САРКОИДОЗ

САРКОИДОЗ (sarcoidosis; греч. sarx, sarkos мясо, плоть + eidos вид; син.: болезнь Бенье — Бека — Шауманна, доброкачественный гранулематоз, хронический эпителиоидно-клеточный гранулематоз, хронический эпителиоидно-клеточный ретикулоэндотелпоз, доброкачественный лимфогранулематоз и др.) — системное заболевание из группы грануле-матозов, характеризующееся развитием эпителиоидно-клеточных гранулем, дистрофией, деструкцией и склерозом различных тканей и органов с нарушением их функции. Наиболее часто поражаются лимф, узлы, кожа, глаза, органы дыхания, печень, селезенка, околоушные слюнные железы, кости, реже другие органы.

История

Первые описания С. были сделаны дерматологами — сначала Дж. Гетчинсоном (1869), несколько позднее Э. Бенье (1889), а затем Ц. Беком (1899). Термин «саркоид» (саркомоподобный), указывающий на внешнее сходство кожных изменений с саркомой, был введен Ц. Беком. В последующие годы появились сообщения о том, что кожные изменения при С. могут сочетаться с поражением других органов. Суммируя эти данные, Шауманн (J. N. Schaumann) представил С. как системное заболевание, поражающее, кроме кожи, лимф, узлы, легкие, глаза, слизистые оболочки, кости. Учитывая вклад в изучение болезни последних трех исследователей, на съезде дерматологов в Страсбурге в 1934 г. было принято решение называть С. болезнью Бенье — Бека — Шауманна. Однако в современных международных классификациях болезней употребляют термин «сар-коидоз».

Представление о С. как о системном (полисиндромном) заболевании складывалось постепенно. Применение рентгенол. исследования органов грудной клетки позволило установить, что при С. поражаются преимущественно регионарные лимф, узлы легких, а внедрение флюорографии — получить первые данные о его распространении. В 1941 г. Квеймом (М. A. Kveim) была предложена диагностическая проба со специфическим антигеном, полученным из саркоидозной ткани. В начале 50-х гг. благодаря применению глюкокортикоидных гормонов были достигнуты первые реальные успехи в лечении С. Уточнению и расширению представлений об эпидемиологии, клинике, рациональной диагностике и методах лечения С. в значительной мере способствовали международные конференции, а также европейские симпозиумы, посвященные С.

Статистика

Данные о распространенности С. противоречивы и не всегда убедительны. Это связано с полиморфностью клин, картины С., его часто бессимптомным течением, склонностью к спонтанным ремиссиям и самопроизвольному излечению. По ориентировочным данным Бауэра и Лефгрена (Bauer, S. Lofgren), заболеваемость С. в различных регионах варьирует в широких пределах и составляет от 0,2 до 64 и более на 100 тыс. жителей. В результате уточнения статистических сведений по отдельным органам уже установлено, что, во-первых, распространенность С. значительно выше, чем предполагалось 40—50 лет назад; во-вторых, в отдельных странах (Япония, Испания и др.) на протяжении ряда лет регистрируется более низкая заболеваемость С., чем в других странах (Швеция, ФРГ и др.), а также отмечается различная заболеваемость С. в разных р-нах одной страны, напр, в ЧССР, и даже в разных р-нах одного и того же крупного города; в-третьих, не выявлено этнических, социальных, гигиенических условий, способствующих или препятствующих развитию С., и поэтому до сих пор не существует представлений о факторах риска этого заболевания; в-четвертых, заболеваемость С. увеличивается и о темпах ее роста может свидетельствовать пример ГДР, где при хорошо поставленном учете число больных С. (на 100 тыс. населения) увеличилось с 2,1 в 1960 г. до 9,6 в 1974 г.

В СССР, по данным А. Е. Рабухина (1975), полученным путем массовых флюорографических обследований, заболеваемость С. в разных регионах колеблется от 1,1 до 5,4 на 100 тыс. населения.

Общепризнано, что заболевают С., как правило, в возрасте 20—50 лет, женщины болеют чаще, чем мужчины. У детей С. наблюдается редко.

Этиология

Этиология не выяснена. Несколько десятилетий дискутируется вопрос о возможной роли в развитии С. возбудителей туберкулеза. Предполагалось, что С.— это своеобразная форма туберкулеза, вызванная, возможно, ослабленными маловирулентными микобактериями. Однако все факты, приводившиеся в разное время в доказательство туберкулезной природы С., оказались несостоятельными. Не подтвердились сообщения о якобы высокой частоте контактов больных С. с бациллоносителями туберкулеза, сочетании С. и туберкулеза у одного и того же больного, обнаружении возбудителей туберкулеза в органах, пораженных С. Представлению о туберкулезной природе С. противоречат п другие данные. Так, в отличие от туберкулеза, С. редко наблюдается у детей, сравнительно редко поражает серозные оболочки и, по-видимому, никогда не поражает надпочечники; кроме того, на фоне отчетливого снижения заболеваемости туберкулезом в экономически развитых странах уменьшения заболеваемости С. не обмечается. Малоубедительны и ссылки на сходство гистол. строения гранулемы при этих заболеваниях, поскольку аналогичная морфол. картина обнаруживается и при других нозологических формах, напр, берил-лиозе. Важно и то обстоятельство, что при С. оказались неэффективными самые мощные противотуберкулезные средства при несомненной эффективности глюкокортикоидных гормонов.

Нек-рые исследователи считают С. болезнью измененной реактивности, т. е. полиэтиологическим заболеванием, в основе к-рого лежит особая, возможно генетически детерминированная, реакция на самые различные факторы: бытовые, профессиональные и т. д., что не получило еще, однако, убедительных доказательств. Не подтвердилось и предполагавшееся значение воздействия сосновой пыльцы, атипичных микобактерий, грибков. Обсуждается вирусное происхождение С., однако предполагаемый вирус не идентифицирован.

Патогенез

Патогенез С. также не ясен. Представляется несомненным значение измененной иммунол. реактивности и прежде всего резкого снижения реакций гиперчувствительности замедленного типа, что, в частности, подтверждается анергией больных С. к туберкулину.

С помощью иммуноморфол. исследования клеток саркоидозной гранулемы выявлено наличие на их поверхности фиксированных иммуноглобулинов (см.) и комплемента (см.), рассматриваемых как клеточные фиксированные антитела.При электронно-микроскопическом исследовании клеток саркоидозной гранулемы обнаружены выраженные признаки белкового синтеза и активация секреторной функции эпителиоидных клеток, что также свидетельствует об образовании антител. При электронной микроскопии эпителиоидных клеток установлена их способность к коллагенообразованию и возможность трансформации в фибробласты. Данные о непосредственном повреждающем действии клеток саркоидозной гранулемы на окружающую ткань подтверждают участие в патогенезе С. иммунных факторов.

Патологическая анатомия

Патоморфологически С. проявляется образованием эпител иондно-клеточ-ных саркоидозных гранулем, развитие к-рых сопровождается дистрофическими и некротическими изменениями окружающих тканей и процессами рубцевания.

Рис. 1. Микропрепарат саркоидозной гранулемы печени: 1 — гигантские клетки; 2 — кровеносные капилляры; 3 — лимфоидные клетки; 4 — желчный капилляр; окраска гематоксилин-эозином; х 400.
Рис. 2. Микропрепарат легкого со склерозирующейся саркоидозной гранулемой (указана стрелками); окраска гематоксилин-эозином; X 100.

Саркоидозная гранулема (см.) имеет своеобразное строение. В ее центре (рис. 1) располагаются эпителиоидные клетки (см.), гигантские клетки (см.), макрофаги (см.). Иногда между ними выявляется небольшое количество гомогенных эозинофильных масс. Нередко в центре саркоидозной гранулемы формируются капилляры, эндотелиальные клетки к-рых являются, по-видимому, источником образования эпителиоидных клеток. Гигантские клетки бывают двух типов: с центральным (типа клеток инородных тел) и периферическим (типа клеток Дангханса) расположением ядер. В цитоплазме нек-рых гигантских клеток можно обнаружить астероидные или сферические тельца — включения Шауманна. Периферическая часть гранулем образована лимфоидными клетками и фибробластами, количественные соотношения между к-рыми бывают различными. Нередко между клетками периферической части гранулемы видны коллагеновые волокна, разделяющие клеточные элементы и подчеркивающие слоистость строения гранулемы. Можно выделить два типа гранулем. Первый тип — так наз. штампованные, или склерозирующиеся, гранулемы (рис. 2) — небольшие гранулемы, четко отграниченные от окружающих тканей; по их периферии выражена фибробластическая реакция и признаки коллагенообразования. Второй тип — гранулемы больших размеров, нередко без четких границ за счет распространяющейся по соединительной ткани лимфоидно-клеточной инфильтрации; по периферии этих гранулем преобладают круглоклеточные элементы. Саркоидозная гранулема по своему строению сходна с гранулемами при туберкулезе, берилл позе, а также при ряде других заболеваний (см. Гранулематозы), при к-рых может развиться саркоидоподобная реакция. Отличить сар-коидозную гранулему от туберкулезной не всегда просто. Основными дифференциально - диагностическими морфол. признаками являются отсутствие в саркоидозной гранулеме казеозного некроза и бактерий и наличие капилляров. Ряд особенностей саркоидозной гранулемы, выявляемых с помощью гистохимических методов исследования (значительное содержание в клетках РНК и отсутствие кислых гликозаминогликанов), имеет для дифференциальной диагностики меньшее значение.

Параллельно с гранулематозным процессом происходит повреждение окружающих тканей, что проявляется развитием в них дистрофических и некротических изменений. В дальнейшем наступает лизис некротизированных элементов с замещением их сначала лимфоидными клетками, к-рые при благоприятном течении заболевания вытесняются фибробластами и рубцовой тканью. Интенсивность дистрофических и некротических изменений в тканях зависит от характера гранулематозного процесса. При преобладании фиброзирующихся небольших гранулем дистрофические изменения в окружающих тканях обычно незначительны. При преобладании обширных гранулем с диффузной лимфоидноклеточной инфильтрацией межуточной ткани выражены некротические изменения. При этом в процесс вовлекаются мелкие сосуды с развитием в них васкулита (см.) и фибриноидного некроза стенки.

Как и при других системных заболеваниях, при С. выявляют изменения в различных органах. Во внутренних органах поражения локализуются преимущественно в легких и бронхах, а также в печени, сердце, почках. При длительном хрон. течении С. поражение легких нередко заканчивается фиброзом межальвеолярных перегородок и перестройкой сосудов, свидетельствующей о развитии легочной гипертензии. В редких случаях острого течения С. обнаруживается тяжелое поражение легких с развитием гранулем в межальвеолярных перегородках и явлениями гранулематозного васкулита.

Так наз. гранулематозный гепатит проявляется развитием характерных гранулем в паренхиме и междольковых прослойках печени.

Рис. 3. Микропрепарат миокарда при гранулематозном саркоидозном миокардите: стрелками указана саркоидозная гранулема; окраска гематоксилин-эозином; х 100.

Поражение сердца встречается довольно редко, оно может обусловливать тяжелое клин, течение болезни и быть причиной внезапной смерти. При морфол. исследовании в этих случаях выявляют гранулематозный миокардит (рис. 3), деструкцию сосудов, повреждение кардиомиоцитов.

В почках гранулемы чаще локализуются в корковом веществе. При этом в капиллярах почечных клубочков патол. процесс развивается по типу гранулематозного гломерулонефрита.

При поражении глаз гранулемы образуются в тканях сосудистой оболочки, сетчатки, зрительного нерва, наблюдается картина узелкового иридоциклита (см.) и хориоретинита (см. Хориоидит). Нередко обнаруживается ретинальный перифлебит, отмечается гнойное воспаление цилиарного (ресничного) тела с экссудатом вокруг его отростков и абсцессом в стекловидном теле.

При С. кожи гранулемы обычно располагаются в средних и глубоких слоях дермы.

Поражения ц. н. с., костей, суставов и скелетных мышц описаны ниже, в клин, картине заболевания.

Клиническая картина

В СССР получила распространение классификация С., предложенная А. Е. Ра-бухиным и соавт. (1975), в к-рой учтены достоинства ряда других классификаций, прежде всего широко принятой за рубежом классификации Вурма — Рейнделля —Гейльмейера. По классификации А. Е. Рабу-хина различают 3 формы С.: внут-ригрудную, внегрудную и генерализованную, при к-рой торакальные проявления заболевания сочетаются с поражением других органов. В рамках наиболее распространенных (90—98% всех случаев С.) генерализованной и внутри-грудной форм в зависимости от выраженности и характера рентге-номорфол. изменений выделяют I, II и III стадии заболевания. I стадия характеризуется поражением лимф, узлов грудной полости при отсутствии изменений в легких, II и III — поражением ткани легких. При этом различают следующие рент-геноморфол. варианты поражения легких. Во II стадии: IIа — интерстициальные изменения, IIб — мелкоочаговые изменения, IIв — средне- и крупноочаговые изменения, IIг — конгломерирующие изменения (без фиброза). В III стадии: IIIа — конгломерирующие изменения при наличии фиброза, III6 — массивный очаговый или диффузный фиброз. Таким образом, II стадия С. легких отличается от III стадии отсутствием выраженного легочного фиброза. Для оценки течения С. рекомендуются (независимо от формы заболевания) следующие качественные характеристики: затихание, излечение, обострение, прогрессирование. Кроме того, необходимо учитывать осложнения заболевания как со стороны легких, так и других пораженных органов.

Нек-рые ученые не прибегают к столь детальной классификации рентгеноморфол. изменений, ограничиваясь выделением внутригруд-ной лимфожелезистой (I), медиасти-нально-легочной (II) и легочной (III) стадий С.

Клин, картина С. характеризуется значительным разнообразием клин, проявлений в зависимости от того, какие органы и в какой степени вовлечены в патол. процесс. Кроме того, важное значение имеют возникающие при С. спонтанные ремиссии, обострения, а также возможность в части случаев самопроизвольного излечения.

Внутригрудная форма С., т. е. поражение лимф, узлов средостения, бронхов, легких, нередко протекает бессимптомно, особенно в начале заболевания, когда лишь случайное рентгенол. обследование позволяет обнаружить патол. изменения. Клин, признаки в начальных стадиях заболевания неспецифичны. Больные жалуются на общую слабость, недомогание, плохой аппетит, потливость, похудание, боли в мышцах или суставах. Примерно в 5% случаев С. начинается остро, протекает с высокой лихорадкой, выраженной артралгией (см.), а иногда и полиартритом (см.), узловатой эритемой (см. Лефгрена синдром). На бронхолегочную локализацию поражения в этой стадии чаще всего указывают сухой кашель и боли в грудной клетке, в тяжелых случаях возможно раннее появление одышки. Прогрессирование легочного процесса ведет к развитию вентиляционных нарушений, как правило, рестриктивного типа, что проявляется нарастающей одышкой при физической нагрузке, затем цианозом; кашель, как правило, усиливается, появляется мокрота. Перкуторно определяется высокое стояние нижней границы легких; при аускультации — однородные влажные звонкие хрипы в проекции нижних долей легких, реже — сухие хрипы над отдельными участками. Жизненная емкость легких (см.) снижена. Постепенно формируется синдром хронического легочного сердца (см.).

Внегрудные проявления С. характеризуются большой полиморф-ностью. В патол. процесс может вовлекаться любой орган, за исключением надпочечников. Чаще всего отмечается поражение периферических лимф, узлов, обычно шейных и надключичных, реже подмышечных, паховых, локтевых. Они несколько увеличены, плотноэластической консистенции, безболезненны, не спаяны с окружающей клетчаткой; размягчения лимф, узлов и образования свищей не отмечается.

При поражении костей чаще всего страдают дистальные фаланги пальцев кистей и стоп. В одних случаях гранулематозная инфильтрация приводит к диффузному остеопорозу (см.) и истончению коркового вещества кости, в других — в костях образуются единичные или множественные округлые кисты. Поражение суставов протекает в форме умеренно выраженных артритов (см.) на кистях рук, а также лучезапястных и коленных суставов. Синовит (см.) при этом носит доброкачественный характер (не наблюдается разрушение хряща).

Описаны саркоидозные гранулемы в скелетных мышцах (икроножных, грудных, мышцах верхних конечностей) и сухожилиях, что проявляется мышечной слабостью, реже миалгиями.

Печень и селезенка, по данным пункционной биопсии, поражаются при С. более чем в половине случаев. Однако клинически это очень редко сопровождается существенным нарушением функции печени (см.) или симптомами гиперспленизма (см. Селезенка).

Из слюнных желез чаще страдают околоушные. Они обычно увеличены, но безболезненны. Иногда их поражение сочетается с увеитом и лихорадкой — увеопаротидная лихорадка Хеерфордта (см. Увеопаротит).

Поражение миокарда — саркои-дозный миокардит — редко распознается при жизни больных. Он может проявляться расстройствами сердечного ритма и проводимости, развитием застойной сердечной недостаточности (см.), в отдельных случаях имитирует картину острого инфаркта миокарда и бывает иногда причиной внезапной смерти.

С. почек редко проявляется клинически умеренной протеинурией (см.), природу к-рой трудно оценить, если имеется и застойная сердечная недостаточность. Исключительно редко наблюдается почечная недостаточность, заставляющая предполагать, кроме саркоидозного гло-мерулонефрита, наличие нефрокаль-циноза, связанного с гиперкальцие-мией и гиперкальциурией. Считают, что при С. имеется повышенная чувствительность к витамину D, что приводит к избыточному всасыванию солей кальция в кишечнике. Иногда гиперкальциемия проявляется периодическим возникновением тошноты, жажды, полиурии, слабости, рвоты, запоров.

Поражение нервной системы при С. протекает в форме периферических невритов (см.) и невритов черепно-мозговых (черепных, Т.) нервов (лицевого, зрительного, слухового, глазодвигательного, тройничного и др.). Крайне тяжело протекают саркоидозный менингит и менингоэнцефалит, нередко распознаваемые только на вскрытии. При саркоидозном менингите наблюдается множественное поражение черепномозговых нервов, саркоидозный менингоэнцефалит может проявляться неврол. симптоматикой различного характера (нарушения речи, эпилептические припадки, гемиплегия, расстройства чувствительности). Есть сообщения о саркоидозном поражении гипоталамуса, проявляющемся, в частности, несахарным диабетом и пангипопитуитаризмом.

С. глаза обычно протекает в виде двустороннего вялотекущего иридо-циклита, нередко с вовлечением в процесс зрительного нерва, сетчатки и хориоидеи (собственно сосудистой оболочки). Клин, проявления многообразны. Обычно имеются слабо выраженная перикорнеальная инъекция, мелкие преципитаты и запыленность на задней поверхности роговицы, круговые задние синехии; выявляются очаговые инфильтраты в зрачковой зоне и на передней поверхности радужки; наблюдается постепенная атрофия стромы и пигментного эпителия с новообразованными мелкими сосудами. В стекловидном теле — утолщение волокон с образованием тяжистых грубых помутнений. На глазном дне — картина очагового ретинохориоидита и неврита зрительного нерва.

Кожные проявления С. (саркоиды Бека, люпоиды) сочетаются с поражением других тканей и органов, но бывают также и изолированными. Различают саркоиды, локализующиеся в собственно коже (мелкоузелковый, крупноузелковый и диффуз-но-инфильтративный) и в подкожной клетчатке (см. Дарье—Русси саркоид), а также атипичные формы.

Рис. 4. Спина больного при мелкоузелковом саркоиде: множественные мелкие темные, четко очерченные узелки.

Мелкоузелковый саркоид проявляется четко очерченными красновато-синюшными или коричневыми (размером от булавочной головки до горошины) узелками с гладкой, реже незначительно шелушащейся поверхностью (рис. 4). Узелки плотноватые или твердые на ощупь, безболезненные, локализуются на лице, верхней части туловища (в виде пелерины) и разгибательных поверхностях верхних конечностей. При диаскопии (витропрессии) узелков (см. Дермоскопия) в их области выявляются мелкие желтоватые пятна. Узелков бывает от нескольких десятков до сотен и тысяч, в последнем случае в процесс может вовлекаться почти весь кожный покров, кроме ладоней и подошв. Высыпания могут быть рассеянными, сгруппированными и сливными; появляются они приступообразно, между приступами могут проходить месяцы и годы. Со временем узелки уплощаются, на их месте остается пигментация или поверхностная атрофия с пигментированным ободком и телеангиэктазии (см.).

Крупноузелковый саркоид проявляется немногочисленными (от 1 до 10), выступающими над кожей четко очерченными узелками (размером от крупной горошины до лесного ореха) синюшного или краснокоричневого цвета, локализующимися на коже лица, шеи, реже верхних конечностей, в области лобкового симфиза, очень редко на нижних конечностях. На поверхности узелков нередко имеются милиумы (см.) и те-леангиэктазии. Кожа, покрывающая узелки, чаще гладкая, реже наблюдается незначительное шелушение. Узелки плотные или пастозные на ощупь, безболезненные, при диаскопии в их области обнаруживаются мелкие желтоватые пятна. Высыпания могут годами оставаться без изменений, затем их центральная часть постепенно западает, становится атрофичной, пигментированной или депигментированной, выявляются телеангиэктазии. Периферическая зона остается несколько приподнятой и буроватой, при диаскопии в ее области отмечаются мелкие желтые пятна. Во время рецидивов вокруг ранее возникших высыпаний могут появляться мелкие узелки. Иногда крупноузелковый саркоид протекает в виде одиночных бляшек мягкой консистенции с большим количеством телеангиэктазий (см. Ангиолюпоид).

Рис. 5. Лицо больной при диффузно-инфильтративном саркоиде: нерезко очерченные крупные очаги поражения кожи височной области, носа, верхней губы и щеки.

Диффузно-инфильтративный саркоид часто сочетается с другими сар-коидами и поражением внутренних органов или костей. Проявляется нерезко отграниченными коричневато-синюшными очагами, гл. обр. на носу, щеках (рис. 5) и тыле пальцев, реже на других участках тела, очень редко на ладонях, подошвах и волосистой части головы. При диаскопии очагов в их области выявляются мелкие желтые пятна. Эволюция высыпаний медленная (месяцы, годы), приводящая к атрофии, пигментации и телеанги-эктазиям. В нек-рых случаях картина диффузно-инфильтративного сар-коида напоминает ознобленную волчанку (см.).

Из атипичных форм С. кожи наиболее известны лихеноидная и кольцевидная. Первая из них — вариант мелкоузелкового саркоида — проявляется плоскими блестящими, напоминающими высыпания красного плоского лишая, папулами размером от булавочной головки до просяного зерна, желтовато-коричневого цвета с красным или синюшным оттенком; высыпания могут быть рассеянными и сгруппированными. Кольцевидная форма возникает в результате центрального разрешения сгруппированных узелков при мелкоузелковом саркоиде, либо бляшек при крупноузелковом, реже диффузно-инфильтративном саркоиде. Редко встречаются атипичные формы С. кожи, протекающие остро, с изъязвлениями, лимфостазом и в форме эритродермии. Неспецифические изменения кожи при С. соответствуют клин, проявлениям синдрома Лефгрена (см. Лефгрена синдром).

Поражение слизистых оболочек может быть изолированным, но чаще сочетается с саркоидами кожи. На миндалинах, мягком и твердом небе, языке обнаруживаются плотные опаловые узелки, окруженные ги-перемическим ободком, или бледно-желтые бляшки, иногда гипертрофированные или изъязвленные.

Осложнения обычно связаны с прогрессированием легочного процесса — развитием бронхообтураци-онного синдрома, эмфиземы легких (см.), дыхательной недостаточности (см.), легочного сердца (см.), сердечной недостаточности (см.), реже с возникновением хрон. почечной недостаточности (см.). Поражение глаз может привести к вторичной глаукоме (см.), катаракте (см.), снижению зрения вплоть до полной слепоты.

Диагноз

Диагноз ставят на основании тщательного анализа анамнестических и клинико-рентгенол. данных, результатов поиска микобактерий туберкулеза, определения уровня кальциемии и кальциурии, отрицательных результатов реакции на туберкулин, а также других иммунол. тестов, выявляющих угнетение клеточного иммунитета: реакции бластотрансформации лимфоцитов (см.) с фитогемагглютинином, спонтанного розеткообразования (см. Розеткообразования тесты), торможения миграции лейкоцитов (эти реакции изучают также после подкожного введения туберкулина).

Важное значение в диагностике С. имеет гистол. или цитол. исследование пораженных тканей. Объектом для такого исследования может быть кожа, увеличенный лимф, узел, ткань легкого. Материал для биопсии (см.) получают при медиасти-носкопии, бронхоскопии с трансбронхиальной пункцией узла, реже приходится прибегать к закрытой или открытой пункции легкого.

Определенную помощь в диагностике С. может оказать проба Квей-ма, к-рая, по нек-рым данным, оказывается положительной в большинстве случаев С., по другим — у 50— 70% больных. Пробу выполняют путем внутрикожного введения 0,1 — 0,2 мл специфического антигена, полученного из саркоидной ткани больного. Через 2—3 нед. на месте инъекции появляется багрово-красный узелок, к-рый еще через 2—3 нед. подвергают биопсии. Пробу считают положительной, если в биопсийном материале обнаруживают изменения, характерные для С. Использование пробы ограничено из-за отсутствия стандартного антигена (отсюда, по-видимому, и противоречия в оценке ее диагностической ценности), а также отсроченности ее результатов.

Рис. 6. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции при I стадии саркоидоза внутригрудных лимфатических узлов: корни легких и тень средостения расширены, С полицишшческими очертаниями за счет увеличенных лимфатических узлов (указаны стрелками), тень сердца имеет митральную конфигурацию.

Такие изменения, как моноцитоз, умеренная лейкопения, лимфонения, палочкоядерный сдвиг, ускорение РОЭ, имеют значение в оценке активности процесса.

Для диагностики С. глаза проводят многостороннее офтальмол. обследование больного с учетом признаков поражения других органов и систем.

Диагноз С. кожи ставят на основании исследования высыпаний, результатов диаскопии и гистол. исследования.

Диагностика внутригрудного С. в ряде случаев весьма затруднена и иногда требует пункционной биопсии легкого, чаще трансбронхиальной биопсии легкого (см. Бронхоскопия, Бронхофиброскопия). В случае С. бронхов бронхоскопия может иметь решающее значение для постановки диагноза.

Рентгенодиагностика имеет особенно важное значение для распознавания внутригрудных форм С. (нередко определяя первичный диагноз еще до появления явных клин, симптомов) и помогает при установлении диагноза в случае характерных поражений костной системы. При обследовании больных, помимо обзорной рентгенографии, используют томографию легких и средостения (см. Томография)i; по показаниям применяют бронхографию (см.) и пневмомедиас-тинографию (см.).

При I стадии С. органов дыхания рентгенологически определяется расширение корней легких и средостения за счет опухолевидного увеличения всех групп лимф, узлов грудной полости, преимущественно лимф. узлов корней легких. Очертания корней легких и средостения имеют полицик-лический характер, тени передних и задних групп лимф, узлов средостения, накладываясь друг на друга, создают симптом «кулис», увеличение лимф, узлов средостения из-за суммации теней придает сердцу митральную конфигурацию (рис. 6). На томограммах выявляется, что увеличенные лимф, узлы располагаются по окружности крупных бронхов в области их деления на долевые, сегментарные и субсегментар-ные ветви. Иногда лимф, узлы образуют дугообразные вдавления стенок бронхов, в ряде случаев ведут к нарушениям бронхиальной проходимости — образуются участки гиповентиляции, ателектаза.

Рис. 7. Рентгенограммы грудной клетки в прямой (аЪ и боковой (б) проекциях при II стадии саркоидоза легких и внутригрудных лимфатических узлов: корни легких и тень средостения расширены, в средних и нижних отделах легких видны тени густо расположенных однотипных очагов и сетчато-тяжистое изменение легочного рисунка.

Для II стадии характерна картина очаговой диссеминации: определяется избыточный, петлистый рисунок в прикорневых и нижних отделах легких (стадия Па), образование мелких (милиарных) очагов (стадия IIб), появление более крупных очагов диам. 3—5 мм (стадия II в), формирование крупных очагов диам. более 6 мм (стадия IIг). Наиболее постоянным является сочетание интерстициальных изменений с очаговыми, занимающими преимущественно прикорневые отделы средних и нижних легочных полей (рис. 7).

Рис. 8. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции при III стадии саркоидоза легких: корни легких тяжистые, видны индуративные и сетчато-тяжистые фиброзные изменения в прикорневых отделах легких.

III стадия характеризуется наличием распространенного фиброза, участков цирроза легких (рис. 8).

В нек-рых случаях встречаются атипичные проявления С.: одностороннее увеличение лимф, узлов, односторонняя диссеминация, наличие в легких одиночных или нескольких фокусов уплотнений, локализованное скопление очагов в пределах одного сегмента легкого. К атипичным относится также преимущественно верхушечная локализация очагов, более характерная для туберкулеза.

Облегчить диагностику С. может рентгенол. обнаружение характерных изменений в скелете. В эпифизах фаланг кистей рук и в костях, образующих лучезапястные и коленные суставы, определяются одиночные или множественные округлые просветления диам. 4—10 мм со склеротическим ободком; реже костные изменения имеют разлитой характер.

Дифференциальную диагностику до обнаружения характерных для С. гранулем в биопсийном материале приходится проводить с многими заболеваниями, особенно системного характера.

Внутригрудную форму С. в I стадии процесса приходится дифференцировать с туберкулезом внутригрудных лимф, узлов, медиастинальной формой лимфогранулематоза, во II — III стадиях — с диссеминированным туберкулезом легких (см. Туберкулез органов дыхания), карциномато-зом, хрон. воспалительными легочными заболеваниями, пневмокониозами (см.), реже другими легочными диссеминированными поражениями.

Рентгенологически при туберкулезном бронхадените (см.) в отличие от С. наблюдается преимущественно одностороннее увеличение лимф, узлов, они спаяны, очертания корня легкого бугристые. При лимфогранулематозе (см.) увеличение лимф, узлов достигает значительной степени, имеет асимметричный характер, часто преобладает увеличение лимф. узлов средостения.

С. глаза дифференцируют с вялотекущими формами иридоциклита (см.) туберкулезной или герпетической этиологии.

С. кожи дифференцируют с кольцевидной гранулемой (см. Гранулема кольцевидная), лимфоцитомой кожи (см.), туберкулезом кожи (см. Туберкулез внелегочный), красными угрями (см. Угри), гранулемой лица с эозинофилией (см. Гранулема лица), красным плоским лишаем (см. Лишай красный плоский), гемодермиями (см.).

Лечение

Лечение саркоидоза в случае развития осложнений комплексное, включает различные симптоматические средства и методы вплоть до оперативного лечения осложнений (при С. глаза) в сочетании с патогенетической терапией глюкокортикоидами. По данным 3. И. Костиной с соавт. (1981), на фоне лечения глюкокортикоидными гормонами (см.) прогрессирование заболевания и его рецидивы наблюдаются в 3 раза реже, чем без лечения. Поэтому глюкокор-тикоидная терапия считается целесообразной при всех формах и стадиях С., если на протяжении 3—5 мес. динамического наблюдения не обнаруживается тенденции к спонтанной регрессии процесса. Если же заболевание отчетливо прогрессирует, лечение следует начинать незамедлительно. А. Е. Рабухин и соавт. (1975) рекомендуют следующую схему гормональной терапии: иредни-золон в суточной дозе 30 мг в течение 1-го месяца, в дозе 25 мг на протяжении 2-го месяца, в дозе 20 мг в течение 3-го, а затем каждые 2—3 нед. дозу снижают на 2,5 мг. В поддерживающей дозе 7,5—5 мг терапию продолжают 6 мес. и более. Можно применять другие глюкокортикоидные гормоны в эквивалентных дозах. При саркоидозе глаза преднизолон или дексаметазон назначают местно в виде подконъюнкти-вальных или ретробульбарных инъекций.

Нек-рые специалисты рекомендуют сочетать гормональную терапию с назначением противотуберкулезных средств (см.), напр, тубазида в дозе 10 мг/кг, в тех случаях, когда у больного имеются остаточные изменения после перенесенного ранее туберкулеза (кальцинаты во внут-ригрудных лимф, узлах, плотные очаги в легких), а также при положительных туберкулиновых пробах.

При наличии противопоказаний к назначению глюкокортикоидов можно использовать делагил (по 0,25 г 2 раза в день в течение 2—4 мес.). На фоне лечения глюкокортикоидами или делагилом 3. И. Костина (1977) рекомендует назначать витамин Е до 600 мг в день в течение 2 — 6 мес. Предпринимаются попытки лечить саркоидоз хлорбутином, азотиаприном, D-пеницилл амином, а также левамизолом, однако результаты их применения еще не получили всесторонней оценки.

Лечение и диспансеризацию больных С. проводят в специализированных противотуберкулезных или пуль-монол. учреждениях. Возникновение рецидива является показанием к проведению повторного курса лечения.

Прогноз и Профилактика

Прогноз в большинстве случаев благоприятный; в ранних стадиях С. возможно выздоровление, больные, как правило, сохраняют трудоспособность. Рецидивы заболевания в течение первых 2 — 5 лет после лечения возникают в 4% случаев. В связи с этим все больные подлежат диспансерному наблюдению по меньшей мере на протяжении 2 лет после клинического излечения. При внутригрудных формах С. прогноз ухудшается по мере прогрессирования болезни. В III стадии терапия может привести лишь к временному улучшению или временной стабилизации процесса; трудоспособность больных в этой стадии утрачивается. Летальность при С. —ок. 3—5% . Наиболее частые причины смерти — легочно-сердечная недостаточность и уремия.

Профилактика сводится к предупреждению осложнений путем своевременного лечения С. Меры первичной профилактики С. не разработаны.



Библиография: Александрова А. В. и Дмитриева JI. И. Рентгенологическая семиотика саркоидоза органов дыхания, Вестн. рентгенол. и радиол., № 1, с. 27, 1977; Асеев Д. Д. и Тони т р о в а Н. С. Диагностика и лечение саркоидоза легких, Пробл. туберк., № 4, с. 83, 1975; Бенцианова В.М. и Веретенникова В. П. К вопросу о рентгенологических изменениях при внутригрудной форме болезни Бенье— Бека — Шаумана, Вестн. рентгенол. и радиол., № 2, с. 64, 1970; Доброхотова М. Н. Атипичные формы саркоидоза органов дыхания, Клин, мед., т. 52, № 10, с. 52, 1977; К о н д р я С. С. Кальцинаты внутригрудных лимфатических узлов при саркоидозе органов дыхания, Пробл. туберк., № 6, с. 50, 1980; Костина 3. И., Афанасьев И. В. и Григорьева В. И. Саркоидоз легких, JI., 1975, библиогр.; Костина 3. И. и др. Отдаленные результаты наблюдения за больными саркоидо-зом легких, Пробл. туберк., № 8, с. 18, 1981; Куликова А. Л. и др. Поражение глаз при саркоидозе Бека — Шаумана, Офтальм. шурн., N 8, с. 591, 1968; Машкиллейсон Л. Н. Инфекционные и паразитарные болезни кожи, с. 95, М., 1960; Мух и н А. С. и др. Поражение печени и селезенки при саркоидозе, Сов. мед., № 8, с. 26, 1980; Рабухин А. Е. Саркоидоз органов дыхания — одна из проблем современной пневмологии, Тер. арх., т. 49, № 3, с. 3, 1977; Рабухин А. Е., Доброхотова М. Н. и Т о н и т-р о в а Н. С. Саркоидоз, М., 1975, библиогр.; Р о з е н ш т р а у х Л. С., Рыбакова Н. И. и Виннер М. Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания, М., 1978, библиогр.; Саркоидоз, под ред. А. Г. Хоменко и О. Швай-гера, М., 1982, библиогр.; Т о н и т р о-в а Н. С. и Новоселова В. П. Саркоидоз (болезнь Бенье — Бека — ЦГау-мана), Арх. патол., т. 25, № 8, с. 65, 1963; В а г i ё t у М. e. Poulet J. La s а г с о i' d о s e de Besnier — Bo-eck — Schaumann, P., 1958, bibliogr.; Carrington С. B. a. o. Structure and function in sarcoidosis, Ann. N. Y. Acad. Sci., v. 278, p. 265, 1976; С о 1 p С. R. Treatment of pulmonary sarcoidosis, Chest, v. 72, p. 547, 1977; Fan burg B. L. Drug therapy reviews, treatment of sarcoidosis, Amer. J. Hosp. Pharm., v. 36, p. 351, 1979, bibliogr.; Gertler W. Systematische Dermatolo-gie und Grenzgebiete, Bd 2, S. 1136, Lpz., 1972; I w a t a K. a. o. Ocular sarcoidosis, evaluation of infraocular findings, Ann. N. Y. Acad. Sci., v. 278, p. 445, 1976; Johnson L. P. Surgical problems in sarcoidosis, Amer. Surg., v. 45, p. 738, 1979; Karma A. a. Laati-k a i n e n L. Fluorescein iris angiography in nodular sarcoid iritis, Int. Ophthal. v 3, p. 97, 1981; King B. P. a. o’ Sarcoid granulomatous nephritis occurring as isolated renal failure, Arch, intern Med v. 136, p. 241, 1976; Lever W. F a’ Schaumburg-Lever G. Histo-pathology of the skin, p. 209, Philadelphia — Toronto, 1975; M с I Johnson N. a. o. Circulating immune complexes in sarcoidosis, Thorax, v. 35, p. 286 1980; M at su i Y. a. o. Clinicopatho-logical study on fatal myocardial sarcoidosis, Ann. N. Y. Acad. Sci., v. 276, p 455 1976; Mitchell D. N. a. Sea d- d i n g J. G. Sarcoidosis, Amer. Rev resp. Dis., v. 110, p. 774, 1974* N e- ville E., Car stairs L. S. a. James D. G. Bone sarcoidosis, Ann. N Y Acad. Sci., v. 278, p. 475, 1976; Shar-m a O. P. Diagnosis of sarcoidosis, Arch, intern. Med., v. 138, p. 689, 1978; Spal- t o n D. J. a. S a n d e r s M. D. Fun dus changes in histologically confirmed sarcoidosis, Brit. J. Ophthal., v. 65, p. 348, 1981; Stjernberg N., Trued-son H. a. Bjornstad-Peter-s e n H. Scalene node biopsy in sarcoidosis, Acta med. scand., v. 207, p. Ill, 1980’ Tannenbaum H. a. o. Immunological identification of subpopulations of mononuclear cells in sarcoid granulomas, Ann. N. Y. Acad. Sci., v. 278, p. 136, 1976; Thai M. Zur Klinik der lichenoiden Form des Boeckschen sarcoids, Dermatolo-gica (Basel), Bd 111, S. 87, 19*55; V i r-mani R., Bures J. C. a. R o-berts W. C. Structure-function correlations in cardiovascular and pulmonary diseases (CPC), Cardiac sarcoidosis, Chest, v 77 p. 423, 1980.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: