ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД — период от момента окончания операции до восстановления трудоспособности больного, в течение к-рого проводят комплекс мероприятий, направленных на предупреждение и лечение осложнений, а также способствующих процессам репарации и адаптации организма к анатомо-физиологическим соотношениям, созданным операцией.

Различают ближайший и отдаленный П. п. Ближайший П. п. начинается с момента окончания операции и продолжается до выписки больного из леч. учреждения. Отдаленный послеоперационный период протекает вне стационара и используется для окончательной ликвидации общих и местных расстройств, вызванных операционной травмой (см. Реабилитация).

В ближайшем П. п. наиболее ответственным является ранний период, т. е. первые 2—3 дня. В это время в наибольшей степени проявляются те изменения в деятельности органов и систем, которые являются прямым следствием операционной травмы и обезболивания. Ранний П. п. зависит от особенностей патол, процесса, по поводу к-рого произведена операция, состояния больного до операции, сопутствующих заболеваний, возраста больного, объема и характера оперативного вмешательства, осложнений, которые могут быть во время операции, от течения наркоза и др.

Рис. 1. Отделение кардиореанимации Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР.
Рис. 2. Общий вид центральной станции мониторно-компыотерного слежения: 1 — периферическое устройство цифровой вычислительной машины, 2 — центральный пульт управления работой микрокомпьютеров-спутников с печатающим устройством, 3 — аритмия-компьютер с видеоселектором для наблюдения за формой ЭКГ.
Рис. 4—6. Отделение кардиореанимации Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР. Рис. 4. Йнтерьер реанимационного зала отделения кардиореанимации. Рис. 5. Обеспечение мониторного наблюдения за больным в первые сутки послеоперационного периода. Рис. 6. Дежурный врач за пультом управления станции мониторно-компьютерного слежения за состоянием здоровья больных. Рис. 7 — 9. Реанимационное отделение научно-исследовательского института сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева. Рис. 7. Интерьер блока интенсивной терапии: организация лечения и мониторного наблюдения за больным в первые сутки послеоперационного периода. Рис. 8. Интерьер послеоперационной палаты реанимационного отделения: обеспечение мониторного наблюдения за больным в последующие сутки послеоперационного периода. Рис. 9. Оператор-инженер за пультом ЭВМ автоматизированной системы обеспечения решения врача (АСОРВ)

После длительных и травматичных операций, напр, на органах грудной и брюшной полости, на головном и спинном мозге, как правило, больные в раннем П. п. находятся в отделении интенсивной терапии и реанимации (рис. 1 и цветн. рис. 4—9) или в специально выделенных на территории хирургического отделения послеоперационных палатах. Контроль и наблюдение за больными осуществляются специально подготовленным медперсоналом, при наличии — с помощью мониторных и мониторно-компьютерных систем (рис. 2), регистрирующих основные физиол, параметры организма (см. Мониторное наблюдение). При необходимости выполняются специальные исследования — катетеризация сердца и контроль за давлением в его полостях, Эхокардиография (см.), рентгеноконтрастные, эндоскопические, радиоизотопные исследования (см. Радиоизотопное исследование) и др.

Основными задачами терапии в раннем П. п. являются: поддержание сердечной деятельности и системного кровообращения, функции внешнего дыхания, борьба с гиповолемией, гипоксией, нарушениями водно-электролитного баланса, метаболизма и кислотно-щелочного равновесия, что особенно актуально после травматичных, обширных по объему операций.

По характеру течения различают неосложненный и осложненный послеоперационный период.

Неосложненный послеоперационный период характеризуется умеренными нарушениями биол, равновесия в организме и нерезко выраженными реактивными процессами в операционной ране. В процессе нормализации обмена веществ в П. п. можно выделить 4 фазы: катаболи-ческую, переходную, анаболическую и фазу увеличения веса (массы) тела. Сразу же после операции вследствие усиления интенсивности метаболических процессов возрастает потребность организма в энергетическом и пластическом материале, к-рая в условиях ограниченного поступления питательных веществ обеспечивается в основном за счет внутренних резервов организма путем стимуляции катаболических процессов соответствующими гормонами (катехоламины, глюкокортикоиды). В результате повышается выделение азотистых шлаков с мочой, возникает отрицательный азотистый баланс, наблюдается диспротеинемия, увеличение концентрации свободных жирных к-т в крови и др. Нарушение углеводного обмена проявляется послеоперационной гипергликемией за счет повышенного образования глюкозы из гликогена и усиления глюконеогенеза. Это состояние В. А. Оппелъ назвал «малым хирургическим диабетом». Возникшая в результате гиперфункции надпочечников и усиленного распада белков гиперкалиемия (см.) обусловливает развитие послеоперационного ацидоза (см.). Уже в ближайшее время после операции наблюдается сдвиг кислотно-щелочного равновесия (см.) в сторону метаболического алкалоза (см.) за счет гиповолемии, гипохлоремии и гипокалиемии (см.). Эта фаза характеризуется потерей веса больного. В переходную фазу наступает равновесие между процессами распада и синтеза, уменьшается гиперфункция надпочечников. Поступление в организм повышенных количеств питательных веществ создает условия для наступления анаболической фазы, характеризующейся преобладанием процессов синтеза под влиянием гиперсекреции анаболических гормонов (инсулина, андрогенов, соматотропного гормона). Эта фаза продолжается до полного восстановления организмом пула структурных белков и углеводножировых резервов, после чего наступает фаза увеличения веса больного.

В первые дни больного беспокоят боли в ране, общая слабость, отсутствие аппетита, жажда. Температура — в пределах 37—38°, в крови умеренный лейкоцитоз (9000 — 12 000) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Иногда отмечается метеоризм, затрудненное мочеиспускание, связанное с вынужденным положением в постели или рефлекторного происхождения.

Режим больного зависит от характера оперативного вмешательства. Как правило, в течение 2—4 дней показан постельный режим. В тех случаях, когда активизация больных по тем или иным причинам отдаляется, мерой предупреждения послеоперационных осложнений является леч. физкультура.

Особенности питания в П. п. во многом зависят от конкретного характера операции, состояния больного и т. д. Кормление после операций, не сопровождающихся вскрытием просвета жел.-киш. тракта, начинают обычно на 2-е сутки небольшими порциями жидкой пищи. С 5—6-х суток больных постепенно переводят на общую диету. Как правило, операционную рану осматривают на следующий день после операции. При заживлении ее первичным натяжением швы на шее можно снимать на 5-е, в других областях — на 6—8-е сутки. У ослабленных и онкол, больных швы снимают позже, на 11 —16-е сутки.

При неосложненном течении П. п. общий уход (см.) за больным сводится к поворачиванию его несколько раз в день, расправлению складок на белье, протиранию тела камфорным спиртом дважды в день, осуществлению пассивных движений во всех суставах, полосканию полости рта р-ром гидрокарбоната натрия или фурацилина. По показаниям проводят общий массаж. Для предупреждения паротита рекомендуют жевательную резинку, сосание лимона, для профилактики легочных осложнений — активизацию больного, ЛФК, массаж, горчичники.

При гладком течении П. п. назначают сердечные средства, дыхательные аналептики, обезболивающие. Для обезболивания в П. п. хорошо зарекомендовал себя метод ДПА — длительной перидуральной анестезии (см. Анестезия местная), который заключается во введении в перидуральное пространство местноанестезирующих препаратов (тримекаин, дикаин). ДПА прерывает потоки патол, импульсов из оперированных органов, снимает болевую чувствительность, не угнетая кашлевого рефлекса, и способствует восстановлению перистальтики жел.-киш. тракта. Для снятия болевого синдрома после операции применяют также ингаляцию кислорода с закисью азота при помощи аппарата прерывистого потока (см. Ингаляционный наркоз).

С целью коррекции кислотно-щелочного равновесия и проведения дезинтоксикационной терапии, особенно после больших травматичных хирургических вмешательств, в П. п. под постоянным лабораторным контролем проводят внутривенные вливания р-ров глюкозы, электролитов, кровезаменяющих жидкостей и т. д. (см. Инфузионная терапия).

В П. п. широко используется лечебная физкультура, к-рая способствует нормализации нарушенных функций организма, в первую очередь за счет общетонизирующего действия физических упражнений. Дыхательные упражнения улучшают вентиляцию легких и снижают застойные явления в них, уменьшают тошноту. Движения в тазобедренных суставах стимулируют перистальтику кишечника, способствуют отхождению газов. Периферическое кровообращение улучшается за счет движений в мелких суставах. Применение физических упражнений является профилактикой тромбоза вен, а также способствует ускорению процессов заживления послеоперационной раны, предупреждает образование спаек, подготавливает больного к полноценной бытовой и трудовой деятельности. Методика ЛФК строится с учетом особенностей оперативного вмешательства, возраста и состояния больного. При отсутствии противопоказаний (их определяет только хирург) леч. гимнастику назначают после торакальных операций уже через несколько часов и на следующий день после абдоминальных операций. Методика ЛФК включает 3 периода: ранний (до снятия швов), поздний (до выписки из стационара) и отдаленный (до восстановления трудоспособности).

В первом периоде в первые три дня упражнения проводятся в медленном темпе для всех суставов конечностей. После абдоминальных операций ограничивается нагрузка на мышцы брюшного пресса. Легкий массаж грудной клетки со стороны спины способствует ликвидации застойных явлений, активизации кро-во- и лимфообращения, улучшению дыхания. Движения ногами следует выполнять с неполной амплитудой, не отрывая стоп от постели (упражнения в мелких суставах повторяются 5—8 раз, в средних и крупных 4—6 с учетом реакции организма). После операций на органах грудной клетки ограничивают движения в плечевом суставе на стороне операции. Исходные положения — лежа на спине и на боку. Постепенно общую нагрузку повышают за счет выполнения новых упражнений. Продолжительность занятия в первом периоде 10—15 мин. Во втором периоде проводят упражнения для всех мышечных групп, амплитуду движений постепенно увеличивают и доводят до полной. После операций на органах брюшной полости прежде всего обращают внимание на укрепление мышц живота, после операций на органах грудной клетки — на укрепление мышц туловища и восстановление подвижности в плечевом суставе на оперированной стороне. Занятия можно проводить в кабинете ЛФК, используя упражнения с предметами (гимнастические палки, гантели и др.), на снарядах (гимнастическая стенка, скамейка и т. п.), а также различные виды ходьбы. Каждое упражнение повторяется 10—12 раз, продолжительность занятия 20—25 мин. В третьем периоде вводят общеразвивающие упражнения для всех мышечных групп. Интенсивность нагрузки еще больше возрастает, продолжительность занятия 30—40 мин. Наряду с занятием леч. гимнастикой назначают дозированную ходьбу (от 500 м до 2—3 км), а также ходьбу на лыжах, плавание, греблю и др.

Большое значение в П. п. имеет физиотерапия. В первые три дня после операции для снижения болевых ощущений и предотвращения развития отека и гематомы назначают местную гипотермию на 20— 30 мин. с перерывом на 1—2 часа, 5—б процедур. Для активации минерального обмена, повышения иммунобиологических процессов при нормальном течении П. п. уже через 7—10 дней показано общее УФ-облучение (см. Ультрафиолетовое излучение) по ускоренной схеме в сочетании с электрофорезом кальция на воротниковую зону. При развитии атонического пареза кишечника проводят электростимуляцию мышц кишечника (см. Электростимуляция) или воздействуют на область чревного сплетения импульсными токами (см.), ультразвуком, микроволнами. Задержка мочеиспускания является показанием для назначения высокочастотной терапии (индуктотермия, УВЧ-терапии, микроволн, УФ-облучений и аппликаций парафина на область мочевого пузыря.

Течение неосложненного П. п. характеризуется постепенным и каждодневным улучшением состояния больного. В случаях, когда этот процесс затягивается, следует прежде всего заподозрить возникновение тех или иных осложнений.

Осложненный послеоперационный период. Осложнения могут наблюдаться после любой операции, но чаще они развиваются после больших травматичных оперативных вмешательств как на органах грудной полости (резекция легкого, экстирпация пищевода и т. п.), так и абдоминальных (гастрэктомия, панкреатодуоденальная резекция, резекция желудка, печени, реконструктивные операции на жел.-киш. тракте и желчевыводящих путях и др.).

В первые часы или сутки после операции может возникнуть кровотечение (см.), связанное с недостаточным гемостазом во время операции или вследствие соскальзывания лигатуры с кровеносного сосуда. Особенно опасны внутренние кровотечения. В более поздние сроки возможно аррозионное кровотечение, связанное с расплавлением стенки сосуда гнойным процессом.

Кровопотеря, а также неадекватное обезболивание способствуют развитию послеоперационного шока (см.). Ведущими звеньями в патогенезе этого осложнения являются нарушения микроциркуляции в тканях и метаболизма клеток. При появлении признаков шока (побледнение кожи, сероватый ее оттенок, цианоз ногтей и губ, малый частый пульс, низкое АД) больному необходимо создать абсолютный покой, согреть грелками; показано внутривенное и Внутриартериальное переливание крови и кровезамещающих жидкостей, введение гормонов, витаминов, сердечных и анальгетических средств, оксигенотерапия.

Из осложнений со стороны дыхательной системы встречаются ателектазы легкого (см. Ателектаз) и пневмонии (см. Пневмония). Чаще они возникают после операций на легких, реже при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости; обнаруживаются, как правило, на 3—4-й день после операции. По мнению Н. С. Молчанова (1971), в П. п. наблюдаются ателектатиче-ские, аспирационные, гипостатиче-ские, инфекционные и интеркуррентные пневмонии. Тяжесть течения и прогноз пневмонии зависят от распространенности поражения (одно-или двустороннее), характера пневмонии (очаговая, сливная или абсцедирующая); она может также развиться в единственном имеющемся легком. В клин, картине послеоперационных пневмоний и ателектазов превалируют симптомы дыхательной недостаточности (см.), выраженные в разной степени. Решающим в постановке диагноза является рентгенол, исследование. Лечение комплексное — антибиотики, сульфаниламиды, оксигенотерапия и т. д. Эффективно применение санационных бронхоскопий (см.).

Профилактика легочных осложнений — дыхательная гимнастика, ранняя активизация больного, банки, горчичники. Осложнения со стороны гортани и трахеи чаще всего развиваются после интубационного наркоза. В этих случаях применяют УВЧ-терапию (см.), микроволновую терапию (см.), а также УФ-облучение гортани, трахеи и воротниковой зоны.

Острая сердечная недостаточность (см.), осложняющая течение П. п., начинается чаще как левожелудочковая, а в дальнейшем довольно быстро переходит в недостаточность обоих желудочков. Провоцирующим фактором обычно бывает внутривенное введение больших количеств жидкости, особенно на фоне имеющегося у больного атеросклеротического кардиосклероза, аортального порока, гипертонической болезни и др. Клинически сердечная недостаточность проявляется ощущением острой нехватки воздуха, потливостью, бледностью, цианозом губ, тахикардией, выделением кровянистой мокроты, набуханием шейных вен, болезненным увеличением печени и т. д. При возникновении этого осложнения назначают сердечные гликозиды, диуретики. Профилактика — дооперационная подготовка больных с учетом имеющейся кардиальной патологии, индивидуальное определение объема внутривенных вливаний.

При развитии нарушений со стороны жел.-киш. тракта в первые дни после операции наблюдаются тошнота (см.) и рвота (см.). Однократная рвота не требует особых леч. мероприятий; важно вовремя удалить рвотные массы из ротовой полости с целью профилактики аспирации их в дыхательные пути у больных, еще не полностью вышедших из наркоза. При повторяющейся рвоте используют противорвотные препараты фенотиазинового ряда (аминазин, пипольфен и др.), проводят зондирование желудка и эвакуацию его содержимого (см. Зондирование желудка). В ряде случаев целесообразно промывание желудка (см.), что требует особой осторожности у больных, перенесших операцию на желудке и двенадцатиперстной кишке. При упорной рвоте в желудок вводят тонкий зонд для постоянной аспирации содержимого. Важно вести количественный и качественный учет эвакуированного содержимого, т. к. при зондировании удаляется жидкость, богатая минеральными солями. Чтобы предотвратить уменьшение объема циркулирующей крови и нарушения водно-электролитного баланса, больному вводят солевые р-ры.

Изредка возникает икота (см.), к-рая может продолжаться несколько часов и даже дней. В таких случаях рекомендуется инъекция атропина в сочетании с аминазином, пипольфеном или супрастином. Резистентная к лекарственным средствам икота может прекратиться после вагосимпатической блокады р-ром новокаина (см. Новокаиновая блокада).

Нередко наблюдается парез кишечника. Наиболее существенными в этиологии и патогенезе паретиче-ского состояния принято считать нарушение деятельности в. н. с., иннервирующей кишечник, нарушение ацетилхолинового обмена с угнетением холинергических систем, раздражение механо- и хеморецепторов стенки кишки при ее пере-растяжении, дефицит гормонов надпочечников, расстройства водно-электролитного (гипокалиемия) и белкового обмена и т. д. Лечение и профилактика пареза кишечника осуществляются с учетом всех этих патогенетических механизмов (см. ниже).

Опасным осложнением является печеночно-почечная недостаточность (см. Гепато-реналъный синдром), в развитии к-рой существенную роль играет исходное состояние печени. Наиболее часто она возникает у больных, оперированных по поводу механической желтухи, обусловленной желчнокаменной болезнью, рака панкреодуоденальной зоны, цирроза печени, реже — других заболеваний. Наиболее ранние симптомы печеночно-почечной недостаточности — желтуха, тахикардия, гипотензия и олигурия. Наблюдаются метеоризм, частичная задержка стула и газов, тошнота, рвота, срыгивание, скопление в желудке большого количества жидкости коричневого цвета, апатия, сонливость, заторможенность, спутанность сознания, бред, двигательное возбуждение, эйфория и т. д. Возможен геморрагический диатез в виде подкожных кровоизлияний, носовых кровотечений, кровоточивости десен и т. д. В крови повышается уровень билирубина, аммиака, остаточного азота при относительно низком содержании мочевины. Лечение печеночно-почечной недостаточности комплексное: вливания р-ров глюкозы, глутамргаовой к-ты, препаратов кальция, гидрокарбоната натрия, кокарбоксилазы, витаминов В6, В15, кортикостероидов. При тяжелом состоянии больного показаны гипербарическая оксигенация, гемодиализ, гемосорбция, внутрипор-тальное введение лекарственных средств и оксигенированной крови, в т. ч. с помощью артериопорталь-ного шунта. Для предупреждения печеночно-почечной недостаточности применяется метод форсированного диуреза с помощью лазикса и маннитола при адекватном введении жидкостей и солей.

Грозным осложнением П. п. являются тромбозы (см. Тромбоз). Наиболее часто в клинике встречаются тромбозы вен конечностей (см. Тромбофлебит), основными симптомами к-рых являются боли по ходу вен, отечность конечности и усиление венозного рисунка. Особая форма тромботических осложнений в П. п.— тромбоэмболия легочного ствола и легочных артерий (см. Легочный ствол, Эмболия легочной артерии). Ведущая причина тромбообразования — нарушение свертывающей системы крови (см.), проявляющееся в гиперкоагуляции. Этому способствует сама операционная травма, при к-рой изменяется гемостаз в результате нарушения сосудистой стенки, кровопотери, гипоксии, сдвигов водно-электролитного баланса, реакции симпатико-адрена-ловой системы, освобождения тромбопластина. Тромбообразованию способствует также длительный постельный режим в П. п. По мнению большинства ученых, гиперкоагуляция сохраняется до 5—6-х суток после операции и этот период считается наиболее тромбоопасным. Существует также точка зрения, что независимо от вида оперативного вмешательства в первые 3—5 сут. отмечается нек-рая активация противосвер-тывающих факторов и угнетение свертывающих факторов, а затем наблюдается обратное явление. Оценка свертывающей системы крови в плане тромбообразования сложна, т. к. по данным коагулограммы (см.) можно судить о ее состоянии лишь в момент регистрации. Показатели коагулограммы могут измениться в ходе обезболивания, операции и т. п. Однако изучение серии коагулограмм до, во время и после операции с учетом перенесенных тромбофлебита, воспалительных процессов в малом тазу, наличия варикозного расширения вен нижних конечностей, нарушения жирового обмена, сопутствующих сердечнососудистых заболеваний, возраста (более 50 лет) способствует выявлению тромбоопасных больных для проведения соответствующих леч. мероприятий. Существует специфическая и неспецифическая профилак-гика тромбозов. Специфическая профилактика включает антикоагу-лянтную терапию (см. Антикоагулянты) — использование антикоагулянтов прямого действия (гепарин) и непрямого действия (неодикумарин, фенил ин, синкумар и др.). Неспецифическая профилактика заключается в ежедневном массаже, проведении дыхательной гимнастики, эластичном бинтовании нижних конечностей, ранней активизации больного. Вопрос о профилактике тромбозов очень сложен и окончательно не решен. Большинство исследователей считает, что антикоа-гулянтную профилактику надо начинать с 1 — 2-го дня после операции; есть мнение, что с 3—4-го дня.

Изредка в раннем П. п. развивается гипертермический синдром (см.), связанный с токсическим отеком мозга. Диагностика обычно затруднений не вызывает. Лечение — краниоцеребральная гипотермия (см. Гипотермия искусственная), спинномозговые пункции, введение амидопирина. аминазина, пипольфена.

При образовании гематомы или воспалительного инфильтрата в П. п. назначают УВЧ-терапию, к-рая способствует рассасыванию остатков крови и уменьшает вероятность распространения гнойного воспаления. Если инфильтрат длительно не рассасывается. наряду с тепловыми воздействиями проводят электрофорез йода, дионина, лидазы. Хороший рассасывающий эффект дает ультразвуковая терапия (см.). Иногда имеет место нагноение операционной раны. В этих случаях необходимо снять швы. развести края раны и хорошо дренировать ее. Очищению операционной раны способствует также облучение ее короткими УФ-лучами (3—5 раз). Дальнейшее лечение проводится по принципу лечения гнойных ран (см. Раны, ранения).

Наиболее грозным из инф. осложнений в П. п. является сепсис (см.). Чаще он развивается у экстренно оперированных больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне перитонита или при несостоятельности швов анастомозов. Возможно развитие его после операций, выполненных по поводу гнойно-воспалительных заболеваний (остеомиелит, абсцесс, флегмона). Лечение состоит в ликвидации инфекционного очага, проведении противовоспалительной терапии и др.

В осложненном П. п. отмечается нарушение процесса нормализации обмена веществ, проявляющееся в удлинении катаболической фазы, что может приводить к истощению организма и замедлению процессов заживления; потеря организмом более 40% веса опасна для жизни. С профилактической и леч. целью показана витаминотерапия, обеспечение организма достаточным количеством белков, жиров и углеводов, а в нек-рых случаях — применение анаболических гормонов.

Послеоперационные психозы — разновидность острых симптоматических психозов — развиваются обычно в ближайшем П. п. Классическое описание симптоматики послеоперационных психозов принадлежит С. С. Корсакову, Клейсту (К. Kleist). Острые психические нарушения возникают у 0,2—1,6% больных, перенесших полостные операции. Они развиваются на 2—9-е сутки после операции, длятся от нескольких часов до 2 нед. Стереотип развития послеоперационных психозов можно представить следующим образом: операция — соматогенная астения — экзогенный тип реакции (см. Бонгеффера экзогенные типы реакции, т. 10, доп. материалы); иногда возможно возникновение так наз. переходных синдромов (см. Симптоматические психозы). На фоне выраженной физической и психической астении с преобладанием явлений раздражительной слабости наиболее часто развиваются такие синдромы нарушенного сознания, как делирий (см. Делириозный синдром), часто гипнагогический онейроид (см. Онейроидный синдром), аменция (см. Аментивный синдром), оглушение (см.), реже сумеречное помрачение сознания (см.); возможны амнестические расстройства, а также судорожный синдром. Сравнительно нечасто экзогенный тип реакций сменяют такие переходные синдромы, как галлюцинаторно-параноидный (см. Параноидный синдром), депрессивный (см. Депрессивные синдромы), маниакальный (см. Маниакальные синдромы), нарушения в форме явлений дереализации, расстройства уже виденного и никогда не виденного, а также расстройств схемы тела. Частота возникновения и особенности клин, картины острых психических нарушений зависят от характера соматического заболевания и от того, на каком органе произведена операция. После операций на сердце нарушение психики встречается в 2 раза чаще, чем при других полостных хирургических вмешательствах, и развивается, как правило, в виде тревожно-депрессивного состояния; типичны кардиофо-бические явления, витальный страх, дереализационные расстройства, слуховые галлюцинации; реже наблюдаются синдромы нарушенного сознания — Делириозный, Онейроидный, аментивный. Психические расстройства сопровождаются преходящей неврол, симптоматикой. После операций на жел.-киш. тракте чаще возникает острый параноид, реже синдромы нарушенного сознания. После операции трансплантации почки в раннем П. п. может развиться Делириозный синдром с преобладанием гнпнагогического делирия. Из-за невыраженности психомоторного возбуждения психоз может оставаться нераспознанным. Исключение составляют делириозные эпизоды с эйфорией и значительным психомоторным возбуждением на фоне полиурии (в первые дни функционирования трансплантата). Также возможны кратковременные дереализационные расстройства. На фоне массивной гормональной терапии, используемой при трансплантации с целью иммунодепрессии, иногда развиваются: кататоно-онейроидные и аффективные расстройства. На фоне кризов отторжения наблюдается состояние, близкое к тревожно-тоскливому с витальным страхом, эпилептиформные припадки. Гинекологические операции, в частности удаление матки, иногда сопровождаются психогенной депрессией с суицидальными мыслями. Клинически сходные депрессивные психозы психогенной природы с тоской, мыслями о большой тяжести заболевания либо депрессивно-параноидные явления с идеями отношения могут возникать после операций по поводу злокачественного новообразования гортани, после ампутаций молочной железы, конечностей и других операций, связанных с серьезными косметическими дефектами. Послеоперационные психозы следует дифференцировать от обострений или манифестации эндогенных психозов, алкогольного делирия (см. Алкогольные психозы, Маниакально-депрессивный психоз, Шизофрения). В этиологии психических расстройств после операций участвуют как соматогенные, так и психогенные факторы. В патогенезе психических расстройств ведущее место занимают факторы токсикоза, гипоксии, аллергической сенсибилизации, сдвиги ионного равновесия, эндокринные изменения, патол. Интероцепция из травмированных органов и тканей. Важная роль принадлежит характеру патол, процесса в целом, состоянию компенсаторных возможностей головного мозга, а также преморбидным особенностям личности. В связи с возможностью разрушительных тенденций, суицидальных действий, обусловленных психозом, необходим строгий надзор за больными, что требует подготовки среднего и младшего медперсонала. Для лечения послеоперационных психозов по показаниям могут быть использованы нейролептики и транквилизаторы в сочетании с интенсивной терапией основной патологии. Послеоперационные психозы обычно заканчиваются полным психическим выздоровлением. Прогностически неблагоприятным является смена делирия или онейроида аментивным синдромом или же его первичное развитие.

Особенности послеоперационного периода в зависимости от характера оперативного вмешательства

Операции на органах брюшной полости. П. п. после операций на органах брюшной полости имеет три характерные особенности: частое развитие бронхолегочных осложнений, необходимость парентерального питания, а также парез жел.-киш. тракта, развивающийся обычно в той или иной мере практически у всех больных. Бронхолегочные осложнения обусловлены гиповентиляцией легких за счет ограничения диафрагмального дыхания на фоне послеоперационных болей, метеоризма, локализации операции в верхней половине живота. Профилактика бронхолегочных осложнений и их лечение — см. выше.

Целью парентерального питания (см.) является обеспечение организма достаточным количеством белков, жиров, электролитов и калорий. Количество жидкости, вводимой обычно внутривенно, зависит от тяжести состояния больного, характера и объема хирургического вмешательства и показателей гомеостаза. Когда больной начинает пить и питаться через рот, объем трансфузий уменьшают, а затем их совсем отменяют.

Симптомами пареза жел.-киш. тракта являются чувство вздутия и тяжести в животе, срыгивание или рвота застойным желудочным содержимым, вздутие живота, задержка стула, неотхождение газов, резкое ослабление кишечных шумов при аускультации и т. д. Как правило, они возникают в конце 2-х — начале 3-х суток после операции. С целью профилактики и лечения этого состояния на следующий день после операции проводят постоянное или периодическое (2— 3 раза в день) зондирование желудка (см.), а со 2-го дня ставят клизмы (см.) — обычные, гипертонические, вазелиновые, а также по Огневу (30 мл глицерина, 30 мл перекиси водорода и 40 мл 10% р-ра хлорида натрия). Клизмы гораздо эффективнее действуют после предварительной лекарственной стимуляции моторно-эвакуаторной функции жел.-киш. тракта. С этой целью назначают ганглиоблокаторы (димеколин), прозерин, питуитрин, убретид. Большое значение имеет введение электролитов, особенно калия, который стимулирует работу кишечника. В ряде случаев хороший эффект дают наружная электростимуляция кишечника (см. Электростимуляция), продленная перидуральная анестезия (см. Анестезия местная).

В тех случаях, когда нарушения моторно-эвакуаторной функции жел.-киш. тракта диагностируют еще до или во время операции, прибегают к временной гастростомии на фоли-евском катетере (см. Желудок, операции) или к различным вариантам интубации кишечника (см.). Нормализации моторно-эвакуаторной функции кишечника способствуют также ранний прием жидкости и пищи через рот, раннее вставание и ЛФК, отказ от длительного применения наркотиков, замедляющих пассаж пищевых масс по жел.-киш. тракту.

После операций на желудке, двенадцатиперстной и тонкой кишке первые 2 сут. больной находится на парентеральном питании. На 3-и сутки разрешается пить до 500 мл жидкости (воды, чая, фруктовых соков, бульона и киселя). При отсутствии застоя в желудке с 4-х суток назначают диету № 1А, исключающую вещества, являющиеся сильными возбудителями секреции, а также механические, химические и термические вещества, раздражающие слизистую оболочку желудка (пища дается только в жидком и кашицеобразном виде). С 7—8-х суток — диета «N» 1 или № 5 (механически и химически щадящая диета): пища дается в жидком и кашицеобразном виде, более плотная пища — в вареном и прершущественно протертом виде (см. Питание лечебное). В первые два-три дня после операции 2 раза в день производят аспирацию желудочного содержимого через зонд, в последующие дни зондирование желудка продолжают по показаниям. Сидеть и ходить разрешают со 2—3-х суток. Швы снимают на 7—8-е сутки, а у ослабленных больных — на 12—14-е сутки. Выписку больных из хирургического отделения производят на 8—15-е сутки.

После операций на желчном пузыре — холецистэктомии (см.), холецистостомии (см.) — со 2-х суток назначают диету № 5А. После создания билиодигестивных анастомозов система питания такая же, как после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке. При гладком течении П. п. дренажи из брюшной полости удаляют на 3-и сутки, тампоны — на 4—б-е сутки, дренаж из общего желчного протока при проходимости его дистального отдела — на 15—20-е сутки. Сидеть и вставать разрешают после прекращения дренирования брюшной полости. В зависимости от характера оперативного вмешательства больных выписывают на 10—25-е сутки.

После операций на толстой кишке (см. Кишечник), сопровождающихся созданием толстокишечного анастомоза, со 2-х суток назначают нулевой стол (максимально щадящая диета с включением легкоусвояемых продуктов), прием жидкости, как правило, не ограничивается. С 5-х суток переводят на диету № 1. Со 2-х суток в течение 5 дней больной пьет вазелиновое масло по 30 мл 3 раза в день. Клизмы, как правило, не назначают. Ведение больных с ко-лостомами осуществляется так же, как и после резекции толстой кишки. Если колостомия (см.) производится в экстренном порядке, кишку вскрывают как можно позже, когда успеют образоваться сращения между выведенной кишкой и париетальной брюшиной. При выраженных явлениях непроходимости кишечника (см.) следует пунктировать выведенную кишку толстой иглой или вскрыть ее просвет электроножом на протяжении 1 — 1,5 см. При отсутствии явлений нарастающей кишечной непроходимости кишку вскрывают на 2—4-е сутки после операции. Выписывают больных после операций на толстой кишке на 12— 20-е сутки.

Наиболее тяжелым осложнением после операций на органах брюшной полости является несостоятельность швов, накладываемых на стенку желудка или кишечника, и анастомозов между различными отделами жел.-киш. тракта. Чаще наблюдается несостоятельность пищеводнокишечного и пищеводно-желудочного, реже желудочно-кишечного и толстокишечного анастомозов, после резекции желудка — несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки.

Клин, картина несостоятельности швов различна. Иногда она проявляется на 5—7-е сутки внезапным началом, сопровождающимся резкими болями в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки, симптомами раздражения брюшины, кол-лаптоидным состоянием. Чаще начиная с 3—4-х суток появляются тупые боли в животе, обычно без четкой локализации, температура поднимается до 38—39°, стойкий парез жел.-киш. тракта не поддается консервативным мероприятиям, постепенно нарастают симптомы раздражения брюшины. В целях диагностики недостаточности швов проводят рентгенол, исследование с контрастированием жел.-киш. тракта. В сомнительных случаях используется «шарящий» катетер, который вводят в брюшную полость после снятия с операционной раны одного-двух швов, а также лапароскопия (см. Перитонеоскопия). Лечение при несостоятельности швов — оперативное. Наложение дополнительных швов на область дефекта в стенке полого органа или анастомоза, даже с перитонизацией линии швов прядью большого сальника, не всегда эффективно. Часто повторно наложенные швы прорезываются. В связи с этим при несостоятельности швов на тонкой и толстой кишке целесообразно выведение соответствующего участка кишки на брюшную стенку; в остальных случаях приходится ограничиваться дренированием брюшной полости (см. Дренирование) и парентеральным питанием.

Недостаточность швов является наиболее частой причиной послеоперационного перитонита (см.). В связи с широким применением антибиотиков клин, картина послеоперационного перитонита изменилась. По мнению И. А. Петухова (1980), послеоперационные перитониты могут быть вялыми, атипичными, со смазанной клин, картиной, и острыми, напоминающими перфорацию полых органов.

Ранними симптомами перитонита являются частый малый мягкий пульс, не соответствующий температуре и общему состоянию больного, нарастающий парез кишечника, болезненность живота, напряжение мышц брюшной стенки, возбуждение, беспокойство, эйфория или, наоборот, депрессия, бессонница, нарастающая сухость во рту, жажда, икота, тошнота и рвота. Лечение — ранняя релапаротомия, ликвидация очага инфекции, санация брюшной полости и декомпрессия кишечника.

В П. п. после внутрибрюшных операций, особенно на желудке, поджелудочной железе и желчевыводящих путях, может развиться острый панкреатит (см.). Главными причинами его являются непосредственная Травматизация поджелудочной железы во время вмешательства и нарушение оттока из желчевыводящих и панкреатических протоков. Обычно послеоперационный панкреатит проявляется на 3—4-е сутки после оперативного вмешательства. Диагностика панкреатита в П. п. трудна, т. к. часто он развивается на фоне тяжелого послеоперационного течения и имеет стертую клин, картину. В этих случаях важное значение имеет динамическое наблюдение за уровнем амилазы в крови и моче. Лечение панкреатита в П. п. обычно консервативное: цитостатические и антиферментные препараты, новокаиновые блокады, проведение форсированного диуреза, местная гипотермия, антибиотики и др. При появлении признаков перитонита или формирования гнойника показана операция, цель к-рой — удаление секвестрированных участков железы, местное введение ингибиторов ферментов, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости.

Серьезным осложнением П. п. является механическая Hепроходимость кишечника (см.), причиной к-рой чаще всего бывает спаечный процесс вследствие травматизации серозного покрова жел.-киш. тракта во время операции и ограничение подвижности кишечника в местах повреждения. Ранняя диагностика представляет значительные трудности, т. к. начальные симптомы механической непроходимости кишечника и послеоперационного пареза жел.-киш. тракта очень похожи. Однако упорная задержка газов, вздутие живота, урчание в кишечнике, схваткообразные боли и др. должны насторожить врача. Нарастание клин, и рентгенол, признаков непроходимости кишечника является показанием к релапаротомия Операция сводится к устранению непроходимости и к декомпрессии желудка и кишечника.

Желудочно-кишечное кровотечение (см.), возникающее иногда после операций на желудке, обычно появляется на 1—2-е сутки после операции и сопровождается типичной симптоматикой. Лечение таких больных, как правило, консервативное: промывание желудка ледяной водой или аминокапроновой к-той, прием перорально тромбина, инъекции викасола, хлорида кальция и т. д. Эффективным может оказаться диатермическая или лазерная коагуляция источника кровотечения (см. Диатермокоагуляция, Лазер) при гастроскопии. К релапаротомии прибегают по показаниям, когда исчерпаны все методы консервативного лечения.

Нередко, особенно после операций на желудке, развивается анастомозит (см. Постгастрорезекционные осложнения). Он возникает обычно на 3—4-е сутки после операции и проявляется упорным застоем в желудке или его культе, иногда постоянными тупыми болями в верхней половине живота, субфебрильной температурой. Диагноз анастомозита ставят на основании данных рентгенологического и эндоскопического исследования (см. Эндоскопия). При лечении анастомозита ограничивают прием даже жидкости или полностью переводят на парентеральное питание и проводят противовоспалительное лечение. Эффективна рентгенотерапия (см.) — дробно по 25—30 рад (0,25—0,3 Гр) на сеанс, всего 5—6 сеансов, общая доза 150—200 рад (1,5—2 Гр). Целесообразна также эндоскопическая интубация анастомоза тонким катетером, что позволяет энтерально вводить жидкие питательные смеси и т. о. ограничить или исключить парентеральное питание. Течение анастомозита, как правило, весьма упорное. Даже в случае интенсивного лечения проходимость анастомоза восстанавливается лишь через несколько дней, а иногда и недель.

У онкологических, резко ослабленных и истощенных больных, у больных сахарным диабетом и с нагноением операционной раны может возникнуть эвентрация (см.), что является показанием к повторному оперативному вмешательству — ушиванию передней брюшной стенки.

Операции на органах грудной полости. Хирургические вмешательства на органах грудной полости, особенно на сердце, относятся к числу наиболее тяжелых, травматичных; нередко производят с применением гипотермии, искусственного кровообращения и массивных трансфузий. У такой категории больных перед операцией, как правило, наблюдается дыхательная недостаточность, нарушение кровообращения, гипоксемия, гипоксия, связанные с основным патол. процессом; в П. п. эти нарушения обычно усиливаются чаще, чем при операциях на других органах, что обусловливает специфику П. п.

Комплекс профилактических и леч. мероприятий после торакальных операций широк. Для коррекции гиповолемии с учетом показателей объема циркулирующей крови (ОЦК) применяют внутривенные инфузии кристаллоидных и коллоидных плазмозаменителей, компонентов и препаратов крови, цельной крови. Для поддержания адекватного внешнего дыхания применяют кислородную терапию (см.), по показаниям — продолженную после операции искусственную вентиляцию легких (см. Искусственное дыхание), при необходимости — гипербарическую оксигенацию (см.); для борьбы с гемо- и пневмотораксом проводят активную аспирацию содержимого плевральной полости с помощью дозированного вакуума (см. Аспирационное дренирование). При пневмонэктомии эвакуация содержимого производится строго по показаниям. Свободная проходимость трахеобронхиального дерева обеспечивается аспирацией секрета из дыхательных путей, массажем грудной клетки, леч. физкультурой. У больных с выраженной сердечной патологией, гл. обр. после операций на сердце, может наблюдаться снижение функций сердца, нарушение внутрисердечной проводимости и ритма сердца. В этих случаях применяют препараты, улучшающие насосную функцию сердца (сердечные гликозиды), антиаритмические средства (лидокаин, изоптин и др.), адреноблокаторы (индерал), а также элект-рокардиостимуляцпю. После больших по объему операций с искусственным кровообращением и применением гемодилюций в течение первых суток для регуляции водно-электролитного баланса и с целью возможно раннего выявления осложнений со стороны сердца и почек измеряют почасовой диурез. Профилактически антибактериальная терапия применяется, как правило, после операций с использованием искусственного кровообращения, у больных с сопутствующими хрон, воспалительными и гнойными процессами. При протезировании левого (митрального) и правого (трехстворчатого) предсердно-желудочковых клапанов, после операций аортокоронарного шунтирования с профилактической целью показана антикоагулянтная терапия. Для контроля за наружной кровопотерей и удаления избыточного скопления крови и газа в зависимости от характера оперативного вмешательства производится дренирование плевральной, перикардиальной полостей и средостения; как правило, дренажи удаляют на 1—3-и сутки после операции. При неосложненном П. п. реакция на операцию как на стресс значительно выражена в первые часы и сутки и постепенно уменьшается к 5—7-му дню.

Наиболее частыми и серьезными осложнениями в первые часы и сутки после торакальных операций являются недостаточность кровообращения (см.) и дыхательная недостаточность (см.). Недостаточность кровообращения при операциях вне сердца обусловлена гл. обр. дефицитом объема циркулирующей крови, при операциях на сердце — чаще низкой производительностью сердца или гиповолемией, либо их сочетанием. Лечение зависит от причин, вызвавших осложнения. Внезапная остановка кровообращения в условиях интенсивного наблюдения и лечения возникает крайне редко и возможна при таких труднопрогнозируемых осложнениях, как послеоперационный инфаркт миокарда (см.), тромбоэмболия легочного ствола и легочных артерий (см. Легочный ствол, Эмболия легочной артерии). После операций с применением искусственного кровообращения неблагоприятными последствиями неадекватного кровообращения являются гипоксическая энцефалопатия (см.), отек мозга (см. Отек и набухание головного мозга). Лечение консервативное: дегидратационная терапия, кортикостероиды, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) и др.

После операций на сердце могут наблюдаться дисфункция искусственного клапана, прорезывание швов, фиксирующих клапанный протез, внутрисердечный тромбоз, иногда сопровождающийся артериальной тромбоэмболией, реканализация септального дефекта при ушивании его. В большинстве случаев при этих осложнениях требуется повторное оперативное вмешательство. После операций на легких, бронхах, трахее возможны пневмоторакс (см.), несостоятельность швов на бронхе, трахее, легких, формирование бронхиальных, трахеобронхиальных, торакальных свищей (см. Бронхиальный свищ); после операций на пищеводе — несостоятельность швов на пищеводе, пищеводножелудочного или пищеводно-кишечного анастомозов. При развитии в более поздние сроки осложнений воспалительного характера — медиастинита, эмпиемы плевры (см. Плеврит) — показаны антибактериальная терапия (общая и местная) и достаточное дренирование.

Операции на органах мочеполовой системы. Поскольку урологические операции часто сопровождаются повреждением мочевых путей и истечением из раны инфицированной мочи, возникает необходимость дренирования мочевых органов и тканей силиконовыми трубками или резиново-марлевыми тампонами (см. Дренирование), нередко на длительный срок. Лучшее дренирование осуществляется при вакуумном откачивании раневой жидкости и мочи, к-рое способствует удалению содержимого из «мертвого пространства» и, уменьшая его, предупреждает развитие мочевых затеков и нагноение послеоперационных ран.

В связи с необходимостью поддерживать в П. п. функцию почек и регулировать водно-электролитный баланс организма большое внимание уделяют коррекции объема циркулирующей крови и кислотно-щелочного равновесия. В первые дни после операции измеряют суточный диурез, контролируют содержание азотистых шлаков в крови и их выделение с мочой.

Питание урологических больных в П. п. должно быть щадящим, калорийным, хорошо усвояемым, витаминизированным и не вызывать значительного газообразования. При азотемии ограничивают употребление белковых продуктов.

При упорной рвоте и парезе кишечника проводят обычные при этих осложнениях мероприятия (см. выше). Учитывая способность жел.-киш. стенки выделять в просвет желудка и кишечника различные азотистые шлаки, производят повторные промывания желудка, лучше р-ром гидрокарбоната натрия.

После операции на органах мочеполовой системы через 18—24 часа больные активизируются в постели и при необходимости передвигаются по палате с помощью медперсонала, а на 2—3-и сутки начинают ходить самостоятельно. Позднее вставание (4—5-е сутки и позднее) рекомендуется после нек-рых восстановительных операций на мочевых путях и промежности, после нефропек-сии. В большинстве случаев после операции возникает необходимость в проведении антибиотикотерапии с предварительным определением чувствительности к ним бактериальной флоры.

В П. п. при урологических операциях наблюдаются следующие осложнения: тампонада мочевого пузыря, мочевые затеки (см. Мочевой затек), мочевые и кишечные свищи (см. Мочеполовые свищи), пиелонефрит (см.), септицемия (см. Сепсис), геморрагический и токсикобактериальный шок, почечная недостаточность (см.), перитонит (см.), пузырно-мочеточниковый рефлюкс (см.).

Особенности послеоперационного периода в гинекологической практике — см. Кесарево сечение, Экстирпация матки, Уход, за гинекологическими больными.

Ортопедо-травматологические операции. Многие современные ортопедо-трав-матологические операции являются тяжелым вмешательством для больного; они сопровождаются большой кровопотерей и необходимостью иммобилизации костных фрагментов на длительные сроки. Большая кровопотеря обусловлена тем, что гемостаз в костной ткани труден, а операционная рана представляет собой обычно большую раневую поверхность. Поэтому кровотечение после операций может продолжаться еще длительное время. В П. п. основной задачей является возмещение кровопотери и нормализация гомеостаза (см. Кровопотеря). Иммобилизация после ортопедо-травматологических операций осуществляется за счет внутренних или наружных приспособлений, в т. ч. штифтов, пластин (см. Остеосинтез), дистракционно-компрессионных аппаратов (см.), гипсовых повязок (см. Гипсовая техника) и др. После костнопластических операций (см. Костная пластика), как правило, необходима сравнительно длительная иммобилизация для адаптации и перестройки костных трансплантатов. Независимо от способа иммобилизации больной какое-то время должен находиться в вынужденном положении (на животе, на спине, на боку или в другом специальном положении). После эндопротезирования суставов (см. Эндопротезирование) иммобилизация длится минимальные сроки (1 — 2 нед.) или отсутствует полностью, что связано с необходимостью ранних движений оперированной конечности.

В П. п. вследствие длительной иммобилизации костей и суставов нередко могут развиться контрактуры и тугоподвижности Для предупреждения этих осложнений, а также с целью восстановления функций опорно-двигательного аппарата применяют леч. физкультуру. В методике ее применения различают два периода — период иммобилизации поврежденного органа и период после снятия гипсовой повязки. В первом периоде леч. гимнастику назначают для свободных от иммобилизации суставов. После снятия гипсовой повязки начинается восстановление функции пораженного органа. В нек-рых случаях для этого используют специальные аппараты (см. Механотерапия).

Нейрохирургические операции. Неосложненный П. п. характеризуется постепенным восстановлением нарушенных функций головного мозга, вызванных основным процессом. Критерий оценки состояния больного — уровень его сознания. Если в течение нескольких часов после операции сознание не восстанавливается, надо думать об осложнении.

Характер осложнений после черепно-мозговых операций связан с нарушением регуляторных функций мозга вследствие операционной травмы и дополнительных, порой необратимых изменений в его ткани. Это прежде всего проявляется нарушением функций нервных клеток и метаболических процессов в них, пов реж ден нем гемато-энцефалического барьера (см.), нарушением мозгового кровообращения и процессов ликвороциркуляции. Нередко наблюдаются симптомы нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы и дыхания, водно-электролитного обмена, функций тазовых органов и двигательного аппарата.

Учитывая общее состояние больного, уровень его сознания, двигательную и психическую активность, неврол, статус, аффективно-эмоциональные реакции, выделяют два состояния: одно характеризуется чрезмерным снижением общей активности, другое — его повышением. Каждое из этих состояний требует принципиально различной терапии, направленной либо на активацию и стимуляцию корково-подкорково-стволовых структур мозга, либо на снижение общего уровня его функционирования седативными средствами или лечебно-охранительным наркозом. Имеются переходные варианты, при к-рых основные направления интенсивной терапии сочетаются.

Сосудистая терапия направлена на нормализацию сосудистого тонуса, проницаемости сосудистой стенки, реологических свойств крови, микроциркуляции и включает введение вазоактивных средств (сермион и др.) и низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин). Леч. мероприятия, направленные на нормализацию ликвороциркуляции, зависят от характера ее нарушения. При внутричерепной гипертензии, возникшей в результате увеличения объема одного из компонентов содержимого черепа (цереброспинальной жидкости, крови или тканевой жидкости), используют следующие методы лечения: для уменьшения объема цереброспинальной жидкости — люмбальный или вентрикулярный дренаж, ингибиторы карбоангидразы, сердечные гликозиды; для уменьшения объема крови — дыхательную гимнастику, массаж, гипэрвентиляцию с помощью искусственной вентиляции легких (ИВЛ), гиперокспгенацию, гипотермию; для уменьшения избыточного объема тканевой воды — глюкокортикоидные гормоны, осмодиуретики, салуретики (см. Гипертензивный синдром). При внутричерепной гипотензии вводят лекарственные средства, стимулирующие лик-воропродукцию,— кофеин, пирацетам (ноотропил), и улучшающие микроциркуляцию (см. Гипотензивный синдром). Для поддержания дыхательной функции применяют оксигенотерапия) (см. Кислородная терапия), по показаниям — ИВЛ. Если ИВЛ продолжается более 2—3 дней, показана трахеостомия (см.). Ее следует производить как можно раньше у больных, находящихся в коматозном состоянии, даже при адекватном дыхании, а также в случае полного паралича мышц глотки и гортани.

Наиболее типичные осложнения: гематома (см.), ишемическая гипоксия мозга, иногда обусловленная вынужденным клипированием магистральных сосудов во время операции, дислокация и вклинение, отек мозга. Для их ликвидации применяются методы специфической, патогенетической терапии.

Операции на спинном мозге, в зависимости от уровня его поражения, сопровождаются различной степени нарушениями дыхания и функций тазовых органов. При неосложненном П. п. лечение сводится к уменьшению болей, при задержке мочеиспускания — катетеризации мочевого пузыря. Из осложнений следует отметить развитие дыхательной недостаточности, трофических нарушений , инфекционно-воспалительных процессов — пиелоцистита (см. Пиелонефрит), инфицированных пролежней (см.).

После операций на периферических нервах проводят терапию, обеспечивающую улучшение трофики нервного волокна, ликвидацию отека и воспаления.

Операции на органе зрения. После полостных операций на глазном яблоке (антиглауко-матозные операции, экстракция катаракты, экстракция катаракты с имплантацией искусственного хрусталика, пересадка роговицы и др.) больные, как правило, в течение 10—12 час. после операции находятся на постельном режиме. Вставать и ходить разрешается со следующего дня. После операций по поводу отслойки сетчатки (см.) — строгий постельный режим (до 6 дней). Швы с конъюнктивы снимают не ранее чем через 7 сут. после операции. Супрамидные швы, наложенные на роговицу после экстракции катаракты и кератопластики, снимают не раньше чем через 4—5 нед. Лекарственная терапия включает назначение мидриатиков (1% р-р атропина, 0,25% р-р скополамина, 1% р-р гоматропина, 10% р-р мезатона, 0,1% р-р адреналина в каплях, аппликациях) для предотвращения развития ирита, иридоциклита. После кератопластики показана кортикостероидная терапия для подавления реакции несовместимости. При наличии воспалительного экссудата во влаге передней камеры глазного яблока применяют антибиотики широкого спектра действия (под конъюнктиву, внутримышечно, внутривенно).

Операционная травма сопровождается выбросом простагландинов, способствующих развитию ирита и отека сетчатки в макулярной зоне (синдром Эрвина), в связи с чем накануне или в день операции целесообразно назначить и продолжить прием после операции в течение 5—6 дней препаратов, блокирующих синтез простагландинов (индометацин и др.).

Тактика ведения больных после имплантации искусственного хрусталика зависит от принципа его фиксации в глазу. При интрапупил-лярной фиксации ирис-клинс-линз Федорова — Захарова назначение мидриатиков может вызвать значительное расширение зрачка и привести к дислокации и вывиху интраокулярной линзы в переднюю камеру глазного яблока или в стекловидное тело, что может стать причиной развития тяжелых осложнений. При экстрапупиллярной фиксации ирис-линз, предложенной М. М. Красновым, внутрикапсуляр-ной имплантации искусственного хрусталика Б. Н. Алексеева ведение больных такое же, как после экстракции катаракты. Из осложнений в П. п. возможно развитие иридоциклита (см.). В таких случаях назначают кортикостероиды в каплях (дексазон, преднизолон, кортизон) или в виде подконъюнктивальных инъекций (дексазон, гидрокортизон). При кровоизлиянии в переднюю камеру глазного яблока (см. Гифема) эффективны подконъюнктивальные инъекции фибринолизина, альфа-химо-трипсина, папаина и других протеолитических ферментов или введение этих препаратов в виде электрофореза.

Причиной возникновения в П. п. синдрома мелкой передней камеры (см.) с повышением или понижением внутриглазного давления являются: относительный зрачковый блок; комбинация относительного зрачкового блока с циклохрусталиковым блоком (злокачественная глаукома), который развивается на операционном столе в глазах с закрытым углом передней камеры при склонности больного к гипертоническому кризу; цилио-хориоидальная отслойка в глазах со значительной фильтрацией жидкости под конъюнктиву после анти-глаукоматозных операций или наружной фильтрации при разрывах конъюнктивального лоскута, фильтрации по конъюнктивальному шву, а также по роговичному шву при экстракции катаракты и сквозных пересадках роговицы (см.). Относительный зрачковый блок устраняется назначением мидриатиков.

При развитии злокачественной глаукомы (см.) показана экстракция хрусталика. Наружная фильтрация ликвидируется наложением дополнительных швов, подшиванием силиконовой пломбы (ленты) или силиконовой линзы. При длительном отсутствии передней камеры глазного яблока (в течение 5—6 дней) показана цилиарная склеротомия (см. Склера) с восстановлением передней камеры стерильными р-рами через клапанный прокол роговицы.

Особенности послеоперационного периода у детей. Характер П. п. у детей определяется анатомо-физиол. особенностями растущего организма. Эти особенности наиболее выражены у новорожденных и в раннем детском возрасте, хотя в различной степени они сохраняются в течение всего периода формирования организма. В П. п. важную роль играет снятие боли, т. к. у детей, особенно в раннем детском возрасте, ответная реакция на травму всегда носит гиперергический характер, и поэтому болевой фактор может вызвать диффузное нарушение всех жизненно важных функций, в первую очередь газообмена и кровообращения. Для предупреждения болей детям вводят внутримышечно анальгин, промедол, иногда в сочетании с фентанилом, димедролом, аминазином. Дозы зависят от возраста ребенка. Эффективна перидуральная анестезия (см. Анестезия местная). В нек-рых случаях болевой синдром хорошо купируется иглорефлексотерапией (см. Иглоукалывание, Рефлексотерапия).

В П. п. у детей наиболее опасны нарушения гомеостаза, т. к. незрелость компенсаторных механизмов, отсутствие необходимого термогенеза исключают возможность адекватной саморегуляции и коррекции нарушений основных жизненных функций. Прежде всего необходимо устранить нарушения кровообращения, которые связаны с гиповолемией. Это обусловлено относительно большей потребностью ребенка в объеме крови на единицу веса (массы) тела и опасностью даже «малой» кровопотери. Так, уменьшение объема циркулирующей крови на 12 —14% у новорожденного ребенка равноценно по своему отрицательному влиянию на организм потере 20% объема крови у взрослого человека. Гиповолемия корригируется переливанием эритроцитарной массы, одногруппной крови, плазмы, альбумина, полиглюкина. Для снятия спазма артериол применяют глюкозоновока-иновую смесь, Дроперидол. После этого целесообразно введение строфантина, кокарбоксилазы, 20% р-ра пантотената кальция, АТФ в возрастных дозировках.

Одной из особенностей П. п. у новорожденных детей и детей раннего возраста является опасность нарушения температурного баланса, что связано с несовершенством у них терморегуляции. Вскрытие грудной клетки или брюшной полости, эвентрация кишечника, внутривенные вливания во время операции могут привести к гипотермии. Для профилактики гипотермии новорожденных оперируют на специальных столах с подогревом или обложив их грелками. Температура в операционной должна быть не менее 24—26°. Переливаемые внутривенно жидкости необходимо подогревать до комнатной температуры. Из операционной детей транспортируют укрытыми и обложенными грелками или в специальных кувезах.

Не менее опасна и гипертермия. Повышение температуры тела св. 39,5° может привести к судорогам, отеку мозга и даже к летальному исходу. В П. п. гипертермия чаще связана с инфекционно-воспалительными осложнениями.

Для ликвидации гипертермического синдрома ребенка охлаждают с помощью вентилятора, раскрывают его, обтирают спиртом или эфиром, промывают желудок и прямую кишку холодной водой, внутривенно вводят охлажденные р-ры и т. д. При отсутствии эффекта показаны инъекции амидопирина, анальгина, аминазина в возрастных дозировках.

Для поддержания нормального кислотно-щелочного равновесия проводят коррекцию нарушений гемодинамики, газообмена, температурного баланса и эффективное обезболивание. В тех случаях, когда эти условия выполнены, но метаболический ацидоз все же наступает, внутривенно вводят 4% р-р гидрокарбоната натрия, количество к-рого вычисляется по формуле: дефицит оснований (BE) X 0,5 X вес (масса) тела. Метаболический алкалоз устраняется внутривенным введением хлорида калия.

Наиболее часто в П. п. имеет место нарушение дыхания и газообмена (см. Дыхательная недостаточность). У детей потребность в кислороде на единицу веса тела больше, чем у взрослого. В то же время в результате сравнительной узости верхних дыхательных путей, горизонтального расположения ребер, высокого стояния диафрагмы, относительно небольшого размера грудной клетки и слабости дыхательных мышц дыхательная система ребенка испытывает значительную нагрузку. Естественно, что нарушения проходимости дыхательных путей, воспаление и отек слизистых оболочек, болевая гиповентиляция, рестриктивные нарушения дыхания, травма грудной стенки и легочной ткани у ребенка быстрее, чем у взрослого, приводят к нарушению газообмена (см.). Свободная проходимость дыхательных путей обеспечивается правильным положением ребенка в постели (приподнятый головной конец кровати, ребенок должен лежать на здоровой, неоперированной, стороне), аспирацией содержимого из ротоглотки и трахеобронхиального дерева, продленной назальной интубацией.

Гипоксемию корригируют ингаляциями теплого и увлажненного кислорода в концентрации 40—60% с помощью маски, назальных катетеров, в кислородной палатке. Весьма эффективным для профилактики и лечения дыхательных расстройств в П. п. у детей является спонтанное дыхание с повышенным сопротивлением на выдохе. Этот метод показан при низком парциальном давлении кислорода, отеке легких, аспирационной пневмонии, «шоковом» легком, а также для профилактики микроателектазов. Повышенное сопротивление в дыхательных путях полезно при гиповентиляции, связанной с постнаркозной депрессией, и при переходе от ИВЛ к спонтанному дыханию. ИВЛ (см. Искусственное дыхание) показана в тех случаях, когда спонтанное дыхание отсутствует или нарушено настолько, что не в состоянии обеспечить газообмен. Критериями оценки степени дыхательной недостаточности и перевода на ИВЛ являются уровень парциального давления кислорода 50—45 мм рт. ст. и ниже, уровень парциального давления углекислого газа 70 мм рт. ст. и выше.

Для профилактики пневмонии и ателектазов проводят перкуссионный массаж, полезны банки и физиотерапевтические процедуры.

В раннем детском возрасте в связи с возрастным несовершенством функций почек введение больших количеств жидкостей, особенно солевых р-ров, опасно.

Особенности послеоперационного периода у больных пожилого и старческого возраста

Главной особенностью П. п. у больных в возрасте после 60 лет является относительно более тяжелое течение его, что обусловлено снижением функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, понижением сопротивляемости организма к инфекции, ухудшением регенеративных способностей тканей. Нередко операционная травма приводит к обострению явной или латентно текущей сопутствующей патологии — сахарного диабета, заболеваний почек, печени и др. С возрастом снижается жизненная емкость легких, значительно уменьшается максимальная вентиляция легких, нарушается дренажная функция бронхов, что способствует возникновению ателектазов (см. Ателектаз) и пневмоний (см. Пневмония). В связи с этим особое значение приобретают дыхательная и леч. гимнастика, массаж, ранняя активизация больных, назначение бронхолитиков. В первые 3—5 сут. после операции применяют периодические ингаляции закиси азота с кислородом с помощью наркозного аппарата прерывистого потока (см. Ингаляционный наркоз). Это мероприятие способствует снятию болевого синдрома, хорошему откашливанию и в отличие от наркотиков не угнетает дыхательный центр. В связи с часто отмечающимися у пожилых людей явлениями атеросклероза (см.), кардиосклероза (см.) и ограничением компенсаторных возможностей сердечной мышцы им обязательно назначают сердечные гликозиды. Для улучшения коронарного кровотока у больных с хрон, ишемической болезнью сердца (см.) показаны интенсаин, изоптин, витамины группы В, никотиновая к-та и др.

Из-за значительных возрастных изменений свертывающей системы крови у больных данной группы преобладает гиперкоагуляция, к-рая становится более выраженной после операций, особенно по поводу злокачественных новообразований и острых воспалительных процессов органов брюшной полости. Профилактическими мероприятиями являются лечение сердечной недостаточности, тромболитическая терапия и ранняя активизация больных.

В профилактике легочных, сердечно-сосудистых и тромбоэмболических послеоперационных осложнений существенную роль приобрела длительная перидуральная анестезия (см. Анестезия местная), благодаря к-рой у больных сохраняется высокая двигательная активность, адекватное внешнее дыхание и хорошая ориентация.

Снижение компенсаторных возможностей стареющего организма определяет необходимость более частого исследования кислотно-щелочного равновесия и электролитного баланса в целях своевременной и адекватной их коррекции.

В связи со снижением кислотноферментативной и моторной функции желудка и кишечника пожилым людям в П. п. показано назначение легкоусвояемой, щадящей и высококалорийной диеты.

У больных старческого возраста чаще возникает нагноение операционной раны, к-рое нередко протекает без характерных признаков воспаления, что требует более тщательного контроля за раной. При нагноениях широко применяют метилурацил и пентаксил, а местно, в рану,— протеолитические ферменты.

Регенеративные особенности тканей у пожилых людей снижены, поэтому швы у них рекомендуется снимать на 9 —10-е сутки, а у онкол, больных — на 11 — 16-е сутки после операции.



Библиография: Арипов У. А., Аваков В. Е. и Нисимов П. Б. Метаболические нарушения у больных с послеоперационными интоксикационными психозами, Анест. и реаниматол., № 3, с. 55, 1979; Баиров Г. А. и Ман-к и н а Н. С. Хирургия недоношенных детей, Л., 1977; Дедков a E. М. и Лукомский Г. И. Профилактика послеоперационных тромбоэмболий, М., 1969, библиогр.; Исаков Ю. Ф. и Долецкий С. Я. Детская хирургия, М., 1971; Ковалев В. В. Психические нарушения при пороках сердца, с. 117, М., 1974; Макаренко Т. П., Харитонов Л. Г. и Богданов А. В. Ведение послеоперационного периода у больных общехирургического профиля, М., 1976; Малиновский H. Н. и Козлов В. А. Антикоагулянтная и тромболитическая терапия в хирургии, М., 1976; Маневич А. 3. и Салалыкин В. И. Нейроанестезиология, М., 1977; М а я т В. С. и др. Резекция желудка и гастрэктомия, с. 112, М., 1975; М е-н я й л о в Н. В. и В о й ц e х о в-с к и й П. П. Кровопотеря при травмах и оперативных вмешательствах на костях, Переливание крови и кровезаменителей, Осложнения, Ортоп, и травмат., № 2, с. 72, 1978, библиогр.; Микрохирургия глаза, под ред. М. М. Краснова, с. 20, М., 1976; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 1, с. 226, М., 1962; Молчанов Н. С. и Став с кая В. В. Клиника и лечение острых пневмоний, Л., 1971; Основы геронтологии, под ред. Д. Ф. Чеботарева, с. 399, М., 1969; Панцырев Ю. М. ii Гринберг А. А. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах, с. 61, М., 1979; Панченко В. М. Свертывающая и противосвертывающая система в патогенезе и лечении внутрисосудпс-тых тромбозов, М., 1967; Петровский Б. В. и Гусейнов Ч. С. Трансфузионная терапия в хирургии, М., 1971; Петухов И. А. Послеоперационный перитонит, Минск, 1980, библиогр.; Попова М. С. Психические нарушения, возникающие у больных после частичной резекции гортани, в кн.: Клин, и организацион. аспекты психиат., под ред. А. Б. Смулевича, с. 150, Ульяновск, 1974; Руководство по глазной хирургии, под ред. М. Л. Краснова, с. 101 и др., М., 1976; Руководство по клинической реаниматологии, под ред. Т. М. Дар-биняна, М., 1974; Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости, под ред. В. С. Савельева, с. 61, М., 1976; Ряб'ов Г. А. Критические состояния в хирургии, М., 1979; Смирнов Е. В. Хирургические операции на желчных путях, с. 211, Л., 1974; С о-ловьев Г. М. и Радзивил Г. Г. Кровопотеря и регуляция кровообращения в хирургии, М., 1973; Справочник по физиотерапии, под ред. А. Н. Обросова, с. 258, М., 1976; Стручков В. И. Очерки по общей и неотложной хирургии, М., 1959; Стручков В. П., Лохвицкий С. В. и Мисник В. И. Острый холецистит в пожилом и старческом возрасте, с. 66, М., 1978; T e о д о-реску-Екзарку И. Общая хирургическая агрессология, пер. с румын., Бухарест, 1972; Уилкинсон А. У. Водно-электролитный обмен в хирургии, пер. с англ., М., 1974; Хирургия пожилого возраста, под ред. Б. А. Королева и А. П. Широковой, Горький, 1974; Шабанов А. Н., Целибеев Б . А. и Ш а р и н о в а С. А. Психические нарушения в связи с хирургическими операциями, Сов. мед., №1, с. 64, 1959; Шалимов А. А. и Саенко В. Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки, с. 339, Киев, 1972; Шанин Ю. Н. и др. Послеоперационная интенсивная терапия, М., 1978, библиогр.; Ш м e л e в а В. В. Катаракта, М., 1981, библиогр.; Barker J. Postoperative care of the neurosurgical patient, Brit. J. Anaesth., v. 48, p. 797, 1976; Marsh M. L., Marshall L. F. a. Shapiro H. M. Neurosurgical intensive care, Anesthesiology, v. 47, p. 149, 1977.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: