ПОЛИОМИЕЛИТ

ПОЛИОМИЕЛИТ (poliomyelitis; греч, polios серый + миелит; син. Гейне — Медина болезнь) — острая вирусная болезнь человека, характеризующаяся поражением серого вещества спинного мозга и мозгового ствола с развитием вялых парезов и параличей.

История

П.— болезнь весьма древняя. Так, в Древнем Египте обнаружены мумии с костными деформациями, типичными для П. (4 в. до н. э.). Свидетельством распространения П. в Древнем Египте является также найденное в одном из храмов Мемфиса настенное изображение жреца с атрофированной и деформированной ногой — характерным последствием паралитического П. (2 в. до н. э.). Гиппократ (4 в. до н. э.) описывает вспышку паралитических заболеваний, соответствующих по клин, картине П. (атрофия парализованных конечностей).

Описания вспышек паралитических детских заболеваний встречаются и в средние века. К концу 18 — началу 19 в. накапливаются сведения о П. как своеобразном детском заболевании. Нем. ортопед Гейне (J. Heine, 1840, 1860) описал П. как самостоятельную болезнь и предложил методы лечения на разных этапах ее развития. Патологоанатомические исследования в последующие годы выявили ведущее значение в патогенезе П. поражения нейроцй-тов передних рогов спинного мозга. Шведский врач Медин (О. Medin, 1890) пришел к выводу об инф. природе заболевания. В отечественной литературе П. как самостоятельная форма инф. заболевания впервые был описан А. Я. Кожевниковым (1883).

Небольшие вспышки П. наблюдались в 80-х и 90-х гг. 19 в. в Швеции и Норвегии, а в 1905 г. в этих странах возникли крупные эпидемии (ок. 1200 заболеваний в Швеции и св. 900 — в Норвегии). В последующие годы вспыхнули эпидемии П. в других европейских странах, США и Канаде. Во время первой мировой войны отмечалось уменьшение заболеваемости П., однако в послевоенные годы заболевания и вспышки П. были отмечены во всех частях света.

Особую актуальность проблема П. приобрела после второй мировой войны. Во многих европейских странах, США, Канаде, Австралии заболеваемость резко возросла. Это обусловило интенсивную разработку вакцин. Первым серьезным успехом в этом направлении явилось создание Солком (J. E. Salk, 1953) инактивированной вакцины против П., применение к-рой способствовало снижению заболеваемости в ряде стран. Значительно более эффективной оказалась живая вакцина из аттенуированных штаммов вируса П., селекционированных в середине 50-х гг. Сейби-ном (А. В. Sabin).

Широкие и многосторонние научные исследования и последующие испытания этой вакцины, приготовленной в СССР в 1958—1960 гг. М. П. Чумаковым с сотр. и А. А. Смородинцевым с сотр., показали ее безопасность, ареактогенность и высокую эффективность. Массовое применение вакцины привело к резкому снижению и даже ликвидации заболеваемости П. в ряде крупных географических регионов.

Статистика и географическое распространение

Наиболее широкое распространение П. отмечалось в конце 40-х — начале 50-х гг. 20 в., особенно в странах Европы и Северной Америки. В 1946—1955 гг. заболеваемость П. в Англии и Уэльсе на 100 000 населения составляла: в 1947 г.— 18,1, в 1949 г.— 13,7, в 1950 г.— 17,7, в 1953 г.— 10,3 и в 1955 г.— 14,2. В Австрии заболеваемость П. в 1947 г. достигла уровня 50,7 на 100 000 населения, в Швейцарии в 1954 г.— 33,0, в Швеции в 1953 г.— 71,0, а в Дании в 1952 г.— 131,0 (беспрецедентная по количеству случаев и тяжести заболеваний эпидемия в Копенгагене). В США в это же десятилетие заболеваемость П. ежегодно составляла от 10 827 случаев в 1947 г. до 57 879 — в 1952 г. (т. е. достигла показателя 37,2 на 100 000 населения). В СССР в 1940 г. зарегистрировано 1243 случая П. (0,64 на 100 000 населения), в 1950 г.— 2590 (1,43), в 1955 г.— 17 364 (8,85), а в 1958 г.— 22 054 (10,66).

Введение в широкую практику специфической профилактики П. привело к резкому снижению заболеваемости П. в Европе, США и Канаде в 1956—1960 гг. В СССР к 1965 г. заболеваемость снизилась до 300 случаев, а в 1975 г.— до 133 случаев (0,05 на 100 000 населения). Существенное снижение заболеваемости в 1961 —1970 гг. зарегистрировано также в некоторых странах Азии (Израиль, Сингапур, Япония), Центральной и Южной Америки (Коста-Рика, Куба, Пуэрто-Рико, Уругвай), в Австралии и Новой Зеландии. В то же время во многих развивающихся странах Азии, Африки и Америки, где не проводятся прививки против П., заболеваемость или сохраняется на значительном уровне, или возрастает.

Смертность от П. в конце 40-х — начале 50-х гг., в период первых его вспышек в европейских странах, составляла 10—12 на 100 000 населения, а в 1950—1960 гг. во многих странах даже в годы особо высокой заболеваемости не превышала 2—4 на 400 000 населения. После 1960 г. этот показатель во многих странах еще снизился в связи с уменьшением заболеваемости П.

Летальность при П. в годы первых эпидемий в странах Европы и Америки колебалась от 10 до 20%, повышаясь в межэпидемические годы до 25—30%, что, по-видимому, отражает неполную диагностику легких форм в этот период. Так, в 1950—1959 гг. в США, Австралии и Швеции летальность при П. на фоне высокой заболеваемости была достаточно однородной (4—10%). В Японии в эти годы наблюдается снижение летальности (от 24% в 1950 г. до 6% в 1960 г.), что можно отнести за счет улучшения диагностики легких и стертых форм П.

В ранний период изучения П. его описывали как типичную детскую болезнь первых 2—3 лет жизни; по данным Г. Оппенгейма (1896) в возрасте 4 лет случаи П. наблюдались очень редко. Такой характер возрастной заболеваемости П. сохранялся во многих странах Европы без значительных изменений до второй мировой войны. Правда, уже в 30-е гг. в ряде европейских стран и в США было отмечено, что увеличение числа заболеваний П. сопровождается и его «повзрослением». Более заметной эта тендеция стала в послевоенные годы. Так, средний возраст заболевших П. в Англии и Уэльсе в 1912—1919 гг. составлял 3,9 года, а в 1944—1950 гг.— 8,5 года среди мальчиков и 9,2 года среди девочек. Аналогичные сдвиги в возрастном распределении заболеваний П. были выявлены в большинстве развитых стран мира (страны Европы и Северной Америки, Австралия), в то время как в развивающихся странах П. остается заболеванием раннего детского возраста. В СССР учащение случаев П. среди школьников старшего возраста и молодого взрослого населения наблюдалось в конце 40-х и в 50-х гг. в республиках Прибалтики. В основе «повзросления» П., по мнению Дж. Мельника, Пола (J. R. Paul) и др., лежит улучшение сан.-гиг. условий жизни, наблюдаемое во многих странах и ведущее к уменьшению контактов между детьми. При этом значительная часть населения не заражается вирусом П. в детские годы, а встреча с ним в более старшем возрасте чаще ведет к клинически выраженному заболеванию, чем к бессимптомной инфекции.

Болезнь несколько чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

Этиология

Возбудитель П.— вирус, обычно именуемый вирусом П. или полиови-русом. Существует три типа полиовируса (тип I, тип II и тип III), являющихся видами рода Enterovirus в семействе Picornaviridae. Все три типа вируса имеют широкое распространение и обнаружены в различных странах и частях света.

Основная часть заболеваний (и эпидемий) П. обычно вызывается вирусом типа I, вирусы типа II и III имеют меньшее эпидемическое значение. Большинство эпидемий П. и сезонные подъемы заболеваемости связаны, однако, с двумя или тремя типами вирусов, хотя превалирующим всегда является один тип.

Впервые вирусная этиология П. установлена в 1909 г. К. Ландштей-нером и Поппером (Е. Popper), которые воспроизвели паралитическое заболевание у обезьян, заразив их внутрибрюшинно взвесью клеток серого вещества спинного мозга ребенка, погибшего от полиомиелита. В 1910 г. С. Флекснер и Льюис (J. Lewis) успешно перенесли инфекцию от обезьяны к обезьяне, создав, таким образом, метод поддержания лабораторных штаммов вируса. Они же показали возможность длительного сохранения вируса в кусочках мозговой ткани, помещенных в глицерин. В течение многих лет обезьяны оставались единственной моделью для вирусол. исследований при П. В 1939 г. была показана восприимчивость к вирусу П. хлопковых крыс (Sigmo-don hispidus hispidus) и возможность адаптации определенных его штаммов (только типа II) к организму белых мышей. Важную роль в изучении вируса П. сыграло применение культуры ткани. Была установлена не только возможность размножения вируса П. при отсутствии нервных клеток в культуре, но и его разрушающее действие на клетки культуры ткани — так наз. цитопатический эффект.

Рис. 1. Электронограмма кристаллической укладки частиц вируса полиомиелита (тип II, штамм Саукетт) в клетке культуры ткани почки обезьяны; х 40 000.

По морфол, характеристике, размерам и другим признакам вирус П. является типичным представителем кишечных вирусов (см.). В цитоплазме клеток, где размножается вирус, могут формироваться кристаллоподобные структуры, состоящие из плотно уложенных вирусных частиц (рис. 1).

Вирус П. полностью инактивируется в течение 30 мин. при t° 50°, а также при различных режимах пастеризации; кипячение и автоклави-рование почти немедленно приводят к инактивации вируса. При комнатной температуре жизнеспособность вируса П. сохраняется в течение нескольких дней, при t° 4—6° — в течение нескольких недель или месяцев, а в замороженном виде (при t° —20° и ниже) — в течение многих лет. Высушивание приводит к быстрой инактивации вируса. Отсутствие в составе частиц вируса П. структурных липидов обусловливает его устойчивость к действию эфира и других растворителей жиров. Обычные дезинфицирующие средства малоэффективны в отношении вируса П. Инактивирующее действие на вирус оказывают ультрафиолетовое излучение, свободный остаточный хлор (0,3—0,5 мг/л) и формальдегид (0,3% р-р и выше).

Эпидемиология

Источником инфекции при П. является человек (больной или вирусоноситель). Вирус выделяется в окружающую среду с отделяемым из носоглотки и с фекалиями. Выделение вируса начинается на 2—4-й день после заражения. С отделяемым из носоглотки вирус выделяется в течение 1—2 нед., а с фекалиями — 4—7 нед. Описаны случаи длительного выделения вируса с фекалиями — до 4 мес. и более.

Передача вируса происходит как фекально-оральным путем, так и, возможно, воздушно-капельным. Основное значение в эпидемич. процессе при П. имеет фекально-оральный механизм передачи инфекции, что обусловлено длительностью выделения вируса с фекалиями из инфицированного организма и высокой концентрацией вируса, к-рая может достигать нескольких миллионов частиц в 1 г фекалий. Попадание вируса П. в организм человека относительно редко ведет к развитию типичного заболевания — один случай болезни приходится на 100—1000 случаев бессимптомного вирусоно-сительства. Поэтому такие вирусоно-сители играют основную роль в распространении П.

Массивное выделение вируса с фекалиями в окружающую среду определяет возможность его распространения через воду, пищевые продукты, руки, мух. В сточных водах крупных населенных пунктов вирус П. обнаруживается нередко в течение всего года. Обычные методы обработки сточных вод не всегда ведут к гибели вируса. Известны случаи выделения вируса П. из водопроводной воды. Предполагается, что мухи, соприкасающиеся с фекалиями человека, могут стать механическими переносчиками вируса П. Выявлена сохраняющаяся до 2—3 нед. зараженность вирусом нек-рых видов синантропных мух, отловленных в очагах П.

К факторам, способствующим распространению вируса П., относятся скученность населения, перенаселенность жилищ, отсутствие водопровода и канализации, нарушение сан.-гиг. правил, в первую очередь в детских учреждениях.

Наиболее часто заболевания П. регистрируются в летне-осенние месяцы (август — октябрь в странах сев. полушария и январь — апрель в странах юж. полушария). Так, за 1950—1958 гг. в СССР в I квартале года регистрировалось в среднем 9% годового числа заболеваний П., во II квартале — 16%, в III квартале — 50%, в IV квартале — 25%. В странах тропического пояса П. регистрируется более равномерно в течение года, однако наблюдаются сезонные подъемы заболеваемости.

Патогенез

Преимущественным местом внедрения вируса П. в организм является жел.-киш. тракт. Размножение вируса происходит в лимфоэпителиальных образованиях глотки и кишечника, где он определяется в высокой концентрации уже через 2—4 дня после заражения. Следующая стадия — вирусемия (см.) — соответствует началу препаралитическо-го периода болезни, когда вирус может быть выделен из крови больных. С помощью иммунофлюоресценции (см.) вирус обнаруживается и в лейкоцитах, которые, возможно, играют роль в процессе его диссеминации во многие органы и ткани. Вирус размножается в лимф, узлах, селезенке, печени, легких, иногда в почках и сердечной мышце. Стадия вирусемии заканчивается к концу пре-паралитического — началу паралитического периода. Механизм проникновения вируса в нервную систему через гематоэнцефалический барьер изучен недостаточно. Полагают, что вирус П. проходит через эндотелий мелких сосудов, сосудистые сплетения, эпендиму желудочков; другим путем проникновения являются периферические нервы. Большая скорость продвижения вируса по нервам (2,4 мм в час) свидетельствует о пассивном распространении вирионов по периневральным пространствам или через аксоплазму. Однако нельзя исключить возможность размножения вируса в нейролеммоцитах (шванновских клетках) и фибробластах эндотелиальной и периневраль-ной оболочек.

После проникновения вируса в ц. н. с. происходит его распространение по мозговому веществу, сопровождающееся повреждением двигательных клеток вплоть до их гибели. На протяжении 1—2 сут. титр вируса в мозговом веществе нарастает, а затем начинает быстро снижаться, и вирус полностью исчезает. Клинически появление парезов и параличей (см. Параличи, парезы) и динамика их развития совпадают с периодом максимального размножения вируса и его последующим исчезновением. Распространение вируса в нервной системе происходит по ден-дритам пораженных клеток и, возможно, через межклеточные пространства. Взаимодействие вируса и клетки включает несколько фаз: адсорбцию вируса на клетке, проникновение его в клетку, биосинтез вирусных компонентов, формирование вирусных частиц, некроз клеток. Однако возможна различная степень поражения мотонейронов, в т. ч. оно может быть обратимо. Синтез вирусных частиц происходит в цитоплазме клетки и сопровождается подавлением синтеза ДНК, РНК и белков клетки-хозяина. Первым морфол, выражением наступающих в нейроците изменений является нарушение структуры тигроида — базофильного компонента эргастоплаз-мы (тигролиз). Глубокие деструктивные изменения в клетке приводят к разрыву ее наружной оболочки и выходу зрелого вируса в межклеточное пространство.

Генетическими исследованиями установлена корреляция между паралитическим П. и присутствием гаплотипа HL-A3 и HL-A7. Таким образом, тяжесть течения болезни определяется не только свойствами возбудителя, но и состоянием макроорганизма, в т. ч. его генетическими особенностями. Патогенез клин, проявлений резидуального периода связан с гибелью двигательных нейроцитов спинного мозга и мозгового ствола, приводящей к денервации мышц, нарушению их трофики, выключению из произвольных движений. Длительное бездействие мышц, уменьшение их кровоснабжения, пребывание конечностей в неправильном положении лежат в основе перестройки анатомической структуры мышц, костей, суставов. Пораженные мышцы уменьшаются в размерах, замещаются жировой и соединительной тканью, сухожилия укорачиваются. Суставные хрящи истончаются, изменяется их цвет, теряется блеск, костная ткань атрофируется. Постепенно формируются мышечные и суставные контрактуры. В связи с избирательным поражением одних мышц и сохранностью других изменяется их нормальное физиол, взаимоотношение, что служит причиной патол, положения туловища и конечностей, их деформации. Влияние физической нагрузки, напр, длительное вертикальное положение тела, ходьба, усугубляет имеющуюся патологию мышц, костей и суставов и влечет за собой компенсаторные изменения в непораженных мышцах. В развитии контрактур и деформаций играют роль и трофические расстройства, приводящие к задержке роста конечностей, их укорочению. Неравномерное восстановление функции мышц может являться причиной деформации костей.

Патологическая анатомия

При макроскопическом исследовании центральной нервной системы обращает на себя внимание полнокровие сосудов вещества и поверхности спинного мозга; полнокровие особенно выражено в сером веществе, к-рое на поперечных разрезах имеет набухший вид.

Микропрепараты различных отделов головного и спинного мозга при полиомиелите. Рис. 1. Микропрепарат спинного мозга (область передней срединной щели): инфильтрация круглоклеточными элементами паутинной оболочки (указана стрелками); окраска по Нисслю; X 100. Рис. 2. Микропрепарат переднего рога спинного мозга: хроматолиз в нейроне (указан стрелкой); окраска по Нисслю; х 400. Рис. 3. Микропрепарат спинного мозга: диффузная и очаговая гиперплазия глиоцитов, выпадение нейронов (обозначены стрелками); окраска по Нисслю; х 100. Рис. 4. Микропрепарат спинного мозга в норме (дан для сравнения с рис. 3): видны отчетливо нейроны; окраска по Нисслю; х 100. Рис. 5. Микропрепарат спинного мозга: инфильтрация серого вещества полиморфно-ядерными лейкоцитами со скоплениями их в участках некроза (указаны стрелками); окраска по Нисслю; X 100. Рис, 6. Микропрепарат серого вещества спинного мозга: 1 — гипертрофированные астроциты, 2 — глиальные макрофаги, 3 — формирующиеся зернистые шары в участке неполного некроза; окраска по Нисслю; х 400. Рис. 7. Микропрепарат вентрального отдела ретикулярной формации продолговатого мозга: 1 — нейронофагия, 2 — псевдонейронофагия, 3 — глиальные макрофаги; окраска по Нисслю; х 400. Рис. 8. Микропрепарат дорсальной части ретикулярной формации продолговатого мозга: очаговая и диффузная гиперплазия глиоцитов, особенно резко выраженная в области выпадения большого числа нейронов; гиперхроматоз нейронов (указаны стрелками); окраска по Нисслю; х 100. Рис. 9. Микропрепарат переднего рога спинного мозга: 1 — «глиальный узелок», 2 — астроциты, 3 — глиальные макрофаги в области выпадения нейронов; окраска по Нисслю; х 200
Рис. 2. Ребенок со спинальной формой полиомиелита: парез и атрофия мышц левой ноги

Наиболее выраженные морфол, изменения при П. обнаруживают в спинном и продолговатом мозге, в мосту головного мозга, среднем и промежуточном мозге, в предцент-ральных извилинах коры большого мозга. Поражению и гибели нейроцитов предшествует ряд изменений, которые принято рассматривать как изменения препаралитического периода П. Они изучены при морфол, исследовании нервной системы людей, умерших в ранние сроки заболевания, и в экспериментах на животных. К самым ранним изменениям относят полнокровие сосудов, отек эндотелия капилляров и сосудов спинного мозга, паутинной оболочки, ее круглоклеточную инфильтрацию (цветн. рис. 1), хроматолиз в нейроцитах (цветн. рис. 2), гипертрофию и пролиферацию глиальных макрофагов (см.). В нейронах, клетках нейроглии — астроцитах, олигодендроглиоцитах, в эндотелии сосудов и макрофагах обнаруживают вирус в виде кристаллоподобных и массивных скоплений зрелых вирионов с вирусным матриксом. Вирусные включения обычно располагаются в околоядерных и периферических участках нейроплазмы этих клеток. После внедрения вируса в нейроциты развиваются дистрофические, а затем сочетающиеся с ними некротические процессы с полным распадом всех ультраструктур, в т. ч. и ядерной мембраны, а также процессы, связанные с репродукцией вируса. В первые дни после появления параличей выявляются полнокровие сосудов и умеренно выраженный отек вещества спинного и головного мозга, небольшое расширение желудочков мозга, гиперемия сосудов спинного и продолговатого мозга, моста головного мозга, особенно в области покрышки, отек стенок и эндотелия сосудов, стаз (см.), кровоизлияния, периваскулярные круглоклеточные инфильтраты, резко выраженная гипертрофия и гиперплазия (диффузная и очаговая) глиоцитов, выпадение, т. е. исчезновение, нейроцитов, особенно в передних рогах спинного мозга (цветн. рис. 3 и 4), а также круглоклеточная инфильтрация паутинной оболочки спинного мозга. В эти же сроки наблюдается инфильтрация серого вещества спинного мозга полиморфно-ядерными лейкоцитами, а также скопление их в участках полного и неполного некроза (цветн. рис. 5) серого вещества, в к-рых обнаруживают глиальные макрофаги, гипертрофированные астроциты, зернистые шары (см.) (цветн. рис. 6). Особенно много глиальных макрофагов встречается в местах выпадения нейроцитов. В оставшихся нейроцитах наблюдается хроматолиз (см. Нервная клетка), резкое уменьшение содержания в нейроплазме РНК, нейронофагия (см.) и псевдонейронофагия (цветн. рис. 7). Рядом с такими нейроцитами могут быть обнаружены глиальные макрофаги. Многие нейроциты приобретают вид клеток-теней, около них нередко наблюдается скопление глиоцитов, принимающих участие в процессе нейронофагии (цветн. рис. 8). В ядрах нейроцитов иногда встречаются одиночные и расположенные группами оксифильные и базофильные включения размерами 0,8—2,4 мкм. Гибель нейроцитов сопровождается распадом синапсов, валлеровским перерождением нервных волокон передних корешков спинномозговых нервов, а также спинномозговых и черепно-мозговых нервов (см. Валлера перерождение). Воспалительные изменения с периваскулярными круглоклеточными инфильтратами, нейронофагией и псевдонейронофагией обнаруживают также в спинномозговых узлах и чувствительных узлах черепно-мозговых нервов. При гибели большого числа нейроцитов ядер черепно-мозговых нервов и ретикулярной формации мозгового ствола развиваются нарушения центральной регуляции дыхания и кровообращения. Структура большинства сохранившихся нейроцитов чаще всего восстанавливается в течение первого месяца после острого периода заболевания. Периваскулярные круглоклеточные инфильтраты, в составе к-рых обнаруживаются лимфоциты и плазматические клетки, скопления астроцитов и глиальных макрофагов — глиальные узелки (цветн, табл., ст. 176, рис. 9) в нек-рых случаях могут быть обнаружены при морфол, исследовании ц. н. с. через З,5—4 мес. На месте погибших нейроцитов развивается изоморфный и анизоморфный глиоз (см.), в области очагов некроза — глиомезодермальные рубцы. У умерших от П. отмечают гиперплазию одиночных и групповых лимф, фолликулов слизистой оболочки тонкой кишки, лимф, узлов, селезенки (иногда с умеренной спленомегалией), дистрофические изменения миокарда, печени, почек; в ряде случаев обнаруживают пневмонию, ателектазы легких.

Для вирусологического исследования на вскрытии берут ткань головного и спинного мозга, кровь, цереброспинальную жидкость, содержимое кишечника.

Иммунитет

В результате заражения вирусом П. в организме развивается гуморальный и местный тканевой иммунитет (см.). В сыворотке крови обнаруживают нейтрализующие, комплементсвязывающие и преципитирующие антитела (см.). Нейтрализующие антитела появляются вскоре после заражения, часто еще до начала болезни, и сохраняются на протяжении всей жизни. Комплементсвязывающие антитела возникают в первые 3 нед. болезни и исчезают в течение нескольких ближайших лет. Преципитирующие антитела определяются уже на 1—2-й нед. болезни, затем титр их резко снижается, и через 3—4 мес. они исчезают. Материнские антитела передаются ребенку и сохраняются первые 3—6 мес. жизни. Пассивно введенные антитела остаются в крови лишь 3—5 нед.

Антитела при П. носят типоспецифический характер, но заражение вирусом одного типа может вести к появлению в низких титрах гетеролог ичных антител, обычно быстро исчезающих.

Роль антител, циркулирующих в крови, сводится гл. обр. к нейтрализации вируса в период вирусемии и к предупреждению, таким образом, проникновения вируса в нервную систему.

Иммуногенез при П. включает как гуморальные, так и клеточные факторы иммунитета. Вместе с тем не удается установить прямой зависимости между титрами антител в крови и размножением вируса П. в нервной систвхме, где антитела либо отсутствуют, либо имеют низкие титры, не определяемые обычными методами. Тем не менее уже через 1—2 дня после проникновения вируса в нервную систему количество его начинает быстро снижаться, и вскоре вирус исчезает. У обезьян, зараженных интрацеребрально и не имеющих антител в крови, вирус в ц. н. с. обнаруживается в те же сроки, что и у обезьян с высокими титрами антител. Приведенные факты дали основание считать, что, кроме гуморального иммунитета, развивается местная тканевая резистентность, не зависящая от концентрации антител в крови. Механизм указанного явления изучен недостаточно.

Одним из факторов кишечной резистентности считается наличие в кишечнике вируснейтрализующих антител, относящихся к IgA. Высказывается также гипотеза о выработке ингибитора, способного тормозить размножение вируса, в частности в нервной ткани.

Иммунитет при П. имеет стойкий характер. Однако, учитывая, что он является типоспецифическим, возможно повторное заболевание П. при заражении вирусом другого типа.

При специфической профилактике П. живой вакциной, приготовленной из трех типов вируса П., создается достаточно стойкий иммунитет к заражению (см. ниже раздел Профилактика) .

Клиническое течение

Инкубационный период длится от 2 до 35 дней, чаще 10—12 дней.

Клин, классификация П. основана на современном представлении о патогенезе болезни, в соответствии с к-рым инф. процесс при П. имеет этапное развитие: размножение вируса в лимфоэпителиальных образованиях глотки и кишечника, вирусемия, проникновение вируса в нервную систему. На каждом из этапов процесс может остановиться. В зависимости от этого развивается: инаппарантный П. (вирусоносительство); П. без поражения нервной системы (абортивный, или висцеральный); П. с поражением нервной системы (непаралитический, или Менингеальный, и паралитический).

По степени выраженности клин, симптомов течение П. может быть легким, среднетяжелым и тяжелым.

Инаппарантный полиомиелит представляет собой вирусоносительство, в основе к-рого лежит размножение вируса в лимфоэпителиальных образованиях глотки и кишечника без клин, проявлений болезни. Случаи инаппарантного П. встречаются значительно чаще клинически выраженных форм.

Абортивный полиомиелит характеризуется развитием вирусемии и клинически проявляется лихорадкой, умеренной интоксикацией, слабостью, небольшой головной болью, иногда умеренными катаральными явлениями, гиперемией зева, дисфункцией кишечника. Клинические признаки поражения нервной системы и воспалительные изменения цереброспинальной жидкости отсутствуют. Течение этой формы П. благоприятное, выздоровление наступает через 3—7 дней.

Непаралитический (Менингеальный) полиомиелит. Ведущим клин, синдромом является серозный менингит (см.). Заболевание начинается остро (высокая температура, головная боль, повторная рвота). Примерно у 1/3 больных температурная кривая имеет двухволновой характер, причем первая волна напоминает абортивную форму болезни, а затем, после 1—3 дней отсутствия лихорадки, возникает вторая лихорадочная волна с клин, признаками поражения мозговых оболочек. Степень выраженности менингеального синдрома обычно умеренная, иногда легкая. У части больных Менингеальные знаки отсутствуют, несмотря на воспалительные изменения в цереброспинальной жидкости. Характерны спонтанные боли в конечностях и спине, гиперестезия кожи, положительные симптомы натяжения корешков спинномозговых нервов и нервных стволов — симптомы Нери, Ласега и другие (см. Радикулит), иногда боль при пальпации по ходу нервных стволов.

Цереброспинальная жидкость прозрачная, бесцветная, вытекает под повышенным давлением. Количество клеток увеличено (от 30 до 150 в 1 мкл), редко до более высокого уровня. Плеоцитоз носит лимфоцитарный характер. Содержание белка нормальное или слегка увеличено. Количество сахара повышено или в норме. Нормализация температуры и улучшение общего состояния наступают в начале 2-й нед. болезни, нормализация состава цереброспинальной жидкости — на 3-й нед.

Паралитический полиомиелит в зависимости от локализации поражений в нервной системе делится на следующие формы: спинальную, бульбарную, понтинную и смешанную (понтосшшальную и бульбоспинальную). По клин, течению паралитический П. делится на четыре периода: препаралитический, паралитический, восстановительный и резидуальный.

Препаралитический период. При всех формах паралитического П. препаралитический период имеет одинаковое клин, течение. Болезнь начинается остро с повышения температуры до высоких цифр, недомогания, слабости, анорексии. У половины больных отмечаются умеренные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей и дисфункция кишечника. Через 1—2 дня присоединяются признаки поражения нервной системы.

У части больных температура имеет двухволновой характер, и тогда неврол. симптомы появляются на второй волне после короткого периода (1—2 дня) отсутствия лихорадки. Наблюдается менингорадикулярный синдром: головная боль, рвота (2— 3 раза в день), боли в конечностях и спине, гиперестезия, ригидность мышц затылка и спины, положительные симптомы Кернига (см. Кернига симптом), Брудзинского (см. Менингит), симптомы натяжения нервных стволов и корешков спинномозговых нервов. В отдельных группах мышц наблюдаются подергивания. Отмечается двигательное беспокойство больных. Препаралитический период длится от 1 до 6 дней. В нек-рых случаях параличи появляются в первый день болезни («утренний паралич») без четких препаралитических явлений.

Паралитический период. Клиника паралитического периода определяется локализацией поражений в нервной системе.

Рис. 3. Спина и верхние конечности ребенка со спинальной формой полиомиелита: двусторонняя атрофия мышц плечевого пояса.

Спинальная форма П. развивается при поражении двигательных нейроцитов передних рогов спинного мозга. Параличи возникают на 1—6-й день болезни, обычно к концу лихорадочного периода или в первые часы после снижения температуры. Типично бурное развитие параличей в течение короткого времени — от нескольких часов до 1—2 дней, но не больше 3 дней. Параличи имеют все признаки, характерные для поражения периферического мотонейрона: низкий мышечный тонус, снижение, а в ряде случаев отсутствие рефлексов (см. Арефлексия), в последующем атрофия мышц. Страдают преимущественно проксимальные отделы конечностей, чаще ног (рис. 2). Выпадений чувствительности нет. Пирамидные знаки и нарушения функции тазовых органов отсутствуют. Характерно асимметричное беспорядочное распределение парезов и параличей, что отражает разную степень повреждения двигательных нейроцитов даже в одном сегменте спинного мозга. В зависимости от количества пораженных сегментов спинальная форма П. может быть ограниченной (монопарез) или распространенной (рис. 3). Наиболее тяжелыми являются спинальные формы с поражением межреберных мышц и диафрагмы. В этих случаях у больных появляются признаки дыхательной недостаточности: цианоз, одышка, ограничение подвижности грудной клетки, втяжение при вдохе межреберных промежутков и эпигастральной области, включение в акт дыхания вспомогательных мышц. Голос становится тихим, кашлевой толчок ослабевает или исчезает.

Бульбарная форма П. протекает тяжело, с нарушением жизненно важных функций.

Заболевание начинается остро, после очень короткого препаралити-ческого периода или без него. Состояние больного с самого начала болезни тяжелое (высокая температура, рвота, общая интоксикация).

Основные клин, симптомы определяются локализацией поражения в мозговом стволе. Поражение совместного ядра IX и X парчерепномозговых нервов (nuci, ambiguus) приводит к нарушениям глотания (фарингеальный паралич) и фонации (ларингеальный паралич). Резко усиливается секреция слизи, к-рая скапливается в верхних дыхательных путях и обтурирует их (мокрая форма). Еще более резкое ухудшение состояния больных происходит при поражении дыхательного и сосудодвигательного центров, расположенных также в мозговом стволе. Это сопровождается нарушением нормального ритма дыхания с появлением пауз и возникновением патол, ритмов, развитием вазомоторных пятен, цианоза, тахикардии или брадикардии, вначале повышения, а затем падения АД. Возможно также поражение двигательных ядер III, VI и VII пар черепно-мозговых нервов. Это приводит к глазодвигательным нарушениям и асимметрии лица за счет пареза мышц лица. Бурное течение болезни при бульбарной паралитической форме П. часто приводит к быстрому летальному исходу. Если он не наступает, то в ближайшие 2—3 дня происходит стабилизация процесса, а затем, на 2—3-й нед. болезни, состояние больного улучшается за счет начавшегося восстановления.

Понтинная форма П. развивается при изолированном поражении ядра лицевого нерва (VII пара), находящегося в области мозгового моста. Отсюда и название «понтинная форма». Клин, течение этой формы менее тяжелое. Выявляется полная или частичная утрата мимических движений на одной половине лица. Глазная щель не смыкается (лагофтальм), угол рта свисает. Каких-либо болевых ощущений, чувствительных расстройств, нарушений слезоотделения не бывает.

Понтоспинальная форма П. характеризуется сочетанием пареза лицевого нерва с поражением мышц туловища и конечностей.

Бульбоспинальная форма П. проявляется сочетанием бульбарных симптомов с парезами и параличами мышц туловища и конечностей.

В паралитическом периоде П. у большинства больных (90%) в цереброспинальной жидкости отмечаются воспалительные изменения. Нормальный состав ее часто сохраняется при понтинной и легко протекающей спинальной форме с ограниченным характером пареза.

В препаралитическом и в начале паралитического периода (до 10—12-го дня болезни) в цереброспинальной жидкости наблюдается плеоцитоз лимфоцитарного характера, обычно до 100 клеток в 1 мкл, редко больше. Примесь нейтрофилов, иногда даже их преобладание (до 60— 70%), может быть в первые 3—5 дней болезни. Количество белка нормальное или несколько повышено. В дальнейшем, к концу 2-й нед. болезни, либо наступает нормализация состава цереброспинальной жидкости, либо на фоне уменьшающегося цитоза увеличивается содержание белка до 1,5—2%.

Паралитический период всех перечисленных форм П. длится от нескольких дней до 2 недель. Первые признаки восстановления двигательных функций свидетельствуют о начале восстановительного периода.

Восстановительный период при спинальной форме начинается на 2—3-й нед. болезни с восстановления функции незначительно пораженных мышц и происходит медленно и неравномерно. Как правило, функция тяжело пораженных мышц полностью не восстанавливается или вообще параличи не обнаруживают тенденции к обратному развитию.

Неравномерность и мозаичность поражения мышц особенно выражена в восстановительном периоде. Это приводит к разнообразным деформациям костного скелета и развитию контрактур. К концу первого месяца болезни начинают развиваться атрофии, которые в дальнейшем прогрессируют. Процесс восстановления идет особенно активно в течение первых 3—6 мес. реконвалесценции, затем он замедляется, но обычно продолжается еще примерно год. Легкие парезы в течение 2—4 мес. могут заканчиваться полным восстановлением, остается лишь небольшая гипотрофия мышц. Если по прошествии 1 — 1V2 лет остаются парезы и параличи, не обнаруживающие тенденции к дальнейшему восстановлению, они рассматриваются как остаточные явления.

При бульбарной форме П. в течение восстановительного периода происходит полное восстановление акта глотания, фонации, дыхания. Глазодвигательные нарушения и парез лицевого нерва со слабостью мимических мышц могут остаться на всю жизнь.

Изолированное поражение ядра лицевого нерва (понтинная форма П.) также может иметь стойкий характер, хотя у большинства больных начиная со 2—3-й нед. начинается процесс выздоровления, который заканчивается полным или частичным восстановлением мимических движений.

Резидуальный период характеризуется вялыми параличами и парезами, носящими стойкий характер, выраженными трофическими расстройствами, мышечными и суставными контрактурами (см.), вторичными деформациями туловища и конечностей. Наблюдаются эти явления гл. обр. при тяжелых спинальных формах болезни.

Трофические нарушения наиболее выражены в парализованных конечностях и проявляются атрофией мышц, снижением температуры кожи, сухостью или повышенной потливостью кожи, цианозом, шелушением. У нек-рых больных атрофия мышц может быть незаметной из-за избыточного отложения в них жира и разрастания соединительной ткани.

Контрактуры и деформации чаще формируются на ногах. Поражение разгибательных групп мышц бедра и голени может приводить к сгибательным контрактурам тазобедренного и голеностопного суставов. Эти деформации часто развиваются одновременно или возникновение одной — ведет за собой развитие другой. Более быстрое восстановление функции передней и задней большеберцовых мышц и трехглавой мышцы голени при параличе их антагонистов — малоберцовых мышц способствует развитию косолапости (см.). Наоборот, восстановление функции малоберцовых мышц при параличе большеберцовых ведет к формированию плосковальгусной деформации стопы. При параличе икроножной мышцы и восстановлении функции разгибателей стопы наблюдается пяточная стопа. Различные деформации стопы (см.) могут комбинироваться в зависимости от сочетания функций пораженных и сохраненных мышц.

При параличе мышц бедра могут наблюдаться изменения в коленном суставе — так наз. разболтанный сустав (см. Болтающийся сустав), характеризующийся избыточным переразгибанием (рекурвацией). В тяжелых случаях рекурвации коленного сустава (см.) может возникнуть подвывих голени кзади. При растяжении связочного аппарата тазобедренного сустава и сохранности приводящих мышц бедра формируется подвывих или вывих бедренной кости (см. Тазобедренный сустав).

В случаях распространенного поражения мышц туловища развивается искривление позвоночника назад — кифоз (см.), который чаще наблюдается в грудном отделе. Искривление поясничного отдела позвоночника вперед — лордоз (см.) — развивается при параличе брюшных мышц и относительной сохранности мышц спины, а также при параличе ягодичных мышц. При неравномерном поражении длинных мышц спины возникает боковое искривление позвоночника — сколиоз (см.). Ротационные деформации позвоночника, наблюдающиеся при сколиозах, являются причиной образования так наз. реберного горба, при этом выпячивание образуется на стороне пораженных мышц. Сколиоз позвоночника может комбинироваться с кифозом или сопровождаться его компенсаторным боковым искривлением в другом отделе. Искривления позвоночника и деформации грудной клетки влекут за собой нарушения функции легких, сердца и других органов.

В поясе верхних конечностей чаще всего поражается дельтовидная мышца. Под влиянием тяжести свисающей руки растягивается суставная сумка плечевого сустава, что может приводить к вывиху плеча (см. Плечевой сустав). Сокращение большой грудной мышцы и мышц лопатки вызывает развитие приводящих контрактур плечевого сустава, высокое стояние лопатки и поворот ее кнаружи. При параличе трехглавой мышцы плеча и сохраненной функции двуглавой мышцы сгибательные контрактуры развиваются редко, т. к. рука отвисает под действием собственного веса. Предплечье при этом пронировано. Паралич задней группы мышц предплечья приводит к пассивному отвисанию кисти с отведением ее в локтевую или лучевую сторону. В зависимости от поражения тех или иных групп мышц предплечья кисть может принимать вид когтистой лапы, свисающей кисти, обезьяньей кисти (см. Локтевой нерв, Лучевой нерв, Срединный нерв).

Различные компенсаторные позы и движения, к к-рым прибегает больной для обеспечения устойчивости и перемещения пораженных конечностей и воздействие веса тела могут усугублять имеющиеся деформации и вызывать вторичные. При этом пораженные мышцы растягиваются еще больше, что в свою очередь ведет к усилению деформаций. Т. о., деформации, контрактуры в резидуальном периоде П. носят стойкий характер и без проведения необходимых лечебно-коррекционных мероприятий склонны к прогрессированию.

Осложнения

Осложнения наблюдаются гл. обр. в паралитическом периоде. К ним относятся пневмония, ателектаз легкого, интерстициальный миокардит. При бульбарной форме иногда возникает острое расширение желудка, язвы желудка, желудочные кровотечения.

Диагноз

Диагноз П. ставится на основании данных клинической картины и лабораторных исследований.

Из клин, данных наибольшее значение для диагностики П. имеют острое лихорадочное начало болезни, менингорадикулярный синдром с воспалительными изменениями в цереброспинальной жидкости, развитие в течение первой недели болезни вялых парезов или парезов двигательных черепно-мозговых нервов без нарушений чувствительности и расстройств тазовых органов. Клин, данные сопоставляются с результатами вирусологического и серологического исследований. Дополнительную роль при постановке диагноза спинальной формы П. играет электромиографическое исследование (см. Электромиография), устанавливающее локализацию процесса в передних рогах спинного мозга. При глобальной электромиографии пораженных мышц выявляется нейрональный тип денервации двигательных нейроцитов.

Рис. 4. Электромиограммы произвольного сокращения мышц здорового человека — интерференционная кривая (а) и больного полиомиелитом (б, в, г): б, в — урежение ритма при произвольном сокращении пораженных мышц, г — отсутствие биопотенциалов при сокращении тяжелопораженных мышц — «биоэлектрическое молчание».

В тяжело пораженных мышцах при электромиографическом исследовании (рис. 4) не удается уловить биопотенциалов. Это явление носит название «биоэлектрическое молчание». При сохранности определенного количества мотонейронов элек-тромиограмма характеризуется урежением ритма за счет синхронизации, что является характерным для всех заболеваний с локализацией процесса в передних рогах спинного мозга. В легко пораженных мышцах произвольное движение дает на электромиограмме интерференционную кривую, однако при синергическом изменении тонуса в них можно уловить появление редких осцилляций, свидетельствующих о поражении передних рогов спинного мозга.

Лабораторная диагностика

Вирусол. исследование сводится к установлению вирусной этиологии заболевания и определению типа вируса П. Для этого используют различные методы выделения и типирования вируса (см. Вирусологические исследования) или методы, позволяющие выявить антитела к вирусу П. и определить их титр (см. Серологические исследования). Исследуются фекалии (собранные во флакон или на ректальный тампон), смывы из носоглотки, цереброспинальная жидкость и кровь. Материалы для исследования берут в возможно более ранние сроки болезни. Если исследование сразу не проводится, пробы хранят при t°—20°. Кровь до отделения сыворотки не замораживают, в сыворотку не добавляют консерванты; хранить ее можно при t° 4°. Из фекалий готовят 10—20% суспензии, которые осветляют центрифугированием. К суспензии фекалий добавляют антибиотики для подавления бактериальной флоры.

Рис. 5. Микропрепараты культуры ткани почек обезьян: а — нормальная, не зараженная вирусом культура; б — культура, зараженная вирусом полиомиелита, разрушающее действие вируса на клетки культуры (цитопатический эффект) выявляется приблизительно в 25% клеток; в — цитопатический эффект выявляется в 5 0 — 70% клеток; г — цитопатический эффект выявляется в 100% клеток.

Выделение вируса П. проводят на первичных или перевиваемых клеточных культурах (клетки почек эмбриона или амниона человека, почек обезьян, клетки HeLa и др.). Исследуемый материал помещают в 3—4 пробирки с культурой, ставят в термостат при t° 36° и ежедневно микроскопируют. Признаком размножения вируса П. является цитопатический эффект (рис. 5), развивающийся в течение 2—7 дней. При его отсутствии на 6—8-й день можно провести «слепой» пассаж, т. е. перенести культуральную жидкость в серию пробирок со свежей культурой, что в отдельных случаях выявляет вирус П., присутствующий в исследуемом материале в минимальных концентрациях. Дегенерация большей части клеток в культуре указывает на высокую концентрацию вируса в культуральной жидкости, достаточную для проведения типирования. Тип вируса определяют в реакции нейтрализации с помощью смесей иммунных типоспецифических сывороток, для чего смеси вируса с сыворотками вносят в культуру клеток (на нейтрализацию вируса указывает отсутствие дегенерации клеток). Типирование проводят также методом цветной пробы, основанной на изменении цвета индикатора фенолового красного в культуральной среде, куда добавляют взвесь клеток и смеси вируса с типоспецифическими сыворотками (при наличии жизнеспособных клеток реакция среды сдвигается в кислую сторону, при разрушении клеток вирусом она остается нейтральной или слегка щелочной). При выделении смеси вирусов П. разных типов или смеси вируса П. с другими кишечными вирусами их разделение проводят с помощью метода получения отдельных колоний вируса.

Серологически исследуют парные пробы сыворотки крови, взятой в первые дни болезни и спустя 2— 3 нед. Для обнаружения антител и определения их титра применяют реакцию нейтрализации вируса. Стандартную дозу вируса обычно смешивают с каждым из двукратных последовательных разведений сыворотки крови (от 1:2 до 1 : 1024). Результат учитывают по цитопатическому эффекту в культуре ткани методом бляшек или методом цветной пробы. Выявление антител и определение их титра к вирусу П. проводят также с помощью реакции связывания комплемента (см.). Антигеном служит культуральная жидкость, необработанная или прогретая, с высоким содержанием вируса.

Положительное диагностическое значение имеет выделение вируса П. (особенно из цереброспинальной жидкости, а на секции — из вещества головного и спинного мозга) и появление или значительное (не менее чем четырехкратное) нарастание титра антител в парных пробах сыворотки крови.

В условиях широкого применения живой вакцины для профилактики П. при лабораторном обследовании лиц с заболеванием, подозрительным на П., возможно выделение вакцинного вируса, сопровождаемое выявлением антител в сыворотке крови. В этом случае необходимо установить происхождение выделенного вируса, используя методы внутри-типовой дифференциации вирусных штаммов.

Дифференциальный диагноз

Непаралитический (Менингеальный) П. следует дифференцировать с серозным менингитом другой этиологии — энтеровирусным, паротитным, туберкулезным (см. Менингит). Энтеровирусный менингит часто сопровождается нетипичными для П. проявлениями — полиморфно-пятнистой сыпью, миалгиями, герпетическими высыпаниями на слизистой оболочке зева, полости рта, коже рук и ног. Паротитный менингит отличается более высокими цифрами плеоцитоза (более 300—500 клеток в 1 мкл цереброспинальной жидкости), повышением диастазы в моче и крови. Туберкулезный менингит характеризуется постепенно нарастающим по тяжести течением, длительной лихорадкой, рано присоединяющимися психотическими нарушениями и базальными симптомами. В цереброспинальной жидкости снижается уровень сахара.

Спинальную форму паралитического II. дифференцируют с костносуставной патологией, миелитом, полирадикулоневритом. Костно-суставная патология характеризуется щадящим, а не паретическим характером походки, болезненностью при пассивных движениях в суставах, сохранностью мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, отсутствием патол, изменении в цереброспинальной жидкости, воспалительными изменениями в крови. Миелит (см.) сопровождается проводниковыми нарушениями чувствительности, нарушениями со стороны органов таза, трофическими расстройствами кожи с образованием пролежней, часто симметричным характером парезов, пирамидными знаками. Начало полирадикулоневрита (см. Полиневрит) часто безлихорадочное, период нарастания парезов более длительный, течение заболевания иногда волнообразное или рецидивирующее, распределение парезов симметричное, преимущественно дистального типа, расстройство чувствительности идет по полинев-ритическому и корешковому типу, в цереброспинальной жидкости повышенное количество белка при нормальном цитозе. Полиомиелитоподобные заболевания (см.) имеют часто безлихорадочное начало, ограниченный характер пареза; состав цереброспинальной жидкости нормальный; полное восстановление функции пораженных мышц наступает в течение первых 2 мес. болезни. Иногда эти заболевания сопровождаются изменениями в цереброспинальной жидкости и глубокими парезами. В подобных случаях решить вопрос об этиологии процесса можно только с помощью вирусологических и серологических исследований.

Бульбарную форму следует дифференцировать с бульбарным синдромом, который может возникнуть при полирадикулоневрите и вовлечении в процесс корешков и стволов черепно-мозговых нервов. В отличие от П. поражение обычно носит двусторонний симметричный характер— диплегия лицевого нерва, двустороннее поражение глазодвигательных нервов. Затруднена дифференциальная диагностика бульбарной формы П. со стволовым энцефалитом (см. Энцефалиты). При последнем больше выражены общемозговые симптомы, нарушения сознания, пирамидные знаки, судороги, весьма редкие при П.

Понтинная форма дифференцируется с невритом лицевого нерва (см.). Неврит чаще развивается у детей старше 7 лет. Парез мимических мышц лица при неврите сопровождается болезненностью тригеминальных точек при пальпации, спонтанными болями в половине лица, нарушениями поверхностной чувствительности на лице, слезотечением на пораженной стороне, снижением вкусовой чувствительности на сладкое и соленое на передних двух третях языка со стороны поражения.

В восстановительном и резидуальном периоде П. необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, протекающих с периферическими параличами и вторичными костными деформациями. Наследственные формы спинальных амиотрофий, такие как болезнь Верднига — Гоффманна и болезнь Кугельберга — Веландера (см. Амиотрофия), так же как и П., характеризуются поражением двигательных нейроцитов спинного мозга. Однако они имеют ряд отличий: постепенное нарастание двигательных расстройств, преимущественное поражение проксимальных групп мышц при длительной сохранности дистальных, нередко семейный характер болезни. При полиомиелитической форме клещевого энцефалита развитию вялых параличей могут предшествовать Менингеальные симптомы (см. Энцефалиты клещевые вирусные). Параличи локализуются гл. обр. в мышцах шеи и плечевого пояса. В дифференциальной диагностике этих заболеваний имеют значение эпидемиологические данные (весенне-летняя сезонность), вирусологические и серологические исследования. Родовые травматические периферические парезы и параличи имеют локальный характер и наблюдаются с первых дней жизни ребенка. При миелополирадикулоневритах (см.) и очаговых миелитах наряду с периферическими парезами отмечаются признаки поражения других отделов нервной системы,, напр, чувствительные расстройства, патол, пирамидные симптомы, нарушения функции тазовых органов.

Проявления П. в резидуальном периоде следует дифференцировать с артрогрипозом — врожденным заболеванием опорно-двигательного аппарата, для к-рого характерны множественные контрактуры суставов вследствие резкого недоразвития мышц (см. Артрогрипоз).

При дифференцировании П. с воспалительными поражениями костей и суставов, ревматизмом (см.), артритом (см.), остеомиелитом (см.) и др., приводящими к резкому ограничению движений в конечностях — так наз. псевдопараличам, важны серологические, рентгенологические, электромиографические исследования.

Лечение

При появлении клин, симптомовг подозрительных на П., необходим строгий постельный режим, что имеет особое значение в препаралити-ческом периоде как для уменьшения степени развивающихся в дальнейшем параличей, так и для их предупреждения.

В препаралитическом периоде (первые дни болезни) проводят только симптоматическую терапию (назначают аскорбиновую к-ту, анальгетики, жаропонижающие, гипосенсибилизирующие средства). Применение гамма-глобулина не предупреждает и не останавливает развития параличей.

В паралитическом периоде большое значение имеет правильное положение тела и парализованных конечностей. Ранний ортопедический режим является важнейшей мерой профилактики контрактур и растяжения паретичных мышц. Для уменьшения болей назначают болеутоляющие и успокаивающие средства, горячие укутывания и другие тепловые процедуры (соллюкс, парафин, озокерит и др.). Следует избегать инъекций, физических и психических нагрузок.

Особое место занимает лечение больных с расстройствами дыхания и нарушением акта глотания. При ослаблении кашлевого толчка и накапливании слизи в верхних дыхательных путях необходимо отсасывать ее электроотсосом. Если отсасывание слизи через нос не дает эффекта, необходимо произвести трахеостомию (см.) и продолжать удаление слизи через трахеостому. Показанием для применения искусственного дыхания является снижение жизненной емкости легких до 25%, содержание CO2 в выдыхаемом воздухе более 4,5%, гиперкапния и гипоксемия. Нарушение акта глотания требует введения желудочного зонда.

В восстановительном периоде (на 3—4-й нед. болезни) начинают лечение медиаторами и стимуляторами. Применяют антихолинэстеразные препараты — прозерин, галантамин (нивалин), которые способствуют передаче нервного импульса в синапсах. Лечение медиаторами (повторными курсами в течение 20—30 дней с интервалами в 2—3 мес.) проводится длительно. Назначают также дибазол, обладающий сосудорасширяющим, спазмолитическим действием и оказывающий стимулирующее влияние на нервную систему. Показано назначение витаминов группы В, особенно витамина В12, способствующего восстановлению синтеза нуклеиновых к-т в пораженных двигательных нейроцитах. Используются анаболические стероиды — метандростено-лон, неробол, ретаболил. В течение первого года болезни лечение рекомендуется проводить двумя-тремя короткими курсами (20—25 дней) с интервалами не менее 40 дней.

В резидуальном периоде основное внимание уделяется борьбе с контрактурами и двигательной тренировке с максимальным использованием сохранившихся мышц. Это достигается ортопедическими средствами в сочетании с леч. физкультурой, массажем, физио- и бальнеотерапией, а также повторными курсами медикаментозного лечения. Назначают антихолинэстеразные препараты, улучшающие нервно-мышечную проводимость (галантамин, калимин, оксазил, прозерин и др.); средства, влияющие преимущественно на процессы тканевого обмена (церебролизин, кокарбоксилазу, АТФ, витамины группы В, никотиновую к-ту и др.). Для улучшения функции мышц используют препараты, содержащие фосфор, кальций, калий, а также липоцеребрин, метионин, витамин E и др. В курсы лечения включают также биогенные стимуляторы (пирогенал, пропер-мил, алоэ, ФиБС и др.).

Физиотерапия при П. направлена на восстановление сохранившихся, но функционально угнетенных участков ц. н. с., на стимуляцию компенсаторных возможностей организма в восстановительный и резидуальный периоды. При выборе физического фактора и методики воздействия исходят из периода болезни, локализации процесса и клин, проявлений. Физиотерапию наиболее часто применяют при паралитическом П. (спинальной, понтинной и понто-спинальной формах); противопоказана физиотерапия при бульбарных симптомах с нарушением ритма дыхания и сердечной деятельности.

В паралитическом периоде после нормализации температуры, обычно с 7—12-го дня болезни, на зону пораженных сегментов спинного мозга применяют электрическое поле УВЧ (см. УВЧ-терапия), магнитное поле высокой или ультравысокой частоты в слаботепловых дозировках по поперечной методике воздействия небольшой продолжительности (по 10—12 мин.), ежедневно или через день (см. Индуктотермия). Кроме того, область паретичных мышц облучают лампой соллюкс, проводят местные электросветовые ванны (см. Светолечение). При назначении тепловых процедур необходимо учитывать состояние сердечно-сосудистой системы больного и следить за его самочувствием во время процедуры. Процедуры следует, по возможности, выполнять у постели больного. Принципы лечения понтинной формы П. такие же, как при лечении поражений лицевого нерва другой этиологии (см. Лицевой нерв).

В восстановительном периоде для лечения используют постоянный ток в виде местной (поперечной или продольной) гальванизации (см.) и электрофореза лекарственных веществ— кальция, йода, новокаина, прозерина, нивалина и др. (см. Электрофорез, лекарственный) с целью уменьшения боли, оказания рассасывающего действия и улучшения возбудимости и проводимости нервно-мышечного аппарата. Кроме этих процедур, можно продолжать применение тех, которые начаты в паралитическом периоде (высокочастотная или ультравысокочастотная индуктотермия), воздействуя не только на зону пораженных сегментов спинного мозга, но и на парализованные мышцы. Указанные процедуры проводят по щадящим методикам и сочетают с электростимуляцией парализованных мышц (см.Электростимуляция).

В восстановительном (через 1,5— 3 мес.) и резидуальном периодах, кроме аппаратной физиотерапии, применяют водотеплолечение, направленное на улучшение трофики, проводимости и возбудимости нервно-мышечного аппарата, на стимуляцию процессов восстановления и компенсации утраченных функций. Для этих целей назначают общие и местные минеральные и лекарственные ванны (см.) — соляно-хвойные, хлоридные натриевые, радоновые, сульфидные, шалфейные и др., 12—15 на курс. Грязелечение (см.), парафинолечение (см.) и озокеритолечение (см.) проводятся в виде аппликаций на сегментарную зону и парализованные конечности. Для борьбы с параличами, контрактурами и деформациями туловища и конечностей используют подводный душ-массаж (см.), плавание (см.) и кинезотерапию в бассейнах (см. Лечебная физкультура как метод). Все указанные процедуры сочетаются с электростимуляцией по сегментарной и локальной методикам.

До и после ортопедических операций широко используют теплолечение (грязепарафиноозокеритолече-ние, горячие укутывания конечности), электрофорез лекарственных веществ, ультразвук, массаж, леч. физкультуру.

Лечение больных должно быть систематическим, особенно в первые 3 года после перенесенной болезни.

В течение первого года следует проводить 4 курса физиотерапии, на 2-м году — 3 курса, а на 3-м — не менее двух курсов.

Ортопедо-хирургическое лечение проводится в паралитическом, восстановительном и резидуальном периодах П., оно может быть консервативным и оперативным.

К средствам и методам консервативного лечения относятся: гипсовые кроватки, лонгеты, повязки и другие средства для лечения положением; процедуры в плавательном бассейне для разработки суставов гимнастикой; массаж; аппаратура для разработки движений в суставах; корсеты, шины, специальная обувь и другие изделия для протезирования; вытяжение и пассивное растяжение контрагированных мышц; лекарственные средства общеукрепляющего характера и стимулирующие нервно-мышечный аппарат.

Оперативное лечение включает восстановительные, стабилизирующие, корригирующие и косметические, а также комбинированные операции.

В паралитическом периоде, как указано выше, профилактика контрактур и атрофии мышц достигается правильной укладкой больного на жесткой постели с сохранением функционально выгодного положения туловища и конечностей.

В восстановительном периоде проводят все виды консервативной терапии, способствующие восстановительным процессам, предупреждению и исправлению деформаций суставов, стимуляции мышц, выработке правильного акта ходьбы. Для нескелетного вытяжения рекомендуются манжета или лонгета, удерживающие нижнюю конечность в функционально выгодном положении; разработка контрактур коленного сустава производится с использованием дистракционно-компрессионных аппаратов (см.) — аппаратов Волкова — Оганесяна, Дягелева и др.

В резидуальном периоде наряду с описанным выше консервативным лечением нередко возникает необходимость в оперативном вмешательстве. Показания к операции зависят от возраста больного (их проводят не раньше чем через 5 лет после начала болезни и у детей не моложе 7 лет), состояния сохранившихся мышц, вида деформаций, компенсаторных приспособлений. Миотомии и фасциотомии применять не следует, т. к. они наносят дополнительный ущерб парализованным мышцам.

Восстановительные операции включают различные виды сухожильно-мышечной пластики (пересадка, транспозиция, тонизирующая мио-71 ластика, миотрансмиссия, удлинение и укорочение сухожилий и мышц). Эти операции занимают центральное место в ортопедо-хирургиче-ском лечении, поскольку обеспечивают восстановление формы и функции конечности.

Наибольшего внимания заслуживают сухожильно-мышечные пересадки. Они предусматривают изменение точки прикрепления брюшка мышцы, ее сухожилий, перемещение их на новое место, внутрикожную фиксацию. Мышца приобретает новую функцию. Пересадки мышц в зависимости от техники операции подразделяются на периферическую, центральную, полную, раздельную и частичную. Пересаживать можно как синергисты, так и антагонисты.

Для лечения конской и пяточной стопы прибегают к операциям на костях стопы и к пересадкам мышц (см. Стопа). При pes varus пересаживают переднюю большеберцовую мышцу на наружный край стопы, а при pes valgus — длинную малоберцовую мышцу на внутренний край стопы. Паралич четырех мышц бедра приводит к серьезным стати-ко-динамическим расстройствам. Для их нормализации можно рекомендовать пересадку сухожилий части сгибателей голени на переднюю поверхность большеберцовой кости.

При параличе ягодичных мышц пересаживают напрягатель широкой фасции на место мышцы, выпрямляющей туловище. После операции накладывают круговую гипсовую повязку на 6 нед. В ближайшие дни начинают специальную гимнастику в гипсовой повязке для выработки новой функции пересаженных мышц. До и после операции назначают курс стимулирующей физио- и медикаментозной терапии.

Стабилизирующие операции применяют для создания устойчивости суставов при тотальных параличах мышц. С этой целью разработан ряд операций: артрориз (см.), тенодез (см.), фасциодез (см.) и другие операции с использованием синтетических материалов, напр, лавсана. Лучший стабилизирующий эффект дает полное костное замыкание сустава (см. Артродез).

Для стабилизации позвоночника применяют передний или задний спондилодез (см.). На верхних конечностях обычно выполняют артродез плечевого сустава. Для замыкания таранно-пяточного сочленения среди прочих видов артродеза применяется операция Грайса: два костных трансплантата из большеберцовой кости внедряют в таранно-пяточный сустав. После операции на несколько месяцев накладывают гипсовую повязку или компрессионный аппарат.

Корригирующие операции выполняют для исправления деформаций и укорочений конечностей. Пользуются различными видами остеотомий (см.), в т. ч. и удлиняющими с применением дистракционно-компрессионных аппаратов. При боковых искривлениях коленного сустава одновременно с остеотомией следует укреплять связочно-капсулярный аппарат.

Рис. 6. Схема моделирующей остеотомии костей голени по Илизарову: а — сечение берцовых костей, б — дистракция костных фрагментов (направление дистракции указано стрелками) с помощью аппарата Илизарова (заштрихован костный регенерат), в — в результате операции достигнуто удлинение голени.

Косметические операции выполняют для предупреждения и исправления деформаций конечностей. Боковые искривления предупреждают методом эпифизодеза — временного замыкания зон роста металлическими скобами. Применяют также моделирующую остеотомию голени по Илизарову при параличе ее мышц (рис. 6). Укорочение костей исправляют с помощью остеотомии и дистанционно-калибровочных аппаратов.

Комбинированные операции предусматривают сочетание перечисленных вмешательств. Примером такой операции является пассивно-активная статическая стабилизация по Гинзбургу — создание неподвижности всех суставов (панартродез) стопы и пересадку мышцы, выпрямляющей туловище, и широчайшей мышцы спины на проксимальный конец бедра с использованием вместо сухожилий широких и длинных лавсановых лент.

Правильно проведенное ортопедо-хирургическое лечение в сочетании с социальной и трудовой реабилитацией позволяет больным, перенесшим П., приобретать не только сидячие профессии (бухгалтер, швея и др.), но выполнять физическую работу (токарь, электромонтер, шофер и др.).

Лечебная физкультура. Физические упражнения, увеличивая число импульсов к двигательным нейроцитам головного и спинного мозга, оказывают положительное влияние на очаги торможения в нервных элементах, возникающие при П. Лечебная физкульту’ра при П. направлена на стимуляцию и восстановление парализованных мышц, укрепление мышц с ослабленной функцией, предупреждение и устранение контрактур, воспитание у больных навыка передвижения, а при необратимых двигательных нарушениях — на развитие у больных навыков компенсаторного характера.

Леч. физкультура и массаж показаны больным с двигательными нарушениями различной глубины и локализации (при снижении силы мышц, наличии контрактур, трофических нарушениях). Их проводят более активно в восстановительном и резидуальном периоде. Лечение продолжается длительно и дает лучший эффект в восстановительном периоде. В резидуальном периоде в связи с наличием стойких изменений в суставах и мышцах осуществляют преимущественно пассивные движения в суставах, механотерапию (см.) и коррекцию положением. Кроме того, методика лечения в этом периоде определяется характером оперативного вмешательства.

Физические упражнения и массаж противопоказаны больным в паралитической периоде и в раннем восстановительном периоде при общем тяжелом состоянии больного и повышении температуры.

Рис. 7. Больной полиомиелитом, выполняющий упражнение лечебной физкультуры: работа рубанком в облегченных условиях при поддержке предплечья правой руки лямкой; скольжение рубанка вдоль направляющих реек (показаны стрелками).
Рис. 8. Лечение положением больной полиомиелитом: поддержка левой руки в отведенном положении шиной при парезе дельтовидной мышцы.

Используют следующие средства леч. физической культуры: леч. гимнастику, физические упражнения в воде, обучение и тренировку в ходьбе, тренировку бытовых навыков, трудотерапию (рис. 7) и лечение положением (рис. 8). Физические упражнения проводят при индивидуальных занятиях с больным по методикам, разработанным С. И. Уаровой-Якобсон (1935), А. Ф. Каптелиным (1958, 1961, 1969), Кабатом (Н. Rabat, 1953), Jlepya (D. Leroy, 1956). Особенности их состоят в избирательном воздействии на парализованные мышцы, в строгой дозировке физической нагрузки в соответствии с глубиной поражения мышц, создании оптимальных условий для кровообращения и питания мышц, максимальной активизации больных в период постельного режима; многократном применении на протяжении дня пассивных упражнений в суставах при наличии контрактур, выработке навыков ходьбы, предупреждении порочных установок в суставах и нерациональных компенсаторных приспособлений.

Рис. 9. Упражнения лечебной гимнастики для восстановления движений в коленном и тазобедренном суставах у больных полиомиелитом: а — облегчение движений в коленном суставе поддержкой ноги мягкими лямками, б — движения в коленном суставе, облегчаемые опорой на скользкую пластмассовую поверхность, в — облегчение активного сгибания в тазобедренном суставе с помощью груза.

Для обеспечения возможности выполнения больным определенных физических упражнений используют различные способы облегчения движений с поддержкой конечности мягкой лямкой (рис. 9, а), с опорой на скользкую поверхность из пластмассы (рис. 9,6), с уравновешиванием веса конечности грузом (рис. 9, в) и др.

Предварительные тепловые воздействия (парафинотерапия, горячие укутывания) улучшают функциональное состояние мышц, способствуют устранению вторичных изменений в суставах и повышают функциональный эффект физических упражнений.

Тренирующее действие упражнений усиливается применением электростимуляции мышц.

Леч. физкультура тесно сочетается с использованием массажа, который проводится соответственно локализации поражения мышц и с интенсивностью, зависящей от глубины их поражения (интенсивность массажа наименьшая при резком снижении функции мышц).

Санаторно-курортное лечение в местных санаториях показано в раннем восстановительном периоде, но не ранее чем через 1—2 мес. от начала заболевания, на бальнеогрязевых курортах (Анапа, Джалал-Абад, Джермук, Друскининкай, Евпатория, Одесса, озера Горькое и Карачи, Пятигорск и др.); в восстановительном и резидуальном периодах не ранее чем через 4—5 мес. и не позднее чем через 8—10 лет, а также после ортопедических мероприятий при наличии признаков продолжающегося восстановления функций при возможности самостоятельного передвижения и самообслуживания больного.

Реабилитация

Основными принципами реабилитационной терапии при П. являются ее комплексность, раннее начало, а также постоянное проведение лечебно-коррекционных мероприятий. Реабилитационная терапия П. проводится с учетом характера, локализации, распространения двигательных расстройств, возраста больного и его психологических особенностей. Длительное наблюдение за больными, их лечение и реабилитация осуществляются путем преемственности различных леч. учреждений (неврол. отделение б-цы — ортопедо-хи-рургический стационар — детская поликлиника — профильный санаторий).

Прогноз

Непаралитический (Менингеальный) П. протекает благоприятно и без последствий. При паралитическом П. прогноз зависит от глубины парезов и параличей. Полное восстановление двигательных функций происходит у 20—40% больных. Наиболее вероятны остаточные парезы и параличи в тех группах мышц, где движения полностью отсутствуют, а Электромиографически отмечается «биоэлектрическое молчание». Наиболее серьезен прогноз при спинальной, бульбарной и бульбоспиналь-ной формах с нарушениями дыхания.

Профилактика

Основной мерой профилактики П. является иммунизация. Применяются два типа вакцин — инактивированная (вакцина Солка) и живая, изготавливаемая из аттенуированных штаммов Сейбина. Инактивированная вакцина представляет собой взвесь частиц вируса П., выращенного в культуре ткани и инактивированного формалином. В прививочной практике обычно используют трехвалентную вакцину, содержащую все три антигенных типа вируса. Вакцинация включает три внутримышечные или подкожные инъекции с интервалом в 6 нед. с последующей однократной ревакцинацией через 6 мес. (схема, принятая в США) или две инъекции с интервалом в 2—4 нед. с 2 ревакцинациями — через год и через 4—5 лет (схема, принятая в Швеции). Начинают прививки детям первого года жизни по достижении ими шестимесячного возраста.

В СССР с 1959 г. применяют только живую полиомиелитную вакцину.

Она изготавливается в виде трехвалентного препарата (могут применяться и моновалентные вакцины), представляющего смесь трех типов вируса П. (аттенуированные штаммы Сейбина), выращенного в культуре ткани. Применяемый в СССР стандартный препарат содержит в одной дозе 5 X 105 частиц вируса типа I, 2 X 105 частиц вируса типа II и 3 X 105 частиц вируса типа III. Вакцина выпускается в виде жидкого препарата или конфет-драже и вводится через рот. В СССР прививки проводятся в плановом порядке в соответствии с принятым в 1980 г. календарем прививок. Вакцинация осуществляется в течение первого года жизни ребенка по достижении им трехмесячного возраста и состоит из трех прививок с интервалом в 1,5 мес. В возрасте 1—2 и 2—3 лет проводят ревакцинации, состоящие из двух прививок с интервалом в 1,52 мес. Дополнительные ревакцинации (одна прививка) предусматриваются в возрасте 7 — 8 и 15—16 лет.

Противопоказаниями к применению живой полиомиелитной вакцины являются острые лихорадочные или тяжелые хрон, заболевания (напр., тяжелые формы дистрофии, рахит, туберкулез, сердечно-сосу-дистые болезни в стадии декомпенсации).

Прививки живой полиомиелитной вакциной (вакцинация) приводят к формированию иммунитета к П. (к вирусу всех трех типов) у 85— 95% привитых. Ревакцинации направлены на исправление случайных недочетов вакцинации и на длительное поддержание достаточно высокого уровня иммунитета.

Больных П. обязательно госпитализируют и изолируют (см. Изоляция инфекционных больных). В помещении, где находится больной, проводят ежедневную влажную уборку, выделения больного и загрязненное ими белье обеззараживают, посуду кипятят, предметы ухода за больным и игрушки моют с мылом, уничтожают мух. Заключительная дезинфекция предусматривает обеззараживание выделений больного, посуды, белья, камерную дезинфекцию верхней одежды, постельных принадлежностей и обработку помещения р-ром хлорамина (см. Дезинфекция).

При возникновении вспышки П. быстрая вакцинация восприимчивых контингентов в очаге способствует ограничению вспышки и быстрому ее угасанию.



Библиография: Ващенко М. А. Инфекционные невриты лицевого нерва у детей, Киев, 1974; В и л ь ч у р О. М. и Каптелин А. Ф. Физиотерапия и лечебная гимнастика для детей в восстановительном периоде полиомиелита, М., 1958; Гинзбург Ю. Б. Лечение тотально парализованной нижней конечности у больных с последствиями полиомиелита, Ереван, 1976, библиогр.; Дебре Р. и др. Полиомиелит, пер. с англ., М., 1957; Дроздов С. Г. Полиомиелит и его профилактика в различных странах мира, М., 1967; Каптелин А. Ф. Восстановительное лечение (лечебная физкультура, массаж и трудотерапия) при травмах и деформациях опорно-двигательного аппарата, с. 289, М., 1969; Коновалов Н. В. Основные вопросы по-лиомиэлита, Журн, невропат, и психиат., т. 51, № 3, с. 3, 1951; Костенко Т. Н. и С о к л а к о в а С. П. Лечение последствий полиомиелита, Указатель отечественной литературы 1958—■ 1967 гг., Харьков, 1974; Краснов А. Ф. Новые методы создания физиологического или оптимального натяжения мышц при пересадке сухожилий, Ортоп. и травмат., т. 22, № 2, с. 59, 1961; он же, Об оперативном лечении боковых искривлений в коленном суставе, Вестн, хир., т. 91, № И, с. 52, 1963; Лабораторная диагностика вирусных и риккетсиозных заболеваний, под ред. Э. Леннета и Н. Шмидт, пер. с англ., с. 68, 421, М., 1974; Лечение острого полиомиелита, под ред. У. Спенсера, пер. с англ., М., 1959; Магрупов А. И., Касымходжаев Э. С. и Алимов В. А. Патологическая анатомия полиомиелита, Ташкент, 1963, библиогр.; Мельник Дж. Л. Достоинства и недостатки убитых и живых полиомиелит-ных вакцин, Бюлл. ВОЗ, т. 56, № 1, с. 19, 1978; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 9, с. 107, М., 1964; Ортопедическое лечение последствий полиомиелита, под ред. М. В. Волкова, М., 1979; Острый эпидемический полиомиелит, под ред. Н. В. Коновалова, М., 1956; Руководство по инфекционным болезням у детей, под ред. С. Д. Носова, М., 1980; Руководство по физиотерапии и физиопрофилактике детских заболеваний, под ред. А. Н. Обросова и Т. В. Карачевцевой, с. 326, М., 1976; Цукер М. Б. Клиническая невропатология детского возраста, М., 1978; Чумаков М. П., Прис-м а н И. М. и Зацепин Т. С. По-лиомиэлит, Детский спинномозговой паралич, М., 1953; Эпидемический полиомиелит, под ред. Н. В. Коновалова, М., 1957, библиогр.; Baker А. В. a. Corn-well S. Poliomyelitis, Arch. Path., v. 61, p. 185, 1956; Handbuch der Neuro-logie, hrsg. v. O. Bumke u. O. Foerster, Bd 13, S. 89, B., 1936; Human viruses in water, wastewater and soil, Wld Hlth Org. techn. Rep. Ser. N 639, Geneva, 1979; Leroy D. La reeduation poliomyelti-que, Rev. med. Suisse rom., t. 76, p. 924, 1С56; M a d e 1 e у С. R. Guide to the collection and transport of virological specimens, Geneva, 1977; M e 1 n i с k J. L. a. o. Picornaviridae, Intervirology, v. 4, p. 303, 1974; Nathanson N. a. Cole G. Immunosuppression and experimental virus infection of the nervous system, Advanc. Virus Res., v. 16, p. 397, 1970; Paccaud M. F. World trends in poliomyelitis morbidity and mortality, 1951—1975, Wld Hlth Stat. Quart., v. 32, p. 198, 1979; Peers J. H. The pathology of convalescent poliomyelitis in man, Amer. J. Path., v. 19, p. 673, 1943; S a-b i n A. B. Poliomyelitis vaccination, Evaluation and direction in continuing application, Amer. J. clin. Path., v. 70, p. 136,1978; Wyatt H. V. Poliomyelitis in the fetus and the newborn, Clin. Pediat., v. 18, p. 33, 1979.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: