СКОЛИОЗ

СКОЛИОЗ (греч. skoliosis искривление) — искривление позвоночника во фронтальной плоскости. Термин введен К. Галеном.

С. наблюдается при многих заболеваниях, являясь в подавляющем большинстве случаев^ одним из их проявлений.

По патогенетическому признаку выделяют дискогенный, гравитационный и миотический С.

Дискогенный С. развивается на почве диспластического синдрома. Нарушения обмена в соединительной ткани при этом приводят к изменению структуры позвоночника, вследствие чего ослабевает связь межпозвоночного диска с телами позвонков на вершине будущего искривления и смещения диска. Вместе с ними смещается студенистое (пуль-позное) ядро, к-рое теперь уже располагается не в центре, как обычно, а ближе к выпуклой стороне искривления. Это, в свою очередь, вызывает первичный наклон позвонков, что обусловливает развитие механизмов, уравновешивающих позвоночник: напряжение мышц туловища и связок, к-рое ведет к развитию вторичных искривлений и формированию С.

Основа гравитационного С.— контрактура мышц, обширные и грубые рубцы на туловище, перекос таза и др. Непосредственной причиной, ведущей к деформации, является смещение центра тяжести и действие веса тела в стороне от продольной оси позвоночника.

Миотический С. возникает на почве полиомиелита, миопатии и других болезней, приводящих к функциональной несостоятельности мышц туловища.

По морфол. признакам С. принято разделять на структурный и неструктурный. Под структурным понимают С., при к-ром имеются изменения структуры позвонков, входящих в дугу искривления, в т. ч. клиновидная форма тел позвонков, их торсия (скручивание). К неструктурному С. относят различные функциональные состояния, напр, сколиотическую осанку, анталги-ческую позу при радикулите (так наз. рефлекторно-болевой С.) и др. Эти виды С. ранее называли профессиональным, школьным, старческим, функциональным С.; в наст, время эти термины не применяются.

Структурный С. делят на так наз. идиопатический сколиоз; неврогенный — у больных с полиомиелитом, спастическим параличом (спастический С.), опухолями спинного мозга, сирингомиелией и др.; миогенный — у больных с мышечной атрофией, артрогрипозом (см.) и др. врожденный С. на почве нейрофиброматоза; С., связанный с мезенхимальными нарушениями, напр, при болезни Марфана; С. при коллагеновых болезнях; травматический С. при переломах позвонков, после ламин-эктомии, на почве рубцовых изменений в плевре или рубцов на коже после ожогов (рубцовый С.); С. вследствие дистрофических изменений хряща и костной ткани; С. на почве рахита; С. при инф. болезнях позвоночника (спондилиты); С. при опухолях позвоночника; С. в результате аномального строения поясничных позвонков и их суставов (спон-дилолиз и спондилолистез, аномалии суставных отростков).

Наибольший практический интерес представляет идиопатический С., составляющий примерно 90% всех случаев С. В его основе лежат нарушения обмена в соединительной ткани. В зависимости от возраста, в к-ром появилась деформация позвоночника, идиопатический С. подразделяют на младенческий (в возрасте до 3 лет), детский (в возрасте от 3 до 10 лет) и подростковый (в возрасте старше 10 лет).

По локализации вершины искривления, в соответствии с распространенной в наст, время классификацией, предложенной Понсетти и Фридманом (J. V. Ponsetti, В. J. Friedman), С. делят на верхнегрудной — вершина искривления располагается на уровне Thm_VI (составляет 1,3—3,6% от всех типов С.), грудной — вершина искривления располагается на уровне ThVIII_IX (по различным данным, составляет 21,7—42,9% от всех типов С.), грудопоясничный — вершина искривления, как правило, располагается на уровне ThXI—Lr (встречается в 15,8 — 24,7% случаев), поясничный — вершина искривления располагается на уровне Ln (8,8 — 24% случаев С.). Кроме того, выделяют так наз. комбинированный С. с двумя первичными искривлениями: грудным (вершина искривления на уровне ThVIII_IX) и поясничным (вершина искривления на уровне Ln). Это довольно распространенный тип С., частота к-рого составляет от 16,7 до 37% случаев С. По форме искривления различают С- и S-образный С.

Клиническая картина

Фактором, определяющим клин, картину С., является величина искривления. В СССР применяется предложенная В. Д. Чаплиным (1958) четырехстепенная система оценки величины искривления позвоночника. По этой системе к I степени относят искривления от 5 до 10°, ко II степени — искривления от 11 до 30°, к III степени — от 31 до 60° и к IV степени — от 61 до 90° и более.

На ранней стадии С. проявляется первичным наклоном позвонков на вершине будущей основной кривизны, сопровождающимся вторичными искривлениями, к-рые в этот момент носят функциональный характер и выявляются только на рентгенограммах, сделанных в положении больного стоя; на снимках в положении лежа они исчезают. При дальнейшем развитии С. наклон позвонлов в области вершины искривления образует уже настоящую дугу, а вторичные искривления постепенно теряют свой функциональный характер. В этот период отмечается выраженная асимметрия межпозвоночных дисков при симметричной форме тел позвонков, но последние уже несколько повернуты в выпуклую сторону. В этом процессе сначала превалирует функциональный компонент — ротация позвонков, сменяемая затем структурным компонентом — торсией, или скручиванием, позвонков, при к-рой нарушается не только форма (тело позвонка смещается относительно заднего полукольца в сторону искривления), но и структура позвонка. В частности, костные перекладины губчатой кости в отличие от нормального вертикального и горизонтального направления приобретают спиральное расположение. С появлением первичного наклона в образовании деформации начинают принимать участие мышцы туловища, к-рые не только противодействуют наклону, но и вызывают развитие вторичных искривлений. На самых ранних стадиях развития деформации студенистые ядра на вершине основной кривизны оказываются смещенными в выпуклую сторону, в то же время во вторичных искривлениях они оказываются на обычном месте. При дальнейшем развитии деформации тела позвонков приобретают клиновидную форму на вершине искривления, что уже заметно затрудняет исправление деформации. Выраженность структурных изменений зависит не столько от величины деформации, сколько от времени ее существования.

Искривление позвоночника вызывает целый ряд изменений в других органах и прежде всего деформацию грудной клетки (см.). При этом вначале деформируются ребра — на выпуклой стороне искривления позвоночника они образуют так наз. реберный горб, а на вогнутой стороне задние отделы ребер уплощаются. В связи с этим уменьшается объем грудной клетки, нарушается механизм ее дыхательных движений. Эти изменения в скелете сопровождаются нарушениями функции легких и сердечно-сосудистой системы. В легких появляются ателектазы (см.), чередующиеся с эмфизематозными участками. На фоне этих изменений повышается давление в малом круге кровообращения, к-рое в конечном счете приводит к развитию так наз. кифосколиотического сердца. При тяжелом С. эти изменения могут обусловливать развитие сердечной и дыхательной недостаточности (см. Дыхательная недостаточность, Сердечная недостаточность), как правило, на фоне различных респираторных заболеваний.

Деформация позвоночника изменяет нормальные соотношения туловища больного. При осмотре отмечается асимметрия треугольников талии, образованных опущенными руками и поясницей. Может наблюдать-ся асимметричное положение над-плечий, отклонение туловища в одну сторону по отношению к тазу, на разной высоте располагаются соски молочных желез, пупок располагается не по средней линии тела. При осмотре со стороны спины может быть выявлено искривление позвоночника и в сагиттальной плоскости. Чаще всего отмечается выраженный кифоз в грудном отделе — кифосколиоз (см. Кифоз), реже встречается лордоз — лордосколиоз (см. Лордоз). Данные осмотра могут быть объективизированы путем измерения или фотометрии. Для этого на тело больного специальным карандашом наносят проекции вершин остистых отростков, углов лопаток, подвздошных гребней, и больного фотографируют через специальную сетку с известной величиной ячеек.

При компенсированном С. отвес, опущенный с вершины искривления, проходит по межъягодичной складке, при декомпенсированном С.— смещается в сторону искривления. Искривление позвоночника при С. включает основную кривизну и две вторичные. При комбинированном типе искривления имеются две основные кривизны. Задачей клин, и рентгенол. обследования является прежде всего определение основной кривизны и, следовательно, типа С. Для решения этого вопроса используются следующие критерии: 1) основная кривизна, как правило, больше вторичных; 2) индекс стабильности основного искривления всегда выше, чем на вторичных; 3) из трех кривизн средняя всегда является основной; 4) при декомпенсированном С. туловище больного отклонено в сторону вершины основного искривления. Тор-сия и клиновидная деформация позвонков в области вершины искривления на основной кривизне выражена обычно больше, чем на вторичных.

Рентгенол. исследование позволяет выявить не определяемые клинически формы С., его уровень, точно измерить величину искривления, что позволяет обозначить его степень, установить вторичные дистрофические изменения в позвонках и межпозвоночных дисках, провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями позвоночника (см.), контролировать эффективность лечения, оценить состояние и взаиморасположение органов грудной клетки и брюшной полости, что особенно важно при больших искривлениях .

Рентгенограмма нижнего грудного, поясничного, крестцового отделов позвоночника и частично костей таза при поясничном сколиозе (прямая проекция): величина искривления, определенная с помощью метода Кобба, составляет 25°.

При выраженном С. наиболее информативна рентгенография в прямой проекции (рис.). При малых искривлениях не теряет своего значения рентгенография в боковой проекции (ее следует проводить на той стороне, в к-рую обращена вершина искривления).

Для определения стабильности деформации рассчитывают индекс стабильности по формуле Jст = В/В1, где В и В1 — углы деформации в положении стоя и лежа. Тип С., степень искривления, индекс стабильности определяют при рентгенографическом исследовании позвоночника. Расчет величины деформации производят с помощью методов Кобба или Фергюсона (см. Сколиозометрия).

Незначительные искривления позвоночника чаще всего впервые выявляются при рентгенол. исследовании, т. к. вследствие ротации позвонков линия, идущая по остистым отросткам, изогнута всегда меньше, чем линия расположения тел позвонков. Боковые искривления позвоночника измеряют по углу его изгиба на рентгенограмме, выполненной в прямой проекции. При С. на рентгенограммах обнаруживается асимметрия тел отдельных позвонков. Чем резче она выражена и больше позвонков вовлечено в процесс, тем более выражен С. Обычно асимметричный рост тела позвонка сопровождается поворотом всего позвонка с дугой и отростками. В начальной стадии развития С. у детей трудно уловить асимметрию высоты правой и левой половин тела позвонка. Поэтому практически самым ранним признаком развивающегося С., указывающим на нарушения роста отдельных позвонков, является их ротация, легко определяемая на рентгенограмме в прямой проекции по смещению изображений ножек дуг и остистого отростка относительно тела позвонка.

Косвенное значение в диагностике идиопатического С. может иметь выявление дисплазий других локализаций, в первую очередь позвоночника — сращения или незара-щения дуг и отростков, костный блок двух или нескольких позвонков, отсутствие одной половины тела или дуги позвонка, spina bifida в поясничном или крестцовом отделах (см. Spina bifida), сакрализация (см.) или люмбализация (см.), особенно асимметричная, и др. Поскольку все диспластические деформации скелета (как врожденные, так и приобретенные) наиболее интенсивно нарастают в периоды ускоренного роста организма, то в это время следует проводить контрольные рентгенол. исследования с обязательным сопоставлением их результатов в динамике.

Рентгенол. исследование позволяет также оценивать степень перегрузки межпозвоночных дисков на вогнутой стороне и ротации позвонков вокруг длинной оси позвоночника, выявлять в них дистрофические изменения, патол. смещения тел позвонков, присоединяющийся остеохондроз (см.), проявляющийся краевыми костными разрастаниями и субхондральным остеосклерозом (см.), снижением высоты дисков, окостенением связочного аппарата с развитием спондилеза (см.), развитием деформирующего артроза в дугоотростчатых суставах — спондилоартроза (см.), появлением зон перестройки в остистых отростках, развивающихся вследствие сильной боковой тяги связок при смещениях позвонков (см. Лоозера зоны).

Лечение

Лечение зависит от возраста больного, типа С. и степени деформации позвоночника. Младенческий С. лечат консервативно, укладывая ребенка в положении коррекции в корригирующие кроватки из гипса или термопластического материала поливика, проводят также массаж, пассивную гимнастику.

Детский С. при I и II степени искривления позвоночника лечат также консервативно. Важным условием успешного лечения являются полноценное и богатое витаминами питание, регулярное пребывание на свежем воздухе, подвижные игры. Постель ребенка должна быть жесткой, для чего на кровать укладывают деревянный щит. Стул и стол на рабочем месте ребенка должны соответствовать его росту. Нужно следить за тем, чтобы ребенок сидел за столом прямо, а ноги его при этом достигали пола. Важна также правильная установка света, а при нарушенном зрении обязательна его коррекция. Систематически проводят леч. пшнастику и часто назначают ношение корсетов типа Милуоки или ЦНИИПП — ЦИТО (см. Ортопедические аппараты). Амбулаторное лечение детского С. требует активного участия родителей.

Консервативное лечение проводят также в специальных школах-интернатах для детей со С., в к-рых одновременно с обучением по обычной программе создан необходимый круглосуточный лечебный режим.

Одним из ведущих средств консервативного лечения С. является лечебная физкультура (см.). Физические упражнения оказывают стабилизирующее влияние на позвоночник, укрепляя мышцы туловища, позволяют добиться корригирующего воздействия на деформацию, улучшить осанку, функцию внешнего дыхания, дают общеукрепляющий эффект. Для методически правильного применения ЛФК необходимо установить этиологию С., локализацию, направление и степень искривления позвоночника, а также характер течения патол. процесса.

ЛФК показана на всех этапах развития С., но более успешные результаты она дает при начальных формах С. Противопоказаны физические упражнения, увеличивающие гибкость позвоночника и приводящие к его перерастяжению. Комплекс средств ЛФК, применяемых при консервативном лечении С., включает леч. гимнастику (см. Гимнастика корригирующая), упражнения в воде, массаж (см.), коррекцию положением, элементы спорта; ЛФК сочетается с режимом сниженной статической нагрузки на позвоночник. ЛФК проводят в форме групповых занятий, индивидуальных процедур (преимущественно показаны больным при неблагоприятном течении болезни), а также индивидуальных заданий, выполняемых больными самостоятельно.

Методика ЛФК определяется прежде всего течением С. При компенсированном процессе (отсутствии признаков прогрессирования) леч. гимнастику проводят обычно с группой детей, используя различные виды физических упражнений, вырабатывающих правильную осанку, корригирующих С., укрепляющих мышечную систему и др. При С. со склонностью к прогрессированию ЛФК желательно проводить индивидуально в положении больного лежа (на спине, животе, боку), используя только упражнения, интенсивно укрепляющие мышцы спины и живота. ЛФК сочетают с ручным массажем мышц спины и живота и ношением корсета, фиксирующего позвоночник.

Методика ЛФК определяется также степенью С.: при сколиозе I, III, IV степени она направлена на повышение устойчивости позвоночника (стабилизацию патол. процесса), в то время как при сколиозе II степени — также на коррекцию деформации.

При врожденном С. корригирующие упражнения противопоказаны, т. к. могут повести к декомпенсации. Используются общеукрепляющие упражнения, расширяющие грудную клетку, улучшающие осанку.

При неврогенном С., обусловленном параличом, леч. гимнастику проводят в положении лежа с целью дифференцированного укрепления мышц (чаще живота).

Коррекция С. при выполнении физических упражнений достигается изменением положения плечевого, тазового пояса и туловища больного. Упражнения должны быть направлены на коррекцию искривления позвоночника во фронтальной плоскости и имеющейся торсии позвонков. С большой осторожностью с целыо коррекции применяют упражнения, вытягивающие позвоночник, напр, у гимнастической стенки. Упражнения леч. гимнастики должны служить укреплению основных мышечных групп, поддерживающих позвоночник — мышц, выпрямляющих позвоночник, косых мышц живота, квадратной мышцы поясницы, подвздошно-поясничных мышц и др. Из числа упражнений, способствующих выработке правильной осанки, используются упражнения на равновесие, балансирование, с усилением зрительного контроля и др.

Для коррекции дефорхмированной при С. грудной клетки применяют упражнения как симметрично ее расширяющие, так и способствующие улучшению экскурсии ребер на запавшей стороне. Массаж мышц спины и живота проводится более интенсивно и продолжительно на выпуклой стороне искривления приемами глубокого растирания, разминания, поколачивания. Он показан детям младшего возраста и при прогрессирующем течении болезни. Элементы спорта — плавание стилем брасс (после предварительного курса обучения), ходьба на лыжах по равнине, элементы волейбола, показаны детям с компенсированным течением С. Эффект, достигнутый применением физических упражнений, закрепляют коррекцией положения, напр, укладкой больного на бок с валиком под выпуклой частью искривления позвоночника.

Практически во всех случаях прогрессирования деформации проводят оперативное лечение с тем, чтобы не допустить развития тяжелого С. Основой оперативного лечения является костно-пластическая фиксация позвоночника: обнажение остистых отростков и дужек позвонков, снятие компактного (кортикального) вещества с дужек и фиксация позвонков с помощью трансплантатов (см. Спондилодез). В наст, время широко распространен метод Харрингтона — фиксация и коррекция деформации позвоночника с помощью специальных металлических дистракторов и контракторов, применяемых вместе с костно-пластической фиксацией. Применяется также коррекция с помощью пружинного корректора Груцы (операция Гру-цы). В отечественной ортопедии большое распространение получили корригирующие операции, направленные на мобилизацию деформированного позвоночника. К таким операциям относится дискотомия — рассечение межпозвоночных дисков по вогнутой стороне; энуклеация, т. е. удаление студенистых ядер на выпуклой стороне искривления; дискоэпифизэктомия, при к-рой иссекают межпозвоночные диски вместе с эпифизами тел позвонков. При более тяжелых искривлениях применяют различные виды клиновидной резекции тел позвонков на вершине искривления. Эти операции сочетают с костно-пластической фиксацией позвоночника.

Успех оперативного лечения во многом определяется правильно проведенным последующим лечением, к-рое включает иммобилизацию в гипсовой кроватке в течение первых 10 дней, ношение высокого гипсового корсета (после коррекции деформации путем дискотомии). Иммобилизация в гипсовом корсете должна продолжаться в течение 1 года, а затем в съемном корсете с голо-водержателем еще 1 год.

Характер оперативного вмешательства определяется типом С., степенью деформации позвоночника и возрастом больных. Так, при грудном С. начальной III степени показана прежде всего дискотомия, развитой III степени — энуклеация межпозвоночного диска, а при III — IV степени — клиновидная резекция.

У подростков с малым потенциалом роста и у взрослых больных показано наложение дистрактора Харрингтона.

Грудной С. с выраженным поясничным противоискривлением требует двухэтапного оперативного лечения. На первом этапе поясничное искривление исправляют с помощью дистракторов Казьмина, а через 3 мес. после этого производят одну из корригирующих операций на грудном искривлении. Такая же тактика показана и при комбиниро-ваннохМ или S-образном типе С.

При поясничном С. в первую очередь показана коррекция и фиксация искривления с помощью дистрактора, но при тяжелом С. IV степени может возникнуть необходимость в клиновидной резекции на вершине искривления.

Оперативное лечение грудопоясничного С. проводится также, как правило, в два этапа. Особого внимания требует верхнегрудной С., поскольку исправить уже развившуюся деформацию трудно. При этом типе С. необходимо раннее оперативное лечение (дискотомия или энуклеация). С., обусловленный каким-либо органическим поражением позвоночника, спинного мозга, мышц, требует прежде всего лечения основного заболевания. При выраженных деформациях применяют различные корригирующие и стабилизирующие операции (см. Позвоночник).

Прогноз зависит от типа искривления, его выраженности и возраста больного. Прогноз младенческого С. достаточно благоприятен. При своевременной диагностике и правильном лечении он исправляется к 2—3-летнему возрасту. С., сохранившийся и после этого срока, как правило, ведет в дальнейшем к тяжелым деформациям. Детский С. прогностически менее благоприятен, но в младшей группе возможно самоизлечение. У больных подросткового возраста прогноз серьезен. В более старшей возрастной группе консервативное лечение малоэффективно. Более точно прогноз может быть установлен с помощью различных рентгенол. тестов. Напр., тест Кона (расширение межпозвоночного промежутка с вогнутой стороны искривления) может быть выявлен у детей в возрасте 4—8 лет; он свидетельствует о прогрессировании деформации. Тест Риссера (состояние эпифизов подвздошной кости) основан на данных Джеймса (J. I. P. James), к-рый считает, что с появлением ядра окостенения эпифиза подвздошной кости возможно прогрессирование деформации до 38°, после завершения оссификации и до спаяния с телом подвздошной кости деформация может увеличиться на 26°, а после спаяния — до 18°. Тест Риссера указывает лишь на возможность прогрессирования С., но не означает неизбежности последнего. По мнению И. А. Мовшовича, появление в каудальных отделах тел позвонков на выпуклой стороне остеопороза свидетельствует о прогрессировании деформации (так наз. признак Мовшовича).

Профилактика С. предусматривает предупреждение сколиотической осанки, своевременное лечение заболеваний, сопровождающихся С.; в отношении идиопатического С.— своевременное его лечение.



Библиогр.: Гурфинкель В. С., К о ц Я. М. и Шик М. Л. Регуляция позы человека, М., 1965; 3 а к p е в-с к и й Л. К. Передне-боковой спондпло-дез при сколиозе, Л., 1976, библиогр.; К а з ь м и н А. И. Двухэтапное оперативное лечение сколиоза, М., 1968, библиогр.; Казьмин А. И. и Ф и щ е н-к о В. Я. Дискотомия. (Этиология, патогенез и лечение сколиоза), М., 1974, библиогр.; Казьмин А. И., Кон И. И. и Беленький В. Е. Сколиоз, М., 1981, библиогр.; Каптелин А. Ф. Восстановительное лечение (лечебная физкультура, массаж и трудотерапия) при травмах и деформациях опорно-двигательного аппарата, с. 219, М., 1969; Косин- с к а я Н. С. Нарушения развития костно-суставного аппарата, Л., 1966; Лечебная физическая культура, под ред. С. Н. Попова, с. 108, М., 1978; М а й-к о в а - С т р о г а н о в а В. С. и Ф и н к е л ь ш т е й н М. А. Кости и суставы в рентгеновском изображении, Туловище, Л., 1952; М о в ш о в и ч И. А. и Р и ц И. А. Рентгенодиагностика и принципы лечения сколиоза, М., 1969, библиогр.; М о ш к о в В. Н. Активная коррекция деформаций позвоночника и плоскостопия у детей и подростков, М., 1949; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 2, с. 172, М., 1964; Ц и в ь я н Я. Л. и 3 а й д м а н А. М. Морфогенез сколиоза, Новосибирск, 1978, библиогр.; Ч а к л и н В. Д. и А б а л ь м а с о-в а Е. А. Сколиозы и кифозы, М., 1973, библиогр.; Ш у л у т к о Л. И. Боковое искривление позвоночника у детей (сколиоз), Казань, 1968, библиогр.; J а-mes J. I. P. Scoliosis, Edinburgh, 1976; Мое J. Н. а. о. Scoliosis and other spinal deformities, Philadelphia a. o., 1978; Roaf R. Scoliosis, Edinburgh — L., 1966; S c h m о r 1 G. u. J u n g-hann s H. Die Gesunde und die Kranke Wirbelsaule im Rontgenbild und Klinik, Stuttgart, 1957.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: