ЧЕРЕП

Череп [cranium (PNA, JNA, BNA)] — скелет головы позвоночных. Различают мозговой череп (cranium cerebrale, s. neurocranium) и висцеральный, или лицевой (cranium viscerale, s. splanchnocranium). В мозговом черепе выделяют крышу, или свод (calvaria), и основание (basis cranii).

У человека сформировавшийся череп состоит, как правило, из 23 костей.

Череп определяет форму головы. Мозговой череп образует вместилище для головного мозга и органов обоняния, зрения, равновесия и слуха; кости лицевого черепа. формируют костную основу для начальной части пищеварительной и дыхательной систем (полость рта и полость носа).

Сравнительная анатомия. Мозговой и лицевой череп имеют различное филогенетическое происхождение. Мозговой череп является продолжением осевого скелета туловища. У низших позвоночных он построен из хрящей, которые образуют мозговую коробку, ушные и носовую капсулы. Мозговая коробка состоит из хордальной (задней) и прехордальной (передней) частей, границей между ними служит турецкое седло. Хордальная часть развивается из головных склеротомов и имеет признаки сегментарного строения, в ней выделяют затылочную и ушную области. Прехордальная часть несегментирована, подразделяется на глазничную и носовую области. Эволюционные преобразования мозгового черепа обусловлены, в первую очередь, развитием головного мозга и органов чувств.

Лицевой череп представлен у бесчелюстных несколькими парами жаберных дуг, метамерно расположенных в стенках передней кишки. У рыб передние жаберные дуги преобразуются в челюсти, а у наземных позвоночных из них развиваются, кроме того, слуховые косточки и подъязычный аппарат (см. Висцеральный скелет). Первичный (примордиальный) хрящевой череп наиболее развит у хрящевых рыб. У древних двоякодышащих рыб в основании черепа появляются кости, замещающие хрящ, а в своде черепа образуются покровные кости в результате слияния кожных чешуй. Череп костистых рыб состоит из большего числа мелких замещающих и покровных костей. С переходом к наземному образу жизни уменьшается общее число костей черепа, часть их сливается между собой, а часть исчезает. Изменяется способ прикрепления челюстей к мозговому черепу. У рептилий формируется вторичное костное небо отделяющее носовую полость от ротовой, образуются височные ямы и височные дуги. У ископаемых рептилий-териодонтов скелет головы сходен с черепами млекопитающих.

Для млекопитающих характерно резкое увеличение объема мозговой коробки (у человекообразных обезьян она достигает 500 см3). Крыша черепа построена из немногочисленных крупных костей; в основании черепа костные элементы сливаются между собой, образуя затылочный, клиновидный и височный комплексы. У млекопитающих впервые образуется сустав между нижней челюстью и височной костью.

Преобразования черепа на этапах антропогенеза (см.) обусловлены развитием головного мозга, вертикальным положением тела при хождении,ослаблением нагрузки на зубочелюстной аппарат, членораздельной речью. Объем мозговой коробки возрастает от 450—700 см3 у австралопитеков до 800 см3 у человека умелого (Homo habilis) и превышает 1100 см3 у человека разумного (Homo sapiens). Мозговой череп округляется и надвигается на лицевой, так что лицевая ось образует почти прямой угол с продольной осью мозгового черепа (рис. 1). Основание черепа изгибается в средней части, образуя так называемый базилярный угол. Большое (затылочное) отверстие, а вместе с ним и затылочные мыщелки смещаются на основание черепа. Происходит сглаживание мышечного рельефа костей, уменьшение надбровных дуг, укорочение челюстей, редукция альвеолярных отростков, формирование наружного носа и подбородочного выступа.

Рис. Схематическое изображение соотношения мозгового и лицевого черепа у приматов и человека (линиями обозначены продольная ось мозгового черепа и лицевая ось): а — полуобезьяна (лемур), б — низшая узконосая обезьяна (мартышка), в — антропоморфная обезьяна (шимпанзе), г — человек; в процессе филогенеза увеличивается угол между продольной осью мозгового черепа и лицевой осью.

Эмбриология. Кости мозгового черепа развиваются из мезенхимы, располагающейся у переднего конца хорды и окружающей зачаток головного мозга. Развитие костей лицевого черепа связано с закладкой жаберного аппарата, в частности с первой и второй висцеральными дугами (см. Висцеральный скелет, Челюсти). Отличительной особенностью развития черепа является то, что одни кости черепа формируются на основе хряща, другие — из соединительной ткани и соответственно этому подразделяются на замещающие хрящ и покровные. Первые образуют основание черепа и часть носового скелета, вторые — кости свода и большинство костей лица. В начале 2-го месяца внутриутробного развития по обеим сторонам хорды появляются парахордальные хрящи, сливающиеся в затылочный хрящ. Кпереди от хорды закладываются трабекулярные и гипофизарные хрящи. В это же время образуется носовая капсула для органа обоняния и ушная капсула — для внутреннего уха. Сливаясь между собой, эти хрящевые закладки формируют основание черепа и распространяются на боковые стенки черепа. Свод черепа до начала окостенения остается перепончатым. Точки окостенения появляются на 7-й неделе внутриутробного развития в соединительной ткани (раньше всего в челюстях), на 8-й неделе — в хрящевой ткани (см. рис. 2 к ст. Скелет, т. 23, стр. 360). Многие кости черепа развиваются из двух и более точек окостенения, сливающихся между собой во внутриутробном периоде или после рождения (см. Скелет). Всего в черепе насчитывают до 120 точек окостенения.

Анатомия. Мозговой череп (цветн. табл., ст. 176, рис. 1 и 2) составляют непарные кости — затылочная (os occipitale), клиновидная (os sphenoidale), лобная (os frontale) и парные височная (os temporale), теменная (os parieta-le). Частично в него входит решетчатая кость (os ethmoidale). Топографически к мозговому черепу относят слуховые косточки (см. Среднее ухо).

К лицевому черепу (цветн. табл., ст. 176, рис. 1 и 2) относятся парные кости — верхняя челюсть (maxilla), нижняя носовая раковина (concha nasalis inf.), носовая (os nasale), слезная (os lacrimale) кости, небная кость (os palatinum), скуловая кость (os zygomaticum) и непарные — решетчатая кость (частично), сошник (vomer), нижняя челюсть (mandibula) и подъязычная кость (os hyoi-deum). Число костей черепа может увеличиваться в случаях, когда такие кости, как лобная, затылочная, теменная и другие, разделяются непостоянными швами, а также за счет непостоянных костей, развивающихся из добавочных точек окостенения по ходу швов — кости швов (ossa suturarum) и в родничках — родничковые кости (ossa fonticulorum). С другой стороны, число костей уменьшается при образовании возрастных или аномальных синостозов.

Кости черепа имеют разнообразную, чаще неправильную, форму, некоторые из них содержат воздухоносные полости или ячейки и относятся к пневматическим костям (ossa pneumatica) — лобная, клиновидная, решетчатая, височная кости и верхняя челюсть.

Почти все кости черепа образуют между собой непрерывные соединения (см. Синартроз) в виде синдесмозов и синхондрозов, которые обеспечивают практически неподвижное объединение отдельных костей. При этом границы костей не всегда совпадают с границами анатомо-функциональных отделов черепа. Основным видом синдесмозов челюсти являются швы (suturae cranii). По форме различают зубчатый (sutura serrata), чешуйчатый (sutura squamosa) и плоский (sutura plana) швы. Названия большинства швов складываются из названий костей, которые они соединяют, например лобно-носовой шов (sutura frontonasalis) между лобной и носовыми костями. В области свода швы имеют специальные названия: венечный шов (sutura coronalis) — между лобной и теменными костями, сагиттальный (sutura sagittalis) — между двумя теменными костями, ламбдовидный (sutura lambdoidea) — между затылочной и теменными костями. Кости основания черепа соединены синхондрозами; клиновидно-каменистый (synchondrosis sphenopetrosa) и каменисто-затылочный (synchondrosis petrooccipitalis) синхондрозы являются постоянными, а клиновиднозатылочный (synchondrosis sphenoo-ccipitalis) и клиновидно-решетчатый (synchondrosis sphenoethmoidalis) синхондрозы сохраняются лишь до окончания роста основания черепа. Суставы образуют только нижняя челюсть с височной костью (см. Височно-нижнечелюстной сустав) и слуховые косточки между собой.

В полости мозгового черепа располагается головной мозг с мозговыми оболочками и кровеносными сосудами. Мозговой череп имеет форму купола с плоским основанием. Размеры его индивидуально варьируют, объем мозгового черепа у взрослых составляет от 1100 до 2000 см3. Наружная поверхность мозгового черепа покрыта надкостницей (pericranium), а к внутренней (мозговой) поверхности непосредственно прилежит твердая оболочка головного мозга. Граница между сводом и основанием черепа проходит по лобно-носовому шву и надглазничному краю (margo supraorbitalis) до скулового отростка (processus zygomaticus) лобной кости, далее по клиновидно-скуловому шву (sutura sphenozygomatica), подвисочному гребню (crista infratemporalis), основанию скулового отростка височной кости, верхнему краю наружного слухового отверстия (porus acus-ticus ext.), основанию сосцевидного отростка (processus mastoideus) и верхней шейной линии (linea nuchae sup.) до наружного затылочного выступа (protuberantia occipitalis ext.).

Свод образуют:лобная чешуя (squama frontalis), теменные кости, верхний отдел затылочной чешуи (squama occipitalis), височная чешуя (squama temporalis) и часть большого крыла (ala magna) клиновидной кости. По верхней височной линии (linea temporalis sup.) проходит граница между непарной лобнотеменно-затылочной и парной височной областями. Кости свода черепа относятся к плоским костям; в них различают наружную и внутреннюю пластинки компактного вещества (laminae ext. et int.) и губчатое вещество — диплоэ (diploe), в котором проходят диплоические каналы (canales diploici). Толщина наружной, внутренней пластинок и губчатого вещества неодинакова в различных частях свода, индивидуально варьирует и изменяется с возрастом. Форма свода и структура его костей определяют механическую прочность черепа. Предельная нагрузка при продольном сжатии черепа, по данным Элера (E. Eliler, 1976), составляет около 1100 кг- с, а при поперечном сжатии — 1450 кг-с. При нагрузке, превышающей указанные цифры, сначала разрушается губчатое вещество; из компактных пластинок более ломкой является внутренняя, в связи с чем ее называют также стеклянной (lamina vitrea). Наружная поверхность свода черепа гладкая. На внутренней поверхности имеются пальцевидные вдавления (impressiones digitatae), отражающие рельеф полушарий головного мозга (полушарий большого мозга, Т.), и ямочки грануляций паутинной оболочки головного мозга (foveolae granulares), или пахионовы ямки (рис. 2); кроме того, по внутренней поверхности свода проходят борозда верхнего сагиттального синуса (sulcus sinus sagittalis sup.) и артериальные борозды (sulci arteriosi), последние соответствуют менингеальным артериям (см. Мозговые оболочки).

Основание черепа имеет сложную конфигурацию, оно пронизано множеством отверстий, через которые проходят черепно-мозговые (черепные, Т.) нервы и кровеносные сосуды, почти в центре основания расположено большое (затылочное) отверстие. Для внутреннего основания черепа (basis cranii int.) характерно чередование выступающих и углубленных частей. В нем выделяют переднюю, среднюю и заднюю черепные ямки (цветн. табл., ст. 170, рис. 4). Передняя черепная ямка (fossa cranii ant.) составляет крышу глазницы и часть верхней стенки полости носа. Ее образует лобная кость, решетчатая пластинка (lamina cribrosa) решетчатой кости, несущая на себе петушиный гребень (crista galli), а также малые крылья (alae parvae) и часть тела клиновидной кости. В передней черепной ямке лежат лобные доли полушарий головного мозга. Через отверстия решетчатой пластинки проходят обонятельные нервы. Границей передней и средней черепных ямок является край малых крыльев и клиновидное возвышение (jugum sphenoidale). Средняя черепная ямка (fossa cranii media) образована клиновидной и височными костями. В ее средней части находится турецкое седло (sella turcica), в котором помещается гипофиз (см.). Кпереди от турецкого седла открывается зрительный канал (canalis opticus), ведущий в глазницу. Вместе со зрительным нервом в канале проходит глазная артерия (a. oph-thalmica). Латеральные, углубленные части средней черепной ямки занимают височные доли полушарий головного мозга. Верхняя глазничная щель (fissura orbitalis sup.) соединяет среднюю черепную ямку с глазницей, в ней проходят глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы и первая ветвь тройничного нерва (n. ophthalmicus). Круглое отверстие (foramen rotundum) ведет в крылонебную ямку и является местом выхода второй ветви тройничного нерва (п. maxillaris). Через овальное отверстие (foramen ovale) выходит третья ветвь тройничного нерва (п. mandibularis), через остистое отверстие (foramen spinosum) входит средняя менингеальная артерия (a. meningea media). В среднюю черепную ямку открывается сонный канал (canalis caroticus), в котором проходит внутренняя сонная артерия (a. carotis int.). Средняя черепная ямка отделяется от задней черепной ямки спинкой турецкого седла (dorsum sellae) и каменистыми частями, или пирамидами, височных костей (pars petrosa, s. pyramis); в них заложен преддверно-улитковый орган (см. Внутреннее ухо, Среднее ухо). Заднюю черепную ямку (fossa cranii post.) образуют затылочная, височные кости и сосцевидные углы теменных костей. В ямке располагаются продолговатый мозг, варолиев мост (мост мозга, Т.) и мозжечок, в центре ее находится большое (затылочное) отверстие (foramen magnum), через которое проходят продолговатый мозг, позвоночные артерии (аа. vertebrales) и корешки добавочного нерва. Тело клиновидной и базилярная часть (pars basi-laris) затылочной костей образуют скат (clivus) — так называемый блюменбахов скат, спускающийся к большому (затылочному) отверстию. В задней черепной ямке хорошо выражены борозды синусов — поперечного (sulcus sinus transversi), сигмовидного (sulcus sinus sigmoidei), верхнего и нижнего каменистых (sulcus sinusum petrosorum sup. et inf.). Между затылочной и височной костями находится яремное отверстие (foramen jugulare), где начинается внутренняя яремная вена (v. jugularis int.) и выходят языкоглоточный, блуждающий и добавочный нервы. На задней поверхности пирамиды височной кости расположено внутреннее слуховое отверстие (porus acusticus int.), через которое во внутренний слуховой проход входят лицевой и преддверно-улитковый нервы. Сбоку от большого (затылочного) отверстия находится подъязычный канал (canalis hypo-glossalis) для одноименного нерва.

Рис. 2. Свод черепа изнутри: 1 — лобная кость; 2 — венечный шов; 3 — наружная пластинка компактного вещества; 4 — внутренняя пластинка компактного вещества; 5 — губчатое вещество; 6 — сагиттальный шов; 7 — артериальные борозды; 8 — борозда верхнего сагиттального синуса; 9 — ламбдовидный шов; 10 — затылочная кость; 11 — кости швов; 12 — теменная кость; 13 — ямочки грануляций паутинной оболочки головного мозга.

Различные части основания черепа имеют неодинаковую прочность. Более прочные участки образуют систему продольных перекладин, сходящихся к телу клиновидной кости; они скреплены поперечными перекладинами соответственно границам между черепными ямками. Углубления черепных ямок являются «слабыми» местами, в которых возникают типичные переломы основания черепа.

Наружное основание черепа (basis cranii ext.) делят на три отдела — передний, средний и задний (цветн. табл., ст. 176, рис. 3). Передний отдел образован костным небом (palatum osseum) и альвеолярными отростками верхних челюстей (см. Небо). Средний отдел расположен между задним краем неба и линией, соединяющей передний край большого (затылочного) отверстия с вершинами сосцевидных отростков (см. Сосцевидный отросток). С боков его ограничивают подвисочный гребень, скуловая дуга (arcus zygomaticus) и наружное слуховое отверстие. К костному небу сзади примыкают крыловидные отростки клиновидной кости (processus pterygoideus), ограничивающие с боков хоаны (choa-пае), ведущие в полость носа. Обе хоаны по средней линии разделяются сошником. В центральной части среднего отдела наружного основания черепа, на базилярной части затылочной кости, выступает глоточный бугорок (tuberculum pharyngeum). Промежуточная часть среднего отдела наружного основания черепа образована нижней поверхностью пирамиды височной кости и большим крылом клиновидной кости. Здесь находятся шиловидный отросток и ряд отверстий — шилосоецевидное, яремное, остистое, овальное, наружное отверстие сонного канала. Большинство отверстий наружного основания черепа лежит на линии, соединяющей резцовое отверстие (foramen incisivum) неба с шилососцевидным отверстием (foramen stylomastoideum), являющимся местом выхода лицевого нерва. В латеральной части среднего отдела наружного основания черепа располагаются суставной бугорок (tuberculum articulare), нижнечелюстная ямка (fossa mandibularis), наружное слуховое отверстие и каменисто-барабанная щель (fissura petrotympanica). Переднелатеральная часть среднего отдела основания черепа входит в состав подвисочной ямки (fossa infratemporalis), которая ограничена большим крылом клиновидной кости, чешуйчатой частью височной кости, крыловидным отростком и верхней челюстью. Содержимое ямки составляют медиальная и латеральная крыловидные мышцы (m. pterygoideus med. et lat.), сосуды и нервы. Через нижнюю глазничную щель (fissura orbitalis inf.) подвисочная ямка сообщается с глазницей, а медиально она углубляется в крылонебную ямку (см.).

Задний отдел наружного основания черепа простирается от большого (затылочного) отверстия до верхней шейной линии; он образован затылочной чешуей, латеральными частями затылочной кости и каменистой частью височной кости с расположенным на ней сосцевидным отростком. Затылочная чешуя является местом прикрепления затылочных мышц, формирующих ее рельеф. По обеим сторонам большого (затылочного) отверстия располагаются затылочные мыщелки (condyli occipita-les), сочленяющиеся с атлантом.

Кости лицевого черепа формируют глазницы, полость носа и полость рта (см. Глазница; Нос; Рот, ротовая полость). Глазницы находятся в верхнем отделе лицевого черепа, на границе с мозговым черепом. Вход в глазницу (aditus orbitae) ограничен глазничным краем (margo orbitalis), ниже которого открывается подглазничное отверстие (foramen infraorbitale). Через это отверстие проходят одноименные нерв и сосуды. В средней части лицевого черепа имеется непарная грушевидная апертура (apertura piriformis), ведущая в полость носа. Сбоку от нее находится клыковая ямка (fossa canina). Нижний отдел лицевого черепа представлен нижней челюстью (mandibula). В латеральной части лицевого черепа выступает скуловая кость, которая соединяясь с отростком височной кости, образует скуловую дугу.

Строение лицевого черепа в большой степени определяется функцией зубочелюстного аппарата, на который падает основная механическая нагрузка при жевании. Прочные участки лицевого черепа получили название контрфорсов. Выделяют передний (лобно-носовой), боковой (альвеолярно-скуловой), крылонебный и небный контрфорсы, связанные между собой поперечными перекладинами. По контрфорсам напряжение передается на прочные участки основания и свод черепа. В нижней челюсти также имеется определенная ориентация костных перекладин соответственно давлению и тяге мышц (см. Челюсти).

Форма и строение черепа человека имеют индивидуальные и групповые различия (например, расовые, половые). Основными формами черепа являются брахицефальная, или брахикранная, долихоцефальная, или долихокранная, и мезоцефальная, или мезокранная (см. Брахицефалия, Долихоцефалия, Мезоцефалия). Половые различия черепа касаются размеров и формы как всего черепа, так и отдельных его частей. В мозговом и лицевом черепе, как правило, наблюдается праволевосторонняя асимметрия. Форму черепа и его частей изучают с помощью как описательных, так и измерительных методов (см. Краниометрия).

Рентгенологическое исследование черепа и скиалогический анализ краниограмм представляют ряд трудностей, обусловленных сложностью строения черепа. Основными проекциями при рентгенологическом исследовании черепа являются боковая, прямая и аксиальная, соответствующие трем взаимно перпендикулярным плоскостям (сагиттальной, фронтальной и горизонтальной). Снимки в каждой из основных проекций могут быть выполнены в двух вариантах в зависимости от того, с какой стороны прилежит пленка к черепу при рентгенографии. Так,боковая проекция может быть правой и левой; прямая и аксиальная — передней и задней. Каждая из прямых и аксиальных проекций могут иметь некоторые дополнительные. Так, прямая передняя проекция дополняется носолобной и носоподбородочной, прямая задняя — задней теменной и задней затылочной, передняя аксиальная — передними полуаксиальными с разными углами наклона головы. В зависимости от целей исследования используют те проекции, которые дают наибольшую информацию. Однако исследование начинают всегда с двух обзорных снимков — бокового и прямого переднего (у больных, находящихся в тяжелом состоянии, — с прямого заднего).

Обзорную рентгенограмму черепа в боковой проекции производят при направлении центрального луча рентгеновского излучения в биаурикулярной (фронтальной) плоскости головы, выше франкфуртской (ушноглазничной) горизонтали, с централизацией на область турецкого седла. Боковые краниограммы обозначаются левой или правой в зависимости от того, с какой стороны прилежит к голове кассета (пленка). Снимок в боковой проекции дает обзорную картину всего черепа в целом. На этом снимке представлен свод мозгового черепа и его основание, контуры трех черепных ямок, что позволяет произвести краниометрию и вычислить некоторые краниологические коэффициенты (указатели), например черепно-седельный коэффициент (соотношение размеров черепа и турецкого седла), имеющий определенное значение в диагностике патологии турецкого седла. Краеобразующие зоны свода черепа (рис. 3) представлены лобной, теменными и затылочной костями, которые дают изображение в виде двух тонких линий — ровной наружной и несколько извилистой и местами удвоенной внутренней, отображающих наружную и внутреннюю пластинки компактного вещества черепа с мелкоячеистым рисунком губчатого вещества между ними. Отчетливо выявляются зубчатые швы черепа — венечный и ламбдовидный, расположение которых строго постоянно. Сагиттальный стреловидный шов, соединяющий по срединной линии теменные кости, на боковом снимке не выявляется, не всегда дифференцируются чешуйчатые швы.

На снимке в боковой проекции в своде черепа хорошо выявляются борозды средних менингеальных артерий. Диплоические каналы по форме, размерам и расположению очень вариабельны и могут образовывать различные кольцевые, петлистые и звездчатые фигуры просветления. Часто выявляется борозда клиновидно-теменного синуса, идущая вдоль венечного шва к сагиттальному синусу; иногда раздваиваясь в месте соединения. Здесь выявляются боковые лакуны верхнего сагиттального синуса в виде довольно крупных вдавлений внутренней пластинки с сужением слоя губчатого вещества. Иногда выявляется лобный выпускник. К общему фону рисунка костей свода черепа присоединяется отпечаток поверхности мозга в виде пальцевидных вдавлений, чередующихся с извилистыми, более плотными участками — мозговыми возвышениями. Грануляции паутинной оболочки (пахионовы грануляции) представлены в виде мелких округлых одиночных или собранных в группы участков просветления, локализующихся но всему своду, но чаще вдоль синусов твердой мозговой оболочки.

Рис. 3. Рентгенограмма черепа в боковой проекции (а) и схема видимых на ней образований (б): 1 — наружная пластинка компактного вещества; 2 — внутренняя пластинка компактного вещества; 3 — губчатое вещество; 4 — носовая кость; 5 — лобные пазухи; 6 — венечный шов; 7 — борозда клиновидно-теменного синуса; 8 — борозда передней ветви средней оболочечной артерии; 9 — диплоические каналы; 10 — борозда задней ветви средней оболочечной артерии; 11 — ламбдовидный шов; 12 — борозда стока синусов; 13 — борозда поперечного синуса; 14 — ушная раковина; 15 — турецкое седло; 16 — глазница; 17 — наружный слуховой проход; 18 — внутренний слуховой проход; 19 — скуловой отросток верхней челюсти; 20 —твердое небо; 21 — гайморова пазуха; 22 — крыловидная пазуха; 23 — головка нижней челюсти; 24 — венечный отросток нижней челюсти; 2 5 — зуб осевого позвонка.

Основание черепа на снимке в боковой проекции имеет сложную конфигурацию. В нем раздельно проецируются передняя, средняя и задняя черепные ямки со всеми входящими в их состав костными анатомическими образованиями.

Лицевой череп на снимке в боковой проекции представлен суммарным изображением всех анатомических деталей, что позволяет лишь создать представление о его конфигурации, размерах, форме и соотношении составляющих частей.

Прямой передний обзорный снимок является основным для изучения черепа во фронтальной плоскости. Краниограммы в прямой проекции производятся в сагиттальной плоскости, центральный луч рентгеновского излучения при этом направляют выше глабеллы, параллельно франкфуртской горизонтали, проходящей через нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода. На передней рентгенограмме получается симметричное изображение правой и левой половин мозгового и лицевого черепа, которое на снимке в боковой проекции суммируется. На снимке в прямой проекции (рис. 4) краеобразующими в своде черепа являются теменные кости, занимающие весь центральный отдел, где хорошо прослеживается структура губчатого вещества, которое имеет здесь наибольшую толщину. Латерально, соответственно чешуйчатой части височных костей, слой губчатого вещества значительно тоньше. Здесь прослеживается идущая косо сверху вниз полоса просветления чешуйчатого шва (что может быть принято за трещину). Иногда рядом выявляется вторая полоса просветления клиновидно-чешуйчатого шва. В своде черепа прослеживаются дугообразные зубчатые линии венечного и ниже ламбдовидного швов. Проек-ционно они могут тесно сближаться и частично совпадать. Сагиттальный шов прослеживается на небольшом протяжении от брегмы до внутреннего края свода, где выявляется скобкообразное углубление борозды сагиттального синуса, по сторонам которого располагаются боковые венозные лакуны. На снимке в прямой проекции боковую часть глазницы пересекает сверху вниз и несколько наискось плотная линия, отображающая границу черепных ямок. Нижняя половина глазницы перекрыта тенью пирамид височных костей. Между верхушками пирамид располагается тело клиновидной кости с просветлением клиновидной пазухи. Отчетливо прослеживается в виде интенсивной линии нижняя граница тела клиновидной кости. На прямом снимке черепные ямки проекционно перекрывают друг друга. В центре снимка контурируется полость носа, где хорошо выявляются носовые раковины и носовые ходы. По сторонам от носовой полости ниже глазниц выявляются просветления гайморовых пазух. На их фоне определяются небольшие просветления круглых отверстий, через которые проходят вторые ветви тройничных нервов (верхнечелюстные нервы). В лобной чешуе контурируются лобные пазухи. Решетчатый лабиринт перекрывает верхний отдел носовой полости. Таким образом, два обзорных снимка (боковой и прямой), взаимно дополняя друг друга, позволяют изучить череп в целом и многие его анатомические детали и выявить аномалии развития и костные патологические изменения.

Рис. 4. Рентгенограмма черепа в прямой передней проекции {а) и схема видимых на ней образований (6): 1 — наружная пластинка компактного вещества; 2 — губчатое вещество; з — внутренняя пластинка компактного вещества; 4 — сагиттальный шов; 5 — венечный шов; 6 — ламбдовидный шов; 7 — венозные лакуны; 8 — верхний край глазницы; 9 — лобная пазуха; 10 — малые крылья клиновидной кости; 11 —- клиновидно-чешуйчатый шов; 12 — верхняя глазничная щель; 13 — безымянная линия; 14 — клиновидные пазухи; 15 — носовой ход; 16 — круглое отверстие; 17 — носовой гребень; 18 — твердое небо; 19 —гайморова пазуха; 20 — ветвь нижней челюсти; 21 —

Краниометрические измерения в передней и боковой проекции черепа позволяют вычислить поперечнопродольный указатель, который чаще обозначают как черепной, или головной, индекс (головной указатель), представляющий собой процентное отношение поперечного диаметра черепа (его ширины) к продольному диаметру (его длине). В зависимости от величины головного индекса различают три основные формы черепа: долихоцефальную (головной индекс меньше 75), брахицефальную (головной индекс 81 и выше) и мезоцефальную (головной индекс у мужчин — 76—80,9, у женщин — 77 — 81,9). Кроме этих основных нередко выявляются аномальные формы черепа, чаще всего обусловленные преждевременным за ращением одного из швов.

Помимо прямого обзорного снимка используются дополнительные. Так, для изучения решетчатого лабиринта и придаточных пазух носа оптимальным является носоподбородочный снимок. Носолобный снимок применяют для изучения лицевого черепа и дополняют прицельными снимками носовых костей, нижней челюсти и скуловой дуги.

На всех прямых снимках почти не дифференцируется затылочная кость, которая перекрыта изображениями других отделов черепа. Между тем в затылочной области часто локализуются изменения, например, возникающие при повреждениях и требующие диагностического уточнения.

Эта область видна на краниограмме в задней полуаксиальной (затылочной) проекции, которую производят в положении больного на спине с прижатым к груди подбородком. Центральный луч направляют под углом 35° от венечного шва к переднему краю большого (затылочного) отверстия. В этой проекции представлены все отделы затылочной чешуи (рис. 5), края большого отверстия, верхние края пирамид височных костей, ламбдовидный шов со вставочными (вормиевыми) косточками, задний или затылочный родничок. Могут сохраняться непостоянные роднички — теменной и мозжечковый, расположенный над большим затылочным отверстием, а также добавочные (непостоянные) швы: горизонтальный (поперечный) верхний, средний и нижний. Нижний поперечный шов формирует меж-теменную кость — так наз. кость инков (os interparietale, s. incae). Непостоянные кости черепа подразделяют в зависимости от локализации на шовные (ossa suturalia) и островко-вые кости (ossa insularia), расположенные внутрикостно, а также кости родничков (ossa fonticulorum). Затылочная чешуя имеет неравномерное строение и поперечно идущий затылочный гребень; наружный и внутренний затылочные выступы дают интенсивное уплотнение. На их фоне прослеживаются просветление борозды поперечного синуса и сток синусов, кверху отходит борозда верхнего сагиттального синуса. В нижнем отделе затылочной кости может выявляться мыщелковый канал, а также сосцевидное отверстие височной кости, где проходят эмиссарные вены. Большое (затылочное ) отверстие, а также отверстия черепно-мозговых нервов на перечисленных снимках почти не выявляются.

Для исследования основания черепа делают снимки в третьей плоскости — горизонтальной (аксиальной). На аксиальных (переднем или заднем) снимках получается изображение основания черепа в развернутом виде. Снимок основания черепа в задней аксиальной проекции используют для уточнения состояния дна средней и задней черепных ямок (рис. 6). Этот снимок позволяет изучить состояние костной структуры основания черепа, величину, конфигурацию овального, остистого, рваного, яремного отверстий, а также вершины пирамид височных костей, ската, внутренний край большого (затылочного) отверстия, переднюю и заднюю дуги атланта, отделы решетчатого лабиринта и клиновидные пазухи. Дифференцируются также дуги, мыщелковые (суставные) и венечные отростки нижней челюсти, наружный и внутренний затылочные выступы.

Рис. 5. Рентгенограмма черепа в задней гюлуаксиальной (затылочной) проекции (а) и схема видимых на ней образований (б): 1 — большое (затылочное) отверстие; 2 — лам-бдовидный шов; 3 — затылочно-сосцевидный шов; 4 — теменно-сосцевидный шов; 5 — чешуйчатый шов; 6 — венечный шов; 7 — сагиттальный шов; 8 — пирамида височной кости; 9 — борозда поперечного синуса; 10 — сток синусов; 11 — сагиттальный синус.

Рис. 6. Рентгенограмма черепа в задней аксиальной проекции и схема видимых на ней образований (6): 1 — лобная пазуха; 2, 3 — ветви нижней челюсти; 4 — боковая стенка глазницы; 5 — скуловые дуги; 6 — клиновидные пазухи; 7 — блюменбахов скат; 8 — овальное отверстие; 9 — остистое отверстие; 10 — слуховой проход; 11 — большое (затылочное) отверстие.

Для изучения таких сложных анатомических образований, как глазница и височная кость, используют специальные проекции. Разработаны специальные укладки для исследования верхних и нижних глазничных щелей, зрительных каналов, пирамид височных костей, височно-нижнечелюстных суставов. Отделы височной кости изучают чаще всего в трех проекциях: косой (по Шюллеру), поперечной (по Стенверсу) и осевой (аксиальной) по Майеру (см. Среднее ухо).

Возрастные особенности. У новорожденного вес (масса) черепа составляет в среднем 42,5% веса скелета (у взрослого — 13,1%). Объем черепа равен в среднем у новорожденных мальчиков 375 смд, у девочек — 350 см6. У новорожденного размер мозгового черепа значительно превышает размер лицевого, а площадь свода — площадь основания (рис. 7, а).

Череп новорожденного сверху имеет очертания пятиугольника за счет сильно выступающих лобных и теменных бугров (рис. 7, б).

Число костей черепа у новорожденного больше, чем у взрослого; поверхность их гладкая, структура слабо дифференцирована. Отсутствуют сосцевидные и альвеолярные отростки. Придаточные пазухи носа находятся в зачаточном состоянии. Швы не сформированы, в промежутках между костями свода залегает соединительная ткань, а кости основания черепа разделены прослойками хряща. Благодаря этому кости свода могут смещаться, что имеет важное значение при родах. В определенных местах между костями черепа имеются расширения — роднички, выполненные соединительной тканью. Передний (лобный) родничок (fonticulus ant., s. frontalis) — самый большой; он расположен между лобными и теменными костями, закрывается в конце первого или в начале второго года жизни. Задний (затылочный) родничок (fonticulus post., s. occipitalis) находится между затылочной и теменными костями; он закрывается в первые месяцы жизни. Боковые роднички — клиновидный (fonticulus sphenoidalis) и сосцевидный (fonticulus mastoideus) — парные; они закрываются перед рождением и имеются лишь у недоношенных детей. Кроме того, наблюдаются непостоянные роднички — глабеллярный (носолобный), метопический (среднелобный), теменной (сагиттальный) и мозжечковый; они могут служить местом образования черепно-мозговых грыж (см. Головной мозг, грыжи головного мозга).

Рис. 7. Череп новорожденного (а — сбоку; б — сверху): 1 — лобный бугор; 2 — верхняя челюсть; 3 — нижняя челюсть;4 — большое крыло клиновидной кости; 5 — клиновидный родничок; 6 — чешуйчатая часть височной кости; 7 — латеральная часть затылочной кости; 8 — сосцевидный родничок; 9 — затылочная чешуя; 10 — задний (затылочный) родничок; 11 — теменной бугор; 12 — передний (лобный) родничок; 13 — венечный шов; 14 — сагиттальный шов.

После рождения продолжается рост черепа и формирование его частей. Расширение мозговой, носовой, ротовой полостей и носоглотки приводит к перемещению окружающих эти полости костей в направлении векторов роста. Перемещение костей сопровождается краевым и поверхностным ростом, вследствие чего увеличиваются их протяженность и толщина; изменяется кривизна костей. Зонами костеобразования являются швы и синхондрозы черепа.

Рост мозгового и лицевого ччерепа в постнатальном периоде осуществляется неравномерно. Линейные размеры мозгового черепа за весь период роста увеличиваются в 1-2 раза, а лицевого черепа — в 3 раза. Мозговой череп особенно сильно увеличивается в первые годы жизни: объем мозговой полости в первые 6 месяцев удваивается, а к 2 годам — утраивается. После 7 лет рост черепа замедляется, а в пубертатном периоде вновь ускоряется. Рост свода черепа прекращается к 16—18 годам, основание черепа растет в длину до 18—20 лет, когда происходит закрытие клиновиднозатылочного синхондроза. Рост лицевого черепа более равномерный и продолжительный, чем мозгового. Наиболее интенсивно растут кости в окружности рта. Изменения отдельных костей черепа в процессе роста выражаются в срастании их частей, разделенных у новорожденного (половинок лобной кости, нижней челюсти, частей затылочной и височной костей и др.), формировании рельефа наружной и внутренней поверхностей, структурной дифференцировке, пневматизации. Швы черепа в раннем возрасте имеют ровные края, а к 20 годам формируются зубчатые швы.

Облитерация швов черепа начинается в конце третьего десятилетия жизни и в определенной последовательности охватывает все или большинство швов. В пожилом и старческом возрасте наблюдается остеопороз (см.) костей черепа, истончаются пластинки компактного вещества, в некоторых случаях наблюдается утолщение костей. В лицевом отделе наиболее выражена атрофия альвеолярных отростков челюстей в связи с утратой зубов; в результате увеличивается угол нижней челюсти, подбородок выступает вперед.

Методы обследования. При некоторых видах патологии черепа определенное диагностическое значение имеет его осмотр, пальпация, перкуссия, с помощью которых можно выявить новообразования, участки деструкции кости, переломы, определить локальную болезненность. Например, при врожденной гидроцефалии пальпация позволяет определить увеличение, выбухание и напряжение родничков, истончение костей, при перкуссии черепа выслушивается характерный «шум треснувшего горшка».

Комплексное клиническое обследование включает неврологическое, офтальмологическое, отоневрологическое исследования, а также осмотр психиатра. Используют также ряд дополнительных методов, в частности электроэнцефалографию (см.), реоэнцефалографию (см.). Основным среди дополнительных методов исследования является рентгенография черепа в стандартных и специальных проекциях (см. Краниография).

В нейрорентгенологии принято выделять первичные рентгенологические симптомы (например, обызвествление опухоли и прилегающих отделов мозга и мозговых оболочек) и вторичные рентгенологические симптомы, которые подразделяют на общие и местные. Общие симптомы — изменение формы и размеров черепа в целом; усиление рельефа внутренней пластинки компактного вещества (пальцевидных вдавлений и венозных синусов, а также возвышений между пальцевидными вдавлениями); зарастание или расхождение черепных швов; атрофия и истончение костей как отражение генерализованного заболевания и инволютивных изменений в скелете; увеличение воздушности воздухоносных костей; усиление сосудистого рисунка. Местные симптомы — деструктивный дефект кости; различные виды ограниченного разрушения рисунка костного вещества (очаговое, линейное, полосчатое, ландкартообразное и др.); ограниченное утолщение костей (гиперостоз); фрагментарное уплотнение костной ткани (остеосклероз), различные виды деформаций отдельных участков черепа; истончение костей в определенных местах как отражение процесса общей атрофии костной ткани (свода, турецкого седла); атрофия от давления патологической ткани на подлежащую кость с краевым углублением в ней; расширение или сужение какого-либо из анатомических отверстий основания черепа; затемнение воздухоносных полостей, обызвествления, секвестры.

При рентгенологическом исследовании в зависимости от клин, показаний применяют как рентгенографию в стандартных проекциях, так и целенаправленную рентгенографию. Для установления локализации инородных тел, дифференциации вариантов швов, выявления неполных переломов и др. используют стерео рентгенографию и томографию (см.) во всех ее вариантах. Для уточнения локальных изменений в костных пластинках компактного вещества и губчатом веществе делают касательные (тангенциальные) и контактные («прилегающие») снимки, снимки с прямым увеличением изображения, а также проводят придельную томографию. При подозрении на патологию гипофиза с целью уточнения размеров и формы турецкого седла, характера и распространения деструкции помимо краниографии в боковой проекции делают прицельные снимки турецкого седла, а также сагиттальные и фронтальные томограммы. Анатомические варианты и аномалии, часто встречающиеся в краниовертебральной области и относящиеся как к основанию черепа, так и к верхним шейным позвонкам, можно выявить на обзорной боковой краниограмме. Для уточнения их характера прибегают к томографии, а также проводят функциональное исследование, при котором выполняют два боковых снимка — с максимальным сгибанием головы кпереди и максимальным разгибанием кзади.

В ряде случаев используют рентеноконтрастное исследование. Например, для дифференциации мозговых и внемозговых изменений осуществляют диплоэграфию или диплоэсинусографию — контрастирование диплоических вен и дуральных синусов (синусов твердой мозговой оболочки) водорастворимыми рентгеноконтрастными веществами (типа верографина, амипака, гипака, йоглюкомида) с последующей рентгенографией. Применяют также каротидную и вертебральную ангиографию (см. Вертебральная ангиография, Каротидная ангиография), контрастирование придаточных пазух носа, в основном гайморовых (см. Гайморография).

Другие лучевые методы исследования, такие как тепловидение (см. Термография), ультразвуковое исследование (см. Ультразвуковая диагностика), лазерное исследование (см. Лазер), ядерный магнитный резонанс (см.) и компьютерная томография (см. Томография компьютерная), имеют ограниченное применение в диагностике костной патологии. Важное значение в установлении морфологических особенностей патологического процесса имеет трепано-биопсия (см.).

У детей младшего возраста иногда применяют трансиллюминацию (см.) — метод, основанный на просвечивании патологически истонченных костей черепа. Он позволяет выявлять некоторые объемные образования, в частности внутричерепные кисты. Важное значение, особенно для детей грудного и ясельного возраста, имеет определение окружности головы и размеров родничков, что позволяет вовремя выявить ту или иную патологию головного мозга, например гидроцефалию. Окружность головы у детей грудного возраста представлена в таблице.

Таблица

ПОКАЗАТЕЛИ ОКРУЖНОСТИ ГОЛОВЫ У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА (МИНИМАЛЬНЫЕ, СРЕДНИЕ И МАКСИМАЛЬНЫЕ), ПО ДАННЫМ Э. ПАРАЙЦА И Й. СЕНАШИ (1980)

Возраст,

мес.

Окружность головы, см

минимальные размеры

средние

размеры

макси

мальные

размеры

При

рожде

нии

33,0

35,3

37,5

1

35,0

37,2

39,6

2

37,4

39,2

41,5

3

38, 7

40, 4

43,2

4

40,0

41 , 5

44,3

5

41,1

42,5

45,2

6

42, 1

43,4

45 , 9

7

42,9

44,2

46, 7

8

43,4

44,8

4 7,3

9

43,8

45 , 3

47 , 8

10

44,2

45,8

48 , 2

11

44,6

46,2

48, 6

12

44,9

46,6

48,9

Примечание: приведены усредненные данные для мальчиков и девочек.


У детей старше 1 года увеличение окружности головы происходит следующим образом: с 1 года до 2 лет — примерно на 2 см, с 2 до 3 лет — до 1 см, затем примерно на 0,5 см в год, после 7 лет темп прироста окружности головы становится еще более медленным. Увеличение указанных размеров не всегда является признаком патологии, особенно если нет других симптомов внутричерепной гипертензии или очагового поражения головного мозга.

Основной метод исследования черепа — рентгенография в стандартных и специальных проекциях (см. Краниография).

Патология. Различают аномалии и пороки развития костей черепа, повреждения костей черепа и головного мозга, заболевания воспалительного характера, паразитарные поражения, а также опухоли костей черепа.

Аномалии и пороки развития костей черепа. Большое разнообразие аномалий и пороков черепа обусловлено сложностью его онтогенеза и филогенеза. Различают аномалии черепа, не вызывающие патологических изменений в головном мозге, и аномалии, сочетающиеся с пороками развития головного мозга и его дериватов или создающие условия для развития патологии центральной нервной системы, среди которых выделяют аномалии, связанные с размерами и конфигурацией черепа.

К первой группе аномалий и пороков развития черепа относят: непостоянные (вставочные, вормиевы) кости швов, кости родничков; непостоянные швы (метопический, внутритеменной, ложный); большие теменные отверстия, тонкую теменную кость, дырчатый череп и др. Как правило, эти аномалии клинически не проявляются, обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании и не требуют лечения.

Аномалии и пороки развития, выделяемые во вторую группу, могут быть связаны с дефектами развития головного мозга. В случае незакры-тия переднего отдела нервной трубки в эмбриональном периоде головной мозг и череп остаются открытыми с дорсальной стороны — краниосхизис (см. Головной мозг, пороки развития). Обычно краниосхизис сопровождается недоразвитием головного мозга вплоть до почти полного его отсутствия (анэнцефалия). Краниосхизис приводит к образованию грыж головного мозга (см. Головной мозг, грыжи головного мозга).

Относительно часто встречающийся порок развития черепа — краниостеноз (см.), являющийся следствием преждевременного синостоза отдельных или всех швов черепа. При краниостенозе наблюдаются различные изменения конфигурации черепа (башенный, ладьевидный, клиновидный, скошенный и др.)> что сопровождается разнообразными симптомами поражения головного мозга. К разновидностям краниостеноза относят черепно-лицевой дизостоз, или синдром Крузона, при котором краниостеноз сочетается с недоразвитием костей лица, коротким носом, имеющим форму крючка («клюв попугая»), укорочением верхней челюсти (см. Дизостоз), а также болезнь, или синдром, Апера (см. Апера синдром).

Изменение размеров черепа наблюдается при микроцефалии (см.), характеризующейся уменьшением размеров мозгового черепа и головного мозга при нормально развитом лицевом скелете и сопровождающейся умственной отсталостью и различными неврологическими расстройствами. Резкое увеличение размеров мозгового черепа при нормальном лицевом черепе указывает на гидроцефалию (см.). Увеличение размеров черепа возможно и за счет избыточного развития вещества головного мозга без признаков гидроцефалии; в этом случае говорят о макроцефалии (см.).

Аномалии лицевого черепа чаще связаны с нарушением развития зубов (см.), неба (см.) и челюстей (см.), а также выражаются в его асимметрии, проявляющейся неодинаковым размером глазниц, лобных и гайморовых пазух, косым расположением носа, искривлением его перегородки. В некоторых случаях наблюдается межчелюстная, или резцовая, кость.

Аномалии развития костей черепа в сочетании с поражением других костей скелета характерны для ключично-черепного, челюстно-лицевого и челюстно-черепного дизостозов (см. Дизостоз).

При врожденном и приобретенном извращении остеобластического торможения и формирования костной ткани развивается деформация кра-ниовертебральной области в целом, нередко сочетающаяся со сдавлением продолговатого мозга, мозжечка и верхних отделов спинного мозга (см. Краниовертебральные аномалии). В наст, время среди краниовертебральных аномалий различают платибазию, базилярную импрессию и конвексобазию.

Лечение аномалий и пороков развития черепа заключается в оперативном устранении дефектов костей черепа, приводящих к нарушению функций центральной нервной системы или других жизненно важных функций, а также к декомпрессии сдавленных отделов центральной нервной системы. При деформациях лицевого черепа оперативное лечение в некоторых случаях направлено на устранение косметических дефектов. Прогноз зависит от тяжести поражения. В некоторых случаях аномалии развития черепа несовместимы с жизнью.

Повреждения костей черепа и головного мозга — см. Черепно-мозговая травма.

Заболевания. Острый воспалительный процесс в костях черепа может протекать в виде периостита (см.), остеомиелита (см.) и воспаления вен костей свода (тромбофлебит).

Периостит чаще всего является следствием травмы, реже он развивается в результате распространения на кости черепа воспалительного процесса из мягких тканей и придаточных пазух носа. Местно развивается картина абсцесса (см.) либо флегмоны (см.). Обычно наблюдается выраженный отек мягких тканей, однако не распространяющийся за границы прикрепления сухожильного шлема. Лечение комбинированное: оперативное вмешательство (разрез с контрапертурами на уровне прикрепления сухожильного шлема) дополняют консервативными мероприятиями (назначение антибиотиков, сульфаниламидов, общеукрепляющих средств). Прогноз благоприятный.

Остеомиелит костей черепа может быть гематогенного или негематогенного происхождения. Гематогенный остеомиелит встречается редко при распространении возбудителей инфекции (стафилококков, стрептококков и др.) из гнойного очага другой локализаций. Негематогенный остеомиелит возникает при непосредственном переходе возбудителей инфекции в кости черепа из гнойника в мягких тканях черепа, придаточных пазух носа, абсцессов мозга, а также при проникающих огнестрельных ранениях (раневой остеомиелит).

В костной ткани наблюдается некроз участка кости с последующей его секвестрацией (см. Секвестр). Иногда воспалительный процесс не ограничивается, протекает хронически, секвестрации не наблюдается. Лечение комплексное с применением антибактериальных и симптоматических средств. При неэффективности консервативного лечения и образовании секвестров производят удаление секвестров или резекцию пораженного участка кости черепа, с промыванием раны антисептическими растворами и исследующим дренированием. Прогноз при своевременном лечении, как правило, благоприятный. Через 6 —12 месяцев после оперативного вмешательства при отсутствии признаков воспаления показана краниопластика (см.).

Воспаление вен костей черепа (тромбофлебит) возникает при нагноении мягких тканей черепа или тромбозе синусов твердой мозговой оболочки с нагноением (см. Тромбоз сосудов головного мозга). Клинически протекает с явлениями сепсиса, сочетающимися с симптомами поражения мозга. Лечение заключается в назначении антибиотиков и симптоматических средств. Прогноз серьезный.

Туберкулез костей черепа обычно развивается вторично (см. Туберкулез внелегочный, туберкулез костей и суставов). Различают ограниченную (перфорирующую) и прогрессивно инфильтрирующую формы. В первом случае образуется безболезненная припухлость (чаще в лобной или теменной областях), которая постепенно увеличивается и размягчается, образуя холодный абсцесс. Затем открывается свищ с гнойным отделяемым.

При прогрессивно инфильтрирующей форме размеры припухлости быстро увеличиваются. В костной ткани образуются туберкулезные гранулемы с казеозным некрозом в центре и неспецифическая грануляционная ткань, распространяющиеся в кость и разрушающие ее. Диагностика основана на клинико-рентгенологических данных с использованием гистологических и иммунобиологических методов исследования. Лечение специфическое, при формировании холодного абсцесса и свищей — оперативное (см. Туберкулез внелегочный, туберкулез костей и суставов). Прогноз зависит от течения основного процесса.

Сифилис костей черепа встречается редко. Поражения наблюдаются во вторичном и третичном периодах заболевания. Во вторичном периоде возникают локальные периоститы. Основным элементом поражения кости в третичном периоде сифилиса является специфическая инфекционная гранулема — гумма. Различают солитарные, субпериостальные, центральные (костномозговые) и множественные мелкие гуммы. Грануляционная ткань, входящая в состав гуммы, вызывает в кости деструктивные и костно-пластические процессы. Диагноз основан на клинико-рентгенологических данных и результатах серологических реакций. Лечение специфическое (см. Сифилис). Прогноз в основном благоприятный.

Актиномикоз костей черепа встречается редко (см. Актиномикоз). Отмечаются признаки хронически протекающего воспалительного поражения костей черепа с наличием в мягких тканях головы характерного актиномикотического инфильтрата, свищей с типичным отделяемым. Важное значение в постановке диагноза имеет идентификация возбудителя. Лечение комплексное:основу составляет иммунотерапия, дополнительно применяют антибактериальные и общеукрепляющие средства. При неэффективности консервативного лечения прибегают к иссечению очага поражения. Прогноз, как правило, благоприятный.

Поражение костей черепа эхинококком наблюдается редко. Локализуется эхинококк в лобной кости, глазнице, реже — в теменной, височной костях и костях основания черепа.

Первично паразит находится в губчатом веществе кости, реже — в придаточных пазухах носа. При разрушении пластинок компактного вещества образуются сотовидные дефекты костной ткани, через которые пузыри эхинококка проникают в мягкие покровы черепа, в глазницу, полость носа, располагаются эпидурально и субдурально, вторично сдавливая головной мозг. Прорыв эхинококковой кисты наружу сопровождается образованием свища. В диагностике большое значение имеют иммунобиологические реакции (см. Эхинококков). Лечение — оперативное: удаление всех кист эхинококка. Прогноз при радикальном удалении всех пузырей эхинококка благоприятный.

Опухоли костей черепа разделяют на первичные и вторичные (прорастающие, или метастатические), характеризующиеся доброкачественным или злокачественным ростом. Развитие костей свода и основания черепа из разных эмбриональных закладок (см. выше раздел Эмбриология) обусловливает различный характер опухолевых процессов в них.

Опухоли костей свода черепа. Среди первичных доброкачественных опухолей костей свода черепа наиболее часто встречаются остеомы и гемангиомы. Остеома (см.) развивается из глубоких слоев периоста, где расположены остеобласты. Ее возникновение связано с нарушением эмбрионального развития и формирования кости. Приросте из наружной и внутренней пластинок костного вещества образуется компактная остеома, а из губчатого вещества — губчатая (спонгиозная) или смешанная форма остеомы. Возможно также развитие остеоид-остеомы (см.). Остеомы, как правило, бывают одиночными, реже — множественными. Они характеризуются медленным ростом, клинически могут долго не проявляться, иногда их случайно обнаруживают при рентгенологическом исследовании (рис. 8). При наличии клинической симптоматики лечение оперативное — удаление остеомы. Прогноз благоприятный.

Гемангиома костей черепа встречается редко (см. Гемангиома). Гемангиома локализуется в губчатом веществе лобной и теменных (реже затылочных) костей. В костях свода черепа обычно развивается капиллярная гемангиома. Клинически гемангиома часто протекает бессимптомно и является случайной рентгенологической находкой (рис. 9).

Вторичные доброкачественные опухоли костей свода представлены меингиомой (арахноидэндотелиомой), врастающей в кость из оболочек мозга. Менингиома (см.) прорастает кости свода черепа по ходу гаверсовых каналов, образуя участки утолщения костной ткани вследствие активной пролиферации остеобластов. В редких случаях преобладают явления разрушения кости и замещения ее опухолью, что обусловливает выявление дефекта кости на краниограммах. Клиническое течение менингиом длительное. Лечение — оперативное. Прогноз после своевременного оперативного лечения, как правило, благоприятный.

Рис. 8. Рентгенограмма черепа (боковая проекция) при компактной остеоме теменной кости: стрелками указан участок уплотнения костной ткани, обусловленный остеомой.

Рис. 9. Рентгенограмма черепа (боковая проекция) при капиллярной гемангиоме теменной кости: стрелками указан округлый очаг деструкции с типичным лучистым груботрабекулярным рисунком, окруженный склеротическим ободком.

Вторично кости свода черепа могут поражаться и при наличии в мягких тканях головы (под апоневрозом) таких доброкачественных новообразований, как холестеатома, дермоидная киста (см. Дермоид, Холестеатома). Рентгенологически при этом определяется локальная деструкция, окруженная пограничной зоной склероза. Лечение — оперативное. Прогноз благоприятный.

К первичным злокачественным опухолям костей свода относят остеогенную саркому (см.). Однако чаще встречается вторичная саркома, развивающаяся из надкостницы, твердой оболочки головного мозга, апоневроза и др. Саркомы развиваются в молодом возрасте, отличаются большими размерами и незначительной склонностью к распаду, быстро прорастают твердую мозговую оболочку и дают метастазы. На рентгенограмме очаг поражения имеет неровные очертания, резко уплотнен; при прорастании опухоли за пределы коркового вещества появляется так называемый лучистый периостит в виде веерообразно расходящихся костных скул (рис. 10). Условно злокачественной является фибросаркома (см.). Назначают противоопухолевые средства и лучевую терапию, в ряде случаев показано оперативное лечение.

Кости свода черепа поражаются при миеложной болезни (см.) в виде солитарного очага (плазмоцитомы), реже наблюдается диффузное поражение. Одновременно могут выявляться патологические очаги в ребрах, костях таза, позвоночнике, трубчатых костях, грудине. Характерно нарушение белкового обмена в виде пара-протеинемии (см. П ротеинемия). Иногда опухоль прорастает в прилежащие ткани (например, в твердую оболочку головного мозга). Основным клин, симптомом являются боли в пораженных костях. Диагноз устанавливают на основании клинических и лабораторных данных, результатов исследования пунктата костного мозга и рентгенологической картины. Лечение заключается в назначении противоопухолевых средств и проведении лучевой терапии. Иногда показано оперативное лечение (см. Миеломная болезнь).

Прогноз неблагоприятый.

Метастазирование в кости свода черепа наблюдается при первичном раке легкого, молочной железы, щитовидной и паращитовидных желез, почки, предстательной железы. Примерно в 20% случаев в кости черепа метастазируют злокачественные меланомы (см. Меланома) слизистой оболочки рта и носоглотки, сетчатки и др. Очаги деструкции кости локализуются в губчатом веществе и имеют широкую зону склероза, которая отодвигается кнаружи по мере увеличения метастаза (рис. 11). Множественные литические мелкоочаговые метастазы разной конфигурации в костях свода черепа, напоминающие множественные очаги при миеломной болезни, наблюдаются при злокачественной феохромоцитоме надпочечников, средостения, печени (см. Хромаффинома). Прогноз неблагоприятный.

Опухоли костей основания черепа. В костях основания черепа кроме описанных выше опухолей возможно развитие фибромы (см.), хондромы (см.), остеобласта-кластомы (см.), хордомы (см.).


Рис. 10. Рентгенограмма черепа (боковая проекция) при остеогенной саркоме теменной кости: стрелками указана плотная тень опухоли с периостальной реакцией в виде веерообразно расходящихся спикул.

Рис. 11. Рентгенограмма черепа (прямая проекция) при метастазе рака паращитовидной железы в чешую лобной кости:стрелками указан очаг деструкции, окруженный широкой зоной склероза.

Деструкцию костей основания черепа вторично вызывают опухоли внутричерепных образований. Так, опухоли гипофизарно-селлярной области — аденомы гипофиза, краниофарингиомы (см. Гипофиз, Краниофарингиома), сопровождаются увеличением размеров турецкого седла, изменением его конфигурации, структуры и появлением петрификатов. При глиоме, менингиоме канала зрительного нерва (см.), а также нейро-фиброматозе (см.) расширяется зрительный канал на стороне поражения с умеренным склерозом или остеопорозом краев его отверстия. Опухоль тройничного узла вызывает костную деструкцию медиальных отделов средней черепной ямки, верхнего края и верхушки пирамиды височной кости с расширением овального и (редко) круглого отверстий. Внутриорбитальные и параселлярные опухоли в ряде случаев приводят к расширению верхней глазничной щели. При невриномах слухового нерва увеличиваются размеры внутреннего слухового прохода и отмечается деструкция верхушки пирамиды височной кости.

Обычно первичные и вторичные опухоли основания черепа сопровождаются сходными клиническими проявлениями, поэтому в диагностике важное значение имеют рентгенологические данные, а также биопсия, позволяющие определить лечебную тактику и прогноз. В определении локализации и размеров процесса кроме рентгенологического (томографического) исследования большое значение имеют данные церебральной ангиографии (см.), рентгеноконтрастного исследования ликворной системы (см. Вентрикулография, Пневмоэнцефалография), компьютерной томографии (см. Томография компьютерная) и ядерного магнитного резонанса (см.).

Лечение опухолей костей основания черепа — оперативное в сочетании с лучевой терапией. Прогноз всегда серьезен и зависит от вида, локализации опухоли и стадии процесса.

Операции.Оперативные вмешательства на черепе производят при различных патолоических процессах, развивающихся как в костях черепа, так и в его полости. Необходимым этапом подавляющего большинства оперативных вмешательств при различной внутричерепной патологии является трепанация черепа (см.). Она подразделяется на резекционную, когда после операции в черепе образуется незакрытый костный дефект, и костно-пластическую с выкраиванием лоскутов мягких тканей и кости, которые после окончания операции укладывают на место (аутопластика), в ряде случаев дефект кости закрывают аллопластическим материалом (чаще протакрилом) или консервированной гомокостью (см. Краниопластика). Наиболее часто оперативные вмешательства на черепе предпринимаются по поводу черепно-мозговых травм (см. Черепно-мозговая травма). Целью операции является устранение вдавлений костей черепа, удаление костных фрагментов, внедрившихся в полость черепа, достижение декомпрессии при нарастающем отеке мозга и др. При остеомиелите костей черепа производят широкую резекцию измененной кости, что обеспечивает прекращение гнойного процесса. При первичных опухолях костей черепа производят максимально возможное их удаление в пределах видимо неизмененной костной ткани, которое при злокачественных и рентгеночувствительных доброкачественных опухолях дополняют лучевой терапией. В некоторых случаях, например при остео-дистрофических костных процессах, сопровождающихся значительными разрастаниями костной ткани, оперативное вмешательство предпринимают с косметической целью; оно включает удаление патологических очагов и последующую костную пластику. При краниостенозе (см.) производят оперативные вмешательства на костях свода черепа, заключающиеся в их рассечении на отдельные фрагменты или резекции участков костей черепа, что обеспечивает обычно хорошую декомпрессию. К хирургическим вмешательствам на черепе в определенной степени относятся: операции при черепномозговых грыжах; операции при некоторых артериовенозных соустьях, когда резецируются участки кости свода черепа, через которые осуществляется дренирование артериальной крови в венозную систему; операции при гипертелоризме (см. Дизостоз) вмешательства на придаточных пазухах носа (см.); операции на челюстях (см.).

Операции на черепе в зависимости от их вида и объема производят под местной анестезией (см. Анестезия местная), электронаркозом или под эндотрахеальным наркозом (см.). Операции на черепе должны быть обеспечены специальным инструментарием и в зависимости от вида патологии проводятся врачами различного профиля: нейрохирургами, оториноларингологами, специалистами по челюстно-лицевой хирургии и др.

Библиогр.: Андронеску А. Анатомия ребенка, пер. с румын., с. 81, Бухарест, 1970; Бунак В. В. Череп человека и стадии его формирования у ископаемых людей и современных рас, М.,1959; Быстров А. ГГ. Прошлое, настоящее и будущее человека, Л., 1957; Виноградова Т. П. Диагностика костно-суставной патологии по биопсиям, М., 1964; Гинзбург В. Г. Основы рентгенологического исследования черепа, М., 1962; Дьяченко В. А. Рентге-ноостеология, М., 1954; Ж е д е н е в В.Н. Сравнительная анатомия приматов (включая человека), с. 100, М., 1962; К о-валь Г. Ю. и др. Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений черепа, Киев, 1984; Копылов М. Б. Основы рентгенодиагностики заболеваний головного мозга, М., 1968; Лагунова И. Г. Опухоли скелета, М., 1962; она же, Рентгеноанатомия скелета, М., 1981; Л а-з ю к Г. И., Лурье И. В. и Черствой Е. Д. Наследственные синдромы множественных врожденных пороков развития, М., 1983; Л о щ и л о в В. И., Газарян А. С. и Бабаев Э. П. Некоторые механические свойства черепной костной ткани, в кн.: Биомеханика,под ред. А. К. Малмейстера и др., с. 92, Рига, 1975; Майкова-Строганова В. С. и Рохлин Д. Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении, Голова, Л., 1955; Материалы по военно-полевой хирургии, под ред. H. Н. Бурденко, с. 146, М.— Л., 1940; Морфологиячеловека, под ред. Б. А. Никитюка и В. П. Чтецова, с. 136, М., 1983; Руководство по нейротравматологии, под ред.А. И. Арутюнова, ч. 1, с. 177, М., 1978; Соколов В. М. Атлас укладок при выполнении рентгеновских снимков, Л., 1971; Соловко А. Ю. и Воро н-ц о в И. М. Гемангиомы, Киев, 1980; Сперанский В. С. и Зайченко А. И. Форма и конструкция черепа, М., 1980; Чаклин В. Д. Опухоли костей и суставов, М., .1974; В e n n i n g-h o f f A. u. Goerttler K. Lehrbuch der Anatomie des Menschen, Bd 1, S. 479, Miinchen u. a., 1977; B i r k n e r R. Das typische Rontgenbild des Skeletts, Miinchen, 1977; Du Bouley G. H. Principies of X-ray diagnosis of the skull, L. а. о., 1980; Ehler E., Neugebauer 1. u. К о a 1 М. Zur Ermittlung der Festi-gkeit und Elastizitat menschlicher weich-teilbedeckter Kopfe, Anat. Anz., Bd 139,S. 88, 1976; Jaffe H. L. «Osteoid-osteoma», Arch. Surg., v. 31, p. 709, 1935; Klaus E. Die basilare Impression, Lpz., 1969; Le Double A. - F. Traite des variations des os du crane, P., 1903; L i-chtenstein L. Bone tumors, St Louis, 1977; Miles J. a. Hughes B. Tuberculous osteitis of the skull, Brit. J. Surg., v. 57, p. 673, 1970; M i r-r a J. M. Bone tumors, Philadelphia, 1980; Moore W. J. The mammalian skull, Cambridge a. o., 1981; Б a b i n o-w i t z J. G. Pediatric radiology, Philadelphia, 1978; Radiology of the skull ai7d brain, ed. by Th. H. Hewton a. D. G. Fotts, v. 1, pt 1—2, St Louis, 1971; T a v e-ras J. M. a. Wood E. H. Diagnostic neuroradiology, Baltimore, 1977; Tsai F. Y., Teal J. S. a. Hie-s h i m a G. B. Neuroradiology of head trauma, Baltimore, 1984; W a с k e n-h e i m A. Roentgen diagnosis of the cra-niovertebral region, B., 1974. H. Я. Васин (хир.), И. Г. Лагунова (рентгеноанатомия), А. Н. Лебедев (патология, методы обследования), В. С. Сперанский (ан., эмбр.).



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: