ЯЗВЕННЫЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ КОЛИТ

ЯЗВЕННЫЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ КОЛИТ (латинский colon ободочная кишка + -itis; синоним: colitis gravis, colitis ulcerosa, язвенно-геморрагический хронический колит, идиопатический язвенный колит, геморрагический гнойный ректоколит, слизисто-геморрагический ректоколит, язвенный колит, язвенный проктоколит, «экзема прямой кишки», вас-кулит кишечной стенки, язвенная болезнь толстой кишки) — рецидивирующее заболевание неясной этиологии, характеризующееся геморрагически-гнойным воспалением толстой кишки с развитием местных и системных осложнений.

Первое описание морфологической картины язвенного неспецифического колита принадлежит К. Рокитанскому (1842). Подробное описание его сделано в 1875 году Уилксом и Моксоном (S. Wilks, W. Мохоп). В самостоятельную нозологическую форму язвенный неспецифический колит выделен в 1888 году Уайтом (White). Термин «неспецифический язвенный колит» введен в 1913 году А. С. Казаченко.

Заболевание поражает в равной степени лиц обоего пола, чаще в возрасте от 20 до 40 лет; однако имеются случаи заболевания детей и лиц старше 50 лет. Язвенный неспецифический колит встречается повсеместно, чаще в странах с умеренным климатом, заболеваемость в городах выше, чем в сельской местности. В странах Европы им страдает 5,8—14,0 из 10 000 госпитализированных больных. Отмечается зависимость частоты и степени тяжести заболевания от географических условий. Так, в Японии язвенный неспецифический колит встречается редко и протекает легко, в США — часто и отличается тяжелым течением.

Этиология и патогенез. Причины возникновения заболевания до конца не изучены. Высказывались разнообразные, нередко противоречивые точки зрения, касающиеся этиологии и патогенеза язвенного неспецифического колита; было выдвинуто множество теорий возникновения заболевания (инфекционная, ферментативная, алиментарная, аллергическая, сосудистая, неврогенная и др.). Попытки выявить специфического возбудителя и доказать инфекционную природу заболевания оказались бесплодными. Данные иммунодепрессантов, своеобразие клинических проявлений и течения свидетельствуют об участии в развитии заболевания иммунных механизмов. Решающее значение в его возникновении придают нарушениям гипофизарно-адреналовой системы и изменению реактивности организма. Тяжелое течение наблюдается у лиц с несовершенными механизмами иммунологической защиты (возможно, генетически обусловленными), когда в ответ даже на обычные, а тем более на сильные раздражители организм отвечает извращенной реакцией — гиперергическим воспалением. К предрасполагающим факторам относят стрессовые ситуации, поражение центральной нервной системы, нарушения биоценоза и ферментативные сдвиги в кишечнике, изменение реактивности слизистой оболочки толстой кишки, которые могут спровоцировать возникновение заболевания или способствуют появлению рецидивов.

Патологическая анатомия. Воспаление при язвенном неспецифическом колите обычно начинается в прямой кишке (проктит). В редких случаях оно ограничивается этим отделом толстой кишки, но, как правило, процесс распространяется в проксимальном направлении, захватывая прилежащие отделы (левосторонний колит) или всю ободочную кишку (тотальный колит); иногда в воспалительный процесс вовлекается и дистальный отдел подвздошной кишки. Другие отделы желудочно-кишечного тракта не поражаются. При язвенном неспецифическом колите воспалительный процесс локализуется преимущественно в слизистой оболочке толстой кишки. Складки последней значительно утолщены или почти полностью сглажены вследствие выраженного отека и полнокровия, их поверхность покрыта полупрозрачной слизью, гноевидными наложениями или тонким слоем фибрина. В слизистой оболочке обнаруживается большое количество мелких язв диаметром 1—3 мм, а также крупные язвы неправильной формы с подрытыми краями. В отдельных случаях отмечается почти полное разрушение слизистой оболочки, в результате чего вся внутренняя поверхность толстой кишки представляет собой обширную язву. Язвы слизистой оболочки обычно ограничиваются пределами подслизистой основы (слоя), но иногда при обширных поражениях дно их достигает мышечной оболочки. При остром течении заболевания в зонах поражения возможно значительное расширение просвета толстой кишки (токсическая дилатация). На фоне крупных язв часто обнаруживаются островки сохранившейся слизистой оболочки, имеющие вид полипов (воспалительные полипы) пальцевидной формы длиной несколько сантиметров, а также полиповидные разрастания грануляционной ткани. Воспалительные полипы чаще встречаются при хроническом течении язвенного неспецифического колита и в отличие от аденоматозных (железистых) полипов редко подвергаются малигнизации.

При микроскопическом исследовании стенки толстой кишки в начальных стадиях язвенного неспецифического колита определяют воспалительный инфильтрат, состоящий преимущественно из лимфоцитов с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов, обычно локализующийся в собственной пластинке слизистой оболочки и редко распространяющийся на подслизистую основу. В местах образования язв он проникает (чаще всего по периваскулярным пространствам) в глубокие слои стенки кишки. Плазматические клетки на ранней стадии заболевания встречаются редко, лимфоидные фолликулы в базальных отделах слизистой оболочки — обычной величины или гиперплазированы. Отмечается значительное расширение кровеносных сосудов, главным образом венозных отделов капилляров мелких вен, и набухание их эндотелия. Окружающие ткани отечны. Нарушение микроциркуляции может сопровождаться развитием гипоксии, приводящей к повреждению эпителия. При электронномикроскопическом исследовании на ранней стадии язвенного неспецифического колита наблюдается повреждение микроворсинок каемчатых эпителиоцитов, приводящее к нарушению клеточного барьера. Развернутая картина заболевания сопровождается появлением лейкоцитов между клетками поверхностного слоя эпителия, развитием криптита, характеризующегося скоплением нейтрофилов в полостях либеркюновых желез (рис. 1). Облитерация дистальных отделов этих желез приводит к формированию крипт-абсцессов (рис. 2). При изъязвлении эпителия, выстилающего крипт-абсцессы, последние вскрываются с образованием небольших язв. Вскрытие нескольких слившихся крипт-абсцессов приводит к формированию более крупных язвенных дефектов. Развитие обширных изъязвлений обусловлено распространением воспалительного процесса по подслизистой основе, о чем свидетельствуют глубокие ниши по краям язв, отслаивающие слизистую оболочку иногда на протяжении нескольких сантиметров.

В области язв видны аррозированные мелкие артерии и вены, в просвете густо инфильтрированной лимфоцитами и плазматическими клетками с примесью эозинофилов, образующих здесь своеобразный защитный барьер для микробов, о чем свидетельствует отсутствие у больных густо инфильтрированной лимфоцитами и плазматическими клетками с примесью эозинофилов, образующих здесь своеобразный защитный барьер для микробов, о чем свидетельствует отсутствие у больных язвенно неспецифическим колитом флегмоны кишечной стенки или лимфаденита. При длительном течении язвенно неспецифического колита в воспалительном инфильтрате увеличивается количество плазматических клеток и почти полностью исчезают сегментоядерные лейкоциты. Количество эозинофилов колеблется в широких пределах. Однако не всегда по клеточному составу воспалительного инфильтрата можно судить о стадии патологического процесса, так как клеточный состав зависит также от степени аллергизации интенсивности лекарственной терапии и других причин. Выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки сохраняется даже в период многолетней ремиссии.

Рис. 1. Микропрепарат слизистой оболочки толстой кишки: густая круглоклеточная инфильтрация (i), в просвете отдельных крипт скопления нейтрофилов (2); окраска гематоксилин-эозином; х 70.


Рис. 2. Микропрепарат слизистой оболочки толстой кишки: крипт-абсцесс(i)с прорывом в подслизистую основу (2)\ окраска гематоксилин-эозином; х 70.


При микроскопическом исследовании воспалительных полипов отмечаются незначительные воспалительные изменения слизистой оболочки, в отдельных случаях ее гиперплазия.

Регенерация эпителия в местах повреждения слизистой оболочки бывает неполной в связи с тем, что эпителиальный слой не формирует полноценных крипт и почти не содержит бокаловидных клеток. Наряду с этим в атрофированной слизистой оболочке без выраженных признаков воспаления изредка можно наблюдать значительные диспластические изменения эпителия.

У больных язвенно неспецифическим колитом выявлены изменения в вилочковой железе: наряду с признаками инволюции органа (физиологической и акцидентальной) отмечается увеличение телец Гассаля (см. Вилочковая железа).

Клиническая картина. Первым признаком болезни обычно являются ректальные кровотечения, напоминающие геморроидальные; потеря крови при дефекации составляет обычно от нескольких капель до 20 мл. Стул оформленный или кашицеобразный. Нередко заболевание начинается с появления слизистогнойных выделений из прямой кишки, Ранними симптомами заболевания могут быть боли в животе, запоры, артралгии, субфебрильная температура. Изредка заболевание начинается повышением температуры и кровавым поносом, напоминая дизентерию. Вся симптоматика в этом случае развертывается быстро, в течение нескольких недель.

В период разгара болезни клинические проявления разнообразны. Наиболее частыми из них являются ректальные кровотечения, обильные слизисто-гнойно-кровянистые выделения из прямой кишки, расстройства стула, прогрессирующая потеря веса, лихорадка, анемия, артралгии.

В зависимости от выраженности клин, картины выделяют три степени тяжести заболевания: легкую, средней тяжести и тяжелую. Учитывая особенности течения процесса, некоторые клиницисты различают острую, рецидивирующую и хроническую непрерывную формы язвенного неспецифического колита; ряд отечественных и зарубежных исследователей выделяют четыре основные формы, или варианта, заболевания: быстро прогрессирующее, медленно прогрессирующее, хроническое рецидивирующее и мягкое.

Язвенный неспецифический колит с быстро прогрессирующим течением встречается в 5—10% случаев. В литературе эта форма болезни называется также острой, воспалительной, молниеносной (фульминантной), скоротечной, токсической. Она характеризуется тяжелым течением, диффузным поражением всей толстой кишки и вовлечением в процесс тонкой подвздошной кишки. Частые обильные кровянисто-гнойные выделения из прямой кишки, тенезмы, схваткообразные боли в животе, повторные кишечные кровотечения сопровождаются анорексией, нередко рвотой, лихорадкой гектического или интермитти-рующего типа, прогрессирующим истощением, обезвоживанием, тахикардией, гепатитом (см.), анемией, ускорением РОЭ (выше 40 мм в час), лейкоцитозом, гипопротеинемией и др. Для этой формы заболевания характерно раннее развитие осложнений.

Язвенный неспецифический колит медленно прогрессирующего, или непрерывного, течения встречается примерно в 10% случаев. Эта форма заболевания также протекает тяжело, характеризуется постепенным вовлечением в процесс разных отделов толстой кишки и непрерывным нарастанием описанных выше симптомов.

Хроническое рецидивирующее течение встречается наиболее часто (60—70% случаев) и наблюдается при среднетяжелых формах заболевания. Чаще поражаются отделы толстой кишки, расположенные слева. Заболевание начинается, как правило, постепенно, иногда в детском возрасте; обострения сменяются ремиссиями различной продолжительности (недели, месяцы и даже годы). Нередко эта форма сочетается с ревматоидным артритом, язвенной болезнью, аллергическими болезнями. В 40% случаев отмечается сезонность рецидивов.

Язвенный неспецифический колит мягкого, или легкого, течения встречается в 10—15% случаев. Для этой формы характерно ограниченное поражение дистального отдела толстой кишки без распространения процесса на другие отделы кишечника, отсутствие тяжелых клинических симптомов, преобладание невротического компонента. Предполагают, что такое течение заболевания является следствием нарушения нервной регуляции при достаточно высокой мобилизации иммунологических механизмов защиты, чем объясняется стойкая ограниченность патологического процесса дистальным (наиболее реактивным) отделом толстой кишки.

Язвенный неспецифический колит отличается торпидным течением, однако даже при прогрессирующих формах с тотальным поражением толстой кишки может наступить многолетняя ремиссия. Тем не менее ни один больной при достижении даже полного клинического выздоровления не гарантирован от рецидива.

У лиц пожилого возраста язвенный неспецифический колит характеризуется длительным монотонным течением, сравнительно редким возникновением осложнений в виде поражения различных органов и систем, но большей частотой и тяжестью местных осложнений.

У беременных течение заболевания зависит от времени его возникновения. Так, язвенный неспецифический колит, развившийся во время беременности, протекает более мягко; при возникновении его в конце беременности или после родов отмечается неблагоприятное течение процесса. Проведение адекватной терапии заболевания у беременных затруднено в связи с большой частотой аллергических реакций, непереносимостью лекарственных препаратов, а также невозможностью применить местное лечение.

Язвенный неспецифический колит, сопровождается различными осложнениями, как местными (кишечными), так и общими. Наиболее опасными местными осложнениями являются токсическая дилатация кишки, массивное кровотечение (см. Желудочно-кишечное кровотечение), перфорация стенки кишки (см. Прободение) с перитонитом (см.), рак толстой кишки (см. Кишечник). При язвенном неспецифическом колите наблюдаются также геморрой (см.) и трещины заднего прохода (см.), стриктуры толстой кишки, псевдополипоз и полипоз кишечника (см. Кишечник). К общим изменениям, характеризующимся поражением многих органов и систем, относятся артропатии (см.), поражения кожи в виде пиодермии (см.), узловатой эритемы (см. Эритема узловатая) и др., гепатит (см.), острая язва желудка (см. Язвы симптоматические), панкреатит (см.), пневмония (см.) и плеврит (см.), пиелонефрит (см.), почечнокаменная болезнь (см.), язвенный стоматит (см.), дистрофия, тромбоэмболия (см.), поражение глаз в виде конъюнктивита (см.), кератита (см.), амилоидоз внутренних органов (см. Амилоидоз), психические расстройства.

Диагноз ставят на основании анамнестических данных и результатов комплексного клинико-лабораторного, инструментального и рентгенологического исследования. Важную роль в диагностике играет ректор оманоскопия (см.) и колоноскопия (см.), позволяющие выявить характерные изменения — отек, гиперемию, контактную кровоточивость, изъязвления, слизисто-гнойно-геморрагический экссудат, псевдополипоз, сужение просвета кишки.

Рентгенологическое исследование применяют для подтверждения диагноза заболевания, определения локализации и протяженности патологического процесса, формы и стадии болезни, выявления осложнений, а также с целью динамического наблюдения за результатами консервативного или оперативного лечения. Рентгенологическое исследование включает обзорную рентгенографию брюшной полости (без предварительной подготовки кишечника), ирригоскопию (см.), парието-графию (см.), ангиографию (см.).

Рис. 3. Обзорные рентгенограммы толстой кишки при тугом заполнении ее бариевой взвесью: а — в норме; б— при быстро прогрессирующей форме язвенного неспецифического колита (просвет толстой кишки равномерный, контуры неровные, гаустры ободочной кишки отсутствуют).


При подозрении на быстро прогрессирующую форму язвенного неспецифического колита рентгенологическое исследование начинают с обзорного снимка брюшной полости. При этой форме заболевания толстая кишка неравномерно заполнена газом на значительном протяжении; просвет кишки чаще равномерный, стенка ее, как правило, утолщена, особенно на стороне прикрепления брыжейки, внутренняя поверхность неровная. При ретроградном введении бариевой взвеси толстая кишка сравнительно быстро заполняется; контрастная масса свободно проникает через илеоцекальное отверстие в терминальную часть подвздошной кишки. Быстро прогрессирующая форма заболевания характеризуется тотальным поражением толстой кишки. Просвет ее на всем протяжении почти равномерный, гаустры ободочной кишки, как правило, отсутствуют или слабо выражены (в правых отделах); контуры толстой кишки неровные, нечеткие (рис. 3, б), местами определяются спикулоподобные (в виде иголок) и дивертикулоподобные выпячивания. При полу-тугом заполнении толстой кишки и исследовании лучами высокой жесткости определяются множественные различные по форме и протяженности центральные дефекты наполнения, чередующиеся со стойкими бариевыми пятнами (картина «лоскутного» или «ландкартообразного» рельефа). Это обусловлено множественными язвами слизистой оболочки, перемежающимися с воспалительно-измененными участками в виде псевдополипов и разрастаниями грануляционной ткани. Толстая кишка гипермобильна (повышенная подвижность), в связи с чем контрастная масса быстро выбрасывается в дистальные отделы. Рельеф слизистой оболочки толстой кишки местами сглажен, местами имеет сотовую структуру или грубый беспорядочный рисунок.

При медленно прогрессирующей и хронической рецидивирующей формах язвенного неспецифического колита в ранней стадии заболевания, несмотря на выраженную симптоматику, рентгенологическая картина не специфична. В этом случае толстая кишка неравномерно заполняется контрастной массой, отмечаются сегментарные спазмы, чаще локализующиеся в области физиологических сфинктеров, неравномерность и усиление гаустрации, мелкая, едва заметная равномерная зазубренность и нечеткость контуров. Стенки толстой кишки полиморфные, имеются центральные дефекты наполнения, опорожнение кишки неравномерно, рельеф ее сглажен, слизистая оболочка истончена, складки прерывисты и деформированы, выявляются точечные контрастные пятна и слизь, сглаженность пневморельефа, ригидность стенок пораженных участков кишки. О наличии язвенного неспецифического колита свидетельствует существование не менее трех указанных рентгенологических признаков. В разгаре заболевания при этих формах язвенного неспецифического колита на обзорной рентгенограмме брюшной полости наблюдается заполнение газом толстой кишки на значительном протяжении, что свидетельствует о ригидности ее стенок. Стенка толстой кишки утолщена, лишена гаустр; ее внутренний контур гладкий и неровный. По преимущественной локализации поражения на основании рентгенологической картины выделяют проктосигмоидит, левосторонний, тотальный и регионарный колит. Заполнение толстой кишки производят небольшим объемом бариевой взвеси. При этом отмечается ее быстрое распространение и свободное проникновение в тонкую кишку, неравномерное сужение просвета и укорочение толстой кишки. Указанные изменения сочетаются с выпрямлением печеночного (правого) и селезеночного (левого) изгибов, отсутствием гаустр ободочной кишки, неровностью или мелкой зазубренностью и нечеткостью контуров (рис. 4). Кроме того, выявляются нишеподобные и спикулоподобные выпячивания и ригидность стенок, симптом «двойного контура», обусловленный проникновением контрастного вещества в язвы, расположенные внутристеночно. Структура внутрикишечного бариевого столба неоднородна главным образом за счет псевдополипов. Рельеф слизистой оболочки может быть сглаженным, мелкоячеистым, сотовым (рис. 5), однако чаще определяются тонкие продольные складки, которые местами прерываются. В случае поражения тонкой кишки в ней определяются аналогичные изменения. При париетографии отмечается утолщение или истончение стенок прямой и ободочной кишки. При мягком течении заболевания рентгенологических особенностей не отмечается.

Рис. 4. Обзорная рентгенограмма толстой кишки и терминального отдела тонкой кишки при хронической рецидивирующей форме язвенного неспецифического колита при тугом заполнении бариевой взвесью: просвет толстой кишки неравномерно сужен, кишка укорочена; печеночный (правый) изгиб ободочной кишки выпрямлен, селезеночный (левый) изгиб более развернут, чем в норме (указано стрелками).

Рис. 5. Обзорная рентгенограмма дистального отдела толстой кишки при медленно прогрессирующей форме язвенного неспецифического колита: определяется мелкоячеистая структура рельефа слизистой оболочки.

Ангиографическая картина при язвенном неспецифическом колите характеризуется равномерным расширением кровеносных сосудов прямой и сигмовидной ободочной кишок, резким обрывом сосудов прямой кишки, утолщением стенок капилляров, более ранним наполнением, расширением и беспорядочным направлением вен. Псевдополипы часто представляют бессосудистые зоны.

Ведущими рентгенологическими признаками токсической дилатации толстой кишки являются расширение всех ее отделов (особенно поперечной ободочной кишки), иногда вздутие тонкой кишки, наличие в ней горизонтальных уровней жидкости. При перфорации стенки кишки в брюшной полости определяется свободный газ, при рубцовых стриктурах наблюдается стойкое равномерное сужение толстой кишки на ограниченном протяжении.

Дифференциальный диагноз. Постановка диагноза язвенный неспецифический колит, как правило, не представляет особых трудностей, однако в начале заболевания возникает необходимость дифференцировать его с дизентерией (см.), амебиазом (см.), болезнью Крона (см. Крона болезнь).

Для дизентерии характерно более быстрое развитие патолологического процесса в кишечнике, положительные результаты бактериологического исследования, эпидемиологический анамнез.

Наличие амебиаза подтверждается обнаружением тканевых форм Е. histolytica в фекалиях, положительным результатом реакции иммунофлюоресценции с амебным антигеном и терапевтическим эффектом от метронидазола, эметина и других противоамебных средств.

Болезнь Крона отличается от язвенного неспецифического колита очаговостью процесса, в половине случаев отсутствием поражения прямой кишки, локализацией процесса чаще в правых отделах толстой кишки, наличием воспалительного инфильтрата в брюшной полости, тенденцией к формированию стриктур и свищей, а также данными гистологического исследования стенки толстой кишки.

У лиц пожилого возраста язвенный неспецифический колит следует дифференцировать также с ишемическим колитом (см. Кишечник), для которого характерны отсутствие изменений в прямой кишке и локализация процесса в селезеночном (левом) изгибе ободочной кишки.

Дифференциальный диагноз язвенного неспецифического колита, кроме того, проводят с балантидиазом (см.), шистосоматозом (см.), стронгилоидозом (см.), спру (см.), пеллагрой (см.), болезнью Уиппла (см. Интестинальная липодистрофия), такими заболеваниями кишечника (см.), как дивертикулез, туберкулез кишечника, врожденный семейный полипоз и рак толстой кишки, рак прямой кишки (см. Прямая кишка), а также псевдомембранозным энтероколитом (см. Энтерит), колитом (см.) и др. Дифференциальная диагностика в этих случаях проводится с учетом анамнеза, клинической картины, данных микроскопического, бактериологического исследования кала, результатов рентгенологического, инструментального и гистологического исследования.

Лечение больных язвенным неспецифическим колитом, в первую очередь, заключается в воздействии на местную и общую реактивность; оно направлено на снижение аллергической и воспалительной реакции, уменьшение проницаемости капилляров кишечника, стимуляцию гипофизарно-адреналовой системы или компенсацию ее недостаточности, улучшение процессов кроветворения и трофики тканей. При тяжелых формах и обострении заболевания больных госпитализируют. Лечение требует строго индивидуального подхода к больным, однако во всех случаях необходим лечебноохранительный режим и назначение диеты с повышенным содержанием белков и витаминов, исключением грубой и острой пищи, молока.

Лекарственная терапия определяется формой заболевания. При прогрессирующих (тяжелых) формах язвенного неспецифического колита основным лекарственным средством являются кортикостероиды (гидрокортизон и др.), которые вводят парентерально. Некоторые клиницисты в ряде случаев применяют иммунодепрессанты (азатиоприн и др.). В комплекс лечебных мероприятий включают гемотрансфузии; больным вводят кровезаменители и раствор Филлипса, а также назначают витамины (А, Ё, К, группы В, аскорбиновую кислоту), антиспастические средства (папаверин, но-шпа и др.) и ферментные препараты (абомин, фестал и др.), антибиотики широкого спектра действия.

При хроническом рецидивирующем, а в ряде случаев и мягком течении заболевания применяют кортикостероиды (преднизолон) внутрь. Эффективны, особенно при мягком течении заболевания, салазосульфанил амиды (сульфасалазин по 3— 8 г в сутки, салазопиридазин по 1,5—2 г в сутки), которые назначают курсами до 3 месяцев и более. Показаны также седативные средства, десенсибилизирующие средства (пипольфен, супрастин и др.), препараты кальция, витамины, ферментные препараты, производные оксихинолина (интестопан, энтеросептол). Местно применяют клизмы с гидрокортизоном по 60—120 мг на 50— 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, с 5% суспензией салозопиридазина, шиповниковым или облепиховым маслом. Антибиотики назначают только в случае присоединения вторичной инфекции (после определения чувствительности высеянной флоры). Больным с признаками сниженного иммунитета (фурункулез, стоматит и т. п.) показан левамизол.

Для предупреждения или устранения дисбактериоза применяют колибактерин, бификол, бифидумбактерин. С целью стимуляции процессов регенерации вводят биогенные стимуляторы (алоэ и др.), метилурацил, пентоксил.

При хроническом рецидивирующем язвенном неспецифическом колите в угрожаемый период (весной и осенью, после интеркуррентных инфекций) проводят противорецидивное лечение сульфасалазином в дозе по 0,5 г 4 раза в сутки.

Оперативное лечение язвенного неспецифического колита применяют лишь по строгим показаниям при возникновении таких опасных для жизни осложнений, как перфорация, токсическая дилатация, рак кишечника, массивное повторное кровотечение, а также при неэффективности интенсивной консервативной терапии. Различают плановые, срочные и экстренные операции.

Плановые операции производят больным с тяжелым непрерывным или рецидивирующим течением заболевания при неэффективности массивной комплексной консервативной терапии, потере трудоспособности и нарастании метаболических расстройств вплоть до дистрофии; при развитии стойкого сужения толстой кишки с явлениями нарастающей непроходимости. К плановым относят операции по поводу рака толстой кишки, развившегося на фоне язвенного неспецифического колита; реконструктивные (реконструкция порочной, неправильно функционирующей илеостомы) и восстановительные (наложение илеоректального анастомоза после произведенной в прошлом субтотальной резекции ободочной кишки) операции, а также операции, направленные на удаление ранее оставленных участков толстой кишки (прямая, слепая и восходящая ободочная кишки), в которых продолжается язвенный процесс.

Срочные операции выполняют больным с быстро прогрессирующей формой язвенного неспецифического колита или рецидивом заболевания при неэффективности в течение 10—14 дней консервативной терапии; при профузных или рецидивирующих кишечных кровотечениях, приводящих в течение нескольких дней к выраженной анемии, в случае неэффективности переливаний крови и других консервативных мероприятий; при острой токсической дилатации толстой кишки в случае неэффективности комплексного консервативного лечения этого осложнения (массивная трансфузионная терапия, применение кортикостероидов, разгрузка желудка и кишечника с помощью зондов) в течение 6—12 часов; при подозрении на перфорацию кишки.

Единственным показанием для экстренной операции является диагностированная перфорация кишки.

Особой предоперационной подготовки при язвенном неспецифическом колите не требуется, так как проводимое лечение заболевания является достаточным для оперативного вмешательства. Специальной подготовки кишечника обычно не проводится (клизмы и слабительные средства противопоказаны при острых формах заболевания), накануне операции ограничивают продукты, богатые клетчаткой. Перед экстренными операциями по поводу перфорации кишки производят внутривенное капельное вливание жидкостей и проводят комплекс противошоковых мероприятий.

Радикальные операции выполняют под эндотрахеальным наркозом ((см.) с применением миорелаксантов (см.), что способствует сокращению времени операции, обеспечивает наименьшую ее травматичность и снижает число интраоперационных осложнений. Под местной анестезией производят лишь паллиативные операции (илеостомию) или несложные реконструкции илеостом.

Большинство хирургов применяют радикальную операцию — субтотальную резекцию толстой кишки «с наложением концевой илеостомы и сигмостомы (см. Кишечник, операции). Преимуществом этой операции являются меньшая травматичность и возможность в последующем произвести восстановительные операции типа илеопроктостомии (см.) и илео-сигмостомии (см.).

При нарушении функции сфинктера заднего прохода, при резкой сфиктуре и фиброзе прямой кишки, при малигнизации процесса в нижнем отделе прямой кишки показана сверхрадикальная операция — коло-проктэктомия, при которой удаляют всю ободочную и прямую кишку и накладывают постоянную илеостому. Ряд хирургов считает колопроктэктомию основным видом вмешательства при язвенном неспецифическом колите. Операцию производят в один, два или три этапа в зависимости от тяжести заболевания. Чаще применяют двухэтапную операцию. Первый этап — тотальная колэктомия с выведением илеостомы путем образования хоботка (см. Энтеростомия), преимущество которой заключается в том, что кишечное содержимое не попадает на кожу, и отключением прямой кишки. Второй этап — проктэктомию — производят через 3 недели.

При крайне тяжелом состоянии больных с целью временного облегчения их состояния и подготовки к радикальной операции иногда предварительно выполняют двуствольную раздельную илеостому, при которой сохраняется вся пораженная язвенным процессом толстая кишка, но исключается прохождение по ней пищевых масс. В связи с нерадикальностью такого вмешательства и кратковременностью эффекта через 10—14 дней на фоне интенсивного лечения выполняют радикальную операцию.

Особенности послеоперационного ведения больных определяются тяжестью предшествующей операции, степенью нарушений гомеостаза (прежде всего изменениями электролитного баланса, белкового обмена, анемией). Как правило (в связи с тяжестью состояния), оперированные больные нуждаются в проведении реанимационных мероприятий (массивной инфузионной, заместительной терапии и др.). В послеоперационном периоде возможно развитие перитонита, динамической и (реже) спаечной кишечной непроходимости, нагноение ран, отек и дисфункция илеостомы и др. Летальность после плановых операций достигает 10—12%, после срочных и экстренных вмешательств—20—45%.

Прогноз серьезный, особенно при быстро прогрессирующем течении заболевания, при котором летальность достигает 50%. Во многом прогноз зависит от своевременности и правильности лечения. Основными причинами летальных исходов являются перфорация кишки и перитонит, обильные повторные кровотечения, вторичная инфекция, тромбоэмболии, малигнизация, нарушения электролитного баланса, эндогенная дистрофия и послеоперационные осложнения у оперированных больных. Большое значение имеет своевременное (при соответствующих показаниях) оперативное вмешательство. После радикальных операций прогноз для жизни чаще благоприятный, однако большинство больных нетрудоспособны в связи со значительным нарушением обменных процессов.

Профилактика заболевания не разработана. Существующие профилактические мероприятия направлены на предупреждение рецидивов и удлинение ремиссий (правильное питание, щадящий режим, исключение стрессовых ситуаций, противорецидивная медикаментозная терапия и др.).

Особенности язвенного неспецифического колита у детей. У детей язвенный неспецифический колит встречается значительно реже, чем у взрослых. Заболевание может развиться в любом возрасте, даже в первые недели жизни. Чаще заболевают дети, переведенные с первых недель жизни на искусственное вскармливание. Провоцирующими факторами могут быть психические стрессы, ушибы живота.

У детей морфологические изменения в толстой кишке мало отличаются от таковых у взрослых. Отмечается лишь более значительная реактивная гиперплазия в лимфоидных фолликулах слизистой оболочки толстой кишки и регионарных лимфатических узлах, сопровождающаяся увеличением их размеров. Течение язвенного неспецифического колита у детей может быть легким, средней тяжести и тяжелым. Тяжелое и средней тяжести течение заболевания наблюдается примерно в 50% случаев, чаще у мальчиков, легкое течение — с одинаковой частотой у детей обоего пола.

Начало заболевания у большинства детей постепенное или подострое. Острое (дизентериеподобное) начало отмечается лишь у 3% заболевших. В дальнейшем язвенный неспецифический колит приобретает хроническое непрерывное или рецидивирующее течение. Молниеносное течение с быстро наступающим летальным исходом встречается редко (несколько чаще в грудном возрасте). Первыми симптомами заболевания являются примесь крови в кале, иногда боли в животе и учащение стула. Полное развитие клинической картины наблюдается чаще всего через 1—2 месяца после появления первых симптомов.

Лечение включает диетотерапию (исключение коровьего молока, копченостей, ограничение углеводов), психотерапию и фитотерапию. Дозы салазосульфаниламидов зависят от возраста детей. Через 7—10 дней при урежении стула, исчезновении крови из кала дозу уменьшают на одну треть; при получении стойкого эффекта дальнейшее уменьшение дозы производят каждые 2—3 недели. Курс лечения при легком течении заболевания и средней тяжести составляет не менее 2—3 месяца, при тяжелом — не менее 6 месяцев. При недостаточном эффекте от салазосульфаниламидов дополнительно назначают производные оксихинолина (интестопан), реже применяют иммунодепрес-сайты (азатиоприн). В отличие от взрослых стероидные гормоны детям назначают крайне редко, только при отсутствии эффекта от других препаратов (следует воздержаться также от их назначения в предоперационный период). Биол. препараты, способствующие нормализации микрофлоры кишечника (колибактерин, бификол и др.), показаны лишь больным с легкими формами болезни. Применяют также витамины, внутримышечно вводят препараты железа. Переливание крови и введение кровезаменителей детям производят только при очень тяжелом течении заболевания или в период подготовки к операции.

Показаниями к плановому оперативному вмешательству являются тяжелое течение язвенного неспецифического колита, сопровождающееся резким отставанием в росте, дистрофией, тяжелой анемией, и отсутствие эффекта от консервативной терапии. Расширение показаний к оперативному лечению детей связано с опасностью малигнизации процесса через 15—20 лет от начала заболевания. Оперативное лечение язвенного неспецифического колита у детей осуществляется по тем же принципам, что и у взрослых. У детей в отличие от взрослых прямая кишка поражается в меньшей степени, чем остальные отделы толстой кишки, что позволяет оставлять ее при колэктомии и накладывать илеоректальный анастомоз. Дети легче взрослых переносят эту операцию, и у большинства из них наблюдается практическое выздоровление.

Прогноз при легком течении заболевания и у большинства детей при язвенном неспецифическом колите средней тяжести в случае полноценного лечения относительно благоприятный. Возможно наступление длительных многолетних ремиссий. При тяжелом язвенном неспецифическом колите, а у части больных при заболевании средней тяжести даже в случае длительного лечения всегда имеется опасность обострения.

Профилактика обострений заключается в исключении аллергизирующих факторов, в том числе прививок, в строгом соблюдении диеты, щадящем режиме с уменьшением физических нагрузок.

Библиогр.: Антонович В. Б. и Л ы-кошина E. Е. Клинико-рентгенологическая диагностика неспецифического язвенного колита, М., 1976, библиогр.; Бусалов А. А. и др. Клинико-рентгенологические и клинико-морфологические сопоставления при неспецифическом язвенном колите, Вестн. рентгенол. и радиол., № 1, с. 3, 1964, библиогр.; К а н-шинН. Н. иКаншинаО. А. Хирургическое лечение неспецифического язвенного колита у детей, Вестн. хир., т. 125, № 12, с. 97, 1980; Каншина О. А. Диагностика и лечение неспецифического язвенного колита у детей, Вопр. охр. мат. и дет., т. 25, № 10, с. 3, 1980; Каншина О. А. и К а н ш и н H. Н. Неспецифический язвенный колит у детей, М., 1974, библиогр.; Карнаухов В. К. Неспецифический язвенный колит, М.,1973, библиогр.; Левитан М* X., Ф едо-ровВ. Д. и Капуллер Л. Л. Неспецифические колиты, М., 1980; М а р ж а т-к а 3. Практическая гастроэнтерология, пер. с чешек., с. 345, Прага, 1967; Махмудов О. С, Клинические варианты неспецифического язвенного колита у детей, Педиатрия, № 4, с. 36, 1977; Ту р-ч и н с М. Е. Язвенный колит, Рига, 1971; Федоров В. Д. и Левитан М. X. Воспалительные заболевания толстой кишки, Ташкент, 1982; Юдин И. Ю. Хирургическое лечение неспецифического язвенного колита, М., 1976, библиогр.;

Barge л J. A. Chronic ulcerative colitis, diagnostic and therapeutic problems, Amer. J. Roentgenol., v. 99, p. 5, 1967; Blaker F., S с h a f e r К. H. u. L a s s r i с h M. A. Colitis ulcerosa und Colitis granulomatosa im Kindesalter, Mschr. Kinderheilk., Bd 126, S. 411, 1978; Fennessy J., Spar-b e r g М. a. K i r s n e r J. B. Early roentgen manifestations of mild ulcerative colitis and proctitis, Radiology, v. 87, p. 848, 1966; Goodman M. J. a. Sparberg M. Ulcerative colitis, N. Y., 1978; Inflammatory bowel diseases, ed. by R. N. Allan a. o., p. 576, Edinburgh a. o., 1983; M о r-s o n В. C. a. D a w s o n I. M. P. Gastrointestinal pathology, Oxford, 1972; R i с e R. Plain abdominal film roentgenographic diagnosis of ulcerative diseases of the colon, Amer. J. Roentgenol., v. 104, p. 544, 1968; WelinS. a.WelinG. The double contrast examination of the colon, experiences with the Welin modification, Stuttgart, 1976.

В. К. Карнаухов; H. В. Воротынцева,О. А. Каншина (пед.), Л. Л. Капуллер (пат. ан.), В. Д. Федоров (хир.), Н. У. Шнигер (рент.).


Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: