СЕМИНОМА

СЕМИНОМА (лат. semen, semin[is] + -oma; син.: сперматобластома, сперматоцитома) — злокачественная опухоль из герминогенных клеток.

С. составляет примерно 40% первичных герминогенных опухолей яичек. Чаще встречается в возрасте 20—40 лет, у детей наблюдается редко. Иногда С. может располагаться вне яичка (экстрагонадная С.), напр, в переднем средостении или забрю-шинном пространстве, что объясняется задержкой герминогенного эпителия в период эмбрионального развития (см. Тератома).

По классификации ВОЗ различают типичную, анапластическую и сперматоцитную С.

Типичная С. встречается преимущественно у мужчин в возрасте 20—40 лет. Часто возникает в не-спустившемся в мошонку яичке. Яичко увеличено, реже обычных размеров. Опухоль состоит из одного, реже нескольких узлов. Поверхность ее разреза блестящая, белого цвета, дольчатая. Микроскопически типичная С. состоит из однотипных крупных клеток полигональной или округлой формы с четкими границами, светлой цитоплазмой, содержащей гликоген, иногда липиды. Строма опухоли представлена соединительнотканными прослойками, инфильтрированными лимфоидными клетками, иногда выражена гранулематозная реакция (туберкулоподобные гранулемы с гигантскими многоядерными клетками).

Анапластическая С. клинически рассматривается как более злокачественная, она отличается выраженным полиморфизмом клеток и ядер, большим'количеством митозов, слабо выраженной стромой со скудной лимфоидной инфильтрацией и отсутствием гранулематозной реакции. Участки анапластической С. могут обнаруживаться в типичных семиномах и в их метастазах.

Сперматоцитная С. составляет примерно 9% всех семином и встречается преимущественно в возрасте старше 50 лет; может достигать значительных размеров. Опухоль желтоватого цвета, слизистого вида, слегка губчатая, иногда с кистами, мелкими участками некроза и кровоизлияний на разрезе. Микроскопически состоит из клеток трех типов: лимфоцитоподобных с четкими границами, круглым базофильным ядром и эозинофильной цитоплазмой; гигантских — диам. до 100 мкм с 1—3 ядрами; так наз. промежуточных -т-клеток средних размеров с круглыми ядрами и обильной цитоплазмой. В отличие от типичной С. клетки сперматоцитной С. не содержат гликогена, в строме опухоли отсутствует лимфоидная инфильтрация.

Метастазирование С. происходит лимфогенным и гематогенным путем: в подвздошные и параортальные лимф, узлы, легкие, печень, реже в другие органы. Метастазы типичной и анапластической С. примерно в 65% случаев имеют строение семиномы, в 26% — эмбрионального рака (см.) и в 4% — тератомы (см.). Сперматоцитная С. метастазирует редко.

Клиническая картина

Клин, картина в начале заболевания характеризуется увеличением и уплотнением яичка; это иногда сопровождается неприятными ощущениями и болезненностью. Яичко (см.) может достигать больших размеров (до 20—30 см в диаметре), что редко наблюдается при других его опухолях. Приблизительно в 10% случаев первые клин, проявления бывают обусловлены метастазами в забрюшинные лимф, узлы, легкие. При поражении параортальных лимф, узлов появляются боли в животе и пояснице, отеки нижних конечностей, связанные со сдавлением нижней полой вены, при сдавлении мочеточников — олигурия с последующей анурией. Возможны сильные боли, развитие кишечной непроходимости (см. Непроходимость кишечника).

По принятой в СССР классификации С. различают четыре клин, стадии: I — опухоль небольших размеров, не прорастающая белочную оболочку и не нарушающая форму яичка; II— опухоль без метастазов, выходящая за пределы белочной оболочки, нарушающая форму яичка; III — большая бугристая опухоль с метастазами в регионарные лимф, узлы; IV— первичная опухоль как при I—II стадиях, но с метастазами в регионарные лимф, узлы и отдаленные органы.

Диагноз

Предположительный диагноз С., так же как и при других опухолях яичка, может быть поставлен на основании данных о постепенном увеличении и уплотнении яичка. Установить его, как правило, позволяет пункция яичка с последующим цитол. исследованием, при к-ром в ряде случаев может быть установлен и характер опухоли. Дифференциально-диагностическое значение имеет определение содержания в моче хорионического гонадотропина (см.) и альфа-фетопротеина. Высокий титр хорионического гонадотропина и альфа-фетопротеина характерен для хорионэпителиомы (см. Трофобластическая болезнь) и эмбрионального рака. У больных с С. повышение его содержания, как и уровня альфа-фетопротеина, наблюдается редко. Важную роль играет рентгенол. исследование легких и зон регионарного метастазирования, к к-рым согласно классификации, предлагаемой Международным противораковым союзом, относятся лимф, узлы, расположенные вдоль аорты и нижней полой вены, паховые лимф, узлы (в тех случаях, когда имела место операция на мошонке или в паховой области), а также внутритазовые, медиастинальные и надключичные лимф. узлы. При увеличении надключичных лимф, узлов производят их пункцию с последующим цитол. исследованием. Гораздо сложнее обследование забрюшинных лимф, узлов, к-рое обычно начинают с проведения экскреторной урографии (см.). При больших метастазах в забрюшинные лимф, узлы на уро-граммах выявляется смещение мочеточника, иногда его сдавление, к-рое приводит к расширению мочевых путей, иногда вплоть до выключения функции почки. Значительно большую информацию можно получить с помощью кавографии (см.), особенно при С. правого яичка: выявляются смещение и сдавление нижней полой вены, вплоть до полной ее блокады. Кавография, выполненная в боковой проекции, позволяет дифференцировать метастатическое поражение передней или задней группы лимф, узлов. При этом в отдельных случаях выявляются метастазы, не определяемые в прямой проекции, вследствие их наслоения на тень нижней полой вены. При небольших метастазах ценные сведения о состоянии забрюшинных лимф, узлов дает прямая лимфография (см.), однако полностью замещенные метастазами лимф, узлы на лимфограм-мах не выявляются.

В наст, время важное значение в диагностике забрюшинных метастазов приобретает компьютерная томография (см. Томография компьютерная), выявляющая увеличенные лимф, узлы, их взаимоотношения с магистральными кровеносными сосудами (аортой, нижней полой веной, почечными сосудами) и соседними органами и тканями. Этот метод позволяет одновременно получить послойное изображение печени, почек, надпочечников, поджелудочной железы, в к-рых нередко могут быть обнаружены метастазы С.

Лечение

Лечение комплексное; начинают его с орхифуникулэктомии. Недопустимо выполнение только орхиэктомии (см. Кастрация), необходимо удалить и семенной канатик (см.). Характер дальнейшего лечения определяется после получения результатов гистол. исследования опухоли.

При I и II стадии типичной семи-номы после орхифуникулэктомии проводят лучевую терапию зон регионарного метастазирования, либо курсы профилактической химиотерапии. Кроме путей лимф, оттока, облучению подлежит культя семенного канатика.

В III и IV стадиях заболевания применяют чаще всего комбинированное лечение (химиотерапию и лучевую терапию). Лучевой терапии отдается предпочтение при наличии одиночных массивных метастазов. Химиотерапию назначают преимущественно больным с множественными метастазами или в случаях, когда необходимо получить быстрый эффект, напр, при олигурии и анурии, вызванной сдавлением мочеточников забрюшинными метастазами. В подобных случаях допустимо вводить так наз. ударные дозы сарколизина (по 100—120 мг одномоментно). Как правило, забрюшинную лимфадеи-эктомию (см. Шевассю — Грегуара операция) при типичной С. не производят, т. к. достаточно эффективны лучевая терапия и лечение противоопухолевыми средствами.

Лучевую терапию первичной опухоли проводят в случаях ее неопера-бельности или отказа больного от операции.

Противопоказаниями к лучевой терапии являются тяжелое общее состояние больного, обусловленное обширной диссеминацией опухоли, кахексия, выраженные анемия и лейкопения.

Необходимость облучения больших объемов тканей определяет применение дистанционной лучевой терапии (см.) с помощью мегавольтных источников ионизирующего излучения. При радикальной лучевой терапии суммарная очаговая доза равна 3000—4000 рад (30—40 Гр); облучение проводят в течение 4—5 нед. При лучевой терапии с паллиативной целью суммарная очаговая доза составляет 2000—3000 рад (20—30 Гр). Возможны гиперемия кожи в области полей облучения, лейкопения, а также нарушения функции желудка и кишечника. К поздним лучевым повреждениям (см.) относятся хрон. гастроэнтероколит (см.) и лучевой нефросклероз (см.) при облучении почек.

Наиболее эффективными противоопухолевыми средствами при лечении С. являются сарколизин и цикло-фосфан. Сарколизин обычно назначают по 50 мг внутривенно 1 раз в неделю до суммарной дозы 200—250 мг; циклофосфан вводят внутривенно по 0,4 г через день до суммарной дозы 6—8 г. Курсы химиотерапии проводят 1 раз в 3—4 мес. в течение 2 лет.

Сперматоцитная и анапластиче-ская С. хуже, чем типичная С., поддаются лечению, а анапластическая С. резистентна к лучевой терапии и противоопухолевым средствам. При устойчивости опухоли к проводимому лечению или при получении неполного эффекта следует переходить на схемы и методы лечения, применяемые при других злокачественных опухолях яичка, напр, дисгерминомы (см.). Это относится и к опухолям яичка более чем одцого гистол. типа, содержащим элементы С.

Прогноз

Пятилетняя выживаемость, по данным Джонсона (D. Е. Johnson) и соавт. (1976), при типичной С. 1,11 и III стадий составляет соответственно 93,7%, 90% и 57,9%. При анапластической С. I и II стадии, по данным Перкар-пио (В. Percarpio) с соавт. (1979), 5-и 10-летняя выживаемость составляет соответственно 96 и 87%. Установлено, что снижение содержания хорионического гонадотропина в процессе лучевой терапии или химиотерапии свидетельствует об эффективности лечения, а повышение его содержания в процессе лечения и при последующем наблюдении — неблагоприятный прогностический признак.


Библиогр.: Берман Н. А. Клиникоморфологическая характеристика семи-ном, Вопр. онкол., т. 25, № 1, с. 69, 1979; Ганина К. П. Морфология и патогенез опухолей яичка, Киев, 1964; Д у р н о в Л. А., Воинов Е. А. и Корнеев Ю. Е. Детская онкоурология, с. 119, Киев, 1981; Клиническая онкология, под ред. H. Н. Блохина и Б. Е. Петерсона, т. 2, с. 446, М., 1979; Козлова А. В. Лучевая терапия злокачественных опухолей, с. 185, М., 1976; М а р и н б а х Е. Б. Опухоли яичка и его придатка, М., 1972, библиогр.; М о с т о ф и Ф. и С о б и н Л. Г. Гистологическая классификация опухолей яичка, пер. с англ., М., 1981; Патологоанатомическая диагностика опухолей человека, под ред. Н. А. Краевского и др., с. 298, М., 1982; Юнда И. Ф. Злокачественные опухоли яичка, Киев, 1971, библиогр.; Cochran J. S. The seminoma decoy, J. Urol. (Baltimore), v. 116, p. 465, 1976; Johnson D. E., Gomez J. J. a. Ayala A. G. Histologic factors affecting prognosis of pure seminoma of the testis, Sth. med. J. (Bgham, Ala.) v. 69, p. 1173, 1976; M о s-t о f i F. K. a. Price E. B. Tumors of the male genital system, Washington, 1973; Mulkerin L. E. Practical points in radiatio oncology, p. 107, Bern a. o., 1979; Percarpio B. a. o. Anaplastic seminoma, Cancer, v. 43, p. 2510, 1979; Radiotherapy in modern clinical practice, ed. by H. F. Hope-Stone, p. 275, St Louis, 1976.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: