ШВЫ ХИРУРГИЧЕСКИЕ

ШВЫ ХИРУРГИЧЕСКИЕ — наиболее распространенный способ соединения биологических тканей с помощью шовного материала. В отличие от сшивания тканей (кровавый метод) существуют бескровные методы их соединения без применения шовного материала (см.), напр* путем стягивания раны лейкопластырем (см.), склеивания, сваривания с помощью ультразвука и др. (см. Бесшовное соединение).

Ш. х. применялись еще в древности (см. Хирургия). О них упоминается в древнейшем литературном памятнике Индии — Аюрведе (см*)',

к-рый относят к 3—2 тысячелетию до н. э. Различные виды III. х. приводятся в трудах Гиппократа, Прак-сагора, А. Цельса и др. В составленной Н.Л. Бидлоо «Инструкции для изучения хирургии в анатомическом театре» (1710) имеется подробное описание видов хирургических швов, показаний к их применению, способов наложения и снятия. Д В зависимости от сроков наложения III. х. различают: первичный

шов (см.), к-рый накладывают на рану непосредственно после первичной хирургической обработки или на свежую рану; отсроченный первичный шов (накладывают в сроки от 24 часов до 7 дней после операций до развития грануляций при отсутствии в ране начальных признаков гнойного воспаления); провизорный шов — разновидность от-


Рис. 1. Схематическое изображение наложения простого узлового шва на линейную кожную рану.



сроченного первичного шва (нити через ткани проводят во время операции, а завязывают их спустя несколько дней); ранний вторичный шов (см.), к-рый накладывают на гранулирующую, очистившуюся от гноя и некротизированных тканей рану спустя 8—15 дней после ее возникновения; поздний вторичный шов (накладывают на рану



Рис. 2. Схематическое изображение сопоставления двумя хирургическими пинцетами краев кожной раны при наложении простого узлового шва.


15—30-дневной и большей давности после развития в ней рубцовой ткани, которую предварительно иссекают).

Ш. х. могут быть съемными, когда шовный материал удаляют после сращения тканей, и погружными — шовный материал, наложенный на глубокие ткани или стенку полого органа, не удаляют. В последнем случае шовный материал рассасывается либо инкапсулируется в тканях или прорезывается в просвет полого органа. Швы, наложенные на стенку полого органа, могут быть сквозными или пристеночными (не проникающими в просвет органа).


В зависимости от применяемого инструментария и техники выполнения различают ручные и механические хирургические швы. Для наложения ручных швов используют иглы (см. Иглы медицинские), иглодержатели, пинцеты и др. (см. Хирургический инструментарий). В качестве шовного материала используют рассасывающиеся и нерассасы-вающиеся нити биологического или



Рис. 3. Схематическое изображение завязывания первой петли узла по Морозу (при коротких концах нити): а — на кончик

иглы до ее выкалывания из тканей наброшена петля нити, свободный конец которой проведен под участком ее, пересекающим рану; б — после выкола иглы петля подтянута.


синтетического происхождения, металлическую проволоку и др. Механический шов выполняют с помощью сшивающих аппаратов (см.), в которых шовным материалом являются металлические скобки из тантала или кобальтовых сплавов.

В зависимости от техники прошивания тканей и фиксации узла ручные Ш. х. подразделяют на простые узловые и непрерывные. Простые узловые швы (рис. 1) на кожу накладывают обычно с промежутками в 1 — 2 см, иногда чаще, а при наличии риска нагноения — реже. Края раны тщательно сопоставляют пинцетами (рис. 2). Швы завязывают хирургическим, морским или простым (женским) узлами (см. Лигатура). Во избежание ослабления узла при ручном наложении швов следует удерживать нити в натянутом состоянии на всех этапах формирования петель шва. При завязывании тонкой или короткой нити целесообразно использовать прием, предложенный М. А. Морозом,— на кончик иглы до ее выкалывания из тканей набрасывают петлю, за-



Рис. 4. Схематическое изображение инструментального (аподактильного) способа завязывания хирургического узла: а —

после выкола иглы длинным донцом нити обернут иглодержатель, которым захватывают короткий конец нити; б— после затягивания первой петли длинный конец нити обернут вокруг иглодержателя в противоположном направлении (иглодержателем фиксирован короткий конец нити для затягивания второго узла).


тягивая ее при выведении нити (рис. 3).

Для завязывания узла, особенно сверхтонких нитей при пластических и микрохирургических операциях, применяют также инструментальный (аподактильный) способ. После прокола ткани продергивают нить так, чтобы над тканями остался короткий ее конец длиной 2—4 см, затем длинный конец нити удерживают


левой рукой и оборачивают вокруг иглодержателя, к-рым захватывают короткий конец нити и затягивают первую петлю (рис. 4, а). После этого длинный конец нити оборачивают вокруг иглодержателя в противоположном направлении по отношению к предыдущим оборотам узла и, захватив им короткий конец, затягивают вторую петлю (рис. 4, б).



Рис. 5. Схематическое изображение наложения вворачивающего внутриузлового шва на стенку кишки по Пирогову — Матешу-ку: 1 — слизистая

оболочка и мышечный слой стенки кишки; 2 —серозная оболочка кишки; 3 — шовная нить проведена через серозную и мышечную оболочки; 4 — узел формируют со стороны слизистой оболочки.


Шелковые нити завязывают двумя узлами, кетгутовые и синтетические — тремя и более. Затягивая первый узел, добиваются сопоставления сшиваемых тканей без чрезмерного усилия во избежание прорезывания шва. Правильно наложенный простой узловой шов прочно соединяет ткани, не оставляя в ране полостей и не нарушая кровообращения в тканях, что обеспечивает оптимальные условия для заживления раны.

Помимо простых узловых швов, применяют также другие варианты узлового шва. Так, при наложении послойных швов на стенку полых органов нередко в качестве первого ряда швов используют вворачивающие внутриузловые швы по Пирогову— Матешуку, когда узел завязывают со стороны слизистой оболочки


(рис. 5). Для предупреждения прорезывания тканей применяют петлистые узловые швы — П-образные (U-образные) выворачивающие и вворачивающие (рис. 6, а, б) и


Рис. 6. Схематическое изображение вариантов петлистых узловых швов: а —

П-образный выворачивающий шов; б — П-образный вворачивающий шов; в — 8-образный шов.

8-образные (рис. 6, в). Для лучшего сопоставления краев кожной раны используют узловые адаптирующие швы — П-образный (петлеобразный) шов по Донати (рис. 7, а); многостеж-


Рис. 7. Схематическое изображение вариантов узловых адаптирующих швов: а —

П-образный (петлеобразный) шов по Донати; б — многостешковый обвивной шов по Стручкову и сотр.; в — узловой адаптирующий шов по Джил лису.

ковый обвивной шов по В. И. Стручкову с сотр. (рис. 7, б); узловой адаптирующий шов по Джи л лису, при котором эпидермис прокалывают непосредственно у края раны, а дер-


Рис. 8. Схематическое изображение простого (линейного) обвивного непрерывного шва и его вариантов: а — простой обвивной шов; б ■— обвивной шов по Мульта-новскому; в — матрацный шов.


му и подкожную клетчатку с фасцией захватывают более широко (рис. 7, в).

При наложении непрерывных Ш. х. нить все время держат натянутой, чтобы не ослабли предыдущие стежки. В последнем стежке удерживают двойную нить, к-рую после выкалывания иглы связывают со свободным концом нити. Непрерывные Ш. х. имеют много вариантов в зависимости от их назначения. Часто применяют простой (линейный) обвивной шов (рис. 8, а), обвивной шов по Мультановскому (рис. 8, б) и матрацный шов (рис. 8, в). Эти швы выворачивают края раны, если их накладывают снаружи, напр, при зашивании сосуда (см. Сосудистый шов) и вворачивают, если их накладывают изнутри органа, напр, при формировании задней стенки анастомоза на органах жел.-киш. тракта (см. Кишечный шов). При формировании передней стенки анастомоза во время операции на желудке и кишечнике широко используют вворачивающий шов Шмидена (см. рис. 6 к ст. Кишечный шов, т. 10, ст. 422). На кожу непрерывные Ш. х. накладывают обычно для получения лучшего косметического эффекта. Для зашивания поверхностных ран применяют однорядный внутрикожный непрерывный шов по Холстеду (рис. 9, a), a глубоких — двухрядный непрерывный шов по Холстеду — Золтану (рис. 9, б).

Наряду с линейными непрерывными III. х. применяют различные виды круговых швов. К ним относятся: циркулярный шов, имеющий целью фиксацию костных фрагментов, напр, при переломе надколенника с расхождением отломков (см. Надколенник); так наз. серкляж — скрепление проволокой или нитью костных отломков при косом или спиральном переломе или фиксация костных трансплантатов (рис. 10,а); блоковый полиспастный шов для сближения ребер, используемый при зашивании раны грудной стенки (рис. 10, б); простой кисетный шов (рис. 10, в) и его разновидности —

S-образный по Русанову (рис. 10, г) и Z-образный по Салтену (рис. 10, д), применяемые для ушивания культи кишки после ее рассечения, погружения червеобразного отростка, пластики пупочного кольца и др.; круговой или циркулярный шов, накладываемый различными способами при восстановлении непрерывности полностью пересеченного трубчатого органа — сосуда, кишки, мочеточника и др. При частичном пересечении органа накладывают полу циркулярный или боковой шов, причем линию шва ориентируют так, чтобы она шла в поперечном или косом направлении по отношению к органу во избежание сужения в этом месте.

При зашивании ран и формировании анастомозов может быть нало-


Рис. 9. Схематическое изображение наложения непрерывных внутрикожных швов:

а — однорядный шов по Холстеду (шовная нить проведена через дерму и верхний слой подкожной клетчатки); б — двухрядный шов по Холстеду — Золтану (глубокий ряд швов проведен через фасцию и

нижний слой подкожной клетчатки).

жен один ряд швов — однорядный (одноэтажный, одноярусный) шов, но чаще швы накладывают послойно — в два, три, четыре яруса с использованием различных видов швов. Напр., при зашивании раны брюшной стенки обычно накладывают: на брюшину — простые непрерывные швы, мышцы — 8-образные, апоневроз — П-образные или простые узловые, на фасцию с жировой клетчаткой, а также кожу — простые узловые.

Ш. х. наряду с соединением краев раны обеспечивают также остановку кровотечения, для этого предложены специально гемостатические швы: непрерывный цепочный (обкалывающий) шов по Гейденгайну (рис. 11, а) и узловой цепочный по Гейденгайну— Гаккеру (рис. И, б), к-рые накладывали на мягкие ткани головы перед их рассечением при трепанации черепа. Вариантом узлового це-


Рис. 10. Схематическое изображение круговых швов: а — серкляж — скрепление

костных отломков при косом переломе кости; б — блоковый полиспастный шов для сближения ребер; е — простой кисетный шов; г — S-образный кисетный шов по Русанову; д — Z-образный кисетный шов по Салтену,

почного шва является гемостатиче-ский шов по Огшелю, используемый при ранениях печени (см.). При операциях на печени применяют также гемостатический блоковидный шов по Замошину (рис. 11, в).

Техника наложения Ш. х. зависит от используемых оперативных приемов. Напр., при радикальной операции по поводу грыжи (см.) и в других случаях, когда требуется получить прочный рубец, прибегают к удвоению (дупликатуре) апоневроза П-образными швами или швами по Жирару—Зику (рис. 12, а). После эвентрации (см.), когда послойное зашивание раны затруднено, или при глубоких ранах применяют съемные 8-образные швы по Спасокукоцкому (рис. 12, б, в). При зашивании ран сложной формы могут быть использованы временные (на-



Рис. 11. Схематическое изображение вариантов гемостатических швов: а — непрерывный цепочный (обкалывающий) шов по Гейденгай-ну; б — узловой цепочный шов по Гейденгайну — Гаккеру; в — блоковидный шов по Замошину, применяемый при операциях на печени.


правляющие) швы, к-рые накладывают для сближения краев раны в местах наибольшего натяжения. После наложения постоянных швов они могут быть сняты. В случаях, когда швы завязывают на коже с большим натяжением или предполагают их оставить на длительный срок, для предотвращения прорезывания применяют так наз. пластинчатые (пластиночные) П-образные швы, завязываемые на пластинках, пуговицах, резиновых трубках, марлевых шариках и др. (рис. 13). С этой же целью можно использовать вторично-провизорные швы, когда на кожу накладывают более частые узловые швы, а завязывают их через один, оставляя другие нити неза-вязанными; когда начинается прорезывание затянутых швов, завязывают провизорные, а первые снимают.

Кожные швы снимают чаще всего на 6—9-е сутки после их наложе-



Рис. 12. Схематическое изображение наложения швов по Жирару — Зику для удвоения апоневроза (а) и съемных 8-образных швов по Спасокукоцкому (б, в).


ния, однако сроки снятия могут варьировать в зависимости от локализации и характера раны. Раньше (4 — 6-е сутки) снимают швы с кожных ран в местах с хорошим кровоснабжением (на лице, шее), позже (9 — 12-е сутки) с кожных ран в местах с плохим кровоснабжениехМ (на голени и стопе). Сроки оставления швов увеличиваются при значительном натяжении краев раны, пониженной регенерации тканей в результате нарушений белкового обмена, общей интоксикации организма и др.

Швы снимают, подтянув узел так, чтобы над кожей появилась скрытая в толще тканей часть нити, к-рую пересекают ножницами (рис. 14) и всю нить вытягивают за узел. В отдельных случаях (длинная рана, значительное натяжение ее краев) швы


снимают сна чала через один, откладывая удаление остальных швов до полного заживления раны.

При использовании Ш. х. может возникнуть ряд осложнений. Из травматических осложнений можно отметить случайные проколы иглой сосуда или проведение шва через просвет полого органа при наложении пристеночного шва. Кровотечение из проколотого сосуда обычно останавливается при завязывании шва, в редких случаях приходится в этом же месте наложить второй шов, захватив в него кровоточащий сосуд; при проколе магистрального сосуда грубой режущей иглой может возникнуть необходимость в наложении сосудистого шва. Если обнаружен случайный сквозной прокол полого органа, напр, слепой кишки при наложении кисетного шва во время аппендэктомии, в этом месте дополнительно накладывают узловые швы для предупреждения образования кишечного свища. К техническим ошибкам при наложении швов относят плохое совмещение (адаптацию) краев раны мягких тканей, отсутствие эффекта вворачивания при кишечном и выворачивания при сосудистом шве, сужение и деформацию анастомоза и др. Эти дефекты могут привести


к несостоятельности швов анастомоза, возникновению кровотечения, перитонита, кишечных, бронхиальных, мочевых свищей (см.) и др. Нагноение раны, образование наруж-



ГИС. 10« ълсташчсипис

тинчатых П-образных швов: а — на пуговицах; б — на марлевых шариках.



Рис. 14. Схематическое изображение этапа снятия узлового кожного шва: потягиванием за узел на поверхность выведен находившийся под кожей участок нити, который пересекают ножницами.


ных и внутренних лигатурных аос-цессов и лигатурных свищей возникают вследствие нарушения асептики при стерилизации шовного материала или во время операции. Не-рассасывающиеся лигатуры, провисая в просвет желчных или мочевых путей, способствуют образованию конкрементов. Осложнения в виде аллергических реакций замедленного типа (см. Аллергия) чаще возникают при применении кетгуто-вых, гораздо реже — шелковых и синтетических нитей.

См. также Нервный шов, Сухожильный шов.

Библиогр.: Б и д л о о Н. Д. Наставление для изучающих хирургию в анатомическом театре, пер. с латин., М., 1979; Блохин H. Н. Кожная пластика, М*, 1955; Золтан Я. Cicatrix optima, Операционная техника и условия оптимального заживления ран, пер. с венгер., Будапешт, 1977; К и р п а т о в-

с к и й И. Д. Кишечный шов и его теоретические основы, М., 1964; К р е-

н а р И. Пластическая хирургия в гинекологии, пер. с чешек., Прага, 1980; Стручков В., И., Григо

рян А. В. и Г о с т и щ е в В. К* Гнойная рана, М., 1975; Gillies а, Millard D. R. The principles and art of plastic surgery* Boston — Toronto, 1957. С. В. Лохвицкий.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: