ПОДКОЛЕННАЯ ЯМКА

ПОДКОЛЕННАЯ ЯМКА [fossa poplitea (PNA, JNA, BNA)] — костнофасциальное вместилище, расположенное в задней области колена между линиями, условно проведенными на 8 см выше и на столько же ниже надмыщелков бедренной кости, содержащее в себе клетчатку, сосуды, нервы и лимфатические узлы.

Анатомия

Вид подколенной ямки правой нижней конечности: 1 — латеральная широкая мышца бедра, 2 — двуглавая мышца бедра, 3 — верхняя часть подколенной ямки, 4 — нижняя часть подколенной ямки, 5 — головка малоберцовой кости, 6 — латеральная головка икроножной мышцы, 7 — медиальная головка икроножной мышцы, 8 — поперечная подколенная складка, соответствующая линии сустава, 9 — сухожилие полусухожильной мышцы, 10 — полуперепончатая мышца.
Рис. 1. Топография задней области колена (собственная фасция задней области колена рассечена, лоскуты ее отделены от мышц, фасциальные футляры которых вскрыты; в боковых отделах рассечена капсула коленного сустава, обнажены мыщелки бедренной кости): 1 — задний кожный нерв бедра, 2 — подколенная вена, 3 — двуглавая мышца бедра, 4 — подошвенная мышца, 5 —общий малоберцовый нерв, 6 — латеральная головка икроножной мышцы, 7 — латеральный мыщелок бедра, 8 — латеральный кожный нерв икры, 9 — малая подкожная вена, медиальный кожный нерв икры, 10 — медиальная головка икроножной мышцы, 11 — медиальный мыщелок бедра, 12 — нисходящие коленные артерия и вена, подкожный нерв, 13 — полусухожильная мышца, 14 — полуперепончатая мышца, 15 — портняжная мышца, 16 — тонкая мышца, 17 — края собственной фасции с отрогами стенок мышечных футляров. Рис. 2. Топография сосудисто - нервного пучка подколенной ямки (собственная фасция задней области колена рассечена, вскрыто влагалище подколенного сосудисто-нервного пучка): 1 — подколенная артерия, 2 — подколенная вена, 3 — седалищный нерв, 4 — общий малоберцовый нерв, 5 — большеберцовый нерв, 6 — двуглавая мышца бедра, 7 — латеральная верхняя коленная артерия, 8 — латеральный кожный нерв икры, 9 — средние коленные артерии, 10 — латеральная нижняя коленная артерия, 11 — подошвенная мышца, 12 — латеральная головка икроножной мышцы, 13 — камбаловидная мышца, 14 —малая подкожная вена ноги, 15 — медиальный кожный нерв икры, 16 — подколенная мышца, 17 — медиальная головка икроножной мышцы, 18 — медиальная нижняя коленная артерия, 19 — косая подколенная связка, .20 — медиальная верхняя коленная артерия, 21 — подколенная поверхность бедренной кости, 2 2 — сухожилие большой приводящей мышцы, 23 — сухожилие полусухожильной мышцы, 24 — полуперепончатая мышца, 25 — медиальная широкая мышца бедра, 26 — анастомоз между большой и малой подкожными венами ноги. Рис. 3. Топография сосудов и нервов внутреннего отдела подколенной ямки (боковая проекция): 1 — подколенная артерия, 2 — подколенная вена, 3 — полуперепончатая мышца, 4 — тонкая мышца, 5 —сухожилие полусухожильной мышцы, 6 — медиальная головка икроножной мышцы, 7 — большеберцовый нерв, 8 — камбаловидная мышца, 9 — задняя большеберцовая артерия и вены, 10 — медиальная нижняя коленная артерия, 11 — сумка полуперепончатой мышцы, 12 — нисходящие коленные артерия и вена, подкожный нерв, 13 — надколенник, 14 — медиальная широкая мышца бедра, 15 — передняя кожная ветвь бедренного нерва.

На конечности, полусогнутой в коленном суставе, при напряжении мышц П. я. имеет форму ромба (рис.), ограниченного сверху и снаружи сухожилием двуглавой мышцы бедра (m. biceps femoris), сверху и изнутри сухожилиями полуперепончатой мышцы (m. semimembranosus) и лежащей более поверхностно полусухожильной мышцей (m. semitendinosus), снизу и снаружи латеральной, а снизу и изнутри медиальной головками икроножной мышцы (m. gastrocnemius). Дно П. я. составляют: выше линии сустава — подколенная поверхность бедренной кости (facies poplitea), кнутри от нее лежит большая приводящая мышца (m. adductor magnus), кнаружи — двуглавая мышца бедра; ниже линии сустава — задняя стенка капсулы коленного сустава и мыщелки большеберцовой кости, прикрытые косой подколенной связкой (lig. popliteum obliquum) и подколенной мышцей (m. popliteus.) Сзади П. я. ограничена собственной фасцией, переходящей с мышц бедра на мышцы голени, по бокам — фасциальными футлярами мышц (цветн. рис. 1).

Кожа П. я. тонкая, на ней хорошо выражены две или три складки, из к-рых нижняя соответствует линии сустава. В коже имеются потовые и сальные железы, волосяной покров выражен слабо. Кожа иннервируется задним и латеральным кожными нервами бедра (nn. cutanei femoris posterior et lateralis) и подкожным нервом (n. saphenus). B подкожной клетчатке проходят венозные анастомозы между большой и малой подкожными венами ноги (vv. saphenae magna et parva) и ветви кожных нервов. Собственная фасция П. я. плотная, прозрачная. В канале, образованном расщеплением фасции между головками икроножной мышцы (канал Пирогова), проходит малая подкожная вена ноги, к-рая впадает в подколенную вену, и медиальный кожный нерв икры. Расщепляясь на два листка (поверхностный и глубокий), а затем вновь сливаясь, фасция образует фасциальные влагалища для мышц и сосудисто-нервного пучка. Клетчатка, заполняющая П. я., связана с клетчаткой фасциальных лож бедра и голени. В ней находятся подколенные артерия и вена (а. et v. popliteae), большеберцовый и общий малоберцовый нервы (nn. tibialis et peroneus communis), их кожные и мышечные ветви (цветн. рис. 2).

Подколенные сосуды проходят в фасциальном футляре, который отрогами связан с фасциальными футлярами мышц и седалищного нерва (см.). В верхней трети П. я. подколенные сосуды расположены между большой приводящей и по л у перепончатой мышцами, в средней — в клетчатке между подколенной поверхностью бедренной кости и собственной фасцией, кнаружи от сухожилия нолу-перепончатой мышцы, в нижней трети они лежат на подколенной мышце и прикрыты краями головок икроножной мышцы. Подколенная артерия в нижней и средней трети П. я. отдает медиальную и латеральную верхние коленные артерии (аа. genus superiores medialis et lateralis), среднюю коленную (a. genus media), латеральную и медиальную нижние коленные артерии (аа. genus inferiores medialis et lateralis). Первые три артерии идут выше линии сустава, а две последние — ниже; они анастомозируют между собой и участвуют в образовании коленной суставной сети (rete articulare genus). Подколенная вена образуется из большеберцовых и малоберцовых вен на уровне коленного сустава и проходит позади артерии.

Седалищный нерв (n. ischiadicus) делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы, чаще всего в верхнем углу П. я. Большеберцовый нерв в верхней и средней трети П. я. лежит кнаружи от подколенных сосудов, а в нижней — позади них; здесь по направлению сзади наперед располагаются нерв, вена, артерия. Большеберцовый нерв отдает медиальный кожный нерв икры (n. cutaneus surae medialis) и мышечные ветви. Общий малоберцовый нерв проходит по внутреннему краю двуглавой мышцы бедра, отдает латеральный кожный нерв икры (n. cutaneus surae lateralis), затем огибает сухожилие двуглавой мышцы бедра и головку малоберцовой кости, прободает заднюю меж-мышечную перегородку и проникает в ложе малоберцовых мышц между костью и длинной малоберцовой мышцей (верхний мышечно-малобер-цовый канал — canalis musculopero-neus superior), где делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы (nn. peronei superficialis et profundus) и мышечные ветви.

Поверхностные лимф, сосуды сопровождают притоки большой и малой подкожных вен ноги и впадают в поверхностные подколенные и паховые лимф, узлы, а глубокие сопровождают артерии и впадают в глубокие подколенные, паховые и наружные подвздошные лимф. узлы. Подколенные лимф, узлы (обычно бывает 2—4 узла) чаще всего располагаются вдоль подколенных сосудов.

П. я. граничит с внутренней стороны с надмыщелковой и подмы-щелковой ямками (цветн. рис. 3), через которые возможен оперативный доступ к сосудисто-нервному пучку со стороны внутреннего отдела П. я. Надмыщелковая ямка (ямка Жобера) ограничена спереди большой приводящей мышцей бедра (m. adductor magnus), сзади полуперепончатой, полу-сухожильной и тонкой (m. gracilis) мышцами, снизу медиальным мыщелком бедренной кости и сверху портняжной мышцей (m. sartorius). Подмыщелковая ямка расположена между медиальной головкой икроножной мышцы и большеберцовой костью.

Патология

Травмы области П. я. бывают закрытые и открытые, с повреждением или без повреждения сосудисто-нервного пучка. Повреждения с нарушением целости сосудисто-нервного пучка являются особо тяжелыми.

К закрытым травмам без повреждения сосудисто-нервного пучка относятся ушиб (см.), растяжение (см. Дисторсия) и разрыв (см.) тканей, ограничивающих П. я. Закрытые повреждения П. я. с нарушением целости сосудисто-нервного пучка обычно сопутствуют тяжелым повреждениям коленного сустава (см.) — передним и задним вывихам, переломам дистального конца бедренной или проксимального конца большеберцовой кости, растяжениям связок сустава. Возможны закрытые повреждения сосудов и нервов при падении тяжести на область П. я., а также (в редких случаях) при резком и внезапном разгибании конечности.

При закрытом повреждении сосудисто-нервного пучка, особенно подколенной артерии, наиболее выражены симптомы внутритканевого кровотечения. В П. я. определяется плотная, напряженная, нередко пульсирующая припухлость, над к-рой при аускультации слышны шумы; обычные контуры П. я. нарушены и характерные очертания ромба стерты. Даже при неполном (боковом, пристеночном) повреждении артерии, не нарушающем ее проходимости, быстро наступают тяжелые расстройства циркуляции. Емкость П. я. невелика, стенки ее мало податливы, поэтому нарастающая гематома вскоре сдавливает сначала подколенную вену, затем поврежденную артерию. Последовательно развиваются цианоз и отечность стопы и дистальной трети голени, отмечается ослабление и исчезновение периферического пульса, похолодание конечности. Сдавление нервов вызывает резкие боли, чувствительные и двигательные расстройства. При полном поперечном разрыве артерии признаки нарушения ее проходимости появляются тотчас же. Закрытые повреждения сосудов П. я. приводят к ишемической гангрене или, при благоприятном течении, к формированию ложной аневризмы.

К открытым травмам без повреждения сосудисто-нервного пучка относятся раны области П. я., полученные чаще всего в быту, на производстве и т. п. (см. Раны, ранения). Открытые повреждения подколенных сосудов и нервов возникают, как правило, в результате применения огнестрельного оружия. По данным С. А. Русанова, огнестрельные ранения подколенной артерии в период Великой Отечественной войны занимали третье место среди ранений других крупных артерий конечностей. Примерно в половине случаев одновременно с артерией была повреждена и вена, тогда как одновременное повреждение нервных стволов встречалось лишь изредка, но чаще, чем при ранении какого-либо другого сосуда нижней конечности. В связи с сравнительно поверхностным залеганием подколенной артерии и отсутствием над ней мощных мышечных пластов ее ранения сопровождаются первичным кровотечением чаще (по данным Е. В. Смирнова, в 32,5% случаев), чем ранения других крупных сосудов нижней конечности. Возможность быстрого сдавления сосудов гематомой и скудность коллатералей служат причиной частых ишемических некрозов в бассейне подколенной артерии после ее ранения. По данным Е. В. Смирнова, ишемическая гангрена наступила у 21%, по данным С. А. Русанова — у 26% раненых с повреждением подколенных сосудов.

Диагностика повреждений сосудов П. я. при исследовании конечности (осмотр, выявление пульса на стопе, аускультация в подколенной области) обычно не представляет трудностей. В сомнительных случаях прибегают к ангиографии (см.).

О повреждении нервов свидетельствуют чувствительные и двигательные расстройства в стопе и голени, данные электродиагностики, хронаксиметрии (см.) и др. При повреждении большеберцового нерва в П. я. нарушается сгибание стопы и пальцев, утрачивается разведение и приведение пальцев, больные не могут встать на носки; ахиллов и подошвенный рефлексы отсутствуют; стопа находится в положении разгибания (так наз. пяточная стопа). Нарушается чувствительность на задней поверхности нижней трети голени, подошве и тыльной поверхности дистальных фаланг пальцев, иногда расстраивается мышечносуставное чувство в IV—V пальцах; отмечаются жгучие боли. При поражении общего малоберцового нерва нарушается разгибание стопьт и отведение ее кнаружи, а также разгибание пальцев; стопа свисает — так наз. конская стопа (см.), больной не может опереться на пятку; иногда отсутствует ахиллов рефлекс. Нарушается чувствительность в среднем отделе тыла стопы и на передненаружной поверхности голени.

Лечение повреждений П. я. зависит от того, сохранилась или нет целость сосудисто-нервного пучка. В первом случае лечение закрытых травм П. я. в основном консервативное (покой, холод, возвышенное положение ноги), при открытой травме показана первичная хирургическая обработка ран (см.). Во втором случае необходимо оперативное вмешательство на сосудах и нервах.

Операцию проводят после наложения жгута. Хирургические доступы к подколенным сосудам и большеберцовому нерву возможны сзади и с внутренней стороны. При заднем доступе разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции длиной 15—20 см производят несколько отступя кнутри от продольной диагонали подколенного ромба (во избежание ранения малой подкожной вены ноги и медиального кожного нерва икры). В клетчатке П. я. отыскивают вначале большеберцовый нерв, глубже и медиальнее — подколенную вену, еще глубже — артерию. При доступе через ямку Жобера разрез (при полусогнутой конечности) проводят по краю сухожилия большой приводящей мышцы на 7— 8 см вверх от медиального мыщелка бедра. Сухожилия сгибателей оттягивают кзади, сухожилие большой приводящей мышцы кпереди (цветн. рис. 3). Через рыхлую клетчатку входят в П. я., где у самой кости находят артерию, а несколько кзади от нее вену. Чаще используют задний доступ, позволяющий широко открыть сосуды и нерв. Для обнажения общего малоберцового нерва делают разрез над сухожилием двуглавой мышцы бедра вплоть до головки малоберцовой кости. Кнутри от разреза рассекают фасцию и, спускаясь в глубину раны по внутреннему краю двуглавой мышцы бедра, обнаруживают в клетчатке нерв.

На поврежденную подколенную артерию (боковое или циркулярное ранение сосуда без значительного дефекта его стенки) накладывают сосудистый шов (см.) или прибегают к пластическому замещению дефекта сосудистым трансплантатом (см. Кровеносные сосуды, Шунтирование кровеносных сосудов). При невозможности восстановить кровоток артерию перевязывают в ране или на протяжении (см. Перевязка кровеносных сосудов). По данным «Опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.», перевязка подколенной артерии при свежих ранениях в 30% случаев приводила к гангрене конечности. В условиях войны положительную роль в этом отношении играла одновременная перевязка неповрежденной подколенной вены (на 5—6 см выше уровня перевязки артерии), предложенная В. А. Оппелем на основе теории редуцированного кровообращения. По материалам Б. В. Петровского, эта операция давала возможность в два раза снизить процент развития гангрены.

Поврежденную подколенную вену перевязывают, что обычно не сопровождается осложнениями. Остановка кровотечения из раны П. я. посредством тампона опасна; тугая тампонада, даже при неповрежденной подколенной артерии, часто ведет к ишемической гангрене конечности. Поврежденные нервные стволы необходимо сшить.

Заболевания. Острые гнойные процессы в П. я. (флегмона, абсцесс, гнойные затеки) могут быть следствием неблагоприятного течения открытой или закрытой травмы П. я. или результатом перехода гнойного процесса из окружающих тканей, а также возникают лимфогенным путем (см. Лимфаденит, Лимфангиит). При гнойном гоните (см.) прорыв задней стенки капсулы сустава приводит к образованию гнойных затеков, распространяющихся из П. я. в проксимальном и дистальном направлениях. В проксимальном направлении затеки распространяются по клетчатке, окружающей седалищный нерв и бедренные сосуды, в дистальном — по щели между камбаловидной и икроножной мышцами, в клетчаточное пространство между передней поверхностью камбаловидной мышцы и собственной фасцией голени, в голеноподколенный канал (canalis cruropopliteus), по задней поверхности межкостной перепонки по ходу мышц-сгибателей стопы. Возможно распространение гнойного затека в П. я. с бедра или голени. Диагностика основывается на наличии признаков гнойного процесса. Лечение включает вскрытие и дренирование гнойных очагов, применение антибактериальных средств и общеукрепляющих мероприятий (см. Абсцесс; Затеки; Раны, ранения; Флегмона).

В П. я. изредка наблюдаются холодные абсцессы, спустившиеся сверху (при наличии первичного туберкулезного очага в позвоночнике, тазобедренном суставе) или являющиеся результатом туберкулезного гонита (см.). Диагностика холодных абсцессов представляет большие трудности, если не распознано основное заболевание. В сомнительных случаях показана пункция с микроскопическим исследованием гноя. Лечение натечника должно быть связано с лечением основного заболевания (см. Туберкулез внелегочный, Натечник).

Аневризмы подколенных сосудов чаще являются следствием травмы. По данным «Опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.», травматические аневризмы подколенной артерии составили 10,94% аневризм всех сосудов. Более редки аневризмы подколенной артерии, развивающиеся при заболеваниях сосудистой стенки (сифилисе, атеросклерозе). Клинически аневризмы подколенной артерии характеризуются наличием пульсирующей припухлости в П. я., систолическим шумом, выслушиваемым или улавливаемым при пальпации, трофическими расстройствами пораженной конечности. При артериовенозных аневризмах наблюдаются характерный постоянный шум в области П. я., расширение вен голени и стопы, отек и цианоз конечности, незаживающие язвы голени. Аневризмы П. я. подлежат оперативному лечению (см. Аневризма).

Варикозное расширение вен в области П. я. наблюдается часто. При этом поражаются малая подкожная вена ноги (вблизи от места впадения ее в подколенную вену) и ее анастомозы с большой подкожной веной ноги (см. Варикозное расширение вен).

Так наз. серозные кисты П. я. (см. Гигрома) представляют собой скопление синовиальной жидкости в синовиальных сумках (см.), протекают доброкачественно. Причину появления кист установить трудно. У взрослых возникновение их иногда можно связать с длительной работой стоя, а также с тем или иным воспалительным заболеванием коленного сустава, переходящим на синовиальную сумку. Чаще других, как у взрослых, так и у детей, встречается киста сумки полуперепончатая мышцы. Вначале совершенно безболезненная и не нарушающая функции конечности киста по мере роста проявляется тупой неопределенной болью в области П. я., в к-рой об-руживают эластическую яйцевидную опухоль, скрывающуюся при напряжении мышц и легко доступную для исследования при их расслаблении. Опухоль легко смещается в поперечном направлении. Очень редко наблюдаются кисты сумки подколенной мышцы. В исключительных случаях такая киста выходит из-под нижнего края подколенной мышцы и появляется у латерального края верхней четверти голени. Медиальные кисты залегают в глубине П. я. но средней линии, иногда они множественны, имеют малые размеры. Некоторые хирурги рассматривают их как грыжевые выпячивания синовиальной оболочки сустава.

Распознавание кист П. я. в большинстве случаев несложно. Затруднена диагностика медиальных кист. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду возможность пульсации медиальной кисты вследствие ее близости к кровеносным сосудам; с другой стороны, непульсирующая и не имеющая характерного шума аневризма подколенной артерии может быть ошибочно принята за серозную кисту. Поэтому в сомнительных случаях прибегают к рентгеноконтрастным исследованиям (см. Рентгенодиагностика).

Кисты, нарушающие функцию конечности, удаляют оперативным путем, в других случаях пунктируют, что замедляет их рост и часто приводит к излечению. Введение в полость кисты раздражающих веществ противопоказано, т. к. кисты нередко сообщаются с полостью сустава. В этой связи операцию и пункцию производят только в стационаре при строжайшем соблюдении асептики.

Эхинококковые кисты П. я. встречаются очень редко. Диагноз уточняют с помощью пункции кисты и на основании результатов специфической реакции Касони (см, Эхинококкоз). Эхинококковые кисты удаляют оперативным путем.

Опухоли. Из доброкачественных опухолей чаще встречаются липома (см.), фиброма (см. Фиброма, фиброматоз), реже хондрома (см.) и остеома (см.), а также опухоли, исходящие из нервных стволов, иногда как проявление болезни Реклингхаузена (см. Нейрофиброматоз). Последние редко бывают больших размеров, сопровождаются сильными иррадиирующими болями.

Из злокачественных опухолей П, я. чаще наблюдается саркома (см.), исходящая из связок, мышц, сухожилий, фасций, реже — рак кожи (см.), метастазы опухолей из периферических отделов конечности. Саркомы, исходящие из сосудов (см. Ангиосаркома), очень редки. Они располагаются вокруг главных сосудов П. я., тесно связаны со стенкой вены, но не прорастают ее, достигают больших размеров, обычно мало болезненны. Саркома, развивающаяся в оболочке нервного ствола, быстро приводит к атрофии нервных волокон.

Лечение доброкачественных опухолей оперативное, В ранних стадиях саркомы может дать эффект комбинированная терапия — высокая ампутация (см.), лучевая терапия (см.), химиотерапия (см.). При раке кожи хороший результат дает рентгенотерапия (см.).



Библиография: Горячев А. Н. и Tуршева И. Г. Повреждения подколенной артерии, Вестн, хир., т. 120, № 6, с. 122, 1978; Кариев М. X., Лузина Е. В. и Файн А. С. «Грыжа» подколенной ямки (киста Бекера), там же, т. 124, № 2, с. 105, 1980; К о в а-н о в В. В. и Травин А. А. Хирургическая анатомия нижних конечностей, с. 352, М., 1963; Максименков А. Н. Пути распространения гнойных процессов при огнестрельных ранениях конечностей, М., 1944; Оперативная хирургия и топографическая анатомия, под ред. В. В. Кованова, с. 62, М., 1978; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг., т. 17, с. 339, 1953, т. 19, с. 349, М., 1955; Травин А. А. Фасции и клетчатка подколенной ямки, в кн.: Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека, под ред. В. В. Кованова, с. 86, М., 1959; Gutzeit R. Bedroh-liche arterielle Arrosious-blutungen in der Fossa poplitea, Zbl. Chir., S. 315, 1952; Lanz T. u. Wachsmuth W. Praktische Anatomie, Bd 1, T. 4, S. 215, B. u. a., 1972.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: