ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ

ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ [articulatio humeri (PNA, BNA), articulus humeri (JNA)] —сустав, соединяющий плечевой пояс со свободной верхней конечностью.

Анатомия

П. с. образован суставной впадиной лопатки и суставной поверхностью головки плечевой кости.

Рис. 1. Схематическое изображение правого плечевого сустава (фронтальный распил): 1 — сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, 2 — суставная капсула, 3 — акромион, 4 — верхняя поперечная связка лопатки, 5 — лопатка, 6 — суставная полость.
Рис. 2. Схематическое изображение правого плечевого сустава (вид спереди): 1 — сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, 2 — межбугорковое синовиальное влагалище, 3 — подлопаточная мышца, 4 — акромион, 5 — клювовидно-плечевая связка, 6 — клювовидно-акромиальная связка, 7 — клювовидный отросток, 8 — лопатка, 9 — суставная капсула, 10 — плечевая кость.

Суставная поверхность головки плечевой кости имеет шаровидную форму; покрыта гиалиновым хрящом толщиной ок. 1,5 мм. Суставная впадина лопатки (cavitas glenoidalis) овальной формы, слабо вогнута, площадь ее в 3 раза меньше суставной поверхности головки плеча, что обусловливает большую свободу движений в нем и сравнительно частые вывихи. По краям суставной впадины лопатки в виде узкого ободка из фиброзного хряща расположена суставная губа, которая увеличивает размеры и вогнутость впадины и тем самым — конгруентность П. с. Суставная капсула прикреплена к краям суставной впадины и к анатомической шейке плечевой кости так, что оба бугорка этой кости остаются вне суставной полости. Суставная капсула сравнительно тонкая, особенно сзади. П. с. укреплен немногочисленными связками. Непосредственно укрепляет сустав всего одна связка — клювовидно-плечевая (lig. coracohumerale), которая начинается от основания клювовидного отростка лопатки и вплетается в суставную капсулу спереди и сверху. Над суставом в форме свода расположена прочная клювовидно-акромиальная связка (lig. coracoacromiale); она препятствует отведению плеча выше горизонтальной плоскости и вывиху головки плечевой кости вверх. Существенную роль в укреплении сустава играют окружающие его мышцы (дельтовидная, надостная, подостная, малая и большая круглые, подлопаточная); их волокна частично вплетаются в капсулу. Особенностью сустава является наличие в его полости сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Сухожилие начинается от надсуставного бугорка лопатки и, пройдя в синовиальном влагалище через суставную полость, выходит из нее и ложится в межбугорковую борозду на передней поверхности плеча. Располагаясь в суставной полости над головкой плечевой кости, это сухожилие образует свод, также удерживающий головку от вывиха вверх. Синовиальная мембрана капсулы образует два внесуставных заворота: один для сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (vagina synovialis intertubercularis), лежащий в межбугорковой борозде, и второй для подлопаточной мышцы (bursa subtendinea m. subscapularis), расположенный под ее сухожилием у корня клювовидного отростка. Эта синовиальная сумка широко сообщается с полостью сустава (рис. 1,2).

Движения в П. с. осуществляются вокруг трех основных осей: вокруг фронтальной — сгибание (движение верхней конечности вперед и вверх) и разгибание (движение конечности назад и вверх); вокруг сагиттальной — отведение (движение конечности в сторону и вверх) и приведение (движение конечности вниз к туловищу); вокруг вертикальной оси — вращение опущенной конечности ладонью внутрь (пронация) и вращение ее ладонью кнаружи (супинация). В суставе возможно также круговое движение (циркумдукция) — движение попеременно вокруг многих осей, когда вся конечность описывает dbop-му конуса. По данным В. А. Гамбурцева (1973), амплитуда (размах) движений в П. с. в норме в возрасте от 10 до 40 лет колеблется в следующих пределах (исходное положение — конечность опущена вдоль туловища): сгибание — 181 —179°; разгибание — 89—85°; отведение — 184— 179°; пронация — 103—102°; супинация — 45—42°. Причем сгибание и отведение выше горизонтального положения конечности происходят в сочетании с движениями плечевого пояса.

Движения в суставе осуществляются с помощью следующих основных мышц: сгибателей — двуглавой мышцы плеча (m. biceps brachii), большой грудной мышцы (т. pectoralis major), клювовидно-плечевои (т. coracobrachialis), передних пучков дельтовидной мышцы (m. deltoideus); разгибателей — широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi), длинной головки трехглавой мышцы плеча (m. triceps brachii), большой круглой мышцы (m. teres major), задних пучков дельтовидной мышцы; отводящих — дельтовидной мышцы, над-остной мышцы (m. supraspinatus); приводящих — большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины, клювовидно-плечевой, большой круглой мышцы, подлопаточной мышцы (m. subscapularis); подостной мышцы (т. infraspinatus); малой круглой мышцы (т. teres minor); пронаторов — большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины, большой круглой мышцы, подлопаточной; клювовидно-плечевой и передних пучков дельтовидной мышцы; супинаторов — подостной мышцы, малой круглой и задних пучков дельтовидной мышцы (см. Мышцы).

Кровоснабжение сустава осуществляется передней и задней артериями, огибающими плечевую кость (аа. circumflexae humeri ant. et post.), и грудоакромиальной артерией (а. thoracoacromialis); венозный отток — через одноименные вены в v. axillaris; отток лимфы — по глубоким лимф, сосудам в подмышечные лимф. узлы.

Иннервируется сустав ветвями подмышечного нерва (n. axillaris).

Патология

При осмотре у худощавых людей и детей видны костно-суставные образования области П. с.: акромиально-ключичный сустав, вершина клювовидного отростка лопатки, сзади — ость лопаткм. Внешние контуры области П. с. образованы дельтовидной мышцей, поэтому при ее атрофии более рельефно выстоят подлежащие костные образования. Ось плеча проходит мз середины локтевой ямки проксимально, пересекает надплечье несколько кнаружи от акромиально-ключичного сустава. Ось плеча и к©нфигурация П. с. нарушаются ирж вывихах в суставе, внутрисуставных переломах.

При пальпации определяют указанные выше костные образования, большой ж малый бугорки плечевой кости, межбугорковую борозду с валиком сухвжилия длинной головки дву главой мышцы плеча. В глубине подмышечной ямки можно пальпировать головку плечевой кости. При вывихах плеча нарушается соотношение костных ориентиров, головка плечевой кости не прощупывается на своем обычном месте. Амплитуду активных и пассивных движений в П. с. исследуют от нейтрального положения руки (свободно свисающая вдоль туловища верхняя конечность). Комплекс движений сначала в П. с., а затем движений плеча вместе с лопаткой получил название «плечелопаточный ритм». Этот ритм нарушается при заболеваниях и повреждениях П. с. Так, симптом «падающей руки» патогно-моничен для полного разрыва сухожилия надостной мышцы: рука, пассивно поднятая до вертикального положения, при попытке опустить ее падает, т. е. больной не может активно удержать ее в положении отведения. Расстройство активных движений возникает также при параличе мышц П. с., при повреждениях сухожилий.

Рентгенол, исследование П. с. производят в прямой задней проекции с поворотом кисти в положение супинации, в задней проекции с поворотом плеча кнутри (кисть в положении пронации) и в аксиллярной (аксиальной) проекции. Томограммы П. с. обычно выполняют в задней прямой проекции.

Рис. 3. Рентгенограмма плечевого сустава в прямой задней проекции (а) и схема с нее (б): 1 — ключица, 2 — акро-миально-ключичный сустав, 3 — акромион, 4 — клювовидный отросток лопатки, 5 — лопатка, 6 — передний край суставной впадины лопатки, 7 — задний край суставной впадины лопатки, 8 — головка плечевой кости, 9 — малый бугорок плечевой кости, 10 — большой бугорок плечевой кости, 11 — плечевая кость.

На прямой рентгенограмме П. с. (рис. 3) видна суставная щель шириной 2 — 4 мм. Суставная впадина лопатки имеет на снимке вид двояковыпуклой линзы, наружный (задний) контур которой тонкий, а внутренний (передний) — значительно толще. Нижнемеддальный квадрант головки плечевой кости в норме проецируется выше нижнего полюса суставной впадины, если снимок сделан при вытянутой вниз конечности. При подвывихе соотношение становится обратным, суставная щель приобретает клиновидную форму.

Структура костного вещества головки плеча на рентгенограмме равномерна. В области анатомической шейки и малого и большого бугорков плечевой кости нередко видны округлые просветления — отверстия питающих артерий. Между головкой и большим бугорком видна борозда анатомической шейки. Малый бугорок проецируется на эпифиз плечевой кости. Головка плечевой кости расположена по отношению к диафизу под углом 130—140°.

Рис. 4. Рентгенограмма плечевого сустава (а) в аксиальной проекции и схема с нее (б): 1 — ключица, 2 — акромиально-ключичный сустав, 3 — акромион, 4 — клювовидный отросток лопатки, «5 — лопатка, 6 — передний край суставной впадины лопатки, 7 — задний край суставной впадины лопатки, 8 — головка плечевой кости, 9 — малый бугорок плечевой кости, 10 — большой бугорок плечевой кости, 11 — плечевая кость.

Аксиальная проекция перпендикулярна по отношению к прямой (рис. 4). В этой проекции хорошо видны особенности смещения отломков при переломах головки и хирургической шейки при вывихах плеча. Ввиду важности этой проекции для диагностики травм П. с., в частности вывихов, иногда приходится производить рентгенографию под местной анестезией П. с., когда становится возможным безболезненное отведение плеча.

Точки окостенения головки появляются на 1—2-м году жизни, большого бугра — в 2—3 года, малого бугра — на 4-м году жизни. К 5 годам они сливаются в единый эпифиз. Эпиметафизарная зона на прямом снимке напоминает треугольник. Синостоз наступает к 20—24 годам.

Пороки развития. К порокам развития П. с. относят редко встречающееся врожденное недоразвитие и атрофию мышц П. с. Из мышц обычно сохраняется трехглавая. Контуры П. с. при этом сглажены, активные движения в нем отсутствуют, пассивные — резко ограничены. При данной патологии наблюдаются контрактуры и в других суставах верхней конечности. Лечение начинают с первых дней жизни. Редрессирующие манипуляции, массаж и леч. гимнастика направлены на развитие атрофированных мышц и профилактику контрактур. В более позднем возрасте показано оперативное лечение контрактур и деформаций.

Другие врожденные деформации области П. с.— артрогрипоз, врожденный подвывих (вывих) П. с., варусная деформация верхнего конца плечевой кости, высокое стояние лопатки и амелия — встречаются крайне редко (см. таблицу).

Повреждения. Ушибы возникают от удара по П. с. каким-либо предметом или при падении на бок с приведенной рукой. Отмечается припухлость области сустава, ссадины, кровоподтеки, болезненность при движениях. Диагноз устанавливают после исключения вывиха или перелома. Лечение заключается в наложении иммобилизующей мягкой повязки на 3—5 дней.

Повреждения суставной капсулы и связок наблюдаются при падении на отведенную и вытянутую руку, повиса-нии на руке, при резком внезапном движении плеча, близком к крайним границам подвижности в П. с. Характерны резкие боли в момент травмы и при движениях, припухлость, кровоизлияние в области П. с. Движения ограничены вследствие резкой болезненности. Лечение — наложение гипсовой лонгеты, фиксирующей плечо в положении приведения, с ватно-марлевой подушечкой в подмышечной впадине на 3 нед., а у пожилых больных — Косыночная повязка.

Отрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы — см. таблицу.

Вывихи плеча составляют до 3% всех травм и более 50% всех вывихов. Вывихи плеча — самое частое повреждение П. с. Различают первичные, невправимые, застарелые и привычные вывихи. В каждой группе, соответственно смещению головки плечевой кости, различают передние (подклювовидные), нижние (подмышечные) и задние (подакромиальные, подостные) вывихи. Кроме того, выделяют невправимые вывихи, а также вывихи с сопутствующими повреждениями нервов, переломом большого бугорка, хирургической шейки плечевой кости, края суставной впадины лопатки. Из привычных вывихов плеча выделяют так наз. произвольные вывихи.

Среди первичных вывихов передние вывихи составляют 98—99%, задние и нижние —1—2%. Передние вывихи чаще возникают от непрямой травмы — при падении на отведенную и ротированную кнаружи руку. При этом проксимальный отдел плечевой кости, в частности головка плеча, смещается кпереди и книзу от суставной впадины лопатки.

Клиника первичных вывихов плеча характеризуется болями в П. с., отсутствием движений в нем, вынужденным положением конечности — больной поддерживает здоровой рукой за предплечье вывихнутую и отведенную от туловища руку. На месте обычного нахождения головки плечевой кости видно уплощение, контуры акромиона более рельефнш, изменяется направление длинной оси плеча: на границе верхней и средней третей она согнута под углом, открытым кнаружи. При ощупывании — головка плечевой кости в суставной впадине лопатки отсутствует и определяется под клювовидным отростком или в подмышечной ямке. При пассивных движениях плеча выявляется характерный симптом пружинистой подвижности. Обследование больного заканчивается рентгенол. исследованием.

При задних вывихах плеча головка плечевой кости смещается кзади от суставной впадины лопатки, конечность приведена и пронирована. Под акромионом спереди видно западение, отчетливо выделяются его контуры. Головка плечевой кости пальпируется под задними пучками дельтовидной мышцы.

Рис. 5. Прямая рентгенограмма левого плечевого сустава при переднем вывихе плеча: головка плечевой кости располагается вне суставной впадины лопатки, книзу и кпереди от нее.

При передних вывихах смещение головки плечевой кости кпереди и книзу легко обнаруживается на прямом снимке (рис. 5). В таких случаях делать снимок в аксиальной проекции иногда излишне (этот снимок вместе с прямым производят после вправления для диагностики возможного повреждения большого бугорка плечевой кости, смещения головки кзади). Диагностика заднего вывиха П. с. по одному прямому снимку недостоверна, т. к. переднезадняя проекция этого вывиха во многом не отличается от нормы, и поэтому обязателен снимок в аксиальной проекции.

Рис. 6. Момент вправления вывиха плеча по способу Мухина —Мота: вытяжение по оси отведенного и немного ротированного кнаружи плеча, вправление происходит при приведении и небольшой ротации внутрь плеча с продолжающейся тягой.
Рис. 7. Этапы вправления вывиха плеча по способу Кохера: а — приведение плеча, б — ротация плеча кнаружи, в — сгибание плеча — подъем вперед, г — при резкой ротации плеча внутрь происходит вправление.

Вправление вывихнутого плеча производят в порядке оказания неотложной помощи под общим или местным обезболиванием. При местном обезболивании в суставную полость вводят 15—20 мл 2% р-ра новокаина. Для устранения вывиха плеча предложено много способов. Наиболее распространены следующие способы: Гиппократа — Купера, Мухина — Мота (рис. 6), Кохера (рис. 7), Джанелидзе. После вправления вывиха осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой лонгетой от здоровой лопатки до пястно-фаланговых суставов или гипсовой повязкой типа Дезо (см. Десмургия) с ватно-марлевой подушечкой в подмышечной ямке сроком на 3—4 нед.

Невправимыми называют вывихи, к-рые закрытым путем вправить невозможно. Причинами невправи-мости могут быть интерпозиция края разорванной суставной капсулы, оторванной суставной губы, сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. Лечение невправимых вывихов плеча чаще оперативное.

Застарелыми считаются вывихи плеча давностью более 1 мес. Причинами их возникновения являются позднее обращение пострадавших за медпомощью, диагностические ошибки, а также невправимые вывихи. Боли в суставе при таких вывихах нерезкие, остальные симптомы и рентгенол, картина те же, что и при первичном вывихе.

При застарелых вывихах вначале под наркозом делают осторожную попытку закрытого вправления. Если этого сделать не удается, производят оперативное вправление вывиха с чрессуставной фиксацией спицами головки плечевой кости к лопатке на 3—4 нед. При передних вывихах используют передний доступ к суставу, при задних — задний. Затем осуществляют иммобилизацию гипсовой повязкой в положении отведения плеча в течение 4—6 нед.

Привычные вывихи плеча возникают и повторяются в различное время после первичного вывиха при незначительном насилии или даже при обычных движениях в П. с. Если больной с привычным вывихом самостоятельно (при движении мышц плечевого пояса) вывихивает плечо и сам устраняет вывих, такое состояние называют произвольным привычным вывихом. Частая причина развития привычного вывиха — отсутствие иммобилизации или кратковременная иммобилизация, применение мягкой повязки вместо гипсовой после вправления первичного вывиха плеча. Имеет значение также дополнительная травма мягких тканей П. с. при попытке вправления первичного вывиха без анестезии, ранняя нагрузка на П. с. Это приводит к функц, недостаточности мышечного аппарата П. с., которая увеличивается с каждым новым вывихом. При осмотре выявляется гипотрофия мышц плечевого пояса и плеча, ограничение активной супинации плеча, отведенного до прямого угла (симптом Вайнштейна). Положительный симптом Бабича выражается в затруднении пассивных движений в П. с. больной руки вследствие защитного рефлекторного напряжения мышц.

Рентгенол, картина привычного вывиха плеча (вне состояния вывиха), особенно при недлительном заболевании, не отличается от нормальной. Поэтому для постановки диагноза ценен снимок, сделанный в прошлом в состоянии вывиха. Лишь при длительном заболевании (более 2—3 лет) и частых вывихах на рентгенограмме можно видеть признаки деформирующего артроза (сужение суставной щели, неровности контура головки плечевой кости) и остеопороз в области наружного контура головки и клювовидного отростка лопатки, большого бугорка.

Лечение привычного вывиха плеча при частых рецидивах оперативное, для чего предложено много способов. Наибольшее распространение получили: 1) операции создания двух новых связок, удерживающих головку плечевой кости в суставной впадине лопатки и укрепляющих переднюю стенку суставной капсулы (С. С. Гирголав, М. О. Фридланд); 2) операции подвешивания плеча сухожилием длинной головки m. biceps [3. И. Гейманович, М. Н. Шапиро, В. А. Павленко, Ф. М. Хитрое, Г. А. Орлов, Н. В. Новиков, Никола (Т. Nicola)]; 3) подвешивание плеча с помощью лавсановой или капроновой ленты (И. Л. Крупко, А. Я. Штутин); 4) перемещение мышц, прикрепляющихся к клювовидному отростку под сухожилие подлопаточной мышцы (Ф. Ф. Андреев, Б. Бойчев); 5) перемещение сухожилия длинной головки двуглавой мышцы под Z-образно удлиненное сухожилие подлопаточной мышцы (В. Г. Вайнштейн); 6) создание костного упора, препятствующего смещению головки плечевой кости кпереди с помощью трансплантата, внедренного в передний край лопатки [Эден, Хюбинетте (R. Eden, S. Hybinette)]; 7) транспозиция сухожилия длинной головки двуглавой мышцы с лопатки на клювовидный отросток (Б. С. Розен-штейн). Ю. М. Свердловым предложена пластическая операция, сущность которой состоит в создании двух новых коротких связок из окружающих тканей, располагающихся по передней и внутренней поверхности П. с., что создает возможность удерживать головку в суставной впадине лопатки и уменьшает вместимость суставной капсулы за счет ее пластики. После операции накладывают гипсовую повязку типа Дезо на 4—5 нед., затем проводят ЛФК, теплые ванны, массаж.

Произвольные привычные вывихи встречаются преимущественно у подростков; лечение их оперативное.

Вывихам в П. с. могут сопутствовать другие повреждения.

Повреждение подмышечного нерва может возникать при вывихе плеча, при сильной тяге за руку для устранения вывиха, гораздо реже как изолированное повреждение. Оно проявляется парезом или параличом дельтовидной мышцы, отсутствием активного отведения плеча, потерей кожной чувствительности по передненаружной поверхности плеча. Клинически и рентгенологически определяется смещение головки плечевой кости книзу, что симулирует подвывих или вывих плеча. Лечение проводят на отводящей шине, назначают массаж мышц плеча и плечевого пояса, инъекции витаминов группы В, дибазола, прозерина.

Повреждение сухожилий надостной, подостной и малой круглой мышц, прикрепляющихся к большому бугорку, возникает редко и проявляется отсутствием активного отведения плеча при целости подмышечного нерва. Рентгенол, картина в пределах нормы или наблюдается отрывной перелом небольшого фрагмента большого бугорка плечевой кости — места прикрепления мышцы. Проводят иммобилизацию на отводящей шине в течение 4—5 дней. Лечение оперативное: оторванные сухожилия подшивают к большому бугорку чрескостными лавсановыми швами. После этого конечность иммобилизуют с помощью отводящей шины в течение 5—6 нед. Затем проводят ЛФК, не снимая шины, до полного восстановления функции П. с.

Повреждение суставной губы как самостоятельная патология встречается редко. Возникает при падении на отведенную руку. Диагностика трудна, т. к. жалобы неопределенны: нерезкие боли, чувство постороннего тела в суставе, щелканье в нем. Установлению диагноза помогает артропневмография (см. Артрография). Повреждение дифференцируют с суставной мышью (см.) в П. с., хондроматозом сустава (см.). Лечение заключается в удалении поврежденной части суставной губы.

Внутрисуставные переломы. Различают переломы головки плечевой кости, надбугор-ковые переломы (анатомической шейки), эпифизеолиз (остеоэпифизеолиз) головки, чрезбугорковые переломы и переломы суставной впадины лопатки. При сочетании этих переломов с вывихом плеча говорят о переломовывихах. Переломы эти встречаются редко, в основном у пожилых и старых людей, а эпифизеолиз головки плечевой кости — у детей. Возникают такие травмы от ударов спереди или по передненаружной поверхности П. с. и при падении с упором на локоть. Они бывают вколоченными, оскольчатыми, без смещения и со смещением отломков. При внутрисуставных переломах возникают боли, припухлость сустава за счет гемартроза (см.); болезненность при надавливании на головку плечевой кости в месте перелома или при надавливании на локтевой сустав в направлении суставной впадины лопатки. Активные движения обычно невозможны. При переломах со смещением выявляется крепитация отломков. Внутрисуставные переломы необходимо дифференцировать с пере-л омовывихами.

Внутрисуставные переломы, особенно вколоченные и переломы без смещения отломков, рентгенологически трудно распознаваемы. Для диагностики важно получить структурные снимки в двух проекциях. В ряде случаев помогает сравнение со снимками здоровой стороны, особенно для диагностики эпифизеолиза у детей. При переломах со смещением производят закрытое вправление отломков под местным или общим обезболиванием, реже применяют оперативное лечение.

См. также таблицу.

Перелом (отрыв) большого бугорка плечевой кости — см. таблицу.

Вывихи плеча нередко сочетаются с переломом хирургической шейки плечевой кости. Чаще эта травма наблюдается у лиц пожилого возраста. При расхождении отломков плечо укорочено и не отведено, как обычно при вывихе. При движениях плеча отмечается хруст, отсутствует симптом пружинящего сопротивления. На прямой и боковой рентгенограммах видно отсутствие контакта между головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки, т. е. вывих плеча с наличием перелома в области хирургической шейки (см. Плечо). При этом повреждении под общим обезболиванием производят закрытое вправление головки и репозицию отломков. Затем конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой или отводящей шиной на 4—б нед. При безуспешности данного метода показаны оперативное вправление вывиха, репозиция отломков, остеосинтез спицами, винтами с иммобилизацией конечности гипсовой повязкой на 4—6 нед.

Ранения в области плечевого сустава (пулевые, осколочные, ножевые) в мирное время встречаются редко. Чаще всего повреждаются мягкие ткани, реже — кость. При непроникающих ранах П. с. производится под местным или общим обезболиванием первичная хирургическая обработка. При проникающих повреждениях тактика определяется особенностями травмы плечевой кости и лопатки (см. Раны, ранения; Суставы, особенности боевых повреждений).

Контрактуры плечевого сустава нередко возникают после внутрисуставных переломов, после вправления застарелых вывихов при длительной иммобилизации плеча в положении приведения. Они развиваются в результате рефлекторного сокращения окружающих мышц, рубцового процесса в поврежденных тканях П. с. (см. Контрактура). При осмотре видна гипотрофия мышц П. с. Рентгенологически выявляются неправильно сросшиеся переломы головки плечевой кости или суставного отростка лопатки, узкая суставная щель с кон-груентностью суставных поверхностей, в параартикулярных тканях иногда видны Оссификаты. Для лечения применяют леч. гимнастику, массаж мышц плеча и плечевого пояса, тепловые процедуры, плавание в бассейне, ионофорез с новокаином и йодистым калием, механотерапию, положение на отводящей шине.

Болтающийся плечевой сустав возникает после травматического паралича плечевого сплетения или после резекции головки плечевой кости. При этом вследствие атрофии мышц плечевого пояса и плеча активные движения в П. с. отсутствуют, а пассивные — возможны в чрезмерном объеме. На рентгенограмме при параличе плечевого сплетения видно смещение плеча вниз, т. е. такая же картина, как при вывихе плеча. Консервативное лечение болтающегося П. с. состоит в фиксации плеча с помощью ортопедического аппарата (см. Ортопедические аппараты), оперативное — в артродезе (см.) в функционально выгодном положении или в пересадке соседних с суставом здоровых мышц.

Анкилоз плечевого сустава развивается после много-оскольчатых внутрисуставных раздробленных переломов головки плечевой кости или длительной неподвижности в связи с перенесенным артритом П. с. Анкилоз (см.) бывает фиброзным и костным. При осмотре видна гипотрофия мышц в области П. с. и неподвижность в нем. Рентгенологически выявляют отсутствие суставной щели при костном сращении головки плечевой кости с лопаткой, при фиброзном анкилозе — суженную суставную щель. Больные с анкилозом П. с. не всегда нуждаются в оперативном лечении, т. к. движения компенсируются за счет подвижной лопатки. Показанием к операции может служить анкилоз в порочном положении конечности у лиц молодого возраста [ артропластика (см.), корригирующая остеотомия (см.)].

Реабилитация после повреждений плечевого сустава

Рис. 8. Упражнения для восстановления тонуса мышц после вправления вывиха плеча и иммобилизации: а — отведение плеча по пластмассовой панели; б — сгибание в плечевом суставе с помощью здоровой руки; в — отведение руки с помощью гимнастической палки.

В период иммобилизации гипсовой повязкой назначают упражнения в виде ритмичных на-пряжений мышц П. с. в течение 5— 10 мин. 4—5 раз в день. После снятия гипсовой повязки показаны активные упражнения, выполняемые с опорой на плоскости и с поддержкой здоровой рукой (рис. 8). Назначают массаж мышц П. с., в дальнейшем— леч. плавание. После внутрисуставных переломов, оперативного лечения застарелых и невправимых вывихов, т. е. в тех случаях, когда существует угроза развития приводящей контрактуры в П. с., в процессе реабилитации применяют лечение положением с отведением плеча — так наз. укладки: 2—3 раза в день больной в течение 30—40 мин. лежит на спине с максимально возможным отведением плеча или сидит боком к столу, уложив на него плечо. Проводят массаж мышц П. с., из физиотерапевтических методов применяют ионофорез с хлоридом кальция, диодинамические токи, теплые ванны.

Заболевания

Патол, процессы в П. с. могут быть локальными или являются проявлением какого-либо системного заболевания. К локальным инф. заболеваниям П. с. относят острый гнойный артрит (см. Артриты), туберкулезный артрит (см. Туберкулез внелегочный, туберкулез костей и суставов), сифилитический артрит (см. Сифилис), гонорейный артрит (см. Гонорея) — см. таблицу.

К локальным неинфекционным заболеваниям П. с. относят следующие формы.

Рис. 9. Прямая рентгенограмма плечевого сустава при известковом бурсите: у верхненаружного контура головки плечевой кости видна тень кальцификата (указана стрелкой).

Плечелопаточный периартрит — одно из самых частых заболеваний П. с. Он представляет собой дегенеративно-дистрофический процесс с вторичным реактивным воспалением в околосуставных тканях П. с. (синовиальных сумках, связках, сухожилиях и мышцах), а также в связочно-сухожильном участке суставной капсулы (см. Периартрит). Заболевание возникает у лиц среднего и пожилого возраста. Причиной обычно является хрон, травма П. с. У многих больных обнаруживается этиопатогенетиче-ская связь с остеохондрозом шейного отдела цозвоночника (см. Остеохондроз). Начало постепенное — медленно усиливающиеся боли в П. с., ограничение и болезненность движений в нем. При осмотре видна гипотрофия мышц. При пальпации выявляют болезненные точки в области сустава (над клювовидным отростком лопатки, по передней или верхненаружной поверхности головки плечевой кости, под акромионом), крепитацию при движениях плеча. Рентгенол. картина в пределах нормы; иногда при известковом бурсите (см.) в пространстве между акромионом и головкой плечевой кости видны различных размеров множественные или одиночные четко очерченные тени гомогенной или крапчатой структуры — кальцификаты (рис. 9). Лечение проводят бутадионом, назначают физиотерапевтические процедуры, лазер- и магнитотерапию, лечебную физкультуру. В период обострения — иммобилизация верхней конечности, чаще на отводящей шине. При наличии болей леч. гимнастику применяют в теплой воде (бассейне) в виде свободных движений суставов руки и в форме ритмичных покачиваний в П. с., а также движений с помощью здоровой руки. Достигнутый результат отведения плеча закрепляют с помощью укладки.

Синдром плечо — кисть (см. Периартрит) — своеобразная форма патологии плечевой области. Полагают, что в патогенезе этого заболевания имеет значение поражение в. н. с. (преимущественно в шейных, грудных узлах симпатического ствола), которая контролирует сосудистые реакции и трофику тканей плеча и кисти. Характерны резкие каузалгии в области П. с., ограничение движений в нем (т. е. клиника плечелопаточного периартрита) в сочетании с ярко выраженными вазомоторными и трофическими расстройствами (диффузный холодный отек, синевато-багровая окраска кожи кисти), сгибательными контрактурами пальцев пораженной руки. Быстро развивается диффузный остеопороз костей кисти. Лечение то же, что и при плечелопаточном периартрите, в сочетании с противовоспалительными и сосудистыми препаратами.

Ревматическая полимиалгия — заболевание с типичной локализацией в области П. с. (см. Полимиалгия ревматическая). Наблюдается преимущественно у лиц пожилого возраста. В клин, картине преобладают выраженные боли и скованность в мышцах плечевого (иногда и тазового) пояса, ограничение движений в П. с. При пальпации мышцы в области П. с. болезненны, но сами суставы чаще всего интактны. Характерны субфебрильная температура, общая слабость, разбитость, быстрое похудание, головные боли, снижение аппетита, депрессия, значительное ускорение РОЭ. Многие исследователи предполагают, что симптомокомплекс поражения мышц плечевого пояса обусловливает мезартериит подключичных артерий. Прогноз благоприятный. Излечение может происходить спонтанно, без остаточных явлений, хотя процесс длится, то обостряясь, то затихая, от 1 года до 3 лет. Назначение кортикостероидов приводит к быстрому снижению активности болезни и восстановлению трудоспособности.

Артроз плечевого сустава (см. Артрозы) как проявление первичного деформирующего остеоартроза развивается редко. Чаще он возникает как позднее осложнение травмы сустава и периартикулярных тканей, перенесенного артрита и пр. Клинически проявляется болями и крепитацией при движении, ограничением функции сустава. Диагноз устанавливают по типичной рентгенол, картине (субхондральный склероз головки плечевой кости, сужение суставной щели, небольшие остеофиты по краям суставной поверхности головки) и при исключении других причин болей в области П. с., гл. обр. плечелопаточного периартрита. Выявление рентгенол, признаков значительных изменений в П. с. требует исключения таких заболеваний, как охроноз (см.), рассекающий остеохондрит (см.) головки плечевой кости, если нет указаний на посттравматический или постартритный характер изменений.

Другие формы артритов. Поражение П. с. может быть проявлением системных заболеваний. Значительный процент болей в П. с. обусловлен ревматоидным артритом (см.). Однако с поражения П. с. ревматоидный артрит начинается крайне редко. В патол, процесс они вовлекаются обычно на более поздних стадиях заболевания, когда уже имеется множественный симметричный эрозивный артрит. Клиника артрита П. с. при этом не имеет каких-либо особенностей. Лечение его осуществляется по общим принципам, разработанным для ревматоидного артрита.

О псориатическом артрите с поражением П. с. с уверенностью можно говорить лишь при наличии кожных проявлений. Но в ряде случаев характерные признаки суставного синдрома (несимметричное поражение суставов, преимущественно ног, артрит дистальных межфаланговых суставов, периартикулярных отек в области пораженного сустава, наличие признаков сакроилеита) позволяют установить правильный диагноз до появления кожных симптомов заболевания (см. Артриты).

При истинной подагре (см.) П. с. вовлекается в патол, процесс крайне редко и только в далеко зашедших случаях заболевания (см. таблицу).

При болезни Бехтерева (см. Бехтерева болезнь) в патол, процесс одновременно вовлекаются позвоночник, плечевые и тазобедренные суставы, что составляет общий симптомокомплекс этого заболевания. Процесс начинается чаще всего у мужчин молодого возраста. Диагноз становится определенным при выявлении рентгенол. симптомов сакроилеита (см.) и изменений в суставах позвоночника.

При сирингомиелии (см.) также могут поражаться П. с. Важным является неврологическое исследование, обнаруживающее снижение болевой чувствительности в области П. с. На поздних стадиях неврол, симптоматика становится более выраженной и распространенной, появляется разболтанность сустава, характерная для так наз. сустава Шарко (см. Артропатия). Рентгенологически патогномонична деструкция головки плечевой кости с образованием бесформенных фрагментов, костные разрастания и наличие обызвествлений в периартикулярных тканях. Однако, несмотря на тяжелую костную деструкцию, боли в суставе остаются слабыми.

Поражение П. с. (одного или обоих) нередко наблюдается при болезни Рейтера (см. Рейтера болезнь), при гемофилии (см.), при псевдоподагре (см.) — см. таблицу.

Так наз. синдром болезненного плеча может возникать при ряде заболеваний внутренних органов — стенокардии, инфаркте миокарда, холецистите, опухоли верхушки легкого с развитием синдрома Панкоста (см. Легкие, опухоли), связанного со сдавлением плечевого нервного сплетения и магистральных сосудов. При длительном течении этих заболеваний развивается ограничение движений в П. с. Лечение направлено на основные заболевания.

Опухоли. В области П. с. наблюдаются доброкачественные и злокачественные опухоли. Из доброкачественных опухолей наиболее часто встречаются остеоид-остеома (см.), хондрома (см.), хондробластома(см.), гемангиома (см.) и остеобластокластома (см.), из злокачественных опухолей — остеобластокластома в фазе малигнизации, реже фибросаркома (см.), остеогенная саркома (сМ.), хондросаркома (см.) и ретикулосаркома (см.). К так наз. опухолеподобным заболеваниям П. с. относятся солитарная костная киста (см.) и Хондроматоз суставов (см.). См. также таблицу.

При доброкачественных опухолях показаны резекции пораженной кости. Дефекты после удаления опухолей целесообразно заполнять костными аллотрансплантатами (см. Костная пластика). При злокачественных опухолях в зависимости от их морфол, особенностей и стадии процесса выполняют либо экзартикуляция) сустава, либо межлопаточно-грудную ампутацию. Сохранить конечность в ряде случаев удается путем резекции пораженного сегмента с последующей костной и мышечной пластикой (см. Тихова — Линберга операция).

Операции

Пункцию плечевого сустава производят с диагностической и леч. целью (гемартроз, гнойный артрит, пункционная биопсия). В зависимости от локализации патол, процесса ее производят спереди, сбоку или по задней поверхности П. с. под местной анестезией 0,5% р-ром новокаина или под общим обезболиванием. При пункции спереди иглу вводят непосредственно под клювовидный отросток лопатки в направлении спереди назад, при боковой — под акромион, при задней — у основания акромиона перпендикулярно к суставу.

Артротомия плечевого сустава может быть самостоятельным вмешательством (напр., для эвакуации гноя из полости П. с.) и этапом операции для доступа к суставу. При передней артротомии, часто производимой по поводу гнойного артрита, делают разрез длиной 6—8 см при отведенном на 45° плече, начиная у переднего конца акромиона и проведя через волокна дельтовидной мышцы. Рассекают нижнемедиальный отдел суставной капсулы и дренируют суставную полость. При задней артротомии разрез длиной 8 см начинают у основания ости лопатки, ведут книзу и кнаружи через волокна дельтовидной и трехглавой мышц, далее между подостной и малой круглой мышцей, достигают капсулы П. с., вскрывают ее и дренируют суставную полость.

Доступы к плечевому суставу. Описано большое количество оперативных доступов к П. с. Наиболее часто пользуются переднемедиальным доступом по Оллье — Гютеру и задним — по Ко-хеРУ — Абботту. Доступ по Оллье — Гютеру начинают с кожного разреза от клювовидного отростка вниз по переднему краю дельтовидной мышцы. Последнюю оттягивают кнаружи, а большую грудную мышцу с латеральной подкожной веной руки — кнутри. После мобилизации сухожилия короткой головки бицепса и клювовидно-плечевой мышцы обнажается капсула П. с., к-рую вскрывают.

Латеральный доступ Лангенбека, эполетообразный и нек-рые другие доступы связаны с рассечением дельтовидной мышцы и травмой ветвей подмышечного нерва, что снижает их ценность, хотя они и обеспечивают широкий обзор во время операции.

Доступ по Кохеру — Абботту дает возможность осуществить заднюю артротомию П. с. Разрез от акромиально-ключичного сустава ведут кзади по наружному краю акромиона через ость лопатки и далее вниз на 5 см к задней подмышечной линии. Рассекают акромиально-ключичную связку и отсекают трапециевидную мышцу от ости лопатки. От нее отделяют задний край дельтовидной мышцы, верхний край подостной мышцы, изолируют надлопаточный нерв и надлопаточную артерию. Проводят косую остеотомию акромиального отростка и его мобилизацию вместе с дельтовидной мышцей. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы мобилизуют кпереди. Открывается задний отдел суставной капсулы. Доступ весьма травматичен и применяется для выполнения больших по объему операций на заднем отделе плечевого сустава и параартикулярных тканях.

Резекция сустава. Показана при деструктивных процессах (воспалительных, опухолевых и др.). Она состоит в удалении патологически измененных тканей и очагов деструкции в пределах здоровых тканей и в ряде случаев может дополняться костной или костно-хря-щевой аллопластикой костного дефекта или всего суставного конца. При фиброзном, а также костном анкилозе в порочном положении выполняют артролиз (см.) — рассечение внутрисуставных сращений, затем проводят мобилизацию головки плечевой кости с последующей разработкой движений в суставе. При последствиях деструктивных процессов артролиз может завершаться моделированием суставных поверхностей.

Артродез плечевого сустава показан при различного рода деструктивных и дегенеративно-дистрофических его поражениях, а также при травматических разрушениях костей сустава. Он состоит в резекции суставного конца плечевой кости и тела лопатки и взаимофиксации их, обычно с помощью металлических пластин, шурупов, спиц и др. Конечности придают функционально выгодное положение (отведение 45—50°, сгибание 30°) и фиксируют торакобрахиаль-ной гипсовой повязкой до наступления анкилоза. При костных анкилозах в порочном положении и при отсутствии показаний к мобилизующей операции выполняют корригирующие остеотомии (см.) на уровне метафиза плечевой кости.

Экзартикуляция. При злокачественных опухолях области П. с. нередко производят экзартикуляцию (см.), состоящую в вычленении головки плечевой кости и широком иссечении мягких тканей в зоне поражения. Разновидностью этой операции является amputatio interscapulothoracica (см.), при которой удаляют также лопатку с прикрепляющимися к ней мышцами. Все большее распространение при новообразованиях П. с. получают сберегательные операции. Этому способствует ранняя диагностика указанной патологии.

См. также Суставы.


Таблица. Клинико-диагностическая характеристика и методы лечения основных пороков развития, повреждений, заболеваний, опухолей плечевого сустава

Материал таблицы расположен в порядке убывания частоты заболеваний либо по анатомическим или традиционно принятым признакам.

Порок развития, повреждение, заболевание, опухоль (набранное курсивом публикуется самостоятельными статьями)

Клинические проявления

Данные специальных методов исследования (рентгенологического, лабораторного, гистологического и др.)

Лечение

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ

Врожденное недоразвитие и атрофия мышц плечевого сустава

Контуры сустава сглажены, активные движения отсутствуют, пассивные — резко ограничены. Нередки контрактуры других суставов пораженной конечности

Рентгенологических особенностей нет. Электромиография — снижение сократительности мышц

Массаж, лечебная гимнастика. Для исправления контрактур — редрессация. У взрослых — оперативное лечение контрактур и деформаций

Артрогрипоз

Сгибательная контрактура плечевого сустава, неподвижность или резкое ограничение движений, атрофия мышц плечевого сустава или отсутствие некоторых из них. Часты симметричные поражения

Электромиография — избирательное или тотальное снижение сократительности мышц.

Рентгенография — атрофия головки плечевой кости, суставной впадины лопатки, сужение суставной щели или анкилоз

Лечебная гимнастика, массаж, исправление порочного положения конечности в плечевом суставе (отводящая шина, этапные гипсовые повязки, редрессация, электростимуляция мышц), общеукрепляющая терапия,, сан.-кур. лечение. При грубых деформациях — оперативное лечение. Капсулотомия, миолавсанодез грудной, трапециевидной мышц, удлинение сухожилий широчайшей мышцы спины и большой грудной мышцы; устранение порочного положения плеча путем подбугорковой деротацион-ной остеотомии плечевой кости

Врожденный подвывих (вывих) плечевого сустава

Резкая атрофия надплечья, нестабильность в плечевом суставе при отведении, сгибании или при движениях вверх с сопротивлением, ощущение вправления или соскальзывания головки во впадину

Рентгенография — картина вывиха (подвывиха): широкая суставная щель в наружноверхнем квадранте сустава, малые размеры и уплощение головки плечевой кости, уплощение суставной впадины, лопатки. При артрографии — каплевидная форма полости сустава

Лечебная гимнастика, массаж, повязка типа Дезо или надплеч-ный тутор, избегание движений в суставе, вызывающих подвывих (вывих) плеча. При неэффективности консервативного лечения —-реконструктивные операции на мышцах и капсуле сустава; при резком болевом компоненте, снижающем работоспособность, — но показаниям, артродез плечевого сустава

Варусная деформация верхнего конца плечевой кости

Внешне напоминает картину передневнутреннего вывиха плечевого сустава, возможно ограничение движений в суставе, атрофия мышц

Рентгенография — угол между осью головки и диафизом плечевой кости (угол наклона) не больше 90° (в норме 130 —140°)

Лечебная гимнастика, массаж, особенно дельтовидной, лопаточных мышц. При значительных деформациях — оперативное лечение: высокая деротационная остеотомия плечевой кости

Высокое стояние лопатки (см.Шпренгеля болезнь)

Лопатка смещена кверху, отведение руки выше горизонтальной линии ограничено; установка плеча во внутренней ротации. Поражение чаще одностороннее

Рентгенография — высокое расположение лопатки, изменение угла наклона головки к диафизу плеча, изменения конфигурации лопатки, ключицы и суставных поверхностей плечевого сустава

Лечебная гимнастика, массаж, укрепление мышц лопатки, ромбовидных, передних зубчатых, широчайших мышц спины. При грубых деформациях — оперативное лечение: способы, принятые для низведения лопатки, с различными приемами фиксации ее к грудной клетке (см. Лопаточная область)

Амелия — полное отсутствие всей верхней конечности. Фокомелия — зачаточное развитие верхней конечности. Менее тяжелая форма — гипоплазия плеча

Плечо полностью отсутствует или представляет собой мягкотканную складку, напоминая тюлений ласт, кисть начинается прямо от туловища

Рентгенография — отсутствие суставной впадины лопатки, клювовидного и акромиального отростков, отсутствие плеча. Нарушения выражены обычно в разной степени

Протезирование. Дистракцион-ные методы с использованием дистракционно-компрессионных аппаратов для удлинения плечевой кости, подготовка хирургическими приемами по стабилизации плечевого сустава для функциональных ортопедических приспособлений

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Повреждения мягких тканей

Повреждение суставной капсулы и связок

Возникает при падении на отведенную руку. Резкая боль в суставе при движении, ограничение активных движений. Пассивные движения болезненны, но сохранены, крепитации нет. Припухлость сустава, через несколько дней — кровоподтек. Пальпация сустава болезненна

Рентгенография — изменений нет

Гипсовая лонгета от здоровой лопатки до лучезапястного сустава с валиком в подмышечной области на 3 нед. У пожилых людей — мягкая повязка на тот же срок. Затем ЛФК, физиотерапия

Отрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы

Чаще у мужчин старше 40 лет при резком подъеме большой тяжести, резком некоординированном движении. Острая, вскоре проходящая боль и треск в момент травмы. При напряжении двуглавой мышцы ее брюшко располагается ниже своего нормального места, выше брюшка — западение.

Рентгенография — изменений нет. Электромиография может выявить нарушение функции двуглавой мышцы

Как в остром периоде, так и в застарелых случаях у молодых людей, спортсменов, лиц, занимающихся физическим трудом,— оперативное лечение. Фиксируют оторванное сухожилие к межбугорко-вой борозде, или к клювовидному отростку лопатки, или к плечевой кости ниже бугорков. Гипсовая

Движения в суставах сохранены, но сила руки снижена. При пальпации обнаруживается сместившийся дистально конец сухожилия, в свежих случаях — болезненный

лонгета на 3—4 нед., затем физиотерапия, ЛФК, массаж. При консервативном лечении — гипсовая лонгета или Косыночная повязка на 2—3 нед., затем физиотерапия, ЛФК

Повреждение сухожилий мышц, прикрепляющихся к большому бугорку (надост-ной, подостной, малой круглой мышц)

Чаще возникает при вывихе плеча. Полное отсутствие или значительное ограничение отведения плеча

Рентгенография — изменений нет или наблюдается отрыв фрагмента большого бугорка в месте прикрепления мышцы

Иммобилизация на отводящей шине в положении отведения на 4—5 нед., одновременно — массаж, ЛФК. В молодом возрасте, особенно у спортсменов,— оперативное лечение: сухожилия подшивают к большому бугорку плечевой кости. Фиксация плеча после операции в положении отведения на отводящей шине на 5—6 нед., ЛФК, массаж

Повреждение подмышечного нерва

Возникает часто при вывихе плеча, при грубом его вправлении. Парез или паралич дельтовидной мышцы — отсутствие активного отведения плеча. Анестезия кожи в зоне дельтовидной мышцы

Рентгенография — смещение головки плечевой кости книзу

Иммобилизация в положении отведения на шине, одновременно массаж, ЛФК, инъекции витаминов группы В, дибазола, прозерина, электростимуляция мышц

Вывихи

Первичный вывих плеча

Чаще при падении на вытянутую вперед или отведенную руку. Бывают передние (самые частые), нижние и задние вывихи. Иногда сопровождаются отрывом большого бугорка плечевой кости, переломом головки или анатомической шейки плечевой кости, края или части суставной впадины лопатки, растяжением или разрывом подмышечного нерва, сдавлением сосудов плеча. При передних и нижних вывихах отмечают сильную боль в суставе. Конечность в вынужденном отведенном положении. Активные движения невозможны, пассивные — резко ограничены с пружинящим сопротивлением. На месте головки плеча — видимое и пальпируемое западение. Она прощупывается кпереди или книзу от обычного расположения — под клювовидным отростком или в подмышечной ямке. Акромиальный отросток лопатки резко выступает под кожей. При заднем вывихе симптомы менее четкие; конечность приведена, головка плечевой кости пальпируется кзади от обычного места расположения

Рентгенография — головка плеча смещена кпереди и книзу от суставной впадины; задние вывихи видны лишь на снимке в аксиальной проекции. Видны сопутствующие вывиху переломы головки или шейки плечевой кости, большого бугорка плечевой кости, края или части суставной впадины лопатки

Показано вправление вывиха по одному из известных способов под местной анестезией или под наркозом с релаксацией мышц. После вправления накладывают гипсовую лонгету от здоровой лопатки до лучезапястного сустава или гипсовую повязку типа Дезо на 3— 4 нед. После снятия гипса — ЛФК, массаж, физиотерапия, исключение тяжелого физического труда, спорта на 3 мес.

Невправимый вывих плеча

Симптомы те же, что и при первичном вывихе плеча; безуспешность закрытого вправления

Рентгенография — картина как при остром вывихе

Оперативное лечение — открытое вправление вывиха: устранение интерпонированной капсулы или сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. Затем накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку с отведением плеча на 30— 40° в течение 3—4 нед., затем ЛФК, массаж, физиотерапия

Застарелый вывих плеча

Констатируется через месяц после острого вывиха. Возможен при просмотре острого вывиха (чаще заднего), неудаче его закрытого вправления и невозможности оперативного лечения, при консервативном лечении невправимого вывиха. Плечо в фиксированном вынужденном положении, функция его ограничена. Отмечается пружинящее сопротивление при пассивных движениях. Атрофия мышц плечевого сустава, в основном дельтовидной. При длительно существующем— боли отсутствуют, функция плеча может быть удовлетворительной

Рентгенография — симптомы те же, что при остром вывихе

До 2—3 мес. после травмы — попытка осторожного закрытого вправления вывиха под наркозом по способу Кохера. После вправления накладывают гипсовую лонгету от здоровой лопатки до лучезапястного сустава на стороне повреждения или гипсовую повязку Дезо на 3—4 нед., затем ЛФК, массаж, .физиотерапия. При^ нестабильности головки плечевой кости после вправления — закрытое чрессуставное проведение 2 перекрещивающихся спиц через головку и акромион лопатки на 3 нед. При неуспехе закрытого вправления или в сроки больше 2—3 мес.

после травмы — оперативное вправление, после чего чрессуставная фиксация спицами на 3—4 нед. Гипсовая иммобилизация с отведением плеча на 4—6 нед., затем ЛФК, массаж, физиотерапия

Привычный вывих плеча

Возникает при отсутствии или недостаточно длительной иммобилизации после вправления первичного вывиха. Происходит при минимальной травме или без нее, с различной частотой. Чаще сопровождается небольшой болевой реакцией. Нередко самовправление. У части больных возможно произвольное вывихивание плеча. Умеренная атрофия мышц плечевого пояса

Рентгенография — нормальная картина, реже дефект на заднебоковой поверхности головки плечевой кости в прямой проекции при ротации плеча внутрь на 50—80°; повреждение края суставной впадины лопатки; остеопороз с очагами кистозных просветлений в области большого бугорка; скошенность наружного контура головки с линией склероза у основания; деформирующий артроз; внутрисуставные тела; иногда расширение расстояния между акромионом и головкой плечевой кости. Артро-грамма — растяжение сумки плеча

При редких вывихах, в начале заболевания — консервативное лечение; ЛФК (гантельная гимнастика), массаж, электростимуляция мышц. При повторных вывихах — оперативное лечение по одному из принятых способов, после него гипсовая иммобилизация в повязке Дезо на 4—5 нед., затем массаж, ЛФК, теплые ванны

Переломы

Переломы головки и анатомической шейки плечевой кости

Чаще у пожилых людей, при падении на вытянутую руку, на локоть. Иногда сочетается с вывихом плеча. Сильная боль, отек сустава, через 2 — 3 дня кровоподтек. Активные движения невозможны из-за болей, пассивные — ограничены, с крепитацией. Болезненность, крепитация при пальпации сустава

Рентгенография — линия перелома проходит через головку плечевой кости или в области анатомической шейки; у пожилых больных возможна, кроме картин перелома, картина псевдоподвывиха

Местная анестезия. При вколоченных переломах, переломах без смещения — иммобилизация в гипсовой повязке типа Дезо или косы-ночной повязке до 2 нед., ЛФК, массаж. При смещении отломков — репозиция под местной анестезией или под наркозом, гипсовая иммобилизация на 2—3 нед., ЛФК, массаж. При неуспехе закрытой репозиции у молодых, при значительном смещении отломков — оперативное лечение: открытая репозиция, остеосинтез головки плечевой кости. Гипсовая иммобилизация на 3—4 нед., ЛФК. При раздроблении головки — ее резекция. Гипсовая иммобилизация на 2—3 нед., ЛФК, массаж

Эпифизеолиз, остео-эпифизеолиз головки плечевой кости !

Бывает у детей и подростков. Резкая болезненность, отек, огра-: ничение активных и пассивных движений

Рентгенография — смещение головки плечевой кости по эпифизарной линии, нередко с фрагментом кости метаэпифиза (остеоэпифизео-лиз)

Под наркозом закрытая репозиция, иммобилизация в положении отведения гипсовой лонгетой от здоровой лопатки до лучезапястного сустава или в торакобрахиаль-ной повязке на 2—3 нед., далее — ЛФК, массаж. При неудаче — открытая репозиция, фиксация спицами. Иммобилизация на 4 нед.

Перелом (отрыв) большого бугорка плечевой кости

Чаще при вывихе плеча, переломе хирургической шейки. Болезненность в области большого бугорка, местный отек. Ограничение отведения и наружной ротации плеча

Рентгенография — видно смещение большого бугорка плечевой кости вверх и медиально, что подтверждается аксиальным снимком; при отсутствии смещения линия перелома может плохо прослеживаться

Местная анестезия. При отсутствии смещения — иммобилизация гипсовой лонгетой или косыночной повязкой на 2—3 нед., затем ЛФК, массаж, физиотерапия. При смещении отломков — иммобилизация в положении отведения на шине на 4—5 нед. При отсутствии репозиции на шине — оперативное лечение: открытая репозиция, остеосинтез большого бугорка плечевой кости спицами, винтом, костным швом, гипсовая иммобилизация на 3 нед., массаж, ЛФК

Повреждение суставной губы

Чаще всего возникает одновременно с вывихом плеча при падении на отведенную руку, что «смазывает» клинику. После вправления вывиха остается чувство инородного тела в суставе, щелканье в нем (симптом Свердлова)

Рентгенологически — обычно картина вывиха плеча. На артро-пневмограмме может быть обнаружен свободный хрящевой фрагмент суставной губы

При стойком нарушении функции сустава — удаление свободного фрагмента

Перелом суставной впадины лопатки

Возникают при падении на вытянутую руку, на локоть, ударе по суставу. Иногда сочетается с вывихом плеча, отрывом большого бугорка и другими травмами. Боль в суставе, умеренная припухлость. Болезненность при движениях, к-рые могут быть ограничены

Рентгенография — при отсутствии смещения линия перелома нечеткая, иногда видна только на аксиальном снимке; при смещении отломков — линия перелома четкая, проходит через суставную впадину лопатки

При отсутствии смещения накладывают гипсовую лонгету от здоровой лопатки до лучезапястного сустава на 3—4 нед., затем ЛФК, массаж, физиотерапия. При смещении — скелетное вытяжение на отводящей шине. При неуспехе репозиции на шине и крупном отлом-

ке оперативное лечение — открытая репозиция, фиксация отломка винтом, спицами. Мелкий отломок, блокирующий сустав, удаляют. Накладывают гипсовую повязку Дезо на 4—6 нед., ЛФК, массаж

Переломовывих головки или шейки плеча

Возникает при падении на отведенную руку, локоть. Нередко сочетается с повреждением подмышечного нерва, сдавлением сосудов. Значительная боль, отек сустава. Активные и пассивные движения невозможны из-за боли. При пальпации определяется смещение головки кпереди или книзу, пружинящего сопротивления нет. Часто костная крепитация

Рентгенография — головка в положении вывиха, видна линия перелома головки или хирургической шейки плечевой кости; иногда головка раздроблена на несколько отломков

Под наркозом — осторожная попытка вправления вывиха путем воздействия непосредственно на головку. По вправлении — гипсовая иммобилизация в положении отведения или отводящая шина на 4—6 нед. При неуспехе — открытое вправление вывиха, остеосинтез отломков спицами, винтами. Гипсовая повязка типа Дезо на 4—6 нед., ЛФК, массаж. При значительном раздроблении головки ее удаление, артродез

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Ранения (пулевые, осколочные, ножевые и др.)

Непроникающие ранения

При осмотре обнаруживается входное раневое отверстие, при сквозном ранении — и выходное, с незначительным дефектом кожи и кровотечением. Движения в суставе не ограничены или ограничены незначительно

Рентгенография — изменений нет. В мягких тканях вокруг сустава могут обнаруживаться единичные или множественные инородные тела

Асептическая повязка. Первичная хирургическая обработка раны показана при неостановленном кровотечении или значительном дефекте кожи (в этом случае возможна и ранняя пластика ее)

Проникающие ранения без повреждений костей

При осмотре обнаруживается входное раневое отверстие, при сквозном ранении — и выходное с выделением крови и синовиальной жидкости. Функция сустава ограничена, движения болезненны

Рентгенография — изменения не наблюдаются. В мягких тканях и в полости сустава могут обнаруживаться единичные или множественные инородные тела

Асептическая повязка, иммобилизация. Первичная хирургическая обработка раны показана для остановки кровотечения, закрытия дефекта кожи

Проникающие ранения с повреждением костей

При осмотре обнаруживается раневое отверстие (может быть входное и выходное) или дефект мягких тканей (при касательных ранениях или ранениях большим осколком) с выделением крови и синовиальной жидкости. Сустав деформирован, движения в нем резко ограничены и болезненны. При пальпации могут определяться отломки костей, крепитация. Сочетанные ранения сустава и сосудисто-нервного пучка сопровождаются признаками ишемии тканей руки, параличами и парезами, ограничением функции руки

Рентгенография — изменения разнообразны: переломы костей, обычно многооскольчатые, отломки располагаются в мягких тканях, в полости сустава. Нарушена конгруэнтность суставных поверхностей. Часто обнаруживаются единичные или множественные инородные тела

Асептическая повязка, иммобилизация, обезболивающие и противошоковые средства. Первичная хирургическая обработка, артротомия, открытое вправление или удаление отломков, экономная резекция. При сочетанных повреждениях сустава и сосудисто-нервного пучка показаны восстановительные операции на сосудах и нервах (при наличии соответствующих условий)

ЗАБОЛЕВАНИЯ

Острый гнойный артрит (см.Артриты)

Чаще встречается после проникающих ранений области плечевого сустава или как метастатическая форма при септических состояниях. Острые, мучительные боли, выраженная припухлость, болезненность при пальпации, повышение местной кожной температуры. Иногда кожные покровы области плечевого сустава гиперемированы. Функция плечевого сустава резко ограничена. Высокая температура

Рентгенография — видимые изменения отстают от клин, проявлений болезни. Уплотнение мягких тканей вследствие их отека, сужение суставной щели (при большом количестве гноя и растяжении суставной капсулы возможно ее расширение), неровность и смазанность контуров. Структура костей пятнистая. В дальнейшем развивается остеосклероз, очаги деструк-. ции обозначаются четче.

Пункция — в начальном периоде может быть извлечена мутная синовиальная жидкость, в дальнейшем — гной.

При посеве — рост гноеродной микрофлоры

В начальной стадии — иммобилизация плеча, терапия антибиотиками широкого спектра действия. При выявлении возбудителя — ранняя антибактериальная терапия направленного действия. При неэффективности консервативного лечения и появлении гноя — артротомия с дренированием затеков и карманов. Иногда показана резекция сустава. Витаминотерапия, переливания крови, полноценное питание. Обязательная иммобилизация плеча в функционально выгодном положении

Туберкулезный артрит (см.Артриты, T уберкулез внелегочный,туберкулез костей и суставов)

Преартритическая фаза. Незначительные периодические боли в области сустава, без четкой их локализации. Чувство дискомфорта, тяжести в суставе и всей конечности. Характерна общая симптоматика начала туберкулеза. Артрити-

Рентгенография. В преартрити-ческой фазе локальный остеопороз в виде очага просветления в головке плечевой кости или в теле лопатки. Очаг округлой или овальной формы с нечеткими ровными краями, иногда содержит неболь-

При активном процессе, независимо от фазы и стадии процесса, обязательны иммобилизация сустава (торакобрахиальная гипсовая повязка, отводящая шина и др.), антибактериальная терапия, включающая стрептомицин, препараты

ческая фаза. Боли четко локализованы в области пораженного сустава, могут достигать большой интенсивности. Активные и пассивные движения ограничены из-за боли. Сустав может быть увеличен, что особенно заметно на фоне атрофии мышц плечевого пояса на пораженной стороне. Указанная симптоматика неуклонно нарастает. Возможны абсцессы и свищи в области пораженного сустава. Постартритическая фаза характеризуется затихшим процессом, остаточными рубцами, деформациями, атрофией, ограничением подвижности плеча, вплоть до анкилоза. Обследование сустава безболезненно. Периодически процесс обостряется с повторением описанной выше симптоматики активного артрита

шие «мягкие» секвестры. После консервативного лечения границы очага становятся четкими, плотными. В артритической фазе суставная щель сужена, контуры сустава неровные, нечеткие; один или несколько очагов деструкции в головке плечевой кости или в теле лопатки плохо различаются на фоне регионарного остеопороза. Рентгенол. симптоматика нарастает параллельно клинической. В пост-артритической фазе сустав деформирован, щель его сужена или отсутствует, контуры неровные, четкие. Хорошо видны очаги деструкции в костях сустава. Плечевая кость атрофична, остеопороз незначительный. В период обострения процесса повторяется симптоматика артритической фазы.

Лабораторные данные, серологические реакции характерны для туберкулеза любой локализации

ГИНК, ПАСК и их производные, а также так наз. препараты второго ряда. Витамины, диетотерапия, леч. физкультура, массаж, аэрогелиотерапия. В преартритической фазе — описанная консервативная терапия. При ее неэффективности или при отграничении очага — внесуставная некрэктомия. В артритической фазе — вне- и внутрисуставные некрэктомии, экономные резекции сустава. Предварительно проводится консервативное лечение для максимально возможного отграничения процесса и его компенсации. После операции — антибактериальное лечение до констатации затихания процесса. В постартри-тической фазе — вне- и внутрисуставные некрэктомии, экономные резекции, артролизы. С помощью моделирующих резекций и артро-лизов восстанавливается подвижность сустава (обязательна последующая разработка движений в суставе). Применяется аллопластика и Эндопротезирование головки плечевой кости. При укорочениях ее — удлинение с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов

Сифилитический артрит (см.Артриты, Сифилис)

Сифилитическая артропатия плечевого сустава, в основе которой лежит специфический остеохондрит (развивающийся в результате гуммы в проксимальном эпифизе плечевой кости), клинически имеет три стадии: остеит, характерный ночными болями, гиперостоз, проявляющийся утолщением суставных концов, и выпот (водянка сустава). Для сифилитической артропатии плечевого сустава характерна клин, особенность — несоответствие значительных деструктивных изменений со стороны костно-хрящевой части сустава при слаборыражен-ных атрофии мышц и функциональных нарушениях руки на стороне поражения

Рентгенография — явления остеохондрита, деструкция головки плеча.

Положительные реакции Вассермана и Кана в сыворотке крови

Специфическое лечение. При нестабильности плечевого сустава — его артродез

Гонорейный артрит плечевого сустава (см.Артриты,Гонорея)

Гонококковый моноартрит плечевого сустава встречается очень редко. Бурная клин, картина, сходная с гнойным артритом. Причиной гонорейного артрита плечевого сустава является острая гонорея, при которой гонококки метастатическим путем попадают в ткани плечевого сустава. Отмечаются мучительные острые боли, гиперемия кожи, выраженная припухлость, резкое ограничение функции руки и плечевого сустава. Нелеченый гонококковый гнойный артрит плечевого сустава ведет к быстрой деструкции суставного хряща с последующим анкилозированием.

Артрит плечевого сустава как клин, проявление гонококкового полиартрита встречается гораздо чаще. Предполагается, что при данной форме гонорейного артрита в суставную полость попадает минимальное количество инфекционного агента или его L-форма. Не исключается токсико-аллергический характер этой формы артрита. Умеренно выраженные боли в плечевых суставах, припухлость, ограничение функции. При неадекватно проводимой терапии возможны анкилозы плечевого сустава

Рентгенография — деструктивный процесс с быстрой динамикой.

Исследование гноя — определение гонококков как при микроскопии мазка, так и на специальных средах. В синовиальной жидкости— цитоз до 50 ООО в 1 мкл

Интенсивная антибактериальная терапия. Пункции сустава с отсасыванием гноя и внутрисуставным введением антибиотиков широкого спектра. При упорном течении — артротомия и дренирование сустава. При токсико-аллергической форме — лечение хрон, гонореи, антибактериальная и десенсибилизирующая терапия

Плечелопаточный периартрит (см. Периартрит)

Встречается часто. Характерны боли в П. с., особенно при движениях, гипотрофия мышц. При пальпации болезненность в области клювовидного отростка, по передненаружной поверхности головки плечевой кости

Рентгенологическая картина нормальная, реже картина известкового бурсита (тени кальцификатов)

Бутадион, физиотерапия, массаж, ЛФК. При обострениях — иммобилизация верхней конечности

Синдром плечо — кисть (см.Периартрит)

В области П. с. резкие боли, ограничение движений, диффузный отек и цианоз кожи кисти, контрактура суставов пальцев

Рентгенологически П. с.— в норме. Диффузный остеопороз костей кисти

Противовоспалительная терапия, сосудистые препараты, физиотерапия, ЛФК

Ревматическая поли-ми алгия (см. Полими-алгия ревматическая)

Наблюдается преимущественно у пожилых. Боли, скованность, ограничение подвижности П. с. Пальпаторно — болезненность мышц П. с. Часто субфебрильная температура, общая слабость

Рентгенологически — без особенностей.

Ускорение РОЭ

Противовоспалительная и антиги-стаминная терапия, в т. ч. кортикостероиды

Артроз плечевого сустава (см.Артрозы)

Часто возникает как позднее осложнение травмы и артритов П. с. Боль при движениях, ограничение подвижности сустава

Рентгенологически — сужение суставной щели, субхондральный склероз головки

Обезболивающие, противовоспалительные препараты, ЛФК, массаж, физиотерапия

Ревматоидный артрит

Клинически ревматоидный артрит плечевого сустава очень редко может наблюдаться в форме моно-артикулярного поражения илц как начало полиартикулярной формы заболевания. Последняя, с вовлечением в процесс плечевого сустава, как правило двусторонняя, отмечена в 40% случаев ревматоидного полиартрита.

Упорные боли разной интенсивности, припухлость, прогрессирующее ограничение функции, волнообразное течение воспалительного процесса. Непрерывно рецидивирующий характер течения артрита этого сустава приводит к склерозу суставной капсулы, резкому ограничению движений, подвывихам и анкилозировании)

Рентгенография — ранняя стадия или рентгенологически не проявляется, или отмечается остеопороз. В поздних стадиях выявляются сужение щели, деструкция со-членовых поверхностей. В далеко зашедшей стадии — костные анкилозы некоторых дизартрозных сочленений плечевого пояса.

Ревматоидный фактор крови и синовиальной жидкости плечевого сустава положительный.

В синовиальной жидкости цитоз от 1000 до 10 000 лейкоцитов в 1 мкл с нейтрофильным сдвигом, фагоциты, сниженный уровень комплемента. Муциновый сгусток плохой, вязкость снижена.

Гистол. картина — пролиферация кроющего слоя, плазмоклеточная и лимфогистиоцитарная инфильтрация преимущественно вокруг сосудов

Назначают хингамин или соли золота (кризанол). Внутрисуставные пункции с отсасыванием экссудата и введением гидрокортизона. По показаниям — частичная синовэктомия акромионэктомия, те-носиновэктомия, бурсэктомия, арт-родезирование

Псориатический артрит (см.Артриты, Псориаз)

Псориатическая артропатия плечевого сустава может быть достоверно установлена только при наличии несомненных клин, признаков псориаза — псориатических бляшек на коже в типичных местах, себореи, трофических изменений ногтевых пластинок. Клинически псориатическая артропатия плечевого сустава как асимметричное поражение этого сустава возможна в виде моно-, олиго- или полиартикулярной формы заболевания и проявляется упорными болями в области этого сустава, припухлостью, нередко выпотом в области сустава, ограничением функции руки в плечевом суставе. Особенностью псориатической артропатии плечевого сустава является чрезвычайно малая эффективность любой общей и местной терапии, а также корреляция между обострением суставного процесса и кожными высыпаниями

Рентгенография в поздних стадиях процесса — сужение суставной щели, узурация, периостальные реакции метаопифиза плеча.

Ревматоидный фактор крови и синовиальной жидкости отрицательный.

Гистол, картина неотличима от морфол, картины синовита плечевого сустава при болезни Бехтерева или ревматоидном артрите

Курортное лечение с использованием сероводородных ванн, ЛФК, массаж. Внутрисуставные инъекции гидрокортизона в плечевой сустав. При упорном течении местного и общего процесса — метотрексат по 2,5 мг в день в течение 5 дней с последующим 5-дневным перерывом и повторениями курса иммунодепрессанта

Подагра

В основе поражения лежат нарушения обмена пуриновых оснований как следствие ферментной неполноценности, особенно у лиц с генетической предрасположенностью. Подагрический моноартрит плечевого сустава чрезвычайно редко является клин, проявлением подагры, более характерно поражение мелких суставов нижних конечностей. Начинается остро, обыч-

Рентгенография в далеко зашедших стадиях — симптом «пробойника» — дефекты костной ткани головки плечевой кости с ровными округлыми краями и с наличием склеротической каймы (тофусы костной ткани).

Повышенное содержание мочевой кислоты в крови—более 7 мг/100 мл.

Дополнительные диагностические критерии — тофусы (подагрические

Острый приступ подагрического артрита купируется колхицеином по 0,5 мг каждый час до тех пор, пока не исчезнет боль. Назначают бутадион по 0,15 г 3 раза в день или индометацин по 25 мг 6—8 раз в день с последующим уменьшением дозы до 100 мг в сутки. Постельный режим, обильное питье. Профилактически — регулярная аы-типодагрическая терапия

но ночью и характеризуется сильнейшими болями, покраснением кожных покровов, ограничением подвижности сустава. Приступ длится от нескольких часов до нескольких суток и самопроизвольно заканчивается без каких-либо остаточных явлений. Провоцирующими моментами могут быть предшествующие нарушения диеты, прием алкоголя. Приступы подагрического артрита плечевого сустава могут повторяться. Заболевание может приобрести полиартикуляр-ный характер. Исходом многократных приступов подагрического артрита плечевого сустава является его вторичный артроз

узлы) в области ушных раковин. Анамнестические указания на приступы почечнокаменной болезни

Бехтерева болезнь

Артрит плечевого сустава при болезни Бехтерева имеет, как правило, симметричный характер. В раннем периоде артрита плечевого сустава должны учитываться другие признаки болезни Бехтерева (болеют мужчины молодого возраста, характерен двусторонний сакроилеит, иногда протекающий в латентной фазе). Клиника артрита плечевого сустава при болезни Бехтерева в отличие от артрита плечевого сустава при ревматоидном артрите отличается более благоприятным течением, проявляющимися артралгиями, и заканчивается либо длительной ремиссией, либо даже обратным развитием. Однако в случаях непрерывно рецидивирующего течения в плечевом суставе отмечаются упорные боли, стойкая умеренная припухлость, небольшие экссудативные явления, прогрессирующее ограничение движений в плечевом суставе

Рентгенография в раннем периоде — остеопороз, в более поздних стадиях (II—III) — увеличение покрытия головки плечевой кости суставной впадиной за счет разрастания краевых остеофитов суставного конца лопатки.

Ревматоидный фактор крови и синовиальной жидкости отрицательный. Часто положительный антиген гистосовместимости HLA В 27.

Синовиальная жидкость мутная, маловязкая, муциновый сгусток плохой. Цитоз 5000—10 ООО лейкоцитов в 1 мкл.

Гистол. картина — пролиферация кроющих клеток, плазмоцитар-ная и лимфогистиоцитарная инфильтрация вокруг сосудов

Консервативное лечение: индометацин или бутадион. Внутрисуставные инъекции гидрокортизона (1 раз в неделю до 3—5 инъекций на курс). Леч. физкультура, массаж, сан.-кур. лечение. В упорных случаях рецидивирующего синовита — синовэктомия, а также ак-ромионэктомия

Артропатия при сирингомиелии (см. Артропатия)

Четвертая часть нейродистрофи-ческих артропатий плечевого сустава приходится на сирингомиелию. Отсутствие боли, значительный выпот в суставную полость (водянка сустава, по Вельяминову), нарушение его функции — нестабильность сустава

Рентгенография в развернутой фазе — остеолизис головки плеча.

Решающее значение имеет выявление кожных неврол, поражений при сирингомиелии — очаговые выпадения болевой и температурной чувствительности на стороне поражения

При значительном экссудате — пункции^ сустава с отсасыванием суставной жидкости. Симптоматическое лечение

Рейтера болезнь

Плечевой сустав вовлекается в патол, процесс в 6% случаев, моно-артикулярные формы наблюдаются также в 6% случаев. Поэтому для достоверного диагноза моноартрита плечевого сустава при болезни Рейтера необходимо принимать во внимание дополнительные клин, признаки — увеит и уретрит, а также в ряде случаев — баланит и гиперкератодермия.

Отмечается припухлость плечевого сустава, умеренно выраженные боли, ограничение функции руки. Течение моноартрита в целом благоприятное и может закончиться полной ремиссией самостоятельно за период 4—6 нед. Однако возможен переход этой формы в неблагоприятную с хрон, рецидивирующим течением, влекущим за собой гипертрофию синовиальной оболочки, развитие тугоподвижности плечевого сустава

Рентгенография — в раннем периоде отсутствие рентгенол, изменений; в поздних стадиях — остеопороз, краевые узурации; имеет значение выявление одностороннего сакроилеита, протекающего иногда бессимптомно.

Выявление хламидий Пситаччи в эпителиальных клетках уретры и конъюнктивы (в соскобах). В 70% случаев определяют положительный антиген гистосовместимости HLA В 27, который принимается во внимание лишь в сочетании с другими признаками болезни Рейтера.

В синовиальной жидкости — умеренно выраженный цитоз — 5000 — —10 000 лейкоцитов в 1 мкл с нейтрофильным сдвигом.

Ревматоидный фактор крови и синовиальной жидкости отрицателен

Назначают тетрациклин 1 000 000—2 000 000 ЕД ежесуточно в течение 4—6 нед. При экссудате в плечевом суставе — пункции с отсасыванием экссудата и введением гидрокортизона. При хрон, рецидивирующем характере течения артрита плечевого сустава — производные хинолина — хингамин и др.

Гемофилический омартрит (см.Гемофилия)

Наблюдается у мужчин, больных гемофилией. Первые проявления возникают в раннем возрасте. При кровоизлияниях в сустав объем его увеличивается, по-

Рентгенография — в ранних стадиях остеопороз и утолщение суставной капсулы, в более позднем периоде — узурация вдоль анатомической шейки плечевой кости;

Лечение направлено на восстановление свертывающей системы крови. Местно — пункции сустава, давящая повязка

являются местные боли, ограничение подвижности, повышается температура. Течение хроническое с многократными рецидивами. За счет внутрисуставных сращений развивается стойкая артрогенная контрактура

сужение суставной щели до полного ее исчезновения (вследствие дегенерации хряща); кистозные полости в головке кости, разрастания ее, остеоартроз.

При обострении процесса — в пунктате кровь. Гистол, картина: гипертрофия синовиальной оболочки, пролиферация кроющих клеток, ворсин. Отложения гемосидерина. При исследовании крови — нарушение свертывающей системы

Псевдоподагра

Этиология не вполне выяснена. У лиц старческого возраста в суставном хряще плечевого сустава происходит отложение кристаллов пирофосфата кальция. Приступы псевдоподагрического артрита плечевого сустава связаны с тем, что происходят прорывы поверхностных слоев суставного хряща и в суставную полость преципитируют кристаллы пирофосфата кальция, фагоцитируемые нейтрофилами синовиальной жидкости. При последующем распаде нейтрофилов выделяются лизосомальные ферменты, являющиеся непосредственной причиной болевой реакции.

Умеренно выраженные боли, припухлость области плечевого сустава, повышение местной температуры, умеренные ограничения движений в плечевом суставе за счет боли. Течение волнообразное с развитием в дальнейшем вторичного артроза

Рентгенография — тени костной плотности, идущие параллельно головке плеча в виде узких полос (патогномоничный признак псевдоподагры).

В синовиальной жидкости обнаруживаются кристаллы пирофосфата кальция, имеющие вид палочек или иголок. В поляризационном микроскопе кристаллы пирофосфата кальция не обладают свойством двойного преломления

Покой, ограничение углеводов, анальгетики (ацетилсалициловая к-та, анальгин или индометацин). Во время обострения —- пункция плечевого сустава, отсасывание экссудата, введение гидрокортизона

ОПУХОЛИ

Доброкачественные

опухоли

Остеоид-остеома

Сильные ночные боли, при пальпации — точечная боль в области поражения

Рентгенография — локальный ос

Удаление опухоли в пределах

теосклероз, на фоне которого про

здоровой костной ткани, возможно

светление диам, до 1 см («гнездо опухоли»)

замещение дефекта мелкими кортикальными костными ауто- или аллотрансплантатами. При нерадикальной операции возникают рецидивы

Хондрома

Постепенное и очень медленно прогрессирующее течение. Боли умеренные. В поздних стадиях возможны патол, переломы. При эк-хондроме в суставной полости — ограничение подвижности, болезненность движения

Рентгенография при энхондро-ме — один или несколько очагов просветления в эпифизе или метафизе с четкими границами.

Гистол. картина: хрящевая ткань—клетки различной величины, беспорядочно расположенные, отсутствие нормальной архитектоники хряща. При экхондроме — в мягких тканях видны мягкие тени с нечеткими неровными краями

Лечение оперативное: удаление свободных хрящевых тел из полости сустава, резекция пораженного участка кости с костным ауто- или аллопластическим замещением дефекта. Прогноз благоприятный

Хондробластома

Постепенное и очень медленное развитие с умеренными болями, усиливающимися при нагрузке. Атрофия мягких тканей. Локализация типичная для этой опухоли. Нередко изменения принимают за туберкулез плечевого сустава

Рентгенография — очаг просветления с неровными, довольно четкими границами, гомогенно включены мелкие обызвествления, симулирующие костные секвестры. Суставная щель сужена.

Гистол. картина — опухолевые хондробласты и хондроциты, многоядерные гигантские клетки

Лечение оперативное: удаление опухоли в пределах здоровой костной ткани с костнопластическим замещением дефекта. Прогноз благоприятный

Остеобластокластома(доброкачественная форма)

Плечевой сустав — частая локализация остеобластокластомы. Начало и развитие болезни медленное, постепенное. Боли различной интенсивности, ограничение подвижности сустава, отечность мягких тканей. Возможны патол, переломы

Рентгенография — в метадиафи-зарной части плечевой кости — очаг неправильной формы, более или менее гомогенный по структуре, корковый слой истончен, иногда вплоть до его прорывов, возможны периостальные наслоения.

Гистол. картина: опухолевые хрящевые клетки различной степени атипизма и полиморфизма. Повышенное содержание мукопротеидов крови, оксипролина мочи <

Лечение оперативное: резекция пораженного участка кости с костной аллопластикой кортикальными мелкими трансплантатами по типу «вязанки хвороста». Прогноз благоприятный

Гемангиома

Течение длительное, с постепенным нарастанием симптоматики (слабые боли, ограничение подвижности сустава)

Рентгенография — расширение метафизарного отдела кости, очаги деструкции с четкими границами овальной формы, окруженные склерозированной костью.

Гистол, картина — многочисленные сосуды капиллярного типа, расположенные беспорядочно в волокнистой строме

Лечение лучевое и оперативное (резекция пораженного участка с костной аллопластикой дефекта)

Опухолеподобные заболевания

Солитарная костная киста (см. Костная киста)

Возникает чаще в молодом возрасте. Течение бессимптомное. Могут быть патол, переломы

Рентгенография — очаг деструкции с четкими ровными краями.

Гистол, картина: оболочка кисты состоит из слабоваскуляризованной соединительной ткани с единичными гигантскими клетками типа остеокластов

Лечение оперативное — краевая резекция пораженного участка с костнопластическим замещением дефекта

Хондроматоз суставов

Боли в суставе, ограничение его подвижности

Рентгенография — хондромные тела в полости сустава округлой или неправильной формы с неровными, нечеткими краями, вторичный деформирующий артроз; хорошо видны хондромные тела при артрографии. Гистол, картина: синовиальная оболочка гипертрофирована с включением участков гиалинового или волокнистого хряща

Лечение оперативное — удаление хондромных тел, синовэктомия сустава

Злокачественные опухоли

г

Остеобластокластома(злокачественная форма)

Встречается значительно реже доброкачественной. Болеют молодые люди. Может быть первично злокачественной или следствием малигнизации доброкачественной опухоли. Развитие быстрое. Пальпируется опухоль, в поздних стадиях — болезненная. Возможны патологические переломы

Рентгенологическая картина напоминает таковую при доброкачественной, однако границы очага нечеткие, смазанные. Может быть разрушен суставной хрящ.

Гистологически — множество незрелых костных трабекул; клеточные элементы разной формы, размеров и степени зрелости

Лечение оперативное. На ранних стадиях — резекция пораженной кости с костно-пластическим замещением дефекта. В запущенных случаях — экзартикуляция, межлопаточно-грудная ампутация

Остеогенная саркома

Постепенно прогрессирующие боли, к-рые становятся сильными, постоянными. Отечность мягких тканей, венозный рисунок на коже. Ограничение движений в суставе из-за болей. Ранние метастазы

Рентгенография — выраженная деструкция костной ткани без четких границ с ранним прорывом коркового слоя и образованием игольчатого периостита; беспорядочные очаги костеобразования в костномозговой полости и вне ее с нечеткими размытыми границами.

Гистол, картина: полиморфизм клеток, атипизм, разрастание элементов костной ткани, атипичные костные и остеоидные структуры. Анемия, ускорение РОЭ. Повышенное содержание мукопротеидов и щелочной фосфатазы крови

Назначают цитостатические препараты (сарколизин, циклофосфан, винкристин), общеукрепляющее лечение, борьба с анемией; лучевое лечение, ампутация, экзартикуляция. В ранних стадиях возможны расширенные резекции. Прогноз неблагоприятный

Хондросаркома

Сильные ночные боли, особенно при центральном расположении опухоли. Ограничение подвижности сустава из-за болей. Сустав увеличен в размерах, венозный рисунок на коже, отечность мягких тканей. Опухоль течет более доброкачественно, нежели остеосаркома

Рентгенография — гомогенный очаг неправильной формы по ходу костномозговой полости, обычно в метадиафизарном отделе; кортикальная пластинка истончена, возможен ее прорыв. Гистол, картина: опухолевые хрящевые клетки различной степени зрелости

Лечение оперативное: резекция пораженного сегмента кости с костной аллопластикой. В поздних стадиях — ампутация и экзартикуляция

Ретику лосаркома

Интенсивные боли, увеличение сустава, регионарных лимф, узлов

Рентгенография — деструкция губчатой кости с ячеистой структурой; границы нечеткие, неровные.

Гистол, картина: круглые клетки с выраженным полиморфизмом, ядра круглые, подковообразные, располагаются среди ретикулиновых волокон. РОЭ ускорена, повышение мукопротеидов, щелочной фосфатазы крови

Лечение лучевое и цитостатиче-ское (сарколизин, циклофосфан)

Фибросаркома

Постепенно или быстро прогрессируют,ие боли, ограничение подвижности сустава, его увеличение

Рентгенография — литический очаг деструкции в метафизе кости; возможны периостальные наслоения.

Гистол, картина: вытянутые полиморфные клетки, между которыми находятся коллагеновые волокна

Лечение оперативное — ампутация конечности или экзартикуляция. В ранних стадиях возможны резекции пораженной кости с костно-пластическим замещением дефекта. Прогноз неблагоприятный



Библиография: Астапенко М. Г. и Эрялис П. С. Внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата, М., 1975, библиогр.; Бойче в Б., КонфортиБ. иЧоканов К. Оперативная ортопедия и травматология, пер. с болг., с, 169, София, 1961; Волков М. В. Первичные опухоли костей у детей, с.75, М., 1962; Волков М. В. и Дедова В. Д. Детская ортопедия, М., 1980; Волков М. В., Гудушаури О. Н. и Ушакова О. А. Ошибки и осложнения при лечении переломов костей, с. 123, М., 1970; Воробьев В. П. Анатомия человека, т. 1, М., 1932; Гамбурцев В. А. Гониометрия человеческого тела, с. 94, М., 1973; Злокачественные новообразования, под ред. Г. Б. Быховского, с. 431, Киев, 1937; Зулкарнеев Р. А. «Болезненное плечо», плече-лопаточный периартрит и синдром «плечо-кисть», Казань, 1979, библиогр.; Каплан А. В. Повреждения костей и суставов, с. 193, М., 1979; Каптелин А. Ф. Восстановительное лечение (лечебная физкультура, массаж и трудотерапия) при травмах и деформациях опорно-двигательного аппарата, с. 70, М., 1969; Козинец П. И. иДробо-т у н В.Н. Восстановление трудоспособности больных со сложными повреждениями области плечевого сустава, в кн.:Ортоп., травмат, и протезир., под ред. И. В. Шу-мады, в. 5, с. 48, Киев, 1975; Кондратюк А. Ф. О лечении и военно-врачебной экспертизе больных с вывихами плеча, Воен.-мед. журн., № 11, с. 69, 1973; Майкова-Строганова В. С. и Рохлин Д. Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении, Конечности, с. 160, 300, М., 1957; Маркс В. О. Ортопедическая диагностика, с. 298, Минск, 1978; Многотомное руководство по ортопедии и травматологии, под ред. Н. П. Новачен-ко, т. 3, с. 401 и др., М., 1968; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 1—2, М., 1964, библиогр.; Рубашева А. Е. Частная рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, Киев, 1967; Сидель-никова С. М. и Агабабова Э. Р. Ревматическая полимиалгия, Вопр, ревм., № 1, с. 62, 1977, библиогр.; Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов, пер. с англ., М., 1972, библиогр.; Чаклин В. Д. Ортопедия, кн. 2, с. 533 и др., М., 1957; о н ж е, Опухоли костей и суставов, с. 144, М., 1974; Э л ь к и н М. А. Профессиональные хирургические болезни рук, JI., 1971, библиогр.; Atlas of anatomy basic to radiology, ed. by J. Meschan, v. 1, p. 64, Philadelphia a. o., 1975; Bosworth В. M. Calcium deposits in the shoulder subacromial bursitis, J. Amer. med. Ass., v. 116, p. 2477, 1941, bibliogr.; Lawrence J. S. Rheumatism in populations, L., 1977; Rheumatology and immunology, ed. by A. S. Cohen, p. 128, N. Y., 1979; Tomaschewski H. K. Die habituelle Schulterluxation nach dorsal, Beitr. Orthop. Traum., S. 104, 1977.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: