ПИОНЕФРОЗ

ПИОНЕФРОЗ (pyonephrosis; греч, pyon гной + нефроз) — гнойное воспаление почки, при к-ром вследствие обширной деструкции ткани она превращается в тонкостенную полость с гнойным содержимым.

Первые упоминания о П. относятся ко 2 в. н. э. В трудах К. Галена также имеются сведения об этом заболевании. В 1622 г. Ван-Тульп (N. van Tulp) выполнил операцию вскрытия пионефротической каль-кулезной почки с удалением конкрементов, после чего последовало выздоровление. В отечественной литературе П. впервые был описан А. А. Нечаевым (1883) и О. В. Корженевским (1888). Первая нефрэктомия по поводу П. в России была выполнена в 1884г. Ю. Ф. Косинскпм.

Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще у лиц 30—40 лет. У детей П. развивается редко; он в основном обусловлен пороками развития органов мочеполовой системы.

Этиология и патогенез

В этиологии П. основную роль играет инфицирование почки разнообразной, гл. обр. смешанной флорой, в которой чаще обнаруживают кишечную палочку, стафилококк, стрептококк, .микобактерию туберкулеза. Развитию П. способствуют препятствия оттоку мочи либо нарушения регуляторных механизмов ее выведения. Механические препятствия оттоку мочи возникают при врожденном или приобретенном сужении мочеточника или уретры, пороках развития мочеполовой системы (дистопия, подковообразная почка, удвоение почки, удвоение мочеточников). Однако наиболее частым фактором, способствующим возникновению П., является почечнокаменная болезнь (см.), сопровождающаяся нарушением проходимости верхних мочевых путей и вследствие этого расстройствами уро- и гемодинамики в почке. Двусторонний П. наблюдается в основном у больных с осложненным двусторонним нефролитиазом. Неспецифический П. может быть исходом пиелонефрита (см.), сопровождающегося нарушением пассажа мочи вследствие нефроуретеролитиаза, стриктуры или сдавления мочеточника, пузырно-мочеточникового рефлюкса с атонией мочеточника. Туберкулезный П. является конечной стадией туберкулеза почки и мочевых путей.

Патологическая анатомия

Обычно пионефротически измененная почка увеличена в объеме. Макроскопически она напоминает тонкостенный мешок, на поверхности которого имеются выбухания, соответствующие растянутым почечным чашечкам, и втянутые рубцы. Застой инфицированной мочи приводит к расширению чашечно-лоханочной системы со сдавлением и атрофией паренхимы почки. Замещение ткани почки в промежутках между чашечками фиброзной и жировой тканью приводит к резкому сужению их соустья с лоханкой, в результате чего почка оказывается состоящей из ряда полостей, содержащих гной, частью полностью замкнутых, частью сообщающихся с лоханкой (так наз. закрытый и открытый П.). Почечная лоханка при внепочечном расположении увеличена, а при внутрипочечном расположении — обычных размеров. Паренхима почки сохранена незначительно. В ней наблюдаются явления хрон, воспаления с гибелью большинства клубочков и канальцев, склерозом и жировой дистрофией. Стенки лоханки плотные, инфильтрированные. Преимущественно поражается мозговое вещество в виде диффузных и очаговых разрастаний интерстициальной ткани. В очагах воспаления содержится значительное количество нуклеиновых к-т и гликогена. В поздних стадиях П. наблюдаются дистрофические и некробиотические изменения эпителиальных клеток и атрофия коркового вещества почки. В пионефротически измененной почке нередко встречаются участки обызвествления и камни. В результате хрон, воспалительного процесса со склерозированием, в который всегда вовлечены фиброзная капсула почки, паранефральная клетчатка и сосуды, происходит спаяние пионефротического мешка с окружающими тканями и резкое уменьшение калибра сосудов почечной ножки, окруженной новообразованной плотной жировой клетчаткой. Выраженные изменения отмечаются и в мочеточнике на стороне поражения (утолщение его стенки, уменьшение калибра, нарушение равномерности просвета и прочное спаяние с брюшиной) .

Клиническая картина

При одностороннем открытом П. характерны жалобы на тупую боль в поясничной области. В течение длительного времени температура тела может оставаться нормальной, иногда субфебрильной, общее состояние удовлетворительным. Основным симптомом в этот период является массивная пиурия (см. Лейкоцитурия). Периоды относительного благополучия могут чередоваться с приступами болей, значительным повышением температуры. Обострение процесса наступает в результате нарушения оттока гнойной мочи (миграция камня, обострение уретерита и пери-уретерита, закупорка мочеточника гнойными массами). Одновременно с этим исчезает пиурия. При пальпации определяется увеличенная малоподвижная плотная, иногда болезненная почка. Размеры почки и болезненность в период затихания и обострения процесса различны. Величина прощупываемой почки не дает ясного представления о размерах гнойного мешка вследствие маскировки его массивными наслоениями околопочечной жировой клетчатки. Двусторонний П. наряду с описанными симптомами сопровождается признаками почечной недостаточности (см.).

Осложнения

При длительно текущем П. другая почка может подвергаться амилоидному перерождению. Вначале это проявляется токсическим нефритом (см.), вызванным нефротоксинами пораженной почки. Такой нефрит не является противопоказанием для удаления пионефротически пораженной почки; после операции возможна ликвидация нефрита. В редких случаях при П. нарушается целость фиброзной капсулы, что приводит к возникновению гнойного паранефрита (см.). В последующем гной может прорваться в брюшную полость, кишечник, плевральную полость, бронхи с образованием внутренних свищей.

Диагноз

Ретроградная уретеропиелограмма при правостороннем пионефрозе: видна тень расширенной и деформированной чашечно-лоханочной системы (1), тень мочеточника неровная, участки сужений (2) чередуются с участками диффузных расширений (3).

Диагноз основывается на анамнестических данных, клин, признаках и результатах лабораторных, эндоскопических и рентгенол, исследований. Характерным признаком П. служит массивная пиурия (см. Лейкоцитурия), исчезающая в период закупорки мочеточника или гнойных полостей. Моча содержит большое количество лейкоцитов и микробов. При цистоскопии (см.) слизистая оболочка мочевого пузыря обычно не изменена, устье мочеточника на пораженной стороне часто зияет и из него выделяется мутная моча или густой гной (как паста из тюбика). При хромоцистоскопии (см.) индигокармин обычно не выделяется. При туберкулезном П. наблюдаются специфические изменения слизистой оболочки мочевого пузыря (бугорковые высыпания, отек и др.). На обзорной урограмме часто видна плотная тень увеличенной почки, отсутствует или нечетко определяется контур поясничной мышцы. При туберкулезном П. нередко видны очаги обызвествления в почечной паренхиме. На экскреторных урограммах отсутствует выделение контрастного вещества пораженной почкой. Ретроградная уретеропиелография (см. Пиелография) позволяет выявить полости различной величины с неровными контурами и изменения мочеточника (рис.). При туберкулезном П., кроме того, определяется четкообразное изменение мочеточника. На артериограм-мах сосуды почки истончены, удлинены, деформированы, рисунок почки отсутствует или слабо выражен в отдельных участках. Ультразвуковое исследование (см. Ультразвуковая диагностика) выявляет наличие эхонегативных образований различной величины с эхоструктурными включениями, что обусловлено гнойным содержимым. Данные радиоизотопной ренографии (см. Ренография радиоизотопная), сканирования почек (см. Сканирование) и сцинтиграфии (см.) указывают па отсутствие функции почки. Весьма ценно исследование с помощью компьютерной томографии (см. Томография компьютерная).

Дифференциальный диагноз проводят с ксантогранулематозным пиелонефритом (см. Пиелонефрит) и новообразованием почки (см. Почки, опухоли).

Лечение

Лечение оперативное. При одностороннем процессе обычно прибегают к одно- или двухмоментной нефрэктомии (см.). Методом выбора является первичная нефрэктомия. Двухмоментная операция показана при тяжелом состоянии больного с выраженной интоксикацией, нередко с прорывом гноя в околопочечную клетчатку. Сначала выполняют нефростомию (см.), а после того как общее состояние больного улучшается — нефрэктомии). В связи с наличием сращений почки с окружающими органами и тканями нефрэктомия может быть значительно затруднена и сопровождаться осложнениями (вскрытие брюшной или плевральной полостей, повреждение кишечника, нижней полой вены и др.), поэтому обычно производят субкапсулярную нефрэктомию по Федорову. При торакоабдоминальном доступе создаются более оптимальные условия для мобилизации сосудистой ножки и выделения почки и паране-фральной клетчатки из измененных окружающих тканей, уменьшается опасность интраоперационных осложнений. При двустороннем пионефрозе осуществляют двустороннюю нефростомии).

Прогноз и Профилактика

Прогноз при одностороннем П. после радикального оперативного лечения благоприятный. При двустороннем процессе двусторонняя нефростомия позволяет продлить жизнь больного.

Профилактика: своевременная диагностика и лечение заболеваний мочевых путей, сопровождающихся нарушением оттока мочи и инфицированием почки.



Библиография: Алиев С. С. Наблюдение спонтанного разрыва пионефротически измененной почки, осложнившееся разлитым гнойным перитонитом, Клин, хир., № 9, с. 77, 1968; Руководство по клинической урологии, под ред. А. Я. Пытеля, т. 1, с. 379, М., 1969; Cukier J., А и b e г t J. et BrocA. Les pyon6phroses, J. Urol. Nephrol., t. 77, p. 737, 1971; J i m e n e z J. F. a. o. Treatment of pyonephrosis, J. Urol. (Baltimore), v. 120, p. 287, 1978; K o s i n s k i I. Wyci-§cie nerki (nephrectomia), Medycyna, t. 12, s. 645, 1884; Ro metti A. et Boschi J. A propos de trois pyonephroses avec phlegmon perinephretique, J. Urol. Nephrol,. t. 81, p. 263, 197 5.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: