ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

ЦИРРОЗ ПЁЧЕНИ. Содержа-н и е:

Классификация..........214

Этиология ............214

Патогенез...........215

Патологическая анатомия......216

Основные клинико-биохимические проявления и особенности течения ..................... 218

Характеристика наиболее часто встречающихся форм цирроза печени ..............219

Диагноз.............220

Лечение « , ........... 222

Прогноз............ . 223

Профилактика .................223

Особенности цирроза печени у детей . . ...................... 223

Цирроз печени (греч. kir-rhos лимонно-желтый + -osis) — хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся разрастанием соединительной ткани, патологической регенерацией ткани печени и перестройкой структуры органа, проявляющееся выраженными в разной степени признаками функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии.

Сообщения о «печени пьяниц» имелись уже в 16 в. Термин «цирроз печени» введен Р. Лаэннеком в 1819 г. В 19 в. были онисаны различные формы Ц. п. и этиология нек-рых из них. Так, токсический Ц. п. описан Ж. Буйо (1867) и Постеном (Р. С. Postam,! 888), пигментный — А. Труссо (1865), гипертрофический с хрон. желтухой — В. А но (1875) и др. К. Ро-китанский (1842) высказал мнение о связи Ц. п. с острой атрофией и жировой дистрофией печени.

С. П. Боткин (1888) и его ученики JI. В. Попов (1896), H. Н. Кириков (1897) и др. предполагали инф. природу Ц. п. В начале 20 в. Аккер-манн (H. Ackermann) впервые описал элементы морфогенеза Ц. п.— разрушение и регенерацию ее паренхимы. Большой вклад в современное учение о Ц. п. в нашей стране внесли

А. И. Абрикосов, А. И. Струков, E. М. Тареев, М. П. Кончаловский,

А. Л. Мясников, 3. А. Бондарь,

X. X. Мансуров и др., за рубежом — Эппингер (H. Eppinger), Клеккнер (М. S. Kleckner), Кальк (Ii. Kalk), Поппер (Н. Popper), Галамбос (J. Т. Galambos) и др.

Статистические данные о распространенности Ц. п. в разных странах немногочисленны и неполны. Так, напр., в Дании в 1976—1977 гг. показатель заболеваемости Ц. п. на 100 000 населения составил 27. По данным исследований, проведенных в ряде стран Европы в 1966— 1973 гг., среди лечившихся в стационарах больные Ц. п. составляли 0,7— 3,8%. Частота хрон. гепатита и Ц. п. среди жителей европейских стран увеличивается.

По данным ВОЗ, в 1978 г. показатель смертности на 100 000 чел. от Ц. п. составлял в Англии и Уэльсе 3,9, в Норвегии — 5,1, Нидерландах “5,2, Финляндии — 5,6, Болгарии — 9,5, Дании — 11,4, Греции — 12,6, Швейцарии — 13,6, США — 13,8, Японии — 14,0, ГДР — 14,1, Испании — 22,5, Люксембурге — 26,9, Португалии — 29,8, Австрии — 31,2, Франции — 31,5, Италии — 34,7.

В экономически развитых странах Ц. п., по данным В. К. Овчарова и

В. А. Быстровой (1978), является одной из основных шести причин смерти лиц в возрасте 35—64 лет. В ряде стран среди причин смерти он занимает 3—4-е место. Смертность от Ц. п. имеет стойкую тенденцию к росту.

Классификация. В 1956 г. на V Панамериканском конгрессе гастроэнтерологов в Гаване была предложена классификация, согласно к-рой были выделены следующие клиникоморфологические типы Ц. п.: постне-кротический, портальный, билиарный и смешанный. Всемирная ассоциация по изучению заболеваний печени (Акапулько, 1974) и ВОЗ (1978) рекомендовали морфологическую и этиологическую классификацию

Ц. п., к-рая в наст, время стала общепринятой.

На основе морфол. данных выделяют мелкоузловой (микронодуляр-ный), крупноузловой (макроноду-лярный), смешанный (макромикро-нодулярный) и неполный септаль-ный Ц. п. В зависимости от этиологии различают Ц. п., связанные с наследственными заболеваниями, с воздействием токсических веществ, в т. ч. лекарственных средств и алкоголя, с инфекциями, обтурацией крупных желчных протоков, венозным застоем в печени, алиментарным дисбалансом; кроме того, выделяют Ц. п. неизвестной этиологии.

Общепризнана целесообразность разделения Ц. п. в зависимости от выраженности печеночно-клеточной недостаточности, степени портальной гипертензии и активности процесса. Под печеночно-клеточной недостаточностью подразумевают проявления нарушения функций гепатоцитов и в зависимости от степени этого нарушения выделяют компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный Ц. п. В зависимости от активности процесса, т. е. выраженности воспалительной реакции, Ц. п. разделяют на неактивные и активные. В последние годы активными называют Ц. п., развивающиеся в результате хрон. активного гепатита и сохраняющие его признаки, т. е. выделяют определенную форму болезни — «активные циррозы печени».

Устарели и в наст, время не употребляются такие термины, как «цирроз Лаэннека» (алкогольный Ц. п.), «постинфекционный цирроз» (Ц. п., связанный с вирусным гепатитом), «псевдоцирроз Пика» (Ц. п. при кон-стриктивном перикардите), «пигментный цирроз» (Ц. п. при гемохромато зе).

Этиология. К Ц. п. приводят наследственные заболевания — геморрагическая телеангиэктазия (см. Ос-лера — Рандю болезнь), галакпгоземия (см.), гликогеноз IV типа (см. Гли-когенозы), mu розиноз (см.), фрукто-земия (см.), недостаточность аган-титрипсина, гепато-церебралъная дистрофия (см.), гемохроматоз (см.) и др.

Ц. п. может возникнуть при воздействии токсических веществ; наибольшее значение среди них в этиологии Ц. п. имеет алкоголь. Существует четкая связь между увеличением смертности от Ц. н. и возрастающим потреблением алкоголя больными, т. е. зависимости степени повреждения печеночных клеток от доз алкоголя. Однако количественный и временной пределы потребления алкоголя индивидуальны. Так, по данным Пекиньо (G. Ре-quignot, 1961,1963), ежедневное употребление 80 г и более этанола опасно и может приводить к развитию Ц. п. Талер (Н. Thaler, 1976) указывает на возможность возникновения Ц. п. при ежедневном употреблении и меньших доз алкоголя (60 г — для мужчин, 20 г — для женщин). По данным Герока (Gerok, 1971), при ежедневном употреблении 50—80 г этанола вероятный срок развития Ц. п. — 10 лет. Ц. п. может развиться также при бесконтрольном применении лекарственных средств прямого (метотрексат, растительные яды и др.) и непрямого, или токсико-аллерги-ческого, действия (фторотан, изониа-зид, ингибиторы МАО, препараты нитрофуранового ряда, метилдофа и др.).

Острые отравления такими промышленными и бытовыми ядами, как хлорированные углеводороды, дифенилы, фосфор и др., обычно причисляемыми к токсическим этиол. факторам, вызывающим Ц. п., как правило, приводят либо к смерти, либо к образованию рубцовой печени, к-рую не следует отождествлять с Ц. п. Убедительных данных о развитии Ц. п. вследствие хрон. отравления этими ядами нет.

К возникновению Ц. п. приводят вирусный гепатит (см. Гепатит вирусный) и врожденный сифилис (см.). Вирусный гепатит заканчивается Ц. п. в 0,5—1% случаев. Установлено развитие Ц. п. при вирусном гепатите В и не доказано — при вирусном гепатите А. Принимая во внимание частое формирование хрон. гепатита при вирусном гепатите «ни А, ни В» (при этой форме вирусного гепатита диагноз гематита А или В исключается но данным специфических диагностических тестов), можно предположить, что эта форма инфекции занимает определенное место среди причин Ц. п. (см. Гепатит вирусный, т. 25, доп. материалы).

Причиной вторичного билиарного Ц. п. является обтурация крупных желчных протоков (общего желчного или общего печеночного) и воспаление желчных путей. При этом цирротический процесс чаще связан с рецидивирующим неполным нарушением оттока желчи, т. к. полная обтурация либо ликвидируется оперативным путем, либо смерть наступает до формирования Ц. п. (напр., при неоперабельных злокачественных опухолях). Вторичный билиарный Ц. п. у взрослых может возникать при послеоперационных стриктурах внепеченочных желчных протоков, желчнокаменной болезни, редко — при новообразованиях, первичном склерозирующем холангите, кистозных расширениях желчных протоков (болезнь Кароли), хрон. панкреатите, у детей — при врожденной билиарной атрезии и (редко) — кисте общего желчного протока.

Застойный Ц. п. связан с венозным (пассивным) застоем в печени и наблюдается при длительной сердечной недостаточности (при поражении трехстворчатого клапана, кон-стриктивном перикардите), а также при окклюзии печеночных вен и нижней полой вены (см. Киари болезнь).

К редким причинам Ц. п. относят алиментарный дисбаланс при наложении еюноилеального анастомоза, к-рый применяют за рубежом для лечения ожирения.

К Ц. п. неизвестной этиологии относят криптогенный, первичный билиарный цирроз, цирроз у детей в Индии (встречается у детей от 6 мес. до 5 лет) и цирроз печени при саркоидозе. Криптогенный Ц. п. может быть исходом клинически не установленного хрон. активного гепатита, обусловленного вирусом гепатита В; у 20—45% больных обнаруживают поверхностный антиген вируса гепатита В — HBsAg (устаревшее название «австралийский антиген») без указаний на перенесенный гепатит. Кроме того, его возникновение возможно как результат гепатита «ни А, ни В» либо гепатита, в основе к-рого лежит аутоиммунный процесс. Установлено, что первичный билиарный цирроз печени обусловлен развитием внутрипеченочного холестаза, причина к-рого у большинства больных остается неизвестной. В ряде случаев его развитие связывают с действием токсических веществ, в т. ч. лекарственных средств.

Отвергнуты в качестве самостоятельной причины Ц. п. приобретенный сифилис, малярия, другие хрон. инфекции и интоксикации, алиментарный дисбаланс (кроме обусловленного интестинальным анастомозом); они могут лишь способствовать развитию заболевания. Не доказано развитие Ц. и. при шистосоматозе. Отрицается существование сттлено-генного Ц. и. Дальнейшему изучению подлежит роль генетических, этнических и национальных факторов в развитии Ц. п.

Частота Ц. п. различной этиологии в отдельных странах в разные годы значительно варьирует. Так, напр., в 20—95% случаев причиной Ц. п. является злоупотребление алкоголем, в 2 — 90% случаев — вирусный гепатит. Такие колебания зависят от распространенности заболеваний, приводящих к Ц. п. (алкоголизма, вирусного гепатита) в разных странах.

Сроки развития Ц. п. различны при различных этиол. формах заболевания. Так, при еюноилеальном анастомозе, врожденной атрезии желчных путей процесс развивается в течение нескольких месяцев; Ц. п., связанный с вирусным гепатитом, а также вторичный билиарный Ц. п. формируется в течение 0,5—2 лет, алкогольный и первичный билиарный Ц. п. в течение 5—15 лет; при гемохрома то зе Ц. п. развивается в течение более длительного времени.

Патогенез. Ц. п. является конечной стадией различных хрон. заболеваний печени — гепатитов (см. Гепатит), гепатозов (см.) и др. Продолжающийся некроз печеночных клеток, возникший в результате непосредственного повреждающего воздействия этиол. агента, напр, алкоголя, гипоксии при венозном застое, холестаза при обтурации желчных протоков и др., определяет хрон. течение процесса с исходом в цирроз. В основе хрон. гепатита, обусловленного вирусом гепатита В, лежит персистенция возбудителя, связанная с неспособностью организма элиминировать его и приводящая к сенсибилизации иммуноком-петентных клеток не только к антигенам вируса, но и к самому гепато-циту, а в конечном итоге — к его гибели. В других случаях заболевание уже в своей основе носит са-мопрогрессирующий аутоиммунный характер, спровоцированный любым преходящим фактором, в т. ч. вирусом гепатита В, когда иммунопатол. процесс, направленный против печеночной клетки, продолжается и в отсутствие инициального этиол. момента. Наконец, процесс может стать аутоиммунным вторично. Напр., при алкогольном поражении печени развивается сенсибилизация к антигенам печеночной клетки (алкогольному гиалину, липопротеиду), и процесс в печени продолжает прогрессировать даже в условиях воздержания от алкоголя. В основе первичного билиарного цирроза, очевидно, лежит повреждение эпителия мелких желчных протоков аутоиммунного генеза; при этом имеют значение также нарушения обмена холестерина и желчных к-т, понижение активности кишечных гормонов.

На стадии сформировавшегося Ц. и. прогрессирование процесса заложено в его структуре. Цирротиче-ская перестройка печени обусловливает нарушение (дезорганизацию) кровотока в органе. Недостаточность кровоснабжения паренхимы приводит к ее гибели, что сопровождается функциональной недостаточностью печени и, в свою очередь, поддерживает прогрессирование цирротиче-ского процесса. При этом выключаются метаболические функции органа не только вследствие «истинной» их недостаточности, но и в связи с шунтированием крови через анастомозы (см. Портальная гипертензия) и наличием барьера между протекающей через печень кровью и печеночными клетками.

Для изучения патогенеза Ц. п. предложены различные модели экспериментального Ц. п. В их основе лежит искусственно создаваемое повреждение паренхимы печени у животных, при к-ром происходит разрастание на месте погибших гепа-тоцитов соединительной ткани и нарушение строения печени, приобретающей большее или меньшее сходство с печенью человека при ее циррозе. Большинство существующих в наст, время моделей экспериментального Ц. п. получены с помощью повреждения паренхимы печени токсическими агентами и алиментарными факторами.

Одна из первых моделей создана в 1931 г. Манном (F. С. Mann) с сотр., к-рые получали Ц. п. у животных (мышей, крыс, кроликов, кошек, собак), длительно воздействуя на них четыреххлористым углеродом СС14. Камерон и Карунаратне (G. R. Cameron, W. A. E. Karunaratne, 1936), используя эту модель, выделили две стадии экспериментального Ц. п.: пре-цирротическую, когда происходит гибель части гепатоцитов с одновременной пролиферацией ткани и замещением очагов повреждения, и цирро-тическую, характеризующуюся угнетением регенераторных способностей гепатоцитов и замещением очагов повреждения соединительной тканью. При прекращении действия СС14 прогрессирования процесса не происходит. На этой модели проводилось изучение регенераторных способностей разросшейся в печени соединительной ткани и обратимости процесса. В наст, время используют и другие токсические вещества, напр, дизентерийный токсин, тиоацетамид, алкалоиды гелиотропа. Введение последних в организм животного приводит к прогрессирующему поражению печени и гибели животного. Экспериментальный Ц. п., напоминающий цирроз при гемохроматозе у человека, получил Лисбао (Р. E. Li-sbao, 1971) при внутримышечном и внутрибрюшинном введении собакам в течение 35—47 мес. препаратов железа (5—8 г/кг).

Несмотря на то, что роль алкоголя как этиол. фактора в развитии Ц. п. общепризнана, при введении его без соответствующей диеты или без добавления других токсинов у животных отмечается жировая дистрофия печени и гибель единичных гепатоцитов, однако формирования Ц. п. не происходит. Рубин и Либер (Е. Rubin, Ch. S. Lieber, 1974), a также Поппер и Либер (Н. Popper, Ch. S. Lieber, 1980) получили Ц. п. у обезьян при введении им алкоголя и содержании на специальной диете, включающей не более 18% белка. Ц. п. получен также у крыс, находящихся в течение 5—18 мес. на диете с недостаточным содержанием холина и метионина. Получить модель экспериментального Ц. п., связанного с иммунным повреждением ткани печени, долгое время не удавалось. В 1980 г. Ямамото (S. Yamamoto) и сотр. указали на возможность развития у кроликов Ц. п., имеющего сходство с первичным билиарным Ц. п. человека, при введении им антигенов слизистой оболочки желчного пузыря. Несмотря на существование моделей вирусного гепатита, получить Ц. п. в эксперименте путем введения вирусного агента пока не удается.

Патологическая анатомия. Сущность морфол. изменений при Ц. п. состоит в продолжающейся деструкции (некрозе) и извращенной регенерации паренхимы печени, что сопровождается образованием ложных долек, диффузным разрастанием соединительной ткани (склерозом), структурной перестройкой и деформацией органа. Начальным моментом в формировании Ц. п. является некроз гепатоцитов. Сохранившаяся паренхима печени подвергается гиперплазии с образованием узлов регенерации (ложных долек), к-рые, однако, не являются истинно регенераторными, т. к. восстановления нормальной ткани печени в них не происходит. В участках массивного некроза, коллапса (спадения) стромы и воспаления формируются фиброзные септы, в к-рых образуются арте-риовенозные и вено-венозные анастомозы. В результате разрастания соединительной ткани в стенках синусоидов (так наз. капилляриза-ция синусоидов) нарушается метаболизм гепатоцитов, что способствует прогрессированию некротических изменений паренхимы и развитию печеночно-клеточной недостаточности. Склеротические изменения приводят к повышению давления в системе воротной вены и развитию портальной гипертензии (см.). Динамика и степень морфол. изменений во многом определяются этиологией Ц. п.

В зависимости от характера морфол. изменений различают следующие макроскопические формы Ц. п.: неполный септальный, мелкоузловой, крупноузловой и мелкокрупноузловой (смешанный). При неполном септальном циррозе (начальной стадии узловой перестройки паренхимы) появляются рассекающие паренхиму фиброзные септы, часть к-рых заканчивается слепо; деформация органа не выражена. Для мелкоузлового (микронодулярного) Ц. п. характерны равномерные узлы диаметром до 1 см (чаще 0,3 — 0,5 см), разделенные фиброзными септами толщиной 0,1—0,2 см (цветн. табл., ст. 112, рис. 5). При крупноузловом (макронодулярном) Ц. п. узлы достигают 5 см в диаметре, они разделены неравномерными, часто широкими полями соединительной ткани (цветн. табл., ст. 112, рис. 6). Для мелкокрупноузлового (микро-макронодулярного) цирроза характерно сочетание признаков мелко-и крупноузлового Ц. п.

Выделяют также микроскопические формы Ц. п.: монолобулярную, мультилобулярную и мономул ьти-лобулярную (смешанную). При моно-лобулярном циррозе ложные дольки строятся на фрагментах одной печеночной дольки и обычно не содержат центральных вен и портальных трактов (цветн. табл., ст. 112, рис. 7). При мультилобулярном циррозе ложные дольки включают в себя фрагменты многих печеночных долек,

поэтому в них видны портальные тракты и центральные вены, расположенные эксцентрично (цветн. табл., стр. 112, рис. 8). При мономульти-лобулярном циррозе количество мо-нолобулярных и мультилобулярных долек приблизительно одинаково.

Часто каждой макроскопической

форме соответствует определенная

микроскопическая форма. Так, мелкоузловой цирроз является моноло-булярным, крупноузловой — мульти-лобулярным, мелкокрупноузловой — мономультилобулярным. По мере течения заболевания морфол. форма Ц. п. может изменяться: мелкоузловой цирроз в результате появления крупных ложных долек может трансформироваться в смешанный и т. д.

Исходя из особенностей морфогенеза различают постнекротический и портальный типы цирроза печени. Постнекротический цирроз развивается в результате массивного некроза печеночной паренхимы, коллапса стромы и разрастания соединительной ткани в виде широких полей. Макроскопически постнекротический цирроз имеет вид крупноузлового. Коллапс стромы приводит к сближению портальных трактов и центральных вен, из сохранившихся участков паренхимы образуются мультилобулярные ложные дольки. Портальный цирроз образуется вследствие воспалительных и склеротических изменений портальных трактов. Макроскопически портальный цирроз имеет вид мелкоузлового. От портальных трактов берут начало соединительнотканные септы, соединяющие портальные тракты с центральными венами или соседними портальными трактами. Септы расчленяют дольку на фрагменты, из к-рых образуются ложные дольки монолобулярного типа.

В зависимости от выраженности некротических изменений печеночной паренхимы и воспалительной инфильтрации различают активный и неактивный Ц. п. При активном циррозе значительные некротические изменения сочетаются с выраженной воспалительной инфильтрацией, причем клеточный инфильтрат проникает в паренхиму, вследствие чего граница между стромой и паренхимой становится плохо различимой. При неактивном циррозе некротические изменения минимальны, воспалительная инфильтрация слабо выражена, сохраняется четкая граница между стромой и паренхимой. По морфол. картине можно судить о степени компенсации процесса. При выраженной декомпенсации отмечается резкое повреждение ге-патоцитов, холестаз, выраженная перестройка сосудов печени. О характере течения Ц. п. (прогрессирующем, стабильном или регрессирующем) наиболее полное представление дает повторное морфол. исследование материала, полученного при биопсии печени.

Каждой этиол. форме Ц. п. часто соответствуют определенные морфол. особенности. Так, для Ц. п., развившегося при гемохроматозе, характерен фиброз портальных трактов и образование септ, в к-рых можно видеть отложения железа. Макроскопически такой Ц. п. мелкоузловой, микроскопически —

монолобулярный. В клетках паренхимы печени и макрофагах выявляются гранулы бурого пигмента, дающие положительную реакцию Перльса на железо (см. Перлъса способ). Воспалительные изменения выражены незначительно. Цирроз печени при гепато-церебралъпой дистрофии (см.) макроскопически обычно крупноузловой, микроскопически — мультилобулярный. Гепатоци-ты находятся в состоянии жировой дистрофии (см.), в них определяются отложения меди, характерна вакуолизация ядер. В периферических отделах ложных долек могут встречаться образования, сходные с тельцами Маллори (см. Печень, патологическая анатомия). Об активности цирроза свидетельствуют очаги некроза гепатоцитов и обильная лимфогис-тиоцитарная инфильтрация с примесью нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов. Ц. п. при дефиците о^-антитрипсина — мелкоузловой и монолобулярный. Ложные дольки окружены гиалинизированными фиброзными септами, в гепатоцитах и макрофагах обнаруживаются слабоэозинофильные ШИК-положительные диастазорезистентные включения.

Ц. п., развивающийся при воздействии лекарственных препаратов, обычно как исход хрон. гепатита, макроскопически чаще мелкоузловой, микроскопически — монолобулярный. Гепатоциты находятся в состоянии жировой дистрофии, местами отмечаются признаки холестаза. Фиброзные септы инфильтрированы лимфогистиоцитарными элементами с примесью эозинофильных лейкоцитов. Об активности процесса свидетельствуют некротические изменения гепатоцитов и выраженная воспалительная инфильтрация.

Алкогольный Ц. п. макроскопически обычно мелкоузловой (на поздних стадиях может быть мелкокрупноузловым), микроскопически — монолобулярный. Ложные дольки разделены тонкими соединительнотканными септами, инфильтрированными лимфогистиоцитарными элементами с примесью нейтрофильных лейкоцитов. Внутри ложных долек выражен перицеллюлярный фиброз. Гепатоциты находятся в состоянии жировой дистрофии. В купферовских клетках (звездчатых ретикулоэндоте-лиоцитах) и гепатоцитах часто находят гемосидерин. Признаками активности являются очаги некроза гепатоцитов, образование алкогольного гиа-лина (тельца Маллори), усиление инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами.

Ц. п., развивающийся в исходе острой формы вирусного гепатита с массивными некрозами или (чаще) хрон. формы вирусного гепатита

В, макроскопически, как правило, крупноузловой, микроскопически — мультилобулярный. Ложные дольки разделены широкими полями соединительной ткани, инфильтрированной лимфогистиоцитарными элементами с примесью эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов. Часто встречается пролиферация эпителия желчных протоков. Характерны белковая (гидропическая, баллонная) дистрофия гепатоцитов и наличие телец Каунсилмена (см. Печень). Доказательством вирусной природы цирроза является обнаружение антигенов вируса гепатита В в ткани печени. Поверхностный антиген HBsAg обнаруживают в гепатоцитах с мутной эозинофильной мелкозернистой цитоплазмой (матово-стекловидные гепатоциты) с помощью окраски ор-сеином по методу Сикаты, альдегид-тионином или методом иммунофлюоресценции (см.); сердцевинный антиген HBcAg находят методом иммун-нофлюоресценции в гепатоцитах, ядра к-рых имеют вид вакуолей со слабоэозинофильной зернистостью (песочные ядра). Вирусные включения выявляют в виде тубулярных и циркулярных частиц в цитоплазме и в виде циркулярных электронно-плотных структур в ядрах гепатоцитов с помощью электронно-микроскопического исследования. При активном процессе в ложных дольках видны очаги колликвационного некроза с воспалительной инфильтрацией, тельца Каунсилмена; граница между паренхимой и стромой вследствие обильной лимфогистиоцитарной инфильтрации не выражена.

Вторичный билиарный цирроз характеризуется темно-зеленой окраской печени; макроскопически он может иметь вид неполного септаль-ного или мелкоузлового цирроза. Ложные дольки формируются по мо-нолобулярному типу. При микроскопическом исследовании выявляются холестаз, преимущественно в центральных отделах долек, выраженная пролиферация эпителия меж-дольковых желчных протоков, окруженных концентрически расположенными фиброзными волокнами. Нередко наблюдаются признаки гнойного холангита (см.), образование абсцессов. Портальные тракты расширены, инфильтрированы лимфогистиоцитарными элементами, а также нейтрофильными лейкоцитахми.

Первичный билиарный цирроз макроскопически чаще мелкоузловой, микроскопически — монолобулярный. Диагностическое значение имеет отсутствие или резкое уменьшение количества мелких желчных протоков, на месте к-рых среди воспалительного инфильтрата из лимфогистиоцитарных элементов с примесью эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов обнаруживают эозинофильные массы детрита. В строме находят лимфоидные фолликулы и иногда эпителиоидно-клеточ-ные гранулемы. Характерным является диффузный холестаз, более выраженный на периферии долек.

Застойный ц. п., макроскопически обычно мелкоузловой, характеризуется некрозом и атрофией гепатоцитов в центральных отделах долек, коллапсом стромы и развитием центролобулярного фиброза. При прогрессировании процесса соединительнотканные септы соединяют центральные отделы соседних долек, образуя центропортальные и портопортальные септы. В таких случаях говорят о картине «перевернутых долек», в центре к-рых находятся портальные тракты.

Индийский детский цирроз микроскопически мелкоузловой. При микроскопическом исследовании находят жировую и баллонную дистрофию гепатоцитов, очаги некроза; в гепатоцитах на периферии долек обнаруживают тельца Маллори (см.

Печень). Выражен иерицеллюлярный склероз.

При Ц. п. любой этиологии можно обнаружить изменения и в других органах. Следствием портальной гипертензии являются склероз стенки воротной вены, образование в ее просвете тромбов, варикозное расширение вен пищевода, желудка, передней брюшной стенки, геморроидальных вен, асцит. В слизистой оболочке пищевода, желудка и кишечника встречаются изъязвления, к-рые наряду с варикозно-расширенными венами могут стать причиной жел.-киш. кровотечений. Отмечается спленомегалия (см.), полнокровие венозных синусов селезенки, склероз их стенок, гиперплазия, а затем атрофия ретикулоэн-дотелиальных и лимфоидных элементов, отложения гемосидерина. Наблюдается гиперплазия красного костного мозга, иногда мегалобла-стический тип кроветворения. В легких появляются множественные арте-риовенозные и вено-венозные анастомозы (портопульмональное шунтирование кровотока). Вследствие повышения давления в венозной системе и застоя лимфы в грудном протоке (при асците) развивается сердечная недостаточность. Портока-вальное шунтирование кровотока лежит в основе развития портока-вальной энцефалопатии, проявляющейся дистрофическими и некробио-тическими изменениями клеток головного мозга. Признаки дистрофии отмечаются также в спинном мозге и периферической нервной системе. Наблюдаются изменения в почках, а также в половых органах.

Основные клинико-биохимические проявления и особенности течения. Клинико-биохим. проявления Ц. п. складываются из симптомов печеночно-клеточной недостаточности, портальной гипертензии, недостаточности мононуклеарно-фагоцитарной системы (иммунная блокада) в сочетании с более или менее выраженными признаками индивидуальных этиол. форм болезни. Практически нет ни одной системы, к-рая не была бы вовлечена в патоя. процесс при Ц. п. Часть симптомов й синдромов является прямым следствием цирроза (напр., гепатомегалия, боль в бо-ласти печени), другие возникают вторично как осложнения процесса (напр., портосистемная энцефалопатия, гепаторенальный синдром) или параллельно, что обусловлено воздействием этиол. фактора на другие органы (напр., поносы, контрактура Дюпюитрена при алкогольном Ц. п.). При этом, как правило, симптомы заболевания взаимосвязаны и имеют общий механизм развития.

При компенсированных Ц. п. наблюдается гепатомегалия и в ряде случаев — спленомегалия.

При субкомпенсированном циррозе наиболее частые жалобы —• слабость и быстрая утомляемость, раздражительность, пониженный аппетит, диспептические явления (тошнота, рвота, горечь во рту, отрыжка, непереносимость жирной пищи, алкогольных иаггитков), метеоризм, боли (чаще тупые) в правом подреберье и эпигастральной области. Одним из наиболее стойких объективных симптомов является гепатомегалия и спленомегалия; при пальпации печени отмечается болезненность, поверхность печени неровная, край закруглен, консистенция ее плотная. При субкомпенсированном Ц. п. часто наблюдается субфебрилитет, кожа больных сухая, желтовато-серого цвета, на лице, шее, верхней части туловища видны «сосудистые звездочки» (цветн. табл., ст. 112, рис. 9), отмечается гиперемия ладоней — «печеночные ладони» (цветн. табл., ст. 112, рис. 11), скудное оволосение в подмышечных впадинах и на лобке, гинекомастия, атрофия яичек, повышенная кровоточивость слизистой оболочки носа, десен и др., анемия (чаще гипохромная), ускоренная РОЭ. Проявлением портальной гипертензии является варикозное расширение вен пищевода, желудка, реже геморроидальных вен.

Из перечисленных симптомов наиболее ранними являются слабость, пониженная трудоспособность, дис-пептические явления, метеоризм, боли в правом подреберье и эпигаст-рии, незначительные носовые кровотечения (при сморкании), гепатомегалия.

При субкомпенсированном Ц. п. могут изменяться показатели всех типов функциональных проб печени. Наиболее характерны диспротеине-мия за счет гипоальбуминемии и гипергаммаглобулинемии, слияние (3-и у-фракций глобулинов на зональной электрофо реграмме, изменение показателей осадочных проб (см. Коагуляционные пробы), особенно снижение показателя сулемовой пробы, уменьшение активности холинэстеразы, умеренное (в 2—3 раза по сравнению с нормой) повышение активности аминотрансфераз (коэффициент де Ритиса не изменен), глю-таматдегидрогеназы, лактатдегидро-геназы и других содержащихся в печеночной клетке ферментов, а также повышение содержания билирубина в крови, гл. обр. связанного (см. Печень, методы исследования).

Декомпенсированному Ц. п. свойственно усугубление и изменение характера перечисленных выше симптомов болезни, а также присоединение осложнений (см. ниже). Наиболее характерные клин, симптомы — резкая слабость, рвота, поносы, похудание, атрофия мышц, значительное повышение температуры тела или гипотермия, желтуха, выраженный геморрагический диатез, расширение подкожных вен на животе, асцит (цветн. табл., ст. 112, рис. 10), отеки, иногда уменьшение размеров печени.

Признаками декомпенсированного Ц. п. являются также нарастающая гипоальбуминемия, снижение содержания аг~, а2- и (3-фракций глобулинов, гипопротеинемия, понижение содержания факторов свертывания крови (I, II, V, VII, IX, X) и изменение других показателей коагулограммы, гипохолестеринемия с низким коэффициентом этерификации холестерина. Наблюдается нормализация активности аминотрансфераз (при этом отмечается повышение коэффициента де Ритиса) и других ферментов. Изменяются показатели гемодинамики — повышаются минутный и ударный объем сердца, объем циркулирующей крови.

При Ц. п. отмечаются задержка натрия во внутриклеточном и межклеточном пространстве и гипонат-риемия, а также уменьшение содержания калия в крови, респираторный и (или) метаболический алкалоз

(см.).

Для Ц. п. характерны психические расстройства, обусловленные длительной интоксикацией ц. н. с. и развитием токсической энцефалопатии. Тип психических нарушений зависит от этиологии заболевания, длительности и стадии процесса, а также от особенностей клин, проявлений (наличие желтухи, асцита, жел.-киш. кровотечений). Чаще всего при Ц. п. наблюдается астения (см. Астенический синдром), к-рая может быть первым клин, проявлением болезни. Астенический синдром проявляется выраженными вегетативными расстройствами в виде потливости, гиперемии кожи, приступов тахикардии. Типичным для Ц. п. является нарушение сна — бессонница ночью и сонливость днем. Бессонница может усугубляться мучительным кожным зудом, усиливающимся в ночное время. У больных наблюдаются парестезии (чувство онемения, ползания мурашек) в руках и ногах, тремор пальцев рук, судороги икроножных мышц. При утяжелении состояния отмечается адинамия, вялость, безразличие к окружающему, постоянная сонливость. Постепенно нарастают явления психоорганического синдрома (см.) — снижение памяти, инертность мышления, склонность к детализации. На этом фоне при нарастании интоксикации возможны пароксизмальные расстройства в виде вегетативных кризов и кратковременных расстройств сознания. О тяжести состояния свидетельствует появление нарастающего оглушения

вплоть до комы (см.). В процессе болезни не только заостряются имеющиеся характерологические особенности личности, но и появляются новые, такие, как обидчивость, подозрительность, пунктуальность, требование к себе особого внимания, ворчливость, склонность к конфликтам и истерическим формам реагирования (дрожь в теле, «ком в горле», потливость, тахикардия).

Заболевание обычно начинается постепенно, в трети случаев оно клинически проявляется лишь на стадии декомпенсации процесса желтухой (см.), асцитом (см.) или возникающими осложнениями — печеночной комой (см.), кровотечением из расширенных вен пищевода и желудка (см. Желудочно-кишечное кровотечение). Как правило, течение болезни хроническое, прогрессирующее, с чередованием периодов улучшения и ухудшения состояния больных. Обострения нередко обусловлены интеркуррент-ными заболеваниями, злоупотреблением алкоголя, нарушением режима. Иногда обострения носят характер присоединившегося острого гепатита и характеризуются интенсивной желтухой, значительным возрастанием активности аминотрансфераз и сдвигом показателей других функциональных проб печени.

Осложнения Ц. п. — печеночную кому, кровотечения (см.), тромбоз сосудов в системе воротной вены фактически следует считать проявлениями болезни в ее терминальной стадии. Печеночная кома при Ц. п. носит либо смешанный характер, т. е. связана как с печеночноклеточной недостаточностью (ее кульминационное проявление), так и с портальной гипертензией, либо обусловлена гл. обр. последней — портокавальная энцефалопатия. В первом случае закономерно развиваются такие осложнения, как гепаторенальный синдром (см.) и кровотечения, обусловленные диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови. Факторами, провоцирующими печеночную кому при Ц. п., являются жел.-киш. кровотечения, нерациональное применение мочегонных средств, парацентез, ин-теркуррентные инфекции. К осложнениям портальной гипертензии (см. Портальная гипертензия) относятся гиперспленизм, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, редко — тромбоз в системе воротной вены. Часто причиной кровотечения из жел.-киш. тракта при Ц. п. является язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

У нек-рых больных цирротический процесс осложняется развитием цирроза-рака, к-рый чаще наблюдается при циррозах, связанных с хрон. вирусной инфекцией — вирусным гепатитом В (см. Гепатит вирусный), гемохроматозом (см.) и алкоголизмом (см. Алкоголизм хронический). Он проявляется выраженным увеличением размеров печени, кахексией, быстро нарастающей декомпенсацией процесса, ростом активности щелочной фосфатазы и у-глю-тамилтрансферазы, появлением а-фе-топротеина в крови.

Нередко (особенно при алкогольном циррозе) возникают инф. осложнения, обусловленные свойственной цирротическому процессу блокадой мононуклеарно-фагоцитарной системы,— пневмония (см.), «спонтанный» перитонит (см.) при асците, сепсис (см.), возбудителем к-рых в большинстве случаев являются энтеробактерии.

Ц. п. часто сочетается с язвенной болезнью (см.), сахарным диабетом (см. Диабет сахарный) и желчнокаменной болезнью (см.). При Ц. п. может наблюдаться рефлюкс-эзофагит (см. Эзофагит), возникающий вследствие повышенного внутрибрюшного давления при асците. В прошлом отмечалось частое сочетание алкогольных циррозов с туберкулезом легких (см. Туберкулез органов дыхания).

Характеристика наиболее часто встречающихся форм цирроза печени. Отличительные клин, особенности основных форм Ц. п. определяются этиологией и патогенезом тех патол. процессов, к-рые привели к развитию заболевания.

Алкогольный Ц. п., к-рый чаще наблюдается у мужчин, характеризуется определенным типом конституции: скудным оволосением, женским типом оволосения на лобке, удлинением расстояния между мечевидным отростком и пупком. Симптоматика алкогольного Ц. п. обусловлена в значительной степени действием алкоголя и на другие органы, а также характерным для алкоголизма алиментарным дисбалансом. Чаще, чем при других формах цирроза, наблюдаются тошнота, рвота, понос, полиневрит, атро*фия мышц, в основном плечевого пояса, контрактура Дю-пюитрена, увеличение околоушных желез. Кожа лица имеет неравнохмер-ный цвет и неровную поверхность. Характерны признаки витаминной недостаточности (глоссит, хейлоз, гемералопия), эндокринные расстройства, проявляющиеся гинекомастией, атрофией яичек, нарушением менструального цикла и др. «Число сосудистых звездочек» незначительно, эритема ладоней мало выражена, часто встречаются белые ногти. Обычно рано развивается портальная гипертензия. Повышение активности аминотрансфераз и гипергаммаглобули-немия незначительны. Последняя преимущественно обусловлена повышением IgA.

Активные Ц. п. представляют собой пол ихтиологическую группу.

Основанием для объединения ее под общим названием является развитие этой формы циррозов в результате хрон. активного гепатита и сохранение признаков последнего наряду с развитием клин, картины цирроза. Этиол. факторами активных Ц. п. служат вирус гепатита В и, вероятно, «ни А ни В,» а также лекарственные средства (метотрексат, метил-дофа и др.). В ряде случаев причина заболевания неясна, но имеются выраженные признаки аутоиммунного процесса. Провоцирующим фактором последнего может служить перенесенный вирусный гепатит.

Активные Ц. п. проявляются повышением температуры тела, появлением многочисленных «сосудистых звездочек», желтухой, значительной гипергаммаглобулинемией (в два и более раз превышающей норму), увеличением содержания IgG, значительным повышением активности (в 5—10 раз по сравнению с нормой) аминотрансфераз, а также признаками активации иммунокомпетент-ной системы (сенсибилизация лимфоцитов к печеночному липопротеи-ду). Активный Ц. п., обусловленный хрон. вирусным гепатитом, чаще наблюдается у мужчин и характеризуется меньшей активностью процесса, чем активный Ц. п. аутоиммунного генеза. Маркерами этой формы цирроза являются HB3Ag — поверхностный антиген вируса гепатита В и антитела к сердцевинному антигену HBcAg, обнаруживаемые в крови. Активный Ц. п. аутоиммунной природы наблюдается чаще у женщин в пубертатном и климактерическом периоде и характеризуется полисистемными поражениями (полиартралгия, полилимфа-денопатия, сыпи, поражения почек, миокарда и др.), а также отклонениями иммунол. показателей. В этих случаях 7-глобулинемия достигает особенно высоких цифр, сочетаясь иногда с гиперпротеинемией.

Симптоматика вторичного билиарного Ц. п. определяется тем заболеванием, к-рое привело к его развитию. В зависимости от характера заболевания в клин, картине преобладают либо симптомы холангита и холангиолита (ознобы с повышением температуры тела, лейкоцитоз), либо холестаза (желтуха, сопровождающаяся зудом, высокой активностью щелочной фосфата зы и 5-нуклеотидазы, гиперлипидемией), к-рые сочетаются с симптомами цирроза. Декомпенсация процесса наступает поздно.

Первичный билиарный Ц. п. наблюдается в основном у женщин в климактерическом возрасте. Он начинается исподволь с нарастающего зуда кожи, усиливающегося по ночам. Постепенно развивается прогрессирующая желтуха холестатиче-ского характера. Позднее присоединяются меланодермия, ксантомы и ксантелазмы, кожа становится сухой и грубой. Симптомы печеночноклеточной недостаточности появляются поздно, признаки холестаза (см.) при этом редуцируются. При первичном билиарном Ц. п. наблюдаются остеопороз (см.) вплоть до спонтанных переломов (чаще всего тел позвонков), геморрагический диатез (см. Геморрагические диатезы), стеаторея (см.) и др., что связано с недостатком всасывания жирорастворимых витаминов и кальция вследствие ахолии. Для первичного билиарного Ц. п. характерно повышение содержания в крови IgM и антител к митохондриальной фракции. Часто первичный билиарный Ц. п. сочетается с синдромом Шег-рена (см. Шегрена синдром) и болезнью Рейно (см. Рейно болезнь).

В далеко зашедшей стадии все Ц. п. независимо от этиол. фактора в значительной степени теряют свои индивидуальные черты.

Диагноз. Задачи диагностики заключаются в распознавании Ц. п., определении степени печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии, а также установлении этиологического или патогенетического типа болезни. Диагноз ставят на основании анамнеза, данных клин, картины, биохим. показателей крови и инструментального исследования.

Компенсированный Ц. п. обычно выявляют случайно в связи с обследованием больных по поводу других заболеваний (на основании обнаруженных гепатомегалии и спле-номегалии неясного генеза). Поэтому ряд исследователей предлагает называть эту форму цирроза «латентной». Для подтверждения диагноза при компенсированном Ц. п. всегда необходимо проводить инструментальное обследование, т. к. имеющиеся в этих случаях изменения показателей нагрузочных проб не специфичны.

На стадии субкомпенсации процесса ведущее значение для диагноза имеют следующие симптомы: гепато-мегалия и спленомегалия, «сосудистые звездочки», пальмарная эритема, незначительные носовые кровотечения, метеоризм, а также данные лаб. исследования — ускоренная РОЭ, диспротеинемия, снижение показателя сулемовой пробы, повышение уровня общего билирубина (гл. обр. за счет связанного), умеренное повышение активности аминотрансфераз. Надежным диагностическим признаком является понижение в крови содержания восстановленного глутатиона ниже 24 мг% (0,78 ммоль/л).

Диагностика декомпенсированного Ц. п., кроме перечисленных симптомов, основывается гл. обр. на наличии желтухи, асцита и выраженного геморрагического диатеза. При декомпенсированном Ц. п. отмечается гипопротеинемия, выраженное уменьшение содержания альбумина в крови, снижение показателей сулемовой пробы, дальнейшее повышение общего (связанного) билирубина, снижение содержания свертывающих факторов крови (изменение коагулограммы), низкий коэффициент этерификации холестерина, алкалоз (см.) — респираторный и (или) метаболический.

При наличии перечисленных симптомов первостепенное значение для диагностики имеет выявление признаков портальной гипертензии (см.), в частности варикозно-расширенных вен пищевода, с помощью эзофагоскопии и рентгенол. исследования пищевода. В зависимости от величины портального давления различают две степени портальной гипертензии:

I степень — умеренно выраженная (портальное давление 150—300 мм вод. ст.), проявляется метеоризмом, диспептическими расстройствами, спленомегалией; II степень — резко выраженная (портальное давление выше 300 мм вод. ст.), характеризуется видимыми венозными колла-тералями, варикозным расширением вен пищевода, асцитом.

Для диагностики Ц. п. используют неинвазивные (ультразвуковые, рентгенологические, радиоизо-топные) и инвазивные — морфологические (лапароскопия, прицельная биопсия) методы исследования. Наиболее информативными при Ц. п. среди неинвазивных методов являются эхография и сцинтиграфия.

С помощью эхографии (см. Ультразвуковая диагностика) при Ц. п. обнаруживают увеличение печени, изменение ее контуров (закругленные, неравномерные), а также спле-номегалию, асцит, расширение воротной и селезеночной вен.

Рентгенол. исследование при Ц. п. позволяет обнаружить нарушения в структуре печени, а также изменения ее гемодинамики. С помощью обзорной рентгенографии выявляют изменение величины (увеличение или уменьшение) и формы печени, а также признаки асцита. Выраженное увеличение органа сопровождается высоким расположением правого купола диафрагмы и углублением правого реберно-диафрагмального синуса. При асците отмечается ограничение подвижности и смещение вверх диафрагмы, а также смещение вниз правой почки, толстой кишки, вниз и влево — желудка. П невмоперито-неум (см.) позволяет получить рельефное изображение поверхности органа. Введение газа в брюшную полость дает возможность также выявить малые количества асцитической жидкости. С помощью компьютерной томографии (см. Томография компьютерная) определяют размеры печени, небольшое количество асцитической жидкости, а также уменьшение портального кровотока. Значительные изменения печени при циррозе определяются с помощью ангиографических методов исследования. Так, при кавографии (см.) отмечается смещение и деформация венозных стволов, обусловленные развитием ложных долек, иногда циркулярное сужение нижней полой вены (рис. 1); при целиакогра-фии (см.) в случае выраженной портальной гипертензии отмечается расширение чревного ствола, селезеночной и левой желудочной артерии и одновременно сужение общей печеночной и собственной печеночной артерий, артериальный рисунок печени обеднен, сегментарные артерии сужены и извиты (рис. 2), ветви селезеночной артерии, напротив, расширены; в селезенке наблюдается интенсивное накопление контрастного вещества. По данным рентгено-кинематографии (см.), проведенной в сочетании с целиакографией, объемный кровоток в селезеночной артерии при Ц. п. возрастает в 2—2V2 раза, а в собственной печеночной артерии уменьшается в 1х/2—2 раза. Соотношение этих показателей в норме составляет 0,7—1,4, а при Ц. п. с портальной гипертензией этот коэффициент увеличивается до 3—6. Наибольшую диагностическую ценность имеет спленопортография (см.). Проведение этого исследования при Ц. п. позволяет определить более вертикальное расположение воротной вены, деформацию и уменьшение калибра ее ветвей, обеднение рисунка в связи с редукцией мелких вен (рис. 3). Отток крови из портальной системы компенсирован за счет расширенных коллатералей. Коллатеральный отток крови по анастомозам и варикозное расширение вен можно обнаружить косвенным путем с помощью введения контрастного вещества в пищевод, желудок, кишечник. В случае расширения подслизистых венозных сплетений по ходу складок видны округлые поверхностные дефекты контрастирования. Рентгенол. исследование желчевыводящих путей — холеграфия (см.), позволяющая обнаружить сужение внутрипеченочных желчных протоков, в основном применяется для дифференциальной диагностики первичного и вторичного билиарного Ц. п.

Радиоизотопная диагностика (см.) Ц. п. проводится с целью определения функционального и морфологического состояния печени, оценки состояния кровообращения органа. Применяются радиоизотопная гепа-тография, сканирование и сцинтигра-


Рис. 1. Кавограмма при циррозе печени:

циркулярное сужение нижней полой вены (указано стрелкой).


Рис. 2. Целиакограмма при циррозе печени: сужение ветвей печеночной артерии (i), расширение артериальных сосудов селезенки (2).

фия, радиоциркулография, радио-изотопные холеграфия и портогра-фия. Наибольшую диагностическую ценность имеет сцинтиграфия (см.) с различными гепатотропными пре-


Рис. 3. Спленопортограмма при циррозе печени: сужение воротной вены (1), расширение селезеночной вены (2), коллатеральный кровоток через систему верхней брыжеечной вены (<3)„

паратами. На сцинтиграммах больных Ц. п. определяется снижение включения радиофармацевтического препарата (РФП) и неравномерное его распределение, изменение формы и размеров печени. Исследование, производимое с помощью коллоидных РФП, дает возможность проводить количественную оценку их перераспределения в ретйкулоэндо-телиальной системе и тем самым определять характер и степень поражения печени. При крупноузловом Ц. п. на сцинтиграммах печени определяются чередование участков повышенного включения РФП (очаги регенерации печеночной ткани) с зонами пониженного включения РФП или полного его отсутствия (фиброзные изменения). При мелкоузловом Ц. п. отмечается относительно равномерное снижение накопления препарата, более выраженное по периферии органа. Для более детального исследования печени при циррозе применяют эмиссионную компьютерную томографию (см. Томография компьютерная), позволяющую на основе сцинтиграфи-ческих срезов в различных сечениях получать объемную информацию о цирротических изменениях в глубинных структурах органа. Для оценки состояния поглотительно-выделительной функции гепатоцитов при Ц. п., а также как дифференциально-диагностический тест внутри-печеночного и внепеченочного холестаза применяют методику радиоизо-топной холеграфии (см.). Используемые для этого РФП на основе ими-нодиуксусных к-т позволяют проводить исследования при наличии высоких показателей билирубина крови. Для выявления причин портальной гипертензии, определения портокавальных анастомозов наиболее информативными являются ра-диоизотопная портография (см. Пор-тография) и интраректальное введение охлажденной ксеновоздушной смеси 133Хе с последующей регистрацией прохождения РФП по системе нижней полой вены.

К морфол. методам относятся пе-ритонеоскопия (см.) и прицельная биопсия (см.). Характерными признаками Ц. п. являются диффузная зернистость и (или) бугристость поверхности печени, микроскопически — псевдодольковое строение органа.

Дифференциальный диагноз. Цирроз печени в начальной стадии дифференцируют с хрон. активным гепатитом (см.), жировым гепатозом (см.). При хрон. активном гепатите печень умеренно плотная, с заостренным краем, болезненная при пальпации. При жировом гепа-тозе печень увеличена незначительно, плотноватой консистенции, иногда чувствительна при пальпации, имеет тупой край и гладкую поверхность. Ввиду того что развитие Ц. п. происходит постепенно, четкое их разграничение в ряде случаев невозможно. О переходе патол. процесса в цирротический свидетельствует наличие признаков портальной гипертензии.

В развернутой стадии болезни Ц. п. дифференцируют со злокачественной опухолью печени (см.), алъ-веококкозом (см.), сублейкемическим; миелозом (см. Остеомиелофиброз), амилоидозом печени (см. Амилои-доз).

Для рака печени характерно более быстрое развитие заболевания, выраженное прогрессирующее течение, истощение, лихорадка, болевой синдром, быстрое увеличение печени (селезенка при этом остается нормальных размеров), к-рая имеет неровную поверхность и «каменистую» плотность, лейкоцитоз, анемия, резко ускоренная РОЭ. Наиболее достоверными признаками рака печени (первичного и цирроза-рака) являются положительная реакция Абелева — Татаринова — выявление эмбриональных сывороточных глобулинов (альфа-фетопротеинов) с помощью реакции преципитации в агаре, а также данные прицельной биопсии, ангиографии (при холан-гиоме).

При альвеококкозе увеличение печени происходит постепенно, в течение длительного времени; печень становится бугристой, приобретает «железную» плотность, болезненна при пальпации; диагноз ставят на основании реакции латекс-агглютинации, при к-рой выявляются специфические антитела; в ряде случаев прибегают к лапароскопии.

При сублейкемическом миелозе с доброкачественным течением увеличение селезенки предшествует гепа-томегалии, портальная гипертензия не характерна; наблюдается диссоциация между резко выраженной спленомегалией и мало измененной картиной крови (умеренный ней-трофильный лейкоцитоз с преобладанием зрелых форм). Достоверными диагностическими критериями являются данные, полученные при трепанобиопсии,— выраженная клеточная гиперплазия, обилие мега-кариоцитов, разрастание соединительной ткани.

При амилоидозе печень плотноватая с заостренным краем, безболезненная при пальпации, значительно увеличивается в поздней стадии заболевания. Окончательный диагноз ставят на основании морфол. исследования ткани печени, полученной при биопсии.

Распознавание этиол. типов Ц. п. основывается на данных анамнеза (алкоголизм, вирусный гепатит и др.), выявлении специфических маркеров этиол. фактора (HBsAg в крови и печеночных клетках при циррозе, связанном с вирусным гепатитом

В, алкогольного гиалина в геиато-цитах при алкогольном Ц. п.), характерных изменений других органов, вызванных этиол. фактором (напр., алкоголем), признаков заболевания, послужившего причиной Ц. п. (клинических, биохимических и морфологических).

Большие трудности представляет разграничение первичного и вторичного билиарного цирроза печени. Основными отличительными признаками первичного билиарного цирроза печени являются постепенное развитие болезни, начавшейся с зуда, отсутствие болевых приступов и температуры, позднее развитие желтухи, рано появляющаяся высокая активность щелочной фосфата зы, несоответствующая степени ги-иербилирубинемии, наличие антител к митохондриальной фракции и повышенное содержание IgM. При вторичном билиарном Ц. п. обычно наряду с симптомами Ц. п. выявляются признаки заболевания, послужившего его причиной. Реже, чем при первичном билиарном Ц. п., наблюдается меланодермия, ксанто-мы и ксантелазмы, остеопороз; при постановке диагноза учитывают наличие в анамнезе операции на желчных путях, после к-рой может образоваться стриктура желчного протока. В неясных случаях для дифференциальной диагностики этих форм применяют различные виды холангиографии (см.).

Лечение. Основу лечения Ц. п. составляют мероприятия, направленные на патогенетические звенья процесса и отдельные его симптомы. Этиотропную терапию Ц. п. возможно проводить лишь при отдельных формах заболевания, напр, при алкогольном, медикаментозном, сифилитическом, вторичном билиарном Ц. п.

Больным с компенсированным Ц. п. необходимо ограничение физических нагрузок, работа не должна быть связана с вынужденным положением тела, длительной ходьбой и стоянием, воздействием высокой или низкой температур. Питание должно быть полноценным, содержать достаточное количество белков и витаминов. Прием лекарственных средств следует максимально ограничить, своевременно проводить профилактику и лечение интеркуррент-ных инфекций.

При субкомпенсированном Ц. п. больным необходимы щадящий режим, периодическое лечение в стационаре, диета № 5 с ограничением поваренной соли (при первичном билиарном Ц. п. также с ограничением жиров). Применяют различные гепатозащитные средства: витамины группы В, никотинамид, фолиевую к-ту, витамин С, липое-вую к-ту; силибинин (легалон); эс-сенциале (внутривенно капельно и внутрь, длительно в течение 3 —

6 мес.) и др. (см. Гепатит). При анемии назначают препараты железа, гемотрансфузии, фолиевую к-ту, витамин В12, витамин К. При диспептических расстройствах — ферментные препараты (фестал, панзинорм и др.) и спазмолитические средства (но-шпа, папаверин и др.).

Больные с декомпенсированным Ц. п. и с осложнениями должны лечиться в стационаре, им назначают строгий постельный режим, вышеуказанные средства, терапию, направленную на устранение отдельных синдромов. При похудании и анорексии в сочетании с гипоаль-буминемией назначают анаболические стероиды (ретаболил и др.). При асците и отеках консервативные мероприятия направлены на устранение гипопротеинемии и задержки натрия: ограничивают прием жидкости, из пищи исключают поваренную соль, в случае отсутствия эффекта назначают мочегонные средства — гипотиазид, фуросемид (ла-зикс) в сочетании с антагонистами альдостерона — спиронолактоном (альдактоном, верошпироном) или с триамтереном, парентерально 2—

3 раза в неделю вводят 50—100 мл 10—20% р-ра альбумина. Парацен-тез проводят только по жизненным показаниям, выпуская одномоментно не более 3 л жидкости. При кровотечениях из жел.-киш. тракта вводят аминокапроновую к-ту, викасол, хлорид кальция, однократно или, при необходимости, повторно — питуитрин; производят прямое переливание крови; при неэффективности медикаментозной терапии применяют балонную тампонаду, желудочную гипотермию, тромбирование, перевязку или прошивание вари-козно-расширенных вен и др. (см. Портальная гипертензия). При ин-теркуррентной инфекции, сопутствующих воспалительных заболеваниях желчных путей и инфекционных осложнениях назначают антибиотики широкого спектра действия; при психических расстройствах — седативные средства (седуксен, элениум, тазепам и др.).

Лечение различных этиол. форм Ц. п. имеет свои особенности. Так, при первичном билиарном Ц. п. показаны фенобарбитал, витамины А и D, витамин К, глюконат кальция, холестирамин. Эффективность иммунодепрессантов при этой форме заболевания не доказана. В ряде случаев отмечен положительный эффект от а-пеницилламина.

При активном Ц. п., развившемся в результате неконтролируемого приема медикаментов, отмена последних обычно оказывает терапевтический эффект.

При активном Ц. п. аутоиммунного генеза применяют кортикостероиды — преднизолон по 30 мг в сутки с последующим снижением дозы. Поддерживающие дозы преднизоло-на (5—10 мг) назначают на длительный период (год и более), гормональную терапию проводят в сочетании с иммунодепрессантами (азатио-прин). На стадии сформированного цирроза применение азатиоприна ограничено. При активном циррозе, обусловленном хрон. инфекцией (вирусом гепатита В), изучается действие противовирусных препаратов и иммунорегулирующих средств.

Оперативное лечение. Основным показанием к операции является выраженная портальная гипертензия с варикозным расшире-ниехМ вен пищевода и желудка, при к-ром возникает угроза массивного кровотечения. Применяют различные виды пор токаеалъных анастомозов (см.), чаще мезентерико-каваль-ный анастомоз, спленоренальный анастомоз (см.) в сочетании со спленэк-то мией (см.) или без нее. Круг показаний к спленэктомии резко сузился. В наст, время селезенку удаляют при гиперспленизме, сопровождающемся значительным снижением содержания тромбоцитов и лейкоцитов. Относительным показанием к оперативному вмешательству является асцит, не поддающийся консервативному лечению; чаще применяют перитонеовенозное шунтирование (создание искусственного подкожного сообщения с помощью силиконовой трубки со специальным клапаном для отведения асцитической жидкости в подключичную или яремную вену), а также наложение лимфовенозного анастомоза (создается анастомоз между отсеченным грудным протоком и любой близлежащей веной) с целью ликвидации гипертензии в лимф, системе, что ведет к быстрому исчезновению асцита. При Ц. п. в отдельных случаях по строгим показаниям применяют также операции, имеющие целью создать условия для обратного развития цирротического процесса и усилить регенеративные процессы в печени. К ним относятся частичная резекция левой доли печени и электрокоагуляция поверхности печени. Эти операции могут применяться самостоятельно (напр., при начальном Ц. п. с рецидивами желтухи и умеренной портальной гипертензией) или производятся дополнительно вместе с основными оперативными вмешательствами — наложением портокавального (см. Портокаваль-ный анастомоз) или спленоренального анастомозов при выраженной портальной гипертензии.

Противопоказаниями к оперативному вмешательству является активный Ц. п. с прогрессирующей желтухой, резко выраженными функциональными нарушениями печени, изменениями центральной гемодинамики.

Применявшиеся ранее артериали-зирующие операции (наложение ар-териовенозного анастомоза с воротной веной, перевязка селезеночной артерии, периартериальная неврэк-томия общей печеночной артерии) в настоящее время не используют.

В ближайшем послеоперационном периоде у больных Ц. п. могут наблюдаться различные осложнения, среди к-рых первое место занимает тромбоз сосудов портальной системы (см. Воротная вена). Несколько реже возникают внутрибрюшные кровотечения (см. Кровотечение), печеночная недостаточность (см.), перитонит (см.). В связи с угрозой внутрибрюшного кровотечения после оперативного вмешательства на цирротически измененной печени необходимо оставлять дренаж в зоне операции. С целью предупреждения тромбоза сосудов портальной системы при появлении первых симптомов (боли в животе, явления пареза кишечника, повышение температуры) и соответствующих данных лаб. исследования вводят гепарин. Для профилактики печеночной недостаточности применяют стероидные гормоны, эссенциале, витамины, аминокислоты, альбумин. Для борьбы с инфекцией назначают антибиотики.

Прогноз. Больные Ц. п. ограниченно трудоспособны (инвалидность

III группы), а при декомпенсиро-ванном Ц. п., активных формах заболевания и при присоединедии осложнений — нетрудоспособны (инвалидность II и I группы).

Прогноз Ц. п. зависит от функционального состояния печени, осложнений и причины заболевания. При декомпенсированном циррозе через 3 года остается в живых 11—41% больных. Продолжительность жизни больных с асцитом редко превышает

2—3 года. Летальность при первом массивном кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка составляет 25—50%, после второго —70%, при печеночной коме — 80% и более.

За последние 10—15 лет отмечается улучшение прогноза благодаря совершенствованию методов лечения Ц. п. Хотя цирроз считается необратимым процессом, полученные в наст, время результаты изучения обменных процессов в коллагеновых волокнах позволяют предположить возможность регрессии септ. Известны случаи обратного развития Ц. п. при гемохроматозе под влиянием адекватной терапии.

Профилактика заключается в предупреждении и своевременном лечении заболеваний, приводящих к Ц. п. (в первую очередь алкоголизма и вирусного гепатита В), в устранении других этиол. факторов Ц. п.

Особенности цирроза печени у детей. В детском возрасте Ц. п. формируется чаще после острого гепатита, вызванного вирусом В либо вирусом «ни А, ни В»о Формирование Ц. п. у детей после гепатита А в наст, время ставится рядом исследователей под сомнение. По данным JI. В. Чистовой (1981), этиол. связь Ц. п. с вирусным гепатитом выявлена в 59% случаев на основании анамнестических данных или обнаружения в сыворотке крови поверхностного вирусного антигена HBsAg или антител к нему. В 41 % случаев данные об этиол. связи Ц. и. с вирусным гепатитом отсутствуют, однако клин, проявления, морфол. изменения в печени, иммунол. сдвиги идентичны имеющимся при Ц. п. у детей, у к-рых выявлены HBsAg-антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В. Поэтому существует предположение, что в значительном числе случаев Ц. п. у детей формируется после безжелтушных форм вирусного гепатита. Причиной токсического гепатита, а в последующем и Ц. п. у детей могут быть отравление ядовитыми грибами и растениями, побочное действие нек-рых лекарственных средств.

Аномалии развития желчных путей могут привести к формированию вторичного билиарного Ц. п., в этих случаях первые клин, проявления наблюдаются в раннем возрасте.

Ц. п. с персистенцией HBsAg и без его выявления в сыворотке крови (аутоиммунный Ц. п.) характеризуются различной степенью тяжести. Ц. п. с персистенцией HBsAg в сыворотке крови наблюдается чаще у мальчиков, что объясняется генетической предрасположенностью лиц мужского пола к HBsAg. Первые симптомы данной формы заболевания выявляются чаще у детей первых трех лет жизни, в связи с чем не исключается возможность трансплацентарного заражения плода от матери или инфицирование ребенка вирусом гепатита В во время родов. С одинаковой частотой встречается мелкоузловой и кругшоузловой морфол. типы Ц. п. В большинстве случаев в начальных стадиях Ц. п. наступает стабилизация процесса; примерно в 10 — 15 % наблюдений заболевание прогрессирует.

Формирование аутоиммунного Ц. п. (без выявления HBsAg в сыворотке крови методом встречного иммуноэлектрофореза) начинается преимущественно в возрасте 4 — 5 лет. Признаки заболевания появляются чаще в школьном возрасте; особенно выраженные его проявления наблюдаются у девочек в препубертатном и: пубертатном периоде. Отличительной особенностью аутоиммунного Ц. п. является выраженная активность процесса, высокий уровень гипер-протеинемии, гиперглобулинемии, повышение содержания иммуноглобулинов G, М, А (преимущественно G), неуклонное прогрессирование болезни. Морфологически выявляется крупноузловой или мелкокрупноузловой типы Ц. п.

Согласно рабочей классификации, разработанной в Ин-те педиатрии АМН СССР, у детей выделяют начальную, сформированную и терминальную стадии Ц. п. В сформированной стадии выделяют А стадию, х а ра кте ри з у ющу юс я отс у тс т в ие м

или наличием лишь начальных признаков коллатерального кровообращения, и Б стадию с выраженными признаками коллатерального кровообращения. Данная классификация позволяет определить леч. тактику при Ц. п.

Клин, картина у большинства детей в начальной стадии проявляется увеличением печени, выраженной желтухой или нерезкой субиктерично-стью склер (у детей с персистенцией антигена HBgAg желтухи, как правило, не наблюдается), появлением на лице, верхней половине туловища и верхних конечностях «сосудистых звездочек», яркость окраски и число к-рых отражает степень активности процесса. По мере прогрессирования заболевания и переходе в сформированную стадию отмечаются геморрагические проявления (кровоизлияния на коже, гематомы, кровотечения из носа, десен и др.), расширяются сосуды подкожной венозной сети передней поверхности грудной клетки и живота. В дальнейшем, преимущественно в сформированной Б стадии, появляется цианоз губ, видимых слизистых оболочек, кончиков пальцев, ногти приобретают форму часовых стекол, пальцы — вид барабанных палочек. Пищеводно-желудочные кровотечения возникают реже, чем у взрослых (в 4 —10% случаев), и наблюдаются обычно в возрасте после 10 — 12 лет. Примерно у V3 больных выявляется асцит, нередко сопровождающийся отечностью нижних конечностей. Печень и селезенка увеличены, значительно уплотнены. Чаще определяется преимущественное увеличение левой доли печени. Селезенка пальпируется на уровне пупка и ниже. Нарушается общее состояние. Отмечаются тромбоцитопении, лейкопения, иногда ускоренная РОЭ.

Терминальная стадия проявляется выраженной интоксикацией, истощением, упорной желтухой, геморрагическим, отечно-асцитическим синдромами, у части больных в старшем школьном возрасте — пищеводно-желудочными кровотечениями. Спленомегалия преобладает над ге-патомегалией. Наблюдается резкое угнетение всех ростков кроветворения, нейтрофилез, ускоренная РОЭ.

Для диагностики Ц. п., его стадии, выраженности портальной гипертензии применяют спленопортоманомет-рию, спленопортографию (см.), рентгенографию пищевода с контрастированием барием, биопсию печени (см.). Для оценки структурных изменений в печени используют также эхографию (см. Ультразвуковая диагностика]), компьютерную томографию (см. Томография компьютерная), радио-изотопное сканирование (см.), реогепа-тографию (см.).

Для оценки степени декомпенсации, активности и динамики процесса определяют содержание билирубина и его фракции, активность аминотрансфераз, уровень белков, сыворотки крови (альбуминов, про-тромбинового комплекса, гаптогло-бина) и белковых фракций (характерно увеличение содержания у~гло-булинов), ставят коллоидные пробы (тимоловую, сулемовую), исследуют иммуноглобулины. С целью выявления вторичного гиперспленизма определяют количество тромбоцитов.

Ц. п. у детей следует дифференцировать с врожденным фиброзом печени (см. Печень), пигментными ге-патозами (см.), гемолитической анемией (см.), с внепеченочной блокадой портального кровообращения (см. Портальная гипертензия), с блокадой внутрипеченочных разветвлений воротной вены.

Для врожденного фиброза печени характерны высокая степень портальной гипертензии и ее формирование в более раннем возрасте, пищеводно-желудочные кровотечения в дошкольном и младшем школьном возрасте при относительно сохранных функциональных пробах печени. Признаками врожденного фиброза печени при морфол. исследовании являются мощные пласты зрелой кол-лагенизированной соединительной ткани в портальных трактах, кистозно-расширенные желчные протоки, гипоплазия ветвей воротной вены.

Пигментные гепатозы (доброкачественные гипербилирубинемии) — группа наследственных заболеваний, в основе к-рых лежат нарушения внутрипеченочного обмена билирубина. Наиболее частый вариант пигментных гепатозов — синдром Жильбера — Мейленграхта характеризуется повышением содержания непрямого билирубина при нормальных других печеночных пробах, отсутствием или незначительным увеличением печени, благоприятным течением, семейным характером заболевания; при синдроме Дубина — Джонсона отмечается повышение уровня прямого билирубина, гепатомегалия, однако другие показатели функции печени, как правило, не изменены (см. Гепатозы).

При гемолитической анемии (см.), в отличие от Ц. п., печень увеличивается в меньшей степени, преобладает увеличение селезенки, желтушность кожи сочетается с бледностью; анемия более выражена, отмечается ре-тикулоцитоз, повышение билирубина гл. обр. за счет несвязанного.

О наличии внепеченочной блокады портального кровообращения, возникающей при аномалиях развития воротной и селезеночной вен, свидетельствуют указание на пупочный сепсис в анамнезе, резко выраженная спленомегалия при незначительном увеличении печени и сохранности ее функций, частые пищеводно-желудочные кровотечения и возникновение их в раннем возрасте, блокада магистральных сосудов портальной системы, выявляющаяся на спленопо ртограмме.

При блокаде внутрипеченочных разветвлений воротной вены воротная и селезеночная вены проходимы, однако имеются нарушения архитектоники мелких внутрипеченочных сосудов; патологоанатомическая картина соответствует таковой при очаговом гепатите, морфол. признаков Ц. п. не отмечается.

В связи с наличием аутоиммунного компонента и полисистемностью проявлений Ц. п. у детей в ряде случаев приходится дифференцировать с ревматизмом (см.) и гломерулонеф-ритом (см.), при к-рых выраженные признаки поражения печени (повышение активности трансаминаз, явления холестаза, печеночно-клеточная недостаточность) отсутствуют. Кроме того, проводят дифференциальную диагностику между различными этиол. формами Ц. п. Чаще дифференцируют Ц. п. вирусного происхождения с Ц. п. при наследственных заболеваниях. Так, диагноз гепато-церебральной дистрофии

(см.) устанавливают на основании низкого содержания церулоплазмина в сыворотке крови, выделения повышенного количества меди с мочой, наличия кольца Кайзера — Флейшера (глыбки меди) на роговице глаза. При гликогенозах (см.) отмечается отставание в росте, характерный «кукольный» вид ребенка, гипогликемия; признаки гипогликемии (вялость, потливость, в тяжелых случаях судороги и гипогликемиче-ская кома) наблюдаются с рождения и особенно выражены в возрасте

2—3 лет.

При лечении Ц. п. любой этиологии назначают щадящий режим, диету, богатую белком (на 10—15% больше физиол. нормы, а в период терапии кортикостероидами — на 30—50%), дезинтоксикационную терапию (гемодез из расчета 5 —10 мл на 1 кг массы тела, 5 и 10% р-ры глюкозы в сочетании с солевыми р-рами), желчегонные средства, витамины, средства, усиливающие белково-образовательную функцию печени (оротат калия, анаболические стероиды), средства, оказывающие гепатозащитное действие и улучшающие обменные процессы в печени — силибинин (легалон), эс-сенциале.

Основным патогенетическим методом лечения активного Ц. п. является иммуносупрессивная терапия. Назначают преднизолон, в начальной и сформированной стадиях Ц. п. — в среднем 1 мг/'кг в сутки, в терминальной стадии — в меньших дозировках. При низкой степени активности процесса указанные дозы преднизолона применяют в течение

1 мес., при средней и высокой степени активности процесса гормональное лечение проводят не менее 1V2—

2 мес. до нормализации уровня билирубина и ^-глобулинов. При достижении клинико-биохимической ремиссии дозу преднизолона постепенно (в течение 3—5 мес.) снижают, и ребенка переводят на поддерживающую терапию прерывистыми курсами по 3—4 дня в неделю; при этом препарат назначают в дозе, равной V2 или 1/3 первоначальной. Вопрос

об отмене преднизолона после получения клинико-биохимической ремиссии ставят не ранее чем через 6—12 мес. при низкой исходной степени активности процесса и не ранее чем через 2—3 года при средней и высокой степени активности процесса, т. к. морфол. картина стабилизируется позднее, чем происходит нормализация биохим. показателей. Наилучший эффект наблюдается при применении кортикостероидов в комбинации с делагилом и эссенциале.

Вопрос о целесообразности использования азатиоприна, меркапто-пурина остается нерешенным в связи с их гепатотоксическим, холестати-ческим и угнетающим кроветворение действием. В последние годы для лечения Ц. п. у детей используют иммуностимуляторы (левами-зол, тималин и др.).

Оперативное лечение показано больным Ц. п. в сформированной Б стадии. Чаще применяют спленэк-томию (см.), способствующую улучшению функционального состояния печени и уменьшению гиперспленизма, а также спленэктомию в сочетании с наложением сосудистых анастомозов. До и после операции больным назначают кортикостероиды в терапевтических, а затем в поддерживающих дозах.

Больные Ц. п. должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением с систематическим контролем функциональных проб печени (см.).

Прогноз при активном Ц. п. серьезный. Полную клинико-биохимическую ремиссию удается достичь примерно у 40% больных.

Профилактика Ц. п. у детей заключается в своевременном лечении острого вирусного гепатита, выявлении безжелтушных его форм в очагах инфекции, проведении диспансеризации лиц, перенесших острый гепатит.

Библиогр.: Б люгер А. Ф. Вирусный гепатит, Рига, 1978; Блюгер А, Ф. и Н о-в и ц к и й И. Н. Практическая гепатоло-гия, Рига, 1984; Бондарь 3. А. Клиническая гепатология, М., 1970; Волга-

р е в М. Н. Экспериментальные материалы к вопросу о генезе цирроза печени, вызванного недостатком в пище холина и метионина, Бюлл. эксперим. биол. и мед., т. 44, № 12, с. 108, 1957; Г а л а н т И. Б. Психические расстройства при заболеваниях печени, в кн.: Второй Всерос. съезд невропат. и психиат., с. 323, М., 1967; Г о л ь-занд И. В. и Благословенски й Г. С. Хронический гепатит у детей, JI., 1978; Давыдовский И. В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека, т. 2, М., 1958; Зедгенид-з е Г. А. и Зубовский Г. А. Клиническая радиоизотопная диагностика, М., 1968; Зубовский Г. А. Гаммасцин-тиграфия, М., 1978; Зубовский Г. А. и П а в л о в В. Г. Скеннирование внутренних органов, М., 1973; К а р а в а-

новГ. Г. иПавловскийМ. П. Циррозы печени и их хирургическое лечение, Киев, 1966; К а с а т к и н Ю. Н., Миро н о в С. П, и В и д ю к о в В. И. Современная медицинская радиоизотопная диагностика, ч. 1, с. 35, М., 1978; К о н о-в а л о в Н. В. Гепато-церебральная дистрофия, М., 1960; Линденбратен Л. Д. Рентгенология печени и желчных путей, М., 1980; JI о г и н о в А. С. и д р., Клинико-морфологическая динамика хронических диффузных заболеваний печени, Тер. арх., т. 53, № И, с. 50, 1981; Ма-

3 а е в П. Н., Ш и ш к и н В. П. иПыль-ц о в И. М. Атлас рентгенодиагностики заболеваний сосудов воротной системы, М., 1966; Основы гепатологии, под ред.

А. Ф. Блюгера, Рига, 1975; П а ц и о-р а М. Д. Хирургия портальной гипертензии, Ташкент, 1984; Подымова

С. Д. Болезни печени, М., 1984; Пуга-

4 е в А. Г. и др. Портальная гипертензия у детей, М., 1971; Руководство по ангиографии, под ред. И. X. Рабкина, М., 1977; Саркисов Д. С. и Ремезов П. И. Воспроизведение болезней человека в эксперименте, с. 189, М., 1960; С е р о в В. В., Д р о з д Т. Н. и JI е б е-д е в С. П. Гепатит, цирроз печени, Арх., патол., т. 41, № 4, с. 3, 1979, библиогр.; ТареевЕ.М. ид р. Эпидемический гепатит, М., 1970; Цирроз печени и портальная гипертензия, под ред. П. Н. Напалкова, JI., 1968; ЭстониП. и др. Морфология цирроза: определение, номенклатура и классификация, Бюлл. ВОЗ, т. 55, № 4, с. 518, 1978; С а г о 1 i J. et Cor-с о s V. Maladies des voies biliaires intra-h^patiques segraentaires, P., 1964; Clinical-hepatology, ed. by G. Csomos a. H. Thaler, В. a. o., 1983; Diagnosis of liver diseases, ed. by H. Wallnofer a. o., Stuttgart, 1977; Diseases of the liver, ed. by L. Schiff a. E. R. Schiff, Philadelphia, 1982; G a-lambosJ. T. Classification of cirrhosis, Amer. J. Gastroent., v. 64, p. 437, 1975; H a t f i e 1 d P. M. a. W i s e R. E. Radiology of the gallbladder and bile ducts, Baltimore, 1976; L e g e r L. Splenoportography, Diagnostic phlebography of the portal venous system, Springfield, 1966; LidmanK. a. o. Chronic active hepatitis in children, Acta paediat. scand., v. 66, p. 73, 1977; L i s b о a P. E. Experimental hepatic cirrhosis in dogs caused by chronic massive iron overload, Gut, v. 12, p. 363, 1971; PopperH.a. LieberC. S. Histogenesis of alcoholic fibrosis and cirrhosis in the baboon, Amer. J. Path., v. 98, p. 695, 1980; PopperH. u. SchaffnerF. Die Leber, Struktur und Funktion, Stuttgart, 1961; Rontgendiagnostik der Leber und Gallenwege, hrsg. v. F. Heuck, Т. 1,

B. u. a., 1976.

А. Ф. Блюгер, Э. 3. Крупникова, С. Д. Подымова; М. Д. Пациора (хир.), H. Н. Пет-ровичев (экспериментальный цирроз печени), В. Б. Сергиенко (рад.), В. В. Серов, Т. Н. Дрозд (пат. ан.), М. Я. Студеникин, JI. В. Чистова (пед.), Г. П. Филимонов (рент.), М. А. Цивильно (психиат.); В. А.

Романов (цветн. рис.).



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: