ПНЕВМОНЭКТОМИЯ

ПНЕВМОНЭКТОМИЯ (греч, pneumon легкое + ektome иссечение, удаление; син. пульмонэктомия, пневмэктомия) — операция полного удаления легкого.

Первую успешную П. при нагноительном процессе в легком произвел в 1931 г. Ниссен (R. Nissen). Э. Грэм в 1933 г. удалил легкое по поводу рака, а Ринхофф (W. Rienhoff) впервые успешно сделал П. с раздельной обработкой элементов корня легкого. В СССР В. Н. Шамов в 1946 г. произвел успешную П. при бронхоэктазах, а А. Н. Бакулев — при раке легкого. В 1947 г. Л. К. Богуш с успехом удалил легкое при туберкулезе, Б. К. Осипов — при множественных абсцессах, В. Казанский — при саркоме.

Показания

П. производят при раке легкого, хрон, гнойных заболеваниях и туберкулезе легких, иногда при травме легкого. При раке легкого П. у 40—45% операбельных больных является единственно возможным радикальным вмешательством. У больных с хрон, гнойными заболеваниями легких показания к П. определяются клин, течением и морфол. изменениями в легком (большие или множественные хрон, абсцессы легкого, распространенные бронхоэктазы на фоне пневмофиброза или цирроза, множественные нагноившиеся кисты легких). При туберкулезе П. показана в случаях одностороннего фиброзно-кавернозного процесса с гигантской каверной или циррозом легкого, обширного поражения легкого при одновременном наличии туберкулезной эмпиемы плевры или распространенных бронхоэктазов. При травмах легкого П. производят редко: при обширном размозжении легочной ткани или таких повреждениях корня легкого, когда восстановительная операция невозможна. У больных с легочными заболеваниями, осложнившимися кровотечениями, бурным прогрессированием гнойно-гангренозного процесса, а также с тяжелыми травмами груди показания к П. могут быть неотложными или срочными.

Противопоказания

Чаще всего противопоказанивхМ к П. является дыхательная недостаточность, развившаяся вследствие двустороннего поражения легких, особенно у больных старше 65 лет. Однако удаление нефункционирующего или даже частично функционирующего легкого допустимо и при низких показателях функции дыхания, если остающееся легкое может в достаточной степени компенсировать газообмен. С целью получения объективных данных о компенсаторных возможностях функции внешнего дыхания применяют специальные методы исследования — спирографию и бронхоспирометрию (см. Спирография) с определением газообмена (см.), количественным определением газового состава крови. Весьма информативны радиол, методы исследования кровотока и вентиляции легких, к-рые позволяют получить данные о раздельной и общей количественной характеристике функций обоих легких (см. Легкие, методы исследования).

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка необходима у больных с хрон, гнойными заболеваниями и туберкулезом легких. При раке легкого предоперационная подготовка требуется значительно реже.

В ходе предоперационной подготовки у больных с хрон, гнойными заболеваниями легких важно уменьшить количество мокроты, а также, по возможности, ликвидировать гнойную интоксикацию, что способствует лучшей переносимости операции, снижению числа послеоперационных осложнений и летальности. В предоперационном периоде показаны: эндоскопическая санация внутрилегочных гнойных полостей и бронхиального дерева с местным применением протеолитических ферментов и антибиотиков, инфузионная терапия, дыхательная гимнастика, а также высококалорийное питание, богатое белками и витаминами.

При туберкулезе до операции желательно добиться ликвидации обострения и, по возможности, стабилизации процесса. С этой целью проводят специфическое противотуберкулезное лечение. Выбор противотуберкулезных средств и продолжительность лечения могут быть различны (см. Туберкулез органов дыхания). Лечение проводят до тех пор, пока не наступит рассасывание перифокальным инфильтратов и очагов обсеменения, уменьшение размеров каверн, улучшение общего состояния больного. У больных туберкулезом легких, осложненным эмпиемой плевры, следует проводить систематические плевральные пункции с отсасыванием гноя, промыванием полости и введением в нее противотуберкулезных средств.

Анестезия

П. производят под наркозом с искусственной вентиляцией легких. С целью создания более благоприятных условий для выполнения операции целесообразно выключение удаляемого легкого из вентиляции. Для этого при удаления правого легкого производят раздельную интубацию бронхов (трубкой Карленса), интубируют левый главный бронх (трубкой Макинтоша — Литтердела) или продвигают в левый главный бронх более длинную эндотрахеальную трубку, конец которой можно перемещать из левого главного бронха в трахею и обратно. При удалении левого легкого можно обычную эндотрахеальную трубку продвигать в правый главный бронх.

Техника операции

П. можно осуществлять из различных оперативных доступов: переднебокового в положении больного на спине или на здоровом боку, бокового в положении больного на здоровом боку, заднебокового в положении больного на животе (см. Торакотомия). Чаще пользуются переднебоковым доступом в положении больного на спине и более широким боковым доступом в положении больного на здоровом боку. Заднебоковой доступ в положении больного на животе (положение по Оверхольту) применяют в основном при большом количестве мокроты и при П. на высоте легочного кровотечения, когда желательно как можно быстрее пережать главный бронх. Заднебоковой доступ имеет определенные преимущества при повторных операциях, если предыдущие были сделаны из других доступов .

Методика выделения легкого зависит от выраженности и локализации плевральных сращений. При отсутствии сращений пересекают и лигируют легочную связку. При наличии прочных сращений висцеральной плевры с париетальной на большом протяжении часто целесообразнее не разделять сращения, а выделить легкое экстраплеврально и произвести плевропневмонэктомию (см. Плеврэктомия), что технически проще, предупреждает вскрытие субплевральных абсцессов, каверн и казеозных очагов. Можно сочетать интра- и экстраплевральное выделение легкого. Если выделение легкого сопровождается значительным кровотечением, лучше обработать все элементы корня, а уже затем выделить и удалить легкое. Особая осторожность необходима во время отделения легкого от купола плевры и верхнего средостения. Очень прочные и плотные срашения нередко бывают в области диафрагмальной плевры. В некоторых случаях допустима окончатая резекция диафрагмы с последующим ее ушиванием. Все манипуляции при выделении легкого необходимо производить в условиях достаточного освещения. В качестве дополнительных источников света можно, при необходимости, использовать лобную лампу, осветители для глубоких полостей, лампочку торакоскопа. Выделяют легкое острым и тупым путем — длинными ножницамц, тугими марлевыми тупферами на длинных корнцангах, рукой. Для остановки кровотечения применяют электрокоагуляцию (см. Диатермокоагуляция) и марлевую тампонаду.

Как правило, при П. магистральные сосуды корня легкого и главный бронх должны быть выделены, обработаны и пересечены раздельно. Последовательность выделения сосудов и бронха зависит от оперативного доступа, анатомических условий, особенностей патологии, количества мокроты, оперативно-технических приемов. Рекомендуется вначале обработать легочную артерию для того, чтобы предупредить депонирование крови в удаляемом легком после перевязки легочных вен. Однако при необходимости допустима предварительная перевязка легочных вен. При П. по поводу рака легкого предпочтительнее раньше обрабатывать именно легочные вены. По мнению М. И. Кузина, О. С. Шкроба, этим можно предупредить выброс в кровяное русло раковых клеток, к-рые попадают в кровь во время манипуляций на легком. Иногда определенные преимущества дает предварительная (до сосудов) обработка главного бронха. После пересечения главного бронха и небольшой тракции за легкое сосудистая ножка удлиняется, что облегчает препарирование и обработку сосудов, а также позволяет в некоторых случаях наложить на блок сосудов танталовый шов аппаратами УО-40 или УО-60 (см. Сшивающие аппараты). При гнойных заболеваниях легких с большим количеством мокроты предварительная обработка главного бронха предотвращает возможность затекания мокроты в здоровое легкое. Если применяется раздельная интубация, бронх можно обработать и позже.

Рис. 1. Схематическое изображение этапа пневмонэктомии (обработка легочных сосудов): а — рассечение адвентиции и обнажение сосуда, б — наложение прошивной лигатуры на сосуд после его перевязки двумя обычными круговыми лигатурами.

При подходе к сосудам с вентральной поверхности корня легкого рассекают покрывающую их плевру разрезом, параллельным диафрагмальному нерву. Ножницами и тупфером сдвигают с сосудов жировую клетчатку, рассекают соединительнотканные тяжи. Пинцетом захватывают адвентицию и рассекают ее вдоль сосуда (рис. 1, а). Образовавшиеся лоскуты адвентиции подтягивают, выделяют сосуд со всех сторон и обходят его диссектором. Перевязывают сосуд по обе стороны от линии пересечения обязательно двумя лигатурами, из которых одна должна быть наложена с прошиванием (рис. 1,6). Затем сосуд пересекают между лигатурами. Если легочные сосуды очень склерозированы, их можно прошивать танталовыми скобками с помощью аппарата УС. За линией скобок для полной безопасности целесообразно накладывать дополнительную круговую лигатуру. Метод прошивания сосудов аппаратом УС особенно удобен при коротких и глубоко расположенных сосудах. У некоторых больных воспалительный инфильтрат, рубцы, опухоль или патологически измененные лимф, узлы закрывают доступ к сосудам корня легкого, делают все манипуляции опасными из-за риска кровотечения. В таких случаях целесообразна внутрипери-кардиальная перевязка сосудов, к-рую предложил Аллисон (P. Allison, 1946). А. Н. Бакулев и А. В. Герасимова различают два варианта внутриперикардиальной перевязки сосудов: трансперикардиальный и интраперикардиальный. При трансперикардиальном варианте сосуд выделяют после разреза задней стенки перикарда, а при интра-перикардиальном заднюю стенку перикарда рассекают вдоль краев сосуда, который перевязывают вместе с мостиком из задней стенки перикарда.

Рис. 2. Схематическое изображение этапа пневмонэктомии (ушивание культи бронха): a — наложение центрального шва на культю бронха, фиксированную двумя держалками; б — подшивание медиастинальной плевры к ушитой культе бронха.

Главный бронх выделяют ножницами, марлевыми тупферами, диссектором. Возможно ближе к трахее на края бронха, освобожденного от окружающих тканей, накладывают два шва-держалки. -У перепончатой стенки главного бронха обшивают и перевязывают бронхиальные ветви грудной части аорты. Пересекают главный бронх по межхрящевому промежутку и аспирируют его жидкое содержимое. Для ушивания культи бронха предложено св. 50 способов. Большинство хирургов ушивает бронхиальную культю через все слои тонкими синтетическими монофильными нитями на тонкой круглой игле (принцип Свита). Можно накладывать швы и без захватывания слизистой оболочки бронха (принцип Метра). Швы накладывают с таким расчетом, чтобы перепончатая стенка главного бронха равномерно подтягивалась к его хрящам. При этом удобно вначале наложить центральный шов, который как бы делит культю на две равные части (рис. 2,а). Число последующих швов должно быть небольшим (по 2—4), но достаточным для создания герметичной культи. Швы завязывают без сильного затягивания, до соприкосновения стенок бронха. Правильно ушитая культя приобретает серповидную (полулунную) форму. При П., когда нет специальных показаний к вскрытию бронха (инородное тело, опухоль), а его стенка представляется нормальной, не утолщенной, не склерозированной и не воспаленной, бронх можно предварительно не пересекать, а прошить танталовыми скобками аппаратом У0-40 (у детей — аппаратом УС). Затем бронх пересекают. Этот способ отличается асептич-ностью и быстротой. Герметичность культи бронха проверяют после заполнения плевральной полости теплым р-ром фурацилина (1 : 5000) путем повышения давления в системе наркозного аппарата. В случаях просачивания газа, хорошо определяемого в жидкости, на культю накладывают дополнительные швы. Затем культю по возможности укрывают клетчаткой средостения или, лучше, медиастинальной плеврой, к-рую фиксируют швами (рис. 2, б).

Рис. 3. Схематическое изображение этапа пневмонэктомии справа (обработка легочных вен): a — прошивание верхней легочной вены (1) аппаратом УС (2), б — проведение лигатуры под нижнюю легочную вену (1), видны прошитые культи верхней легочной вены (2) и легочной артерии (3).

С анатомическими различиями между корнями легких связаны нек-рые особенности П. справа и слева.

При П. справа после рассечения плевры, покрывающей сосуды корня легкого, находят ствол легочной артерии или ее передние ветви. Ориентируясь по ним, выделяют в клетчатке средостения правую легочную артерию, которая бывает очень короткой. Для облегчения всех манипуляций верхнюю полую вену сдвигают тупфером медиально, а верхнюю легочную вену — каудально. Затем на возможно большем протяжении выделяют и обрабатывают верхнюю и нижнюю легочные вены (рис. 3). Правый главный бронх выделяют и обрабатывают вблизи трахеи. Культю бронха укрывают медиастинальной плеврой, иногда используют для плевризации и дугу непарной вены.

Рис. 4. Схематическое изображение этапа пневмонэктомии справа (внутриперикардиальная обработка сосудов): а — перевязка нижней легочной вены; рассеченный листок перикарда (1) взят на держалку, под нижнюю легочную вену (2) подведена лигатура; б — перевязка правой легочной артерии (1), взятой на держалки, видны культи верхней (2) и нижней (3) легочных вен.

При необходимости внутриперикардиальной обработки сосудов перикард вскрывают на протяжении б—8 см дорсальнее и вдоль диафрагмального нерва. Лоскуты перикарда прошивают нитями-держалками и разводят в стороны. На дорсальной стенке перикарда, у места впадения верхней полой вены в правое предсердие, обнаруживают лежащую мезоперикардиально нижнюю легочную вену. Покрывающий ее листок перикарда рассекают в поперечном направлении. Вену выделяют и обрабатывают (рис. 4, а). Далее выделяют и обрабатывают расположенную более краниально верхнюю легочную вену. После пересечения обеих легочных вен открывается доступ к правой легочной артерии (рис. 4, б). Дефект в перикарде после удаления легкого суживают редкими швами.

Рис. 5. Схематическое изображение этапа пневмонэктомии (обработка левого главного бронха): ушивание культи бронха (1), видны культи легочной артерии (2) и легочных вен (3).

При П. слева после рассечения плеврального листка обрабатывают относительно длинную левую легочную артерию, а затем обе легочные вены и длинный левый главный бронх (рис. 5). Плевризировать культю главного бронха обычно нет необходимости, т. к. она уходит глубоко под дугу аорты.

При необходимости внутрипери-кардиальной обработки сосудов после вскрытия перикарда первой обрабатывают нижнюю легочную вену, которая лежит тотчас кзади и ниже ушка левого предсердия. Верхняя легочная вена лежит выше. Препарирование левой легочной артерии может оказаться весьма сложным из-за короткой внутриперикар-диальной части и близости ствола легочной артерии. Поэтому обработку артерии легче делать после пересечения левого главного бронха.

После П. большинство хирургов предпочитают на короткое время дренировать грудную полость. Обычно через восьмое межреберье по задней подмышечной линии вводят клапанный .(подводный) дренаж. Рану грудной стенки зашивают наглухо.

Послеоперационный период. У больных пожилого и старческого возраста, а также у больных с дыхательной недостаточностью или слабой дыхательной мускулатурой в случае неэффективности спонтанного дыхания после окончания операции в течение 6—24 час. продолжают искусственную вентиляцию легких через эндотрахеальную трубку. Экстубацию производят после полного восстановления самостоятельного дыхания при нормальных показателях газового состава крови. Больным придают полусидячее положение в постели. Назначают массаж, дыхательную гимнастику, вдыхание кислорода. Акцентируют внимание больного на откашливании мокроты. При задержке мокроты в трахее и бронхах ее аспирируют путем трансназальной катетеризации или брон-хофиброскопии (см. Аспирационное дренирование, Бронхоскопия). Дренаж через 18—24 час. обычно удаляют. В последующие дни избыточное количество экстравазата из грудной полости удаляют с помощью пункций. Постепенно полость после П. уменьшается за счет сужения межреберных промежутков, подъема диафрагмы, смещения средостения и организации фиброзной пломбы на месте экстравазата. Процесс облитерации полости длится 2—6 мес., но может затягиваться до года и более. При гладком послеоперационном течении больные должны находиться в стационаре 3—4 нед.

Возможными осложнениями после П. являются кровотечение (см.) с развитием гемоторакса, в т. ч. свернувшегося (см. Гемоторакс), дыхательная недостаточность (см.), пневмония (см.), несостоятельность культи бронха (см. Бронхи), эмпиема остаточной полости (см. Плеврит), тромбоэмболия легочного ствола (см. Эмболия легочной артерии). Послеоперационная летальность колеблется от 2 до 12%. Она ниже при П. по поводу туберкулеза и выше при П. по поводу рака.

Нередким поздним осложнением П., к-рое иногда возникает через многие годы после операции, является гипертензия в малом круге кровообращения и легочно-сердечная недостаточность (см. Легочное сердце). Поэтому, даже несмотря на полное восстановление трудоспособности, тяжелые физические нагрузки после П. противопоказаны.

Рентгенологические изменения легких и плевры после пневмонэктомии. Задачей рентгенол, исследования после П. является выявление осложнений со стороны оставшегося легкого и плевральной полости оперированной стороны, а также наблюдение за ходом облитерации последней. В отдаленном периоде рентгенол. наблюдение позволяет своевременно обнаруживать признаки прогрессирования основного заболевания (напр., рака легкого).

Основным методом рентгенол, исследования является обзорная рентгенография грудной клетки, к-рую проводят с помощью палатного рентгеновского аппарата в первые часы после операции в положении больного лежа, а позднее — сидя или стоя. Затем исследование проводят в рентгеновском кабинете. Рентгеноскопию и рентгенографию осуществляют во всех необходимых проекциях, в т. ч. латеропозициях (см. Полипозиционное исследование), дополняя их при необходимости пневмографией (см.).

Учитывая массивное затемнение оперированной половины грудной клетки, обусловленное наличием жидкости, а затем фиброзной ткани, при рентгенографии следует пользоваться излучением повышенной «жесткости» порядка 90—120 кв. При подозрении на развитие эмпиемы плевры или бронхоплеврального свища иногда применяют бронхографию (см.), фистулографию (см.) и плеврографию (см.).

Рис. 6. Прямая рентгенограмма грудной клетки непосредственно после правосторонней пневмонэктомии: правая плевральная полость заполнерт воздухом, органы средостения несколько смещены влево.

На рентгенограммах, сделанных в первые 30 мин. после П., на уровне удаленного легкого определяется картина пневмоторакса (см.), спавшееся легкое повышенной прозрачности, легочный рисунок разрежен вследствие компенсаторного гиперпневматоза. Органы средостения занимают обычное положение или несколько смещены в оперированную или здоровую сторону (рис. 6). Если сдвиг средостения в здоровую сторону выражен резко или нарастает, следует думать о несостоятельности культи бронха и развитии напряженного пневмоторакса.

Через несколько часов после операции в плевральной полости оперированной стороны начинает накапливаться жидкость. На рентгенограммах в положении больного сидя видна типичная картина гидропневмоторакса. Если снимок выполнен в положении больного лежа, определяется затемнение оперированной стороны равномерного характера, вызванное растеканием жидкости вдоль задней грудной стенки.

В последующие месяцы происходит постепенная облитерация плевральной полости с образованием фибро-торакса. В процессе облитерации плевральная полость может разграничиваться сращениями на отдельные осумкованных камеры, содержащие жидкость и газ.

Уменьшение плевральной полости сопровождается подъемом диафрагмы, сужением межреберных промежутков, перемещением органов средостения в оперированную сторону.

Рис. 7. Прямая рентгенограмма грудной клетки через 1,5 года после левосторонней пневмонэктомии: левая половина грудной клетки интенсивно и равномерно затемнена, органы средостения смещены в оперированную сторону.
Рис. 8. Прямая рентгенограмма грудной клетки с контрастированным пищеводом и желудком после левосторонней пневмонэктомии: прозрачность правого легкого повышена, пищевод (1) смещен влево и изогнут, желудок (2) смещен вверх, просветление (3) в верхнемедиальном отделе левой половины грудной клетки вызвано смещением правого легкого и трахеи в левую половину грудной клетки (легочная грыжа).

По окончании процесса облитерации на рентгенограммах оперированная половина грудной клетки уменьшена в объеме, однородно и интенсивно затемнена (рис. 7). Купол диафрагмы на оперированной стороне не определяется, т. к. сливается с этой тенью. Об уровне его стояния после левосторонней П. можно косвенно судить по положению верхней границы воздушного пузыря желудка. На противоположной стороне межреберные промежутки расширены, купол диафрагмы опущен н уплощен. При левосторонней П. тень сердца и крупных сосудов средостения почти полностью перемещена влево и сливается с затемнением левой половины грудной клетки. После правосторонней П. смещение сердца вправо приводит к обнажению корня левого легкого, левый контур сердца отстоит влево от края позвоночника всего на 3—6 см. Воздушный столб трахеи деформирован в виде дуги, смещен в оперированную сторону и хорошо заметен на фоне затемнения. Прозрачность оставшегося легкого усилена, легочный рисунок разрежен. Легкое расширено и нередко проникает через средостение в противоположную половину грудной полости, образуя так наз. легочную грыжу (рис. 8).

В отдаленные сроки после операции у больных нередко образуется видимый на рентгенограммах сколиоз верхнегрудного отдела позвоночника. Пищевод, преимущественно в верхнегрудной части, смещается в оперированную сторону, дуговидно или коленообразно искривляется. Вследствие подъема диафрагмы меняется положение желудка и кишечных петель, что особенно выражено после левосторонней П.

Рис. 9. Прямая рентгенограмма грудной клетки через 12 час. после левосторонней пневмонэктомии: затемнение верхнего отдела правого легочного поля (указано стрелкой), вызвано обтурационным ателектазом верхней доли легкого.

К наиболее частым осложнениям П., к-рые могут быть распознаны рентгенологически, относятся ателектаз (см.) доли оставшегося легкого (рис. 9), несостоятельность культи бронха с напряженным пневмотораксом или образованием бронхоплеврального свища, пневмония в оставшемся легком. К тяжелым осложнениям относится внутриплевральное кровотечение, рентгенол, симптомом которого является необычно быстрое накопление жидкости в плевральной полости в первые часы после операции.



Библиография: Абарбанель Е. Э. Рентгенологические наблюдения после радикальных операций на легких, М., 1962; Атлас грудной хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 1, с. 105, М., 1971; Веретенникова В.П. Рентгенологическая картина несостоятельности культи бронха после операций на легких, Вестн, рентгенол, и радиол., №4, с. 61, 1979; Натушено к Т. А. и д р. Трахео-бронхография в диагностике бронхиальных свищей после пульмонэктомии, Вестн, хир., т. 114, J\i> 6, с. 13, 1975; Куприянов П. А., Г р и г о р ь e в М. С. и К о-лесов А. П. Операции на органах груди, Л., 1960; Процюк Р. Г. Изменения, возникающие в грудной полости после резекции легких и пневмонэктомий, Врач, дело, ЛЬ 2, с. 51, 1980; Руководство по легочной хирургии, под ред. И. С. Колесникова, Л., 1969; Хирургическое лечение туберкулеза легких, под ред. Л. К. Богуша, с. 109, М., 1979; Шевченко В. Е. и Веретенникова В. П. Электрорентгенография органов грудной клетки в ранние сроки после операции на легких, Вестн, рентгенол, и радиол., № 1, с. 32, 1980; Bier А., В г а-u n H. u. К ii m га e 1 1 H. Chirurgische Operationslehre, Bd 3/1, S. 327, Lpz., 1971; Madden J. L. Atlas of technics in surgery, p. 5 0, 72, N. Y., 1958.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: