ЭНТЕРОСТОМИЯ

ЭНТЕРОСТОМИЯ (греческий enteron кишка + stoma рот, отверстие, проход) — хирургическая операция наложения наружного свища на тонкую кишку.

Показанием для энтеростомии в верхних отделах тонкой кишки являются такие состояния, при которых необходимо вводить больному питательные смеси (например, при непроходимости пилорической части желудка на почве иноперабельной опухоли, несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, химических ожогах пищевода и желудка, тяжелом панкреатите). Энтеростомия в средних отделах тонкой кишки производят при лечении пареза кишечника на почве его атонии, при динамической кишечной непроходимости, перитоните. Энтеростомия в нижних отделах тонкой кишки показана для эвакуации ее содержимого после колжпгомии (см.) по поводу неспецифического язвенного колита, болезни Крона (см. Крона болезнь) и диффузного полипоза толстой кишки.

Энтеростомия может быть временной и постоянной в зависимости от основного патологического процесса, по поводу которого она производится. Временная энтеростомия показана в случаях, когда после радикальных операций на кишечнике возможно восстановление пассажа его содержимого по желудочно-кишечному тракту. Энтеростому накладывают для разгрузки ниже наложенных межкишечных анастомозов после илеопроктостомии, а также для искусственного кормления больных при развитии внутрибрюшных и внутритазовых осложнений после радикальных операций на толстой кишке, например при развитии кишечной непроходимости, недостаточности швов внутрибрюшного кишечного анастомоза с развитием перитонита (см.), некрозе низведенной кишки с нагноением в полости малого таза. Постоянную энтеростомию производят после колэктомии с брюшно-анальной резекцией прямой кишки. В зависимости от того, с каким отделом тонкой кишки формируют энтеростому, различают еюностому, когда свищ накладывают на уровне тощей кишки, и илеостому — образование свища подвздошной кишки.

Различают пристеночную (подвесную), одноствольную и двуствольную энтеростомии. Пристеночную (подвесную) энтеростомию выполняют в модификациях Витцеля — Айзельсберга, Ричардсона — Юдина. Энтеростомия по Витцелю — Айзельсбергу (рис. 1): после лапаротомии (см.) в рану выводят петлю тонкой кишки, в стенке которой делают разрез до 0,5 см в диаметре и вводят в него в дистальном направлении резиновую или пластмассовую трубку такого же диаметра для введения питательных препаратов, кисетным швом стягивают стенку кишки вокруг трубки, после чего отдельными серо-серозными швами над трубкой формируют канал из стенки кишки, как при гастростомии (см.) по методу Витцеля. А. Литтре предложил фиксировать несколькими швами кишку к париетальной брюшине, рану передней брюшной стенки ушивают до выведенной трубки. После удаления выведенной наружу трубки энтеростома в течение нескольких дней закрывается самостоятельно. Недостатком указанных методов формирования энтеростомы является значительное сужение просвета тонкой кишки вследствие создания канала для резиновой трубки серо-серозными швами.

Пристеночную энтеростомию в модификациях Ричардсона — Юдина выполняют в следующей последовательности: после лапаротомии и извлечения петли тонкой кишки на ее стенку против места прикрепления брыжейки накладывают кисетный шов, в центре которого прокалывают отверстие. Через это отверстие по ходу кишки вводят тонкую резиновую трубку диаметром до 0,5 см, которую фиксируют кетгутом к краю раны кишечной стенки и затягивают кисетный шов вокруг трубки (рис. 2). Поверх кисетного шва дополнительно накладывают на стенку кишки четыре серо-серозных шва. Свободный конец трубки проводят через прокол в передней брюшной стенке в нижнебоковых ее отделах. Выведенную наружу трубку подшивают к коже за надетую на нее резиновую манжетку, подтягивая к брюшной стенке таким образом петлю тонкой кишки, которая «подвешивается» к манжетке за введенную резиновую трубку. По инициативе С. С. Юдина подвесная энтеростомия широко применялась при перитоните у раненных в живот. Однако при подвесной энтеростомии петля тонкой кишки иногда отходила от передней брюшной стенки, что неизбежно вызывало перитонит, поэтому кишку начали фиксировать к передней брюшной стенке узловыми швами, наложенными вокруг трубки.

Рис. 1. Схематическое изображение основных этапов энтеростомии по Витцелю — Айзельсбергу: а — петля тощей кишки (I) выведена в разрез на передней брюшной стенке; в просвет кишки погружена резиновая трубка с наложением кисетного шва (2), над которой серо-серозными швами формируют канал; б — вид энтеростомы после завязывания серо-серозных швов, над трубкой сформирован канал из стенки кишки (3)s


Рис. 2. Схематическое изображение пристеночной энтеростомы по Ричардсону — Юдину: резиновая трубка (1) с надетой на нее резиновой манжеткой (2) введена в просвет тощей кишки (3) и фиксирована кисетным швом; пунктиром обозначена часть трубки, находящаяся в просвете кишки.

При одноствольной энтеростомии в модификации Мейо-Робсона (рис. 3, а) петлю тонкой кишки выводят на кожу, между приводящим и отводящим ее коленами накладывают анастомоз бок в бок (см. Энтероэнтероанастомоз), приводящее колено ушивают, а в отводящее вводят резиновую трубку для питания больного. В связи со сложностью этой методики применяется она редко. При одноствольной энтеростомии в модификации Майдля после лапаротомии тонкую кишку пересекают в 30 см от связки Трейтца. Проксимальный конец кишки анастомозируют конец в бок с тонкой кишкой на 20 см ниже места пересечения. Дистальный конец проводят в косом направлении, извлекают через отдельный разрез в передней брюшной стенке и фиксируют к коже (рис. 3, б).

Рис. 3. Схематическое изображение одноствольных энтеростом по Мейо — Робсону (а) и по Майдлю (б): а — между приводящими и отводящими петлями тощей кишки, выведенной на кожу, наложен энтероэнтероанастомоз бок в бок (J), приводящая петля перевязана лигатурой (2); б — тощая кишка пересечена, отводящий конец (з) выведен на кожу, приводящий соединен анастомозом конец в бок (4) на 20—30 см ниже места пересечения тощей кишки.

В НИИ проктологии М3 РСФСР предложена следующая методика формирования концевой одноствольной илеостомы: после срединной лапаротомии в правой подвздошной области у края прямой мышцы живота справа и снизу от пупка циркулярно иссекают участок кожи вместе с подкожной клетчаткой диаметром 2—2,5 см. Затем под контролем пальца со стороны брюшной полости крестообразно рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, после чего тупым путем расслаивают волокна внутренней косой и поперечной мышц, предбрюшной клетчатки с рассечением брюшины. Тонкую кишку после ее пересечения в 2—4 см от места впадения в слепую кишку и частичной мобилизации брыжейки выводят в разрез передней брюшной стенки. Брюшину подшивают к стенке тонкой кишки, а край ее после частичного выворачивания слизистой оболочки подшивают к коже передней брюшной стенки. Сформированная энтеростома имеет вид столбика или хоботка длиной 6—7 см, что значительно облегчает уход за ней.

По показаниям возможно выполнение одноствольной энтеростомии с сохранением илеоцекального клапана, при этом к коже подшивают выкроенный из купола слепой кишки участок его стенки с илеоцекальным клапаном, что способствует некоторой регуляции поступления содержимого кишки в калоприемник. Закрытие одноствольных кой кишкой на 20 см ниже места пересечения. Дистальный конец проводят в косом направлении, извлекают через отдельный разрез в передней брюшной стенке и фиксируют к коже (рис. 3, б).

Двуствольная энтеростомия с выведением обоих концов подвздошной кишки (илеостома) осуществляется в следующей последовательности: в косой разрез передней брюшной стенки в правой подвздошной области длиной 10—12 см выводят петлю тонкой кишки и продольно рассекают брыжейку. Приводящий и отводящий отрезки выведенной кишечной петли располагают в углах раны брюшной стенки на расстоянии друг от друга, брюшную стенку послойно ушивают, не сдавливая выведенную петлю кишки, оба отрезка кишки фиксируют к коже, петлю пересекают. Для формирования хоботков слизистую оболочку кишки выворачивают и подшивают к коже.

Энтеростомию производят под общим обезболиванием, специальной подготовки, кроме общепринятой для операций на полых органах брюшной полости, не требуется (см. Предоперационный период).

Осложнения энтеростомии возникают в результате попадания кишечного содержимого на кожу вокруг стомы, что приводит к развитию дерматита, профилактикой которого является тщательный уход за стомой, обработка кожи вокруг стомы пастой Jlaccapa, цинковой мазью, применение различных пластырей. Возможны более тяжелые осложнения: рубцовый стеноз энтеростомы, ее выпадение или западение, краевые свищи, параэнтеростомические грыжи, развитие перитонита при отхождении петли кишки от передней брюшной стенки. Профилактикой этих осложнений является тщательное выполнение правил хирургической техники формирования энтеростомы, тщательное наложение кожно-слизистого шва. Лечение этих осложнений оперативное. Тяжелым осложнением энтеростомии является ущемление петли тонкой кишки в окне между ее брыжейкой и париетальной брюшиной, ведущее к возникновению непроходимости кишечника. В этих случаях показано срочное оперативное вмешательство и реконструкция энтеростомы.

См. также Кишечник, операции.

Библиогр.: Федоров В. Д. и Дульцев Ю. В. Проктология, М., 1984; Федоров В. Д. и Левитан М. X. Воспалительные заболевания толстой кишки, Ташкент, 1982; Devlin Н. В. Die Stomatherapie, Coloprocto-logy, v. 4, p. 250, 1982; Me Leod R. S. a. Fazio V. Quality of life with the continent ileostomy, Wld J. Surg., v. 8, p. 90, 1984; Mulholland M. W. a. Delaney J. P. Proximal diverting jejunostomy for compromised small bowel, Surgery, v. 93, p. 443, 1983; Orang i о G. a. o. A new type of continent ileostomy, Dis. Colon Rect., v. 27, p. 238, 1984; Principles of ostomy care, ed. by D. Broadwell a. B. Jackson, St Louis — L.,

1982. Г. А. Покровский.


Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: