ШУМЫ СЕРДЕЧНЫЕ

ШУМЫ СЕРДЕЧНЫЕ — шумы, возникающие в полостях сердца и в надклапанном отделе восходящей части аорты или легочного ствола вследствие нарушения в них ламинарности потока крови. Как и другие истинные шумы, шумы сердечные являются результатом суммации разных по частоте и амплитуде звуковых колебаний. В редких случаях в частотной характеристике шума преобладает определенная частота, закономерно меняющаяся на протяжении сердечного цикла и сочетающаяся с высшими гармоническими колебаниями, что воспринимается ухом как музыкальный шум. Хотя тоны сердца (см.) по физической природе также относятся к шумам, по восприятию они отличаются от шумов сердечных: тон воспринимается как отрывистый звук, шум — как более протяженный звук с менее четким началом и затиханием; на ФКГ основные тоны сердца идентифицируют по их связи с зубцами ЭКГ.

Выслушивание шумов сердца началось с внедрения в диагностическую практику аускультации (см.), которая остается основным методом исследования шумов сердечных, несмотря на развитие фонокардиографии (см.). Преимущества аускультации определяются способностью человека слышать очень тихие звуки (менее 10 дб) в большом диапазоне частот (от 16 до 20 ООО гц), оценивать тембр звука, определяемый обертонами, выявлять тихие звуки на фоне более громких и, наконец, запоминать звуковую картину при определенной патологии и узнавать ее у другого больного даже при значительных изменениях характера составляющих ее компонентов. Фонокардиография позволяет получить объективную информацию о частотной и амплитудной характеристике шумов сердечных и определить соотношение их во времени с тонами сердца. Для выявления шумов сердечных фонокардиографический метод может иметь преимущества перед аускультацией при тахикардии, когда их выслушивание затруднено из-за кратковременности систолы и диастолы и снижения сердечного выброса. Основные недостатки фонокардиографии — большая чувствительность к помехам, невозможность определить тембр звука и регистрировать тихие высокочастотные шумы. Звуки низкой частоты современные фонокардиографы улавливают лучше, чем человек, однако клин, значение низкочастотных шумов сердечных не установлено.

Во время аускультации сердца больному предлагают несколько раз глубоко вдохнуть, выдохнуть и задержать дыхание. Ввиду того что данные аускультации часто меняются при изменении положения тела исследуемого, рекомендуется выслушивать шумы сердечные в положении больного не только лежа на спине, но и в положении на левом, а иногда и на правом боку, на животе, в положении сидя и стоя. Некоторые шумы сердечные бывают неясными или совершенно исчезают в условиях полного покоя исследуемого лица и становятся более отчетливыми после физической нагрузки. Выслушивание проводится поочередно в определенных местах прекардиальной области, в которых, как показал клинический опыт, лучше всего слышны шумы, обусловленные поражением отдельных клапанов сердца. Классическими пунктами для выслушивания шумов сердечных над отдельными клапанами (рис. 1) являются: 1) область верхушки сердца — для двустворчатого (митрального) клапана; хотя двустворчатый клапан проецируется выше — у места прикрепления III ребра к грудине, звуки, связанные с его работой, выслушиваются здесь хуже, чем у верхушки сердца, так как в месте проекции митральный клапан прикрыт правым желудочком; 2) во втором межреберном промежутке у правого края грудины — для клапана аорты; 3) во втором межреберном промежутке у левого края грудины — для клапана легочного ствола; 4) у правого края нижней трети грудины — для трехстворчатого клапана; 5) в четвертом межреберье у левого края грудины (пятая точка, или точка Боткина — Эрба) — для выслушивания диастолического шума аортальной недостаточности, а в ряде случаев и шумов, связанных с поражениями митрального клапана. Проекции клапана аорты и клапана легочного ствола на переднюю стенку грудной клетки почти совпадают. Поэтому, если во втором межреберье слева от грудины слышен шум, необходимо постепенно передвигать головку стетофонендоскопа по направлению тока крови в аорте, то есть во второе межреберье справа от грудины, куда шумы, возникающие в области клапана легочного ствола, не проводятся. При выявлении шумов сердечных аускультацию не ограничивают стандартными точками: выслушивают всю прекардиальную область, левую боковую стенку грудной клетки на уровне верхушки сердца, межлопаточную область и область проекции нисходящей аорты на переднюю стенку живота. При фонокардиографическом исследовании микрофон располагают в стандартных точках аускультации.

Рис. 1. Схема проекции клапанов сердца на переднюю грудную стенку (А — проекция клапана аорты; Л — проекция клапана легочного ствола; М — проекция митрального клапана; Т — проекция трехстворчатого клапана) и основные точки выслушивания шумов сердца: 2 — верхушка сердца (проводятся шумы с митрального клапана); 2 — второе межреберье у правого края грудины (клапан аорты); з — второе межреберье у левого края грудины (клапан легочного ствола); 4 — тело грудины над мечевидным отростком (трехстворчатый клапан); 5 — точка Боткина — Эрба — четвертое межреберье слева от грудины (проводятся диастолический шум аортальной недостаточности и шумы митрального клапана); римскими цифрами обозначены ребра.

Теория образования шумов сердца. Происхождение шумов сердечных остается предметом дискуссии. Однако установлено, что необходимым условием возникновения шума в текущей жидкости является переход ламинарного (спокойного слоистого) тока крови в неламинарный, или турбулентный (с завихрениями). Условия перехода ламинарного течения жидкости в турбулентное определяются критическими значениями числа Рейнольдса (отношения произведения линейных параметров сечения проводника тока жидкости, ее плотности и линейной скорости к вязкости протекающей жидкости), которое для крови составляет около, 1000. Достижению критических значений числа Рейнольдса и, следовательно, образованию турбулентных потоков, создающих шумы, способствуют увеличение скорости кровотока (например, при тиреотоксическом сердце), снижение вязкости крови (например, вследствие анемии), а также изменение геометрических параметров сечения русла кровотока, в частности локальное сужение отверстий, через которые протекает кровь (например, при митральном или аортальном стенозе, ограниченном по протяжению стенозе крупной артерии).

Шумы появляются лишь при образовании вихрей, обладающих достаточной энергией. Если сужение клапанного отверстия сравнительно невелико, а градиент давления дистальнее и проксимальнее препятствия недостаточен для образования конической струи (см. ниже), в текущей крови образуются относительно упорядоченные вихри, энергия которых достаточна для возникновения шума (например, при умеренном врожденном сужении устья аорты). По мнению большинства исследователей, к механизмам возникновения шумов сердечных относятся также эффект форсунки, удар струи крови о расположенную перпендикулярно кровотоку поверхность и возникновение периодических колебаний при обтекании кровью расположенных перпендикулярно току крови небольших образований с гладкой поверхностью (хорда, фибриновая нить и т. п.). Эффект форсунки состоит в том, что кровь, протекающая с большой скоростью через узкое отверстие в широкую полость, образует так называемую, коническую струю, причем на границах между этой струей и находящейся в полости кровью возникают мелкие завихрения (например, при стенозе клапанных отверстий, септальных дефектах). Возникновение шума от удара струи крови о расположенную перпендикулярно к ней поверхность обусловлено появлением вибрации поверхности и мелких завихрений в струе крови; возникающий шум проводится по направлению тока крови (например, при незаращении артериального протока, дефектах межжелудочковой перегородки). Возникновение периодических колебаний крови при обтекании гладкого препятствия может быть связано с упругой деформацией последнего. Непосредственно за препятствием снижается гидростатическое давление, что ведет к смещению препятствия в направлении тока крови; затем под влиянием упругих сил оно возвращается в исходное положение. Повторение этого процесса ведет к появлению периодических колебаний. Считают, что этот механизм лежит в основе возникновения музыкальных шумов.

По происхождению шумы сердечные принято разделять на органические — связанные с органическим поражением клапанов сердца либо стенок сердца или отходящих от него сосудов (дефекты перегородок, аневризмы), и функциональные. К последним относят шумы сердечные, возникающие при изменении соотношения размеров полостей и клапанных отверстий сердца с формированием так называемых относительных стенозов и недостаточности клапанов (см. Пороки сердца приобретенные), и шумы, связанные с ускорением тока или снижением вязкости крови (например, при тиреотоксикозе, анемии). К функциональным относят и так называемые невинные шумы сердца, нередко наблюдающиеся у здоровых людей, особенно в детском и молодом возрасте. Происхождение «невинных» шумов не вполне ясно.

Фазы сердечного цикла, в которые выслушиваются шумы, определяют обозначение шумов сердечных как систолических (рис. 2), то есть выслушиваемых между I и II тоном сердца (в фазу систолы), и диастолических, выслушиваемых во время большой (диастолической) паузы между II и I тоном. В зависимости от того, какую часть систолы занимают систолические шумы, они разделяются на протосистолические, возникающие в фазу напряжения и занимающие начальную часть систолы, мезосистолические, возникающие в фазу изгнания и выслушиваемые в середине систолы, и телосистолические, или преддиастолические, занимающие конечную часть систолы. Шумы, занимающие всю систолу, носят название пансистолических, или голосистолических. Диастолические шумы соответственно подразделяют на занимающие начальную часть диастолы — протодиастолические, среднюю ее часть — мезодиастолические и конечную часть диастолы — пресистолические шумы. Шумы сердечные, возникающие во время систолы и продолжающиеся после II тона сердца, носят название систолодиастолических шумов.


Рис. 2. Схематическое изображение электрокардиограммы (ЭКГ) и фонокардиограммы (ФКГ) первого (I) и второго (U) тонов сердца с распределением фаз систолы (между I и II тонами) и диастолы (между II и I тонами) на интервалы времени (разделены пунктиром), по которым обозначают слышимые в эти интервалы сердечные шумы: 1 — пресистолический; 2 — протосистолический; 3 — мезосистолический; 4— телосистолический, или преддиастоличе-ский; 5 — протодиастолический; 6 — мезодиастолический; 7 — голосистолический; 8 — голодиастолический.

При выслушивании шумов сердечных с диагностической целью определяют место наилучшего выслушивания и направление проведения шума, его громкость, тембр, высоту. Шум может быть коротким и длинным, нарастающим (crescendo), убывающим (decrescendo, diminuendo), нарастающе-убывающим (ромбовидным) и т. д. По высоте и тембру шум может быть грубым, нежным, дующим, скребущим, пилящим, рокочущим и т. д. Шумы, обладающие ясно различимым основным тоном, называются музыкальными. Громкость шумов сердечных находится в прямой зависимости от скорости кровотока, а также от условий проведения звука на грудную клетку. У худощавых людей с тонкой грудной стенкой, а также у детей шумы бывают более громкими, чем у полных лиц. Эмфизема легких снижает звучность шумов за счет воздушной прослойки, отделяющей сердце от передней грудной стенки.

Интенсивность шумов бывает весьма различной (от едва уловимых до слышимых на расстоянии) и не всегда отражает степень порока или тяжесть болезни сердца. Весьма громкие шумы часто выслушиваются при не слишком больших пороках с относительно хорошим прогнозом, в то время как при тяжелом поражении клапанного аппарата сердца шумы могут едва улавливаться. При сердечной недостаточности интенсивность многих шумов, обусловленных органическим клапанным пороком, уменьшается, а иногда эти шумы даже исчезают и вместо них могут появиться новые, связанные с относительной недостаточностью клапана или относительным стенозом. В большой степени интенсивность шумов сердечных зависит от величины ударного объема. Чем больше систолический объем, тем сильнее шум. Этим объясняется зависимость силы шума от частоты сердечных сокращений. Чем больше частота сердечных сокращений и, следовательно, чем меньше систолический объем, тем слабее шум. Это особенно заметно при диастолических шумах, которые часто не выслушиваются при частоте сердечных сокращений свыше 100 в 1 минуту. В то же время при физической нагрузке, психическом возбуждении, лихорадке, когда повышается скорость циркуляции крови, сила шума, несмотря на учащение сердцебиений, обычно увеличивается; при этом часто можно выслушать шумы, не определяемые в обычных условиях. В связи с дыхательными колебаниями сердечного выброса интенсивность шумовсердечных может изменяться по фазам дыхания; резко ослабевают внутрисердечные шумы, как клапанные, так и внеклапанные, при натуживании после глубокого вдоха. Шумы сердечные, обусловленные клапанными пороками, наиболее хорошо выслушиваются в горизонтальном положении больного, но в целом они меньше зависят от изменения положения тела, чем функциональные шумы.

Диагностическое значение сердечных шумов. Шумы, возникающие при органических пороках сердца, имеют особенности происхождения и звучания, отражающие характер патологии. В зависимости от вида порока шум формируется в определенные фазы сердечного цикла, поэтому диагностическое значение имеет уже определение фазы сердечного цикла, в которой выслушивается шум.

Систолодиастолические шумы возникают при наличии дефекта перегородок сердца или шунта между крупными сосудами, а также при увеличении кровотока через сосуд. Наиболее частая причина такого шума — открытый артериальный проток (см.). Шум начинается сразу после I тона (рис. 3) с небольшим отступлением от него. По мере нарастания давления в аорте громкость шума увеличивается. Градиент давления между аортой и легочным стволом достигает максимума в конце систолы, и в это же время отмечается максимальное звучание шума. Шум оканчивается в середине или в начале диастолы. Часто он сопровождается дрожанием, громкий, слышен над всей областью сердца, но имеет максимальную интенсивность во втором левом межреберье, откуда иррадиирует в третье межреберье; в положении больного лежа шум усиливается. Аневризма синуса Вальсальвы при прорыве ее в правый желудочек сопровождается систолодиастолическим шумом, выслушиваемым слева от грудины. Диастолический компонент шума громче систолического.


Рис. 3. Схема фонокардиографического изображения сердечных шумов (заштрихованные участки) при некоторых пороках сердца в соотношении с первым (i) и вторым (II) сердечными тонами: 1 — убывающий протосистолический шум при митральной недостаточности; 2 — ромбовидный мезосистолический шум при аортальном стенозе; 3 — голосистолический шум при дефекте межжелудочковой перегородки; 4 — веретенообразный голосистолический шум при стенозе легочного ствола; 5 — пресистолический и протодиастолический шумы при митральном стенозе; 6 — систолодиастолический шум при открытом артериальном протоке.

Систолические шумы выслушиваются наиболее часто, так как образуются при самых разных заболеваниях сердца, включая миокардиты (см.), кардиосклероз (см.), кардиомиопатии (см.), а также при анемии, гиперкинетическом синдроме; они составляют наибольшую часть «невинных» шумов у практически здоровых лиц и, кроме того, могут быть важными аускультативными симптомами наиболее распространенных клапанных пороков сердца — недостаточности атриовентрикулярных клапанов или стеноза устья аорты либо легочного ствола (см. Пороки сердца приобретенные), а также дефекта перегородок сердца.

При митральной недостаточности систолический шум возникает вследствие регургитации крови из левого желудочка в левое предсердие. Он начинается сразу же после ослабленного I тона и продолжается вплоть до начала II тона, то есть часто бывает пансистолическим. Шум может иметь одинаковую силу на протяжении всей систолы, но может усиливаться к концу ее, часто носит дующий характер. Митральная недостаточность при атеросклеротическом кардиосклерозе часто проявляется поздним дующим систолическим шумом. Поражение сосочковых мышц при остром инфаркте миокарда (см.), травматическом отрыве сосочковых мышц ведет к формированию острой митральной недостаточности; при этом выслушивается грубый и продолжительный систолический шум, который начинается с отрывом от I тона, имеет ромбовидную форму, проводится иногда на сосуды шеи и в межлопаточное пространство. Поздний систолический шум (то есть выслушиваемый в середине и конце систолы) нередко выслушивается у больных со склеротическим перерождением сосочковых мышц, а также при пролапсе митрального клапана.

Систолический шум трикуспидальной недостаточности лучше выслушивается у основания грудины, часто усиливается на высоте вдоха и нередко отличается меняющейся интенсивностью в отличие от стабильного шума митральной недостаточности. Непостоянство шума более характерно для относительной трикуспидальной недостаточности. При улучшении состояния больного шум органической недостаточности не изменяется или даже усиливается в связи с повышением сократимости миокарда правого желудочка, тогда как шум относительной недостаточности становится более тихим или исчезает.

Систолический шум во втором межреберье справа от грудины характерен для аортального стеноза (шум изгнания). Чаще всего он имеет веретенообразную форму, начинается с некоторым отрывом от I тона (рис. 3), заканчивается перед началом II тона, часто иррадиирует на верхушку сердца и сонные артерии. Систолический шум аортального стеноза обычно сопровождается дрожанием грудной стенки, определяемым пальпаторно («кошачье мурлыканье»). Систолический шум изгнания во втором левом межреберье выслушивается при стенозе устья легочного ствола (см. Пороки сердца врожденные). Иногда он лучше всего слышен в третьем-четвертом межреберье слева от грудины.

Систолический шум при дефекте межжелудочковой перегородки громкий, протяжный, резкий и даже грубый, сопровождается дрожанием, эпицентр которого находится в третьем-четвертом межреберье у левого края грудины (см. Пороки сердца врожденные). Шум обычно перекрывает I тон и слышен на протяжении всей систолы. Он носит возрастающе-убывающий (веретенообразный) характер, обладает совершенно особым тембром, проводится во все стороны. В горизонтальном положении шум более громкий, часто слышен на расстоянии, проводится в межлопаточное пространство. После введения мезатона он становится более интенсивным; сублингвальный прием нитроглицерина снижает его интенсивность.

При дефекте межпредсердной перегородки систолический шум начинается сразу после I тона; он неинтенсивный, дующий, сопровождается раздвоением II тона. Интенсивность шума нарастает при физической нагрузке, но не достигает той степени, которая бывает при дефектах межжелудочковой перегородки.

Диастолические шумы практически всегда связаны с органической патологией сердца. Наиболее часто они обусловлены недостаточностью клапана аорты либо легочного ствола или стенозом атриовентрикулярных отверстий.

Диастолический шум аортальной недостаточности начинается в самом начале диастолы, в период II тона, который часто бывает замещен или перекрыт этим шумом. Шум высокочастотный (см. Аускультация), нежный, обычно дующий (редко он бывает музыкальным). Длительность шума зависит от тяжести аортальной недостаточности. При небольшой аортальной недостаточности диастолический шум короткий (протодиастолический), выявляют его с трудом, только при отсутствии посторонних шумов; при более выраженной аортальной недостаточности он занимает 1/2—2/3 диастолы, характеризуется убывающей интенсивностью; при тяжелых аортальных пороках шум нередко занимает всю диастолу. Многие исследователи считают, что при тяжелой аортальной недостаточности шум обычно интенсивнее. Он выслушивается в классической точке аускультации аортального клапана или в пятой точке, лучше всего улавливается в положении больного лежа на животе при спокойном неглубоком дыхании.

Затихающий диастолический шум во втором (реже в третьем) межреберье слева от грудины является признаком легочной недостаточности.

В некоторых случаях шум усиливается во время вдоха. При относительной недостаточности клапана легочного ствола, возникающей вследствие легочной гипертензии, в том числе и при митральном стенозе, дефекте межпредсердной перегородки, комплексе Эйзенменгера (см. Пороки сердца врожденные, дефект межжелудочковой перегородки) выслушивается тихий дующий диастолический шум, называемый шумом Грэма Стилла. Он начинается сразу после II тона и выслушивается на ограниченном участке во втором межреберье слева; в случаях раздвоения II тона шум начинается от его второго компонента.

Диастолический шум митрального стеноза возникает сразу после второго компонента раздвоенного II тона, имеет пресистолическое усиление, нередко музыкальный, сопровождается дрожанием грудной стенки. Шум обычно низкочастотный, лучше выслушивается на верхушке сердца при горизонтальном положении больного на левом боку, усиливается после физической нагрузки. Шум может занимать всю диастолу; при этом сначала он убывает, затем, примерно с середины диастолы, продолжается с постоянной амплитудой до пресистолического усиления, связанного с систолой предсердий. Это объясняется тем, что в фазу быстрого заполнения левого желудочка кровь с большой скоростью устремляется через узкое отверстие, создавая шум, затихающий по мере снижения скорости потока и вновь усиливающийся при дополнительном его ускорении, связанном с систолой предсердий. При мерцательной аритмии пресистолическое усиление шума отсутствует. Наряду с диастолическим шумом определяется усиление I тона и раздвоение II тона, что создает так называемую мелодию митрального стеноза.

Диастолический шум с пресистолическим усилением определяется также при миксоме (см.) левого предсердия (см. Сердце); он отличается непостоянством, его появление и интенсивность зависят от положения тела и скорости кровотока.

При выраженной органической аортальной недостаточности возникает функциональный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия за счет того, что струя крови, регургитирующая в левый желудочек, приподнимает створку митрального клапана. При этом на верхушке сердца выслушивается диастолический шум с пресистолическим усилением (шум Флинта). Шум не бывает таким продолжительным и громким, как при органическом митральном стенозе, не сопровождается усилением I тона и тоном открытия митрального клапана.

Нередко у детей с недостаточностью митрального клапана и дефектом межжелудочковой перегородки при значительной дилатации предсердий или желудочков определяется веретенообразный диастолический шум, отделенный интервалом от II тона и длящийся не более 0,2 секунды (шум Кумбса); он выслушивается около верхушки сердца только при наличии III тона.

Диагностическая дифференциация сердечных шумов. Шумы сердечные следует отличать прежде всего от внесердечных (па-ракардиальных) шумов, которые, в отличие от внутрисердечных, обусловлены процессами, происходящими вне полостей сердца (чаще всего в перикарде, плевре, легких). Наибольшее сходство с шумами сердечными имеют шум трения перикарда, кардиопульмональные и плевроперикардиальные шумы. Шум трения перикарда выявляется при перикардитах (см.), инфаркте миокарда (см.) обычно в виде коротких царапающих звуков во время систолы или диастолы или в обеих фазах. Кардиопульмональные (кардиопневматические) шумы возникают в тех частях легких, которые соприкасаются с сердцем. Изменение размеров и положения сердца во время систолы вызывает быстрое передвижение воздуха в прилежащих к нему участках легких, порождающее высокочастотный шум. Кардиопульмональные шумы нередко выслушиваются у лиц с уменьшенным переднезадним размером грудной клетки, у молодых людей с возбужденной сердечной деятельностью (так называемый гиперкинетический тип сердечной деятельности), а также при выраженной гипертрофии сердца. Обычно они выслушиваются во время систолы, а при задержке дыхания, как правило, исчезают. Плевроперикардиальные шумы, то есть шумы трения, возникающие при сухом плеврите (см.) в зонах контакта плевры с перикардом, усиливаются во время вдоха. При дифференцировании природы шумов необходимо помнить также о «шуме водяной мельницы» при воздушной эмболии (см.), о различных сосудистых шумах (см.).

Значительные трудности возникают иногда при дифференциации органических и функциональных шумов сердечных. Для различения органических и «невинных» шумов предлагались различные приемы (физическая нагрузка, смена положения тела) и фармакологической пробы. Прием нитроглицерина вызывает усиление систолического шума аортального стеноза, ослабление шума митральной регургитации и усиление систолического шума трикуспидальной недостаточности. Функциональный пульмональный систолический шум выслушивается во втором межреберье у края грудины. Шум обычно имеет веретенообразную форму и занимает первую половину систолы, всегда дующий, лучше слышен в положении (юльного лежа, усиливается под влиянием нагрузки, при лихорадке. Выдох улучшает слышимость этого шума. «Невинный» аортальный систолический шум возникает вследствие систолической вибрации растянутого корня аорты. Он занимает середину систолы, выслушивается во втором межреберном промежутке, у правого края грудины, обычно проводится к верхушке сердца.

Диагностика природы шумов сердечных более точна при динамической оценке шума. При улучшении работы сердца органические шумы сердечные обычно становятся более отчетливыми. Однако ни одна из характеристик шума, как и различные приемы выслушивания, не позволяют с полной уверенностью судить о природе шумов сердечных. Можно, однако, утверждать, что шумы, слышимые в фазе диастолы, а также шумы, занимающие всю систолу, никогда не бывают «невинными». Поэтому, если возникает сомнение в природе шума, необходимо всестороннее обследование больного и динамическое наблюдение.

Библиогр.: Виноградов А. В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней, т. 2, с. 763, М., 1980; Кассирский И. А. и К а с с и р с к и й Г. И, Звуковая симптоматика приобретенных пороков сердца, М., 1964; Олейник С. Ф. Теория сердечных шумов, М., 1961; Р а ш м е р Р. Динамика сердечно-сосудистой системы, пер. с англ., М., 1981; Соловьев В. В. и Кассирский Г. И. Атлас клинической фонокардиографии, М., 1983; Фитиле-в a JI. М. Краткое руководство по фонокардиографии, М., 1962; X о л л ь-дак К. и Вольф Д. Атлас и руководство по фонокардиографии и смешным механокардиографическим методам исследования, пер. с нем.. М., 1964.

J1. А. Кубланов.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: