ЧЕЛЮСТИ

Верхняя и нижняя челюсти — самые крупные кости лицевого черепа, образующие вместе со скуловыми костями костную основу лица и определяющие его форму. Челюсти принимают участие в образовании костных стенок полости рта, носа, глазницы. Они входят в состав жевательного и речевого аппарата. Верхняя челюсть (maxilla) служит местом прикрепления большинства мимических мышц (мышц лица, Т.), а нижняя (mandibula) — жевательных мышц, мышц шеи, языка и глотки. Верхняя челюсть соединяется неподвижно с костями лицевого и мозгового черепа (см.), нижняя челюсть связана подвижно с височными костями посредством парного височно-нижнечелюстного сустава (см.).

Сравнительная анатомия. Челюсти появляются у хрящевых рыб, у которых звенья I жаберной дуги преобразуются в челюстные хрящи — дорсальный, или небно-квадратный, и вентральный, или нижнечелюстной, ограничивающие ротовое отверстие и снабженные зубами. Участки окостенения в челюсти впервые появляются у осетровых рыб. У костистых рыб передняя часть небно-квадратного хряща соединяется с основанием черепа, и в результате образования ряда покровных костей (пречелюстной, челюстной и др.) формируется верхняя челюсть. Из заднего конца небноквадратного хряща развивается квадратная кость. Нижняя челюсть у низших позвоночных представлена несколькими покровными костями, которые накладываются на нижнечелюстной хрящ. Образуется суставная кость, сочленяющаяся с квадратной костью.

Рис. 1. Верхняя челюсть (а — вид снаружи, б — вид изнутри): 1 — лобный отросток; 2 — подглазничное отверстие; 3 — клыковая ямка; 4 — передняя носовая ость; 5 — альвеолярные возвышения; 6 — скулоальвеолярный гребень; 7 — бугор верхней челюсти; 8 — подглазничная борозда; 9 — скуловой отросток; 10 — глазничная поверхность; 11 — верхнечелюстная расщелина; 12 — альвеолярный отросток; 13 — небный отросток; 14 — раковинный гребень; 15 — слезная борозда.

В связи с утратой жаберного дыхания у амфибий и последующих классов позвоночных жаберные дуги редуцируются. Небно-квадратный хрящ перестает быть элементом верхней челюсти. У амфибий верхняя челюсть образована предчелюстными и верхнечелюстными костями, а нижняя — зубной, угловой и суставной костями (ossa dentale, angulare et articulare;.

У пресмыкающихся (крокодилов) на верхнечелюстных костях формируются небные отростки, которые вместе с небными костями образуют вторичное костное небо, отделяющее носовую полость от ротовой. Изменяется способ прикрепления челюстей к черепу.

У млекопитающих в составе нижней челюсти сохраняется лишь одна покровная кость (os dentale), остальные редуцируются. Впервые образуются суставы между нижней челюстью и височными костями. Предчелюстные и верхнечелюстные кости срастаются, на нижней челюсти появляются венечные отростки, шероховатости, ямки, формируется угол челюсти, а у человека, кроме того, подбородочный выступ. В процессе антропогенеза происходит укорочение челюстей и уменьшение их массивности (особенно нижней челюсти), смещение челюстей назад. В результате этого профиль лица становится более прямым, увеличивается угол нижней челюсти.

Эмбриология

Челюсти развиваются из жаберной нижнечелюстной дуги. Верхняя челюсть образуется из его дорсальной, а нижняя — из вентральной части. Верхняя челюсть закладывается в тканях верхнечелюстного и среднего носового отростков лица эмбриона. В середине 2-го месяца внутриутробного развития в них появляются несколько точек окостенения, которые вскоре сливаются друг с другом. Самостоятельная точка окостенения находится в резцовой кости, соединяющейся у новорожденного с верхней челюстью резцовым швом. Гайморова (верхнечелюстная, Т.) пазуха формируется на 4—5-м месяце внутриутробного развития (см. Придаточные пазухи носа).

Нижняя челюсть развивается в толще нижнечелюстных отростков. На 6—7-й неделе внутриутробного развития возникает несколько точек окостенения, из которых периостальным путем развивается кость. Правая и левая половины нижней челюсти соединяются соединительной тканью, которая на 1—4-м году жизни заменяется костью.

Анатомия

Верхняя челюсть представляет собой парную кость, состоит из тела и отростков (рис. 1). Тело верхней челюсти (corpus) имеет форму усеченной пирамиды, содержит воздухоносную полость — гайморову пазуху (sinus maxillaris). Передняя поверхность тела верхней челюсти несколько вогнута, от ее углубленного участка — клыковой ямки (fossa canina) начинается одноименная мышца. Подвисочная поверхность тела верхней челюсти участвует в образовании подвисочной и крылонебной ямок. На ее выпуклой части — бугре верхней челюсти (tuber maxillae) открываются 3—4 отверстия, ведущие в канальцы, в которых к задним зубам проходят сосуды и нервы. Глазничная поверхность верхней челюсти гладкая, она имеет треугольную форму и входит в состав нижней стенки глазницы. Впереди глазничная поверхность заканчивается подглазничным краем (margo infraor-bitalis), сзади ограничивает нижнюю глазничную щель. От середины заднего края глазничной поверхности начинается подглазничная борозда, которая переходит в одноименный канал, открывающийся на передней поверхности подглазничным отверстием (foramen infraorbitale). На нижней стенке канала начинаются внутрикостные канальцы, содержащие сосуды и нервы передних и средних зубов. Носовая поверхность верхней челюсти принимает участие в образовании латеральной стенки полости носа, на которой располагаются вход в гайморову пазуху — верхнечелюстная расщелина (hiatus maxillaris) — и раковинный гребень (crista conchalis). К последнему прикрепляется нижняя носовая раковина. От тела верхней челюсти отходят четыре отростка: лобный отросток (processus frontalis), идущий вверх (на его медиальной поверхности находятся решетчатый гребень, к которому прикрепляется средняя носовая раковина, и слезная борозда); медиально-небный отросток (processus palatinus), образующий большую часть костного неба (на его поверхности открывается отверстие резцового канала); латерально-скуловой отросток (processus zygomaticus),соединяющийся со скуловой костью; альвеолярный отросток (processus alveolaris), отходящий вниз. Сформированный альвеолярный отросток дугообразно изогнут и имеет наружную (вестибулярную) поверхность, обращенную к преддверию рта, и внутреннюю (небную), направленную к небу. Дуга отростка (arcus alveolaris) имеет восемь зубных альвеол (alveoli dentales). Форма и величина зубных альвеол соответствует форме и величине корней зубов (см.). Зубным альвеолам на вестибулярной поверхности соответствуют альвеолярные возвышения (juga alveolaria). Альвеолы отделены друг от друга костными межальвео-лярными перегородками (septa inter-alveolaria). Альвеолы многокорневых зубов содержат межкорневые перегородки (septa interradicularia), отделяющие корни зубов друг от друга. Форма верхней челюсти индивидуально различна: узкая высокая челюсть свойственна людям с узким лицом, широкая низкая — обычно характерна для широкого лица.

Рис. 2. Нижняя челюсть (а — вид снаружи, часть наружной костной пластинки удалена, б — вид изнутри): 1 — вырезка нижней челюсти; 2 — альвеолярные возвышения; 3 — подбородочный выступ; 4 — подбородочное отверстие с введенным через него зондом в канал нижней челюсти; 5 — угол нижней челюсти; 6 — ветвь нижней челюсти; 7 — мыщелковый отросток; 8 — шейка нижней челюсти; 9 — головка нижней челюсти; 10 — венечный отросток; 11 — челюстно-подъязычная борозда; 12 — подбородочная ость; 13 — двубрюшная ямка; 14 — челюстно-подъязычная линия.

Нижняя челюсть — непарная, подковообразной формы кость, имеет тело и две ветви (рис. 2). В теле нижней челюсти различают основание (basis) и альвеолярную часть (pars alveolaris), содержащую по 8 зубных альвеол на каждой стороне. Основания правой и левой половин челюсти образуют базальную дугу различной формы, что является одним из основных признаков, характеризующих челюсть (узкая и длинная, широкая и короткая). На середине наружной поверхности тела нижней челюсти имеется подбородочный выступ (protuberantia mentalis), по обеим сторонам которого находятся подбородочные бугорки и подбородочные отверстия (foramina mentalia). Ниже подбородочного отверстия начинается косая линия (linea obliqua), переходящая в передний край ветви нижней челюсти. На внутренней поверхности тела нижней челюсти вблизи средней линии находится подбородочная ость (spina mentalis), к которой прикрепляются подбородочно-подъязычная и подбородочно-язычная мышцы. Ниже и латеральнее расположена двубрюшная ямка (fossa di-gastrica), от нее начинается двубрюшная мышца. Выше этой ямки располагается челюстно-подъязычная линия (linea mylohyoidea) — место прикрепления челюстно-подъязычной мышцы. Строение альвеолярной части нижней челюсти подобно строению альвеолярного отростка верхней челюсти. В губчатом веществе расположены каналы нижней челюсти (canales mandibulae), которые начинаются на внутренних поверхностях ее ветвей отверстиями нижней челюсти (foramina mandibulae) и заканчиваются подбородочными отверстиями (foramina mentalia). От каналов в толщу челюсти отходят небольшие канальцы, в которых проходят к зубам сосуды и нервы. Тело нижней челюсти в заднем отделе переходит под углом (angulus mandibulae) в ветвь нижней челюсти (ramus mandibulae). Величина угла челюсти бывает различной и составляет от 102 до 150°. На наружной поверхности ветви в области угла находится жевательная бугристость (tuberositas masseterica), к которой прикрепляется собственно жевательная мышца, на внутренней поверхности — крыловидная бугристость (tuberositas pterygoidea), служащая местом прикрепления медиальной крыловидной мышцы. Верхний отдел ветви нижней челюсти заканчивается спереди венечным отростки (processus coronoideus), к которому прикрепляется височная мышца, сзади — мыщелковым отростком (processus condylaris). Мыщелковый отросток состоит из шейки (collum mandibulae) и головки нижней челюсти (caput mandibulae), имеющей суставную поверхность. На медиальной стороне шейки мыщелкового отростка расположена крыловидная ямка (fovea pterygoidea), в которой прикрепляется латеральная крыловидная мышца. Венечный и мыщелковый отростки разделены вырезкой нижней челюсти (incisura mandibulae).

Кровоснабжение челюсти осуществляется в основном ветвями верхнечелюстной артерии (a. maxillaris). Дополнительные ветви к нижней челюсти отходят от лицевой и язычной артерий (ветвей наружной сонной артерии), каждая из которых питает определенный участок нижней челюсти. Сосуды челюсти анастомозируют с артериями мягких тканей лица.

Отток крови от челюсти происходит по одноименным венам в крыловидное сплетение (plexus pterygoideus) или верхнечелюстную вену (v. maxillaris), занижнечелюстную вену (v. retromandibularis), а также лицевую вену (v. facialis), которые впадают в систему внутренней яремной вены (v. jugularis interna).

Вены верхней челюсти имеют анастомозы с венами глазницы, полости носа, рта и синусами твердой мозговой оболочки.

Иннервацию верхней челюсти обеспечивают главным образом ветви верхнечелюстного нерва (n. maxillaris), являющегося второй ветвью тройничного нерва (см.). Основным источником иннервации нижней челюсти служит нижний альвеолярный нерв (п. alveolaris inferior), представляющий собой ветвь нижнечелюстного нерва (n. mandibularis).

Лимфоотток от челюсти осуществляется в регионарные лимфатические узлы — поднижнечелюстные, околоушные, глубокие шейные, а от передних отделов нижней челюсти — в подбородочные лимфатические узлы своей и противоположной стороны (см. цветн. табл. к ст. Лицо, т. 13, ст. 240— 241).

Морфофункциональные особенности

Строение губчатого и компактного вещества различно в разных участках челюсти. Это связано с особенностями распределения функциональной нагрузки. Компактное вещество на стенках альвеол верхней челюсти представлено тонкими пластинками (наружной и внутренней), пронизанными коллагеновыми волокнами, участвующими в фиксации зубов, и содержат многочисленные отверстия для сосудов и нервов. Между пластинками компактного вещества находится губчатое вещество. Перекладины губчатого вещества в области боковых стенок альвеол имеют горизонтальное направление, в области дна — отвесное. Из альвеолярного отростка перекладины губчатого вещества переходят в другие отростки и стенки гайморовой пазухи. Верхняя, медиальная, переднелатеральная и заднелатеральная стенки пазухи на большом протяжении состоят из тонких пластинок компактного вещества, которые раздваиваются вблизи подглазничного края, в месте перехода челюсти в отростки, где между ними находится губчатое вещество. Нижняя стенка гайморовой пазухи соответствует альвеолам 3 — 5 последних в зубном ряду зубов. Компактное вещество верхней челюсти значительно утолщено в местах наибольшего функционального напряжения. Эти участки, называемые контрофорсами, обеспечивают повышенную прочность челюсти и равномерное распределение давления, возникающего при жевании.

Нижняя челюсть состоит из наружной и внутренней пластинок компактного вещества, между которыми находится губчатое вещество. Компактное вещество имеет наибольшую толщину в области основания тела нижней челюсти. Наибольшее количество губчатого вещества содержится в головке, шейке и в области угла нижней челюсти, наименьшее — в венечном отростке. Костные перекладины губчатого вещества располагаются соответственно распределению давления, возникающего при жевании. В теле нижней челюсти костные перекладины направлены к основанию челюсти с наклоном в сторону ее угла. Часть перекладин из тела нижней челюсти переходит в ветви и распространяется до венечных и мыщелковых отростков.

Возрастные особенности

Верхняя челюсть новорожденного короткая и широкая, альвеолярный отросток не развит, содержит зачатки молочных и постоянных зубов. Гайморова пазуха имеет незначительные размеры. Для нижней челюсти новорожденного характерны угол между телом и ветвями, составляющий от 140 до 150°, малые размеры ветвей, неразвитая альвеолярная часть с зачатками зубов. Рост челюстей наиболее интенсивно происходит в период прорезывания зубов и заканчивается к моменту прорезывания третьих моляров. По мере роста верхней челюсти формируется альвеолярный отросток, увеличиваются объем гайморовой пазухи, высота челюсти, межчелюстная, или резцовая, кость срастается с челюстью. Рост нижней челюсти сопровождается развитием альвеолярной части, увеличением высоты ветвей, тела челюсти, уменьшением угла между телом и ветвями челюсти. В старческом возрасте в связи с потерей зубов происходит атрофия альвеолярных отростков и уменьшение высоты тел обеих челюстей, уменьшение подбородочного выступа нижней челюсти, высоты ее ветвей и увеличение ее угла.

Рентгеноанатомия

В связи с тем, что челюсти имеют сложную форму, их рентгенографию выполняют не только в стандартных проекциях — прямой и боковой, но и в специальных (аксиальной, полуаксиальной, косой тангенциальной, контактной и др.). Развернутые в плоскости снимка изображения челюсти при отсутствии существенных искажений позволяют получать панорамные снимки (см. Пантомография). Для исследования верхней челюсти и мыщелкового отростка нижней челюсти рентгенографию сочетают с томографией (см.), выполняемой в передней и боковых проекциях.

Структура костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти мелкоячеистая, преимущественно с вертикальным ходом костных перекладин. На прямых снимках посередине межзубной перегородки между центральными верхними резцами видна полоса просветления — межчелюстной (резцовый) шов. Резцовое отверстие выявляется как овальное или округлое просветление на уровне верхушек корней центральных резцов. Скуловой отросток верхней челюсти в форме перевернутой петли проецируется на область первого верхнего большого коренного зуба (моляра). На корни моляров накладывается тень тела скуловой кости, что затрудняет расшифровку рентгенограмм. Дно гайморовой пазухи на рентгенограмме имеет вид компактной пластинки, которая распространяется до первого малого коренного зуба (премоляра) и даже до клыка, переходя в межальвеолярные перегородки (см. рис. 4 к ст. Череп, ст. 296).

На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции по нижнему ее краю проходит четкая интенсивная однородная полоса компактного вещества шириной 3—6 мм. По направлению к углам нижней челюсти толщина тени уменьшается, однако в области задних краев ветвей видны четкие тонкие полоски компактного вещества кости (см. рис. 4 к ст. Череп, ст. 296).

Альвеолярная часть нижней челюсти имеет заостренную форму в центральных отделах и форму усеченной пирамиды в зоне нижних премоляров и моляров. Межальвеолярные перегородки, покрытые тонкой пластинкой компактного вещества, наиболее четко видны на ортопантомограммах (см. рис. 1 к ст. Пантомография, т. 18, ст. 277). В центральном отделе нижней челюсти определяется плотная костная структура подбородочного возвышения, а латеральнее соответственно нижним премолярам и молярам — крупноячеистая структура губчатого вещества преимущественно с горизонтальным ходом костных перекладин. Бугристости в местах прикрепления мышц выявляются как плотные интенсивные линейные тени в зоне моляров, расположенные по наружной и внутренней поверхности челюсти. Канал нижней челюсти представлен в виде полосы разрежения костной ткани шириной 4—6 мм с четко выраженной нижней стенкой и менее четкой верхней. Воронкообразной формы входное отверстие (отверстие нижней челюсти, Т.), расположенное выше угла на ветви челюсти, обнаруживается далеко не всегда. Подбородочное отверстие в виде округлого или овального очага разрежения костной ткани диаметром 4—6 мм с четким ободком проецируется на уровне нижних премоляров.

Методы обследования

Заболевания, повреждения и нарушения развития челюсти проявляются главным образом изменениями в окружающих их мягких тканях, органах челюстно-лицевой области и полости рта. В связи с этим в процессе клин, обследования больного (анамнез, оценка общего состояния больного и др.) производят тщательный осмотр лица (см.) и полости рта (см. Рот, ротовая полость), при котором можно обнаружить изменение размеров, конфигурации челюсти, патологические процессы в покровных тканях (воспаление, повреждение, кровоизлияние), нарушение подвижности нижней челюсти и ее смещение при вывихе, смещение или нарушение соотношения зубных рядов при переломе.

С помощью пальпации (как правило, бимануальной) выявляют нарушение контуров челюсти, их асимметрию, увеличение объема отдельных участков при воспалительном процессе или новообразовании. При переломе челюсти наблюдается смещение и подвижность ее фрагментов.

Размеры и конфигурацию челюсти, форму зубных рядов и их соотношения определяют визуально, а также путем измерений, при которых иногда используют специально изготовленные гипсовые маски и модели челюстей (см. Прикус).

Ведущая роль в диагностике заболеваний и повреждений челюсти принадлежит рентгенологическим методам исследования, в том числе профильной телерентгенографии (см.). Изучается возможность применения методов ультразвуковой диагностики (см.). При исследовании органов челюстно-лицевой области используют методы функциональной диагностики: жевательные пробы (см. Жевание), электромиографию, реографию, измерения чувствительности пульпы зуба (см. Зубы) и др.

Патология

В челюстях встречаются те же виды патологии, что и в других участках скелета и прилегающих к ним тканях: пороки развития, повреждения, заболевания, опухоли; при повреждении окружающих челюсти тканей или височно-нижнечелюстного сустава (см.) может наблюдаться нарушение подвижности нижней челюсти. Наряду с этим в челюстно-лицевой области возникают так называемые одонтогенные заболевания, связанные с поражением зубов, корни которых расположены в толще челюстных костей (см. Зубы).

Пороки развития

Различают врожденные пороки развития челюсти и аномалии развития и роста.

Врожденные пороки развития. Среди врожденных пороков развития чрезвычайно редко встречается отсутствие среднего отдела верхней челюсти, нижней челюсти или полное отсутствие лица и обеих челюстей (апрозопия). Новорожденные с уродствами такого рода обычно нежизнеспособны (см. Лицо).

Описаны единичные случаи образования множественных альвеолярных отростков или даже челюстных дуг — полигнатия. Черепно-лицевой дизартроз характеризуется нарушением процесса окостенения фиброзного соединения между основанием черепа (см.) и костями лицевого скелета, проявляется подвижностью костей лица по отношению к костям мозгового черепа. Как правило, при этом наблюдается более или менее выраженное недоразвитие верхней челюсти и скуловых костей. При ахондроплазии (см. Хондродисплазия) происходит нарушение роста и окостенения хрящевого основания черепа, что приводит к западению и деформации всего среднего отдела лица, главным образом верхней челюсти, при нормальном росте свода (крыши) черепа и нижней челюсти. Описанные пороки развития полностью не устранимы. Вызываемые ими уродства можно частично исправить с помощью корректирующих пластических (косметических) операций.

Нарушения развития челюсти наблюдаются также при ключично-черепном, челюстно-лицевом, черепно-лицевом и челюстно-черепном дизостозах (см.). Дизостозы сохраняются в течение всей жизни и не поддаются оперативной коррекции.

Врожденные расщелины лица образуются в результате нарушения формирования лица на ранних стадиях эмбриогенеза. Некоторые из них локализуются не только в мягких тканях, но и распространяются на челюсти (см. Лицо). Наиболее часто встречаются изолированные или сквозные расщелины неба. Последние проходят через все небо и верхнюю губу (см. Небо). Устранение врожденных расщелин лица и челюсти производят с помощью пластических операций, успешность которых зависит от их правильного планирования (см. Лицо, Небо).

Рис. 3. Различные аномалии развития и роста челюстей:а — чрезмерное развитие верхней челюсти (верхняя макрогнатия); б — недоразвитие верхней челюсти (верхняя микрогнатия); в — чрезмерное развитие нижней челюсти (нижняя макрогнатия); г — недоразвитие нижней челюсти (нижняя микрогнатия); д — неравномерное (асимметричное) развитие нижней челюсти; е — открытый прикус.

Аномалии развития и роста челюстей встречаются часто. В среднем у 30% всех детей школьного возраста отмечаются более или менее выраженные отклонения от нормы размеров, формы и соотношения челюстей, зубных рядов или отдельных зубов. Однако трудно провести четкие границы между вариантами нормы и проявлениями аномалий. Среди аномалий развития челюсти различают чрезмерное развитие одной из челюстей (верхняя или нижняя макрогнатия, или прогнатия), их недоразвитие (верхняя или нижняя микрогнатия, или ретрогнатия). Для обозначения подобных аномалий ранее применяли термины «прогения», «микрогения», «опистогения», «опистогнатия», которые в настоящее время считают устаревшими.

Наряду с этими основными видами деформаций могут иметь место различные их сочетания, а также неравномерное (асимметричное) развитие челюсти, нарушение смыкания зубных рядов (рис. 3).

Причины аномалий развития челюсти весьма разнообразны. Они могут быть врожденными, а иногда наследственно обусловленными, развиваться в результате нейроэндокринных нарушений (например, чрезмерное развитие челюсти при акромегалии) и после перенесенных заболеваний, в частности рахита. Возникновению аномалий челюсти способствуют такие факторы, как нарушенное носовое дыхание (при полипах носа и носоглотки, аденоидах), вредные привычки — неправильное положение головы во время сна, привычное прикусывание губы, сосание пальца и др.

Нарушения развития челюсти, приводящие к их деформации, могут быть вызваны повреждением участков челюсти у детей в результате травмы (в том числе во время родов), воспалительных заболеваний (остеомиелит челюсти, артрит височно-нижнечелюстного сустава), а также бывают следствием образования рубцов в тканях, окружающих челюсти, после воспалительных, некротических процессов, травмы, ожогов. Тяжелые деформации челюсти могут развиваться после их лучевого поражения в период роста.

Деформация лица может быть связана с нарушением развития как верхней или нижней челюсти, так и одновременно обеих челюстей. Искажение формы нижней челюсти и ее альвеолярной части может привести к вторичной деформации верхней челюсти и нарушению симметрии не только нижнего, но и верхнего отдела лица. Недоразвитие нижней челюсти часто бывает обусловлено возникновением в детском возрасте деформирующего остеоартроза или анкилоза височно-нижнечелюстного сустава (см.). В таких случаях типичная деформация лица сочетается с ограничением или отсутствием подвижности нижней челюсти.

При деформациях челюсти чрезмерно выступает вперед или западает соответствующий отдел лица, что обусловливает косметические дефекты и функциональные (при неправильном соотношении зубных рядов) нарушения (рис. 3).

Для определения характера и степени нарушения развития каждой из челюстей используют метод профильной теле рентгенографии с анализом антропометрических параметров, характеризующих размеры и форму челюстей, соотношение их между собой и с основанием черепа.

При лечении аномалий положения зубных рядов применяют специальные аппараты, укрепляемые на зубах и альвеолярных отростках и регулирующие их положение и развитие (см. Ортодонтические методы лечения). Иногда ортодонтическое лечение комбинируют с оперативным (удаление сверхкомплектных или неправильно расположенных зубов, реже перемещение смещенных зубов). Важное значение в лечении зубочелюстных аномалий имеет лечебная гимнастика мышц лица. Оперативное лечение проводят при деформациях челюсти, вызывающих существенные функциональные нарушения и косметические дефекты. Операции по поводу аномалий развития и деформаций челюстей заключаются, как правило, в рассечении (остеотомии) неправильно развившейся кости, перемещении ее разъединенных отрезков и закреплении их в правильном положении на срок, достаточный для полной консолидации кости.

При чрезмерном развитии верхней челюсти отсекают фронтальную часть тела челюсти или альвеолярного отростка вместе с зубами обычно на уровне первых малых коренных зубов, которые удаляют. В области альвеол удаленных зубов иссекают клиновидные участки кости и весь фронтальный отдел перемещают назад, после чего при правильном соотношении верхних зубов с нижними его закрепляют шинами. Если передние зубы сильно деформированы или разрушены, их можно удалить, произвести резекцию выступающей части альвеолярного отростка и заместить дефект зубного ряда съемным или мостовидным зубным протезом (см. Зубные протезы).

При недоразвитии верхней челюсти до недавнего времени обычно ограничивались ортодонтическим лечением или изготовлением зубного протеза с вынесенным вперед фронтальным участком зубного ряда и утолщенным краем основания протеза в области альвеолярного отростка. В настоящее время разработаны и внедряются в практику методы оперативного лечения.

Одним из наиболее частых показаний к костно-пластическим операциям является чрезмерное развитие нижней челюсти. Оперативные вмешательства производят в области тела челюсти или ее ветвей. Остеотомию боковых отделов тела нижней челюсти с иссечением участков кости с обеих сторон для ее укорочения применяют редко, предпочитая более совершенные вмешательства на ветвях нижней челюсти.

Чрезмерное или неравномерное развитие подбородка при нормальном соотношении зубных рядов устраняют путем иссечения выступающей его части через разрез мягких тканей. С целью смещения назад центрального отдела нижней челюсти производят остеотомию в области ее ветвей с использованием доступа через наружные разрезы под углом челюсти или через разрезы со стороны полости рта.

В 1924 году чешский хирург Костечка (Т. Kostecka) предложил закрытую остеотомию ветвей нижней челюсти. При этой операции кость рассекают с помощью проволочной пилы, которую проводят под ветвь нижней челюсти специальной иглой, не разрезая мягкие ткани и не обнажая поверхности кости.

Находит все более широкое применение и практически вытесняет ранее используемые способы сагиттальное, или плоскостное, рассечение ветвей челюсти. При этом внутреннюю компактную пластинку распиливают бором в верхнем ее отделе (выше уровня вхождения сосудисто-нервного пучка в отверстие нижней челюсти), а наружную пластинку — в нижнем отделе ветви или угла челюсти, после этого ветвь раскалывают параллельно ее плоскости. Образующиеся костные фрагменты перемещают в нужное положение и скрепляют костными швами, что обеспечивает надежный контакт между фрагментами и прочное их соединение. Сагиттальную остеотомию можно применять не только при чрезмерном развитии нижней челюсти, но и при ее недоразвитии (в этом случае центральный отдел перемещают не назад, а вперед), а также для устранения открытого прикуса.

При недоразвитии нижней челюсти выбор оперативного вмешательства определяется характером и степенью деформации челюсти и отдельных ее участков. Если деформация нижней челюсти сопровождается анкилозом височно-нижнечелюстного сустава, операцию целесообразно производить в детском возрасте, что позволяет обеспечить подвижность челюсти. Соответствующая функциональная нагрузка стимулирует ее рост, а также предотвращает прогрессирование нарушения ее формы. При недоразвитии челюсти, не связанном с существенными нарушениями функции, оперативное вмешательство обычно осуществляют позже, когда в основном закончен рост костей лицевого скелета.

Операции по поводу недоразвития нижней челюсти включают вмешательства на самой кости, а также оперативные вмешательства с целью исправления очертаний лица, не затрагивающие кость.

Оперативные вмешательства с целью удлинения кости показаны при выраженном недоразвитии нижней челюсти. В этом случае производят остеотомию тела челюсти с перемещением вперед ее центрального участка и с замещением образующихся дефектов между концами разъединенных фрагментов костным трансплантатом.

При менее выраженном укорочении всей челюсти или одной из ее половин выполняют остеотомию (соответственно с обеих или с одной стороны) с перемещением отрезков кости и соединением их в положении, соответствующем правильным очертаниям нижней части лица, в частности подбородка.

Операции, осуществляемые с целью изменения очертаний нижней челюсти без рассечения и изменения формы самой челюсти, носят менее радикальный характер, но в ряде случаев позволяют наиболее простым путем получить весьма удовлетворительные результаты. Устранение деформаций достигают путем подсадки под надкостницу челюсти трансплантатов из хряща либо имплантатов из биологически инертных полимерных материалов (см.). При правильном планировании операции и точном моделировании имплантатов можно полностью восстановить симметричность лица. Такого рода вмешательства не связаны с изменением сформировавшегося прикуса и не отражаются на функции жевательного аппарата.

При открытом прикусе (см.) производят либо двустороннюю вертикальную остеотомию тела или ветвей нижней челюсти с иссечением клиновидных участков в верхних отделах, позволяющим приподнять центральный фрагмент или опустить задние отделы тела челюсти до установления контакта нижних зубов с верхними, либо сагиттальную (плоскостную) остеотомию ветвей челюсти. Если открытый прикус связан с недоразвитием верхней челюсти, что бывает реже, оперативное лечение заключается в оперативном низведении ее фронтального отдела или ограничивается ортопедическими мероприятиями (протез с опущенным зубным рядом).

Профилактика аномалий развития челюсти заключается в устранении факторов, нарушающих их равномерный рост (удаление полипов, аденоидов, отвыкание от вредных привычек, лечение рахита и эндокринных нарушений), раннем выявлении нарушений прикуса и их исправлении, своевременном лечении болезней зубов (санация полости рта), применении зубных протезов у детей при дефектах зубных рядов.

Повреждения

Повреждения челюстей бывают закрытые и открытые. К закрытым повреждениям относятся ушибы, вывихи, закрытые переломы.

Ушибы челюстей сопровождаются болью, кровоизлиянием в окружающие мягкие ткани. Лечение заключается в обеспечении покоя поврежденной челюсти и местном применении холода в первые дни после травмы. Прогноз благоприятный.

Вывихи нижней челюсти чаще бывают двусторонними, обычно они возникают при чрезмерном открывании рта (зевота, рвота). Односторонний вывих может быть вызван сильным ударом.

При двустороннем вывихе пострадавший не может закрыть рот, жевание невозможно, глотание затруднено. При одностороннем вывихе рот перекошен, подбородок смещен в здоровую сторону. Лечение заключается во вправлении вывиха с дальнейшей фиксацией челюсти на 1,2— 2 недели пращевидной повязкой (см. Височно-нижнечелюстной сустав). Прогноз, как правило, благоприятный.

Переломы челюстей составляют около 2% всех переломов костей скелета. Чаще наблюдаются переломы нижней челюсти (по различным статистическим данным, от 56 до 82% случаев всех переломов челюстей). Степень разрушения кости может быть различной: от трещин и поднадкостничных переломов до раздробления или отрыва значительной части челюсти.

Переломы нижней челюсти часто располагаются в «слабых» анатомических зонах: шейке нижней челюсти, области угла, теле челюсти на уровне клыков и моляров (рис. 4). Переломы тела нижней челюсти в пределах зубного ряда, как правило, бывают открытыми, так как при незначительном смещении отломков происходит разрыв слизистой оболочки, покрывающей альвеолярную часть. Типичными симптомами перелома нижней челюсти являются болезненность в месте перелома, смещение отломков с нарушением прикуса при попытках двигать нижней челюстью, деформация кости и подвижность отломков при пальпации.


Рис. 4. Схематическое изображение типичных переломов нижней челюсти: 1 — срединный перелом; 2 — подбородочный перелом; 3 — перелом впереди угла челюсти; 4 — перелом позади угла челюсти; 5 — перелом ветви челюсти; 6 — перелом шейки челюсти.

Смещение отломков при переломах нижней челюсти связано с неравномерным распределением тяги мышц, прикрепляющихся в разных участках челюсти. Так, при локализации перелома в боковых отделах тела челюсти ее больший фрагмент под действием мышц дна полости рта, прикрепляющихся в основном в области подбородка, смещается вниз, а в результате одностороннего действия на него крыловидных мышц — в сторону линий перелома. Меньший отломок, включающий ветвь челюсти, к которой прикрепляются все мышцы, поднимающие челюсть, смещается вверх, вперед и поворачивается в сторону полости рта. Типичное смещение под действием мышц наблюдается и при других локализациях перелома. В редких случаях, когда тяга разных групп мышц уравновешивается, значительного смещения не наблюдается. Особую опасность представляет смещение назад среднего отломка при двусторонних переломах тела челюсти: язык, лишившийся поддержки прикрепленных к этому отломку мышц дна полости рта, может западать, закрывая вход в гортань, что ведет к асфиксии (см.). Нередко переломы тела челюсти сочетаются с клинически менее выраженными переломами ветвей и мыщелковых отростков.

Диагноз перелома уточняют с помощью рентгенографии. При этом делают снимки всей челюсти в двух проекциях с целью выявления двойного или множественных переломов. Высокоинформативным методом является ортопантомография. На рентгенограммах перелом челюсти проявляется деформацией кости в результате смещения отломков, изменением структуры костной ткани в виде разрежения или уплотнения (при боковом смещении отломков или вколоченном переломе), разрывом компактного слоя (рис. 5). Перелом считают открытым, если на рентгенограмме линия перелома проходит через периодонтальную щель. Повторные рентгенограммы позволяют следить за динамикой заживления.

При лечении больных с переломами нижней челюсти костные фрагменты устанавливают в правильное положение и фиксируют их (иммобилизация). Лечебную иммобилизацию при переломах нижней челюсти производят чаще всего путем наложения на зубных шин из мягкой алюминиевой проволоки или специальных металлических заготовок. Сравнительно редко при неполных переломах, трещинах или переломах без смещения в пределах зубного ряда можно ограничиться наложением шины на одну поврежденную челюсть. В большинстве случаев шины накладывают на обе челюсти, привязывая их к зубам тонкой проволокой, а затем за крючки, расположенные симметрично на шинах, зацепляют резиновые кольца, что обеспечивает точную (по прикусу) репозицию отломков и их иммобилизацию (межчелюстное вытяжение). Существуют и другие виды шин, укрепляемых на зубах или, при их отсутствии или недостаточном количестве, опирающихся на альвеолярные отростки (см. Шинирование в стоматологии). Больные с наложенными на поврежденную челюсть шинами нуждаются, кроме общего ухода, в специальном гигиеническом контроле за состоянием полости рта, регулярном ее протирании, удалении пищевых остатков, частом промывании (ирригации) слабыми дезинфицирующими растворами. Им назначают жидкую пищу, разнообразную по составу, достаточно калорийную и содержащую белки и витамины. При затруднении приема пищи больные пользуются поильником с надетой на него широкой резиновой трубкой (см. Уход, уход за стоматологическими больными). Шины накладывают на срок не менее 4—5 недель, после чего (при клинических признаках консолидации) межчелюстное вытяжение постепенно ослабляют и шины снимают.


Рис. 5. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти при переломе тела и альвеолярного отростка справа: линия перелома указана стрелкой.

Остеосинтез (см.) при переломах челюстей применяют при отсутствии или недостаточном количестве зубов на костных фрагментах, а также при необходимости раннего восстановления функции поврежденной челюсти. Остеосинтез осуществляют с помощью костного шва, металлических стержней и спиц, металлических пластинок или рамок, кроме того, используют вне ротовые аппараты. Проводятся исследования по применению клеевого остеосинтеза — скрепления концов отломков полимерным клеем (см. Бесшовное соединение).

Наложение костного шва возможно при отсутствии дефекта кости и при плотном сопоставлении концов отломков. Костный шов проволокой из тантала или нержавеющей стали диаметром 0,5—0,7 мм накладывают через разрез, обнажающий край челюсти в области перелома. Проволоку вводят через 2 или 4 отверстия, просверленные бором на расстоянии 1—1,5 см от концов отломков кости (рис. 6, а). Вместо проволоки может быть использована синтетическая прочная нить из полимерных материалов. Остеосинтез с помощью металлических штифтов и спиц, вводимых одновременно в оба отломка (рис. 6, б), менее распространен, так как часто приводит к повреждению сосудов, нервов и корней зубов. Соединение отломков нижней челюсти с помощью металлических пластинок или рамок, привинчиваемых к кости винтами (рис. 6, в) из не подверженного коррозии материала, возможно при наличии контакта между концами отломков и при сравнительно небольших дефектах. После заживления перелома пластинки удаляют.

Внеротовая фиксация с помощью аппаратов, жестко соединяющих отломки челюсти, показана при многооскольчатых переломах и дефектах нижней челюсти. Вне ротовую фиксацию используют независимо от наличия зубов на отломках. Она позволяет сохранить движения челюсти во время лечения, что обеспечивает функциональную нагрузку, способствующую ускорению регенерации кости, а также облегчает больному прием пищи и уход за полостью рта. Для внеротовой фиксации предложено несколько видов аппаратов. В СССР широко применяют аппарат Рудько, представляющий собой два винтовых зажима, накладываемых на край челюсти во время операции без перфорации слоя компактного вещества кости и соединяемых специальными шарнирами и штангами различной длины и формы (см. рис. 8 к ст. Стоматологическая техника, т. 24, ст. 280). Существуют усовершенствованные конструкции такого аппарата, закрепляемые с помощью введенных в толщу кости винтов или штифтов. Разработано также несколько систем аппаратов, позволяющих не только фиксировать отломки челюсти, но и производить их сжатие (компрессию) и постепенное разведение (дистракцию) для удлинения кости.

Переломы верхней челюсти чаще всего локализуются в наименее прочных ее участках. Типичными переломами являются верхний, средний и нижний (рис. 7).

Переломы верхней челюсти сопровождаются ее смещением, подвижностью по отношению к черепу, нарушением прикуса, нередко кровотечением из носа, рта и могут сочетаться с ушибами или сотрясением мозга (см. Контузия головного мозга, Сотрясение головного мозга), а в особо тяжелых случаях — с переломами основания черепа (см. Черепно-мозговая травма).

При переломах верхней челюсти фиксацию производят путем подтягивания ее к своду черепа. Мало эффективны для этой цели стандартные шины типа ложки с внеротовыми стержнями, скрепляемые мягкой повязкой в виде шапочки. Надежнее использовать внеротовую индивидуальную назубную или зубонаддесневую шину, прикрепляемую к гипсовой повязке на голове с помощью эластической тяги для репозиции и жестких стержней для фиксации. Предложено несколько конструкций аппаратов для этой цели, однако в связи со сложностью и громоздкостью они не получили широкого применения. Используют также методы остеосинтеза с помощью костного шва, металлических спиц или подтягивание верхней челюсти за назубную шину с помощью проволочных петель к неподвижным участкам лицевого черепа — скуловой кости, скуловой дуге, краю глазницы.

Рис. 6. Схема различных видов остеосинтеза при переломах нижней челюсти: а — костный шов проволокой (1 — одинарный, 2 — двойной крестообразный); б — внутрикостное скрепление отломков металлическим штифтом; в — скрепление отломков с помощью металлической рамки.

Рис. 7. Схематическое изображение типичных переломов верхней челюсти: 1 —верхний перелом (указан пунктиром); 2 — средний перелом (указан точками); 3 — нижний перелом (указан сплошной черной линией).

Прогноз при переломах челюсти зависит от степени повреждения челюстных костей и окружающих мягких тканей; при своевременной и квалифицированной помощи, как правило, прогноз благоприятный.

Ожоги. При ожогах челюстно-лицевой области (термических, химических) и повреждении тканей этой области электрическим током и ионизирующим излучением оказывают первую помощь и проводят лечение по общим правилам, как при подобных травмах другой локализации (см. Лучевые повреждения, Ожоги, Электротравма). Дефекты и деформации челюстей, которые возникают в результате глубоких ожогов, в дальнейшем устраняют оперативным путем.

Особенности боевых повреждений. Особенности боевых повреждений челюсти определяются анатомо-топографическим строением челюстно-лицевой области и характером повреждения. Среди огнестрельных ранений этой области различают ранения только мягких тканей лица, ранения мягких тканей в сочетании с повреждением костей лицевого скелета (челюстей, скуловой кости), а также сочетанные ранения челюстно-лицевой области с повреждением других частей тела (см. Лицо). Ранения могут быть сквозными, слепыми, касательными, а также одиночными и множественными, проникающими и не проникающими в полость рта. Механические повреждения при огнестрельных ранениях различных отделов лица могут сочетаться с их поражением другими видами оружия (комбинированные поражения). Огнестрельные ранения сопровождаются нарушением функции жевания, глотания, дыхания и речи, а также часто протекают с потерей сознания, осложняются шоком, массивными кровотечениями. Иногда возникает тяжелая асфиксия (см.), требующая неотложного вмешательства (освобождение дыхательных путей от инородных тел, наложение лигатуры на язык, трахеостомия). Применение современных видов огнестрельного оружия усугубляет тяжесть ранений.

Первая помощь при ранении и повреждении челюстно-лицевой области включает борьбу с кровотечением (см.), асфиксией (см.), шоком (см.), иммобилизацию поврежденной челюсти.

Временную иммобилизацию при переломах челюсти осуществляют путем наложения повязки из бинта или подручных материалов (косынка, платок), при этом поврежденную челюсть фиксируют к неповрежденной. Для временного закрепления при переломах нижней челюсти на срок до 2—3 дней связывают зубы верхней и нижней челюстей проволочными лигатурами (межчелюстное лигатурное скрепление).

Лечение раненных в челюстно-лицевую область проводят в госпиталях для раненных в голову, шею и позвоночник. Богатое кровоснабжение и иннервация тканей челюстно-лицевой области, их высокая регенераторная способность обеспечивают быстрое заживление ран. В связи с этим при первичной хирургической обработке необходимо максимально щадить как мягкие, так и костные ткани с целью применения их при последующих пластических операциях. Сохранившиеся зубы можно использовать для иммобилизации отломков челюстей (см. Иммобилизация, Шинирование в стоматологии). Оказание помощи при ранениях челюстно-лицевой области на этапах медицинской эвакуации — см. Лицо. Следствием ранения челюсти часто являются обезображение лица, стойкое нарушение жевания, глотания и речи, повреждения лицевого нерва.

Заболевания

Нарушение подвижности нижней челюсти разной степени (от легкого ограничения до полной неподвижности) наблюдается при стойком сокращении жевательных мышц (см. Тризм), стягивании челюсти рубцами (см. Контрактура), изменениях в височно-нижнечелюстном суставе (см.), вплоть до анкилоза (см.), при дефектах и деформациях челюсти. Нарушение подвижности нижней челюсти резко снижает эффективность жевания, что приводит к изменению деятельности всех органов пищеварительной системы. После устранения причины, вызвавшей нарушение подвижности нижней челюсти, ее функции, как правило, восстанавливаются.

Воспалительные заболевания. Неспецифические воспалительные заболевания челюсти в большинстве случаев обусловлены распространением инфекционного процесса, развивающегося в зубах. Внедрение возбудителей инфекции в кость может происходить интрадентально — через канал корня зуба при воспалении и некрозе пульпы (см. Пульпит) в результате осложнения кариеса или парадентально — через зубодесневые карманы при пародонтите (см. Пародонтоз), а также при воспалении околозубных тканей (например, при затрудненном прорезывании зубов мудрости).

При пульпите в тканях, окружающих верхушку корня зуба, может развиться воспалительный процесс; при некрозе пульпы, как правило, происходит инфицирование этих тканей и развивается острое или хроническое воспаление покрывающего корень периодонта (см. Периодонтит).

Острый гнойный периодонтит может привести к распространению инфекционного процесса за пределы зубной альвеолы. Чаще экссудат проникает по системе костных канальцев из зубной альвеолы в надкостницу челюсти, вследствие чего развивается острый гнойный периостит (см.).

Острый гнойный периостит (устаревший парулис, флюс) проявляется болью в зубе, ощущением «выросшего зуба», болезненным инфильтратом в надкостнице с последующим образованием поднадкостничного абсцесса, резкой гиперемией и отеком мягких тканей в области переходной складки преддверия рта (или на внутренней, ротовой, поверхности челюсти), значительным отеком мягких тканей лица в соответствующей области. Обычно повышается температура тела до 38°, в крови отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение РОЭ. Первый рентгенологический симптом периостита — появление узкой полоски оссифицированной надкостницы вдоль края челюсти. В дальнейшем происходит ассимиляция периостальных наслоений с корковым (компактным) веществом. После вскрытия или самопроизвольного прорыва гнойного очага в надкостнице и удаления больного зуба, явившегося источником инфекции (см. Удаление зубов), процесс быстро прекращается. В среднем острый периостит челюсти протекает 3—5 дней.

Острый одонтогенный остеомиелит челюсти развивается при распространении патологического процесса из зубной альвеолы в губчатое вещество кости. При этом отмечается острая реакция соседних зубов на перкуссию и прикосновение, они становятся подвижными. На поверхности кости появляются разлитые инфильтраты, наблюдается значительный отек лица. При дальнейшем развитии процесса в боковых отделах тела нижней челюсти в зоне иннервации подбородочного нерва (половина нижней губы и подбородка) часто нарушается или утрачивается чувствительность вследствие сдавления нерва воспалительным инфильтратом в нижнечелюстном канале (симптом Венсана). Процесс развивается бурно, сопровождается высокой температурой, ознобом, значительными изменениями состава крови, свидетельствующими об остром воспалительном процессе. На рентгенограмме признаки остеомиелита выявляются через 8—14 дней после начала заболевания: костные перекладины губчатого вещества смазаны, нечетки. Позднее в губчатом веществе могут развиться участки деструкции кости различной протяженности.

Вскрытие инфильтратов надкостницы, удаление зуба, противовоспалительная терапия облегчают течение болезни, но далеко не всегда могут остановить развитие процесса в кости. Как правило, при значительном поражении острая стадия продолжается 10—14 дней. Если не наступает выздоровления, процесс переходит в подострую и хроническую стадии. Пораженные участки кости некротизируются и подвергаются секвестрации (см. Секвестр). Одновременно вокруг погибшего участка кости формируется так называемая секвестральная капсула. На рентгенограмме секвестральная полость с губчатым или корковым секвестром в центре видна как очаг деструкции костной ткани с полосой уплотнения по периферии (рис. 8).

Рис. 8. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти при хроническом остеомиелите: 1 — периостальная реакция по краю челюсти; 2 — губчатый секвестр в альвеолярной части челюсти.

В зависимости от характера течения хронического остеомиелита могут преобладать процессы разрушения кости (деструктивная форма) или ее новообразования (продуктивная форма, или гиперпластический остеомиелит), чаще встречающиеся у детей. При образовании свищей и выделении гноя и мелких костных секвестров общее состояние больного улучшается, нормализуется температура тела, уменьшается инфильтрация и отек мягких тканей. При нарушении оттока гноя через свищи возникает обострение с типичными признаками воспаления.

Гематогенный остеомиелит челюсти встречается реже одонтогенного. Он развивается обычно у детей на фоне тяжелых инфекционных болезней, характеризуется более тяжелым течением и поражением более обширных участков кости, чем при одонтогенном остеомиелите. Клинические проявления и принципы лечения гематогенного остеомиелита челюсти такие же, как при одонтогенном остеомиелите.

Травматический остеомиелит челюсти возникает в результате их повреждений и переломов (в частности, огнестрельный остеомиелит) и, как правило, протекает по типу хронического остеомиелита (см.).

Воспалительные процессы, локализующиеся в челюсти, могут распространяться на прилежащие мягкие ткани и окружающие клетчаточные пространства, что обусловливает развитие абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и верхнего отдела шеи (см. Лицо, Шея). Иногда распространение одонтогенной инфекции в мягкие ткани не вызывает в них острых воспалительных явлений, а приводит к образованию свищей (так называемые зубные свищи) в участках, примыкающих к челюсти, иногда весьма отдаленных, например на шее. Свищи в области десен, слизистой оболочки преддверия рта нередко наблюдаются при хроническом периодонтите. Как правило, возникновение свищей с обильным выделением гноя, открывающихся как в полости рта, так и на коже лица и шеи, характерно для хронического остеомиелита. С устранением воспалительного очага свищи обычно закрываются самостоятельно, иногда образуются втянутые рубцы, которые приходится иссекать с косметической целью.

Лечение больных с неспецифическими воспалительными процессами в челюстях включает оперативное вмешательство в очаге воспаления, противовоспалительную и общеукрепляющую терапию. При остром периостите производят вскрытие инфильтрата надкостницы, удаление больного зуба на любой стадии процесса, как правило, одновременно с разрезом.

При остром остеомиелите челюсти необходимо раннее удаление зуба, послужившего источником воспаления, широкое вскрытие инфильтратов и гнойных очагов в надкостнице и окружающих мягких тканях, а также проведение комплекса противовоспалительных мероприятий, применяемых при остеомиелите других костей (см. Остеомиелит). При хроническом остеомиелите оперативное удаление секвестров производят лишь после полного отделения секвестров и образования достаточно прочной секвестральной капсулы, предохраняющей челюсть от патологического перелома или возникновения дефектов. Если капсула слаба, то перед операцией накладывают назубные или наддесневые шины. Подвижные зубы удалять не следует. Их скрепляют шиной, а после ликвидации воспалительного процесса, когда зуб укрепится образующимися рубцами, следует проверить жизнеспособность пульпы, а в случае ее гибели трепанировать зуб и запломбировать канал или каналы корня.

Профилактика неспецифических воспалительных заболеваний челюсти заключается, в первую очередь, в систематической санации полости рта и исключении возможных источников одонтогенной инфекции.

Специфические воспалительные процессы, возникающие в челюстях, имеют различную этиологию. Актиномикоз в области лица и шеи встречается примерно у 58% больных актиномикозом. Первичное поражение челюсти актиномикозом редко встречается у взрослых и довольно часто у детей. Проявляется небольшим утолщением кости, болезненностью, при локализации процесса в области прикрепления жевательных мышц — тризмом (см.). На рентгенограмме обнаруживаются очаги деструкции округлой формы, не имеющие четких контуров. При актиномикозе нижней челюсти очаги деструкции чередуются с участками ограниченного остеосклероза, кость утолщена в результате ассимиляции периостальных наслоений.

При актиномикозе мягких тканей лица, подкожной или межмышечной клетчатки иногда в патологический процесс вовлекаются челюстные кости (чаще нижняя). Вторичный актиномикоз челюсти проявляется оссифицирующим периоститом с образованием краевых узур в компактном веществе кости. Присоединение гнойной инфекции может привести к развитию остеомиелита с секвестрацией поверхностных участков челюсти. Диагностика актиномикоза основана на комплексном обследовании больного, включающем клиническое, рентгенологическое, а также лабораторные исследования (микроскопия патологического материала с целью обнаружения возбудителей заболевания, выделение культуры лучистых грибков). Лечение комбинированное, его основу составляет иммунотерапия. При неэффективности консервативного лечения и развитии остеомиелита показано оперативное вмешательство. Прогноз зависит от течения основного заболевания (см. Актиномикоз).

Туберкулез челюсти развивается вторично при гематогенном, реже лимфогенном распространении возбудителей инфекции из первичного очага, обычно расположенного в легких. Начинается туберкулезный процесс в большинстве случаев с поражения десен и околозубных тканей (туберкулезный периодонтит). В дальнейшем он может распространяться на альвеолярный отросток и тело челюсти, где протекает по типу хронического остеомиелита, характеризуется медленным вялым течением, образованием мелких секвестров и множества свищевых ходов. Иногда происходит самопроизвольный перелом челюсти. На рентгенограмме выявляются множественные, небольших размеров, нечеткие очаги деструкции, внутри которых располагаются малоинтенсивные мелкие тени секвестров. При туберкулезе нижней челюсти наблюдаются массивные обызвествленные периостальные наслоения. Диагноз ставят на основании данных клинического и рентгенологического исследований. Важное значение для диагностики имеют выявление первичных туберкулезных очагов в других органах, выделение возбудителя туберкулеза из патологических очагов и данные туберкулинодиагностики (см.). Лечение комплексное, включает противотуберкулезные средства (см.), общеукрепляющую терапию, в некоторых случаях возникает необходимость в оперативном вмешательстве (см. Туберкулез внелегочный, туберкулез костей и суставов). Прогноз зависит от формы и стадии основного туберкулезного процесса.

Поражение челюсти при сифилисе (см.) наблюдается крайне редко. Во вторичном периоде сифилиса возможен диффузный вяло текущий периостит, в третичном периоде — гумма надкостницы или гуммозный остеомиелит. При этом отмечаются сильные боли, диффузное утолщение пораженного участка челюсти с последующим его размягчением в связи с распадом гуммы. Образуются свищи, костная ткань в очаге поражения почти полностью рассасывается, поэтому отхождения более или менее крупных секвестров почти не отмечается. При локализации гуммы на верхней челюсти возможна перфорация твердого неба или стенки гайморовой пазухи. На рентгенограммах при периостальной гумме видны множественные округлые очаги остеопороза с узкими прослойками склерозированных костных перекладин между ними; при распаде крупной внутрикостной гуммы выявляется единичный округлой формы дефект кости, ограниченный зоной остеосклероза. Диагноз подтверждают результаты серол. реакций. Лечение специфическое. Оперативное вмешательство показано лишь при наличии крупных секвестров, по показаниям производят шинирование зубов. Прогноз зависит от тяжести основного заболевания.

Кисты

В челюстных костях нередко образуются кисты (см. Зубная киста), представляющие собой полости с соединительнотканной стенкой, выстланной изнутри эпителием. Обычно кисты случайно обнаруживают на рентгенограммах. Кисты значительных размеров проявляются вздутием кости, ее деформацией, истончением костных стенок, которые становятся податливыми и при надавливании издают так называемый пергаментный хруст. В случае нагноения кисты возникает типичная картина острого воспалительного процесса. Лечение кист челюсти оперативное: либо полное удаление кисты с оболочкой (см. Цистэктомия), либо частичное иссечение оболочки кисты (см. Цистотомия), при котором просвет кисты соединяют с полостью рта (при этом киста постепенно уменьшается в размерах). Корни зубов, обращенные в полость кисты, пломбируют и резецируют их верхушки, при жизнеспособной пульпе зубы сохраняют. Прогноз благоприятный.

Опухоли

Различают доброкачественные и злокачественные опухоли челюстей. Наряду с опухолями, которые встречаются в любых отделах скелета, в челюсти возникают новообразования, гистогенетически связанные с зубными зачатками (см. Одонтогенные опухоли). Опухолеподобная деформация челюсти наблюдается при фиброзной остеодисплазии челюстей (см.).

Опухоли верхней и нижней челюстей отличаются друг от друга по морфологической характеристике и локализации. Так, опухоли верхней челюсти чаще развиваются из слизистой оболочки гайморовой пазухи, опухоли нижней челюсти — из тканевых элементов челюсти или надкостницы. Наиболее часто доброкачественные опухоли возникают в нижней челюсти, злокачественные — в верхней.

Клинические проявления зависят от локализации опухоли. Течение в начальном периоде часто бессимптомное. Лишь с развитием опухолевого процесса появляются характерные симптомы: боли с иррадиацией в зубы верхней или нижней челюсти, нарушение чувствительности тканей губ, припухлость щеки, затрудненное носовое дыхание, подвижность зубов и их смещение.

Доброкачественные опухоли. Чаще встречаются такие доброкачественные новообразования челюсти, как амелобластома (см. А дамантинома), остеобластокластома (см.), остеома (см.), гигантоклеточный эпулис (см.), гемангиома (см.).

Остеобластокластома локализуется чаще на нижней челюсти в области ее тела, реже ветвей, иногда на верхней челюсти. Рост опухоли в кости происходит довольно медленно, обычно бессимптомно. Обнаруживается опухоль при нарушении симметрии лица в результате деформации челюсти. Зубы в области опухоли иногда становятся подвижными и смещаются. Остеобластокластома может достигать больших размеров. Рентгенологически различают ячеистый и остеолитический варианты строения опухоли.

Остеома располагается главным образом в придаточных пазухах носа, реже в нижней челюсти. Отличается медленным ростом. Выявляется при значительной деформации челюсти. Иногда в результате сдавления нервов возникают боли.

Первичные сосудистые опухоли челюсти — гемангиомы чаще развиваются в нижней челюсти. Опухоль, как правило, характеризуется медленным развитием и в начальном периоде протекает бессимптомно. Клин, проявления возникают при истончении пластинки компактного вещества челюсти или прорастании опухоли за ее пределы. Иногда при невыявленной опухоли в момент удаления зуба или при другой операции на челюсти либо травме возможно массивное кровотечение. При прорастании опухоли за пределы челюсти отмечается подвижность зубов, их смещение, слизистая оболочка полости рта или кожа щеки приобретает цианотичный оттенок.

Относительно редко в челюсти встречаются хондрома (см.) и внутрикостная фиброма (см.). Хондрома локализуется чаще в передних отделах твердого неба, в венечных отростках и теле нижней челюсти. Опухоль растет медленно и длительное время не проявляется клинически. Диагноз устанавливают с помощью рентгенологического исследования, при котором определяется округлый очаг деструкции костной ткани с ровными, четкими контурами. На его фоне отмечаются точечные тени, соответствующие отложениям солей кальция.

Внутрикостная фиброма относится к медленно растущим доброкачественным опухолям. Длительно протекает бессимптомно. Располагается, как правило, в теле нижней челюсти. При достижении опухолью больших размеров и сдавлении нижнечелюстного нерва возникают боли.

Диагноз доброкачественных опухолей челюсти устанавливают на основании клинической картины и данных рентгенологического исследования. Подтверждает диагноз цитологическое исследование материала, полученного при пункционной биопсии (см.). Дополнительные данные при выявлении гемангиомы можно получить с помощью ангиографии (см.).

Лечение больных с доброкачественными опухолями челюстей оперативное; объем операции зависит от размеров и локализации опухоли. Такие опухоли, как остеома, внутрикостная фиброма, могут быть удалены путем вылущивания. В большинстве случаев выполняют различные по объему резекции челюсти: без нарушения или с нарушением ее непрерывности, резекцию половины (половинное вычленение нижней челюсти) или полную экзартикуляцию нижней челюсти. После оперативного вмешательства производят шинирование (см. Шинирование в стоматологии) с последующей костной пластикой или протезированием.

Лечение гемангиом челюстей направлено прежде всего на уменьшение кровоснабжения опухоли. Проводят склерозирующую терапию (введение в опухоль спирта), осуществляют эмболизацию кровоснабжающих опухоль сосудов. Возможно криогенное лечение (см. Криохирургия), при котором инструмент вводят непосредственно в опухоль. По показаниям производят оперативное удаление опухоли в пределах здоровой костной ткани с предварительной перевязкой приводящих кровеносных сосудов и наружных сонных артерий.

Прогноз доброкачественных опухолей челюсти при радикальном лечении, как правило, благоприятный. Костно-пластическое восстановление челюсти и рациональное протезирование приводят к хорошим функциональным результатам.

Злокачественные опухоли челюсти, по различным данным, составляют 1—1,5% всех новообразований человека.

Злокачественные эпителиальные опухоли челюсти развиваются непосредственно из костной и хрящевой ткани, надкостницы, костного мозга и других тканей челюсти. Некоторые опухоли образуются из зубных зачатков (одонтогенные опухоли). Рак наиболее часто локализуется в верхней челюсти, преимущественно в гайморовой пазухе (см. Придаточные пазухи носа), и значительно реже в нижней челюсти. Злокачественные эпителиальные опухоли, возникающие в слизистой оболочке гайморовой пазухи и полости рта, могут вторично врастать в челюсти.

Клиническое течение рака челюсти зависит от локализации, стадии развития опухоли. Так, при раке гайморовой пазухи клинические симптомы отсутствуют в течение более длительного времени, чем при раке нижней челюсти. Первичный внутрикостный (центральный) рак нижней челюсти характеризуется быстрым возникновением боли, которая носит иррадиирующий характер, и при интактных зубах причина ее долгое время может оставаться невыясненной. Одним из симптомов внутрикостной опухоли является патологическая подвижность зубов. В редких случаях при нагрузке на челюсти или травме может возникнуть патологический перелом нижней челюсти. При сдавлении опухолью нижнечелюстного нерва появляется чувство онемения нижней губы. Прорастая костную ткань, опухоль инфильтрирует мягкие ткани дна полости рта, врастает в подчелюстные (поднижнечелюстные, Т.) и околоушные железы. При опухолевой инфильтрации жевательных мышц затруднено открывание рта. Метастазирование рака челюстей происходит в регионарные лимфатические узлы шеи и наблюдается уже в начальном периоде заболевания.

Клиническое течение вторичного рака нижней челюсти во многом обусловлено сопутствующим воспалительным процессом в слизистой оболочке альвеолярного края челюсти, где образуются небольшие язвы. В дальнейшем язвы увеличиваются и наблюдается расшатывание зубов.

Саркома (см.) возникает обычно в молодом возрасте, наиболее часто встречается на нижней челюсти. Характеризуется более быстрым развитием клин, симптомов, чем рак. Саркомы, локализующиеся на альвеолярных отростках верхней или нижней челюсти, отличаются наиболее быстрым ростом, чему способствует их постоянное травмирование. За короткое время опухоль без изъязвления и распада достигает значительных размеров, деформирует кость, распространяется на слизистую оболочку щеки или дно полости рта и твердое небо. Нарушается акт жевания и смыкания зубов. Нередко саркомы челюсти, развившиеся из губчатого вещества или элементов костного мозга, раздвигают пластинки компактного вещества челюсти, вызывая резкое выбухание челюсти и выраженную асимметрию лица. Саркомы, возникшие из надкостницы, обычно растут кнаружи, отодвигая мягкие ткани щеки, деформация кости происходит не сразу. Нередко в связи с распадом опухоли или ее травмой возникают вторичные кровотечения. Саркомы челюсти наиболее часто метастазируют гематогенным путем в легкие, но метастазы могут обнаруживаться и в других органах и тканях.

Диагностика злокачественных опухолей челюсти основана на данных клинического и рентгенологического исследований. При диагностике опухолей верхней челюсти производят переднюю и заднюю риноскопию, пальцевое исследование носоглотки. Существенную дополнительную информацию получают при фарингоскопии и риноскопии с помощью волоконной оптики. Обязательным методом диагностики является рентгенологическое исследование, которое включает (по показаниям) контрастную рентгенографию. Большое значение имеет цитологическое исследование содержимого гайморовой пазухи, полученного с помощью пункции, или жидкости, извлекаемой из пазухи после ее промывания антисептическим раствором. При диагностике внутрикостного рака нижней челюсти и сарком значительную роль играет рентгенологическое исследование, а также пункция опухоли или биопсия с последующим морфологическим исследованием.

Дифференциальную диагностику злокачественных опухолей челюсти проводят с доброкачественными опухолями и опухолеподобными образованиями. Она основывается преимущественно на данных цитологических и рентгенологических исследований.

Лечение злокачественных опухолей верхней и нижней челюсти имеет свои специфические особенности. Лечебная тактика определяется распространенностью опухоли и ее морфологической характеристикой.

При лечении злокачественных опухолей верхней челюсти применяют в основном комбинированный метод: предоперационную дистанционную гамма-терапию (см.) в дозе 4000— 4500 рад (40—45Гр) с последующей электрохирургической резекцией верхней челюсти (см. Электрохирургия). Оперативное лечение осуществляют через 4—5 недель после облучения. В предоперационном периоде изготавливают протез-обтуратор (см. Обтураторы), который после окончательного заживления и формирования операционного дефекта заменяют на резекционный протез. При наличии регионарных метастазов в лимфатических узлах шеи одномоментно с резекцией челюсти производят операцию Крайла (см. Крайла операция) или фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи на соответствующей стороне. Последнюю операцию выполняют при наличии смещаемых единичных лимфатических узлов, она позволяет сохранить грудино-ключично-сосцевидную мышцу, внутреннюю яремную вену и добавочный нерв. При раке гайморовой пазухи, особенно при распространенных опухолях, в комплекс лечебных мероприятий включают химиотерапию (винбластин, метотрексат и блеомицин).

При внутрикостном раке или саркоме нижней челюсти, если опухоль не разрушает наружную пластинку компактного вещества, осуществляют резекцию соответствующего отдела нижней челюсти или половинное ее вычленение с одномоментной костной пластикой. При опухолях больных размеров, особенно выходящих за пределы нижней челюсти, целесообразно комбинированное лечение: предоперационная дистанционная гамма-терапия в дозе 4000— 4500 рад (40—45 Гр) с последующей резекцией нижней челюсти. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах шеи выполняют одномоментную комбинированную операцию: резекцию нижней челюсти с операцией Крайла или фасциальнофутлярным иссечением клетчатки шеи единым блоком. В случае вторичного рака нижней челюсти при резекции челюсти производят широкое иссечение окружающих мягких тканей. После радикальной операции фрагменты челюсти фиксируют с помощью различных шин. Одновременное пластическое восстановление целости нижней челюсти показано при наличии достаточного количества мягких тканей для окружения костного трансплантата.

Прогноз при злокачественных опухолях челюсти зависит от морфологической характеристики опухоли, своевременности лечения, соблюдения сроков и этапности лечебных мероприятий. При низкодифференцированном раке и остеогенной саркоме результаты лечения неудовлетворительные.

Операции

Основными видами оперативных вмешательств на челюсти являются операции на зубах и альвеолярных отростках; операции на челюсти без нарушения ее непрерывности (удаление опухолей, секвестров, операции по поводу кист челюсти и заболеваний гайморовой пазухи); операции с нарушением непрерывности кости челюсти (остеотомия при деформациях, неправильно сросшихся переломах, анкилозах височно-нижнечелюстного сустава, резекция челюсти различного объема при опухолях); операции при наличии дефектов челюсти (костная пластика).

Подготовка больных к плановым операциям заключается в предварительной санации полости рта (см.), изготовлении необходимых ортопедических аппаратов и приспособлений (фиксирующих, опорных, формирующих шин, защитных пластинок для операций на небе и др.), общей подготовке больного (см. Предоперационный период).

Наиболее распространенную операцию — удаление зубов (см.) выполняют с помощью специальных инструментов— зубных щипцов и элеваторов (см. Стоматологический инструментарий).

Операции на альвеолярных отростках и прилегающих участках челюсти производят со стороны полости рта. При этом применяют местное или проводниковое обезболивание (см. Анестезия местная), а по показаниям — наркоз (см.). Более обширные операции на челюсти осуществляют под проводниковой анестезией с премедикацией или под наркозом.

Рассечение кости челюсти (остеотомию) производят обычными специальными (копьевидными) борами или дисковыми пилами, закрепляемыми с помощью дискодержателей в наконечнике бормашины, реже проволочной гибкой пилой (типа Джильи). Разрабатываются и испытываются способы рассечения кости и скрепления (сварки) ее фрагментов с помощью ультразвука и лазера.

При операциях на теле и ветви нижней челюсти чаще всего используют внеротовой оперативный доступ. Операции на верхней челюсти, как правило, выполняют с применением внутриротового доступа и лишь при очень обширных операциях, например полной резекции челюсти по поводу рака, прибегают к наружным разрезам с отсечением мягких тканей соответствующей части средней зоны лица.

Важным элементом операций на челюсти, сопровождающихся нарушением их непрерывности, является иммобилизация фрагментов кости, для осуществления которой применяют те же приемы, что при лечении переломов: шинирование челюсти или остеосинтез (см.) с помощью костных швов либо внеротовых аппаратов.

Дефекты челюсти, возникающие после травмы, а также вследствие остеомиелита, удаления опухолей и др., устраняют оперативным путем. При дефектах верхней челюсти используют лоскуты мягких тканей, филатовский стебель, хрящ, редко кость, а также протезы, заполняющие образующуюся полость.

При дефектах и ложных суставах нижней челюсти, пррхводящих к значительным функциональным нарушениям, производят костную пластику (см.). Раньше применяли свободную пересадку аутотрансплантатов из ребра или гребня подвздошной кости (см. Трансплантат). В настоящее время в практику внедрен разработанный H. Н.Бажановым (см. т. 20, доп. материалы), Н. А. Плотниковым, П. 3. Аржанцевым и др. метод пересадки ксенотрансплантатов, консервированных путем лиофилизации (см.). Участку кости, предназначенному для пересадки, придают размеры и форму, соответствующие дефекту, и помещают его на обнаженные от рубцов и освеженные до слоя губчатого вещества концы фрагментов челюсти. После их репозиции трансплантат укрепляют, предварительно соединив его с концами фрагментов проволочным швом. Иммобилизацию фрагментов челюсти осуществляют с помощью внеротового аппарата или назубных шин. В случаях полного отсутствия ветви челюсти или мыщелкового отростка применяют трансплантат, один конец которого имеет хрящевой покров. Разработан способ пересадки части гетерогенной лиофилизированной челюсти вместе со всем комплексом тканей височно-нижнечелюстного сустава. При обширном дефекте кости челюсти и мягких тканей лица пластику начинают с замещения дефекта мягких тканей, а затем пересаживают кость.



Библиогр.: Александров Н. М.,Аржанцев П. 3. и Хата 3. И. Объем медицинской помощи при ранениях челюстно-лицевой области на этапах медицинской эвакуации, Воен.-мед. шурн., № 7, с. 16, 1981; Аржанцев П. 3., Иващенко Г. М. и Лурье Т. М. Лечение травм лица, М.,1975; Вернадский Ю. И. Травматология и восста^-новительная хирургия челюстно-лицевой области, Киев, 1973; он же, Основы хирургической стоматологии, Киев, 1983; Бусыгин А. Т. Строение челюстных костей, Ташкент, 1962; ЗаусаевВ. И. и д р. Хирургическая стоматология, М., 1981; Зедгенидзе Г. А. и Механик Р. С. Рентгенодиагностика заболеваний зубов и челюстей, М., 1962; К а-баков Б. Д., Лукьяненко В. И. и Аржанцев П. 3. Учебное пособие по военной челюстно-лицевой хирургии, терапевтической и ортопедической стоматологии, М., 1980; К а л а м к а-р о в X. А., Р а б у х и н а Н. А. и Безруков В. М. Деформации лицевого черепа, М., 1981; Лечение аномалий челюстно-лицевой области, под ред.В. А. Козлова, Ташкент, 1982; Опухоли головы и шеи, под ред. А. И. Пачеса и Г. В. Фалилеева, в. 2, с. 39, 75, Ташкент, 1977; П а ч е с А. И. Опухоли головы и шеи, М., 1971; П а ч е с А. И. и д р. Криогенный метод лечения опухолей головы и шеи, М., 1978; Плотников Н. А. Костная пластика нижней челюсти, М., 1979; Пэттен Б. М. Эмбриология человека, пер. с англ., с. 417 и др., М., 1959; Рабу хина И. А. Рентгенодиагностика некоторых заболеваний зубочелюстной системы, М., 1974; Сукачев В. А. Атлас реконструктивных операций на челюстях, М., 1984; Фалин Л. И. Эмбриология человека, Атлас, с. 180, М., 1976; Хирургическая стоматология, под ред. В. А. Дунаевского, М., 1979; Ш е х т е р И. А., Воробьев Ю. И. и Котельников М. В. Атлас рентгенограмм зубов и челюстей в норме и патологии, М., 1968; Шмаль-г а у з е н И. И. Основы сравнительной анатомии позвоночных животных, М., 1947; Blackmann S. An atlas of dental and oral radiology, Bristol, 1959; Shanmugaratnam K., a. Soto i n L. H. Histological typing of upper respiratory tract tumours, Geneva, 1978; Wetzel G. Lehrbuch der Anatomie ftir Zahnarzte und Studierende der Zahn-heilkunde, Jena, 1951.


В. Ф. Рудько; H. М. Александров (воен.), Ю. И. Воробьев (рент.), А. В. Кузнецова(ан., эмбр., морфофункциональные особенности), А. И. Пачес, В. В. Шенталь (онк.).



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: