РОГОВИЦА

РОГОВИЦА [cornea (PNA, JNA, BN А); син. роговая оболочка] — передняя часть фиброзной оболочки глазного яблока. Р.— бессосудис-тая, высокочувствительная, прозрачная, оптически гомогенная оболочка с гладкой, зеркальной, блестящей поверхностью; имеет сферическую форму. Р. занимает около 1/6 части площади фиброзной оболочки. Полупрозрачная зона перехода Р. в непрозрачную склеру носит название лимба (limbus). Лимбу, ширина к-рого составляет 1 м, соответствует глубокая циркулярная борозда склеры (sulcus sclerae), служащая условной границей между Р. и склерой.

Кроме защитной и опорной функций, свойственных фиброзной оболочке глазного яблока, Р. является главной преломляющей средой его оптической системы. Преломляющая сила Р. составляет ок. 40,0 дптр. Сила преломления в вертикальном меридиане несколько больше, чем в горизонтальном, что обусловливает так наз. физиол. астигматизм (см. Астигматизм глаза). Горизонтальный диаметр Р. в среднем 11 мм, вертикальный — 10 мм, толщина центральной части ее ок. 0,9 мм, на периферии ок. 1,2 мм. Кривизна Р. превосходит кривизну склеры (см.): радиус кривизны передней поверхности Р. равен 7,7 мм, склеры — 11 мм.

Рис. 1. Схематическое изображение гистологического строения роговицы в норме (поперечный срез): I — передний эпителий; II — боуменова оболочка; III — строма роговицы; IV — десцеметова оболочка; V — эндотелий роговицы; 1 — фибробласты роговицы; 2 — основное вещество стромы; 3 — нерв роговицы.

Р. состоит из пяти слоев, расположенных снаружи внутрь в следующей последовательности (рис. 1): передний эпителий (epithelium ant.), боуменова оболочка (передняя пограничная пластинка, Т., lamina limitans ant.), строма роговицы (собственное вещество, Т., substantia propria corneae), десцеметова оболочка (задняя пограничная пластинка, Т., lamina limitans post.), эндотелий роговицы — endothelium сог-neale (задний эпителий, Т., epithelium post.).

Роговица образуется после отшну-ровывания зачатка хрусталика от покровного эпителия. Строма Р. возникает из мезодермы, а боуменова оболочка образуется из ее передних слоев. Десцеметова оболочка является производным эндотелия, а эндотелий роговицы, как и эпителий, имеет эктодермальное происхождение.

Передний эпителий — поверхностный слой Р., являющийся продолжением конъюнктивы (см.), имеет толщину 40—50 мкм. Клетки эпителия располагаются в пять — семь слоев и тесно прилегают друг к другу, соединяясь тонофибриллами и межклеточными мостиками. Поверхностные эпителиальные клетки образуют микроскладки и микро-ворсинки, пространства между к-ры-ми заполнены прекорнеальной пленкой, состоящей из слезной жидкости, секрета мейбомиевых желез (железы хряща век, Т.) и слизи. Наиболее глубокий слой переднего эпителия, состоящий из цилиндрических клеток, называется базальным. Размножение его клеток обеспечивает регенерацию переднего эпителия. В промежутках между базальными клетками встречаются отдельные лейкоциты, количество к-рых может резко увеличиваться при воспалительных процессах в Р.

Передний эпителий выполняет защитную функцию и является важным регулятором обмена веществ в Р. Он защищен от влияния окружающей среды прекорнеальной пленкой, нарушение целостности к-рой, напр, при сухом кератоконъюнктивите, предшествует таким патол. изменениям, как нитковидные помутнения Ширмера.

Рис. 2. Схематическое изображение структуры слоев роговицы в норме: а — передние слои роговицы: I — передний эпителий, II— боуменова оболочка, III — поверхностные пластины стромы роговицы, 1 — поверхность эпителиальных клеток с микроворсинами, 2 — нерв роговицы, проникающий в эпителий через боуменову оболочку, 3 — шванновская оболочка нерва роговицы, 4 — лимфоцит, 5 — клетки базального слоя переднего эпителия, 6 — фибробласты, 7 — коллагеновые волокна (пластины); б — элементы стромы роговицы: 1 — фибробласты роговицы (справа внизу показано их взаимное расположение), 2 — коллагеновые пластины; в — задние слои роговицы, I — глубокие пластины стромы роговицы, II — десцеметова оболочка, III — эндотелий роговицы, 1 — поверхность эндотелиальных клеток, 2 — ядро эндотелиальной клетки, 3 — коллагеновые волокна (пластины).

Боуменова оболочка представляет собой бесструктурную гомогенную мембрану, рыхло связанную с базальным слоем переднего эпителия (рис. 2, а). По данным электронной микроскопии, боуменова оболочка состоит из коллагена, основного вещества и не содержит клеток. Толщина ее в центре Р. составляет 8—14 мкм. Длинные тонкие коллагеновые фибриллы, диаметр к-рых ок. 25 нм, беспорядочно рассеяны в боуменовой оболочке и в глубоких ее отделах смешиваются с более толстыми коллагеновыми аркадными пластинками стромы Р. Боуменова оболочка на всем протяжении пронизана нервными веточками, вдоль к-рых при патол. процессах в Р. из стромы в передний эпителий проникают лейкоциты и отечная жидкость. Особенностью боуменовой оболочки является хорошая сопротивляемость при травмах и слабая при инфекционных процессах.

Строма роговицы является главной ее составной частью — она занимает ок. 9/10 всей толщины Р. (толщина стромы в центре Р. достигает 500 мкм). Строма Р. располагается под боуменовой оболочкой и сливается с ней без выраженной границы; состоит из коллагеновых пластин, фибробластов (кератоцитов; син. роговичные тельца) и основного вещества, причем фибробласты Р. составляют ок. 5% ее объема. Коллагеновые пластины располагаются параллельно друг другу и поверхности роговицы. В разных слоях стромы коллагеновые пластины идут под различными углами. Между ними находятся фибробласты Р., контактирующие друг с другом длинными отростками (рис. 2, б). Параллельное расположение, одинаковый показатель преломления компонентов стромы в значительной степени обеспечивает важнейшее свойство роговицы — ее прозрачность.

Десцеметова оболочка — гомогенная, прозрачная, эластичная мембрана. Она не связана плотно со стро-мой и при многих патол. состояниях легко отслаивается от нее, образуя складки. В области лимба десцеметова оболочка разволокняется и принимает участие в образовании остова трабекул иридокорнеального угла — angulus iridocornealis (трабекулярной сети радужно-роговичного угла, Т.). Десцеметова оболочка состоит из очень тонких коллагеновых фибрилл, к-рые распределены довольно равномерно и соединяются друг с другом в узелковые утолщения (рис. 2, в). Толщина десцеметовой оболочки увеличивается с возрастом. У новорожденных она составляет 3—4 мкм, у взрослых, по данным Хоугена (М. Hogan, 1973), увеличивается до 10—12 мкм. Десцеметова оболочка значительно более устойчива к инфекционным процессам, чем к травмам, обладает способностью к регенерации. По своим тинкториальным свойствам имеет сходство с капсулой хрусталика (см.) и стекловидной мембраной.

Эндотелий Р. выстилает заднюю ее поверхность в виде одного слоя клеток и омывается внутриглазной жидкостью. Он состоит из 500 тыс. полигональной формы клеток высотой 5 мкм и шириной 18—20 мкм. Ядра клеток эндотелия расположены центрально, имеют овальную форму, диаметр их 7 мкм (рис. 2, в). Цитоплазма клеток эндотелия содержит большое число митохондрий и свободных рибосом. К оболочкам эндотелиальных клеток прилежат многочисленные пиноцитозные пузырьки. На задней поверхности эндотелия Р. клеточные мембраны образуют от 20 до 30 клеточных микроотростков высотой 0,5—0,6 мкм и шириной 0,1—0,2 мкмвыступающих в переднюю камеру глаза. Клетки эндотелия Р. крепятся к своей базальной мембране (десцеметовой оболочке) с помощью цитоплазматических отростков, входящих в имеющиеся в ней щели.

Сохранность эндотелия Р. имеет большое физиол. значение для нормального функционирования Р. Эндотелий представляет собой «насос» двойного действия, обеспечивающий насасывание и откачивание веществ из Р., и является своего рода барьером. Нарушение его барьерной функции наступает в результате травм, оперативных вмешательств, вирусной инфекции и др. и часто приводит к развитию отечной буллезной керато-патии с последующим помутнением Р. Эндотелий Р. обладает способностью к регенерации, к-рая осуществляется благодаря расширению соседних с поврежденными и мигрирующих клеток.

Р. не содержит кровеносных сосудов, только поверхностные слои лимба имеют краевую сосудистую сеть (перилимбальное кровеносное сплетение), за счет к-рой в основном и осуществляется питание Р. Определенное значение в поддержании жизнеспособности Р. принадлежит питательным веществам, проникагощшм в нее из влаги передней камеры глазного яблока и слезной жидкости.

Р. очень богата нервными окончаниями. Наряду с чувствительной иннервацией, осуществляемой тройничным нервом (см. Корнеальный рефлекс), в Р. имеется симпатическая иннервация, выполняющая трофическую функцию.

У новорожденного Р. имеет меньший вертикальный и горизонтальный размеры, чем у взрослого. К 11 —12 годам размеры Р., ее кривизна и оптическая сила достигают средних параметров глаза взрослого человека (см. Глаз). В пожилом возрасте в Р. уменьшается количество влаги и витаминов, преобладают глобулиновые фракции белков, откладываются соли кальция и липиды. В первую очередь изменяется область лимба. Недостаток витамина В2 вызывает врастание сосудов в Р. по периферии, уменьшается ее преломляющая сила и чувствительность. По сравнению с лицами молодого возраста отмечено также снижение более чем в 1,5 раза количества клеток эндотелия Р., что создает предпосылки для более частого развития эндотелиально-эпителиальных отечных дистрофий.

Патологическая анатомия

Патология роговицы проявляется прежде всего в ее помутнении, представляющем собой инфильтрат, сопровождающий активный процесс и рубцовые изменения, являющиеся исходом различных процессов в Р.

Инфильтрат представляет собой зону повреждения Р. и состоит обычно из клеток типа лимфоидных и небольшого числа тучных клеток с эозинофильной зернистостью в цитоплазме. Величина инфильтратов, их форма и глубина расположения в Р. различны. Инфильтрату часто соответствует дефект переднего эпителия и стромы Р., однако при нек-рых формах воспаления дефект отсутствует. При гнойных воспалительных процессах в Р. к инфильтрату, приобретающему желтоватый оттенок, примешиваются фибробласты Р. и клетки типа полинуклеар-ных лейкоцитов с пикнотичными ядрами в виде гнойных телец, мигрирующие из краевой сосудистой сети роговицы.

При вирусных кератитах (см.) патологоанатомическая картина изменений в Р. имеет свои особенности. При первичном герпетическом кератите развиваются воспалительные реакции с преобладанием альтера-тивно-некротических и экссудативных изменений. При рецидивирующем кератите преобладают пролиферативные изменения, клеточную основу к-рых составляют лимфоциты и плазматические клетки. Помимо клеточной инфильтрации, при исследовании дисков Р., удаленных во время кератопластики (см.), обнаруживают явления отека, некроза и новообразованные сосуды. Воспалительные явления сопровождаются выраженным нарушением трофических процессов Р. Дистрофические изменения в Р. проявляются в виде деструкции основного вещества стромы и ее коллагеновых структур.

Рубцовые помутнения состоят из волокнистой рубцовой ткани, заменяющей клеточный инфильтрат или возникающей в процессе замещения дефекта ткани Р. По своей плотности рубцовые помутнения имеют различный вид и классифицируются как бельмо (leucoma), пятно (macula) или облачко (nubecula). В зависимости от расположения и выраженности они могут в различной степени снижать остроту зрения (см. Бельмо).

Методы обследования

Методы обследования включают осмотр Р. при боковом освещении с использованием двух луп, биомикроскопию (см. Биомикроскопия глаза), кератоскопию (см. Офтальмометрия), кератографию (см.), зеркальную контактную и бесконтактную микроскопию эндотелия с помощью зеркального эндотелиального микроскопа, определение проницаемости Р. с помощью локального электрофореза с флюоресцеином (кератопенетрофлюориметрия), а также определение чувствительности Р. различными алгезиметрами (металлическими волосками разного диаметра).

Зеркальная блестящая и влажная поверхность — одно из свойств нормальной Р. Благодаря ему возможно получение зеркального изображения различных предметов, помещенных перед глазом. На этом принципе основано применение различных приборов (кератоскоп, фотокератоскои, офтальмометр и др.), с помощью к-рых определяют форму, кривизну и рефракцию роговицы. Фотокератоскоп — прибор, созданный на основе кератоскопа Пласидо, позволяющий фотографировать кольца кератоскопа на пленке и в последующем проводить математический анализ полученного изображения.

См. также Обследование больного, офтальмологическое.

Патология

Патология Р. очень разнообразна. Выделяют пороки развития, повреждения, воспалительные заболевания, дистрофии, опухоли. В пожилом возрасте встречается так наз. старческая дуга — arcus senilis, имеющая вид кольцевидного помутнения сероватого цвета, обычно отделенного от лимба узкой прозрачной зоной. Патология связана с отложением в ткани Р. липидов, в первую очередь холестерина. Сходное со старческой дугой интенсивное помутнение в периферической зоне Р. (arcus juvenilis) наблюдается и у молодых людей.

Эктазия (растяжение) Р., частичная или полная, развивается при различных аномалиях и патол. процессах— гидрофтальме (см.), вторичной посттравматической глаукоме (см.) и т. д.

Пороки развития. К ним относят случаи увеличения (megalo-cornea) и уменьшения (microcornea) величины Р. Иногда эти изменения могут иметь приобретенный характер (напр., при гидрофтальме, атрофии глазного яблока). Сочетание увеличения и изменения формы Р. наблюдается при кератоглобусе и кера-токонусе.

Кератоглобус (keratoglobus) — аномалия развития Р., характеризующаяся шаровидной формой, выпячиванием и истончением Р. Нередко отмечается при этом увеличение диаметра Р. Кератоглобус обычно сочетается с близорукостью (см.) и астигматизмом, сопровождается снижением остроты зрения (см.). Поражение двустороннее, выявляется в детском возрасте и имеет склонность к медленному прогрессированию. Кератоглобус корригируют с помощью контактных линз, эффективный метод его лечения — пересадка Р. (см. Кератопластика). При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный.

Рис. 3. Внешний вид глаза при кератоконусе: стрелкой указана роговица, имеющая форму конуса.

Кератоконус (keratoconus) — конусовидная роговица, встречается чаще, чем кератоглобус. Этиология кератоконуса не выяснена. Определенное значение в развитии его придают наследственности и аллергическому фактору. Заболевание проявляется обычно в молодом и юношеском возрасте, поражает оба глаза, имеет прогрессирующий характер. Р. при этом заболевании приобретает форму конуса, вершина к-рого не всегда совпадает с ее центром (рис. 3). Кератоконус развивается постепенно, без воспалительных явлений. Первым симптомом заболевания является снижение остроты зрения вследствие развития астигматизма, степень и направление осей к-рого периодически меняются. Передняя камера глазного яблока углубляется, при биомикроскопии определяются истончение и полосчатые помутнения Р., имеющие тенденцию к медленному прогрессированию. Возможно, однако, развитие острого кератоконуса («водянка роговицы»), наступающего вследствие внезапного разрыва дес-цеметовой оболочки и проникновения влаги из передней камеры глаза в строму Р. Дифференциальный диагноз при остром кератоконусе, в первую очередь, проводят с дисковидным кератитом (см.).

В начальных стадиях заболевания высокая острота зрения может быть достигнута с помощью контактных линз. При остром кератоконусе эффективны введение аутокрови в переднюю камеру глаза и бандажное укрепление роговицы силиконовой линзой. В развитых стадиях прогрессирующего кератоконуса, когда контактные линзы не повышают остроту зрения, хороший эффект может быть получен посредством сквозной кератопластики.

Врожденной аномалией Р. является так наз. эмбриотоксон (embryotoxon) — кольцевидное помутнение края Р., несколько напоминающее старческую дугу; лечению не подлежит. Описаны также аномалии пигментации P. (melanosis corneae) — вопрос о лечении в этих случаях решается индивидуально. К редким аномалиям относится дермоид Р.— доброкачественное образование, локализующееся в основном на периферии в области лимба в виде полу-шаровидной плотной опухоли. Лечение оперативное.

Повреждения роговицы могут быть обусловлены действием механических, термических, химических и других повреждающих факторов (см. Глаз; Инородные тела, глаза).

Заболевания. Воспалительные заболевания роговицы — наиболее частый вид патологии, отличающийся большим разнообразием клин, форм и являющийся одной из основных причин снижения остроты зрения и слепоты (см. Кератит). Среди воспалительных заболеваний наиболее распространены вирусные кератиты, в частности герпетические (древовидный, метагерпетический, дисковидный). Герпетические кератиты отличаются тяжелым, рецидивирующим течением. Лечение их основано на применении противовирусных средств, проведении микрохирургических вмешательств и ранней лечебной кератопластики. Для предупреждения рецидивов герпетического кератита с успехом используют отечественную противогерпетическую поливакцину.

Часто наблюдается сочетанное поражение роговицы и конъюнктивы — кератоконъюнктивит. Наиболее частой причиной кератоконъюнктиви-та является вирусная инфекция (аденовирусы, пикорнавирусы, вирус герпеса, атипичный вирус трахомы п др.). Наиболее распространен среди эпидемических фолликулярных кератоконъюнктивитов аденовирусный кератоконъюнктивит. Нередки также бактериальные и аллергические кератоконъюнктивиты (см. Конъюнктивит).

Дистрофии (дегенерации) разделяют на две группы: первичные, в основе к-рых лежат местные и общие расстройства обмена веществ с отложением в Р. продуктов патол. обмена (узелковая, пятнистая, решетчатая, крапчатая, эндотелиально-эпителиальная, известковая, жировая, лентовидная, краевая и др.); вторичные, развивающиеся после перенесенных кератитов, травм, глазных операций (буллезная отечная кератопатия). Лекарственное лечение дистрофий роговицы мало эффективно. При их прогрессировании, сопровождающемся значительным снижением остроты зрения, большое значение имеет оперативный метод лечения.

Опухоли роговицы встречаются редко. К доброкачественным новообразованиям Р. относят эпителиальные гиперплазии и папилломы, к злокачественным — плоскоклеточный рак, реже саркому, развивающуюся в области лимба. Лечение доброкачественных прогрессирующих новообразований оперативное с помощью диатермокоагуляции (см.), кератопластики (см.), злокачественных новообразований — оперативное (кератопластика) в сочетании с лучевой терапией (см.).

Операции на роговице широко применяют как для лечения заболеваний и их исходов, сопровождающихся помутнением Р. (см. Кератопластика, Кератопротезирование), так и для исправления аномалий рефракции (см. Кератомилез, Кератофакия). Активно развивается рефракционная кератопластика (радиальная кератотомия, интер ламеллярная пересадка биологических линз и др.).



Библиография: Архангельский В. Н. Глазные болезни, М., 1969; Беляев В. С. Операции на роговой оболочке и склере, М., 1981; Глазные болезни, под ред. Т. И. Ерошевского и А. А. Бочкаревой, М., 1977; Ковалевский Е. И. Глазные болезни, М., 1980; Краснов М. М. и др. Зеркальная микроскопия заднего эпителия роговицы, Вестн. офтальм., № 1, с. 31, 1982, библиогр.; Многотомное руководство по глазным болезням, под ред. В. Н. Архангельского, т. 1, кн. 1, с. 206, М., 1962; Пучков-ская Н. А. и др. Основы пересадки роговой оболочки, Киев, 1971, библиогр.; Hogan М. J., Alvarado J. А. a, Weddell J. S. Histology of the human eye, an atlas and textbook, Philadelphia, 1971; Kaye G. I., Sibley R. G. a. H o e f 1 e F. B. Recent studies on the nature and function of the corneal endothelial barrier, Exp. Eye Res., v. 15, p. 585, 1973, bibliogr.; Sugar A. Clinical specular microscopy, Surv. Ophthal., v. 24, p. 21, 1979, bibliogr.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: