СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ТОКСИКОЛОГИИ

По вопросам, близким к освещаемой теме, в БМЭ опубликованы статьи Дезинтоксикация, Дезинтоксикационная терапия, Отравления, Противоядия, Токсикология, Ядовитые животные, Ядовитые растения, Яды и др.

В течение веков медицина сталкивается с «химическими» болезнями — острыми и хроническими отравлениями, однако клиническая токсикология как самостоятельный раздел токсикологии и клинических дисциплин существует сравнительно недавно. Около четверти века тому назад в нашей стране и за рубежом были созданы специализированные центры по лечению острых отравлений, и с этого времени начались интенсивные научные исследования химической травмы непосредственно в клинике. К этому периоду экспериментальная токсикология накопила уже достаточно знаний о действии ядов на живые организмы. В эксперименте изучались патологические изменения, возникающие в живом организме при действии токсической дозы химических веществ, обладающих физиологической активностью, а также различные способы детоксикации. В настоящее время научная информация, полученная в клинике, значительно дополнила экспериментальные данные, что имеет большое практическое значение, т. к. патологический процесс, вызванный взаимодействием токсического вещества с различными системами организма человека, невозможно полностью смоделировать в эксперименте на животных.

Развитие клинической токсикологии сопряжено с научно-техническим прогрессом: с одной стороны, значительно улучшилось техническое оснащение и возможности клинического исследования; с другой стороны, отмечается отставание адаптации человека к химическим факторам окружающей среды, выразившееся, в частности, в значительном росте частоты острых отравлений во всех странах мира. Их количество продолжает возрастать, причем исключительно за счет бытовых отравлений, составляющих более 95% всех отравлений, что приводит к необходимости изучения причин создавшейся «токсической ситуации» в быту современного человека. Эти причины целесообразно разделить на две основные категории: объективные, не зависящие от действий отдельных людей, и субъективные, непосредственно связанные с действиями пострадавших. Среди объективных причин важное место занимает постоянный рост общего количества химических препаратов, используемых в производстве и быту, число наименований к-рых уже превысило

5 млн. Это многочисленные инсектициды, промышленные, растительные и животные яды. Субъективные причины связаны с ускоренным ритмом современной жизни, вынуждающим многих людей прибегать к постоянному приему снотворных, седативных и других психотропных средств, что влечет за собой риск отравления. К этой группе факторов относятся также пьянство, алкоголизм и наркомания. Наибольшее количество (до 60%) составляют случайные отравления, развивающиеся вследствие самолечения и передозировки лекарственных средств, алкогольной интоксикации, в результате ошибочного приема одного препарата вместо другого, а также при несчастных случаях (взрыв, пожар, утечка ядовитого вещества и пр.) на химическом производстве, в лабораториях или в быту. К преднамеренным отравлениям относят случаи осознанного применения токсического вещества с целью совершить убийство или вызвать у потерпевшего беспомощное состояние, а также с целью самоубийства (суицидальные отравления). По данным Вейд-жентхи (N. S. Vaijayanthi, 1978) и соавт., в мире регистрируется в среднем ок. 120 несмертельных и 13 смертельных суицидальных отравлений на 100 ООО жителей в год, что представляет собой сложную проблему, особенно в капиталистических странах с присущими им социальными конфликтами.

Полностью не исключена и остается актуальной проблема острых производственных отравлений, особенно в случаях грубого нарушения техники безопасности при работе с сильнодействующими отравляющими веществами. Примером может служить массовое отравление в индийском городе Бхопале в декабре 1984 г., когда в результате утечки метилизоцианата по вине американской компании «Юнион Карбайд» пострадало более 20 тыс. человек, а более 2 тыс. погибло.

В последние годы перед органами здравоохранения многих стран встает проблема, связанная с утратой трудоспособности или даже случаями смерти в результате отравлений или тяжелых реакций, вызванных использованием медикаментов. Было ограничено применение или изъято из употребления значительное количество лекарственных препаратов, потенциально опасных для человека. Эксперты ВОЗ, рассматривая проблему использования лекарств в социальном аспекте, указывают на повсеместный рост (примерно 10% за десятилетие) лекарственной зависимости, возникающей вследствие применения синтетических психотропных средств. Серьезная опасность, связанная с применением медикаментов, привела к тому, что в ВОЗ начиная с 1968 г. получила развитие программа международного контроля за побочным действием лекарственных средств, основанная на информации, полученной от национальных центров контроля. Многие национальные центры контроля за побочным действием лекарств создаются на базе центров по лечению острых отравлений.

По данным М. А. Рогового и соавт. (1982), изучавших медицинскую помощь больным с острыми отравлениями в 6 городах СССР, в 1977 г. показатель обращаемости населения к службе скорой помощи по поводу острых отравлений составил от 1,0 до 2,8 на 1000 жителей (в среднем 2,0 на 1000 жителей). Установлено, что госпитализировалось от 44 до 60% таких больных, а показатель госпитализации на 1000 населения колебался от 0,5 до 1,6 (в среднем 1,1). Различия в приведенных показателях свидетельствуют о том, что частота возникновения острых отравлений находится в определенной зависимости от

местных условий — степени использования в быту химических веществ, доступности лекарственных препаратов, распространенности вредных привычек и пр. Обычно такие условия создаются в больших городах с населением более 500 тыс. человек, где показатель обращаемости и госпитализации по поводу отравлений всегда выше среднего. По данным Всесоюзного научного центра лечения острых отравлений, к наиболее распространенным в нашей стране относятся отравления лекарственными средствами, в основном психотропного действия (30—35% от общего числа отравлений), прижигающими жидкостями (20—25%), а также фосфорорганическими инсектицидами (10—15%), алкоголем и его суррогатами (15—20%). Отравления прочими ядами, включая ядовитые грибы, яды других растений и яды животных, составляют 10— 15%. Летальность при острых отравлениях составляет в среднем ок. 3%, но уровень ее значительно колеблется в различных городах и стационарах, в зависимости от преобладающего вида отравлений, их тяжести и возрастного состава больных. В специализированных центрах и реанимационных отделениях, где концентрация тяжелобольных с отравлениями гораздо выше, летальность достигает 10—15%.

Опыт последних десятилетий показывает, что общее количество острых бытовых отравлений не имеет тенденции к снижению, хотя отмечаются значительные изменения удельного веса отравлений определенными веществами. Участились, напр., отравления амитрипти-лином, обладающим выраженным кардиотоксическим действием, к-рое проявляется нарушением ритма и проводимости сердца (по типу внутрижелудочковой блокады и фибрилляции). В нашей стране уменьшается коли^ чество отравлений угарным газом и уксусной эссенцией при относительном возрастании отравлений смесью различных лекарственных препаратов психотропного действия и бытовыми фосфорорганическими инсектицидами. Как результат энергичной борьбы с пьянством и алкоголизмом при уменьшении использования населением крепких алкогольных напитков возможно дальнейшее снижение количества алкогольных отравлений и относительное повышение числа отравлений, особенно смертельных, суррогатами алкоголя (высшими спиртами, этиленгликолем и пр.).

Одной из неотложных задач клинической токсикологии является совершенствование организации токсикологической помощи. По данным М. А. Рогового и сотр. (1982), для госпитализации больных с острыми отравлениями на 100 000 населения требуется 2,5 койки. Таким образом, в городе с миллионным населением необходимо иметь специализированное отделение на 25 коек (8—10 для реанимации и интенсивной терапии, остальные — для реабилитации). Поданным Е. И. Чазова (1980) и Мак-Ин-тайра (М. S. Mclntire, 1983), многолетний опыт работы специализированных отделений (центров лечения отравлений), организованных во многих странах Европы и Америки в 60-е гг., показал, что они способствуют значительному улучшению качества оказания квалифицированной помощи пострадавшим. Так, в терапевтической клинике Московского городского НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского летальность при острых отравлениях, по данным О. И. Глазовой (1963), составляла в 1955—1960 гг. в среднем 24,2%, а в специализированном центре лечения отравлений на базе этого же НИИ она составляет в последние годы примерно 12%. К 1986 г. в нашей стране работало 32 центра лечения отравлений под методическим руководством Всесоюзного научного центра лечения острых отравлений М3 СССР, организованного в 1985 г. на базе Московского городского НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского. В состав центра лечения отравлений входят палаты реанимации и интенсивной терапии, операционная для применения методов искусственной детоксикации (диализ, сорбция), общие палаты реабилитации и лаборатория. Дальнейшее развитие системы специализированной медицинской помощи при острых отравлениях в нашей стране предусматривает создание во всех административных центрах и городах с населением св. 500 тыс. человек специализированных отделений (центров), осуществляющих лечение всех больных с отравлениями и проведение профилактических мероприятий в данном городе, а также консультативную и организационно-методическую работу на обслуживаемой территории. В городах с меньшим населением и в сельской местности больные с отравлениями должны госпитализироваться в зависимости от тяжести состояния в отделения реанимации и интенсивной терапии, персонал к-рых прошел соответствующую специализацию по клинической токсикологии, или в терапевтические (педиатрические) отделения, поддерживающие постоянную связь с региональным центром. В каждой городской и центральной районной больнице должны работать врачи, прошедшие специализацию по клинической токсикологии.

Важной задачей современного этапа развития клинической токсикологии является количественный анализ зависимости между токсическим веществом и морфофункциональными нарушениями организма с целью создания базы для дальнейшего перехода от эмпирических подходов к точным количественным законам токсикоки-нетики и токсикодинамики.

Особенность диагностики острых отравлений — необходимость экстренного обнаружения токсических веществ в биологических средах организма, для чего применяются специальные лабораторные исследования с помощью инструментальных экспресс-методов (газожидкостная хроматография, спектрофотометрия и др.). Это дает возможность установить вид и концентрацию токсического вещества в крови, сопоставлять их с симптоматикой и прогнозом отравления, определить стадию отравления, от к-рой во многом зависят объем и содержание проводимого больному лечения. Исследования Е. А. Лужникова, В. Н. Дагаева, Э. Э. Горина (1982), применивших метод системного анализа с помощью ЭВМ, позволили определить пороговый, критический и необратимый уровни содержания в крови ряда токсических веществ через 2—3 часа после отравления (табл. 1).

При пороговом уровне содержания в крови ядовитых веществ наблюдается развернутая клиническая картина отравления, исход к-рого обычно бывает благоприятным, т. к. интенсивность химической травмы не превышает компенсаторных возможностей организма. При критическом уровне — прогноз отравлений неопределенный; он во многом зависит от времени оказания помощи и ее объема, от возраста больного и прочих факторов. При необратимом уровне концентрации ядов в крови исход отравления обычно летальный. Соответственно этим уровням изменяются клиническая картина отравления и количественные показатели нарушений гомеостаза. Напр., при отравлении карбофосом количественные различия ряда признаков отравления при разных концентрациях яда в крови отчетливо выражены (табл. 2).

При пороговой концентрации обнаруживаются изменения, отражающие избирательную токсичность яда (падение активности холинэстеразы в крови); существенных нарушений системной гемодинамики не наблюдается. При достижении критической концентрации яда в крови показатели гемодинамики (а также кислотно-щелочного равновесия) уже значительно отличаются от нормы. Наиболее выраженные расстройства гомеостаза имеют место при необратимом уровне концентрации карбофоса в крови. Этот переход от первичного токсического эффекта к необратимому следует рассматривать как ряд последовательных стадий нарушения компенсаторных возможностей организма, включая стадию развития критического состояния. Таким образом, анализ соотношений концентрации яда — токсический эффект позволяет объективно оценить количественную сторону воздействия яда на организм, что имеет большое практическое значение для современной диагностики критических состояний при отравлениях и выбора адекватного лечения.

Ближайшей перспективой развития химико-токсикологических исследований биологических сред организма непосредственно в клинических условиях является более широкое использование компьютерной техники, что позволит сократить время выполнения анализа и повысить его видоспецифичность. Кроме определения вида и концентрации в крови вещества, вызвавшего отравление, неотложной задачей является установление маркеров токсичности при эндотоксикозе, развивающемся в соматогенной фазе отравлений при печеночно-почечной недостаточности, панкреатите, инфекционных и других осложнениях. Наиболее перспективным направлением подобных исследований может оказаться выявление содержания в биологических жидкостях специфических для каждого вида эндотоксикоза «средних молекул» и изучение соответствия их концентраций (напр., в крови) клиническим проявлениям заболевания.

Актуальной задачей токсикологической практики является постановка диагноза отравления при отсутствии каких-либо анамнестических данных и результатов токсикологического исследования. С этой целью Е. А. Луж-никовым и сотр. (1983) разработана диалоговая система диагностики отравлений (только по клиническим данным и результатам стандартного функционального и лабораторного обследования больных) с настройкой программы на соответствующие классы патологии и обучением ЭВМ. Взаимодействие с ЭВМ осуществляется в виде многошагового процесса, к-рый представляет собой серию повторяющихся процедур: ЭВМ предлагает врачу произвести исследование определенного признака и сообщить результат; врач выполняет предложенные рекомендации и сообщает результат ЭВМ. Такой процесс повторяется до тех пор, пока объем накопленной в ЭВМ информации не станет достаточным для постановки диагноза. С помощью ЭВМ возможна достаточно качественная диагностика отравлений по результатам клинического, лабораторного и инструментального исследования даже при отсутствии сведений о характере яда.

Одним из направлений совершенствования диагностики и лечения острых отравлений является более углубленное изучение специфики развития критических состояний, отражающей избирательную токсичность ядов. Известно, напр., что при отравлениях фосфорорганиче-скими ядами смертельный исход связан с проявлениями периферического мускариноподобного (бронхорея, бра-дикардия) и никотиноподобного (гипертонус и паралич дыхательной мускулатуры) холинергических эффектов, а также центрального действия яда (кома, паралич дыхания, судороги). При отравлении уксусной кислотой слагаемыми неблагоприятного исхода являются процессы, отражающие деструктивное действие яда (химический ожог желудка, кишечника, верхних дыхательных путей), резорбтивное действие яда (внутрисосудистый гемолиз) и фактор чрезвычайного раздражения ц. н. с. (экзотоксический шок). При отравлениях барбитуратами наступление смерти в наибольшей степени связано с их наркотическим действием (коматозное состояние) и угнетением жизненно важных центров (паралич дыхательного центра). При отравлениях дихлорэтаном, к-рому свойственно общетоксическое действие, критические состояния могут развиться вследствие токсической комы, экзотоксического шока, повреждения паренхиматозных органов (токсическая гепатопатия, нефропатия).

Наряду с признаками отравлений, отражающих избирательную токсичность в действии ядов, критические состояния могут быть следствием присоединения различных неспецифических осложнений (напр., трахео-бронхита, ателектазов легких, пневмонии и т. п.). Роль многообразных клинических проявлений интоксикации в неблагоприятном исходе неоднозначна. Сравнительный анализ коэффициентов корреляции показал, что решающим звеном в формировании необратимых изменений при отравлении дихлорэтаном является экзотоксический шок, при отравлении фосфорорганическими ядами — расстройства дыхания (в виде паралича дыхания и брон-хореи), при отравлениях барбитуратами — наркотическая кома, а при отравлениях уксусной кислотой — химический ожог желудка с последующим развитием шока, пищеводно-желудочных кровотечений и внутрисосудис-того гемолиза. Таким образом, существует и требует дальнейшего изучения специфичный для каждого типа токсических веществ вид критических состояний, знание к-рых имеет важное практическое значение, т. к. позволяет сосредоточить внимание исследователей и врачей на первоочередном выявлении и лечении именно этих, наиболее опасных проявлений интоксикации.

Заметное влияние на течение отравлений оказывает возрастной фактор, роль к-рого еще недостаточно изучена. Особенности реанимации и интенсивной терапии в различных возрастных группах связаны с определенными для каждого возраста количественными и качественными различиями в токсикокинетике и токсикодинамик отдельных ядов и с возрастными особенностями систем метаболизма, а также нервной и гуморальной регуляции естественных процессов детоксикации. От возрастного фактора во многом зависит резистентность органов, тканей и систем к действию ядов. У лиц старших возрастных групп нек-рые морфологические и клинические признаки отравления выявляются при меньшей величине токсического воздействия. Эта закономерность отчетливо проявлялась при действии умеренно токсичных соединений и нивелировалась в группе высокотоксичных ядов, где роль возрастного фактора в исходе отравления минимальна. Так, средние концентрации ядов в крови, при к-рых возникал отек легких, в возрастных группах моложе и старше 50 лет были почти одинаковыми при отравлении карбофосом (соответственно 1,59 и 1,55 мкг/мл), а при отравлении фенобарбиталом они существенно различались (соответственно 96,66 и 31,25 мкг/мл).

Теоретическая и клиническая разработка проблем возрастной токсикологии является актуальной задачей ближайшего времени. В связи со сложностью многофакторного анализа, необходимого в подобных исследованиях, он может быть произведен только с помощью электронно-вычислительной техники, в т. ч. на базе нек-рых уже существующих биомедицинских программ. Это даст возможность оценить различия в возрастных реакциях организма на химическую травму и внести необходимые коррективы в существующие схемы лечения основных нозологических форм отравлений.

При определении тактики оказания экстренной помощи нельзя не учитывать,что по характеру и сочетанию признаков, участвующих в формировании неблагоприятного исхода, отдельные периоды острого отравления существенно различаются. Эти различия во многом обусловлены кинетикой ядов и особенно четко прослеживаются при сравнении 1-го и 4-го дней болезни. Напр., при отравлении дихлорэтаном проявления, определяющие наступление смерти в первые 6 час. интоксикации (наркотическая кома, расстройства дыхания, экзотоксический шок), естественно, не принимают участия в танатогенезе на 4-й день болезни и, наоборот, поражения, приводящие к неблагоприятному исходу в этот промежуток времени (нефропатия, пневмония, интоксикационный психоз), в раннем периоде отравления еще не сформировались. Анализ динамики клинической картины и причин летальных исходов при отравлениях позволил условно выделить две основные стадии (фазы) в течении токсического процесса: токсикогенную и соматогенную. Токсикогенная стадия, соответствующая периоду пребывания яда в организме, характеризуется избирательной токсичностью ядов, проявляющейся их действием на определенные органы и системы. Соматогенная стадия наступает фактически после элиминации яда; в этот период тяжесть состояния больных обусловлена последствиями перенесенной химической травмы, из числа к-рых наиболее часто наблюдаются пневмония, токсические гепатопатия и нефропатия, интоксикационные психозы, соматогенный коллапс, трофические нарушения и др.

По современным представлениям, лечение острых отравлений непременно должно быть комплексным, включающим, по меньшей мере, два основных направления: экстренные симптоматические реанимационные мероприятия с целью поддержания жизненно важных функций дыхания и кровообращения, и методы искусственной детоксикации для быстрого снижения концентрации ядов в крови, особенно если она достигла критического уровня.

Лечение острых отравлений в токсикогенной стадии наиболее эффективно при применении методов ранней детоксикации с учетом токсико-кинетических особенностей яда и при энергичной терапии экзотоксического шока. Развитие шокового состояния значительно снижает возможности естественной детоксикации организма не только вследствие расстройств системного и органного кровообращения, а также микроциркуляции, но и в связи с извращением биотрансформации многих токсических веществ из-за нарушений функции паренхиматозных органов. Для повышения эффективности лечения отравлений в токсикогенной стадии перспективным должно быть применение нового поколения аппаратов искусственного кровообращения в сочетании с экстракорпоральной оксигенацией крови и сорбционной детоксикацией, тем более, что одномоментная реализация двух последних методов технически возможна.

В соматогенной фазе острых отравлений лечебная тактика обязательно предполагает проведение неспецифической интенсивной терапии, направленной на коррекцию развившихся нарушений гомеостаза, при учете ток-сико-динамических особенностей яда. Видное место в комплексе проводимых лечебных мероприятий часто занимают методы так наз. поздней детоксикации, направленной на борьбу с эндогенным токсикозом при развивающейся недостаточности функции печени, тяжелой гипоксии и инфекционных осложнениях (пневмония, сепсис). Изучение избирательной токсичности химических соединений позволяет прогнозировать развитие указанных осложнений и разрабатывать способы их профилактики. Перспективно в этом отношении совершенствование методов постоянного мониторного наблюдения тяжелобольных с момента их поступления до выхода из критического состояния. Имеется в виду не только применяемая уже в настоящее время постоянная регистрация частоты пульса, дыхания, ЭЭГ, ЭКГ, но также мониторинг АД и основных параметров биохимического гомеостаза (парциального давления кислорода, pH крови, содержания в ней белков, гормонов и др.) путем внутрисосудистого введения специальных электродов-датчиков. Это откроет и новые возможности применения ЭВМ для автоматической коррекции развивающихся расстройств.

Меры реанимационной и симптоматической помощи при острых отравлениях не отличаются особой специфичностью ни по выбору показаний, ни по методикам. Для борьбы с нарушениями дыхания широко используются интубация трахеи, аппаратное дыхание, санацион-ная бронхоскопия. При лечении экзотоксического шока следует учитывать его выраженный гиповолемический характер, а также возможность развития гипердинамического или гиподинамического состояния кровообращения, к-рые могут сменять друг друга у одного и того же больного (напр., при тяжелых отравлениях снотворными средствами). Наблюдаемое при этих отравлениях резкое снижение периферического сосудистого сопротивления требует коррекции после восполнения плазмопотери, длительного (10—12 час.) применения прессорных аминов — норадреналина и допамина.

Среди методов детоксикации, используемых только в токсикогенной фазе, основное место при пороговом уровне отравления занимает форсированный диурез, а при критическом — гемосорбция, проводимая прерывистыми сеансами по 25—30 мин. до снижения концентрации яда в крови ниже критической, а также гемодиализ.

В клиническом эффекте гемосорбции можно выделить три основных компонента: 1) этиоспецифический, связанный с ускоренным удалением из крови ядовитых веществ, вызвавших отравление; 2) патоспецифический — удаление из крови патогенетически значимых при данном отравлении продуктов нарушенного обмена (напр., билирубина, аммиака и др. при токсической ге-патопатии); 3) неспецифический, связанный с улучшением реологических свойств крови, повышением устойчивости эритроцитов, нормализацией электролитного и кислотно-щелочного баланса и пр. Наиболее эффективно использование растительных активированных углей (СКТ-ба, ИГИ, КАУ), обладающих сорбционной актив-ностью по отношению к соответствующему яду. При отравлениях высокотоксичными ядами (дихлорэтан, фос-форорганические вещества) целесообразно применение гемосорбции на догоспитальном этапе (на месте происшествия или в машине скорой помощи) с последующим ее продолжением в стационаре, что позволяет значительно сократить токспкогенную фазу отравления.

Раннее применение гемосорбции (в первые 2—3 часа после поступления яда в организм) дает благоприятный эффект при острых отравлениях разной этиологии. При отравлениях препаратами психотропного действия заметно уменьшается выраженность симптомов токсического отека мозга, психических и трофических расстройств. При отравлениях кардиотоксическими веществами (ами-триитилин, хинин, пахикарпин, сердечные гликозиды и др.) гемосорбция является лучшим методом профилактики нарушений ритма сердечной деятельности, к-рые обычно бывают причиной смертельного исхода этих интоксикаций. При отравлениях фосфорорганическими инсектицидами уменьшается выраженность проявлений отсроченной нейротоксичности, полиневритов и рецидивов < острой симптоматики», а также вторичных психических расстройств и астении. Основной причиной смерти также становится пневмония. В среднем летальность при тяжелых отравлениях в случаях раннего применения гемосорбции на догоспитальном этапе уменьшается на 15—20%. Наряду с другими современными методами активной терапии острых отравлений гемосорбция существенно влияет на элиминацию ядов и может повышать концентрационные пороги морфологических повреждений органов.

При необратимом уровне отравления с развитием де компенсированного шока гемосорбция и гемодиализ обычно противопоказаны из-за низкого уровня артериального давления. В этих условиях возможно применение перитонеального диализа, проведение к-рого с помощью лапаротомии позволяет одновременно осуществить сорбционную детоксикацию крови, оттекающей от кишечника и поэтому содержащей при пероральных отравлениях в 2—3 раза большее количество яда, чем артериальная кровь. Проведение одновременно с диализом сорбционного очищения крови, полученной при катетеризации мезентериальной или селезеночной вены, позволяет значительно увеличить скорость выведения ядовитых веществ из организма.

К фармакологическим методам детоксикации относится применение антидотов, к-рые помогают защитить жизненно важные системы организма на время, необходимое для удаления ядов методами искусственной детоксикации. Наиболее часто используются холинолитики (атропин) и реактиваторы холинэстеразы (дигшроксим, диэтиксим и др.) в случаях отравлений фосфорорганическими ядами. К сожалению, эффективных специфических антидотов создано еще очень мало, а время их применения строго ограничено токсикогенной фазой отравлений. Поэтому одной из неотложных задач экспериментальной и клинической токсикологии на ближайшие годы является разработка и апробация новых анти-дотных препаратов, а также средств патогенетической терапии. К последним относят, напр., антигипоксиче-ские средства, поскольку гипоксия является постоянным патологическим звеном при тяжелом отравлении любой этиологии. В этом отношении важны дальнейшая клиническая оценка результатов гипербарической оксигенации, а также изучение возможностей применения синтетических переносчиков кислорода (фторсодержащих соединений) и детоксикационных инфузионных препаратов типа гемодеза для лечения острых отравлений и связанных с ними эндотоксикозов.

Большое значение имеют иммунологические исследования у больных с отравлениями, т. к. иммунологические факторы играют заметную роль в защите организма от химического агента по типу реакции антиген — антитело. Возможности искусственного получения специфических антител (их уже начали использовать при острых и подострых отравлениях дигоксином и барбитуратами) внушают надежду на более широкое их применение в клинике для лечения отравлений растительными ядами и нек-рыми лекарственными средствами.

До сих пор недостаточно исследована антитоксическая функция крови и ее основных компонентов, в том числе клеточных элементов и белков. Похмимо изучения иммунологических механизмов детоксикации можно ожидать открытия новых возможностей естественной детоксикации организма, основанных на сорбционном процессе.

Большие успехи за последние годы были достигнуты в разработке эффективного лечения экзотоксического шока, особенно при отравлениях уксусной эссенцией. При своевременной доставке больных в специализированный стационар практически не наблюдается таких грозных осложнений, как острая печеночно-почечная недостаточность в результате гехмоглобинурийного нефроза и токсической гепатопатии.

Перспективный план научных исследований по проблеме экзотоксического шока на ближайшие годы включает: проведение оценки информативности различных диагностических показателей при шоке; разработку метода одновременной регистрации унифицированных показателей состояния важнейших функций с экспрессной оценкой их с помощью ЭВМ; анализ механизмов развития необратимости при шоке химической этиологии и путей ее профилактики; изучение эффективности принципиально новых для терапии шока средств; совершенствование существующих и разработка новых способов этиологического лечения экзотоксического шока путем включения в комплекс противошоковых мероприятий методов экстренной детоксикации организма; совершенствование оказания помощи больным с шоком в самые ранние сроки его развития — на догоспитальном этапе лечения.

Детальное изучение патоморфоза отравлений позволяет определить значение новых методов искусственной детоксикации в комплексном лечении отравлений и улучшить его непосредственные и отдаленные результаты. Современные достижения физики и химии позволяют создать новые модификации уже известных основных способов детоксикации организма (диализа, сорбции, разведения), а также принципиально новые методы, основанные на использовании различного вида энергии (лучевой, электрохимической и др.). Среди методов диализа наиболее перспективна на ближайшее время разработка новых видов полупроницаемых мембран с порами больших размеров, обладающих повышенной прочностью, для реализации эффективной гемофильтрации (плазмо-фильтрации, лимфофильтрации) с целью удаления из организма «среднемолекулярных» экзогенных и эндогенных токсических веществ. Что касается методов сорбции, то в настоящее время большие надежды возлагаются на использование специальных аппликационных сорбентов для лечения гнойных ран, пролежней, ожогов и др., а также «энтеросорбентов» для очищения внутренней среды организма при различных токсикозах. Вероятно, получит широкое распространение недавно апробированный в клинике способ управляемой гемосорбции путем предварительного нанесения на «базовый» сорбент определенного электрического потенциала, что позволяет в 2—3 раза повысить клиренс токсического вещества. Из способов разведения концентрации яда во внутренней среде организма перспективно применение новых плазмо-замещающих препаратов целенаправленного специфического действия типа гемодеза, обеспечивающих сорбцию и транспорт токсических веществ, особенно в сочетании с новыми антидотными средствами. Возможно использование с этой целью новых препаратов крови (иммуно-активной плазмы) и синтетических соединений (фторсодержащих переносчиков кислорода).

В настоящее время разрабатываются методы применения в клинике в целях детоксикации ультрафиолетового, а также лазерного экзоваскулярного и эндоваску-лярного облучения крови (квантовая гемотерапия), иногда в сочетании с использованием магнитного поля, рентгеновского излучения, искусственно вызванной гипотермии или гипертермии. Представляется оправданным электрохимическое воздействие на кровь и другие биологические жидкости с целью моделирования процессов окисления и восстановления, направленных на химическую биотрансформацию многих токсических веществ.

Безусловно необходима дальнейшая разработка различных способов усиления естественных процессов детоксикации организма, часть из к-рых уже успешно применяется в клинической практике (напр., метод форсированного диуреза для ускоренного удаления из организма водорастворимых токсических веществ и их метаболитов). Начаты программные исследования эффективности зонального промывания тонкой кишки с помощью специального двухпросветного зонда как метода, дополняющего естественные пути детоксикации при перораль-ных отравлениях различными препаратами. Способ ферментативной индукции, апробированный в эксперименте и клинике (на примере использования фенобарбитала в качестве препарата, повышающего активность микросо-мальной детоксицирующей системы гепатоцитов при желтухе новорожденных), оказался эффективным при отравлениях фосфорорганическими инсектицидами; проводится его апробация при нек-рых острых отравлениях другой этиологии. Окончательно не выяснено влияние на течение острых отравлений гипотермии и гипертермии, к-рые также могут оказаться одним из резервов повышения эффективности естественной детоксикации. Наконец, не изучены возможности современной дыхательной аппаратуры для искусственной легочной гипервентиляции, в частности при отравлениях парообразующими веществами. Будущее за реализацией программного управления применением всех возможных при данном отравлении методов усиления естественных способов детоксикации и методов искусственной детоксикации в таком их наборе, когда они не снижают эффективности друг друга и не являются слишком «нагрузочными» для организма при данном уровне нарушения гомеостаза, вызванного химической травмой.

Профилактика острых отравлений предполагает многосторонние воздействия на причины повышения их частоты. Формирование реального представления о токсико-огенных факторах среды, окружающей современного человека, должно быть одной из ответственных задач пропаганды санитарно-гигиенических знаний. С позиций организации профилактики большое значение имеет статистическая регистрация всех случаев острых бытовых отравлений (путем составления «экстренных извещений», подобных тем, к-рые заполняются в случаях острых производственных отравлений), а также разработка и внедрение в практику специализированной службы диспансеризации больных, перенесших случайное или преднамеренное отравление, как в психиатрическом аспекте (при суицидальных мотивах отравления), так и по поводу стойких поражений (если они имеются) функции внутренних органов, напр, при химических ожогах пищеварительного тракта.

В связи с постоянным возникновением все новых и новых видов острых отравлений необходимо создать обстановку «токсикологической бдительности» как среди врачей разных специальностей, так и у населения. Клиницисты-токсикологи должны быть информированы о появлении каждого нового токсического вещества. Существенную помощь в этом окажет банк токсикологической информации — картотека токсических веществ, к-рая создается по линии токсикологической оценки и гигиенического нормирования во Всесоюзном токсикологическом центре М3 СССР, а также по линии клинико-токсикологической характеристики новых лекарственных препаратов и токсических веществ — во Всесоюзном научном центре лечения острых отравлений М3 СССР. Из этих центров может быть оказана консультативноинформационная помощь всем центрам лечения отравлений в нашей стране.


Таблица 1

ПОРОГОВЫЙ, КРИТИЧЕСКИЙ И НЕОБРАТИМЫЙ УРОВНИ СОДЕРЖАНИЯ НЕКОТОРЫХ ТОКСИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ В КРОВИ, ОТРАЖАЮЩИЕ РАЗЛИЧНУЮ СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ОТРАВЛЕНИЯ ЭТИМИ ЯДАМИ (Е. А. Лужников и соавт., 1982)

Наименование

токсических

веществ

Уровень содержания в крови через 2— 3 часа после отравления

пороговый

критический

необратимый

Дихлорэтан {мкг/мл)

Следы

0,14—0,86

Более 1,0

Уксусная кислота (концентрация свободного гемоглобина в плазме при отравлении, мг/мл)

5,0—5,6

5,8—20,6

Более 21,0

Фенобарбитал (мкг/мл)

21,0—49,0

50,0 — 102,0

Более 102,0

Фосфорорганические

соединения

Карбофос (мкг/мл)

0,01—0,17

0,2 —1 ,5

Более 1,55

Метафос (мкг/мл)

0,05 — 0,29

0,33 —1,1

Более 1,2

Хлорофос (мкг/мл)

0,02—0,8

0,9—9,0

Более 12,0

Таблица 2

ИЗМЕНЕНИЕ АКТИВНОСТИ ХОЛИНЭСТЕРАЗЫ И НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОНЦЕНТРАЦИИ КАРБОФОСА В КРОВИ, ОТРАЖАЮЩЕЙ ТЯЖЕСТЬ ОТРАВЛЕНИЯ (Е. А. Лужников и соавт., 1982)

Концентрация карбофоса в крови (мкг/мл

Показатели

пороговая (0,01 — 0, 17)

критическая (0,2 — 1,5)

необратимая (более 1,55)

Активность холинэс-теразы в цельной крови (в процентах от нормы)

57 , 08±3, 8

31 , 48±1 , 55

3 , 89± 1 ,3

Среднее артериальное давление (мм рт. ст.)

Соответствует

норме

68 , 45±4 ,12

47,56±12,62

Ударный объем крови (мл)

Соответствует

норме

51 ,18 ± 3 , 4 1

31, 0±4, 75



Библиогр.: Глазова О. И. Оказание первой помощи при наиболее часто встречающихся отравлениях, в кн.: Вопр. скорой мед. помощи, под ред. М. М. Тарасова и др., с. 118, М., 1963; Лужников Е. А., Дагаев В. Н. иГорин Э. Э. Критические состояния при острых отравлениях и их лечение, Тер. арх., т. 54, № 9, с. 3, 1982; Лужников Е.А. и др. Автоматическая дифференциальная диагностика в режиме диалога с ЭВМ коматозных состояний при острых отравлениях, Анестезиол. и реаниматол., № 6, с. 24, 1983; Пермяков Н. К. Основы реанимационной патологии, с. 186, М., 1979; Роговой М. А. и д р. Специализированная помощь больным с острыми отравлениями, Сов. здравоохр., № 1, с. 16, 1982; Чазов Е. И. Проблемы неотложной терапии, Тер. арх., т. 52, № 10, с. 3, 1980; М с I n t i-г е М. С. a. Angle С. R. Regional poison-controi centers improve patient care, New Engl. J. Med., v. 308, p. 219, 1983; V a i j-ayanthi N. S., Subash S. a. Ramakr ishnan V. Investigation of attempted suicide by poisoning, Antiseptic, v. 75, p. 65




Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: