ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВАЯ ТРАВМА

ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВАЯ ТРАВМА (греч, trauma рана, увечье) — повреждение позвоночника и спинного мозга. Наиболее частой причиной П.-с. т. в мирное время являются: падение с высоты, придавливание тяжестью, транспортные травмы. При этом происходит чрезмерное сгибание или разгибание позвоночника чаще всего в наиболее подвижных его отделах (нижнешейном, нижнегрудном и верхнепоясничном), превышающие максимально возможный физиол, объем, что и приводит к нарушению целости костных структур позвоночника и повреждению спинного мозга.

Согласно общепринятой классификации все повреждения позвоночника и спинного мозга разделяют на закрытые и открытые. По характеру травмы все закрытые повреждения позвоночника разделяют на повреждения связочного аппарата, переломы тел позвонков, переломы дуг и отростков позвонков, переломовывихи и множественные повреждения позвоночника (см.). В зависимости от уровня повреждения различают травмы шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов спинного мозга и корешков конского хвоста.

Среди закрытых травм спинного мозга различают его сотрясение, ушиб и сдавление. Сотрясение спинного мозга является функционально обратимой формой, клинически проявляющейся сегментарными или, реже, частичными проводниковыми нарушениями (см. Спинной мозг). Ушиб спинного мозга может приводить к его частичному повреждению или анатомическому перерыву, что неврологически проявляется частичным или полным нарушением проводимости мозга. Сдавление спинного мозга, часто сопровождающееся его ушибом, может быть обусловлено костными отломками позвонков, обрывками мягких тканей, внутри-позвоночной гематомой, отеком и набуханием мозга или сочетанием этих причин.

Открытые травмы спинного мозга могут быть неогнестрельными и огнестрельными, непроникающими и проникающими, при к-рых повреждается твердая оболочка спинного мозга. Эти травмы также могут сопровождаться частичным повреждением или анатомическим перерывом спинного мозга, неврологически проявляющимся частичным или полным нарушением его проводимости.

Патологоанатомические изменения при ушибе спинного мозга характеризуются наличием первичных травматических некрозов в месте приложения травмирующей силы и вторичных изменений, связанных с расстройствами кровообращения и циркуляции цереброспинальной жидкости. Последние усугубляют отек, ишемию, гипоксию и аноксию ткани мозга и могут вызвать ее некроз. Расстройства кровообращения и циркуляции цереброспинальной жидкости чаще наблюдают при сдавлении спинного мозга. В неповрежденных участках спинного мозга, расположенных выше и ниже места его травмы, возникают явления охранительного торможения или парабиоза (см.), которые поддерживаются различного рода патогенными раздражителями в виде костных отломков, обрывков мягких тканей, кровоизлияний, спаек и др., что может надолго задерживать восстановление функций спинного мозга. Следовательно, повреждение спинного мозга при частичном нарушении его целостности представляет собой сочетание необратимых морфологических и обратимых функциональных изменений, в то время как при морфол, перерыве спинного мозга наступает полное размягчение его поперечника, что обусловливает аксональный, а при расхождении концов спинного мозга — анатомический перерыв.

Клиническая картина

В течении П.-с. т. различают 4 периода: острый длится первые 2—3 суток, ранний продолжается 2— 3 нед., промежуточный — до 2— 3 мес. и поздний — более 3 мес.

Характерным для П.-с. т. является наличие болей в области позвоночника, снижение силы мышц и ограничение активных движений в суставах рук и ног вплоть до полного их паралича, расстройства чувствительности и функции тазовых органов. Сотрясение спинного мозга сопровождается парезом или параличом конечностей (см. Параличи, парезы), парестезией (см.), гипестезией, а иногда анестезией по сегментарному или проводниковому типу (см. Чувствительность, расстройства), кратковременным расстройством функции тазовых органов. Для сотрясения спинного мозга типично полное исчезновение неврологических нарушений в сроки от нескольких минут или часов до 3—5 суток. Ушиб спинного мозга, особенно при грубом его повреждении, в остром и раннем периодах сопровождается спинальным шоком (см. Диасхиз) с синдромом полного нарушения проводимости, проявляющимся вялым параличом мышц с утратой сухожильных рефлексов (см.), выпадением всех видов чувствительности по проводниковому типу книзу от уровня повреждения и расстройством функций тазовых органов. Истинная же степень повреждения спинного мозга при его ушибе обычно выявляется лишь в более поздние сроки по мере стихания явлений спинального шока, когда восстанавливается рефлекторное мочеотделение (один из первых признаков окончания шока), вялый паралич мышц конечностей сменяется спастическим с появлением, а затем повышением сухожильных рефлексов, усилением тонуса мышц и развитием других симптомов, характерных для повреждения спинного мозга той или иной локализации (см. Спинной мозг, патология). Сдавление спинного мозга выражается в сочетании сегментарных и проводниковых расстройств. Повреждение конского хвоста проявляется вялым параличом мышц нижних конечностей (в зависимости от того, какие корешки спинномозговых нервов повреждены), асимметричным нарушением чувствительности на ногах в зоне иннервации поврежденных корешков и недержанием мочи. Синдром конуса спинного мозга характеризуется симметричной потерей чувствительности в области промежности, истинным недержанием мочи (постоянным отделением мочи каплями), частым образованием пролежней при сохранности движений в ногах. Синдром эпиконуса сопровождается параличом стоп периферического типа, диссоциированным расстройством чувствительности на ногах, в области промежности и задержкой мочи.

Одним из частых и опасных осложнений при повреждении спинного мозга являются трофические нарушения в виде пролежней (см.) и трофических язв (см.). В основе их развития лежит нарушение трофики вследствие повреждения спинного мозга, усугубляющееся наличием очагов патол, ирритации в месте травмы мозга, а также нарушение кровообращения в тканях вследствие их сдавления.

Диагноз основывается на данных анамнеза, результатах клинического, прежде всего неврологического, а также рентгенол, обследований, спинномозговой пункции (см.) с пробами на проходимость подпаутинного пространства (см. Ликвородинамические пробы), а при показаниях — и веноспондилографии (см. Флебография), позволяющей выявить сдавление содержимого позвоночного канала.

Лечение

Первая помощь заключается в борьбе с травматическим шоком (см.), возникающим почти у половины таких больных, а также с нарушениями жизненно важных функций. При травме шейного и верхнегрудного отделов спинного мозга вследствие паралича дыхательной мускулатуры могут возникать грубые нарушения дыхания вплоть до его полной остановки, в связи с чем необходимо применить искусственное дыхание с последующей интубацией и переводом пострадавшего на аппаратное дыхание (см. Искусственное дыхание).

Рис. 1. Больной с травмой шейного отдела позвоночника, подготовленный к транспортировке: наложена шина для иммобилизации шейного отдела позвоночника.

Транспортируют пострадавшего с П.-с. т. только на жестких носилках или на различного рода щитах в положении на спине или на животе с иммобилизацией поврежденного отдела позвоночника. Надежна иммобилизация при повреждении шейного отдела позвоночника, к-рая достигается с помощью специальной шины (рис. 1).

Рис. 2. Больной с переломом шейного отдела позвоночника при скелетном вытяжении за бугры теменных костей.

Основу консервативного лечения больных с закрытой травмой позвоночника и спинного мозга, не подлежащих оперативному лечению, составляет вытяжение на наклонной плоскости (см. Вытяжение). Такой наклонной плоскостью может служить жесткая постель или щит с приподнятым на 20—30° головным концом. При этом вытяжение осуществляется за счет собственного веса тела больного, к-рого фиксируют к головному концу кровати с помощью ватно-марлевых колец за подмышечные впадины (при переломе грудного или поясничного отделов позвоночника), или груза, фиксируемого за кости черепа (рис. 2) либо за скуловые дуги (при переломе шейного отдела позвоночника). Для репозиции смещенных позвонков под область перелома под-кладывают мешочек с песком или плотный ватный валик. Для восстановления нарушенной функции спинного мозга (в случаях сотрясения или ушиба его) назначают лекарственные средства, повышающие возбудимость и проводимость спинного мозга (дибазол, прозерин, стрихнин и др.), рассасывающие средства (алоэ, стекловидное тело, ФИБС, лидазу, пирогенал, трипсин, йодистые препараты и др.). Большое внимание уделяют массажу, ЛФК и физиотерапии, в частности аппликациям озокерита, парафина, грязи на область повреждения. Применяют также продольную гальванизацию позвоночника, ионофорез йода, новокаина, прозерина. Важное значение имеют мероприятия по профилактике трофических нарушений, в т. ч.: укладывание больного на матрац из пористой резины, поролона или на воздушный матрац, систематическое поворачивание его в постели, общее кварцевое облучение.

При сдавлении спинного мозга показано оперативное лечение с целью устранения сдавления мозга и восстановления нормальных топо-графо-анатомических соотношений между позвоночником и спинным мозгом. Оперативная тактика определяется характером сдавления и его локализацией.

Рис. 3. Рентгенограммы (и их схемы) шейного отдела позвоночника при переломовывихе У шейного позвонка (боковая проекция): а — до операции, б — после корпородеза (стрелками указана область перелома).
Рис. 4. Схематическое изображение укладки и фиксации костных трансплантатов при переломе позвоночника: 1 — остистые отростки позвонков, 2 — костные трансплантаты, уложенные на скелетированные дужки позвонков с обеих сторон от остистых отростков, 3 — шелковые швы.

С помощью форсированной закрытой репозиции, путем скелетного вытяжения за кости черепа устраняют деформацию шейного отдела позвоночника и костное сдавление спинного мозга. После этого с диагностической целью производят спинномозговую пункцию с ликвородинамиче-скими пробами и веноспондилогра-фию. При обнаружении нарушений проходимости подпаутинных пространств производят ламинэктомию (см.) с ревизией, устранением возможного сдавления спинного мозга и одновременной задней фиксацией позвоночника (см. Спондилодез). При выявлении на веноспондило-граммах признаков нарушения венозного кровотока, свидетельствующих о переднем сдавлении спинного мозга, производят удаление части или всего тела поврежденного позвонка вместе с одним или двумя смежными дисками (так наз. переднюю декомпрессию) с обязательной фиксацией тел соседних позвонков с помощью костных трансплантатов — корпородез (рис. 3). В ряде случаев при наличии показаний осуществляют открытое вправление переломовывиха с последующей задней фиксацией шейного отдела позвоночника. При переломовывихах грудного и поясничного отделов позвоночника фиксацию его производят с помощью фиксатора-стяжки Цивьяна-Рамиха или костных трансплантатов, укладываемых на скелетированные дужки с обеих сторон от остистых отростков и фиксируемых шелковыми швами через межостистые связки (рис. 4). Для фиксации позвоночника могут быть использованы различные металлические конструкции. При наличии вдавленного перелома дуги позвонка показана неотложная декомпрессивная ламинэктомия. Остающиеся после устранения деформации позвоночника признаки сдавления спинного мозга, а также наличие проникающего ранения с ликвореей (см.) являются показанием к ревизии спинного мозга.

Рис. 5. Схематическое изображение этапа операции (удаление мозгового детрита) при позвоночно-спинномозговой травме: 1 — твердая мозговая оболочка, 2 — спинной мозг, 3 — мозговой детрит, отмываемый из груши изотоническим раствором, 4 — ранорасширитель, 5 — отсос.

Ревизию спинного мозга осуществляют после ламинэктомии и вскрытия твердой оболочки спинного мозга линейным разрезом по средней линии. При этом анатомическим пинцетом или ватными шариками удаляют сгустки крови. При повреждении вещества спинного мозга производят отмывание мозгового детрита изотоническим р-ром с отсасыванием его аспиратором через ватно-марлевый шарик (рис. 5). При анатомическом перерыве спинного мозга удаляют некротизированные участки проксимального и дистального его отделов. Наложение швов на концы прерванного спинного мозга себя не оправдало. При разрыве корешков конского хвоста производят сшивание их под операционным микроскопом (см.) с использованием микрохирургических инструментов. Разрез твердой мозговой оболочки тщательно зашивают.

При открытых повреждениях позвоночника и спинного мозга производят первичную хирургическую обработку ран (см.), ламинэктомию, удаление костных отломков, доступных инородных тел, ревизию и устранение сдавления спинного мозга, а при наличии проникающего ранения — зашивание или пластику дефекта твердой оболочки спинного мозга (см. Мозговые оболочки).

Рис. 6. Схематическое изображение этапа менингомиелорадикулолиза при спаечном процессе после позвоночно-спинномозговой травмы: 1 — резецированные дуги позвонков, 2 — твердая мозговая оболочка, взятая на держалки и вскрытая, 3 — спинной мозг, 4 — сращение, рассекаемое с помощью шпателя.

В послеоперационном, а также в позднем периоде как закрытой, так и открытой травмы проводят повторные курсы консервативного лечения с применением рассасывающих, стимулирующих лекарственных средств и физиотерапии. Показаниями к поздней ламинэктомии с ревизией спинного мозга являются все виды сдавления его, выраженный болевой синдром, а также стойкие нарушения трофики, не поддающиеся консервативному лечению. Операция в этом случае заключается в разъединении оболочечных сращений вокруг спинного мозга и корешков спинномозговых нервов (менингомиелорадикулолиз) с восстановлением проходимости подоболочечных пространств и устранением сдавления мозга (рис. 6). Реабилитации нарушенных функций способствует сан.-кур. лечение в специализированных санаториях для больных с поражением спинного мозга (Саки, Сергиевские минеральные воды, Кемери и др.), к-рое проводится в позднем периоде травмы.

Лечение трофических нарушений направлено на нормализацию трофического влияния нервной системы и непосредственное воздействие на пролежни и трофические язвы. Оперативное вмешательство на позвоночнике с ревизией, устранением сдавления и очагов раздражения спинного мозга, а также консервативные мероприятия по восстановлению функции спинного мозга способствуют нормализации трофического влияния нервной системы на ткани.

Прогноз определяется в первую очередь степенью и уровнем повреждения спинного мозга. Опасность для жизни тем больше, чем выше уровень травмы и значительнее повреждение спинного мозга. У большинства больных с П.-с. т. остаются стойкие неврол, нарушения, выраженность к-рых также зависит от степени повреждения спинного мозга.

Боевые повреждения позвоночника и спинного мозга

Рис. 7. Схема основных позвоночно-спиномозговых огнестрельных ранений: а — сквозное, б — слепое, в — касательное, г — непроникающее, д — паравертебральное (стрелками и штриховыми линиями показано направление и ход раневого канала).

В период Великой Отечественной войны закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга составили 0,2%, а огнестрельные — от 0,3 до 1,5% всех боевых повреждений. Боевые повреждения позвоночника и спинного мозга делятся на закрытые повреждения, открытые огнестрельные ранения, сочетанные и комбинированные повреждения. Закрытые повреждения по существу не отличаются от вышеописанных. Огнестрельные ранения разделяют на 5 основных групп (рис.7): 1) сквозное (раневой канал пересекает позвоночный канал); 2) слепое (раневой канал слепо заканчивается в позвоночном канале); 3) касательное (раневой канал разрушает стенку позвоночного канала, спинной мозг повреждается костными отломками); 4) непроникающие (повреждения не разрушают стенку позвоночного канала и твердую оболочку; спинной мозг повреждается в результате удара и сотрясения окружающих тканей); 5) паравертебральное (раневой канал проходит около позвоночника). Сочетанные поражения характеризуются одновременным повреждением других органов и систем. Комбинированные поражения (см.) наступают при воздействии нескольких поражающих факторов, напр, в очаге ядерного взрыва у пострадавшего наряду с повреждением позвоночника и спинного мозга могут быть ожоги (см.), лучевые поражения (см. Лучевая болезнь, Лучевые повреждения).

Первая медпомощь сводится к наложению асептической повязки, введению обезболивающих средств, по показаниям — искусственному дыханию. Вынос пострадавших с поля боя или из очага поражения по возможности следует осуществлять на носилках с жесткой подстилкой.

Доврачебная помощь (см.) на БМП (см. Батальонный медицинский пункт) включает исправление повязки, введение сердечно-сосудистых и дыхательных средств, обеспечение надежной транспортной иммобилизации (см.). Последнюю следует осуществлять с применением индивидуальных вакуумных носилок (см. Носилки).

Первая врачебная помощь (см.) на ПМП (см. Полковой медицинский пункт) включает исправление повязки, введение противошоковых средств, антибиотиков, противостолбнячной сыворотки или столбнячного анатоксина, катетеризацию или пункцию мочевого пузыря с последующей первоочередной эвакуацией.

При оказании квалифицированной медицинской помощи (см.) в МСБ (см. Медико-санитарный батальон) или OMO (см. Отдельный медицинский отряд) в процессе мед. сортировки таких раненых разделяют на три группы: тяжелораненые (нуждаются в хирургической помощи по жизненным показаниям на данном этапе), раненые, хирургическая помощь к-рым может быть отсрочена до следующего этапа, и раненые, характер поражений у к-рых не совместим с жизнью. К первой группе относят раненых преимущественно с сочетанной травмой. Их направляют в операционную для устранения пневмоторакса (см.), производства лапаротомии (см.), окончательной остановки кровотечения (см.) и других оперативных вмешательств. В этих условиях целесообразно одновременно провести и первичную хирургическую обработку раны позвоночника без вмешательства на спинном мозге. Лишь компрессия спинного мозга инородным телом или костными отломками может явиться показанием к экономной декомпрессивной ламинэктомии (см.). Вторая группа включает пострадавших гл. обр. с закрытыми повреждениями и изолированными ранениями позвоночника и спинного мозга. Таким раненым исправляют транспортную иммобилизацию, осуществляют необходимые процедуры (катетеризация мочевого пузыря) и вводят медикаментозные средства, предупреждающие возникновение осложнений в процессе эвакуации. Эти раненые эвакуируются в первую очередь. Третьей группе раненых применяют средства, облегчающие их страдания.

В нейрохирургическом госпитале при оказании специализированной медицинской помощи (см.) осуществляют по показаниям оперативные вмешательства или проводят консервативное лечение (см. выше). Долечивание таких раненых осуществляется в госпиталях тыла страны. В системе МСГО (см. Медицинская служба гражданской обороны) оказание помощи пострадавшим не имеет принципиальных отличий.

Опыт Великой Отечественной войны показал, что летальность при боевых повреждениях позвоночника и спинного мозга зависит от характера повреждения, вида ранящего снаряда, наличия осложнений. При изолированных ранениях позвоночника она составляла 35,6%, при сочетанных — значительно выше; при полном нарушении проводимости спинного мозга — 94,5%, при частичном — 45,3%; при осколочных ранениях — 33,6%, при пулевых — 28,3%. Хорошие функциональные исходы при непроникающих ранениях позвоночника отмечены у 46,1%, при проникающих - у у 16,8% раненых.



Библиография: Бабиченко Е. И. Классификация острой травмы позвоночника, спинного мозга и конского хвоста, Вопр, нейрохир., в. 4, с. 3, 1979; Многотомное руководство по неврологии, под ред. С. Н. Давиденкова, т. 8, с. 539, М., 1962; Опыт советской медицины в Великой Отечественной ворше 1941 —1945 гг., т. 11, М., 1952; Руководство по нейротравматологии, под ред. А. И. Арутюнова, ч. 2, с. 5, 365, М., 1979; Угрюмо в В. М. и Б а б и ч e н к о Е. И. Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга, Л., 1973; Учебник военно-полевой хирургии, под ред. А. Н. Беркутова, с. 467, Л., 1973; Хирургия повреждений нервной системы, под ред. В. Н. Шамова, Л., 1959; Hardy A. G. a. Rossier А. В. Spinal cord injuries, Stuttgart, 1975.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: