ЭНТЕРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗ

ЭНТЕРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗ (греческий enteron кишка + anastomosis устье, выход) — искусственное соустье между двумя участками тонкой кишки. Операция наложения энтероэнтероанастомоза была впервые выполнена в 1854 году Мезонневом (J. G. F. Maisonneuve) с целью создания обходного соустья для ликвидации наружного кишечного свища. Энтероэнтероанастомоз используется для восстановления проходимости тонкой кишки после ее резекции, а также при отсутствии возможности или необходимости удаления измененного участка тонкой кишки, препятствующего нормальному продвижению кишечного содержимого (см. Желудок, операции; Кишечник, операции). Кроме того, наложение энтероэнтероанастомоза является составной частью реконструктивных и пластических операций — с его помощью выключают сегмент тонкой кишки, используемый для восстановления оттока желчи (см. Холецистоэнтеростомия) или проходимости желудочно-кишечного тракта (см. П анкреатодуоденэктомия, Пищевод искусственный). Как паллиативную операцию создание Энтероэнтероанастомоз применяют главным образом при иноперабельных стенозах кишки. По строгим показаниям энтероэнтероанастомоз накладывают с целью функционального выключения обширных отделов тонкой кишки при лечении ожирения (см.).

Операцию создания энтероэнтероанастомоза производят под общим обезболиванием, специальной подготовки, кроме общепринятой для операций на полых органах брюшной полости, не требуется (см. Предоперационный период). Анастомоз накладывают на здоровые ткани с хорошим кровоснабжением, герметично и без натяжения швов. Поэтому по вскрытии брюшной полости (см. Лапаротомия) операцию начинают с определения точных границ измененных тканей кишки. При иноперабельной опухоли или воспалительном инфильтрате тонкой кишки для наложения анастомоза используют участки на расстоянии не менее 10 см выше и ниже границы видимых изменений (рис. 1, а). Непрерывность кишечной трубки после резекции восстанавливают путем сшивания оставшихся отделов бок в бок, конец в конец и конец в бок (рис. 1, б, в, г). Энтероэнтероанастомоз применяют также для создания обходного соустья при реконструктивно-восстановительных операциях. В этом случае различают методику энтероэнтероанастомоза по Брауну, когда необходимый для пластики участок тощей кишки выключают из пассажа кишечного содержимого путем наложения энтероэнтероанастомозов бок в бок без пересечения тощей кишки; и методику U-образного анастомоза по Ру — тощую кишку полностью пересекают с рассечением брыжейки до корня и перевязкой сосудистых аркад, после чего ушивают отводящий конец, а приводящую петлю тощей кишки анастомозируют конец в бок ниже места пересечения, выключив таким образом участок тощей кишки необходимой длины. Формирование любого типа энтероэнтероанастомоза осуществляют преимущественно двухрядным швом: внутренний ряд накладывают через все слои кишечной стенки непрерывным или узловыми швами кетгутом, наружный серо-серозный ряд — узловыми швами шелковой или синтетической витью (см. Кишечный шов).

Рис. 1. Схематическое изображение обходного энтероэнтероанастомоза бок в бок при неудалимой опухоли тонкой кишки (а) и различных видов энтероэнтероанастомозов, наложенных после пересечения тонкой кишки (б — бок в бок; в — конец в конец; г — конец в бок); стрелкой указано направление движения кишечного содержимого через созданные соустья.


Рис. 2. Схематическое изображение этапов наложения энтероэнтероанастомоза конец в конец: а — наложение серо-серозных узловых швов на заднюю стенку анастомоза между двумя держалками, взятыми на зажимы; б — наложение внутреннего ряда швов на заднюю стенку анастомоза, произведенное узловыми кетгутовыми швами через все слои стенки кишки; на зажимы взяты швы первого и второго ряда, наложенные в качестве держалок на углы соустья.

При анастомозе конец в конец анастомозируемые концы кишки сопоставляют так, чтобы лишенный серозной оболочки участок, соответствующий месту прикрепления брыжейки, находился на уровне середины заднего ряда швов, а затем соединяют по краям серозно-мышечными швами-держалками, между которыми накладывают наружный ряд узловых серо-серозных швов на протяжении всей задней стенки анастомоза (рис. 2, а). Область брыжеечного края следует укрепить швом матрацного типа. После этого края срезов кишки сшивают между собой по всей окружности узловыми или непрерывными швами кетгутом через все слои кишечной стенки (рис. 2, б). Поверх этого ряда швов накладывают серосерозные узловые швы, а затем ушивают окно в брыжейке (рис. 3).

При анастомозе бек в бок сначала соединяют стенки обеих петель кишки узловыми серо-серозными швами, которые накладывают на 1 см выше места прикрепления брыжейки. Параллельно этому ряду швов вскрывают просветы обеих петель кишки и накладывают непрерывный шов через все слои, сопоставляя слизистые оболочки (рис. 4, а). Диаметр анастомоза должен быть несколько шире диаметра кишки. После этого заканчивают наложение узловых серо-серозных швов по передней стенке анастомоза (рис. 4, б). Окно в брыжейке, оставшееся после резекции, ушивают для предотвращения возможности ущемления в нем петли кишки. В изоперистальтическом сопоставлении петель нет нужды, т. к. их антиперистальтическое расположение не препятствует правильной функции соустья.

Принцип наложения энтероэнтероанастомоза конец в бок вытекает из первых двух способов. Концевой отрезок кишки сопоставляют перпендикулярно к анастомозируемой петле тонкой кишки, несколько отступая от ее брыжейки, и накладывают задний наружный ряд серо-серозных швов. Затем параллельно этому ряду швов вскрывают просвет петли кишки на протяжении, соответствующем диаметру анастомозируемого концевого отрезка кишки, и накладывают внутренний ряд швов через все слои кишечной стенки по всей окружности соустья. Формирование анастомоза завершают наложением переднего наружного ряда серо-серозных швов. Хотя анастомоз бок в бок технически проще, однако при нем не устраняется опасность образования слепых карманов, обусловливающих развитие воспалительного процесса. При восстановлении непрерывности кишечной трубки применяют анастомоз конец в конец, обеспечивающий наиболее благоприятные физиологические условия для продвижения кишечного содержимого. Межкишечный анастомоз бок в бок может быть также наложен с помощью сшивающего аппарата НЖКА, а анастомозы конец в конец и конец в бок — с помощью аппарата КЦ (см. Сшивающие аппараты). Применение аппаратов сокращает время операции.

При соблюдении техники наложения соустий осложнений, как правило, не наблюдается, недостаточность анастомоза может возникнуть у крайне ослабленных больных или при неправильной оценке жизнеспособности петли кишки, выбранной для энтероэнтероанастомоза. Анастомозиты и рубцовые стриктуры анастомозов возникают только при неправильной технике наложения энтероэнтероанастомоза отдаленный прогноз зависит от заболевания, по поводу которого производится наложение энтероэнтероанастомоза.

Рис. 3. Схематическое изображение восстановления целостности брыжейки при наложении энтероэнтероанастомоза конец в конец после резекции участка тонкой кишки: края рассеченной брыжейки сшивают узловыми швами, видны перевязанные сосуды брыжейки.


Рис. 4. Схематическое изображение основных этапов наложения энтероэнтероанастомоза бок в бок: а — на заднюю стенку соустья наложены узловые серо-серозные швы (2), крайние нити которых не срезаны и взяты на зажимы в качестве держалок; через все слои стенки кишки накладывают непрерывный кетгутовый шов (2), сначала на заднюю стенку, а затем с переходом на переднюю стенку соустья; чтобы избежать ослабления швов, нить фиксируют зажимом (3); б — после наложения непрерывного кетгутового шва накладывают серо-серозные узловые швы по передней полуокружности анастомоза.


Библиогр.: Д р о б н и Ш. Хирургия кишечника, пер. с венгер., Будапешт,1983, библиогр.; Оперативная хирургия, под ред. И. Литтманна, пер. с венгер., Будапешт, 1981; Шабанов А. Н., Кушхабиев В. И. и Вели-3 а д е Б. К. Оперативная хирургия, Атлас, М., 1977. П. В. Еропкин.


Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: