ПОРТОКАВАЛЬНЫЙ АНАСТОМОЗ

ПОРТОКАВАЛЬНЫЙ АНАСТОМОЗ (позднелат. [vena] portae воротная вена + [vena] cava полая вена; анастомоз) — естественное или созданное посредством хирургического вмешательства сообщение между портальной системой и системой полых вен.

Различают следующие анатомические П. а.: в нижней части пищевода между венами желудка (система воротной вены) и пищеводными венами (впадающими в непарную и по-лунепарную вены); между венами желудка, селезенки и левой почки; между венами нисходящей ободочной кишки и левой яичковой (яичниковой) веной; между венами нижней трети нисходящей ободочной кишки и венами капсулы почки; между венами нисходящей ободочной кишки и почечной веной; между нижней брыжеечной веной и почечной веной; между венами восходящей ободочной кишки и правой яичковой (яичниковой) веной; между околопупоч-ными венами и венами передней брюшной стенки; между верхней прямокишечной веной и средними и нижними прямокишечными венами. Эти П. а. принимают участие в развитии окольного кровообращения при нарушении циркуляции крови в системе воротной вены (см.).

Портокавальный анастомоз хирургический, или фистула Экка,— оперативно созданный анастомоз воротной вены с нижней полой веной с целью снижения давления в портальной системе.

Приоритет в наложении П. а. принадлежит отечественному хирургу Н. В. Экку (1877), который разработал операцию в эксперименте, соединив дистальный конец воротной вены после ее пересечения с нижней полой веной конец в бок; при этом печень полностью выключалась из портального кровообращения. И. П. Павлов (1892) изменил методику операции Экка, наложив анастомоз между воротной и нижней полой веной бок в бок без пересечения воротной вены. При этом варианте анастомоза только часть крови из портальной системы направлялась в общий кровоток, минуя печень, что увеличивало продолжительность жизни животных и снижало интоксикацию. В клинике операция Экка была впервые выполнена Видалем (М. Vidal, 1903) у больного циррозом печени в асцитической стадии. Более широкое распространение наложение П. а. получило после опубликования работы Блейк-мора и Лорда (A. H. Blakemore, J. W. Lord, 1945), сообщивших о результатах применения П. а. в клин, условиях. В СССР впервые П. а. по методике Экка выполнил Б. В. Огнев в 1943 г., а затем Ф. Г. Углов в 1950 г. по методике Павлова. Инокути (К. Inokuchi) с сотр. (1970) сообщили о применении гастрокавального анастомоза с аутотрансплантатом при варикозном расширении вен пищевода или желудка. Они выполнили гастросу-праренальный, гастроренальный, га-стросперматиковый анастомозы. В СССР гастросупраренальный и га-строкавальный анастомозы выполнила М. Д. Пациора соответственно в 1963 и 1972 гг.

Наложение П. а. показано при портальной гипертензии, осложненной кровотечением из расширенных вен пищевода. В экстренных ситуациях, при кровотечении из вен пищевода, операция наложения П. а. сопряжена со значительным риском.

Операция противопоказана при активном гепатите на фоне цирроза печени, в пожилом возрасте, при субкомпенсированной и декомпенсированной стадиях цирроза печени.

Схематическое изображение портокавального анастомоза: а — «конец в бок»; б — «бок в бок»; 1 — нижняя полая вена, 2 — воротная вена, 3 — анастомоз.

В качестве оперативного доступа применяют разрез в девятом или десятом межреберье справа с переходом на переднюю брюшную стенку по направлению к пупку. Рассекают брюшину печеночно-дуоденальной связки и брюшину над нижней полой веной до впадения почечных вен. Выделяют общий желчный проток и на турникете отводят его кверху и влево. Отпрепаровывают воротную вену на протяжении 5 — 6 см. Мобилизуют нижнюю полую вену до впадения почечных вен и накладывают на нее сосудистый зажим в продольном направлении, не перекрывая полностью просвет вены. В стенке вены высекают овальное отверстие, диаметр к-рого соответствует воротной вене (15—20 мм). На воротную вену накладывают два зажима и пересекают ее. Дистальный конец воротной вены анастомозируют с нижней полой веной конец в бок (рис., а). Культю проксимального конца воротной вены ушивают. При наложении П. а. бок в бок на воротную вену накладывают сосудистый зажим в продольном направлении и в ее боковой стенке высекают овальное отверстие размером 10— 15 X 6—8 мм. Вены сближают и анастомозируют (рис., б).

В послеоперационном периоде возможен тромбоз анастомоза, развитие печеночной недостаточности (см.), у 18—25% больных после операции может развиться энцефалопатия в результате выключения печени из портального кровообращения. Энцефалопатия проявляется нарушением психики — заторможенностью, сонливостью, периодически возникающей эйфорией, вспышками психомоторного возбуждения. Характерны снижение работоспособности, памяти, внимания, нарушение координации, атактическая походка, дрожание рук, головы. Более тяжелое проявление энцефалопатии — развитие сопорозного состояния.

Для предупреждения энцефалопатии рекомендуется соблюдение диеты с ограничением или полным исключением мясных продуктов. Возможность реабилитации зависит от характера основного процесса. Однако больные с циррозом печени нередко даже в стадии компенсации процесса остаются ограниченно трудоспособными.

По данным Унгехейра, Шустера (E. Ungeheuer, G. Schuster, 1975), Эссера (G. Esser, 1976), летальность при П. а., наложенном в плановом порядке, достигает 10—13%. При экстренном наложении П. а. в момент развившегося кровотечения из вен пищевода летальность, по данным Орлова (М. J. Orloff) с сотр. (1974), Зиверта (R. Siewert, 1976), составляет 45—50%. По данным Грейса, Манча, Чалмарса (N. Grace, М. Munch, Т. Chalmars, 1966), рецидивы кровотечений из вен пищевода в отдаленном периоде после портокавального анастомоза наблюдаются в 2,8—3% случаев.



Библиография: Атлас периферической нервной и венозной систем, сост. А. С. Вишневский и А.Н. Максименков, М., 1949; Павлов И. П. Полное собрание сочинений, т. 2, кн. 1, с. 239, М.— JI., 1951; Углов Ф. Г. Операция портокавального анастомоза по поводу гипертензии в системе воротной вены, Вестн, хир., т. 73, № 2, с. 61, 1953; Хирургическая анатомия живота, под ред. А. Н. Мак-сименкова, Д., 1972; Э к к Н. В. К вопросу о перевязке воротной вены, Воен.-мед. журн., ч. 130, кн. 11, с. 1, 1877; Esser G. Chirurgisches Vorgehen bei der akuten Varicenblutung, Langenbecks Arch. klin. Chir., Bd 342, S. 181, 1976; Orloff M. J. a. o. Emergency portacaval shunt treatment for bleeding esophageal varices, Arch. Surg., v. 108, p. 293, 1974; Ungeheuer E. a. Schuster G. Measures and results of early therapy in acutely bleeding esophageal varices, Bull. Soc. int. Chir., t. 34, p. 169,. 1975.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: