ПОЛИКЛИНИКА

ПОЛИКЛИНИКА (греч. poly много + клиника) — лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания врачебной медицинской помощи приходящим больным и для лечения больных на дому. Поликлиника от амбулатории (см.) отличается большим количеством врачей, а следовательно, и большими возможностями в оказании специализированной медпомощи.

П. по контингентам обслуживаемого населения, задачам и функциям в СССР делятся на городские (для взрослых и подростков), городские детские, центральные районные, на водном транспорте, на ж.-д. транспорте, студенческие, курортные, гарнизонные (для обслуживания военнослужащих). При областных, краевых и республиканских б-цах, клиниках мединститутов и НИИ создаются консультативно-диагностические П. Кроме того, функционируют специализированные П.: стоматологические, стоматологические детские, физиотерапевтические и др.

По объему работы (числу посещений в смену) П. делятся на пять категорий, а по принципу финансирования — на бюджетные и хозрасчетные.

Поликлиника — ведущее звено в организации первичной медико-санитарной помощи (см.), важнейшее достижение в организации медицинской помощи в СССР, в системе социалистического здравоохранения.

П. является формой наиболее массовой леч.-проф. помощи населению СССР. Здесь обследуется и лечится ок. 80% заболевших. П. реально обеспечивают доступность внебольничной специализированной медпомощи населению по многим специальностям благодаря широкой сети этих учреждений и максимальному приближению их к населению.

П. на современном этапе развития советского здравоохранения является не только крупным лечебно-диаг-ностическим, но и важнейшим профилактическим центром. Именно это учреждение осуществляет генеральную линию развития советского здравоохранения — профилактическое направление.

История

П. в их современном понимании как учреждений внебольничной леч.-проф. специализированной помощи возникли в системе социалистического здравоохранения, хотя леч. учреждения для приходящих больных типа амбулаторий организовывались за рубежом и в России до Великой Октябрьской социалистической революции. Имевшиеся в 1913 г. 5,7 тыс. врачебных учреждений, в к-рых оказывалась внебольничная медпомощь, были размещены в основном в сельской местности; в каждом из них работал, как правило, один врач общей практики. Уже на 1-м совещании заведующих леч. подотделами здравотделов, проведенном Наркомздравом РСФСР в декабре 1920 г., был разработан план мероприятий по развитию сети внебольничных мед. учреждений, а на V Всероссийском съезде здравотделов, состоявшемся в 1924 г., были определены пути дальнейшего развития и совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи населению. Особое внимание при этом было уделено более тесному сочетанию в работе амбулаторно-поликлинических учреждений лечебных и профилактических функций.

Реализация на практике ленинских принципов здравоохранения, в частности принципа общедоступности медпомощи для широких слоев населения, способствовала быстрому и широкому развитию сети амбулаторно-поликлинических учреждений в СССР. Уже к 1928 г. по сравнению с 1913 г. численность амбулаторно-поликлинических учреждений увеличилась почти в 5 раз.

Для разработки мер по дальнейшему совершенствованию деятельности амбула-торно-поликлинических учреждений, изучению, обобщению и распространению передового опыта при Наркомздраве РСФСР в 1935 г. был создан поликлинический совет. Он сыграл положительную роль в развитии сети амбулаторно-поли-клинических учреждений, в улучшении их работы. В результате получили дальнейшее развитие профилактические функции П., существенно расширилось применение диспансерного метода, повысился уровень лечебно-диагностической работы во внебольничных условиях.

Вестибюль поликлиники
Здание Киевской городской студенческой поликлиники на 2 тыс. посещений в смену.
Здание Львовской областной стоматологической поликлиники.

Новым важным этапом в развитии амбулаторно-поликлинической помощи в нашей стране явилась проведенная в 1947—1949 гг. реформа по объединению П. с б-цами в единые леч.-проф, учреждения (см. Здравоохранение). Это мероприятие было направлено на обеспечение максимальной преемственности в обследовании и лечении больных, повышение качества и систематическое совершенствование профессиональной квалификации врачей поликлиник путем их периодической работы в стационаре. В результате объединения П. с б-цами более быстрыми темпами стала развиваться в П. специализированная медпомощь, быстрее и шире внедряться современные методы обследования и лечения больных, в т. ч. и такие, которые до этого осуществлялись только в условиях стационара (см. Больница).

Бурное развитие и изменение принципов жилищного строительства (строительство высотных домов) привели к тому, что в городах значительно сократился радиус обслуживания населения амбулаторно-поликлиническими учреждениями. В результате в жилых р-нах стало предусматриваться строительство самостоятельных П. Вопрос о путях дальнейшего развития сети поликлинических учреждений был предметом обсуждения на состоявшихся в 1960 и 1974 гг. всесоюзных совещаниях по амбулаторно-поликлиническому обслуживанию населения. В рекомендациях совещаний нашли отражение тенденции по развитию сети самостоятельных П. В 1960 г. приказом м3 СССР «О состоянии и мерах по дальнейшему улучшению амбулаторно-поликлинического обслуживания городского населения» были предусмотрены мероприятия и пути совершенствования работы П., разработаны положения о поликлинике и должностных лицах, утверждены примерная структура П. и ее категорийность, временные (расчетные) нормы нагрузки врачей на один час работы в П. и др.

Постановлением ЦК КПСС и Совета Министров СССР от 5 июля 1968 г. «О мерах по дальнейшему улучшению здравоохранения и развитию медицинской науки в стране» были намечены пути дальнейшего улучшения амбулаторно-поликлинической помощи. С 1 января 1971 г. в план народнохозяйственного развития по отрасли здравоохранения (по строительству мед. учреждений) был введен показатель, отражающий строительство П., выраженный в посещениях в смену. Планом развития народного хозяйства на 1971 — 1975 гг. предусматривалось построить поликлиники на 404 тыс. посещений. План был успешно выполнен. За 1971 —1975 гг. введены в действие новые амбулаторнополиклинические учреждения общей мощностью на 566 тыс. посещений.

В соответствии с постановлением ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О мерах по дальнейшему улучшению народного здравоохранения» (1977) в числе мер по развитию амбулаторно-поликлини-ческой помощи предусмотрено применять этот показатель с 1981 г. для планирования развития всей сети леч.-проф, учреждений, оказывающих населению амбулаторно-поликлиническую помощь.

Всего за 1971 —1980 гг. было построено св. 1500 крупных П. (поликлинических отделений б-ц) общей мощностью на 1263 тыс. посещений в смену. Это позволило органам здравоохранения существенно приблизить амбулаторно-поликли-ническую помощь к населению и повысить ее уровень. В 1980 г. количество амбулаторно-поликлинических учреждений достигло 36,1 тыс. Развитие сети амбулаторно-поликлинических учреждений системы м3 СССР в городах с 1913 по 1980 г. приведено в таблице 1.

Задачи по дальнейшему совершенствованию первичного звена медпомощи поставлены XXVI съездом КПСС.

В отчетном докладе Центрального Комитета КПСС XXVI съезду партии товарищ Л. И. Брежнев говорил: «Должна быть существенно улучшена работа поликлиник, диспансеров, амбулаторий, где лечится 80 процентов всех больных. К сожалению, в ряде мест они отстали от возможностей медицины, не хватает кадров, особенно среднего и младшего персонала, устарело оборудование, недостает современных лекарств» (Материалы XXVI съезда КПСС, М., 1981, с. 61).

На состоявшемся в декабре 1981 г. Всесоюзном совещании актива работников здравоохранения намечены мероприятия по дальнейшему совершенствованию работы П., открытию в городских П. отделений профилактики.

Мощность и структура поликлиник

Мощность П. характеризуется числом ее посещений в смену, исключение составляют стоматол. П., мощность к-рых определяется количеством врачей-стоматологов. В зависимости от мощности устанавливают категорию П. (табл. 2).

Категория П. на водном транспорте (центральной бассейновой, бассейновой, портовой, линейной), на ж.-д. транспорте (центральной, дорожной, отделенческой, узловой, линейной), центральной районной и др. устанавлршается применительно к городским П. в зависимости от численности обслуживаемого населения.

Структура П., организация кабинетов и отделений зависят от ее мощности и поставленных задач. Примерная организационная структура городской П., городской П. консультативно-диагностической помощи и др. определена приказом м3 СССР № 1000 от 23.IX.1981 г. Во всех П. должны вести прием следующие врачи-специалисты: терапевт, хирург, акушер-гинеколог, оториноларинголог, офтальмолог, невропатолог, кардиолог. В крупных П., кроме приемов указанных основных специалистов, организуются врачебные приемы по более узким профилям: урологии, эндокринологии, гематологии, гастроэнтерологии, пульмонологии, психоневрологии, рефлексотерапии, аллергологии (см. Кабинет аллергологический) и др. Как правило, в П. организуются лечебно-диагностические и вспомогательные кабинеты (отделения): подростковый, инф. болезней (см. Кабинет инфекционных заболеваний), профилактических осмотров, рентгенологический (см. Рентгеновский кабинет), физиотерапевтический (см. Физиотерапевтический кабинет), лечебной физкультуры, функциональной диагностики, электрокардиографический, процедурный, эндоскопический и др., а также лаборатории — клинико-диагностическая, биохимическая, бактериологическая, цитологическая и т. д. (см. Лаборатория). Данные о развитии специализированных отделений (кабинетов) и лабораторий в самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждениях СССР в 1960—1980 гг. приведены в таблицах 3 и 4.

При отсутствии в р-не обслуживания П. специализированных диспансеров (см. Диспансер), женской консультации (см.) и детской поликлиники (см.) в составе городской П. (для взрослых) создаются соответствующие отделения: туберкулезное, детское, акушерско-гинекологическое и др. Указанные и другие специализированные отделения организуются при наличии в штате отделения не менее 4 врачебных должностей (включая должность заведующего отделением). Кроме указанных кабинетов и отделений лечебно-диагностического и профилактического назначения, в структуре П. предусматриваются: регистратура, административно-хозяйственная часть и бухгалтерия (в самостоятельных П.).

Планирование развития сети П., определение их мощности и структуры осуществляются на основе изучения потребности населения в амбулаторно-поликлинической помощи с учетом численности обслуживаемого населения, системы расселения и числа посещений к врачам П., приходящегося на каждого жителя в год (см. Планирование здравоохранения). В качестве норматива потребности населения в амбулаторно-поликлинической помощи принято 12,9 посещения на одного городского жителя и 8,2 посещения на одного сельского жителя в год, что составляет 250 посещений в смену на 10 тыс. городских жителей и 160 посещений в смену на 10 тыс. сельских жителей.

При расчете необходимого числа врачей-специалистов учитываются также нормы нагрузки врачей на 1 час работы в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Расчетные нормы обслуживания для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений) утверждены приказом м3 СССР № 1000 от 23.IX.1981 г.

Важнейшим звеном П. является терапевтический врачебный участок (см. Врачебный участок), который организуется из расчета обслуживания одним участковым врачом-терапевтом 2000 чел. В соответствии с постановлением ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О мерах по дальнейшему улучшению народного здравоохранения» (1977) численность населения на терапевтическом врачебном участке должна быть доведена к 1985 г. до 1700 чел. В составе П. организуются цеховые терапевтические отделения (см. Цеховой врачебный участок) для оказания медпомощи рабочим промышленных предприятий и строительных организаций, размещенных на территории деятельности П. Развертывание сети цеховых врачебных участков осуществляется в зависимости от отрасли производства из расчета 1 участок на 1500—2000 рабочих.

Развитие сети терапевтических врачебных участков (территориальных и цеховых) в СССР за 1960— 1980 гг. приведено в таблице 5.

Развитие сети амбулаторно-поликлинических учреждений, расширение и укрупнение подразделений П., систематический процесс специализации поликлинической помощи, а также оснащение П. современной аппаратурой для диагностики и лечения больных значительно изменили характер ее деятельности и увеличили объем работы (табл. 6 и 7).

Проектирование помещений поликлиник

Объем и характер деятельности П., их задачи и функции определяют планировку помещений и их набор. Типовые проекты П. предусматривают возможность их строительства как в виде отдельно стоящих зданий, так и объединенных под одной крышей со стационаром. При комплексном строительстве П. и стационара между ними устраивается соединяющий их блок, в к-ром размещаются единые для П. и б-цы лечебно-диагностические отделения — рентгеновский кабинет (отделение), лаборатории, физиотерапевтические отделения (кабинеты), отделения (кабинеты) функциональной диагностики и др., что позволяет более эффективно использовать дорогостоящее оборудование для обследования и лечения как поликлинических, так и стационарных больных.

Типовые проекты П. периодически пересматриваются, перерабатываются или разрабатываются вновь.

При относительно высокой технической оснащенности наиболее экономичными являются П. на 1000 и более посещений в смену.

Типовой план одного из этажей поликлиники на 1600 посещений в смену: 1 — холл, 2 — конференц-зал на 200 мест, 3 — кабинет по охране труда и технике безопасности, 4 — коридор, 5 — туалет для персонала, 6 — туалет для посетителей, 7 — комната управления рентгеновским диагностическим аппаратом, 8 — кабина для раздевания, 9 — рентгенопроцедурная с двумя столами, 10 — процедурная для снимков зубов, 11 — фотолаборатория, 12 — коридор-ожидальня, 13 — кладовая предметов уборки, 14 — помещение врача; 15 — рентгенопроцедурная с одним столом, 16 — помещение временного хранения рентгеновской пленки, 17 — кладовая запасных частей, 18 — кабинет заведующего отделением, 19 — кабинет зам. главврача по медицинской части, 20 — приемная главного врача и зам. главврача по медицинской части, 21 — кабинет главного врача, 22 — канцелярия, бухгалтерия, 23 — касса, 24 — кабинет зам. главного врача по административной части, 25 — комната просмотра снимков, 26 — комната персонала, 27 — кабина для адаптации зрения, 28 — кабина для приготовления бария, 29 — помещение для мусоропровода, 30 — накопительная карточек.

Особенностью типовых проектов П., разработанных в 1975—1980 гг., является более совершенная структура, наиболее полно отвечающая задачам и функциям этих учреждений на современном этапе развития здравоохранения и медицины. В них предусматриваются новые структурные подразделения П.: отделение восстановительного лечения (мед. реабилитации) , диктофонно-магнитофонный центр, отделение дистанционной диагностики и др. На рисунке показан план 8-го этажа городской поликлиники на 1600 посещений в смену (типовой проект 1980 г.).

Основные подразделения поликлиники

Регистратура. Основной задачей регистратуры является равномерное распределение посещений больными врачей-специа-листов в течение рабочего дня и недели. Для этого работники регистратуры организуют запись больных к врачу и устанавливают очередность. В регистратуре на каждого больного заводится мед. карта амбулаторного больного (форма № 025/у) — основной медицинский и юридический документ, куда заносятся данные о больном (результаты обследования, назначения врачей, советы, касающиеся режима). Они хранятся в регистратуре (или в специальном хранилище) в течение 25 лет; размещаются, как правило, по принципу участковости.

Регистратура состоит из справочного бюро, отдела предварительной записи, отдела очередной записи, отделения оформления документов, отдела помощи на дому и архива для хранения мед. карт амбулаторных больных. Для размещения регистратуры в зависимости от категории П. необходимо от 80 до 123 м2.

Отделение профилактики организуется в городских П., мощностью 500 и более посещений в смену и включает, как правило, кабинет доврачебного приема, смотровой женский кабинет, кабинет организации и контроля за диспансеризацией населения и ведения картотеки лиц, состоящих на диспансерном учете, анамнестический кабинет для выявления лиц с повышенным риском заболевания и кабинет сан. просвещения и гиг. воспитания населения.

Кабинет доврачебного приема создается с целью освобождения врачей от выполнения несвойственных им функций и сокращения времени, затрачиваемого больными на посещение П. В нем работают 1—2 фельдшера, 1—3 медсестры. Работники кабинета должны иметь стаж работы не менее 5 лет, действовать в тесной взаимосвязи с регистратурой и врачами-специалис-тами. Штат кабинета составляется за счет общей численности среднего медперсонала П. Режим работы кабинета определяется с учетом мощности П. Так, в П., обслуживающих до 30 тыс. населения, рекомендуется организовывать работу кабинета в одну смену, а в П., обслуживающих св. 30 тыс.,— в две смены.

В кабинете ведется прием больных, повторно посещающих П., но не имеющих талона к врачу в день обращения; кроме того, в нем измеряют температуру и АД, принимают посетителей, обратившихся в П. для оформления различной мед. документации. Работники кабинета оформляют паспортную часть документа с выкопировкой необходимых данных из мед. карт амбулаторного больного, выдают направления на лабораторнодиагностические обследования, оформляют запросы в другие мед. учреждения и т. п. Все документы, выдаваемые больным, должны быть подписаны лечащим врачом и при необходимости — заведующим отделением.

В тех случаях, когда больной нуждается во врачебной помощи, фельдшер или медсестра кабинета доврачебного приема обязаны обеспечить ему прием у врача. Кабинет доврачебного приема должен иметь рабочий стол, стулья, кушетку для больных, мед. весы, ростомер, аптечку для оказания неотложной медпомощи, шпатели, термометры, стетофонендоскоп, тонометр для измерения АД, различные бланки. Для учета обращений в кабинет используется «Журнал регистрации амбулаторных больных», в к-ром, кроме паспортных данных, должно быть отмечено, по какому поводу обратился посетитель (в графе «диагноз»), что ему сделано и рекомендовано (в графе «назначенное лечение»). Кроме того, работник кабинета доврачебного приема ведет дневник работы среднего медперсонала П. (амбулатории), диспансера, консультации. Для размещения кабинета доврачебного приема в зависимости от категории П. необходимо от 15 до 21 м2.

Специализированные кабинеты врачей. Работа этих кабинетов организуется с учетом наиболее полного удовлетворения потребности населения, особенно занятого на производстве. При наличии в П. двух и более врачей-специа-листов одного профиля прием больных по этому профилю должен проводиться в течение всего времени работы П. с тем, чтобы обеспечить в нерабочее время прием работающих как в первую, так и во вторую смену, а служащих — после окончания работы.

Работа участковых врачей

Важным звеном в деятельности П. является организация работы участковых врачей-терапевтов (см. Врач участковый) и организация медпомощи больным на дому. В большинстве П. имеются два вида участковых врачей-терапевтов: врач на территориальном участке (участковый врач) и врач на цеховом участке (цеховой врач). Территориальные врачебные участки создаются для обслуживания населения в р-не деятельности П.; цеховые врачебные участки организуются на промышленных предприятиях и стройках, на к-рых нет своей медико-санитарной части (см.), а рабочие и служащие получают медпомощь в соответствующей территориальной П. Из 6V2 час. рабочего времени участкового врача-терапевта 3V2 он использует для приема больных в кабинете П. и 3 часа — для оказания помощи больным на дому, из расчета затраты времени на каждого больного на дому 30—40 мин. Запись к врачу для посещения больных на дому производится в зависимости от режима работы П., а их посещение участковым врачом-терапевтом, как правило, до 19—21 часа. После этого времени неотложную медпомощь (на дому) оказывают учреждения скорой медпомощи. До 1977 г. в П. для этой цели имелись отделения по оказанию неотложной медпомощи населению. Затем эти отделения были объединены с учреждениями скорой медпомощи (см. Помощь на дому, Скорая и неотложная медицинская помощь).

Для обслуживания населения на дому участковым врачам (при зна+ чительных расстояниях) выделяется специальный транспорт. Участковый врач-терапевт должен иметь фонендоскоп, тонометр, портативный электрокардиограф типа «Салют», «Малыш», аптечку. Для выполнения назначений участкового врача-терапевта ему в помощь выделяется медицинская сестра (см.).

Цеховой врач-терапевт, как правило, профилактическую работу осуществляет непосредственно на предприятии, где ему для этой цели выделяется помещение. Прием больных он чаще проводит в кабинете П. Цеховой врач-терапевт руководит работой фельдшера (фельдшеров) здравпункта соответствующего предприятия (см. Здравпункт).

Лечебно - диагностические кабинеты (отделения) предназначены для обеспечения диагностики заболеваний с использованием лабораторных, рентгенологических и функциональных методов исследования.

Рентгеновский кабинет (см.) или отделение является одним из ведущих лечебно-диагностических кабинетов (отделений). Крупные П. имеют рентгеновские аппараты (см.) различного назначения: для рентгенодиагностики заболеваний внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, магистральных и периферических сосудов, дентальных исследований, маммографии, а также флюорографы, томографы, передвижные рентгеновские аппараты и др. Число рентгеновских аппаратов определяют исходя из расчетной нормы 600—700 посещений поликлиники на один аппарат в день. От Общего числа посещений П. на рентгеновский кабинет (отделение) приходится 3,8—4,2% посещений, из них более половины для производства рентгеновских снимков. Рентгеновское отделение крупной П. имеет от 8 до 11 комнат, общей площадью от 220 до 340 м2.

Лаборатория. В П. проводятся, по существу, все лабораторные исследования (см. Лаборатория, Лабораторное дело). В крупных городах ряд сложных лабораторных исследований, напр, биохимических, иммунологических, осуществляется централизованно, для чего организуются единые биохимические, серологические, цитологические лаборатории для нескольких П. Это снижает затраты на одно исследование и повышает качество лабораторной диагностики. Общая площадь лабораторных помещений в зависимости от категории П. составляет от 450 до 700 м2. При расчете мощности лабораторий пользуются числом лабораторных исследований по отношению к общему числу посещений (в среднем одно лабораторное исследование на 10 посещений к врачам-специалистам).

Отделение (кабинет) восстановительного лечения обеспечивает комплексное применение различных методов лечения: физиотерапии, механотерапии, трудотерапии, леч. физкультуры, массажа и др. Восстановительное лечение широко назначается больным, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, нарушениями функции опорно-двигательного аппарата вследствие травм, ортопедических, неврологических и других заболеваний. В результате восстановительного лечения существенно сокращаются сроки временной нетрудоспособности больных, увеличивается число больных, вернувшихся к труду, снижается процент лиц, переведенных на инвалидность (см. Реабилитация).

При организации отделения следует руководствоваться положениями об отделении и о кабинете восстановительного лечения городской поликлиники, утвержденными приказом м3 СССР № 1000 от 23 сентября 1981 г.

В типовых проектах П., разработанных в 1978—1980 гг., широко представлены кабинеты физических методов лечения. Напр,, в типовом проекте П. на 1600 посещений в смену (утвержден в 1980 г.) имеется 19 помещений, предназначенных для указанных кабинетов общей площадью 568,9 м2, в т. ч. кабинет УВЧ и микроволновой терапии — 51,85 ж2, кабинет электролечения — 58,2 м2, кабинет светолечения — 88 м2, кабинет механотерапии — 30,98 м2, кабинет обучения ходьбе — 29,74 м2, зал леч. физкультуры — 47,35 м2, кабинет ЛФК для индивидуальных занятий — 30,26 м2, массажная — 39,36 м2, а также кабинеты трудовой терапии для восстановления утраченных функций и профессиональных навыков, восстановления бытовых навыков по самообслуживанию и др.

Врачебная экспертиза трудоспособности

В П. обращается значительное число работающих, и врачу-специалисту наряду с лечением больных необходимо решать вопросы по определению трудоспособности (ок. 40% больных от общего числа посещений нуждается в освобождении от работы в связи с временной нетрудоспособностью). Кроме того, определенное число больных требует решения вопроса о стойкой утрате трудоспособности (см. Инвалидность). Врачи-специалисты П. систематически проходят подготовку по этим вопросам. В их обязанность входит установление временной нетрудоспособности (см.), прогнозирование длительности течения заболевания и в этой связи решение вопроса о выборе вида лечения (амбулаторно или в условиях стационара), выдаче листка нетрудоспособности (см.), его продлении и закрытии. В случае стойкой утраты трудоспособности подготавливаются и оформляются мед. документы, в т. ч. посыльный лист на ВТЭК. Для руководства указанной работой в П., имеющих в штате 15 и более должностей врачей по амбулаторному приему больных, устанавливается должность заместителя гл. врача П. по экспертизе временной нетрудоспособности и создается ВКК (см. Врачебно-консультационная комиссия).

Работа по организации диспансеризации

Одной из важнейших сторон работы П. является диспансеризация (см.). Приказом м3 СССР № 1129 от 2 ноября 1979 г. «О введении в действие инструкции по дальнейшему совершенствованию диспансеризации больных в амбулаторно-поликлинических учреждениях для взрослых» определены контингенты, подлежащие диспансеризации (диспансерному наблюдению), порядок отбора больных на диспансерный учет, утверждена документация, установлены формы и методы активного оздоровления больных, определены критерии оценки эффективности диспансеризации, приведены нормы нагрузки врачей-специалистов по диспансеризации. Напр., на участкового и цехового врача-терапевта предусмотрена нагрузка по диспансерному обслуживанию не менее 150—170 чел. (по мере разукрупнения терапевтических врачебных участков число находящихся на диспансерном учете на одного участкового врача-терапевта будет постепенно увеличиваться), на хирурга, акушера-гинеколога и невропатолога — 100— 120 чел., на офтальмолога — 160— 180 чел., оториноларинголога — 120—150 чел. и на дерматолога — 80—120 чел.

На 1 больного, состоящего под диспансерным наблюдением, следует планировать в среднем в течение года не менее 3—4 активных посещений, в т. ч. не менее двух посещений врача, у к-рого больной непосредственно состоит под диспансерным наблюдением.

Все диспансеризуемые больные должны получать активное против о-рецидивное амбулаторное и при необходимости стационарное лечение. Для их оздоровления широко используются физиотерапевтические методы лечения, ЛФК, диетическое питание, сан.-кур. лечение и оздоровление в санаториях-профилакториях (см.).

Как показывает опыт, из каждой 1000 диспансеризируемых больных нуждаются в противорецидивном лечении не менее 820 чел., в диетическом питании — 315, в сан.-кур. лечении и оздоровлении в санаториях-профилакториях — 430, в стационарном лечении — 400, в трудоустройстве — 150 чел. Организацию и контроль за диспансеризацией населения осуществляет отделение профилактики. Здесь ведется централизованная картотека лиц, состоящих на диспансерном учете.

Взаимосвязь поликлиники с больницей

Врачи-специалисты П. направляют больных в стационар по экстренным показаниям и в плановом порядке. Для этих целей функционирует централизованная система госпитализации — через центропункт города, который, как правило, организуется в системе скорой медпомощи, или децентрализованная — больных госпитализируют в определенные б-цы, к к-рым прикреплена П. или с к-рыми она объединена (см. Госпитализация) .

С целью сокращения сроков пребывания больных в стационаре за счет уменьшения времени, необходимого для их обследования,особое внимание обращается на полноту и качество обследования больных в П. при направлении их в стационар.

Врачи П. при этом должны четко и полноценно оформить мед. документы с приложением данных специальных исследований. В свою очередь, при выписке больного из стационара на него в П. должна быть передана документация с рекомендациями о дальнейшем лечении и наблюдении в условиях П.

Кабинет санитарного просвещения и гигиенического воспитания населения входит в состав отделения профилактики. Наиболее важной формой его работы является индивидуальная беседа врача с больным, особенно участкового врача-терапевта, который фактически является домашним врачом и хорошо знаком с жизнью и бытом населения своего участка. Эффективной формой пропаганды сан.-гиг. знаний являются краткие коллективные беседы врачей с населением, а также применение в П. средств массовой и наглядной пропаганды — плакаты, памятки, диапозитивы, стенные газеты, бюллетени и др. (см. Санитарное просвещение). При составлении плана сан.-просвет, работы учитываются возрастная характеристика населения, уровень и структура заболеваемости, время года и другие факторы. Эта работа проводится под методическим руководством городского (районного) Дома санитарного просвещения (см.).

Кабинет учета и медицинской статистики осуществляет статистический учет и отчетность, используя для этого утвержденные м3 СССР учетные формы и утвержденные м3 СССР и ЦСУ СССР отчетные формы (см. Документация медицинская). Учету подлежат такие важные показатели, как число посещений врача, объем и качество проводимых профилактических осмотров, объем и эффективность диспансеризации, количество выданных листков нетрудоспособности и справок о временной нетрудоспособности (подлежат особо строгому учету), учет выданных рецептов на наркотические и некоторые другие средства, а также для бесплатного (или льготного) получения лекарственных средств. Учитывается число направленных на госпитализацию и другие показатели (см. Отчетность медицинская, Учет медицинский). Всего в П. применяются 99 учетных и 5 отчетных форм. Перечень форм учета введен в действие приказом м3 СССР № 1030 от 1980 г.

Деятельность П. оценивается по двум группам показателей. К показателям первой группы (количественным) относятся: число посещений к врачам на одного больного в год, кратность (повторность) посещений, активность посещений больных на дому, показатель участковости (обслуживание больных конкретного терапевтического участка одним врачом); к показателям второй группы следует отнести: эффективность диспансеризации (по установленным критериям), уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности, инф. заболеваемости, результаты восстановительного лечения инвалидов и др.

Кабинет фармацевтической информации организуется при крупной П. аптекой с целью установления повседневной связи врачей и фармацевтов. Это позволяет своевременно информировать врачей о наличии лекарственных средств в аптеках, их аналогах, более рационально использовать имеющиеся ресурсы медикаментов.

Специализированные поликлиники

Работа специализированных П. основывается на общих принципах организации амбулаторно-поликлинической помощи, однако характер заболеваемости и обслуживаемых групп населения вносит определенную специфику в их работу.

Стоматологическая поликлиника предназначена для оказания специализированной стоматол. помощи населению. Этот вид помощи населению, кроме того, оказывается в стоматол, кабинетах и отделениях, организуемых в составе большинства П. всех типов, МСЧ, санаториев, а также в школах, средних специальных и высших учебных заведениях.

Стоматол, помощь детям до достижения ими 15-летнего возраста оказывается в детских стоматологических П. или детских отделениях П. Одной из основных задач всех стоматол. учреждений является проведение плановой профилактической работы (санация полости рта, особенно у детей), организация комплексной системы профилактики и лечения стоматол, заболеваний.

Стоматологическая П. работает по участковому принципу. Число П. и объем их деятельности, особенно в городах, ежегодно возрастают (табл. 8), что обусловлено дальнейшей специализацией стоматол, помощи по терапии, хирургии, ортопедии и ортодонтии, ростом технического оснащения П., совершенствованием технологии леч.-проф, процесса (возможность применять общее обезболивание, для чего на 10 штатных должностей врачей-стома-тологов выделяется 1 врач-анестезиолог; внедрение цельнометаллического литья, изготовления фарфоровых коронок и др.).

Стоматологические П. делятся на пять категорий (табл. 2).

Наиболее распространены стоматол. поликлиники IV категории (на 20 врачей-стоматологов), функционирующие в небольших городах и сельских районных центрах. По типовому проекту, утвержденному в 1979 г., они включают 5 леч. кабинетов (для санации и лечения зубов) общей площадью 142,7 м2 (в т. ч. на 1 кресло — 2 кабинета; на 2 кресла — 1 кабинет, на 3 кресла — 1 кабинет и на 4 кресла — 1 кабинет); 3 хирургических стоматол, кабинета общей площадью 80,2 м2 (в т. ч. помещение для проведения обезболивания); 1 ортопедический кабинет; 1 ортодонтический кабинет; 1 кабинет для рентгеновских снимков; 1 кабинет гидротерапии; 1 кабинет физиотерапии и др.

Стоматологическая П. I категории (на 40 врачей-стоматологов) предназначена для средних и крупных городов (100 тыс. жит. и более). В типовом проекте (1979) этой П. предусмотрены 15 врачебных кабинетов для приема и лечения больных общей площадью 357,3 м2, в т. ч. 6 кабинетов для санации полости рта на 205,4 м2; 4 кабинета для хирургических манипуляций — 52,7 м2; 5 кабинетов для зубопроте-зирования — 99,2 м2; 3 кабинета для врачей-анестезиологов — 32,9 м2 и другие лечебно-диагностические и вспомогательные кабинеты.

В комплект оборудования рабочего места врача-стоматолога входят: 1 стоматол, установка, 1 электрическая микробормашина, 1 турбинная бормашина, 1 стоматол, гидроблок, 1 стоматол, кресло, 1 стол стоматолога, 1 специальный стул стоматолога, 1 стоматол, светильник, 1 компрессор и др.

Кроме того, стоматологические П. оснащаются: криохирургическими автономными стоматол, установками, вакуумными аппаратами для лечения пародонтоза, амальгамосме-сителями и другим стоматол, оборудованием и инструментарием (см. С томатологический инструментарий, С томатологическое кресло, Стоматологическая установка).

Городская детская поликлиника — структурное подразделение детской б-цы или самостоятельное леч.-проф, учреждение, предназначенное для оказания медпомощи детям до достижения 15-летнего возраста как амбулаторно, так и на дому; работает по территориально-участковому принципу (см. Детская поликлиника).

Курортная поликлиника организуется в крупных курортных городах п предназначена для оказания поликлинической медпомощи и ведения больных, прибывших в курортную местность не по курортным путевкам в санатории, а по курсовкам. Больные, прибывшие по курсовкам, размещаются по частным квартирам (на основании договоров, заключаемых территориальным курортным управлением), а все виды лечения (ванны, массаж, леч. физкультура и др.) и врачебное наблюдение осуществляются в курортных П., а иногда в базовых санаториях. Кроме того, курортные П. обеспечивают консультативной медпомощью больных, находящихся на лечении в санаториях, по направлению их лечащих врачей по профилям — урологии, офтальмологии, эндокринологии, оториноларингологии, неврологии, дерматовенерологии, хирургии, травматологии и ортопедии и др.

Курортные П. организуются гл. обр. на бальнеол. курортах, иногда на климатических. Первая курортная П. в СССР была организована в 1925 г. в г. Кисловодске. В 1980 г. в стране было 32 курортных П., из них 5— в Сочи, 4 — на Кавказских Минеральных Водах (в Кисловодске, Пятигорске, Же-лезноводске и Ессентуках). Структура и нормативы курортных П. являются типовыми, но в них внесены незначительные коррективы в зависимости от объема и характера деятельности П., а также поставленных перед ними задач.

Городская поликлиника консультативно-диагностической помощи организуется в составе областной (краевой, республиканской) б-цы или клиники мед. ин-та, НИИ в городах с населением св. 400 тыс. чел. для оказания консультативной врачебной помощи больным, направленным из других леч.-проф, учреждений области (края, республики), или больным, обратившимся самостоятельно (см. Областная больница). В П. создаются гл. обр. специа^-лизированные отделения (кабинеты). Офтальмологическая консультативная поликлиника может быть организована с разрешения мин-ва здравоохранения союзной республики в составе областной, краевой и республиканской б-цы.

Хозрасчетная поликлиника создается в крупных городах для оказания специализированной консультативной медпомощи тем больным, которые желают за невысокую плату получить медпомощь у выбранного ими врача. Хозрасчетные городские П. могут привлекаться для проведения профилактических медосмотров лиц, поступающих на работу, а также работающих на пищевых и коммунальных объектах, в детских и других учреждениях, которые в соответствии с действующим законодательством подлежат обязательным медосмотрам (от 2 до 4 и более раз в год) с применением лабораторных, аппаратных и других методов исследования (см. Медицинский осмотр). В этих случаях оплата медосмотров осуществляется соответствующим предприятием.

Физиотерапевтическая поликлиника предназначена для осуществления восстановительного лечения с использованием методов физиотерапии, леч. физкультуры, трудотерапии и др., направленного на дальнейшее снижение временной и стойкой нетрудоспособности, сохранение трудовых ресурсов. Такие П. создаются в крупных городах.

Центральная районная поликлиника организуется в сельском административном р-не при отсутствии центральной районной б-цы и выполняет функции райздравотдела.

Гериатрическая поликлиника предназначена для оказания медпомощи лицам пожилого и старческого возраста. Однако предпочтительнее организация гериатрических отделений в городских П.

Цеховая поликлиника. В ряде городов, где сосредоточены крупные промышленные предприятия, в порядке эксперимента начинают создаваться цеховые П., предназначенные для обслуживания работающих на одном предприятии. Эти П., как правило, размещаются в непосредственной близости от предприятия. В цеховой П. представлены врачи основных специальностей (терапевты, хирург, травматолог, оториноларинголог, офтальмолог, невропатолог, дерматовенеролог), организуются необходимые диагностические и леч. кабинеты. Все врачи этой П., а не только цеховые терапевты, изучают условия труда рабочих и активно влияют на их улучшение. Цеховая П. входит в состав городской б-цы и, следовательно, использует все преимущество крупного многопрофильного учреждения.

Гарнизонная поликлиника — военное леч.-проф, учреждение, предназначенное для оказания медпомощи амбулаторным больным. Гарнизонная П. является самостоятельным леч.-проф, учреждением. В ряде гарнизонных госпиталей имеются поликлинические отделения, выполняющие функции гарнизонных П. На гарнизонную П. возлагаются следующие обязанности: оказание медпомощи амбулаторным больным, состоящим на обслуживании, а также лицам, направляемым в П. для консультации из частей и учреждений гарнизона; диспансеризация обслуживаемых контингентов; оказание медпомощи на дому; оказание методической и практической помощи войсковым (корабельным) врачам в организации профилактической и лечебно-диагностической работы в частях (на кораблях).

Правом на мед. обеспечение в гарнизонных П. пользуются: военнослужащие воинских частей (кораблей) и учреждений гарнизона; военнослужащие, находящиеся в командировке или отпуске в данном гарнизоне; генералы, адмиралы и старшие офицеры, уволенные в отставку или запас в соответствии с положением, утвержденным постановлением Совета Министров СССР от 17 февраля 1981 г. № 193, проживающие на территории гарнизона, а также члены их семей.

В гарнизонных П. могут также получать медпомощь члены семей военнослужащих, а также рабочие и служащие Советской Армии и ВМФ, если оказание медпомощи в гражданских леч.-проф, учреждениях невозможно или затруднено. Это в каждом случае определяется приказом командующего войсками военного округа (флотом).

Одним из ведущих принципов деятельности гарнизонных П. является обеспечение преемственности амбулаторно-поликлинической и стационарной медпомощи. В П. подготавливают больных для плановой госпитализации и проводят своевременную восстановительную терапию больных после их выписки из стационара. Важнейшим разделом работы гарнизонной П. является диспансеризация (см.) военнослужащих.

В состав гарнизонной П. входят следующие основные функциональные подразделения: регистратура; диагностические отделения (кабинеты) — лабораторное, рентгенологическое, функциональной диагностики; лечебные отделения (кабинеты) — терапевтическое, хирургическое, неврологическое, офтальмологическое, оториноларингологическое, стоматологическое, дерматологическое, физиотерапевтическое, лечебной физкультуры; отделение помощи на дому и аптека. В необходимых случаях в составе П. предусматриваются педиатрическое и акушерско-гинекологическое отделения. При каждой гарнизонной П. имеются гарнизонная военно-врачебная и санаторно-отборочная комиссии. В связи со специализацией медпомощи в крупных гарнизонных П. создаются штатные и нештатные более узко специализированные отделения и кабинеты (кардиологические, эндоскопические, аллергологические, рефлексотерапии и др.). В армии и на флоте постоянно проводятся мероприятия по дальнейшему совершенствованию амбулаторно-поликлинической помощи.

Организация приема больных, оказания медпомощи, учета, работа функциональных подразделений гарнизонных П. строятся по тем же принципам, что и во всех леч.-проф, учреждениях страны.

Руководство деятельностью поликлиники

Самостоятельной П. руководит гл. врач (начальник П.); он является распорядителем кредитов и представляет П. как учреждение в органах здравоохранения (цо подчиненности) , а также в других учреждениях и организациях. В П., объединенных с б-цей, общее руководство осуществляет гл. врач б-цы (начальник госпиталя), а заведующий (начальник) поликлиническим отделением пользуется такими же правами и имеет такие же обязанности, как и другие заведующие (начальники) структурными подразделениями б-цы (госпиталя). Распорядителем кредитов в П., объединенной с б-цей, является гл. врач б-цы (начальник госпиталя). Средства, предусмотренные для обеспечения деятельности П., выделенные по бюджету в расчете на одно посещение, а также для бесплатного или на льготных основаниях отпуска лекарственных средств амбулаторным больным и др.) строго фиксируются. Средства на капитальный ремонт, приобретение мед. оборудования и инвентаря, эксплуатационные расходы и др. распределяются в пределах общего бюджета б-цы.

При П. создается и действует общественный совет, состоящий из представителей советских, профсоюзных и общественных организаций (см. Общественные советы). Руководство П. в своей работе опирается также на активистов об-в Красного Креста и Красного Полумесяца, особенно в проведении профилактических мероприятий, диспансеризации, ухода за больными на дому.

Организация работы амбулаторнополиклинических учреждений за рубежом рассматривается в статьях о здравоохранении отдельных стран (см. Болгария, Великобритания, Венгрия, Германская Демократическая Республика и др.), а также в статье Лечебно-профилактические учреждения (см.) за рубежом.

Таблицы

Таблица 1. РАЗВИТИЕ СЕТИ АМБУЛАТОРНОПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ, САМОСТОЯТЕЛЬНЫХ И ВХОДЯЩИХ В СОСТАВ БОЛЬНИЦ НА ПРАВАХ ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ, В ГОРОДАХ ЗА ПЕРИОД с 1913 по 1980 г. (системы М3 СССР)

Годы

Всего учреждений

Годы

Всего учреждений

1913

1230

1960

19 701

1928

5637

1970

19 071*

1937

11 187

1979

18 340*

1940

15 999

1980

18 630

1950

15 761

* Некоторое снижение за счет укрупнения учреждений.

Таблица 2. МОЩНОСТЬ И КАТЕГОРИЙНОСТЬ ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ СССР

Поликлиники

Показатель мощности поликлиники

Категория

I

II

III

IV

V

Городские

Количество посещений в смену

1600

1200

800

600

400

Стоматологические

Количество врачей-стоматологов

40

30

25

20

15

Таблица 3. РАЗВИТИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ОТДЕЛЕНИЙ (КАБИНЕТОВ) В САМОСТОЯТЕЛЬНЫХ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ в 1960 —1980 гг.(в учреждениях системы М3 СССР)

Кабинеты (отделения)

Число кабинетов (отделений)

1960 г.

1965 г.

1970 г.

1975 г.

1980 г.

Аллергологические

125

ЗИ

484

Врачебного контроля над занимающимися физкультурой и спортом

1143

1325

1185

1070**

900**

Иглорефлексотерапии

607

Инфекционных заболеваний

3708

39 22

5604

6284

Кардиологические

2261

Кардиоревматологические

3178

3635

*

Кожно-венерологические

4951

5055

5200

4688

4585

Лечебной физкультуры

5045

7170

8089

Наркологические

2855

Неврологические

4219

6083

7113

7747

8435

Онкологические

1496

2298

2873

2860

3259

Оториноларингологические

8114

8401

8640

Офтальмологические

7782

8077

8373

Переливания крови

1316

1875

1824

2254

2687

Подростковые

1861

2659

3627

4345

Прививочные

3411

6286

7762

8567

Психоневрологические

468

895

2053

2826

2821

Психотерапевтические

293

Радиологические

240

419

620

585***

Ревматологические

2884

Рентгенологические

15538

18400

18849

17941***

16903***

Смотровые

6077

9708

10600

9308***

Сурдологические

203

288

363

Социально-правовые

898

896

831

864

Травматологические

Урологические

776

1436

1882

3207

2468

2924

3429

Учета и медстатистики

2779

4398

4278

4304

Физиотерапевтические

12935

16320

19364

20695

22115

Функциональной диагностики

1934

3501

4352

5043

Электрокардиографии

3615

6001

7896

8453

9574

Эндокринологические

297

1380

2600

3293

3771

Условные обозначения. — Самостоятельных кабинетов (отделений) не было или данные отсутствуют.

* Реорганизованы в кардиологические и ревматологические.

** Уменьшение количества обусловлено передачей кабинетов из поликлиник во врачебно-физкультурные диспансеры.

*** Уменьшение связано с укрупнением кабинетов (отделений).

Таблица 4. РАЗВИТИЕ ЛАБОРАТОРИЙ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ в 1960 — 1980 гг. (системы М3 СССР)

Лаборатории

Число лабораторий

1960 г.

1970 г.

1975 г.

1980 г.

Бактериологические

_

3374

2892*

2341*

Биохимические

6472

5270*

3804*

Клинико-диагностические

19526

24741

25606

25846

Патологогистологические

1124

1651

1869

1889

Серологические

1618

1918

1614*

Цитологические

706

735

604*

Условные обозначения. — Данные отсутствуют.

* Некоторое уменьшение числа лабораторий связано с их укрупнением и созданием дентрализованных лабораторий.

Таблица 5. РОСТ СЕТИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ВРАЧЕБНЫХ УЧАСТКОВ В СОСТАВЕ ПОЛИКЛИНИК СССР за 1960 — 1980 гг

Показатели

Число терапевтических врачебных участков

1960 г.

1970 г.

1975 г.

1980 г.

Общее количество терапевтических врачебных участков

29 570

47 007

56 284

70 194

из них:

территориальных

24 560

34 336

41 660

52 602

цеховых

5010

12 671

14 624

17 592

Таблица 6. ДИНАМИКА ПОСЕЩЕНИЙ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ за 1960 — 1980 гг. (системы М3 СССР)

Показатели

1960 г.

1970 г.

1975 г.

1980 г.

Число посещений к врачам поликлиник (млрд.) в том числе:

1,2

1,9

2,3

2,7

посещений на дому в городах (млн.)

82,7

131,2

134,4

241 ,4

Число посещений на одного жителя в год (все население)

в том числе:

5,7

8,0

9,0

10,4

городских жителей

8,7

11,5

12,1

13,4

Таблица 7. ОБЪЕМ И ХАРАКТЕР ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ И ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ СССР за 1975 — 1980 гг.

Показатели

1975 г.

1980 г.

Число больных, состоящих на диспансерном учете (тыс.)

34586,2

44964,9

Число профилактических осмотров (тыс.)

106948,2

112547,4

Число рентгеновских снимков и просвечиваний (млн.)

91 , 4

100,2

Число лабораторных исследований (млн.)

521 ,6

715,4

Таблица 8. РАЗВИТИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В СССР, ОБЪЕМ И ХАРАКТЕР СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ в 1950 — 1980 гг.

Показатели

1 950 г.

1960 г.

1970 г.

1975 г.

1980 г..

Число стоматологических учреждений и кабинетов, всего из них:

14 147

19 683

24 703

23 550*

24 492

стоматологических поликлиник, всего

338

407

783

984

1361

детских стоматологических поликлиник

8

84

111

191

Число посещений к врачам-стоматологам в городе, всего (млн.)

из них:

61 , 9

123,8

210,2

248, 7

287,9

сделанных в стоматологические поликлиники (млн.)

8,3

23 , 5

69,9

101,1

139,3

в % к общему числу посещения стоматологов

13,4

19,0

33,3

40,6

48, 4

* Некоторое уменьшение обусловлено укрупнением учреждений.




Библиография: Гольдзильбер Э. М. Основные вопросы организации поликлинического обслуживания населения, М., 1963; Гомельская Г. Л. и д р. Очерки развития поликлинической помощи в городах СССР, М., 1971; Налью П. И. Современные проблемы управления здравоохранением, М., 1975; Миняев В. А., Поляков И. В. и Шестакова Н. А. Формы и методы работы крупной городской поликлиники, М., 1980; Очерки развития поликлинической помощи в городах СССР, под ред. А. Ф. Серенко, М., 1971; Серен-к о А. Ф., Ермаков В. В. и Петраков Б. Д. Основы организации поликлинической помощи населению, М., 1976; Фрей длин С. Я, Городская поликлиника, Л., 1961; 60 лет советского здравоохранения, главн. ред. Б. В. Петровский, М., 1977; Энциклопедический словарь военной медицины, т. 4, ст. 723, М., 1948.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: