РЕВМАТОЛОГИЯ

РЕВМАТОЛОГИЯ (греч. rheuma, rheumatos поток, истечение, ревматическое страдание + logos учение) — раздел медицины, изучающий этиологию, патогенез, клинические проявления, лечение и профилактику ревматических болезней.

К ревматическим болезням относятся около 85 нозологических форм, характеризующихся поражением соединительной ткани, костно-мышечной системы и сосудов, в том числе воспалительные ревматические заболевания (ревматоидный артрит и другие хронические заболевания суставов, острый ревматизм, диффузные болезни соединительной ткани, микрокристаллические артриты); дегенеративные заболевания суставов и позвоночника (артрозы и спондилоартрозы); заболевания мышечно-сухожильных и периартикулярных тканей (тендовагиниты, периартриты, бурситы, миозиты и др.), обменные остеопатии.

В Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти (1975 г., IX пересмотр) ревматические заболевания отнесены преимущественно к болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани (XIII класс). В СССР в 1971 году на I Всесоюзном съезде ревматологов была принята «Рабочая классификация заболеваний суставов и внесуставных мягких тканей опорно-двигательного аппарата», включающая собственно ревматические заболевания, объединенные в группу I «Основные формы заболеваний суставов и позвоночника», а также артриты и артрозы, связанные с другими заболеваниями, составляющие II группу. Наиболее полно перечень ревматических болезней представлен в классификации Американской ревматологической ассоциации, принятой в 1963 г. и разделяющей все ревматические болезни на 13 групп (приводится с небольшими сокращениями): I. Полиартриты неизвестной этиологии (ревматоидный артрит; ювенильный ревматоидный артрит; анкилозирующий спондилит; псориатический артрит; синдром Рейтера) . II. «Соединительнотканные» расстройства, приобретенные (системная красная волчанка; прогрессирующий системный склероз; полимиозит и дерматомиозит; некротический артериит и другие формы васкулитов; амилоидоз). III. Ревматизм. IV. Дегенеративные заболевания суставов. V. В несуставной ревматизм (фиброзиты; синдромы, связанные с поражением межпозвоночных дисков; миозиты и миалгии; тендиниты и перитендиниты, бурситы; теносиновиты, фасциты, синдром запястного канала). VI. Болезни, к-рые часто сопровождаются артритом (саркоидоз; рецидивирующий полихондрит; пурпура Шенлейна — Геноха; язвенный колит; регионарный энтерит; болезнь Уиппла; синдром Шегрена; семейная средиземноморская лихорадка). VII. Артриты, вызванные известными инфекционными агентами. VIII. Травматические и (или) неврологические нарушения (травматические артриты; невропатические артропатии или суставы Шарко; синдром «плечо — кисть»; механические нарушения суставов). IX. Заболевания, связанные с известными или обоснованно подозреваемыми биохимическими или эндокринными аномалиями (подагра; суставной хондрокальциноз; алкаптонурия; гемофилия, акромегалия и др.). X. Опухоли суставов. XI. Аллергические и лекарственные реакции. XII. Наследственные и врожденные заболевания (синдром Марфана; гемоцистинурия; синдром Элерса — Данлоса и др.). XIII. Различные другие нарушения (пигментный виллонодулярный синовйт; синдром Бехчета; узловатая эритема; рецидивирующий панникулит; асептические некрозы костей; ювенильный остеохондрит; рассекающий остеохондрит; мультиформная эритема; гипертрофическая остеопатия; мультицентрический ретикулогисти-оцитоз; диссеминированный липо-гранулематоз, семейный липохром-ный пигментный артрит; синдром Титце; тромботическая тромбоцито-пеническая пурпура и др.).

Эта классификация, как и другие, не лишена недостатков и спорных положений, но отличается наибольшей полнотой.

В общей структуре болезней ревматическим заболеваниям принадлежит значительная доля. По данным ВОЗ (1979), от 12 до 25% всех больных, пользующихся системой первичной медико-санитарной помощи, страдают ревматическими заболеваниями, и около 5% всех койко-дней приходится на долю пациентов с этими болезнями. Согласно статистическим данным различных стран, заболеваемость ревматическими болезнями составляет от V20 до х/5 общей заболеваемости населения.

Большое социальное значение ревматических заболеваний определяется преимущественной поражае-мостью лиц молодого и среднего, т. е. наиболее работоспособного, возраста, тенденцией к хроническому или рецидивирующему их течению и значительным уровнем временной и стойкой нетрудоспособности среди таких больных.

До второй половины 19 века о ревматических заболеваниях было известно крайне мало и любые боли в суставах и мышцах оценивались как ревматические. Лишь два значительных научных открытия были сделаны несколько ранее: Г. И. Сокольским и Ж. Буйо была установлена связь поражения сердца с ревматическим полиартритом, а Гаррод (А. В. Garrod) доказал связь подагры с гиперурикемией. Во второй половине 19 века были описаны многие поистине ревматические заболевания: дерматомиозит (см.), узелковый периартериит (см. Периартериит узелковый), системная красная волчанка (см.), ревматоидный артрит (см.), болезнь Бехтерева (см. Бехтерева болезнь). Но и после этого, в течение длительного времени, для обозначения многих заболеваний, характеризующихся поражением опорно-двигательного аппарата, неоправданно широко использовался термин «ревматизм» (суставной, хронический, мышечный), названный Н. А. Вельяминовым «складочным пунктом, куда сваливают все те формы заболеваний суставов, классифицировать к-рые мы не можем за почти полным незнанием сущности этих болезней».

Последующий период истории Р. (до 20-х годов 20 в.) характеризуется развитием и углублением представлений о ревматизме (см.) как системной болезни со своеобразными клинико-анатомическими проявлениями. Этому Р. обязана трудам С. П. Боткина, А. А. Киселя, М. А. Скворцова, В. Т. Талалаева, Л. Ашоффа. Большое влияние на формирование современных представлений об этиологии ревматизма имели работы Г. М. Малкова и др., в к-рых впервые установлена зависимость заболевания от стрептококковой инфекции. Важный этап в развитии Р., относящийся к этому же периоду, связан с предложением Мюллера (F. Muller) разграничить заболевания суставов на две основные группы: воспалительные — артриты (см.) и дистрофические — артрозы (см.), что послужило основанием для разработки научной классификации заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Начиная с середины 20-х годов отмечается значительный прогресс в области Р. Большая распространенность ревматических болезней, в первую очередь ревматизма (до 17% по данным популяционных исследований), ставит их в один ряд с туберкулезом и эпидемическими инфекциями. Борьбу с ревматизмом начинают рассматривать как социальную проблему. Н. А. Семашко считал обязанностью государства бороться с тягчайшими недугами населения, что распространяется также и на борьбу с ревматизмом. Такой подход к этому вопросу послужил основанием для образования Международной антиревматической лиги (1928), создания национальных противоревматических организаций во многих странах, проведения Международных конгрессов ревматологов (четвертый из них проводился в Москве в 1934 г.). В нашей стране в 1928 г. был образован Всесоюзный комитет по изучению ревматизма и борьбе с ним (председатель М. П. Кончаловский), затем учреждены секции комитета в различных городах; были созданы ревматологические диспансеры и кабинеты, в деятельности к-рых с самого начала важное значение придавалось профилактике и в связи в этим изучению связи ревматических заболеваний с условиями труда и быта. В 1938 г. стал издаваться печатный орган комитета — журнал «Acta rheumatologica». В 1934 г. на базе Клинической детской больницы в Москве (бывшая Морозовская) по инициативе А. А. Киселя была открыта ревматологическая клиника — первое в стране специализированное учреждение такого типа. В те же годы начинает интенсивно развиваться изучение суставной патологии, начало к-рому положили в СССР работы Н. А. Вельяминова, М. М. Дитерихса, Б. П. Кушелев-ского.

В 20—30-е годы список ревматических заболеваний пополнился синдромами Фелти (см. Фелти синдром), Хортона (см. Артериит гигантоклеточный), Шегрена (см. Шегрена синдром), Вегенера (см. Вегенера гранулематоз), Бехчета (см. Бехчета болезнь).

К 60-м годам Р. окончательно выделилась в самостоятельный раздел внутренней медицины, чему способствовало сформулированное в 1942 г. Клемперером, Поллаком и Бэром (P. Klemperer, A. D. Pollack, G. Baehr) представление о «диффузных болезнях соединительной ткани» (см. Коллагеновые болезни), к к-рым они относили «острые и хронические заболевания, характеризующиеся анатомическими повреждениями соединительной ткани, особенно ее внеклеточных компонентов». Этот, для своего времени новый и прогрессивный подход, указавший на общие черты в патологии ряда ревматических заболеваний, способствовал существенному прогрессу Р. Значительное и плодотворное влияние на ее развитие оказали также успехи иммунологии (см.) и возникновение учения об аутоиммунных болезнях и об иммунопатологии (см.) в целом. Большое значение для улучшения диагностики ревматических болезней имели открытия таких аутоиммунных феноменов, как LE-клетки Харгрейвсом (М. Hargraves, 1948), ревматоидного фактора Волером (Е. Waaler, 1939) и антинуклеарного фактора Хезриком (J. Haserick, 1949). В это время значительное развитие получило учение о воспалении (см.), имевшем прямое отношение к патогенезу многих ревматических болезней, было сформулировано понятие о микроциркуляции, установлена роль лизосом (см.) и системы комплемента (см.), открыты многие медиаторы воспаления.

Значительно укрепил самостоятельность Р. отчетливо выявившийся к 60—70-м годам успех внедрения пенициллина в лечение и профилактику ревматизма. Положительные результаты были достигнуты и в лечении других ревматических заболеваний благодаря применению кортикостероидов, а затем и цитотокси-ческих препаратов.

В 1947 г. создана Европейская антиревматическая лига, под эгидой к-рой 1 раз в четыре года стали проводиться Европейские конгрессы ревматологов (десятый по счету конгресс состоялся в Москве в 1983 г.). В 50—70-е годы во многих странах созданы научно-исследовательские ревматологические институты: институты ревматических болезней в Праге и Пьештянях (ЧССР), институты ревматологии в Варшаве и Белграде, Институт ревматологии и бальнеологии в Будапеште, Институт ревматизма Кеннеди в Лондоне, Институт артритов, метаболизма и заболеваний органов пищеварения в составе Национального института здоровья в США и пр. В 1958 г. в МосКве был открыт Институт ревматизма (ныне Институт ревматологии).

Большой вклад в развитие Р. внесли школы США, Франции, Англии, Финляндии, Италии, Польши, Чехословакии и целого ряда других стран. Из отечественных ревматологических школ необходимо отметить школы А. И. Нестерова, E. М. Та-реева и А. И. Струкова. Достижения этих ученых в области ревматологии были отмечены Ленинской премией в 1974 г.

В мире издается более 30 журналов, посвященных вопросам ревматологии. В СССР с 1961 г. издается журнал «Ревматология» (с 1983 г.— «Вопросы ревматологии»).

Современная Р. изучает этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечение и профилактику ревматических болезней. Несомненные успехи достигнуты в области теоретической Р., состоящие в разработке вирусно-генетической и бактериально-генетической концепций этиологии воспалительных ревматических заболеваний. Установлена роль урогенитальной и кишечной инфекции в этиологии болезни Рейтера (см. Рейтера болезнь), постинфекцион-ных артритов и сакроилеитов; получены косвенные доказательства роли вирусной инфекции в развитии ревматоидного артрита и системной красной волчанки. Показано значение генетической предрасположенности к развитию ряда ревматических заболеваний. Имеющиеся данные указывают на высокую частоту воспалительных заболеваний суставов, особенно болезни Бехтерева, у носителей HLA В27 антигена. Большое место в Р. занимает проблема аутоиммунитета и иммунопатологии, поскольку при основных ревматических заболеваниях (ревматизм, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, другие заболевания соединительной ткани) в основе развития патологического процесса лежат иммунопатологические механизмы. К фундаментальным проблемам Р. относится также изучение механизмов нарушений метаболизма соединительной ткани, причин ее дезорганизации, в частности в хряще при дегенеративных заболеваниях суставов, а также изучение патогенеза воспаления.

Одним из наиболее важных направлений практической Р. является разработка ранней и дифференциальной диагностики ревматических заболеваний. Этому способствует широкое внедрение в клинику иммунологических , иммуноморфо логических, биохимических и других лабораторных методов исследования; применение инструментальных методов диагностики (рентгенологических, радиологических, ультразвуковых, эндоскопических и др.), позволяющих более глубоко и точно оценивать состояние и функцию различных органов и систем; разработка унифицированного (критериального) подхода к диагностике. Столь же важно совершенствование методов много-направленных, комплексных лечебных воздействий и методов реабилитации (см.). Помимо фармакологических средств, в лечении ревматических болезнен большое значение имеют и ортопедические (оперативные и консервативные) методы лечения, физиотерапия (см.), бальнеология (см.), методы лечебной физкультуры (см.) и массажа (см.).

Организация ревматологической помощи. Ревматологическая служба в СССР для взрослого населения создана в 1979 г.Она пришла на смену существовавшей 20 лет кардиорев-матологической службе.

За эти два десятилетия был накоплен большой опыт борьбы главным образом с ревматизмом у взрослых и детей. Сложилась и получила самое широкое распространение стройная система специализированной помощи населению, осуществляемой ревматологическими кабинетами поликлиник и хорошо оснащенньши ревматологическими центрами в республиканских, областных, краевых и крупных городских больницах, сотрудничающими с соответствующими отделениями стационаров. Ревматологические кабинеты поликлиник, число к-рых превышает 3000 (для взрослых и детей), ведут работу по выявлению больных, формированию диспансерного контингента, диспансерному наблюдению. Ревматологический центр осуществляет непосредственное руководство работой кабинетов, обеспечивает большой объем консультативной помощи, решает задачи диагностики и выбора методов лечения для наиболее сложных больных. Организация ревматологической помощи детям осуществляется кардиоревматологическими кабинетами детских поликлиник.

Одной из наиболее важных сторон деятельности врача-ревматолога является диспансерное наблюдение больных. До 1979 г. под диспансерным наблюдением находились лишь больные ревматизмом. Действенным компонентом диспансеризации (см.) явилась бициллино-аспириновая профилактика рецидивов ревматизма (с бесплатным выделением бициллина), нашедшая в нашей стране самое широкое распространение. Результатом систвхМы диспансерного наблюдения больных ревматизмом было снижение числа рецидивов более чем в 3 раза, существенное уменьшение случаев и дней временной нетрудоспособности, снижение показателей инвалидизации и повышение продолжительности жизни больных ревматизмом. В 1979 г. на основе накопленного опыта организации борьбы с ревматизмом была выдвинута задача охвата диспансерным наблюдением больных другими важнейшими ревматическими заболеваниями. Под диспансерное наблюдение были взяты также больные ревматоидным артритом, болезнью Бехтерева, диффузными болезнями соединительной ткани, а также больные коксартрозом и гонартрозом.

Преобладание среди указанных заболеваний болезней опорно-двигательного аппарата, характеризующихся тенденцией к прогрессированию и инвалидизации, с особой силой ставит задачу разработки и внедрения в практику на ранних этапах развития болезней системы реабилитации. Одной из важнейших задач ревматологической службы (для взрослых) и особенно кардиоревматологи-ческой службы (для детей) является дальнейшее развитие системы целенаправленных профилактических мероприятий среди населения с охватом ими, в первую очередь, контингентов, связанных с факторами риска по отношению к ревматизму и заболеваниями суставов.

См. также Артрология.



Библиография:

История — Вельямино в Н. А. Учение о болезнях суставов, Л., 1924; Д и т е р и х с М. М. Введение в клинику заболеваний суставов, М.— Л., 1937; Кончаловский М. П. Клинические лекции, в. 1, М.— Л., 1935; Кушелевский Б. П. Клиника ревматических и неревматических инфекционных артритов, Свердловск, 1938; Н е-с т е р о в А. И. Очерк изучения ревматизма и болезней суставов, М., 1951; Т а-р e е в E. М. Эволюция учения о колла-генозах в клиническом аспекте, М., 1975.

Учебники, руководства, справочные издания — Астапенко М. Г. и Эрялис П. С. Внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата, М., 1975; Воробьев И. В. и Любомудров В. Е. Узелковый периартериит, М., 1973; Г у-с е в а Н. Г. Системная склеродермия, М., 1975; Л я м п е р т И. М. Этиология, иммунология и иммунопатология ревматизма, М., 1972; Насонова В. _А. Системная красная волчанка, М., 1972; Нестеров А. И. Ревматизм, М., 1973; Нестеров А. И. и Насонова В. А. Состояние и перспективы советской ревматологии, Вопр. ревм., № 2, с. 3, 1978; Нестеров А. И. и Сигидин Я. А. Клиника коллагеновых болезней, М., 1961; Последствия ревматических болезней и борьба с ними, Хроника ВОЗ, т. 33, J4° 5, с. 241, 1979; Ревматология, под ред. В. Т. Цончева, пер. с болг., София, 1965; Руководство по международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти, с. 245, Женева, ВОЗ, 1980; Справочник по ревматологии, под ред. В. А. Насоновой, М., 1978; Студеникин М. Я. и др. Детская артрология, Л., 1981; Ярыги н H. Е., Насонова В. А. и Потех и на Р. Н. Системные аллергические васкулиты, М., 1980; Arthritis and allied conditions, ed. by J, L. Hollander a. D. J. McCarty, Philadelphia, 1972; Primer on the rheumatic diseases, Chicago, 1983; Textbook of the rheumatic diseases, ed. by W. S. Copeman, Edinburgh — Livingstone, 1969; Textbook of rheumatology, ed. by W. N. Kelly a. o., Philadelphia a. o., 1981.

Периодические издания — Вопросы ревматизма, М., с 1961; Annals of Rheumatic Diseases, L., с 1939; Arthritis and Rheumatism, N. Y., с 1958; Bulletin on Rheumatic Diseases, N. Y., с 1956; Journal of Bone and Joint Surgery, Boston, с 1919 (1903— 1918 — American Journal of orthopedic surgery); Revue du rhumatisme et des maladies ost6o-artieulaires, P., с 1934; Rheumatology and Rehabilitation, L., e 1973; Rhumatologie, P., с 1971; Scandinavian Journal of Rheumatology, Stockholm, с 1972; Zeitschrift fur Rheumafor-schung, Dresden — Lpz., с 1939; Zeitschrift fur Rheumatologie, Dresden — Lpz., с 1974.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: