БРЮШИНА

Перейти к: навигация, поиск

БРЮШИНА (peritoneum) — серозная оболочка, выстилающая внутреннюю поверхность брюшной стенки (пристеночная, или париетальная, Б.) и расположенные в полости живота органы (внутренностная, или висцеральная, Б.). Б. — тонкая прозрачная пленка, свободная поверхность к-рой в нормальном состоянии гладкая, блестящая, увлажнена серозной жидкостью. Общая площадь Б. составляет в среднем 20 400 см2 и, примерно, равна общей площади кожного покрова.

Эмбриология

Кишечная трубка эмбриона, проходящая на протяжении всего тела от головы до таза, состоит из энтодермального эпителия и спланхнической мезодермы, из к-рой развиваются оболочки кишки. Поверхностный слой спланхнической мезодермы (спланхноплевра) переходит в слой соматической мезодермы (соматоплевра). Из мезодермальных слоев развивается Б., причем слой спланхнической мезодермы становится висцеральным листком Б., а слой соматической — париетальным листком. Переход одного слоя в другой происходит вентрально и дорсально от кишечной трубки; в результате она оказывается как бы растянутой на дупликатуре Б.— брыжейках — вентральной и дорсальной. С развитием и поворотом органов брюшной полости вентральная брыжейка сохраняется только в области желудка (mesogastrium), из нее образуются печеночно-двенадцатиперстная и печеночно-желудочная связки, а также часть желудочно-диафрагмальной связки.

Дорсальная брыжейка у эмбриона в конце первого месяца жизни тянется на протяжении всей брюшной полости между задней ее стенкой и кишкой (mesenterium dorsale commune) или между задней стенкой живота и желудком (mesogastrium dorsale). Начиная с 6-й нед. внутриутробного развития, вследствие быстрого роста жел.-киш. тракта в длину, начинается сложный процесс его перемещения, получивший название нормального поворота. Поворот происходит в направлении против часовой стрелки, вдоль длинной оси, совпадающей с направлением верхней брыжеечной артерии, на 270° от первоначального сагиттального положения кишечной петли. Вследствие поворота желудка на последующих стадиях развития mesogastrium dorsale смещается кпереди и, разрастаясь, превращается в большой сальник. Дериватами его оказываются также желудочно-диафрагмальная и желудочно-селезеночная связки. Дорсальная кишечная брыжейка сохраняется на протяжении тонкой кишки, поперечной ободочной, сигмовидной кишки и верхней трети прямой кишки. Различные наруше ния нормального поворота кишечника ведут к аномалиям расположения тонкой и толстой кишок и их брыжеек. В результате этих аномалий могут формироваться различного типа внутренние брюшные грыжи и развиться кишечная непроходимость вследствие ущемления кишечных петель. Наиболее частыми видами аномалий являются общая брыжейка тонкой и толстой кишок, расположение поперечной ободочной кишки позади двенадцатиперстной и основания брыжейки тонкой кишки, подпеченочное расположение слепой кишки. Для многих аномалий кишечника, обусловленных нарушением поворота, характерно расположение всей толстой кишки влево от средней линии, а тонкой кишки — вправо, а также впадение подвздошной кишки в слепую с левой стороны.

Сравнительная анатомия

У рыб и других низших позвоночных полость Б. простирается и в грудную полость; в области клоаки имеются узкие парные каналы, через которые эта полость сообщается с внешней средой. Только у круглоротых рыб Б. выстлана мерцательным эпителием, у всех других животных этот эпителий плоский (мезотелий). С появлением диафрагмы у животных обособляется истинно брюшная полость с серозной оболочкой в виде Б. Поскольку почти у всех млекопитающих мужские половые железы опускаются в мошонку, в задней части брюшной полости имеется влагалищный отросток Б. Он проходит через паховый канал и оканчивается слепо в мошонке. У хищников, приматов и человека серозная полость мошонки обособлена от полости Б. Наиболее близко к анатомии человека строение Б. у человекообразных обезьян, у которых двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа фиксированы к задней брюшной стенке и помещаются в забрюшинном пространстве. У других млекопитающих остается общая брыжейка.

Анатомия

Рис. 5. Ход брюшины
Рис. 5. Ход брюшины: 1 — lig. coronarium hepatis; 2 — sternum; 3 — hepar; 4 — omentum minus; 5 — bursa omentalis; 6 — pancreas; 7 — ventriculus; 8 — duodenum; 9 — mesocolon; 1 0 — recessus omentalis; 11 — colon transversum; 12 — jejunum; 13 — omentum majus; 1 4 — peritoneum parietale; 15 — ileum; 16 — excavatio rectovesicalis; 17 — vesica urinaria; 18 — symphysis pubica; 19 — rectum; 20 — prostata; , 21 — corpus cavernosum penis; 22 — epididymis; 23 — tunica vaginalis testis; 24 — testis.

Полость брюшины (cavum peritonei) у мужчин замкнута, у женщин сообщается с внешней средой через отверстия маточных труб. В полости Б. при нормальных условиях находится небольшое количество прозрачной серозной жидкости, liquor peritonei, к-рая увлажняет поверхность Б. и тончайшим слоем заполняет щели между органами и брюшной стенкой. Эти щели непостоянны, они изменяют свою конфигурацию в зависимости от положения органов брюшной полости. Различают Б. пристеночную, peritoneum parietale, и внутренностную, peritoneum viscerale. Переход Б. с органа на орган или с органа на брюшную стенку образует связки и брыжейки (цветн. рис. 5). Это либо складки Б., достигающие крупных размеров, как брыжейки (см.) и сальники (см.), либо небольшие пластинки. Не все органы брюшной полости одинаково покрыты Б. На этом основании органы можно разделить на три группы: покрытые Б. со всех сторон, т. е. расположенные интраперитонеально; органы, покрытые Б. лишь с одной стороны, расположены экстраперитонеально; органы, покрытые Б. с трех сторон, расположены мезоперитонеально.

Большая часть поверхности печени покрыта Б. и лишена ее только в области заднего края, там, где печень сращена с диафрагмой, и в бороздах. Серозный покров спаян с печенью очень прочно. Б. печени в виде особых связок частично переходит на диафрагму (lig. falciforme hepatis, lig. coronarium hepatis dextrum et sinistrum, lig. triangulare dextrum et sinistrum), частично на соседние органы (lig. hepatogastricum, lig. hepatoduodenale, lig. hepatorenale).

Из этих связок lig. falciforme hepatis, начинаясь тотчас выше пупка от передней брюшной стенки, соединяет ее и нижнюю поверхность диафрагмы по средней линии с диафрагмальной поверхностью печени; в свободном крае связки заключена запустевшая v. umbilicalis — lig. teres hepatis. Не доходя до заднего края органа, два листка Б., образующие lig. falciforme hepatis, начинают расходиться — один вправо, другой влево, продолжаясь в lig. coronarium hepatis той и другой стороны, соединяющие печень и диафрагму по фронтальной плоскости (слева и справа заканчиваясь в виде свободного треугольника — lig. triangulare hepatis). Lig. hepatogastricum идет от ворот печени к малой кривизне желудка (малый сальник) и переходит в lig. hepatoduodenale, соединяющую ворота печени с начальным отделом двенадцатиперстной кишки; в этой связке заключены v. portae, a. hepatica, ductus choledochus, plexus hepaticus, лимф, сосуды и узлы. Правый свободный край связки ограничивает спереди сальниковое отверстие — foramen epiploicum, ведущее из общей полости Б. в сальниковую сумку. Желудок покрыт Б. со всех сторон и, кроме lig. hepatogastricum, имеет следующие связки: lig. phrenicogastricum (соединяет диафрагму с фундальным отделом желудка), lig. gastrolienale (идет от дна желудка к воротам селезенки); lig. gastrocolicum продолжается в большой сальник, который состоит из четырех листков Б., причем два передних, начинаясь от большой кривизны желудка, спускаются далеко книзу и по свободному краю сальника переходят в два задних листка; последние, поднимаясь кверху, срастаются с mesocolon transversum и затем продолжаются в peritoneum parietale задней брюшной стенки. Между передними и задними пластинками сальника находится щелевидное пространство — продолжение щели — foramen pancreaticogastricum; последнее ограничено спереди желудком, сзади поджелудочной железой, с боков, особенно резко с левой стороны,— переходами Б. между этими органами, где располагается plica gastropancreatica. Селезенка вся покрыта Б., за исключением ворот; с диафрагмой ее связывает lig. phrenicolienale, lig. phrenicocolicum непосредственно с селезенкой не соединена, но поддерживает ее снизу, образуя так наз. saccus cecus lienis; она перекидывается ниже селезенки с pars costalis диафрагмы (в области IX—XI ребер) на flexura coli sinistra. Двенадцатиперстная кишка, так же как и поджелудочная железа, в большей части своей длины лежит вне Б., перекрещивается спереди корнем брыжейки поперечной ободочной кишки; только в самом начале и в самом конце она покрыта Б.

На всем протяжении имеют полный брюшинный покров: тощая и подвздошная кишки, червеобразный отросток, слепая, поперечная ободочная и сигмовидная кишки (см. Кишечник).

У colon ascendens и colon descendens лишь задняя сторона лишена брюшинного покрова. Прямая кишка в верхнем отделе покрыта Б. со всех сторон (имеет и брыжейку), в среднем — с трех сторон и в нижнем — расположена внебрюшинно. Почки вместе с надпочечниками, мочеточниками, брюшной аортой и нижней полой веной расположены в забрюшинном пространстве (см.) и покрыты Б. только с передней стороны. Незаполненный мочевой пузырь покрыт Б. только сверху, при наполнении — является органом мезоперитонеального типа. У мужчин от боковой поверхности прямой кишки к мочевому пузырю, по стенке малого таза, с обеих сторон тянутся складки Б. — plicae rectovesicales; пространство, расположенное между прямой кишкой и мочевым пузырем, ниже этих складок, называется excavatio rectovesicalis. У женщин это пространство делится маткой и ее широкими связками на переднее — excavatio vesicouterina и заднее — excavatio rectouterina (дугласово пространство); последнее значительно глубже, т. к. Б., покрывающая матку, спускается по задней ее поверхности ниже, чем по передней; впереди Б. доходит только до высоты внутреннего маточного зева (следовательно, покрывает только тело матки); сзади выстилает не только тело и шейку матки, но и стенку влагалища в области заднего свода. У женщин прямокишечно-пузырным складкам соответствуют прямокишечно-маточные складки, соединяющие боковые стороны прямой кишки и матки. Матка, трубы и яичники лежат интраперитонеально; Б., покрывающая матку, называется perimetrium.

Пристеночный листок Б. выстилает в виде сплошного покрова внутреннюю поверхность передней и боковых стенок живота, вверху переходя на диафрагму, внизу — в область большого и малого таза и достигая дорсально позвоночника. В некоторых пунктах пристеночной Б., возле кишечной трубки, имеются углубления, на месте которых иногда возникают внутренние брюшные грыжи. К этим углублениям относятся: recessus duodenales superior et inferior, расположенные с левой стороны тела XI поясничного позвонка, между flexura duodenojejunalis справа и складкой Б. plica venosa сверху и слева, в последней заключена v. mesenterica inferior; recessus retrocecalis находится между слепой кишкой и пристеночной Б.; вблизи него имеются еще два углубления, отделенные друг от друга концом подвздошной кишки: recessus ileocecalis superior расположен в верхнем углу между подвздошной и слепой кишкой; recessus ileocecalis inferior (более постоянный) вверху ограничен подвздошной кишкой, сзади — брыжейкой червеобразного отростка и спереди складкой брюшины — plica ileocecalis, к-рая переходит с передней поверхности подвздошной кишки на слепую. У корня брыжейки сигмовидной кишки имеется непостоянное углубление — recessus intersigmoideus, форма и величина к-рого очень варьируют.

См. также Брюшная полость, Живот.

Гистология

Рис. 1. Брюшина тонкой кишки человека
Рис. 1. Брюшина тонкой кишки человека: слева — схема строения; справа — волокнистые слои брюшины, последовательно сфотографированные в одном и том же поле зрения (микрофото): 1 — мезотелий; 2— пограничная мембрана; 3 — поверхностный волокнистый коллагеновый слой; 4 — поверхностная диффузная эластическая сеть; 5 — глубокая продольная эластическая сеть; 6 — глубокий решетчатый коллагеново-эластический слой. Слои брюшины на схеме (слева) соответствуют одинаково пронумерованным слоям на микрофото (справа).

Б. состоит из ряда морфологически и функционально различных слоев, приспособленных к особенностям деятельности покрытых ею органов. Б., покрывающая тонкую кишку человека, состоит из шести слоев: мезотелия, пограничной мембраны, поверхностного волнистого коллагенового слоя, поверхностной диффузной эластической сети, глубокой продольной эластической сети и глубокого решетчатого коллагеново-эластического слоя (рис. 1), а также сплетения ретикулярных волокон, пронизывающего все ее слои.

Мезотелий (см.) брюшины представлен слоем плоских клеток. Пограничная мембрана в поверхностной части гомогенна, в глубокой содержит нежное сплетение ретикулярных волокон. Поверхностный волнистый коллагеновый слой образован тонкими коллагеновыми волокнами, расположенными вдоль оси кишечника. Поверхностная диффузная эластическая сеть густая и при спадении приобретает вид окончатой мембраны. Глубокая продольная эластическая сеть построена из толстых расположенных вдоль кишки волокон и соединяющих их тонких анастомозов. Глубокий решетчатый коллагеново-эластический слой является наиболее мощной частью волокнистой конструкции брюшины. Грубые коллагеново-эластические пучки располагаются в нем в виде двух спиралей, обвивающих кишечник во взаимно противоположных направлениях.

Рис. 2. Кровеносные сосуды в глубоком решетчатом коллагеново-эластическом слое брюшины
Рис. 2. Кровеносные сосуды в глубоком решетчатом коллагеново-эластическом слое брюшины (микрофото; одно и то же поле зрения сфотографировано в двух смежных плоскостях): вверху — эластическая сеть, сквозь которую в виде силуэтов просвечивают залегающие в глубине кровеносные сосуды; внизу — сосуды, расположенные лишь в пределах этого слоя.

В преобладающей части Б. кровеносные и лимф, сосуды залегают в пределах ее глубокого решетчатого коллагеново-эластического слоя (рис. 2). Они проникают сюда из подлежащих кровеносной и лимф. серозно-мышечных сетей. Границей распространения сосудов к поверхности Б. является глубокая продольная эластическая сеть. Через ее петли не проходят даже самые тонкие капилляры. Т. о., между сосудами и находящейся в брюшной полости жидкостью расположена бессосудистая мембрана, включающая пять поверхностных слоев Б.

Клеточные элементы Б. сосредоточены в основном в ее глубоком решетчатом коллагеново-эластическом слое, где они располагаются по ходу сосудов. Это камбиальные клетки, малодифференцированные фибробласты, гистиоциты, лимфоциты и тучные клетки. Жировые дольки подобно кровеносным сосудам также локализуются исключительно в пределах этого слоя и прикрыты с поверхности эластическими сетями.

Рис. 3. Неокрашенный тотальный препарат диафрагмальной брюшины человека
Рис. 3. Неокрашенный тотальный препарат диафрагмальной брюшины человека. Белесоватые утолщенные участки брюшины включают полный комплект слоев; темные истонченные овальной формы участки соответствуют просветам насасывающих люков и прикрыты неясно различаемой перепонкой (увеличение лупы).
Рис. 4. Схема строения насасывающего люка диафрагмальной брюшины в области мышечной части диафрагмы человека
Рис. 4. Схема строения насасывающего люка диафрагмальной брюшины в области мышечной части диафрагмы человека: 1 — мезотелий над люком, построенный из мелких клеток, между которыми имеется множество стомат; 2 — пограничная мембрана над люком, испещренная отверстиями; 3 — сеть перекладин, разделенных крупными просветами; 4 — лимфатический сосуд; 5 — пограничная мембрана без отверстий; 6 — эластическая сеть; 7 — ограничивающие просвет люка толстые коллагеново-эластические пучки глубокого слоя; 8 — поверхностный коллагеновый слой.
Рис. 5. Схема строения насасывающих люков диафрагмальной брюшины в области сухожильного центра диафрагмы кролика
Рис. 5. Схема строения насасывающих люков диафрагмальной брюшины в области сухожильного центра диафрагмы кролика: 1 — мезотелий диафрагмальной брюшины; над люками клетки мелкие, над коллагеново-эластическими пучками — крупные; 2 — пограничная мембрана с множеством отверстий над люками; з — поверхностный волокнистый коллагеновый слой (образованная им сеть перекладин в области люков не показана); 4 — радиальные коллагеново-эластические пучки сухожильного центра; 5 — поверхностный волокнистый коллагеновый слой диафрагмальной брюшины; б — пограничная мембрана диафрагмальной брюшины; 7 — мезотелий диафрагмальной плевры; 8 — лимфатические «лагуны»; 9 — лимфатические сосуды; 10 — подбрюшинное лимфатическое сплетение; 11 — клапаны лимфатических сосудов (эластические волокна не показаны).

Особенностью диафрагмальной Б. является ее способность энергично всасывать не только полостную жидкость и растворенные в ней крупномолекулярные вещества, но и взвешенные в жидкости клеточные элементы и частицы. Невооруженным глазом в ней можно различить утолщенные белесоватые и истонченные просвечивающие участки (рис. 3). В последних располагаются специальные приспособления — насасывающие люки, определяющие специфическую резорбирующую функцию диафрагмальной Б. (рис. 4 и 5). В области люков слои Б. перфорированы микроскопическими отверстиями, через которые проходят взвешенные в полостной жидкости клетки и частицы. В просветах люков залегают мощно развитые лимф, сосуды. Движущую силу для насасывающей деятельности люков создают сокращения мышцы диафрагмы при дыхании. Они сопровождаются попеременным расхождением и сближением коллагеновых пучков, ограничивающих просветы люков. При выдохе эти просветы расширяются, давление в лимф, сосудах люков падает и полостная жидкость устремляется через упомянутые коммуникации в слоях диафрагмальной Б. в лимф, сосуды. При вдохе просветы люков спадаются, давление в лимф, сосудах увеличивается и насосанная жидкость удаляется в отводящие сосуды. Помимо диафрагмальной Б., насасывающие люки имеются у человека еще в Б. прямокишечно-пузырного углубления у мужчин и в Б. прямокишечно-маточного углубления у женщин, а также в париетальном листке собственной влагалищной оболочки яичка. В условиях патологии насасывающим люкам принадлежит важное значение в удалении излившейся в брюшную полость крови, экссудата, распространении микроорганизмов и метастазировании опухолевых клеток.

Иннервация

Глубокое нервное сплетение Б. залегает в глубоком решетчатом коллагеново-эластическом слое, распространяется по ходу сосудов и содержит как мякотные, так и безмякотные волокна. Именно в этом сплетении сосредоточены вазомоторные нервные ветви, идущие к сосудам Б. Поверхностное нервное сплетение Б. располагается над эластическими сетями и состоит из безмякотных волокон, которые достигают мезотелия. Истончаясь, эти волокна образуют здесь диффузную терминальную сеть. Помимо последней, в Б. и между ее листками имеются разнообразные свободные и инкапсулированные рецепторы: кистевидные, клубочковые, древовидные, концевые колбы (Краузе) и др. За немногими исключениями в висцеральной Б. сосредоточены только свободные окончания, в париетальной Б. и ее дупликатурах (брыжейках) имеются свободные и инкапсулированные окончания. Ганглиозные клетки в висцеральной Б. немногочисленны, в париетальной Б., особенно в области задней стенки живота, имеется множество микроганглиев.

Образование спаек Б. сопровождается изменениями в иннервации сращенных ими внутренностей. Нервные волокна врастают в ткань спаек и, проникая по ним из одного органа в другой, устанавливают в нем дополнительные гетерогенные нервные связи.

Физиология

Барьерная функция. Б. тонкой кишки, большого сальника и диафрагмы характеризуют различные типы барьеров, расположенных на пути движения жидкости как в направлении из кровеносных сосудов в брюшную полость (транссудация), так и в направлении из брюшной полости в кровеносные и лимф, сосуды Б. (всасывание).

Рис. 6. Схема серозно-гемато-лимфатического барьера волокнистого типа
Рис. 6. Схема серозно-гемато-лимфатического барьера волокнистого типа: 1—5 — бессосудистые слои барьера; 6 — глубокий решетчатый коллагеново-эластический слой с расположенными в нем кровеносными сосудами; 7 — гладкая мускулатура; 8 — серозно-мышечная сеть кровеносных сосудов. Лимфатические сосуды на схеме не изображены.

Наиболее распространенным является серозно-гемато-лимфатический барьер преимущественно «волокнистого» типа — Б. жел.-киш. тракта, печени, матки, преобладающая часть париетальной Б. (рис. 6). Он образован пятью поверхностными слоями Б., ее ретикулярным сплетением, эндотелием кровеносных или лимф, сосудов Б. и сравнительно немногочисленными соединительнотканными клетками. Движение жидкости в зоне этого барьера осуществляется исключительно путем циркуляции по разветвленной системе тканевых щелей в заполняющем их основном веществе. При этом различные компоненты жидкости, как эндогенные (гемоглобин, мочевина, мочевая к-та), так и экзогенные (витальные краски), задерживаются элементами барьера, в основном адсорбируясь на огромной поверхности его волокнистых структур и частично накапливаясь в гистоцитах Б. Сама жидкость перемещается дальше и проникает в брюшную полость, если происходит транссудация из кровеносных сосудов, либо поступает в кровеносные и лимф, сосуды при всасывании полостной жидкости.

Среднее место по своей протяженности занимает серозно-гематический барьер преимущественно «клеточного» типа (большой сальник). На своем пути через этот барьер жидкость проникает сквозь густые скопления реактивных клеточных элементов («млечные пятна»), расположенных между пограничной мембраной мезотелия и эндотелием кровеносных сосудов сальника. Посредством накопления и фагоцитоза эти элементы задерживают различные вещества жидкости. Депонированию в сальнике микроскопических частиц и коллоидов способствует выделение его кровеносными сосудами богатого протеинами экссудата.

Наименьшую площадь Б. занимает серозно-лимфатический барьер «редуцированного» типа, соответствующий месту расположения насасывающих люков. Вследствие перфораций в слоях Б., отделяющих просветы люков от брюшной полости, лимф, сосуды чрезвычайно приближены здесь к полостной жидкости.

На пути ее движения в просветы лимф, сосудов имеется, по существу, только одна преграда — эндотелий этих сосудов, но он, как известно, обладает высокой проницаемостью.

Циркуляция жидкости. Находящаяся в норме в брюшной полости жидкость непрерывно обновляется благодаря одновременно идущим процессам ее транссудации и всасывания. Раньше ошибочно допускали, что эти противоположные по своему характеру процессы распределяются по всей площади Б. равномерно, т. е. в любом ее участке одновременно происходит и транссудация, и всасывание. Однако в действительности имеются три типа по-разному дифференцированных участков Б.: транссудирующие, всасывающие и сравнительно индифферентные в отношении полостной жидкости. Различными методами было показано, что, напр., у кролика к транссудирующим участкам относится Б. тонких кишок и широких связок матки; к всасывающим — Б. диафрагмы и слепой кишки; к индифферентным — Б. желудка и передней брюшной стенки и т. д. Каких-либо определенных путей циркуляции жидкости в брюшной полости не существует, т. к. она непрерывно перемешивается благодаря движениям внутренностей и сокращениям мускулатуры брюшного пресса. Введенные в брюшную полость недиффундирующие суспензии только частично захватываются сальником, клетками экссудата и пр. Распространяясь с током жидкости, они не проникают в транссудирующие участки Б. и доставляются к ее всасывающим участкам, где поступают в их отводящее русло.

Механизм обновления полостной жидкости теснейшим образом связан с системой микроциркуляции в самой Б. В понятие «микроциркуляция» в данном случае включается весьма широкий диапазон взаимодействий терминальных звеньев кровеносной и лимф, систем с тканевыми интерстициями и тканевой жидкостью (см. Микроциркуляция).

Помимо местной задачи обеспечения метаболизма тканей Б., ее микроциркуляторному руслу присуща более общая функция образования и всасывания полостной жидкости.

В разных участках Б. имеются глубокие различия в проницаемости кровеносных сосудов.

Хотя во всех участках Б. имеются и кровеносные, и лимф, сосуды (за исключением, возможно, большого сальника), количественные соотношения их неодинаковы. В транссудирующих участках, как правило, преобладают кровеносные сосуды, во всасывающих участках — лимф, сосуды.

Количество кровеносных сосудов в транссудирующих участках превышает количество лимфатических, что является важной предпосылкой к избыточному образованию в них транссудата, который только частично удаляется по отводящим руслам Б. и выделяется в основном в брюшную полость. Напротив, во всасывающих участках Б., где преобладают лимф, сосуды, широкие возможности дренирования благоприятствуют не только удалению транссудата из тканей самой Б., но и всасыванию жидкости из брюшной полости. В индифферентном участке Б. желудка, в к-ром нет преобладания кровеносных и лимф, сосудов, баланс между транссудацией и всасыванием уравновешен и не выходит за пределы местного значения обмена в Б.

Для транссудирующих участков характерно более поверхностное расположение кровеносной сети по сравнению с лимфатической. Во всасывающих участках ближе к поверхности Б. располагается лимф, сеть, а кровеносная сеть локализована под ней в самой глубине Б. В связи с этим в первом случае часть транссудата из поверхностно расположенной кровеносной сети поступает в брюшную полость. Напротив, во втором случае образующийся в глубине Б. транссудат перехватывается в какой-то мере поверхностно залегающей лимф, сетью и в брюшную полость полностью не попадает. Насасывающие люки располагаются исключительно во всасывающих участках Б. Благодаря артерио-венозным анастомозам различной сложности строения возможны быстрые изменения кровотока в различных участках Б.

В патологических условиях циркуляция полостной жидкости извращается: транссудирующие участки могут временно стать резорбирующими и наоборот. Так, напр., экспериментально прослежено, что в начальной стадии перитонита все участки Б. становятся транссудирующими; напротив, после инъекции в кровь гипертонического раствора глюкозы или кровопускания имеет место универсальное всасывание полостной жидкости всей Б. Позднее, по мере нормализации циркуляции, возобновляется специфическая деятельность различных участков Б.

Патология брюшины

Аномалии развития

Нарушения нормального эмбрионального развития брюшной стенки и покрывающей ее Б. могут явиться причиной образования наружных и внутренних брюшных грыж. Задержка развития передней брюшной стенки и формирования брюшной полости являются причиной образования различного вида и размера эмбриональных грыж пупочного канатика. В отличие от пупочных грыж детей и взрослых, при эмбриональных грыжах пупочного канатика содержимое грыжи покрыто только тонкими полупрозрачными оболочками пупочного канатика и листком бессосудистой примитивной брюшины. Этот вид грыж требует экстренного хирургического лечения, т. к. при неизбежном разрыве или усыхании оболочек пупочного канатика, покрывающих грыжевое содержимое, развиваются эвентрация и перитонит.

Недоразвитие диафрагмы ведет к образованию врожденных диафрагмальных грыж. Отверстия в диафрагме могут быть различной локализации, формы и размеров, вплоть до полного отсутствия одного из куполов диафрагмы. Диафрагмальные грыжи чаще встречаются слева.

Врожденная паховая грыжа и сообщающаяся водянка оболочек семенного канатика также обусловлены пороком развития Б., т. к. к их развитию ведет задержка инволюции влагалищного отростка брюшины.

В некоторых случаях пузырно-пупочные складки (plicae umbilicales mediana et media) Б. могут сохранять эмбриональное строение и представлять собой брыжейки аллантоиса и пупочных артерий. Такое состояние предрасполагает к развитию внутренних надпузырных грыж. В случае аномалии развития прямокишечно-пузырных или прямокишечно-маточных связок (plica rectovesicalis, rectouterina) они могут суживать вход в прямокишечноматочное углубление и быть причиной развития внутренней грыжи этого углубления и ее ущемления.

Нарушения нормального поворота кишки в эмбриональном периоде ведут к порокам формирования брыжейки и расположения кишечных петель, что может быть причиной развития кишечной непроходимости (заворот кишечных петель при общей брыжейке кишечника; сдавление поперечной ободочной кишки двенадцатиперстной кишкой и верхней брыжеечной артерией при незавершенном повороте и др.). Нарушения нормального поворота кишечника являются также причиной развития внутренних брыжеечно-пристеночных грыж, при которых вся тонкая кишка оказывается расположенной в грыжевом мешке, образованном брыжейкой и задней париетальной Б.

Нарушение процесса фиксации первичной брыжейки к задней париетальной Б. после завершения поворота кишечника является причиной формирования ненормально выраженных карманов задней париетальной Б. и образования внутренних брюшных грыж позадибрюшинного типа (околодвенадцатиперстные грыжи Трейтца, околослепокишечная, межсигмовидная, подвздошно-подфасциальная и др.).

Повреждения брюшины

Повреждения брюшины могут быть открытыми и закрытыми. Повреждения Б., не сопровождающиеся массивным инфицированием брюшной полости, хорошо регенерируют, покрываясь вновь образованным мезотелием. Однако этому процессу предшествует выпадение фибрина в области дефекта Б., что способствует образованию спаек в этой области. Мезотелий Б. весьма чувствителен к различного рода повреждающим агентам. Охлаждение, высыхание, применение сухих или горячих влажных тампонов, травмирование инструментами во время операции ведут к его повреждению с последующим развитием асептического воспаления и образованием спаек.

Изолированные повреждения Б. встречаются редко, чаще они комбинируются с повреждением внутренних органов, поэтому любое открытое повреждение Б. (проникающее ранение брюшной полости) требует срочной лапаротомии, тщательной ревизии органов брюшной полости и устранения обнаруженных повреждений.

Проникающий характер ранения устанавливается на основании клинических данных (симптомы раздражения брюшины) и ревизии дна раны во время ее первичной хирургической обработки. Предварительное зондирование раны брюшной стенки недопустимо.

Закрытые повреждения Б. очень редко бывают изолированными, обычно они комбинируются с разрывом внутренних органов (см. Живот, повреждения) и сопровождаются симптомами внутреннего кровотечения (см.) и перитонита (см.). Тупая травма передней брюшной стенки может вести к разрыву мышц брюшной стенки и образованию предбрюшинной гематомы, к-рая отслаивает париетальную Б. и обусловливает появление симптомов раздражения Б., что может симулировать повреждение внутренних органов. Переломы позвоночника, таза, разрывы почки ведут к образованию забрюшинной гематомы, нередко достигающей значительных размеров. Гематома отслаивает заднюю париетальную Б., может расслаивать листки брыжейки. Развитие большой забрюшинной гематомы сопровождается симптомами внутреннего кровотечения и выраженного пареза кишечника, могут иметь место и симптомы раздражения Б. Открытые или закрытые повреждения диафрагмы практически всегда сопровождаются нарушением целости диафрагмальной Б., что ведет к развитию травматической диафрагмальной грыжи.

Разрывы брыжеек кишок и связок органов брюшной полости без нарушения целости самих органов встречаются редко. В большинстве случаев эти повреждения сопровождаются картиной внутреннего кровотечения и требуют экстренной хирургической помощи. При этих повреждениях должны быть с возможной тщательностью ушиты все повреждения брюшины.

Разрыв брыжейки или связок внутренних органов без повреждения крупных кровеносных и лимф, сосудов является одной из причин сквозных дефектов брыжейки или связки, могущих служить грыжевыми воротами внутренней брюшной грыжи и местом ее ущемления (грыжи брыжейки тонкой или толстой кишки, широкой связки матки и др.).

В брюшную полость могут проникать инородные тела, вызывающие ответную реакцию Б. и соответствующую клиническую картину. Инородное тело в брюшной полости вызывает в зависимости от его размера, степени инфицированности, характера повреждения полого органа п ряда других причин разлитой или ограниченный перитонит, образование так наз. воспалительной опухоли брюшной полости или гранулем инородных тел. Хирургические швы и лигатуры, частицы талька, попавшие в брюшную полость из перчаток, ведут к развитию асептического воспаления Б. с последующим образованием внутрибрюшных спаек.

Воспаления брюшины

Воспаления брюшины по клиническому течению делятся на острые и хронические, по распространенности процесса и степени его отграничения — на диффузные, ограниченные и разлитые, по характеру агента, вызвавшего воспалительный процесс,— на асептические (травматический, химический), специфические (туберкулез, актиномикоз и др.) и неспецифические (см. Перитонит).

Рис. 7. Внутрибрюшные спайки: 1 — плоскостные; 2 — тяжевые.
Рис. 7. Внутрибрюшные спайки: 1 — плоскостные; 2 — тяжевые.

На почве асептического или инфекционного воспаления между отдельными органами брюшной полости или стенкой органов и париетальной брюшиной часто образуются внутрибрюшные спайки (рис. 7). Характер образовавшихся спаек и степень выраженности спаечного процесса зависят от распространенности первоначального воспалительного процесса, срока, прошедшего после перенесенного воспаления, и ряда других причин. По форме различают спайки плоскостные, тяжевые (шнуровидные, нитевидные, тракционные), пленчатые, паутинные и смешанные (см. Спайки.). Если спаечный процесс в брюшной полости сопровождается клиническими проявлениями, то это состояние определяют как спаечную болезнь (см.).

Опухоли брюшины

Первичные опухоли Б. редки, значительно чаще встречается вторичное поражение Б. метастазами злокачественных опухолей различных органов. Первичные опухоли Б. могут быть доброкачественными и злокачественными. Доброкачественные опухоли (фибромы, лимфангиомы, нейрофибромы и др.) встречаются крайне редко. Первичные злокачественные опухоли Б. относятся к мезотелиомам (см.), среди которых выделяют диффузную и локализованную формы. При локализованной форме мезотелиомы иссечение ее в пределах здоровых тканей может обеспечить стойкий положительный результат.

Диффузная форма сопровождается геморрагическим асцитом, истинный диагноз устанавливается обычно только после лапаротомии и гистологического исследования участка опухоли. Лечение — как при метастатических опухолях Б.

Прогноз плохой.

Своеобразным опухолевым поражением Б. является Псевдомиксома — морфологически доброкачественное новообразование, но клинически часто протекающее злокачественно (см. Псевдомиксома).

Вторичные (метастатические) опухоли Б. обычно сопровождаются образованием геморрагического асцита. Клиническая картина, методы лечения и прогноз при метастатических опухолях Б. зависят от первичной локализации опухоли и ее гистологического строения. При часто встречающемся метастазировании по Б. первичного рака яичника, удаление первичного очага и последующее химиотерапевтическое лечение в некоторых случаях могут обеспечить положительный результат на протяжении нескольких лет. В некоторых случаях метастатических опухолей Б. местное внутриполостное применение радиоактивных препаратов, напр, коллоидного золота 198Au, может оказать временный положительный эффект.


Библиография Абдурахманов Ф. А. К вопросу об органном кровеносном русле париетальной брюшины собаки в норме и в условиях венозного застоя, в кн.: Морфол, основы микроциркуляции, под ред. В. В. Куприянова, с. 68, М., 1965; Барон М. А. Проблемы серозных покровов, Труды I Моск. мед. ин-та, сб. 7, с. 281, 1936; он ж е, Реактивные структуры внутренних оболочек, с. 7 и др., Л., 1949; ГирголавС. С. Брюшина и сальник, в кн.: Гессе Э. Р. и др. Частная хирургия, т. 2, с. 19, М.— Д., 1937, библиогр.; Данилова В. С. О проницаемости брюшины при перитонитах и хронических заболеваниях органов брюшной полости, Вестн, хир., т. 77, № 10, с. 80, 1956; Жданов Д. А. Пути всасывания растворов и взвесей из серозных полостей, в кн.: Вопр. хир. войны и аб-домин. хир., с. 172, Горький, 1946; Женчевский Р. Я. Травма брюшины и заживление ее дефектов, Эксперим, хир., № 6, с. 19, 1969, библиогр.; Куприянов В. В. Пути микроциркуляции, Кишинев, 1969; Кушаковский О. С. Изменение всасывательной способности брюшины при инфекционном процессе под влиянием антибиотиков, Хирургия, № 5, с. 27, 1956; Петров В. А. О функции брюшины в нормальных и патологических условиях, Вестн, хир., т. 75, № 4, с. 88, 1955; Щелкунов С. И. Строение брюшины и ее производных в нормальных и экспериментальных условиях, Арх. анат., гистол, и эмбриол.,т. 15, в. 1, с. 71, 1936; Ackerman L. V. Tumors of the retroperitoneum mesentery and peritoneum, Washington, 1954; A 1 1 a n L. On the penetrability of the lymphatics of the diaphragm, Anat. Rec., v. 124, p. 639, 1956, bibliogr.; Brizon J. e.a. Le p6ritoine, embryologie—anatomie, P., 1956; Cotran R. S. a. Karnov-s k у М. J. Ultrastructural studies on the permeability of the mesothelium to horseradish peroxidase, J. cell. Biol., v. 37, p. 123, 1968; F u k a t a H. Electron microscopic study an normal rat peritoneal mesothelium and its changes in absorption of particulate iron dextran complex, Acta path, jap., v. 13, p. 309, 1963; Herz-1 e r A. E. Surgical pathology of the peritoneum, Philadelphia a.o., 1935; Orator V. Spezielle Chirurgie, Miinchen,

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Рекомендуемые статьи