ПОЛОВОЙ ЧЛЕН

ПОЛОВОЙ ЧЛЕН (penis, PNA, JNA, BNA) — непарный наружный мужской половой орган.

Сравнительная анатомия

Из позвоночных копулятивный орган встречается у живородящих и животных, для к-рых характерно внутреннее оплодотворение. В классе акуловых, напр, у живородящей собачьей акулы, в копулятивный орган преобразовались внутренние части брюшных плавников, поддерживаемые хрящевым скелетом.

В классе костных рыб (зубатые, карповые и гамбузии) копулятивным органом служит преобразованный анальный плавник. Из амфибий только у безногих — червяг имеется копулятивный орган в виде выворачивающейся стенки клоаки. У змей и ящериц копулятивным органом являются мешковидные выпячивания, лежащие под кожей у заднего края клоаки. У черепах и крокодилов существует непарное утолщение стенки клоаки, образованное пещеристой тканью. Этот копулятивный орган имеет желобок для стекания семени. Сходный по строению орган имеется в классе птиц — у гусиных, страусовых и киви. У млекопитающих строение копулятивного органа (penis) различное. У яйцекладущих (клоачных) бороздка на П. ч. превратилась в канал, начинающийся в мочеполовом синусе и оканчивающийся на вершине органа. П. ч. у этих животных направлен назад, находится внутри клоаки и специальными мышцами может выдвигаться и втягиваться. У сумчатых П. ч. располагается вблизи заднего прохода, окружен общим с ним сфинктером и направлен назад, конец его раздвоен соответственно двойному влагалищу самки. У других млекопитающих П. ч. направлен вперед. Кроме кавернозных и губчатого тел у сумчатых, ластоногих, китообразных, рукокрылых, отдельных хищников, полуобезьян и нек-рых обезьян в передней части органа располагается кость П. ч. В кожной складке вокруг головки П. ч. (preputium penis) у нек-рых животных имеются специфические ароматические железы.

Эмбриология

П. ч. развивается из индифферентного полового бугорка, покрытого эктодермальным эпителием. На нижней стороне бугорка находятся половые складки, ограничивающие уретральную пластинку. После зарастания мочеполового синуса (на 7-й нед. эмбрионального развития) у заднего конца уретральной пластинки образуется мочеполовое отверстие. Из мезенхимы быстро растущего полового бугорка вначале образуются пещеристые тела, а к 10-й нед. внутриутробного развития — головка. К этому времени углубляющаяся уретральная пластинка превращается в уретральную борозду. Половые складки растут навстречу друг другу и, начиная срастаться на 12-й нед., превращают уретральную борозду в мочеиспускательный канал (уретру). Из мезенхимы половых складок вокруг мочеиспускательного канала развивается губчатое тело П. ч. При этом наружное отверстие мочеиспускательного канала постепенно перемещается на головку П. ч. По краям головки разрастается складка кожи — крайняя плоть П. ч. Внутренний листок крайней плоти вначале спаян с кожей головки, но к концу внутриутробного развития между кожей головки и внутренним листком крайней плоти образуется щель. К моменту рождения П. ч. полностью сформирован.

Анатомия и гистология

Рис. 1. Строение полового члена: а — пещеристые и губчатое тела; б — тело и луковица полового члена; 1 — наружное отверстие уретры, 2 — головка полового члена, 3 — губчатое тело, 4 — пещеристые тела, 5 — луковица полового члена, 6 — корень полового члена, 7 — ножки полового члена, 8 — поверхностная и глубокая фасции, 9 — тело полового члена, 10 — крайняя плоть, 11 — уздечка крайней плоти, 12 — седалищно-пещеристая мышца.

Различают тело, корень и головку П. ч. (рис. 1). Тело состоит из двух пещеристых тел (corpus cavernosum penis) и губчатого тела (corpus spongiosum penis), заключающего губчатую часть мочеиспускательного канала. Проксимальные концы пещеристых тел, называемые ножками П. ч., начинаются на ветвях лобковых и седалищных костей, образуя корень. Поднимаясь к лобковому симфизу (см.), пещеристые тела П. ч. срастаются. Дистальные концы пещеристых тел заострены и входят под венец головки. Основу пещеристых тел составляет белочная оболочка, образованная мощными пучками коллагеновых волокон и достигающая толщины 1—3 мм. Ответвления белочной оболочки — трабекулы — ограничивают покрытые эндотелием ячейки пещеристых тел. К нижней поверхности спаренных пещеристых тел прилежит губчатое тело, сходное с ними по строению. Задний конец губчатого тела утолщен и носит название луковицы П. ч. (bulbus penis), а передний переходит в головку П. ч. (glans penis), к-рая имеет вид конусообразной изогнутой пластинки. На заостренной верхушке головки открывается мочеиспускателъный канал (см.). Губчатые и пещеристое тела покрыты общей поверхностной и глубокой фасциями, поверх к-рых располагается тонкая с просвечивающимися сосудами кожа, имеющая большое количество гладких мышечных клеток, благодаря чему в расслабленном состоянии органа кожа собрана в поперечные складки. Кожа окружает головку П. ч. складкой, называемой крайней плотью, внутренний листок к-рой переходит в кожу головки в области венца ее, а на вентральной стороне образует уздечку крайней плоти. На внутреннем листке крайней плоти имеются ее железы.

Кровоснабжение осуществляется ветвями внутренней половой артерии (a. pudenda int.) — глубокой и дорсальной артериями П. ч. (аа. profunda et dorsalis penis), артерией луковицы П. ч. (a. bulbi penis) и уретральными артериями. Все артерии соединяются между собой глубокими и поверхностными анастомозами различного калибра. Так, глубокие артерии анастомозируют дуговым анастомозом, проходящим в толще головки П. ч. В самой головке имеется переплетение артерий, связанных соединительной тканью. В ряде случаев одна из крупных ветвей глубокой артерии П. ч. заменяет отсутствующую уретральную артерию. Глубокие артерии П.ч. открываются в ячейки пещеристых тел, которые представляют собой своеобразные расширенные капилляры. Артерии уретры переходят вначале в капилляры, которые собираются в своеобразное венозное сплетение слизистой оболочки уретры, а затем в систему ячеек губчатого тела, представляющих собой своеобразные вены. Венозный отток от П. ч. происходит через глубокую дорсальную вену П.ч. (v. dorsalis penis profunda), глубокие вены (vv. profundae penis) и вену луковицы П. ч. (v. bulbi penis) в венозные сплетения таза.

Лимфоотток. Корни лимф, системы П. ч. складываются из трех сетей лимф, капилляров, расположенных в белочной оболочке, фасциях и коже органа. От сетей берут начало лимф, сосуды, которые образуют сплетения в соответствующих частях органа, переходящие в крупные сосуды. Эти сосуды, сформировавшись в крупнопетлистое сплетение на теле П. ч., проходят в толще фасций по его спинке и несут лимфу к поверхностным и глубоким паховым лимф, узлам.

Иннервация (чувствительная) обеспечивается ветвями полового нерва (n. pudendus) и тыльным нервом П. ч. (п. dorsalis penis), который иннервирует кожу, пещеристые тела, губчатое тело и головку. Вегетативная иннервация исходит из нижнего подчревного сплетения (plexus hypogastricus inf.).

Патологическая анатомия

Дистрофические изменения П.ч. изучены недостаточно, однако известны жировая дистрофия гладких мышечных волокон пещеристых тел и артериол, а также атеросклероз и кальциноз артерий П. ч.

Венозное полнокровие П.ч. наступает при сердечной недостаточности, а также при приапизме (см.), характеризующемся резкой венозной гиперемией пещеристых тел. При этом в сосудах П. ч. могут обнаруживаться вторично возникающие тромбы. Артериальное полнокровие развивается при острых воспалительных процессах, напр, баланопостите (см. Баланит, баланопостит). В результате парафимоза (см.) и тромбоэмболии сосудов П. ч. может наступить его ишемия с последующим некрозом. Отек П. ч., развивающийся, напр., на почве сердечной недостаточности, бывает наиболее выражен в области крайней плоти. В результате нарушения лимфооттока может развиться слоновость (см.).

Острое воспаление П. ч. чаще носит характер баланита или балано-постита. При поверхностном процессе обнаруживают ограниченное воспаление с гиперемией кожи головки П. ч. и внутреннего листка крайней плоти, покрытых гнойным отделяемым. Эпителий местами слу-щен. В результате некроза и отторжения эпидермиса возникают эрозивные округлой формы очаги ярко-красного цвета. В ряде случаев при эрозивном процессе может наступить отек крайней плоти, развиться лимфангиит и паховый лимфаденит. При гангренозном поражении обнаруживают глубокие эрозии и язвы с выраженными некротическими изменениями. Исходом баланита и ба-ланопостита, особенно гангренозного, нередко бывает фимоз (см.) с развитием в крайней плоти грубоволокнистой фиброзной ткани.

Гангрена П. ч. (чаще влажная) характеризуется образованием черных или серо-бурых участков некроза. При гистол, исследовании по периферии некротических масс обнаруживают обильную лейкоцитарную инфильтрацию, полнокровие и тромбоз многих сосудов.

Актиномикоз (см.) протекает с образованием гл. обр. на коже и головке П. ч. гранулем и диффузных инфильтратов, подвергающихся расплавлению с формированием многочисленных длительно незаживающих свищей; может наступить гангрена П. ч. При гистол, исследовании обнаруживают разрастания полиморфной по клеточному составу грануляционной ткани и друзы актиномицетов.

Туберкулез П. ч., как правило, первичный, при этом туберкулезный комплекс состоит из первичного аффекта в виде туберкулезной язвы на головке П. ч. и лимфаденита. Прогрессирование процесса может приводить к разрушению кожи П. ч., казеозному некрозу паховых лимф, узлов, милиарному туберкулезу (см. Туберкулез внелегочный).

Первичный период сифилиса характеризуется образованием на П. ч. твердого шанкра в виде эрозии, язвы или, реже, пластинчатого утолщения (см. Сифилис). Гистологически твердый шанкр представляет диффузное, а в периферических участках периваскулярное скопление лимфоидных и плазматических клеток. При этом в гистол, срезах, импрегнированных серебром, обнаруживают многочисленные трепонемы. В последующем грануляционная ткань созревает, и на месте твердого шанкра образуется небольшой рубец. В паховых лимф, узлах часто возникает картина лимфаденита (см.), могут выявляться гистологически эпителиоидно-клеточные гранулемы с наличием гигантских клеток. Проявления вторичного и третичного периодов сифилиса П. ч. редки: во вторичном периоде они имеют обычно форму папул или широких кондилом, в третичном — гумм или диффузных воспалительных инфильтратов.

Методы обследования

В основном используются обычные клин, методы (осмотр, пальпация), которые позволяют распознать почти все заболевания П. ч. Прощупывание инфильтративных изменений в толще тканей П. ч. иногда облегчается при пальпации его на металлическом буже, введенном в мочеиспускательный канал. При нек-рых патол. процессах и заболеваниях П. ч. (оссификация, приапизм, тромбоз пещеристых тел) необходимо рентгенол. исследование: обзорная рентгенография, кавернозография (выполняется путем пункции пещеристых тел и введения в них контрастного вещества). Реже применяют ультразвуковое сканирование (см. Ультразвуковая диагностика), радиоизотопное исследование (см.): радиоизотопную пенографию, характеризующую кровоток в пещеристых телах, сцинтиграфию (см.), дающую представление о циркуляторных и анатомических изменениях в органе. Диагноз ряда заболеваний П. ч., макроскопически схожих между собой (язва, туберкулез, рак и др.), подтверждается результатами биопсии.

Патология

Пороки развития

Пороки развития характеризуются большим разнообразием анатомических и функциональных нарушений. Степень их тяжести может быть различной. Пороки развития П. ч. принято делить на три группы: изолированные пороки развития только П. ч., комбинированные и сочетанные пороки развития.

Самым частым пороком развития в первой группе является фимоз (см.) — выраженное сужение отверстия препуциального мешка, препятствующее обнажению головки П. ч. Фимоз является физиологическим до двухлетнего возраста, к этому времени обычно происходит постепенное рассасывание синехий между головкой П. ч. и внутренним листком крайней плоти. Мочеиспускание при фимозе затрудненное, болезненное и удлиненное по времени. При этом струя мочи тонкая, нередко прерывистая; моча заполняет полость крайней плоти. Фимоз часто сопровождается баланитом или баланопоститом (см. Баланит, баланопостит).

К порокам развития первой группы относятся также нарушения строения пещеристых тел и крайней плоти, врожденное отсутствие П. ч., транспозиция П. ч.— расположение его позади мошонки и фиксация к нижней или нижнезадней поверхности лобковых костей. Редко наблюдается удвоение П. ч. (дифаллия); причем полное удвоение характеризуется наличием обычного числа пещеристых тел и мочеиспускательного канала в каждом органе. При дифаллии один из П. ч. может быть недоразвит и в этом случае внутреннее отверстие мочеиспускательного канала может располагаться вне зоны сфинктера мочевого пузыря, что проявляется недержанием мочи. При неполном удвоении две головки П. ч. и два отверстия мочеиспускательного канала располагаются на теле одного П. ч. Гигантский П. ч. (мегалопенис) может достигать размеров, при к-рых невозможно половое сношение. Малый П. ч. (микропенис) является проявлением гипогенитализма, связанного с врожденными нарушениями эндокринной системы (см. Гипогонадизм).

Иногда возникает ротация П. ч. вокруг продольной оси на 90—180°, к-рая не сопровождается какими-либо нарушениями. Скрытый П.ч.— отсутствие собственного кожного покрова П. ч., при к-ром пещеристые тела и мочеиспускательный канал, имеющие нормальное строение и размеры или умеренно отстающие в развитии, расположены под кожей в области лобкового симфиза, редко мошонки или промежности.

Врожденная патология крайней плоти: полное ее отсутствие, короткая уздечка, вследствие чего возникает чрезмерное натяжение, перегиб головки П. ч. и создается препятствие смещению крайней плоти, осложняется баланитом или баланопости-том, надрывом (разрывом) уздечки, сопровождающимся кровотечением.

К комбинированным относятся пороки развития П. ч. и мочеиспускательного канала, при к-рых врожденные анатомические нарушения ограничиваются пределами пещеристых и губчатого тел: полное и частичное удвоение мочеиспускательного канала, сопровождающееся недоразвитием губчатого тела; сегментарные стенозы или облитерация мочеиспускательного канала, его врожденный (передний) дивертикул с недоразвитием соответствующего участка пещеристых тел; стеноз и эктопия наружного отверстия мочеиспускательного канала; парауретра льные ходы (свищи) и кисты П. ч. Эти патол, состояния некоторые урологи относят к порокам развития мочеиспускательного канала (см.).

К сочетанным относятся такие пороки развития П. ч., которые сочетаются с пороками развития других органов мочеполовой системы (см.) и по своему клин, значению носят второстепенный характер. Их коррекция возможна или целесообразна после устранения основной врожденной патологии или одномоментно с ней. К таким порокам развития относится незаращение мочеиспускательного канала на протяжении; в результате несмыкания каудальных отделов половых складок отмечается незаращение вентральной поверхности П.ч.— возникает гипоспадия (см.). При этом П. ч. искривлен, отстает в росте, его Пещеристые тела недоразвиты, губчатое тело отсутствует, мочеиспускание происходит часто по женскому типу.

Нарушение смыкания мезодермальной пластинки спереди в сочетании с дистопией парного первичного полового бугорка и замедлением его слияния приводит к возникновению экстрофии мочевого пузыря (см. Мочевой пузырь), при менее Выраженном нарушении процесса мезодермальной закладки — к эписпадии (см.). При этом П. ч. деформирован, короткий, подтянут к Передней: брюшной стенке; отверстие Мочеиспускательного канала локализуется на его дорсальной поверхности; наблюдается полное недержание мочи.

Лечение пороков развития — оперативное; выбор метода оперативного вмешательства в подавляющем большинстве случаев индивидуален. Самая частая операция при фимозе — диркумцизия (круговое иссечение крайней плоти). При врожденном отсутствии П. ч. применяется его восстановление — фаллопластика (см.), а при транспозиции — перемещение в нормальное положение. Иногда при удвоении П. ч. необходимо удаление недоразвитого органа. При комбинированных и сочетанных пороках развития П. ч. план и объем оперативного вмешательства зависят от тяжести патол, изменений.

Повреждения

Повреждения (закрытые и открытые) — сравнительно редкий вид патологии П. ч. В мирное время встречаются следующие закрытые повреждения П. ч.: ушиб, разрыв, вывих, ущемление.

Повреждения полового члена. Рис. 1а. Внешний вид наружных половых органов при проникающем повреждении полового члена, осложненном мочевым затеком: воспалительная реакция кожи и окружающих тканей в результате пропитывания их мочой вследствие повреждения (разрыва) бульбарной части уретры. Рис. 1б. Схематическое изображение проникающего повреждения бульбарной части уретры и кавернозных тел полового члена. Рис. 2а. Внешний вид наружных половых органов при наружной травме полового члена без разрыва уретры: ограниченный отек и гиперемия кожного покрова полового члена. Рис. 26. Схематическое изображение механизма наружной травмы полового члена.

Среди открытых повреждений различают резаные, колотые, укушенные ранения, скальпирование П. ч.— в мирное время, огнестрельные ранения — в военное время (цветн. рис. 1, а и б; рис. 2, а и б).

Ушиб — наиболее легкая степень повреждения П. ч., если нет разрыва белочной оболочки и пещеристых тел. Он возникает при ударе твердым предметом по неэрегированному П. ч. и характеризуется отечностью, подкожной гематомой (см.), к-рая вследствие рыхлости его подкожной клетчатки может достигать больших размеров, распространяясь на мошонку (см.). Лечение: постельный режим, покой, что достигается ношением суспензория (см.), местно в первые 3—4 дня холод, затем тепло. При появлении признаков инфицирования гематомы назначают антибактериальную терапию.

Разрыв пещеристых тел (так наз. перелом П. ч.) происходит при воздействии травмирующей силы на П. ч., находящийся в состоянии эрекции, чаще всего при сгибании его во время насильственного или бурного полового сношения. Разрыв пещеристых тел сопровождается характерным хрустом, резкой болью, прекращением эрекции, после чего быстро развивается большая отечность и обширная подкожная гематома, кожный покров становится багрово-синюшным. В редких случаях, когда одновременно происходит разрыв мочеиспускательного канала, появляется уретроррагия и нарушение мочеиспускания. Гематома (урогематома) склонна к распространению на мошонку, промежность, нижние отделы живота.

Лечение оперативное: обнажение и ушивание дефекта белочной оболочки и пещеристых тел П. ч.; при одновременном разрыве мочеиспускательного канала — отведение мочи путем эпицистостомии (см. Цистотомия) с одноэтапным или отсроченным восстановлением целости мочеиспускательного канала, дренирование гематомы и мочевого затека (см.). В послеоперационном периоде — постельный режим, местно холод, прием бромидов (для предотвращения эрекций), гемостатическая и антибактериальная терапия. Иногда после разрыва пещеристых тел возможно нарушение эрекции вследствие развития в них рубцовой ткани, что требует назначения длительной рассасывающей терапии.

Вывих полового члена возникает по тем же причинам, что и разрыв пещеристых тел, при этом происходит разрыв связок, фиксирующих П. ч. к лобковым костям, а корень его смещается в мошонку, под кожу лобкового симфиза, бедра или промежности. Нередко одновременно происходит отрыв (как бы скальпирование) кожи тела П. ч. от головки.

Лечение оперативное: восстанавливают нормальное положение П. ч., соединяют разорванные связки, расправляют и сшивают кожу тела П. ч. с венцом головки.

Ущемление полового члена наблюдается при перетягивании его ниткой, веревкой, шнуром, надевании на него кольцевидных предметов, что в детском возрасте может быть результатом шалости, а у взрослых — следствием онанизма (см.), попытки создания препятствия при недержании мочи, для поддержания эрекции или в результате психического заболевания. Основной симптом — отечность П. ч. дистальнее места ущемления, при значительном и длительном ущемлении — некротические изменения вплоть до гангрены. При резкой отечности, скрывающей место ущемления, определить его и характер кольца помогает рентгенография П. ч.

Рис. 2. Удаление ущемляющего кольца с полового члена по Хартманну: а — наматывание узкой ленты на головку и тело полового члена до ущемляющего кольца, проведение проксимального конца ленты в ушко тупой иглы, подведение иглы под кольцо, б — разматывание ленты, при этом кольцо смещается дистально.

Лечение — удаление ущемляющего предмета. При незначительной отечности П. ч. можно предпринять попытку удаления ущемляющего кольцевидного предмета по Хартманну. П. ч., начиная с дистального конца, туго затягивают узкой лентой или нитью, накладывая ее спиралеобразно по направлению к месту ущемления, что уменьшает отек. Доведя обороты ленты или нити до ущемляющего кольцевидного предмета, конец ее подводят под кольцо с помощью тупой иглы, а затем, сматывая ленту или нить в обратном направлении, смещают кольцо в сторону дистального конца (рис. 2) и удаляют. При резкой отечности обычно необходимо оперативное вмешательство: вначале рассекают ущемленные ткани дистальнее и проксимальнее места ущемления, под него подводят зонд, по к-рому с помощью подобранного инструмента пересекают кольцо. После этого иногда приходится иссечь некротизированные ткани.

Резаные раны — наиболее Частый вид открытых повреждений П. ч. в мирное время. Они могут быть нанесены в припадке ревности, психически больными или случайно. Поверхностное ранение протекает легко, ранение пещеристых тел сопровождается сильным кровотечением.

Лечение оперативное: первичная хирургическая обработка ран (см.), перевязка кровеносных сосудов (см.), наложение швов на поврежденные ткани. Ввиду обильного кровоснабжения и высоких репаративных способностей тканей П. ч. леч. тактика должна быть максимально органосохраняющей. При ампутации П. ч. возможно анатомическое и функциональное восстановление органа с помощью микрохирургии (см.).

Колотые и укушенные раны, которые обычно характеризуются малой зоной повреждения тканей и незначительным кровотечением, требуют только первичной обработки раны и ушивания дефекта. При одновременном повреждении мочеиспускательного канала необходимы отведение мочи путем эпицистостомии, первичная или отсроченная пластика уретры.

Травматическое скальпирование, сопровождающееся обширным размозжением кожи П. ч., имбибицией кровью и большой гематомой, требует закрытия оголенных пещеристых тел кожей, взятой с мошонки, бедра, живота. В ходе первого этапа операции П. ч., лишенный кожного покрова, помещают под кожу надлобковой области или внутренней поверхности бедра и накладывают уретральный свищ в промежности для отведения мочи. В дальнейшем высвобождают П. ч., выкраивая кожный лоскут достаточных размеров, края к-рого сшивают между собой и с головкой П. ч., тем самым окончательно закрывая все кожные дефекты. Позже восстанавливают целость мочеиспускательного канала.

Ожоги и отморожения полового члена встречаются редко. Их лечение проводится по общим принципам (см. Ожоги, Отморожение), при больших дефектах кожи показана пересадка ее с других участков тела во избежание развития грубых рубцов, деформирующих П. ч. и нарушающих его функции.

Огнестрельные ранения полового члена в период Великой Отечественной войны 1941 —1945 гг. составили 14% от общего количества ранений органов мочеполовой системы; из них ранения без повреждения уретры — 73%, с повреждением уретры — 19,4%, ампутация П. ч.— 7,6%.

Среди ранений П. ч. различают касательные, ограничивающиеся поражением только кожи; касательные с нарушением целости белочной оболочки одного или обоих пещеристых тел; слепые ранения, при к-рых ранящий снаряд застревает в одном или обоих пещеристых телах; сквозные ранения с повреждением одного или обоих пещеристых тел; ампутацию П. ч.

Первая и доврачебная помощь заключается в наложении асептической повязки, временной остановке кровотечения давящей повязкой, введении обезболивающих средств.

На ПМП при необходимости заменяют повязку или накладывают ее, если это ранее не было сделано, вводят обезболивающие средства, противостолбнячный анатоксин. Целесообразно в мочеиспускательный канал ввести мягкий катетер, а затем на П. ч. наложить повязку.

В МСБ допустима только экономная первичная хирургическая обработка: остановка кровотечения, орошение раны, экономное иссечение погибших тканей, инфильтрация окружающих тканей антибиотиками. При рваных ранах свисающие по краям лоскуты кожи не иссекают, а прикрывают ими дефект и накладывают несколько направляющих швов. При обширных повреждениях кожи П. ч. производят иссечение размозженных безжизненных ее участков, останавливают кровотечение, и рану оставляют открытой для заживления вторичным натяжением. При повреждении пещеристых тел П. ч. накладывают кетгутовые швы с захватом белочной оболочки в поперечном направлении, избегая прошивания крупных артерий, что предотвращает запустевание ячеек пещеристых тел. Ампутацию П. ч. при разрушениях обоих пещеристых тел производят только после установления демаркационной линии гангрены. Во всех случаях повреждения П. ч., имеющих характер почти полной ампутации, сшивание его концов является обязательным. При наличии сочетанного повреждения П.ч. и мочеиспускательного канала накладывают надлобковый мочепузырный свищ (см. Мочевой пузырь).

При оказании специализированной медпомощи производят закрытие больших дефектов путем кожной пластики (см.), реконструктивных операций, устраняют свищи и возникшие осложнения.

Принципы оказания помощи в ГО идентичны описанным выше.

Заболевания

Различают заболевания П. ч., сопровождающиеся инду-ративными изменениями (болезнь Пейрони, крауроз), приапизм, ущемление головки П. ч. (парафимоз), микробные и грибковые заболевания кожи П. ч., воспалительные заболевания (баланит или баланопостит, кавернит, herpes praeputialis, рожистое воспаление, лимфангиит, тромбофлебит и др.), венерические болезни, а также доброкачественные и злокачественные опухоли.

Воспалительные заболевания полового члена являются самыми распространенными.

Баланит или баланопостит — воспалительное заболевание кожи головки и внутреннего листка крайней плоти различной этиологии. Клин, течение может быть острым и хроническим, а морфол, изменения разнообразны — от простого воспаления до гангренозных форм (см. Баланит, баланопостит).

Кавернит — воспаление пещеристых тел П. ч. обычно вторичного происхождения, протекающее остро или хронически (см. Кавернит).

Herpes praeputialis по этиологии и морфол, картине не отличается от герпеса других локализаций (см. Герпес). На внутреннем листке крайней плоти, реже на головке, еще реже на теле П. ч. появляются мелкие прозрачные пузырьки, которые затем лопаются с образованием поверхностных эрозий. Течение с частыми рецидивами. Лечение в основном местное (ванночки, присыпки и т. п.). Эффективны мази и эмульсии с антибиотиками и кортикостероидами (линимент синтомицина, преднизолоновая мазь, оксикорт и др.).

Рожистое воспаление обычно распространяется с соседних органов и редко бывает изолированным, только на П. ч. (см. Рожа). Симптомы — повышение температуры тела, гиперемия, отечность кожи П. ч., иногда развивается гангрена П. ч. Лечение — сульфаниламидные препараты и антибиотики, в т. ч. местно, при значительной отечности П. ч.— ранние разрезы кожи во избежание ее омертвения, при развившейся гангрене — иссечение некротических тканей.

Лимфангиит нередко сопутствует острому воспалительному процессу на головке и крайней плоти, а также в мочеиспускательном канале. Воспаленные лимф, сосуды (см. Лимфангиит) прощупываются на дорсальной и боковых поверхностях П. ч. в виде плотных извитых болезненных тяжей, которые распространяются до симфиза, и увеличенных болезненных паховых лимф, узлов. Кожа П. ч. над воспаленными лимф, сосудами гиперемирована и отечна; при резком отеке крайней плоти возникает фимоз. Спаяние воспаленного лимф, сосуда с кожей, образование инфильтрата, а затем размягчение указывают на нагноение; возможен переход в флегмону П. ч. Лечение — антибактериальная терапия, местное применение в острой стадии холода, затем тепла, при образовании гнойника — его вскрытие.

Тромбофлебит встречается редко, проявляется возникновением плотного болезненного тяжа на дорсальной поверхности П. ч. по ходу поверхностных вен. Клин, картина такая же, как при лимфангиите П. ч., иногда возникают сильные боли, вследствие нарушения венозного оттока возможно возникновение патол, эрекции. Лечение — местно тепло, антикоагулянты (см. Тромбофлебит).

Флегмона развивается как ослож-нение воспалительных заболеваний или повреждений П. ч. и мочеиспускательного канала в результате нагноения гематомы или мочевого затека. Общее состояние тяжелое, высокая температура, отечность и гиперемия П. ч. Лечение оперативное, вскрывают и дренируют гнойные полости, одновременно проводят интенсивную антибактериальную терапию (см. Флегмона).

Гангрена П. ч. может быть первичной и вторичной. Первичная гангрена встречается редко, в основном в молодом возрасте. Возбудители — чаще всего гемолитический стрептококк, стафилококк, нередко анаэробные бактерии, фузоспирохеты. Воротами инфекции могут быть мельчайшие повреждения кожного покрова П. ч. Нередко гангрена П. ч. сочетается с так наз. идиопатической гангреной мошонки (см. Фурнье гангрена). Вторичная гангрена развивается при воспалительных заболеваниях и повреждениях П. ч. Вначале отмечается покраснение и болезненность кожи П. ч., затем повышается температура тела, ухудшается общее состояние, нарастают симптомы интоксикации. На фоне гиперемии появляются черные' пятна с неправильными очертаниями. Через 2—3 сут. от начала заболевания формируется демаркационная линия, и начинается отторжение некротических участков кожи и подкожной клетчатки. Общее состояние улучшается, температура тела нормализуется. Процесс гранулирования и эпителизации кожных дефектов занимает 4—6 нед. Лечение — интенсивная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия (см.), ранние разрезы с удалением некротических тканей. При обширных дефектах кожного покрова П. ч. в дальнейшем производят пластику с перемещением лоскута кожи из других областей, что предотвращает рубцовую деформацию органа.

Микробные и грибковые заболевания кожи П. ч. возникают чаще всего одновременно с поражением кожи мошонки. Клин, проявления, диагноз, лечение и прогноз их идентичны (см. Мошонка).

Поражения П. ч. возникают также при венерических болезнях — сифилисе (см.), мягком шанкре (см.), венерической гранулеме (см. Гранулема венерическая), паховом лимфогранулематозе (см. Лимфогранулематоз паховый).

Парафимоз — ущемление головки П. ч. в суженном отверстии крайней плоти. Причины различны (онанизм, насильственное обнажение головки П. ч. и др.). В ранние сроки после ущемления вправление головки удается сравнительно легко, в поздние сроки приходится рассекать ущемляющее кольцо (см. Парафимоз).

Приапизм — стойкая патол, эрекция, не связанная с половым возбуждением. Этиология ее различна. Лечение консервативное и оперативное (см. Приапизм).

I ndurat io penis plastica (болезнь Пейрони) — заболевание с невыясненной этиологией, при к-ром патол, процесс, локализующийся преимущественно в белочной оболочке и перегородке пещеристых тел П. ч., приводит к его деформации при эрекции (см. Induratio penis plastica).

Крауроз — относительно редкое заболевание, характеризующееся прогрессирующим сморщиванием внутреннего листка крайней плоти и кожи головки П. ч. с потерей эластичности их поверхности и своеобразным изменением пигментации (побледнением), весьма похожим на изменение пигментации при лейкоплакии. У больных отмечается сильный зуд. В поздних стадиях болезни вследствие уплотнения и раздражения тканей образуются трещины и ссадины; возможно развитие опухоли. Лечение симптоматическое.

Опухоли

Доброкачественные и злокачественные опухоли П.ч. могут иметь эпителиальное и неэпителиальное происхождение.

Доброкачественные опухоли эпителиального происхождения, или папилломы, делят на две группы: опухоли вирусной и невирусной этиологии.

Рис. 3. Остроконечные кондиломы полового члена.

Вирусные папилломы, или остроконечные кондиломы, П. ч. встречаются часто. Локализуются на головке и внутренней поверхности крайней плоти (рис. 3). Остроконечные кондиломы контагиозны, распространяются половым путем. Их вирусная этиология доказана в опытах с перевивкой опухолей с помощью бесклеточ-ного фильтрата. При заражении половым путем инкубационный период может длиться от 1 до 9 мес. Чем длительнее существование вирусной папилломы П. ч., тем больше она приближается по гистол, строению к типичной кожной папилломе с гиперкератозом (см. Папиллома, папилломатоз).

Проявления — бородавчатые, чаще множественные разрастания остроконечной формы, напоминаю-хцие по виду цветную капусту или тутовую ягоду. В запущенных случаях, когда вирусные папилломы П. ч. дают пышный экзофитный рост (так наз. опухоли Бушке — Левенштейна), или при начинающейся малигнизации диагноз может быть затруднен и основывается на данных биопсии.

Лечение оперативное: иссечение (желательно путем электроэксцизии) папиллом в пределах здоровых тканей с последующим гистол, исследованием; при обширном поражении крайней плоти — циркумцизия.

Рис. 4. Невирусные папилломы внутреннего листка крайней плоти полового члена.

Папилломы П. ч. невирусной этиологии встречаются значительно реже. Они развиваются в результате застоя смегмы на головке или внутреннем листке крайней плоти вблизи шейки головки, имеют грибовидную форму и широкое основание (рис. 4). Для диагноза важное значение имеет биопсия. Лечение оперативное: при папилломе головки П.ч.— резекция головки, при папилломе крайней плоти — циркумцизия.

Доброкачественные опухоли неэпителиального происхождения (фибромы, липомы, гемангиомы, лимфангиомы) встречаются крайне редко. По морфол, признакам и клин, проявлениям они не отличаются от аналогичных опухолей другой локализации. Лечение оперативное — иссечение в пределах здоровых тканей. Удаление доброкачественных опухолей пещеристых тел П. ч. может осложниться деформацией П. ч.

Злокачественные опухоли эпителиального происхождения. Наиболее распространен рак П. ч. в ряде стран Азии, Африки, Латинской Америки, где он занимает одно из первых мест среди рака различной локализации у мужчин. Сравнительно редко встречается в странах Европы и Северной Америки (ок. 1% среди других локализаций рака у мужчин).

Предраковые заболевания и рак полового члена. Рис. 1. Эритроплазия полового члена. Рис. 2. Эндофитная форма рака головки полового члена. Рис. 3. Массивный экзофитный рак полового члена с метастазами в паховые лимфатические узлы и кожу.

Рак П. ч. обычно возникает в молодом возрасте (в большинстве случаев в 20—40 лет), локализуется только внутри препуциального мешка (на головке, в области шейки головки, на внутреннем листке крайней плоти). У большинства больных (60—80%) возникает при врожденном фимозе. Лица, к-рым произведена циркумцизия в первые дни жизни, обычно не заболевают раком П. ч.; если же эта операция выполнена в возрасте 4—14 лет, рак П. ч. встречается, но редко. Эти данные свидетельствуют об онкогенной роли застойного содержимого препуциального мешка. Онкогенные свойства смегмы (см.) показаны в опытах на животных Л. И. Чарквиани и В.Д. Тодуа, Плаут, Кон-Спейер (А. Plaut, А. С. Kohn-Speyer), Пратт-Томас (H. R. Pratt-Thomas) с соавт. С влиянием этого же этиол, фактора связывают возникновение таких предраковых заболеваний П. ч., как лейкоплакия (см.) и эритро-плазия (см. Кейра эритроплазия), а также крайне редко встречающегося на головке П. ч. кожного рога (см.). Лейкоплакия (белесые участки кожи, иногда с трещинами и изъязвлениями) и эритроплазия (ярко-красная бляшка с бархатистой поверхностью) локализуются на головке П. ч. и образуются обычно при фимозе (цветн. рис. 1). К предраковым заболеваниям П. ч. относят также доброкачественные опухоли эпителиального происхождения, болезнь Боуэна (см. Боуэна болезнь).

Различают две формы рака П.ч.— экзофитную и эндофитную (см. Рак). При экзофитной форме развивается грибовидная или сосочковая (в виде цветной капусты) опухоль; при второй — опухоль в виде глубокого инфильтрата или язвы (цветн. рис. 2 и 3). Вначале симптоматика слабо выражена, т. к. опухоль чаще всего длительно развивается под суженной крайней плотью. Только после присоединения воспалительных явлений (гнойные выделения из препуциального мешка, отечность и гиперемия крайней плоти, иногда с образованием на ней гнойных свищей) клин, проявления становятся более четкими, а опухоль видимой или прощупываемой. Метастазы возникают чаще всего в регионарных (паховых, подвздошных) лимф, узлах. Однако в связи с частым присоединением к раку П. ч. воспалительного процесса увеличение регионарных лимф, узлов примерно в половине случаев имеет воспалительное происхождение. Отдаленные метастазы (в легкие, печень) редки.

Согласно классификации Международного противоракового союза (см. Международная система клинической классификации рака) различают четыре стадии рака П. ч.: Тх — опухоль диам, не более 2 см без инфильтрации подлежащих тканей, Т2 — опухоль диам, от 2 до 5 ед с незначительной инфильтрацией, Т3 — опухоль диам, более 5 см или любой величины с глубокой инфильтрацией, захватывающей мочеиспускательный канал, Т4 — опухоль, прорастающая в соседние ткани и органы. Состояние лимф, узлов оценивается следующим образом: N0 — лимф, узлы не пальпируются, Nx — пальпируются смещаемые лимф, узлы с одной стороны, N2 — смещаемые лимф, узлы пальпируются с обеих сторон, N3 — пальпируются несме-щаемые лимф, узлы; М0 — признаков отдаленных метастазов нет, Мх — имеются отдаленные метастазы.

Диагноз в ранних стадиях затруднен в связи с тем, что рак часто развивается под суженной крайней плотью. Опухоль может прощупываться в виде плотного узла. Основная роль в распознавании рака П. ч. принадлежит биопсии. Распознавание регионарных метастазов рака П. ч. основывается на данных пальпации (плотные мелкобугристые лимф, узлы), цитол, исследования пунктата лимф, узла, лимфографии, хотя рентгенол, картина при лимфографии часто не позволяет дифференцировать воспалительные изменения в лимф, узлах от метастазов рака.

Дифференциальный диагноз проводят с сифилисом (см.), мягким шанкром (см.), туберкулезом (см.), актиномикозом (см.), слоновостью (см.), а также с нек-рыми тропическими и кожными болезнями, один из очагов к-рых может локализоваться на коже П. ч.

Лечение должно быть комбинированным. Выбор метода лечения зависит в основном от стадии рака.

В стадиях Т1—Т2 возможна лучевая терапия или химиотерапия либо органосохраняющие операции, вид к-рых зависит от локализации опухоли,—круговое иссечение крайней плоти, резекция головки, скальпирование П. ч. (операция Сапожкова). В стадии Т3 необходима ампутация полового члена в пределах здоровых тканей, в стадии Т4 — эмаскуляция или паллиативная лучевая терапия (либо химиотерапия).

В начальных стадиях рака П. ч. применяют химиотерапию, напр, блеомицином, как самостоятельно, так и в сочетании с другими противоопухолевыми средствами и лучевой терапией.

При регионарных метастазах в стадии Nx-2 через 2—3 нед. после операции по поводу опухоли выполняют двустороннюю пахово-бедренную лимфаденэктомию (см. Дюкена операция). В специализированных учреждениях иногда применяют расширенную регионарную лимфаденэктомию: одновременное удаление жировой клетчатки с паховыми и подвздошными лимф, узлами и жировой клетчатки и лимф, узлов по ходу подвздошных сосудов.

Лучевая терапия является методом выбора для лечения всех ранних и локализованных форм опухолей П. ч. Противопоказания — инфильтрация пещеристых тел, прорастание опухоли в мочеиспускательный канал, распад опухоли при наличии инфекции, рецидив после лучевой терапии. Лечение состоит из двух этапов: первый направлен на ликвидацию опухоли, второй — на лечение метастазов в паховые лимф, узлы. Для лучевой терапии первичной опухоли могут быть использованы близкофокусная рентгенотерапия (см.), дистанционная гамма-терапия (см.) и радиоактивные препараты(сш.), применяемые аппликационным и внутритканевым методом. Перед началом лучевой терапии необходимо устранение фимоза — рассечение крайней плоти в месте, свободном от опухоли, или выполнение циркумци-зии, предпочтительно электроножом. Близкофокусная рентгенотерапия показана при поверхностных опухолях диаметром не более 2 см в суммарной очаговой дозе — 5000 рад (50 Гр) в условиях простого фракционирования в течение 4 нед.

Для лечения ограниченных поражений П. ч. применяют также внутритканевое внедрение игл, штифтов или зерен, содержащих естественные или искусственные радиоактивные препараты, в дозе 30—40 рад/час; суммарная доза составляет до 5000 рад (50 Гр), время облучения — в пределах 200 час.

Аппликационный метод применяют при более распространенных формах рака с вовлечением в процесс головки, коронарной борозды и крайней плоти. Предпочтительно изготовление аппликатора в виде цилиндра с толщиной стенки 2—3 см, состоящего из двух разделенных половин. Препараты размещают так, чтобы по средней линии создавалась суммарная доза 5000 рад (50 Гр), а доза на поверхность кожи 6000 рад (60 Гр). Лечение аппликационным методом продолжается в течение 7— 8 дней по 8—10 час. в сутки. Дистанционную мегавольтную терапию рекомендуют как самостоятельный метод лечения, так и при комбинированном лечении. В условиях простого фракционирования недельная доза на первичную опухоль и паховые лимф, узлы составляет 1000— 1200 рад (10 —12 Гр), суммарная очаговая доза при лучевой терапии как самостоятельном методе лечения — до 6000 рад (60 Гр), при комбинированном лечении — 4000— 4500 рад (40—45 Гр).

Прогноз зависит от стадии заболевания, наличия или отсутствия регионарных метастазов. При комбинированном лечении продолжительность жизни св. 5 лет отмечена более чем у 60% больных.

Профилактика рака П. ч. состоит в предупреждении застоя смегмы, что достигается ежедневным туалетом половых органов. Большое значение имеет своевременное выявление и лечение хрон, воспалительных заболеваний кожи П. ч.

Неэпителиальные злокачественные опухоли встречаются редко. Их разделяют на три группы: сосудистые, пигментные и соединительнотканные.

Сосудистые опухоли — эндотелиомы (см.) — наблюдаются чаще других. Они происходят из эндотелия пещеристых тел, проявляются уплотнением в пещеристом теле, приапизмом. Лечение — ампутация П. ч., послеоперационная лучевая терапия.

Пигментные опухоли (меланома) из первичного очага быстро распространяются на пещеристые тела, в регионарные лимф, узлы, в отдаленные органы (см. Меланома). Лечение комбинированное: ампутация П. ч., лимфаденэктомия с пред- и послеоперационной лучевой терапией.

Соединительнотканные опухоли — фибросаркома (см.), миосаркома (см.) — проявляются в виде плотного узла в пещеристом теле, болями, приапизмом. Течение относительно медленное. Лечение комбинированное: ампутация полового члена, пред- и послеоперационная лучевая терапия, пахово-бедренная лимфаденэктомия. Прогноз зависит от вида злокачественной опухоли и ее стадии. При нек-рых опухолях (меланома, миосаркома) прогноз более серьезен, чем при раке П. ч.

Операции

При оперативных вмешательствах на П.ч. обычно применяют местную анестезию (см. Анестезия местная), реже ингаляционный наркоз (см.).

Наиболее частая операция на П. ч.— круговое иссечение крайней плоти, или циркумцизия, к-рую производят гл. обр. по поводу фимоза (см.), иногда при хрон, баланопости-те, опухолях П.ч., локализующихся на крайней плоти. Рассечение ущемляющего кольца крайней плоти применяют при парафимозе (см.). При гипоспадии (см.) перед пластикой дефекта мочеиспускательного канала производят выпрямление П. ч.

Френулотомию (рассечение уздечки крайней плоти) выполняют при врожденной короткой уздечке. Ее рассекают посредине в поперечном направлении на глубину 0,5—0,7 см. Края образовавшейся раны соединяют вдоль П. ч. 2—3 узловыми швами, благодаря чему линия швов принимает продольное направление и происходит удлинение уздечки. Повязку в виде марлевого валика фиксируют к ране, завязывая над ней концы лигатур.

Пластику кожи производят при слоновости и повреждениях П. ч.

Фаллопластика (см.) — полное или частичное восстановление П. ч.— применяется при его врожденном отсутствии, недоразвитии или после ампутации П. ч. Операции на П.ч. производят также при приапизме (см.) — рассечение пещеристых тел и удаление сгустков крови, сафено-кавернозный и спонгиокавернозный анастомоз; фибропластической индурации П. ч. (болезнь Пейрони) — иссечение склерозированной ткани (см. Induratio penis plastica). При импотенции (см.) по специальным показаниям в ткани П. ч. имплантируют пластины из синтетических материалов.

Резекция головки П. ч. показана при доброкачественном новообразовании или раке в стадии Тх—Т2 с локализацией его только на головке. Электроножом производят разрез, отступя не менее 1 см от края опухоли, и иссекают ее единым блоком.

В I стадии рака П. ч. может быть применено скальпирование П. ч. (операция Сапожкова). Циркулярным разрезом у корня П. ч. рассекают кожу с подкожной клетчаткой до белочной оболочки пещеристых тел и, захватив кожу за края зажимами, выворачивая ее, как чулок, стягивают с пещеристых тел до головки П. ч. В области шейки головки П.ч. кожу отсекают циркулярным разрезом и удаляют. Оголенные пещеристые тела П. ч. помещают в подкожный тоннель по средней линии передней поверхности мошонки, выводя головку П. ч. наружу через кожный разрез в нижней части мошонки. Края нижнего кожного разреза мошонки циркулярно соединяют узловыми швами с головкой П. ч.; верхний кожный разрез у корня Г1. ч. ушивают наглухо. Через 1—2 мес. проводят второй этап операции: двумя продольными параллельными разрезами выкраивают лоскут из кожи мошонки и высвобождают П. ч. Вентральную поверхность П. ч. закрывают краями выкроенного из мошонки кожного лоскута, соединяя их между собой узловыми швами. Дефект кожи мошонки ушивают в продольном направлении.

При стадии Т3 рака П. ч. производят полную или частичную ампутацию П. ч. в зависимости от распространенности опухоли. Разрез кожи и подкожной клетчатки делают циркулярно, отступя на 1 см от опухоли и на 1 ед дистальнее предполагаемого пересечения пещеристых тел. Проксимальную часть кожи П.ч. сдвигают к его корню, пересекают мочеиспускательный канал и губчатое тело на уровне кожного разреза, а пещеристые тела П. ч. — на 1 см проксимальнее. Крупные сосуды перевязывают, культи пещеристых тел прошивают П-образными или Z-образными кетгутовыми швами. После гемостаза соединяют края кожи и мочеиспускательного канала узловыми кетгутовыми швами.

При частичной ампутации П. ч. по поводу рака желательно иссечение подкожной клетчатки на его протяжении, т. к. в ней проходят пути регионарного метастазирования. В первые дни послеоперационного периода устанавливают постоянный уретральный катетер. В случае полной ампутации П. ч. накладывают промежностную уретростому (см. Бутоньер).

При раке П. ч., переходящем на мошонку и ее органы (стадия Т4), может быть выполнена эмаскуляция (полное удаление П. ч. и мошонки с ее органами). Кожу рассекают двумя поперечными разрезами кпереди от корня П. ч. и кзади от корня мошонки, а затем соединяют их двумя продольными разрезами. Семенные канатики пересекают и перевязывают как при кастрации (см.), а П. ч.— как при его полной ампутации. Накладывают промежностную уретростому, по к-рой в первые дни вводят постоянный катетер в мочевой пузырь. Рану зашивают наглухо: переднюю часть раны —в поперечном направлении, заднюю — в продольном, в результате чего линия швов приобретает Т-образную форму.



Библиография: Герке П. Я. Частная эмбриология человека, с. 106, Рига, 1957; Г о й х б e р г М. И. Хирургическое и лучевое лечение рака полового члена, Киев, 1965; Клиническая онкоурология, под ред. Е. Б. Маринбаха, с. 284, М., 1975; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 7, с. 427, М., 1964; Многотомное руководство’ по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 9, с. 46, М., 1959; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг., т. 13, с. 268, 286, М., 1955; Пэттен Б. М. Эмбриология человека, пер. с англ., с. 585, М., 1959; Руководство по клинической урологии, под ред. А. Я. Пытеля, с. 403, М., 1970; Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека, т. 2, с. 112 и др., М., 1973; Страши-н и н А. И. Отдаленные результаты лучевого лечения рака полового члена, в кн.: Вопр. клин, радиол., под ред. М. Н. Побединского и др., с. 83, JI., 1960; Струков А. И. и Серов В. В. Патологическая анатомия, с. 430, М., 1979; У с т и м e н к о E. М. Рак полового члена, М., 1964, библиогр.; Фрум-к и н А. П. Военная травма мочеполовой системы, М., 1944; Чухриенко Д. П. и Люлько А. В. Атлас операций на органах мочеполовой системы, М., 1972; Шабад A. JI. Опухоли полового члена, Алма-Ата, 1967; Шмальгаузен И. И. Основы сравнительной анатомии позвоночных животных, с. 385, М., 1947; Gray H. Gray’s anatomy, L., 1973; P 1 a u t A. a. Kohn-Speyer A. C. The carcinogenic action of smegma, Science, v. 105, p .391, 1947; Pratt-Thomas H. R. a. o. The carcinogenic effect of human smegma, Cancer, v. 9, p. 671, 1956; Radiotherapy in modern clinical practice, ed. by H. F. Ho-pe-Stone, p. 301, L., 1976.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: