ПЕЧЕНЬ

ПЕЧЕНЬ [hepar (PNA, JNA, BNA)] — непарный орган, располагающийся в брюшной полости и относящийся к пищеварительной системе; является самой крупной железой в организме человека, принимает участие в процессах пищеварения, обмена веществ и кровообращения, осуществляет специфические ферментативные и экскреторные функции.

Сравнительная анатомия и эмбриология

У низших позвоночных П. появляется в виде трубчатого выроста кишки, стенка которого состоит из энтодермального эпителия. Этот слепой вырост лежит между листками брыжейки тонкой кишки. У ланцетника П. сохраняется в виде такого зачатка. У рыб такой зачаток прорастает в мезенхиму спланхноплевры, в которой ветвится. На эпителий слабо канализированных его ветвей наслаивается соединительная ткань, в которой проходят многочисленные кровеносные сосуды. Древовидная конструкция трубок и эпителиальных тяжей представляет основу развивающейся П. У круглоротых зачаток П. превращается в сложную трубчатую железу. Ее выводные протоки собирают секрет (желчь) из мелких канальцев, в к-рые открываются межклеточные щели. У наземных животных клеточная масса П. уплотняется, утрачивается ее трубчатое строение, уменьшается число печеночных пластин между синусоидами и число гепатоцитов в каждой печеночной пластине.

У человека П. закладывается на 3-й неделе эмбрионального развития. Выпячивание вентральной стенки начального отдела первичной средней кишки, который соответствует будущей двенадцатиперстной кишке, появляется у эмбрионов длиной 2,5 мм. Из энтодермальной выстилки этого выпячивания и развивается зачаток П. — печеночный дивертикул. У эмбриона длиной 5—6 мм в зачатке П. различают краниальную часть, из которой развиваются печеночные пластинки, внутрипеченочные желчные протоки и оба печеночных протока; каудальную часть, включающую пузырный отдел, из которого возникают желчный пузырь и пузырный проток, и центральную часть, из которой формируется общий желчный проток. Масса быстро размножающихся эпителиальных клеток врастает в мезенхиму вентральной брыжейки, заполняя пространство между поперечной перегородкой, пупочно-кишечным протоком и желудком. Система печеночных синусоидов, возникающая в мезенхиме вентральной брыжейки, позднее соединяется с ветвями венозных сосудов. В мезенхиме, сохраняющейся между печеночными пластинками, очень рано появляются очаги кроветворения в форме кровяных островков; они могут располагаться и в просветах синусоидов.

На внутреннее строение зачатка П. влияют проходящие через него вены, с которыми соединяются печеночные синусоиды. Трабекулы печеночных клеток врастают в прослойки рыхлой соединительной ткани между пупочно-брыжеечными венами, из которых левые в дальнейшем редуцируются, а из правых формируется воротная вена. В пузырном отделе печеночного зачатка, сплошном вначале, затем возникает полое выбухание, из которого в дальнейшем формируются желчный пузырь Pi пузырный проток. Из листков вентральной брыжейки и мезенхимы образуются соединительнотканная капсула П. с мезотелиаль-ным слоем, междольковая соединительная ткань, а также соединительная ткань и гладкие мышцы желчных протоков. Остатки мезенхимы в развивающейся П. включаются в интерстициальную соединительную ткань, участвуют в создании стенок синусоидных кровеносных капилляров и сосудов между печеночными пластинками.

У 6-недельного зародыша П. макроскопически напоминает тутовую ягоду. К 18-й неделе внутриутробного развития обозначаются сегменты П.

Анатомия

Рис. 1. Макропрепарат печени (вид со стороны диафрагмальной поверхности): 1 — правая треугольная связка, 2 — диафрагма, 3 — венечная связка печени, 4 — левая треугольная связка, 5 — фиброзный отросток печени, 6 — левая доля печени, 7 — серповидная связка, 8 — круглая связка печени, 9 — вырезка круглой связки, 10 — нижний край печени, 11 — дно желчного пузыря, 12 — правая доля печени.

П. располагается в надчревье, занимая правое подреберье, собственно надчревную область и заходя левой долей в левое подреберье. П. имеет неправильную куполообразную форму (рис. 1), красновато-коричневый цвет, мягкую, слегка упругую консистенцию, ее вес (масса) ок. 1500 г. Различают верхнюю поверхность П., соприкасающуюся с диафрагмой, и нижнюю, висцеральную, соприкасающуюся с органами брюшной полости. Передний (нижний) край П. острый, задний — закругленный. Сверху можно видеть деление П. на правую и левую доли, границей между которыми служит серповидная связка П.— переход брюшины с верхней поверхности П. на диафрагму. Два продольных углубления и поперечная борозда на висцеральной поверхности П. делят ее на 4 доли: правую, левую, квадратную и хвостатую. Правое продольное углубление спереди обозначается как ямка желчного пузыря, сзади обусловлено бороздой нижней полой вены. В левом продольном углублении сзади находится фиброзный тяж (венозная связка) — облитерированный венозный проток, спереди — круглая связка П., представляющая собой заросшую пупочную вену. Верхняя граница П., совпадающая с уровнем диафрагмы, идет дугообразно из правого десятого межреберья, от точки его пересечения со средней подмышечной линией, до левого пятого межреберья, до точки его пересечения с левой среднеключичной линией.

В этих точках сходятся верхняя и нижняя границы П. Нижняя граница П. справа совпадает с нижним краем реберной дуги. От места соединения IX и VIII ребер нижняя граница проходит косо влево к месту соединения хрящей левых VIII и VII ребер, пересекая срединную плоскость тела примерно на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком грудины.

Висцеральной поверхностью П. соприкасается с некоторыми прилегающими к ней органами. К левой доле П. примыкают кардиальная часть желудка и брюшная часть пищевода.

На поверхности правой доли оставляют вдавления ободочная кишка, правые почка и надпочечник. П. почти со всех сторон покрыта брюшиной. Исключение составляет ее задневерхняя поверхность, сращенная с нижней поверхностью диафрагмы. Брюшина переходит с П. на желудок и верхнюю часть двенадцатиперстной кишки в виде малого сальника, который включает печеночно-желудочную и печеночно-дуоденальную связки. В число брюшинных связок П. включаются также печеночно-почечная и венечная связки.

В фиксации П. важную роль играет сращение ее с диафрагмой и нижней полой веной. Кроме того, удержанию П. в определенном положении способствует давление брюшного пресса и наличие связок.

П. окружена тонкой фиброзной оболочкой, состоящей из сети коллагеновых тяжей с примесью эластических волокон и отделяющей паренхиму П. от серозной оболочки. В области ворот П. фиброзная оболочка становится толще и вместе с воротной веной и собственной печеночной артерией под названием околососуди-стой фиброзной капсулы (портального тракта) входит в ворота П. Фиброзную оболочку, портальный тракт и внутрипеченочную соединительную ткань называют стромой П., которая у взрослых занимает ок. 4,3% объема органа (у детей до 6%).

Через П. во внутриутробном периоде проходит обогащенная кислородом и питательными веществами плацентарная кровь. Доставляется она по пупочной вене, которая у ворот П. вступает в воротную вену. В этом месте от нее отходит венозный проток, направляющийся в нижнюю полую вену. После рождения венозный проток превращается в венозную связку, а остаток облитерированной пупочной вены сохраняется в виде круглой связки П. С 2—3 мес. Г1. выступает из-под реберной дуги; она или вытянута в длину, или имеет выпуклую форму с неровными краями. Ребенок рождается с относительно большой П. Она весит в среднем 135 г, что составляет 4,5—5,5% от веса тела. В первые месяцы жизни относительные размеры П. уменьшаются, ее нижняя часть выступает за пределы правой реберной дуги на 1 — 2 см. К 2 годам вес П. увеличивается вдвое, к 3 годам — втрое. Сравнительно большая левая доля П. простирается в левую подреберную область и покрывает селезенку. К 7 годам границы П. соответствуют таковым у взрослого человека.К периоду полового созревания вес П. достигает в среднем 1350 г и составляет 3% от веса тела.

Рис. 1. Схематическое изображение дольки печени: 1 — сеть желчных канальцев, 2 — междольковые артерии, 3 — дольки печени, 4 — центральные вены, 5 — печеночная триада (междольковая артерия, междольковая вена, желчный междольковый проток).
Рис. 2. Схематическое изображение сегментов печени (вид с диафрагмальной поверхности): I — передний сегмент, II — задний сегмент, III — медиальный сегмент, IV — боковой сегмент; 1 —общий желчный проток, 2 — воротная вена, 3 — собственная печеночная артерия.

Паренхима П. состоит из долек (цветн. рис. 1), клетки которых вырабатывают желчь (см.), собирающуюся в междольковые проточки. Следуя рядом с междольковы-ми кровеносными сосудами и соединяясь друг с другом, они образуют сегментарные и долевые протоки, а затем общий печеночный проток, который выходит из ворот печени (см. Желчные протоки). Внутрипеченочные желчные пути обособлены по долям. Правый печеночный проток принимает желчь из передней и задней ветвей, соответствующих одноименным сегментам правой доли. Левый печеночный проток,образующийся из слияния медиальной и латеральной ветвей, относится к двум сегментам левой доли. В соответствии с расположением желчных путей каждый из сегментов может быть разделен на верхнюю и нижнюю области. Через границы между сегментами, как правило, не переходят желчные пути и кровеносные сосуды. В хвостатой доле П. имеются отдельные правый и левый протоки.

Рис. 2. Схема сегментарного строения печени по Куино (С. Couinaud): а — диафрагмальная поверхность печени, б — висцеральная поверхность печени; римскими цифрами обозначены номера сегментов.

Сегментом П. считают пирамидальный участок ее паренхимы, прилегающий к так наз. печеночной триаде (ветвь 2-го порядка воротной вены, сопутствующая ей ветвь собственной печеночной артерии и соответствующая ветвь печеночного протока). Передний сегмент правой доли проецируется на переднюю и верхнюю части диафрагмальной поверхности П., а задний сегмент занимает заднюю часть диафрагмальной поверхности и всю висцеральную поверхность правой доли П. Медиальный и латеральный сегменты разделяются левым продольным углублением. Квадратная и хвостатая доли П. составляют медиальный сегмент, а собственно левая доля совпадает с латеральным сегментом, (цветн. рис. 2). Число и номенклатура сегментов не полностью разработаны. Так, по схеме Куино (рис. 2) в П. выделяют 8 сегментов, в работах других исследователей — до 26.

Кровоснабжение. П. получает кровь из воротной вены и собственной печеночной артерии, входящих в ворота П. между листками печеночно-двенадцатиперстной связки. Оба сосуда разветвляются в П. до общей капиллярной сети. Собственная печеночная артерия делится на правую и левую ветви, соответствующие долевым артериям. От них начинаются артерии сегментов: переднего и заднего — от правой долевой артерии, медиального и латерального — от левой. Они сопровождают соответствующие желчные протоки и дихотомически разделяются на ветви, из которых одна направляется в верхнюю область сегмента, другая в нижнюю. Кровоснабжение хвостатой доли обеспечивают правая и левая ветви собственной печеночной артерии. Постепенно истончаясь, артериальные ветви становятся междольковыми артериями, располагаются между дольками печени и доставляют им кровь. Капилляры, образующиеся в результате ветвления артериол, внедряются между балками долек печени и соединяются с синусоидными капиллярами портальной системы. Прямые сообщения между артериолами и венулами на периферии долек можно рассматривать как артериоловену-лярные анастомозы.

Воротная вена (см.) образует воротный синус, из которого берут начало правая и левая ветви и поперечная часть ствола хвостатой доли, распадающиеся на 6—10 ветвей. Существует 5—7 порядков ветвления воротной вены перед тем, как самые тонкие междольковые ветви превратятся в вокругдольковые (сеп-тальные) вены (они же прекапиллярных, или терминальные, венулы). Сеп-тальные вены, направляющиеся радиально, переходят в синусоидные капилляры, общие для артериальной и воротной системы. Капилляры открываются в центральную вену, получившую свое название от местоположения в центре дольки. Центральными венами начинается дренажная система печеночных вен. Вставочные и поддольковые собирательные вены формируют в конечном счете 3—4 главные печеночные вены. Короткие по протяжению стволы правой, средней и левой печеночных вен открываются в нижнюю полую вену непосредственно из паренхимы П. на задней ее поверхности. При их впадении в стенке вен располагаются мышечные жомы (сфинктеры).

Лимфоотток из П. совершается по поверхностным и глубоким лимф, сосудам. Поверхностные лимф, сосуды следуют в толще капсулы П., образуя лимф, сеть с ячейками полигональной, вытянутой или неправильно-округлой формы. Многие петли ограничены лимф, сосудами, имеющими слепые выросты и расширения. Капиллярная сеть дает начало собирающим лимф, сосудам, к-рые при слиянии переходят в отводящие сосуды. Поверхностные лимф, сосуды анастомозируют с глубокими, начинающимися от вокруг-дольковых капиллярных сетей. Внутри долек лимф, капилляров нет. Междольковые лимф, коллекторы присоединяются к лимф, сплетениям, сопровождающим внутрипеченочные кровеносные сосуды и выводные желчные протоки. Здесь оформляются глубокие отводящие лимф, сосуды, направляющиеся к воротам П. или на ее заднюю поверхность к лимф, узлам задней брюшной стенки.

Иннервация осуществляется симпатическими, парасимпатическими и чувствительными нервными волокнами. В нервных пучках, вступающих в П. по ходу воротной вены и собственной печеночной артерии, преобладают миелиновые волокна. Различают переднее печеночное сплетение, окружающее собственную печеночную артерию, и заднее, располагающееся рядом с воротной веной и общим желчным протоком. Эти сплетения формируются из ветвей чревного сплетения и хорд блуждающих нервов. В обоих сплетениях имеются многочисленные нервные узлы. Доказано участие в иннервации П. диафрагмальных нервов. Стенки кровеносных сосудов П. богаты адренергическими нервными волокнами. В стенках желчных протоков встречаются холинергические волокна, которых мало в стенке воротной вены. Окончания нервных волокон с плотными синаптическими везикулами обнаруживаются в среднем слое стенки сосудов вплоть до их внутренней оболочки. В области сфинктеров печеночных вен выделяются густые скопления нервных волокон. Стенка воротной вены содержит разнообразные чувствительные нервные окончания, совокупность которых позволяет выделить портальную рефлексогенную зону. Существование эфферентной иннервации печеночных клеток не доказано.

Рентгеноанатомия. На рентгенограмме П. дает интенсивную однородную тень. Контур диафрагмальной поверхности П. сливается с тенью правой половины диафрагмы. Наружный и передний контуры правой доли П. ровные, четкие.Нижний контур П. соответствует ее переднему краю — от тени позвоночника он направляется книзу и кнаружи; на нем можно заметить выемку в области ворот П. и ямку желчного пузыря. С наружным контуром правой доли П. нижний контур образует острый угол, который не превышает 60°. Левая доля П. у взрослых проецируется на тень позвоночника и поэтому видна гл. обр. в левой боковой проекции, в которой тень ее имеет форму треугольника, основанием обращенного к переднему скату диафрагмы, одной стороной — к передней брюшной стенке, а второй стороной — к передней стенке желудка. У детей левая доля П. относительно велика, и тень ее выдается влево от изображения позвоночника.

Изображение П. в плоскости, перпендикулярной к продольной оси тела, получают с помощью компьютерной томографии (см. Томография компьютерная). На компьютерных томограммах тень П. однородна, но в ней вырисовываются узкие светлые полоски крупных вен и желчных протоков; четко отображаются желчный пузырь и окружающие его прослойки жировой ткани.

Гистология

Паренхима П. построена из клеток железистого эпителия, образующих печеночные балки и пластинки, из которых состоят дольки П. На поперечном разрезе печеночная долька имеет вид шестиугольника, от сторон которого к центру тянутся печеночные балки и синусоидные капилляры. В середине шестиугольника печеночной дольки находится центральная вена. Внутридольковые кровеносные капилляры на всем протяжении выстланы эндотелием с плоскими, тонкими, пористыми клетками, к которым прилегают звездчатые ретикулоэндоте-лиоциты. Печеночные клетки, окружающие синусоиды П., обладают большим количеством цитоплазматических микровыростов (микроворсин), увеличивающих их всасывающую и экскреторную поверхность. Клетки отстоят от поверхности эндотелия капилляров на нек-ром расстоянии, поэтому между ними образуется перисинусоидальное пространство — так наз. пространство Диссе. Пространство Диссе сообщается через поры с капиллярами и поэтому заполнено плазмой. Оно сообщается также с интерстициальным пространством Молля, откуда тканевая жидкость на периферии дольки может оттекать в междольковые корни лимф, системы.

Диаметр печеночных клеток составляет 18—40 мкм в зависимости от интенсивности обменных процессов и степени заполнения сосудистого русла кровью. Размеры печеночных клеток могут изменяться даже в течение суток. Их цитоплазма содержит большое число органелл, особенно митохондрий (см.). Имеется хорошо развитый гладкий и шероховатый Эндоплазматический ретикулум (см.). Пластинчатый комплекс (см. Гольджи комплекс) располагается между ядром клетки и плазмолеммой, обращенной к желчному капилляру, что объясняют его участием в регуляции желчеобразования. Хроматин в ядре распределен равномерно, кроме ДНК, в нем обнаруживают кислую и щелочную фосфатазу. Гепатоциты, располагающиеся по периферии дольки П., обладают хорошо развитым пластинчатым комплексом и менее крупными, округлыми митохондриями; они богаты гликогеном и ферментами углеводного обмена. В центральной зоне дольки П. гепатоциты более светлые, отличаются активностью белкового обмена, проявляют выраженную реакцию на щелочную фосфатазу. Помимо функциональных особенностей в печеночных клетках наблюдаются возрастные изменения. Так, процент двуядерных гепатоцитов с 1,5% у новорожденного достигает 8,3% у взрослых. В старческом возрасте в гепатоцитах откладывается пигмент липофусцин.

Печеночные пластинки разделены синусоидными капиллярами диаметром до 30 мкм и перисинусоидальны-ми пространствами Диссе. Стенка синусоидного капилляра построена из одного слоя эндотелиоцитов и не имеет базальной мембраны. Эндотелиоциты имеют уплощенную форму и многочисленные поры в цитоплазме. В цитоплазме эндотелиоцитов видны обильные мелкие митохондрии, рибосомы, хорошо представлен пластинчатый комплекс, а также много внутриклеточных включений, из которых одни постоянны, как, напр., вакуоли, другие появляются периодически при изменении функционального состояния клетки. Большое число вакуолей облегчает трансэндотелиальный перенос молекул. Эндотелиоциты наряду со звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами выполняют фагоцитарную функцию. В месте начала синусоида и при его впадении в центральную вену располагаются своеобразные запирательные устройства — прека-пиллярный и превенозный сфинктеры. Предполагают, что в их состав могут входить мышечные и гломусные клетки. Синусоидальные капилляры, которыми завершается портальная венозная система, встречаются с капиллярами артериального дерева П. в периферической и центральной зонах дольки П.

Физиология

П. выполняет многообразные функции, важнейшими из которых являются гомеостатическая, метаболическая, экскреторная, барьерная и депонирующая. Осуществление этих функций и участие П. в обмене веществ возможны благодаря тесной связи П. с другими внутренними органами и кровью. Анатомическое положение, особенности строения, кровоснабжения и лимфообращения определяют многообразие функций П. Так, с особенностями внутрипеченочного кровообращения связывают различие функций периферических и центральных отделов долек П. Гепатоциты периферических отделов печеночных долек накапливают различные вещества, в т. ч. и высокоэргические соединения (см.), участвуют в детоксикации; гепатоциты центральных отделов печеночных долек осуществляют метаболизм билирубина и экскрецию в желчные капилляры ряда веществ эндо- и экзогенного происхождения.

Система кровообращения П. включает два приносящих кровеносных сосуда — воротную вену, через к-рую поступает 70—80% общего объема притекающей крови, и собственную печеночную артерию (20— 30% общего объема притекающей к П. крови) и один уносящий — печеночную вену. С целью выяснения роли портальной и печеночной систем в кровоснабжении П. в 1877 г. Н. В. Экк предпринял попытку выключения у собаки портального венозного кровоснабжения П. путем наложения анастомоза (фистула Эк-ка) между воротной и нижней полой веной, что привело к гибели животных вследствие отравления продуктами расщепления пищевых веществ (в первую очередь белков), поступавшими из кишечника в систему кровообращения, минуя П. В 1893 г. И. П. Павлов, усовершенствовав технику операции и разработав специальный режим питания оперированных животных, добился их выживания в 30% случаев.

Через воротную вену в П. с кровью поступают продукты расщепления пищевых веществ, продукты гемолиза и др. Богатая кислородом кровь, поступающая через собственную печеночную артерию, вначале омывает гепатоциты периферических отделов долек П., отдавая им часть кислорода. К центральным отделам печеночных долек поступает кровь, менее насыщенная кислородом, что сказывается, напр., при действии повреждающих факторов — гепатоциты центральных отделов долек П. повреждаются сильнее периферических. В состоянии покоя, когда во внутрипеченочном кровоо6ращении участвует ок. 25% внутридольковых капилляров, через П. проходит до 30—35% минутного объема крови, что составляет 1460—1790 мл крови в 1 мин. Контакту гепатоцитов с кровью способствует медленный внутриорганный кровоток, обусловленный значительной шириной синусоидных капилляров и наличием в них и печеночных венах мышечных волокон, участвующих в регуляции скорости тока крови (см. Портальное кровообращение).

П. активно участвует в лимфообразовании. Установлено, что значительная часть лимфы грудного протока образуется в П. Эта лимфа содержит большое количество белка, что объясняется высокой проницаемостью печеночных капилляров для белков плазмы. Лимфообразование в П. способствует устранению застойных явлений при нарушениях кровообращения, удалению и обезвреживанию инф. агентов, уменьшению концентрации токсинов.

В П. синтезируются многие вещества и факторы белковой природы, регулирующие свертываемость крови,— компоненты протромбинового комплекса (факторы II, VII, IX, X), фибриноген, факторы свертывания V, XI, XII, XIII, а также антитромбин и антиплазмии (см. Свертывающая система крови).

П. играет важную роль в поддержании постоянства состава крови, что обеспечивается ее участием во многих обменных процессах, обусловливающих образование, накопление и выделение в кровь различных метаболитов, с одной стороны, и поглощение из крови, трансформацию и экскрецию многих веществ — с другой. Функции П. в обмене веществ связаны с различными структурами гепатоцита. Так, в его ядре осуществляется синтез ядерных белков, в ядрышках — синтез и транскрипция РНК; в митохондриях происходит окислительное фосфорилирование, синтез белков и мочевины, окисление жирных кислот и цикл Трикарбоновых кислот; в пластинчатом комплексе осуществляются фосфорилирование гликопротеидов, гликозаминогликанов, концентрация протеина; в лизосомах образуется желчь, происходит внутриклеточное пищеварение, осуществляются защитные реакции; синтез липидов локализован в гранулярной эндоплазматической сети, здесь же и в гладкой эндоплазматической сети осуществляется превращение гормонов.

П. участвует в сложных процессах обмена белков и аминокислот (см. Азотистый обмен), в ней образуется большинство белков плазмы крови. Почти исключительно в П. происходит образование мочевины, она участвует также в переаминировании и дезаминировании аминокислот, образовании глутамина, синтезе креатина.

Существенную роль П. играет в обмене липидов. В основном в П. синтезируются триглицериды, фосфолипиды и желчные к-ты; образуется значительная часть эндогенного холестерина; происходит окисление триглицеридов, образование ацетоновых тел. П. принимает участие в образовании липопротеидов — транспортной формы триглицеридов и ряда других плохо растворимых в воде веществ. Обмен липидов тесно связан и с желчевыделительной функцией П., поскольку желчь имеет важное значение для гидролиза и всасывания жиров в кишечнике (см. Жировой обмен).

П. активно участвует в межуточном обмене углеводов (см. Углеводный обмен) — в ней происходит процесс гликогении (синтез гликогена) и гликогенолиз. Клетки П. содержат ферменты, включающие в метаболизм галактозу и фруктозу. В Пг образуется также сахар и гликоген из неуглеводов (гликснеогения), происходит окисление глюкозы, образование глюкуроновой к-ты, участвующей в конъюгации ряда веществ, что повышает их водораство-римость и облегчает выведение из организма.

Участие П. в пигментном обмене заключается в образовании билирубина, конъюгации его с глюкуроновой к-той и экскреции в желчь.

П. принимает участие в обмене биологически активных веществ — гормонов, биогенных аминов, витаминов. В ней осуществляется ферментативная инактивация стероидных гормонов (глюкокортикостерои-дов, альдостерона, андрогенов, эстрогенов), а также инактивация инсулина, глюкагона, антидиуретического гормона, гормона щитовидной железы; метаболизируются биогенные амины — серотонин, гистамин, катехоламины.

Участие П. в обмене жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К) начинается уже при их всасывании, для которого необходимо присутствие в кишечнике желчи. П. является основным местом синтеза витамина А; здесь же образуются биологически активные формы витамина В (пиридоксальфосфат), фолиевой к-ты (тетрагидрофолиевая к-та), холина (цитидинмонофосфат холина).

Тесно связан с П. обмен микроэлементов. П. синтезирует белки, транспортирующие железо (сидерофилин) и медь (церулоплазмин), участвует в обмене марганца, молибдена, кобальта и ряда других металлов (см. Минеральный обмен). Роль П. в обмене натрия и калия сводится к тому, что она участвует в регуляции выделения калия почками, участвуя в обмене альдостерона. С регулирующим влиянием II. на активность альдостерона и антидиуретического гормона связано ее участие в водном обмене организма (см. Водносолевой обмен). В П. синтезируются альбумины, поддерживающие коллоидно-осмотическое равновесие крови.

Экскреторная функция П. обеспечивает выведение из организма с желчью более 40 соединений, как синтезированных непосредственно в П., так и захваченных из крови (в большинстве случаев после метаболических изменений в П.). П. способна также экскретировать вещества, связанные с крупномолекулярными белками, и не растворимые в воде. К числу веществ, экскрети-руемых П. в составе желчи, относятся холестерин, желчные к-ты, фосфолипиды, билирубин, многие белки, в т. ч. обладающие ферментативной активностью (напр., щелочная фосфатаза), мочевина, медь, спирты и др.

Процесс образования желчи начинается в гепатоците (см. Желчеобразование?), где синтезируются холестерин, желчные к-ты и фосфолипиды; здесь же происходит образование парных соединений (конъюгация) билирубина и других эндогенных и экзогенных веществ, что способствует их экскреции из гепатоцита.

Холестерин (см.), желчные кислоты (см.) и фосфолипиды (см. Фосфатиды) выделяются из гепатоцита в виде макромолекулярного комплекса или мицеллы. Образование мицеллы необходимо для растворения в воде и экскреции холестерина, поскольку достаточная растворимость его достигается только в присутствии фосфолипидов, к-рые сами по себе не растворяются в воде, но в присутствии желчных кислот обладают очень высокой растворимостью. Кроме желчных кислот, в состав мицеллы входят другие органические анионы, в частности билирубин.

Секреция гидроксихолановых к-т из гепатоцита за счет повышения осмотического давления в межклеточных пространствах вызывает приток воды. Скорость притока воды в межклеточные пространства зависит от скорости выделения желчных кислот гепатоцитами. Таким образом формируется гепатоцитарная фракция желчи. Активный транспорт желчных кислот гепатоцитами— основной, но не единственный фактор, регулирующий объем секретируемой желчи. Формирование желчи продолжается в иерилобулярных желчных канальцах и формируемых путем их слияния междольковых или внутрипеченочных желчных протоках, эпителий которых способен секретировать фракцию, независимую от желчных к-т,— жидкость, богатую электролитами (хлорид натрия, бикарбонат натрия).

На процесс образования желчи в гепатоците оказывает воздействие метаболизм холестерина, а следовательно, желчных кислот и фосфолипидов, т. к. синтез этих веществ взаимосвязан. Они подвержены влиянию гормонов (в частности, половых, особенно эстрогенов), зависят от состояния кишечно-печеночной циркуляции составных компонентов желчи и ряда других факторов.

Регуляция дальнейшего формирования желчи в желчных протоках и желчевыделения (см.) осуществляется жел.-киш. гормонами. Так, гастрин и секретин усиливают желчевыделение, вызывая секрецию в желчь обогащенной бикарбонатом жидкости, а глюкагон усиливает отток желчи, не меняя ее электролитного состава. На отток желчи из желчных протоков и желчного пузыря оказывает влияние гормон холецистокинин. Большую роль в регуляции желчевыделения играет состояние нервной системы.

Барьерная функция П. направлена на защиту организма от изменений окружающей среды, способствует предохранению клеток П., а также других органов и тканей от действия повреждающих агентов, сохранению относительного постоянства состава, физ.-хим. и биол, свойств внутренней среды, необходимых для нормальной жизнедеятельности организма. Барьерная функция П. осуществляется особыми физиол, механизмами — барьерами, среди которых условно различают внешние и внутренние. П. как орган является внешним барьером, обезвреживая ряд чуждых организму ядовитых соединений, поступивших с пищей или образовавшихся в кишечнике. К внешним барьерам относится и ре-тикулоэндотелиальная система П., также участвующая в обезвреживании ядов и болезнетворных агентов (см. Ретикулоэндотелиальная система).

Внутренние барьеры П., регулирующие поступление из крови энергетических ресурсов и своевременный отток продуктов клеточного метаболизма, обеспечивают постоянство оптимального состава тканевой (внеклеточной) жидкости. Внутренние барьеры также препятствуют поступлению из крови чужеродных и ядовитых веществ. Они представлены гистогематическими барьерами (см. Барьерные функции), основными структурными элементами которых являются эндотелий кровеносных капилляров, базальная мембрана, основное аморфное вещество, волокна, внутриклеточные барьеры (липопротеиновые мембраны, системы каналов, эндоплазматическая сеть, аппарат Гольджи, клеточная оболочка). Внутренние барьеры активно отбирают из крови необходимые для нормальной жизнедеятельности вещества и выводят продукты их обмена, определяя функциональное состояние органа в целом, его способность противостоять вредным влияниям. Задержка перехода чужеродного вещества из крови и окружающих тканей через внутренний барьер определяет защитную функцию барьера, а создание оптимальных условий для жизнедеятельности клеточных и неклеточных элементов органа — его регуляторную функцию.

Защитная функция П. заключается в обезвреживании инф. и токсических агентов. Неспецифические механизмы защиты от инфекционных агентов связаны с деятельностью звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, макрофагов, нейтрофильных лейкоцитов, осуществляющих захват и лизис возбудителей инфекции. Специфические (иммунные) защитные реакции осуществляются в результате деятельности в первую очередь лимфоцитов лимф, узлов П. и синтезируемых ими антител. Защита организма от токсических агентов, поступающих извне или образовавшихся в ходе межуточного обмена, осуществляется в П. путем хим. превращения вещества, приводящего к уменьшению токсичности или повышению во-дорастворимости, облегчающему его выделение. Важнейшее значение в процессах обезвреживания токсических агентов имеют микросомальные ферменты гепатоцитов, осуществляющие окисление или восстановление токсических метаболитов и чужеродных веществ. Микросомальные метаболические превращения касаются преимущественно липидорастворимых соединений; при этом продукты ферментативных реакций имеют, как правило, большую водо-растворимость, чем исходный субстрат. В мик росомах осуществляются реакции биол, окисления — ароматическое гидроксилирование, дезаминирование, сульфоокисление. Все они требуют присутствия восстановленного НАДФ и кислорода. Большое значение имеет также такой компонент электронной транспортной системы, как цитохром Р-450. Окисление токсических веществ обеспечивается и немикросомальными ферментными системами — митохондриальными (аминокс-идаза) и цитоплазматическими (алкогольдегидрогеназа и др.). Путем окисления в П. метаболизируются такие вещества, как этанол, фенобарбитал, анилин, толуол, нафталин, триптамин, гистамин и ряд других.

Восстановительные процессы также осуществляются ферментами как микросом, так и других клеточных структур. В гепатоцитах происходит восстановление нитро- и азосое-динеиий, восстановительное дегало-генпрование, восстановление двойных связей. Путем восстановления в П. метаболизируются хлоралгидрат, хлорамфеникол, 2,4-динитрофенол, стероидные гормоны. В П. подвергаются гидролизу многие лекарственные средства, напр, сердечные гликозиды и алкалоиды.

Большое значение имеет конъюгация, ведущая к инактивированию (обезвреживанию) или повышению растворимости и ускорению выведения образующихся продуктов. Путем конъюгации инактивируется ряд биологически активных веществ и продуктов межуточного обмена: стероидные гормоны, биогенные амины и их метаболиты, билирубин, желчные к-ты, а также экзогенные вещества — терпены, ароматические углеводороды и их галогенопрое изводные. С различными обезвреживаемыми веществами соединяются глюкуроновая, серная, уксусная к-ты, глицин, таурин, цистеин .

Не все токсические вещества в процессе метаболических превращений подвергаются обезвреживанию; в отдельных случаях в П. происходит образование более токсичных веществ. Так, токсичность для организма метилового спирта полностью определяется продуктами его окисления в П.— формальдегидом и муравьиной к-той; тяжесть отравления этиленгликолем прямо пропорциональна степени его окисления до щавелевой к-ты.

П. осуществляет функции внешнего и внутреннего депонирования. Внешнее депонирование состоит в накоплении в желчном пузыре желчи, внутреннее — в накоплении в П. углеводов, жиров, минеральных веществ, гормонов, витаминов, воды.

Запасы гликогена в П. (гликогеновое депо) могут достигать 20% веса органа. Белок в П. депонируется в большем количестве, чем в других органах. В физиологических условиях жиры в гепатоцитах обнаруживаются в небольших количествах и в норме, в ткани П. их содержится до 5—6% веса органа. При употреблении бедной белками, богатой жирами и углеводами пищи, при остром голодании, некоторых заболеваниях содержание липидов в П. может составлять 10—50% веса органа. В П. депонируется ряд витаминов — до 96% общего содержания в организме витамина А, большая часть витаминов D2, D3, К, G, PP. Печень является депо железа (она содержит ок. 15% всего железа в организме), меди, цинка и других микроэлементов, а также воды.

Характер и соотношение нервного и гормонального звеньев регуляции физиол, функций П. изучены недостаточно. Имеются доказательства участия в этой регуляции ц. и. с. — коры большого мозга, гиппокампа, гипоталамуса, среднего мозга. Большое значение в регуляторных процессах имеет в. н. с. Регуляторные влияния нервной системы касаются не только секреторной функции П., в которой они проявляются наиболее ярко, но и многообразных функций П. в обмене веществ. Нервная регуляция функций П. опосредуется процессами, протекающими на субклеточном уровне, такими, как закономерное изменение активности ряда ферментов, изменение проницаемости мембран и т. п. Нервная регуляция функций П. осуществляется в тесном взаимодействии с гормональной регуляцией (см. Нейрогуморальная регуляция). На функции П. влияют гормоны шишковидного тела (эпифиза), аденогипофиза, щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы, гонад, кишечника. Механизм действия гормонов сводится, по-видимому, к участию в метаболических процессах в П. в качестве регуляторов активности ферментных систем, а также проницаемости биол, мембран.

В связи с многообразием функций П. она играет важную роль в деятельности основных систем организма; изменения ее функций сопровождаются нарушениями деятельности этих систем. Функциональное взаимодействие П. с пищеварительной системой дало основание некоторым ученым говорить о гепатоэнтераль-ной системе. В П. задерживаются и подвергаются дальнейшим превращениям поступающие из кишечника продукты гидролиза пищевых веществ. Выделяющаяся желчь способствует эффективности процессов расщепления и всасывания липидов, участвует в поддержании нормального состава микрофлоры в различных отделах кишечника, а также в регуляции моторной функции кишечника. С депонирующей функцией П. связано ее регулирующее влияние на всасывание микроэлементов, витаминов и других веществ. Тесное взаимодействие П. с другими органами жел.-киш. тракта объясняет высокую частоту сочетанных нарушений функций этих органов при различной патологии.

Тесная связь между П. и селезенкой позволяет говорить о гепатолие-нальной системе. Функциональные связи между этими органами во многом определяются общностью кровообращения, лимфооттока и иннервации. Печень и селезенка являются биол, фильтрами для притекающей к ним крови и играют ведущую роль в процессах гемолиза. Разрушение гемоглобина происходит гл. обр. в селезенке — основном поставщике желчных пигментов и железа, поступающих в П. и выделяющихся с желчью. Сохранение физиол, гепато-лиенальных связей необходимо для эффективности таких функций П., как депонирующая (в частности, в отношении воды, крови), Дезинтоксикационная, синтетическая (в частности, в отношении синтеза факторов свертывания крови) и др. Функциональная общность П. и селезенки проявляется и в том, что П. может компенсировать функции селезенки в процессах кроветворения, гемолиза, депонирования крови. Тесная связь этих органов объясняет их частое совместное поражение (см. Гепато-лиенальный синдром).

П. и почки нередко называют гепаторенальной функциональной системой. Это основано на общности лимфообращения и иннервации этих органов, а также на том, что П. и почки являются важнейшими органами экскреции со взаимно дополняющими и компенсирующими деятельность друг друга функциями. Напр., после перевязки общего желчного протока значительно увеличивается количество желчных пигментов в моче, а нефрэктомия сопровождается резким возрастанием содержания остаточного азота и азота мочевины в желчи. Благодаря участию в процессах обмена гормонов и других биологически активных веществ П. оказывает регулирующее влияние на многие функции почек, напр, фильтрацию, реабсорбцию. В условиях патологии нередко возможно сочетанное поражение П. и почек (см. Гепато-ренальный синдром).

Многообразна роль П. в деятельности сердечно-сосудистой системы. В связи с участием в метаболизме ряда вазоактивных веществ (гормонов, некоторых ферментов) П. оказывает регулирующее влияние на сосудистый тонус. Она обладает способностью быстро (за счет депонирующей функции) и медленно (в связи с поддержанием коллоидно-осмотического давления плазмы крови) регулировать объем внутрисосудистой крови. П. оказывает также регулирующее влияние на частоту сердечных сокращений, величину минутного объема крови за счет изменения хим. состава крови. Нарушения функций П. приводят к расстройствам деятельности сердечно-сосудистой системы — наблюдаются изменения сосудистого тонуса, гепатогенная дистрофия миокарда и ряд других процессов.

Общими для П. и легких являются барьерная функция, дезинтоксикация (индола, скатола, микробных токсинов), участие в межуточном обмене веществ (холестерина, полипептидов, кетоновых тел). П. является одним из важных регуляторов функции внешнего дыхания за счет воздействия на хим. состав крови.

П. участвует в иммунопоэзе и иммунорегуляции. В эмбриональном периоде в ней происходит генерация В-лимфоцитов. П. регулирует концентрацию в крови антигенов — в звездчатых ретикулоэндотелиоци-тах концентрируется и разрушается до 95% веществ, обладающих антигенными свойствами. Клетки П. способны продуцировать гуморальные факторы, обладающие иммунодепрессивным действием, напр, а-фето-протеин и липопротеид, изученный Кизари (F. Chisari) и соавт. (1976). Эти вещества оказывают существенное угнетающее действие на Т-лимфоциты крови. В то же время П. содействует созреванию и активации субпопуляции Т-лимфоцитов — Т-супрессоров (см. Иммунокомпетентные клетки).

Состояние острого напряжения — эмоционального, метаболического — при отсутствии адаптации к нему усиливает нек-рые стороны функциональной активности П. (энергообразования, специфической детоксикации), что в раннем периоде воздействия неблагоприятного фактора сочетается с превалированием в П. процессов катаболизма. При этом снижается содержание в П. гликогена за счет возрастания его утилизации и замедления синтеза, нарастает концентрация молочной и пировиноградной к-т, в связи с угнетением синтеза и усилением распада белков (в первую очередь структурных) увеличивается количество остаточного азота и уменьшается содержание белкового азота. Перераспределение энергообразовательных процессов ведет к угнетению экскреторной функции П. Степень изменения функций П. зависит от длительности и интенсивности состояния напряжения: в одних случаях в результате усиления синтетических и энергообразовательных процессов клетки наступает состояние адаптации, в других — при недостаточности компенсаторных и репаративных процессов — развиваются глубокие изменения вплоть до некроза гепатоцитов. Длительные или часто повторяющиеся состояния напряжения могут вести к стабильному усилению синтетических процессов в П., обеспечивающему повышенную резистентность органа к действию неблагоприятных факторов. Усиление синтетических процессов в П. может приводить к развитию адаптативной гепатомегалии. При чрезмерном, неадекватном усилении синтетических процессов может наступить выраженное снижение экскреторной функции гепатоцитов вплоть до развития скрытых или явных проявлений холестаза.

Характер и динамика функциональной деятельности П. в различных неблагоприятных условиях соответствуют общей схеме: адаптация —> дезадаптация (срыв при чрезмерном по силе или длительном действии неблагоприятного фактора), однако в зависимости от вида последнего наблюдаются нек-рые особенности, напр. физ. перенапряжение сопровождается быстрым и значительным изменением обменных процессов в П., характеризующимся прежде всего массивным гликогенолизом и выходом глюкозы в кровь, нарушением электролитного обмена. Благодаря большим компенсаторным возможностям П. кратковременные физ. перегрузки не приводят к стойким функциональным нарушениям. Длительные же физ. перегрузки вызывают существенные сдвиги внутриклеточного обмена белков, углеводов, липидов и структурные изменения, напр, дистрофию гепатоцитов и значительное расширение пространства Диссе.

В условиях перегревания организма значительно нарушается экскреторная функция П.: снижается интенсивность желчеобразования, угнетается моторно-эвакуаторная функция желчных путей, изменяется хим. состав желчи: в ней значительно (в 2—3 раза) возрастает содержание билирубина и снижается содержание желчных к-т. Общее переохлаждение организма приводит к развитию нарушений углеводного и жирового обмена — в П. уменьшается содержание гликогена, изменяется активность ферментов углеводного обмена, в гепатоцитах накапливаются липиды. Воздействие на организм ионизирующего излучения вызывает снижение гликогенообразующей, белковообразующей и защитной функций П., ускоренное образование холестерина и билирубина, повышение содержания в ней жиров, нарушение содержания и распределения нуклеиновых к-т и микроэлементов; угнетаются желчеобразование и желче-выделение. Степень этих изменений, а также обратимость функциональных изменений зависят от величины поглощенной дозы ионизирующего излучения.

Функции П. у детей до 5—8 лет характеризуются определенной лабильностью, с которой связаны большие колебания концентрации глюкозы и повышенное содержание гликогена и молочной к-ты в крови, чрезмерное отложение гликогена во внутренних органах, Липемия, быстрая истощаемость жировых депо, неспособность к полному расщеплению белков, лабильность водного и минерального обмена. В пожилом и старческом возрасте наблюдаются нарушения различных функций П. Структурной основой этих изменений являются уменьшение объема гепатоцитов и количества ДНК и РНК в клетках, появление в их цитоплазме жировых включений и кислых гликозаминогликанов. Наиболее характерно угнетение белковосинтетической функции П., проявляющееся гипоальбуминемией, гипопротеинемией. Отмечаются также нарушения углеводного и жирового обмена, процессов депонирования, обезвреживающей и экскреторной функций. Недостаток резервных функциональных возможностей П. в этом возрасте может обусловливать развитие патол, процесса в условиях повышенных требований к функциям П.

Биохимия

После всасывания в кишечнике в П. поступает большинство питательных веществ — аминокислот, моносахаридов, жирных к-т и др. В клетках П. эти вещества превращаются в соединения различного строения, необходимые для пластических и энергетических потребностей организма. П. поддерживает постоянную концентрацию питательных веществ в крови, косвенно влияет на сохранение равновесия жидкостей и многих транспортных процессов, осуществляемых плазмой крови, обеспечивает кровь белками, фосфатидами и большей частью холестерина. Благодаря экскреторной функции П. с желчью из организма выделяются холестерин, желчные к-ты, а также продукты порфиринового обмена и чужеродные вещества. Клетки П. обеспечивают обезвреживание чужеродных веществ и токсических продуктов, образующихся в организме.

Хим. состав П. подвержен значительным колебаниям, зависящим от состава пищи, физиол, состояния организма и других факторов. В состав П., по данным С. М. Рапа-порта (1966), входит: 70—75% воды, 12—24% белков и продуктов их распада, 2—6°о липидов, 2—8% углеводов, коферменты, витамины, гормоны, разнообразные низкомолекулярные органические вещества, а также катионы и анионы натрия, калия, марганца, кальция, меди, железа, цинка, магния, хлора, йода, серы в общем количестве не более 1 %.

Содержание воды в П. может значительно изменяться; напр., при ожирении содержание воды в П. снижается до 60—55%, а в застойной П. — повышается до 80%.

Белки представлены растворимыми и нерастворимыми протеинами, ок. 2,5% из них — ферменты. В П. содержится 50—100 мг/100 г свободных аминокислот (при расчете на азот). Общее содержание азота всех азотсодержащих экстрактивных веществ П. составляет примерно 250—300 мг/100 г, причем значительная часть этого азота приходится на долю полипептидов. Содержание нуклеиновых к-т значительно изменяется в зависимости от функционального состояния органа.

Основную массу углеводов П. составляет гликоген, концентрация которого также колеблется в зависимости от функционального состояния органа и ряда других факторов. Содержание глюкозы в П. заметно не отличается от ее содержания в крови. В небольших количествах в П. можно обнаружить фруктозу, в отдельных случаях — галактозу. Ок. 10% липидов П. приходится на триглицериды, ок. 90% составляют фосфолипиды; содержание холестерина и его эфиров обычно не превышает 0,5%.

П. синтезирует в сутки 13—18 г альбумина. Источником для образования молекул белка служат аминокислоты, поступающие с пищей или синтезируемые и образующиеся при катаболизме белков в П. Наряду с синтезом собственных печеночных белков клетки П. обеспечивают ими кровь. Все альбумины крови, 75 — 90% а-глобулинов, 50% бета-глобулинов образуются в П.; только в П. синтезируются протромбин, фибриноген, проконвертин, проакцелерин. В различных элементах ткани органа образуются белковые комплексы (гликопротеиды, липопротеиды, церулоплазмин, трансферрин и ряд других). Аминокислоты, образующиеся при катаболизме печеночных белков и поступающие из крови, используются для синтеза новых молекул белков или подвергаются дезаминированию, протекающему гл. обр. в П. Отщепление аминогрупп может осуществляться несколькими путями, важнейшими среди которых для П. являются трансаминировапие (см.) и окислительное дезаминирование (см.). В процессе трансаминирования участвует большинство аминокислот (исключение составляют лизин, треонин и а-аминогруппа аргинина). Наибольшую активность в этом отношении проявляют глутаминовая и аспарагиновая к-ты. Для клеток П. характерна высокая активность ферментов трансаминирования, особенно аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ).

В клетках П. имеются дезамина-зы D- и L-аминокислот. О функциональном значении высокой активности оксидазы D-аминокислот нет достоверных данных; обычно ей приписывается защитная роль, которая заключается в разрушении нефпзиологических аминокислот D-ряда.

Наиболее важным дезаминирующим ферментом является локализованная в митохондриях L-глутамат-дегидрогеназа, которая в легкообратимой реакции осуществляет превращение глутамата в L-кетоглутарат. Этот фермент связывает обмен аминокислот и углеводов, поскольку L-кетоглутаровая к-та является субстратом цикла Трикарбоновых к-т (см. трикарбоновых кислот цикл). Кроме того, в результате действия L-глутаматдегидрогеназы в комбинации с трансаминированием становится возможным фиксирование (или образование) свободного аммиака. Основным путем связывания аммиака, освобожденного при дезаминировании аминокислот, а также при гидролитическом расщеплении кислотоамидных групп L-глутамина и L-аспарагина, является образование мочевины (см.). Мочевинооб-разование протекает почти исключительно в митохондриях клеток П. и является одним из проявлений ее обезвреживающей функции, поскольку аммиак оказывает сильное токсическое действие на клетки, особенно ц. н. с. Транспортной формой аммиака является глутамин (и в незначительной степени аспарагин), который образуется в П. и головном мозге. Глутамин (см.) наряду с мочевиной является одним из конечных продуктов азотистого обмена; в почках он катаболизируется с образованием аммиака, который выделяется с мочой.

Синтез креатина (см.) протекает в печени и почках и является одним из способов обезвреживания аммиака, поскольку исходным веществом для образования креатина служит промежуточный продукт мочевинообразования — аргинин.

Патология П. приводит к многообразным нарушениям обмена белков и аминокислот, отражающимся на биохим, составе крови. Тяжелые заболевания П., протекающие с синдромом цитолиза (см.), сопровождаются снижением общего содержания белка крови за счет нарушения его синтеза в П. Более выражен этот процесс при хрон, поражениях П., напр, циррозах П., хрон, гепатитах. При синдроме холестаза и очаговых поражениях П. изменений в показателях общего содержания белка в крови обычно не наблюдается.

Нарушение белково-синтетической функции П. также отражается на изменении содержания в сыворотке крови ряда белков, напр, факторов свертывания крови. При этом в результате поражения паренхимы П. раньше и чаще других нарушается синтез II, VII, IX и X факторов. При тяжелых формах патологии П. наблюдается дефицит I, V и X III факторов, а в терминальных случаях и фибриногена. С нарушениями белково-синтетической функции П. связывают развитие амилоидоза (см.).

Снижение скорости дезаминирования в П. приводит к повышению уровня свободных аминокислот в сыворотке крови и моче. Так, если в норме в сыворотке содержится 5—8 мг/100 мл аминного азота, то при тяжелых поражениях П. количество его может составлять 30 мг/100 мл. Повышение количества аминокислот ведет к аминоацидурии. В случаях тяжелой патологии П. в моче обнаруживаются кристаллы лейцина и тирозина. Синтез мочевины нарушается лишь в условиях почти полного прекращения функции П., напр, при поражении 80% и более паренхимы органа. Повышение содержания в крови аммиака, часто наблюдающееся при циррозе П., обусловлено не столько печеночной недостаточностью, сколько наличием портокавальных анастомозов, по которым аммиак поступает из портального в общий кровоток, минуя П.

В зависимости от характера и тяжести заболевания меняется аминокислотный состав сыворотки крови. При вирусном гепатите повышено содержание аланина, тирозина, цистина, аргинина, аспарагиновой к-ты наряду со снижением концентрации лизина, глутаминовой к-ты, треонина и валина. При печеночной коме в крови резко повышается содержание ароматических и серосодержащих аминокислот, аминные и метилированные производные которых обладают токсическим действием на мозг. При поражениях П. изменяется транспорт аминокислот из кишечника, потребление организмом отдельных аминокислот и их использование в межуточном обмене.

С нарушением обмена аминокислот при тяжелых заболеваниях П. связано накопление в организме свободных фенолов, к-рые образуются в кишечнике из аминокислот под действием ферментов протея и кишечной палочки. После всасывания они поступают в П. и в норме полностью выводятся из организма после конъюгации с глюкуроновой или серной к-той. При усиленном образовании фенолов и нарушении конъюгации наличие портокавальных анастомозов создает условия для поступления этих веществ в большой круг кровообращения, что ведет к энцефалопатии.

При таком врожденном заболевании, как цистиназ (см.), первично нарушен обмен цистина с вторичным поражением почек. С нарушением обмена фенилаланина связана фенилпировиноградная олигофрения, впервые описанная в 1934 г. Фоллингом (A. Falling). Заболевание вызвано генетически обусловленным недостатком в П. фенилаланиноксидазы (см. Фенилкетонурия). Дефицит фермента гистидазы в П. вызывает развитие наследственного заболевания — гистидинемии (см.), проявляющейся отставанием ребенка в нервно-психическом развитии.

Переваривание жира состоит из эмульгирования и гидролиза молекул триглицеридов под действием липаз. В этих процессах большую роль играют поверхностно-активные желчные кислоты (см.). Они эмульгируют жиры, увеличивая поверхность соприкосновения субстрата и расщепляющих их ферментов, активируют панкреатическую липазу и образуют с жирными к-тами комплексы, всасывающиеся из кишечника. При нарушении желчеобразования (см.) и желчевыделения (см.) жиры плохо всасываются в кишечнике и выделяются в повышенном количестве с калом. Наиболее часто это наблюдается при желтухе.

П. утилизирует не только липиды, поступающие из крови, но и жирные к-ты в ходе последующего перераспределения и мобилизации депонированных триглицеридов из жировой ткани. Расщепление молекул триглицеридов на жирные к-ты и глицерин происходит под действием внутрипеченочных липолитических ферментов. В клетках П. совершается ступенчатый распад молекул жирных к-т путем бета-окисления, а также превращение жирных к-т друг в друга. Окислению подвергается и второй компонент нейтрального жира — глицерин. П. содержит специфический фермент — глицеринкиназу, которая осуществляет активацию глицерина. В результате воздействия глицерин-фосфатдегидрогеназы образуется диоксиацетон — субстрат гликолиза.

При катаболизме жирных к-т главным продуктом является ацетил-КоА. Большая его часть подвергается в митохондриях полному окислению в цикле Трикарбоновых кислот. Часть ацетил-КоА используется для ресинтеза новых молекул жирных к-т В П. образуется ок. 10% от общего количества жирных к-т. Из ацетил-КоА в П. образуются и ацетоновые тела (ацетоуксусная к-та, бета-оксимасляная к-та, ацетон). В норме синтез ацетоновых тел незначителен и их содержание в плазме не превышает 1 мг/100 мл. Однако скорость их синтеза значительно возрастает при углеводной недостаточности или сахарном диабете в результате .многократного по сравнению с нормой увеличения окисления жиров.

П. является одним из основных мест синтеза триглицеридов (см.) и фосфолипидов (см. Фосфатиды). Исходным продуктом для этого является а-глицерофосфат. Свободные жирные к-ты перед включением в процессы синтеза преобразуются в ацил-КоА, перенос которого на альфа-глицерофосфат обеспечивают специфические трансферазы. Важнейшим промежуточным продуктом является фосфатидная к-та, в молекуле которой при синтезе триглицеридов происходит отщепление неорганического фосфата и присоединение третьей молекулы активированной жирной к-ты, а в случае образования фосфолипидов (лецитина, кефалина) присоединяются предварительно активированные холин или кол амин, синтез и активация которых осуществляются также в П.

Фосфолипиды имеют непосредственное отношение к образованию в П. липопротеидов — транспортной формы триглицеридов и некоторых других плохо растворимых в воде веществ (жирных к-т, холестерина и его эфиров). Для их нормального образования необходимы белки и фосфолипиды, а также АТФ. Значительную часть холестерина человек получает с пищей, однако организм полностью удовлетворяет потребность в нем путем эндогенного синтеза из ацетил-КоА. В П. и кишечнике образуется более 90% содержащегося в организме холестерина. В П. синтезируется также лецитин-холестерол-ацил-трансфераза — фермент, необходимый для образования эфиров холестерина с жирными к-тами.

Частое проявление нарушения обмена липидов в П.— ее жировая дистрофия (см. Гепатозы). В нормальных условиях жир составляет 5— 6% от веса П., в условиях патологии содержание его может достигать 50%. Откладывающийся в П. жир по своему хим. составу относится к триглицеридам (имеются описания и такой жировой дистрофии П., при которой в гепатоцитах накапливаются фосфолипиды).

Причинами жировой дистрофии П. являются токсические воздействия, напр, этанола, эндокринно-метаболические нарушения (сахарный диабет, общее ожирение), гипоксия и ряд других. Жир в гепатоцитах откладывается в результате повышенного его поступления в П. с пищей или из жировых депо и нарушения метаболизма жира в П. (усиление синтеза жирных к-т и триглицеридов, подавление окисления жирных к-т, понижение образования и выхода липопротеидов, усиление перекисного окисления ненасыщенных жирных к-т). Как правило, жировая дистрофия П. возникает вследствие нарушения нескольких звеньев обмена жиров.

Нарушение обмена холестерина (см.) происходит при различных патол. процессах и является важным звеном патогенеза внутрипеченочного холестаза. Синтез холестерина в П. контролируется многими факторами, в т. ч. количеством всосавшегося в кишечнике и поступившего в гепато цит холестерина. Нарушение кишечно-печеночной циркуляции желчных к-т в результате, напр., обтурации желчных протоков приводит к усилению синтеза холестерина в П. Гиперхолестеринемия (см.) и отложение холестерина в тканях характерны для первичного билиарного цирроза П. Повышенный синтез холестерина имеет значение в патогенезе холестатической формы вирусного гепатита.

Нарушение обмена желчных к-т при заболеваниях П. связано как с повреждением гепатоцитов, приводящим к нарушению превращения холестерина в желчные к-ты, так и с нарушением их кишечно-печеночной циркуляции. Функциональная недостаточность гепатоцита (при вирусном и хрон, гепатите, циррозе П.) приводит к снижению ферментативной активности биотрансформа-ционной системы микросом, ответственной за обмен желчных к-т (в первую очередь 12-а-гидроксилазы), в результате чего относительно усиливается образование дигидроксихо-лановых к-т.

На ранней стадии обтурационной желтухи наблюдаются высокие показатели гидроксилирования желчных к-т. При длительном застое желчи нарушается деятельность митохондриальной системы гидроксилирования и может произойти сдвиг в сторону преобладания дигидрокси-желчных к-т. Нарушения конъюгации желчных к-т наблюдаются только при глубоких поражениях гепатоцита.

П. играет ведущую роль в многочисленных реакциях промежуточного обмена углеводов. Метаболизм галактозы, поступающей в организм в составе лактозы, осуществляется превращением ее в глюкозу. В П. (и в эритроцитах) галактоза фосфо-рилируется в присутствии галакто-киназы с образованием галактозо-1-фосфата. Последний может превращаться в УДФ-галактозу в одной из двух возможных реакций. Первая из них катализируется гексо-зо-1-фосфат-уридилтрансферазой. В норме этот фермент содержится в П. детей в больших количествах.

Вторая реакция катализируется галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазой — ферментом, присутствующим в П. плода и новорожденного в следовых количествах; в П. взрослых людей ои значительно активнее. УДФ-галактоза с участием эшме-рлзы (галактовальденазы) превращается в УДФ-глюкозу — промежуточный продукт обмена глюкозы. Нарушение функций П. влечет за собой снижение способности организма использовать галактозу, на чем основана функциональная проба с нагрузкой галактозой.

Клетки П. содержат фермент фрук-токиназу, благодаря участию которого фруктоза превращается в фруктозо-1-фосфат, расщепляющийся в П. альдолазой типа В. Кроме того, часть фруктозы под действием гексокиназы превращается в фруктозо-6-фосфат — промежуточный продукт распада глюкозы.

При наличии высокоэргических соединений в клетках П. глюкоза может синтезироваться из предшественников с короткими углеродными цепями, не относящихся к числу углеводов. Источниками для новообразования глюкозы (глюконеогенеза) могут быть пируват или лактат, так наз. глюкопластические (глико-генные) аминокислоты (глицин, аланин, серин, треонин, валин, аргинин, гистидин, пролин, оксипролин, аспарагиновая и глутаминовая к-ты), любые другие вещества, к-рые в процессе катаболизма могут превращаться в пируват или в метаболиты цикла Трикарбоновых к-т.

Важнейшую биол, функцию выполняет П. благодаря способности синтезировать гликоген (см.). При повышении концентрации сахара в крови П. утилизирует глюкозу и депонирует ее в виде гликогена, а при снижении — мобилизует гликоген, переводит его в свободную глюкозу, а также усиливает глюконеогенез. В норме П. содержит ок. 100 г гликогена.

Глюкозо-6-фосфат, образующийся в П* при фосфорилировании поступающей из крови глюкозы (гек-сокиназная реакция) или при распаде гликогена, окисляясь, служит источником энергии. Клетки П. способны окислять глюкозу в цикле Кребса (см. Tрикарбоновых кислот цикл), а также в реакциях пентозо-фосфатного цикла. Ок. 70% глюко-зо-6-фосфата в П. распадается через стадию образования фруктозо-дифос-фата, а примерно 30% — по фосфо-глюконатному (пентозо-фосфатному) пути.

С обменом глюкозы связан синтез глюкуроновой кислоты, необходимой для конъюгации плохо растворимых в воде веществ (билирубина, фенолов) и для образования смешанных полисахаридов (гиалуроновой к-ты, хондроитинсульфата, гепарина).

Изменения энергетического обмена при поражениях П., вызванных, напр., ядами, вирусом гепатита, токсическими продуктами желчи, связаны с нарушениями структуры и функций митохондрий клеток П., приводящими к снижению содержания макроэргических соединений в гепатоцитах. Нарушение образования макроэргических соединений приводит к расстройству функций П., требующих расхода энергии (синтез белка, этерификация стероидных гормонов), а также к изменению проницаемости мембран клеток П. и нарушению электролитного баланса. Дефицит энергии приводит и к усилению гликолиза, в результате чего в клетках накапливаются кислые метаболиты (молочная и Пировиноградная к-ты), вызывающие снижение pH. Метаболический ацидоз нередко наблюдается при печеночной коме, когда в крови и клетках П. накапливаются лактат и пируват, а также трикарбоновые к-ты цикла Кребса. При этом выявляется и накопление в крови больных производных пировиноградной кислоты — ацетоина и 2,3-бутиленгликоля, обладающих токсическим действием на ц. н. с.

С нарушением обмена углеводов в П. связан ряд наследственных энзимопатий, вызванных генетически обусловленным дефицитом ферментов, катализирующих процессы распада и синтеза гликогена (см. Гликогенозы). К первичным гликогенозам (как правило, проявляющимся в раннем детском возрасте) относятся болезни, в основе которых лежат нарушения обмена гликогена. Вторичный гликогеноз развивается у детей (в единичных случаях — у взрослых), больных сахарным диабетом и леченных инсулином. Агликогеноз характеризуется недостаточным синтезом гликогена, содержание которого в П. заметно снижено. Заболевание развивается в первые дни жизни ребенка. Галактоземия (см.) — относительно редкое наследственное заболевание, в основе которого лежит нарушение обмена галактозы — недостаток га-лактозо-1-фосфатидилтрансферазы, — приводит к накоплению в организме галактозо-1-фосфата. Фруктоземия (см.) — наследственно обусловленная непереносимость фруктозы, связанная с недостатком фруктозо-1-фосфатальдолазы. Предполагают, что симптомы заболевания вызваны избыточным накоплением фруктозо-1-фосфата, который блокирует действие фосфоглюкомутазы и т. о. нарушает обмен глюкозы.

У человека основным источником билирубина (см.) является гемоглобин, превращение которого в желчный пигмент происходит в ретикулоэндотелиальной системе, гл. обр. в П., селезенке и костном мозге. За сутки у человека распадается примерно 1 % циркулирующих эритроцитов, в результате чего образуется 100—250 мг билирубина. Примерно 5—20% билирубина образуется не из гемоглобина зрелых эритроцитов, а из других гемсодержащих веществ. Гепатоциты осуществляют захват билирубина из крови, конъюгацию его с глюкуроновой к-той при участии глюкуронилтрансферазы (образование связанного или прямого билирубина) и экскрецию водорастворимых конъюгатов билирубина в желчные капилляры. Билирубин конъюгирует также с сахарами, глицином, серной и фосфорной к-тами.

Нарушение обмена билирубина (см.) ведет к повышению его уровня в крови. При концентрации билирубина в сыворотке крови примерно 2 мг/100 мл появляется видимая желтуха (см.). Выделяют гипербилирубинемию за счет свободного пигмента и гипербилирубинемию вследствие повышения концентрации связанного билирубина. Преимущественное повышение содержания свободного билирубина в сыворотке наблюдают при повышенном гемолизе, недостаточности захвата билирубина П. и понижении ее конъюгационной функции (синдромы Жильбера — Мейленграхта, Криглера — Найяра). Преимущественное повышение концентрации связанного билирубина в сыворотке крови наблюдается при нарушении ркскреции пигмента из гепатоцитов (паренхиматозная и другие желтухи). Гипербилирубинемия во всех случаях является результатом нарушения динамического равновесия между образованием и выделением билирубина. Нарушение конъюгации лежит в основе энзимопатических желтух при синдромах Жильбера — Мейленграхта и Криглера — Найяра (см. Гепатозы), физиологической и других желтух новорожденных (см. Желтуха, у детей). При синдромах Дубина — Джонсона и Ротора (см. Гепатозы), центральное место занимает нарушение экскреции билирубина. Для желтухи, связанной с нарушением проходимости печеночных протоков в результате их интра- или экстра-каналикулярной обтурации, напр, опухолью или паразитами, характерно нарушение экскреции и регургитация билирубина.

В организме человека содержится 3—6 г железа. П. оказывает определенное влияние на процесс абсорбции железа в кишечнике. Предполагают, что это влияние основано на изменениях запасов железа в П. и зависит также от функционального состояния гепатоцитов и секреции желчи. После всасывания в кровь железо соединяется с синтезируемым П. белком глобулиновой фракции — сидерофилином (трансферри-ном). В сыворотке крови содержится примерно 300 мкг!мл трансферрина. Постоянная концентрация железа в крови поддерживается благодаря запасам его в клетках ретикулоэндотелиальной системы П. Концентрация железа, находящегося в паренхиме П. и звездчатых рети-кулоэндотелиоцитах, составляет в среднем у мужчин 80,2 мг, а у женщин — 23,5 мг на 100 г ткани. Основной формой депонирования является металлопротеид ферритин, содержащий около 23% железа. При избытке железо откладывается и в виде гемосидерина, содержащего ок. 37% железа. Повышение содержания железа в сыворотке крови отмечается при синдроме цитолиза, что связано с нарушением депонирования железа и усиленным выходом его в кровь. При механической желтухе содержание железа в сыворотке крови не изменяется или понижается, а при гемолитической желтухе — повышается.

П. играет важную роль в обмене меди. После всасывания в кишечнике медь депонируется в П., а затем током крови разносится по организму. При этом 90—95% меди входит в состав синтезируемого клетками П. церулоплазмина, а остальная часть связывается с альбумином. Медь выделяется из организма в основном с желчью; нарушение желчевыделения сопровождается повышением содержания меди в крови и П. При вирусном и хрон, гепатитах, циррозах П. содержание меди в крови и П. умеренно повышается, выделение ее с калом также увеличивается.

П. является основным депо цинка. Она имеет прямое отношение к синтезу цинксодержащих ферментов (карбоангидразы, карбоксипептида-зы, глутаматдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы) и образованию комплексов цинка с пиридинами, нуклеотидами, нуклеозидами. При циррозах П. содержание цинка снижается как в сыворотке крови, так и в П.

П. играет определенную роль в обмене марганца, молибдена, кобальта, однако их метаболизм в П. изучен недостаточно. См. также Азотистый обмен, В одно-солевой обмен, Жировой обмен, Минеральный обмен, Углеводный обмен.

Методы исследования

Большое значение при распознавании заболеваний П. имеет анамнез. Наиболее характерны жалобы на чувство давления, тяжести и боль в области правого подреберья, горечь во рту, желтуху, зуд кожи, изменение окраски мочи и кала, а также жалобы на тошноту, тяжесть в эпигастрии, отрыжку, запоры, вздутие живота. Из жалоб общего характера, связанных с нарушением функций П., обращают внимание на слабость, пониженную трудоспособность, плохой аппетит, похудание, непереносимость алкоголя и жирной пищи, импотенцию, нарушения менструального цикла, кровоточивость. В анамнезе жизни необходимо выяснить, не было ли у больного периодов голодания, обратить особое внимание на систематическое злоупотребление алкоголем, возможность интоксикации гепатотропными ядами, напр, дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом и др., прием таких лекарственных средств, как аминазин, противотуберкулезные средства и др. Важное значение имеют указания в анамнезе на наличие желтухи и периодически возникающих болей в области правого подреберья.

При подозрении на гепатит выясняют возможность предшествовавшего данному заболеванию контакта с больным гепатитом, а также оперативных вмешательств и переливаний крови. Необходимо также учитывать принадлежность больного к группам повышенного риска в отношении вирусного гепатита В (персонал станций переливания крови, центров гемодиализа и т. п.), выяснить, не предшествовали ли появлению желтухи диспептический, катаральный или артралгический синдромы, нередко наблюдающиеся при вирусном гепатите. Определенное значение имеет выявление некоторых наследственных болезней, напр, гепатоце-ребральной дистрофии и пигментных гепатозов у ближайших родственников больного.

Наиболее частыми симптомами диффузных поражений П., выявляемыми при осмотре, являются желтуха (см.), расчесы и гиперпигментация кожи, при длительном холестазе — проявления ксантоматоза (см.). При хрон, заболеваниях П. чаще на коже лица, рук и в так наз. зоне декольте могут быть обнаружены мелкие телеангиэктазии (см.), отмечаются гиперемия кончиков пальцев и ладоней (пальмарная эритема), скудное оволосение в подмышечных областях и на лобке, у мужчин атрофия яичек, гинекомастия и женский тип оволосения. В случае резкого увеличения размеров П., вызванного, напр., опухолью или эхинококком, может наблюдаться выпячивание передней брюшной стенки в правом подреберье и эпигастрии; при асците (см.) отмечается увеличение размеров живота с натянутой, гладкой кожей и выпячиванием пупка; при значительной портальной гипертензии на передней брюшной стенке, нередко вокруг пупка, может быть видна сеть расширенных вен («голова медузы»). Во время осмотра может отмечаться изо рта больного печеночный запах, который сравнивают со сладковатым запахом, присущим свеженарезан-ной П. животного (из хим. веществ близкий запах имеет диметилсульфид). Печеночный запах объясняют наличием в выдыхаемом больным воздухе метилмеркаптана, образующегося из метионина, который накапливается в избытке вследствие нарушения в П. процессов деметилирования. Он может появляться также при приеме метионина в больших дозах.

Физикальное исследование. В план общего обследования органов брюшной полости (см. Живот) входит Физикальное исследование П.; оно проводится по методам и принципам, разработанным В. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско.

Пальпация является важным методом клин, исследования П. В норме в положении на спине при расслабленных мышцах живота П. обычно пальпируется сразу под реберной дугой по правой среднеключичной линии, причем при глубоком вдохе ее нижняя граница опускается на 1—4 см\ поверхность П. гладкая, нижний край слегка заостренный, ровный, безболезненный. Низкое расположение нижнего края П. указывает на ее увеличение или опущение, что можно дифференцировать с помощью перкуторного определения верхней границы П. При пальпации П. следует стремиться проследить весь ее нижний край, т. к. увеличение П. может быть диффузным или очаговым, напр, при опухоли, абсцессе. Консистенция П. в норме мягкая; при остром гепатите и венозном застое — более плотная, эластичная; при циррозе печени — плотная, неэластичная; при амилоидозе и опухолевой инфильтрации — каменистая. При венозном застое и амилоидозе край П. бывает округлым, при циррозе П.— острым. Бугристая поверхность П. определяется при очаговом поражении, напр, опухоли, эхинококке или крупноузловом циррозе. Умеренная болезненность П. при пальпации наблюдается при венозном ее полнокровии и гепатите, сильная болезненность — при гнойных процессах. Важное значение для диагностики заболеваний П. имеет выявление спленомегалии (см.). Так, при остром гепатите выявляется незначительное увеличение селезенки, консистенция ее мягкая, при хрон, гепатите и циррозе П. имеет место значительная спленомегалия и резкое уплотнение ткани селезенки.

Перкуссия позволяет ориентировочно установить границы П., выявить наличие асцита. Для определения размеров П. используют метод Курлова, с помощью которого устанавливают: 1) расстояние междуверхней и нижней границами П. по среднеключичной линии (в норме расстояние между границами относительной тупости составляет 11 — 13 см, между границами абсолютной тупости 9—11 см), 2) расстояние между верхней и нижней границами П. по передней срединной линии, причем верхняя граница соответствует месту пересечения горизонтальной линии на уровне верхней границы П. по среднеключичной линии с передней срединной линией, а нижняя граница определяется с помощью перкуссии (в норме это расстояние составляет 10—12 см, включая относительную тупость, и 7—9 см, считая только абсолютную тупость); 3) расстояние от нижней границы П. по левой реберной дуге (эту границу определяют, осторожно перкутируя по краю левой реберной дуги вверх от уровня VIII — IX ребер) до верхней границы П. по передней срединной линии (в норме это расстояние составляет 9—11 см, включая относительную тупость, и 6— 8 см, считая только абсолютную тупость). Ошибки в определении размеров П. с помощью перкуссии могут быть связаны с изменением высоты сто;: я диафрагмы (напр., при асците, метеоризме) или верхней границы П. (напр., при эмфиземе легких).

Аускультация не имеет большого значения для диагностики заболеваний П. При перигепатите, метастатическом опухолевом поражении П., а также в ближайшее время после проведения пункционной биопсии П. над нею может выслушиваться шум трения брюшины. При выраженном портокавальном анастомозе прослушивается постоянный шум вокруг пупка и в эпигастрии. Систолический шум над областью П. может отмечаться при усиленном локальном артериальном кровотоке, обусловленном, напр., опухолью или циррозом П.

Биохимические методы (печеночные пробы) являются важными, а иногда и основными лаб. методами исследования, имеющими диагностическое и дифференциально-диагностическое значение при многих заболеваниях П.

Для изучения пигментного обмена в сыворотке крови и моче определяют уровень билирубина (см.), исследуют в моче и кале уробили-новые тела (см. Уробилин). Одним из наиболее точных является метод определения концентрации билирубина в крови по Ендрашику — Клегхорну — Грофу (см. Ендрашика — Клегхорна — Грофа метод), который дает возможность дифференцировать желтуху, вызванную преимущественно накоплением в сыворотке крови свободной фракции пигмента (гемолитическая желтуха, синдром Жильбера), от желтухи с преобладающим повышением содержания в крови связанного билирубина (острый и хрон, гепатиты, цирроз П., механическая желтуха). Нерезко выраженные нарушения поглотительной и конъюгационной функций гепатоцитов могут быть выявлены с помощью пробы Бергман-на — Эйльботта, которая, несмотря на ее высокую чувствительность, применяется редко, т. к. не может проводиться при наличии гипербилирубинемии и сложна в техническом отношении.

Количественное определение билирубина в моче большого клин, значения не имеет. В норме моча содержит минимальное количество билирубина, к-рое не выявляется с помощью обычных лаб. методов. Качественное определение билирубина в моче проводят с помощью реакции Гмелина (см. Гмелина проба). Оно имеет большое диагностическое значение, т. к. иногда проба оказывается положительной до появления видимой желтухи. Наличие билирубина в моче свидетельствует о повышении содержания в крови связанного билирубина (свободная фракция пигмента не экскретируется почками) и, т. о., всегда указывает на нарушение экскреторной функции гепатоцитов, наблюдающееся при поражении П. и механической желтухе в связи с повышением давления в желчных путях.

Для определения уробилиновых тел в моче применяют качественную пробу Шлезингера, в основе которой лежит образование цинкуробилино-вых комплексов, флюоресцирующих зеленым светом при добавлении к моче уксуснокислого цинка. В моче уробилин появляется в повышенном количестве в случае его избыточного образования в кишечнике, напр, при гемолитической желтухе, снижения функции П. по метаболизиро-ванию уробилина, что наблюдается при диффузных ее поражениях.

Количественное определение 1-уробилина в кале, основанное на реакции с реактивом Эрлиха, предложено в 1925 г. Тервеном (A. Terwen). При паренхиматозной и механической желтухе, при которых уменьшается выделение билирубина с желчью в кишечник, количество 1-уробилина в кале заметно снижается (вплоть до полной ахолии). При гемолитической желтухе выделение 1-уробилина возрастает до 2 г, иногда до 10 г при норме 250 мг.

Среди энзимологических тестов наибольшее практическое применение получило определение активности в сыворотке крови аминотрансфераз — аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспарагинаминотрансферазы (АсАТ), относящихся к индикаторным ферментам. Один из наиболее распространенных методов определения активности этих ферментов предложен в 1957 г. Рейманом и Франкелем (S. Reiman, S. Frankel). Он основан на реакции переаминирования между АлАТ или АсАТ и а-кетоглутаро-вой к-той с образованием пировиноградной к-ты. Активность аминотрансфераз в сыворотке крови является одним из наиболее надежных показателей процесса цитолиза в П. Повышение активности аминотрансфераз характерно для диффузных поражений П., причем оно наблюдается уже при минимальном повреждении гепатоцитов, в связи с чем метод имеет большое значение в ранней диагностике заболеваний П. Синдром цитолиза при острых поражениях П. сопровождается более выраженным повышением активности АлАТ по сравнению с активностью АсАТ. Более высокие показатели активности АсАТ, чем АлАТ, наблюдаются при обострении хрон, заболеваний П. (хрон, гепатит, цирроз П.). При острой печеночной недостаточности активность амино-трасфераз падает почти до нормального уровня при одновременном ухудшении других показателей, характеризующих функции П. При внутрипеченочном холестазе (первичный билиарный цирроз П.) или механической желтухе (опухоли, желчнокаменная болезнь) активность аминотрансфераз не изменяется или наблюдается более постепенное ее повышение до умеренных цифр, не достигающих уровня, характерного для острого гепатита. При раке П. (первичном или метастатическом) также отмечается умеренное повышение активности аминотрансфераз. В редких случаях при механической желтухе, вызванной опухолью или чаще желчнокаменной болезнью, отмечается выраженный подъем активности аминотрансфераз; падение активности происходит через 3—4 дня после наступления желтухи. Следует учитывать, что активность АсАТ умеренно повышается при инфаркте миокарда, панкреатите, заболеваниях поперечнополосатых мышц; активность АлАТ повышается при некоторых нейромускулярных расстройствах. Умеренное повышение активности аминотрансфераз отмечается также при инфарктах почек, легких, мозга, слабо выраженное повышение — при гемолитических анемиях, а также в послеоперационном периоде.

Из экскреторных ферментов наибольшее значение имеет определение активности в сыворотке крови щелочной фосфатазы. Для этого обычно применяется метод, предложенный в 1933 г. Боданским (A. Bodan-sky), основанный на измерении количества неорганического фосфора, отщепившегося от (3-глицерофосфата под действием щелочной фосфатазы (см. Боданского метод). Повышение активности щелочной фосфатазы является одним из наиболее ценных показателей внутри- и вне-печеночиого холестаза, причем оно может предшествовать появлению желтухи. Степень повышения активности щелочной фосфатазы зависит от выраженности и длительности холестаза. Особенно высокие показатели ее активности наблюдаются у больных механической желтухой опухолевого генеза и при первичном билиарном циррозе П. При синдроме цитолиза активность щелочной фосфатазы остается нормальной. В связи с тем, что лишь одна фракция (изоэнзим) щелочной фосфатазы является специфическим для П. ферментом, повышение ее общей активности может наблюдаться и при поражениях других органов, напр, костей, почек, плаценты.

Чувствительным показателем поражения П. является повышение активности в сыворотке крови гамма-глутамилтранспептидазы (гамма-ГТ), основным источником которой в крови является П. Активность у-ГТ в сыворотке крови определяют с помощью метода, предложенного в 1969 г. Сасом (G. Szasz). Она повышается при остром и хрон, диффузном поражении П., причем при острых гепатитах раньше, чем активность АлАТ и АсАТ. Однако нормализация активности ,у-ГТ наступает позже. При хрон, поражениях П., напр, хроническом гепатите, определение активности гамма-ГТ может иметь прогностическое значение: повышение активности фермента свидетельствует о наступающей декомпенсации функций П. Активность гамма-ГТ в сыворотке крови является также наиболее чувствительным и самым ранним в сравнении с другими биохим, тестами показателем холестаза. Резкое повышение активности гамма-ГТ характерно для рака П. При анализе результатов определения активности гамма-ГТ в сыворотке крови необходимо учитывать возможность ее повышения при приеме алкоголя и ряда лекарственных средств, напр, барбитуратов, антиревматических средств, кортикостероидов.

Из секреторных ферментов наибольшее значение имеет определение активности холинэстеразы с помощью модифицированного метода У эрги (1952), основанного на изменении окраски железосодержащих комплексов гидроксамовых к-т, образующихся при взаимодействии гидроксиламина с эфирами холина. Активность холинэстеразы снижается по сравнению с нормой (130— 310 ед.) соответственно тяжести и распространенности процесса цитолиза. При обострении хрон, поражений П. снижение активности менее выражено, чем при остром гепатите. При холестазе активность холинэстеразы изменяется несущественно.

Для определения общего содержания белка в сыворотке крови при заболеваниях П. используют биуретовую реакцию (см.). Тяжелые заболевания П. с синдромом цитолиза сопровождаются снижением по сравнению с нормой (6,5—8,5 г/100 мл) содержания белка за счет угнетения синтетической функции органа, более выраженного при хрон, поражениях П. При холестатическом синдроме и очаговых поражениях П. общее содержание белка не изменяется.

Большое клин, значение имеет определение содержания белковых фракций в сыворотке крови. Наиболее распространенный метод, используемый с этой целыо,— электрофорез на бумаге (см. Электрофорез). В норме в сыворотке крови с помощью этого метода выделяют 5 фракций белков: альбумины — 55,2—64,2%, альфа-глобулины — 2,0—5,6%, альфа-2-глобулины— 4,6—9,2%, бета-глобулины — 6,7—12,7% и гамма-глобулины — 15,7 — 23,7%. Содержание альбуминов в сыворотке крови снижается преимущественно при диффузных поражениях П. с синдромом цитолиза; при острых поражениях гипоальбуминемия обычно несущественна, при хронических может быть значительной. Понижение содержания альбуминов ниже 40% является показателем хрон, печеночной недостаточности. Значительное повышение уровня у-глобулинов отражает активность мезенхимальновоспалительной реакции и характерно для диффузных хрон, заболеваний П., в первую очередь хрон, гепатита и особенно цирроза П. Диагностическое значение изменений содержания альфа- и бета-глобулинов невелико. Для холестаза характерно нарастание уровня а2- и бета-глобулинов, в терминальной фазе печеночной недостаточности содержание альфа- и бета-фракций глобулинов снижается.

Фракционирование белков сыворотки крови методом дискэлектро-фореза в полиакриламидном геле (см. Электрофорез) дает возможность получить ок. 30 фракций белков с характерными изменениями их распределения: напр., в остром периоде вирусного гепатита в пре-альбуминовой области появляется белковая фракция с измененной электрофоретической подвижностью, увеличивается количество а2-мак-роглобулинов, снижается содержание ряда иммуноглобулинов, в т. ч. белка в зоне «быстрых» IgG и IgA, наряду с увеличением количества белка в посттрансфер-риновой области. При хрон, поражениях П. (гепатит, цирроз П.) наиболее резкие изменения претерпевают фракции макромолекуляр-ных белков: увеличивается количество а2-макроглобулинов, понижается количество «медленных» IgG и IgM, увеличивается количество «быстрых» IgG и IgA. Для механической желтухи характерны повышение содержания белка в зоне «быстрых» IgG и IgA, нек-рое снижение содержания белка в альбуминовой области, значительное увеличение количества белка в посттрансферриновой области.

Наиболее распространенным методом определения содержания липопротеидов в сыворотке крови является хим. метод Бурштейна (см. Бурштейна метод), основанный на осаждении бета-липопротеидов гепарином. Изменения содержания фракций липопротеидов зависят гл. обр. от нарушения желчевыделения. Повышение содержания бета-липопротеидов наряду со снижением альфа-липопро-теидов характерно для холестатического синдрома. Особенно высокие показатели содержания бета-липопротеидов по сравнению с нормой (350— 600 мг/100 мл) отмечены при первичном билиарном циррозе П. и механической желтухе с полной обтурацией печеночных протоков. Снижение содержания альфа- и бета-липопротеидов наблюдается при массивном некрозе паренхимы П.

Содержание гликопротеидов в сыворотке крови определяют с помощью электрофореза на бумаге. В норме содержание гликопротеидов, связанных с альбуминами, составляет 10,4—16,6% (аг — 14,2— 18,3%, а2 - 24,8-31,8%, (3 — 21,7 — 25,0%, у - 16,0—19,2%). Представление о содержании а-гли-копротеидов можно получить также с помощью простой дифениламино-вой реакции, основанной на образовании окрашенного соединения при реакции дифениламина с нейрами-новой к-той, освободившейся в результате гидролиза гликопротеидов. Изменение содержания гликопротеидов в сыворотке крови свидетельствует прежде всего о вовлечении в процесс соединительной ткани. При вирусном гепатите понижено содержание гликопротеидов в альбуминовой фракции и повышено в а-фракциях, соответственно повышены и показатели дифениламиновой реакции. При развитии тяжелой печеночной недостаточности показатель дифенилами-новой реакции понижается. При хрон, гепатите и особенно при циррозе П. понижается содержание гликопротеидов во фракции альбуминов и повышается уровень у-гликопро-теидов. Для механической желтухи, особенно опухолевого генеза, характерно повышение содержания а-гли-копротеидов.

Коллоидные реакции, или коагуляционные пробы, отражают соотношение фракций белков и белковых комплексов в сыворотке крови, а также их хим. и физ. свойства. Наиболее широко используют тимоловую и сулемовую пробы (см. Коагуляционные пробы). Тимоловая проба является показателем процесса цитолиза в П. и имеет большее значение для исследования ее функций при острых поражениях. Изменение показателей сулемовой пробы отмечается при затяжном течении процесса, переходе его в хронический и особенно при циррозе П.

В связи с тем, что в П. осуществляется синтез многих факторов свертывания крови, определение их содержания имеет существенное значение для исследования функций печени. Изменение содержания факторов свертывания крови зависит от степени цитолиза и достигает максимального значения при остром массивном некрозе П. Распространено также определение протромби-новой активности (протромбинового времени) по Квику (см. Протромбиновое время), которая имеет тенденцию к снижению при заболеваниях П. При остром массивном некрозе П. этот показатель резко снижен.

Из продуктов обмена белков определяют содержание в крови аммиака, мочевины и свободных фенолов. Содержание аммиака повышено по сравнению с нормой (30—80 мкг/100 мл) при циррозе П. за счет поступления его из кишечника в общий кровоток через портокавальные анастомозы. При синдроме цитолиза повышение содержания аммиака в крови служит показателем нарушения мочевинообразовательной функции П., что наблюдается в финальной стадии острого массивного некроза паренхимы органа. Гипераммоние-мия неспецифична для поражения П.; она может наблюдаться после массивных жел.-киш. кровотечений, при некоторых врожденных дефектах метаболизма и ряде других патол, процессов.

При портальной гипертензии применяют иногда пробу с нагрузкой аммиаком, которая дает возможность определить степень портокаваль-ного шунтирования и косвенно оценить переносимость пищевых белков.

В норме прием 3 г хлорида аммония не сопровождается изменением содержания аммиака в крови. При компенсированном циррозе П. уровень аммиака повышается после такой нагрузки в 1,5—2 раза, при декомпенсированном — в 3 раза и более.

Определение мочевины в сыворотке крови проводят с помощью метода Марша (1965), основанного на измерении интенсивности ократпи-вания сыворотки крови при ее реакции с диацетилмонооксимом. Б связи со стабильностью мочевинообразовательной функции П. содержание мочевины в крови заметно снижается по сравнению с нормой (20—40 „W100 мл) лишь при тяжелой печеночной недостаточности. При гепаторенальном синдроме содержание мочевины повышено в связи с нарушением выделительной функции почек. Определение содержания свободных фенолов в сыворотке крови проводят с помощью метода Мюттинга (1970), в основе которого лежит модифицированная диазореакция с экстрактом свободных фенолов из депротеинизирован-ной сыворотки крови. Концентрация свободных фенолов в сыворотке крови по сравнению с нормой (0,16— 0,30 мг/100 мл) изменяется при синдроме цитолиза, напр, в результате острого массивного некроза паренхимы П. При циррозе П. возможно умеренное повышение содержания фенолов в сыворотке крови за счет поступления их из кишечника в кровоток по коллатералям.

Для исследования поглотительной и экскреторной функций П. в организм вводят вещества, поглощаемые ею и выделяемые с желчью (билирубин, бромсульфофталеин, бенгальская розовая, вофавердин). Нарушение поглотительной и экскреторной функций П. определяют по повышенной задержке вещества в крови, уменьшению его выделения в желчь и увеличению выведения этого вещества с мочой. Чаще всего применяют бромсульфофталеиновую и вофа-вердиновую пробы, относящиеся к наиболее чувствительным (см. Бромсулъфофталеиновая проба, Вофавердиновая проба).

С целью исследования обмена жиров определяют содержание в сыворотке крови липидов, фосфолипидов, свободного холестерина и его эфиров, неэстерифицированных жирных кислот. Общее содержание липидов определяют с помощью гравиметрического метода — извлекают липиды алкогольно-эфирной смесью, выпаривают и определяют вес сухого остатка. Выраженный подъем содержания липидов в сыворотке крови по сравнению с нормой (350— 800 мг/iOO мл) отмечается при желтухе, обусловленной холестазом.

Фосфолипиды в сыворотке крови определяют с помощью метода Светашева — Васковского (1972): извлекают фосфолипиды хлороформ-метано ловой смесью, сжигают и путем колориметрии определяют содержание неорганического фосфора в остатке. Высокий уровень фосфолипидов в сыворотке крови по сравнению с нормой (110—275 мг/00 мл) характерен для желтухи, обусловленной холестазом.

Для определения общего холестерина, свободного холестерина и его эфиров рекомендуется использовать метод Златкиса — Зака (1953), основанный на экстрагировании липидов изопропиловым спиртом с последующим колориметрическим определением холестерина (дает окрашенное соединение при реакции с ледяной уксусной к-той и хлорным железом).

В норме общее содержание холестерина составляет 120—250 мг/100 мл, содержание свободного холестерина — 36—100 мг/100 мл, его эфиров — 72—185 мг! 100 мл. Тяжелые поражения паренхимы П. приводят к снижению содержания холестерина и его эфиров в сыворотке крови. При синдроме цитолиза снижается соотношение между эфирами холестерина и свободным холестерином; прогрессирующее снижение этого соотношения является неблагоприятным прогностическим признаком. Повышение уровня холестерина в сыворотке крови характерно для желтухи, обусловленной холестазом; оно наиболее выражено при билиарном циррозе П. Нерезкое повышение уровня холестерина наблюдается в периоде реконвалесценции вирусного гепатита, при жировом гепатозе.

Определение неэстерифицированных жирных к-т проводят с помощью метода Данкумба (1962), основанного на их экстрагировании хлороформом и колориметрическом определении окрашенного соединения, образующегося при добавлении к экстракту триэтаноламина, нитрата меди и уксусной к-ты. Повышение содержания этих к-т по сравнению с нормой (8—20 мг/100 мл) наблюдается при большинстве диффузных поражений П., значительное и стойкое увеличение их концентрации характерно для желтухи, обусловленной холестазом.

Обмен липидов тесно связан с обменом желчных к-т, определение которых имеет важное практическое значение. Для определения желчных к-т в сыворотке крови применяют метод тонкослойной хроматографии (см.), заключающийся в выделении желчных к-т из сыворотки крови с помощью трихлорэтан-этанола, разделении их на пластинках с тонким слоем силикагеля и флюорометри-ческом определении фракций. Их содержание в сыворотке крови повышается по сравнению с нормой (0— 0,2 мг! 100 мл) как при цитолитиче-ском, так и холестатическом синдроме. Синдром цитолиза приводит к снижению конъюгации желчных к-т с гликоколом в П., в результате чего уменьшается отношение содержания парных соединений желчных к-т с гликоколом к парным соединениям их с таурином. Чем выраженнее цитолиз в П., тем больше снижено 12-гидроксилирование холестерина, что приводит к относительному повышению в крови содержания хенодезоксихолевой к-ты по сравнению с холевой к-той. При холестазе соотношение желчных к-т мало изменяется; содержание дезок-сихолевой к-ты при выраженном холестазе уменьшается, а при полной ахолии исчезает из сыворотки крови, что связано с нарушением кишечно-печеночной циркуляции желчных к-т.

Из числа углеводных нагрузочных проб нек-рое практическое значение сохраняет проба Бауэра с нагрузкой галактозой, специфичная для поражения паренхимы П. Задержка выведения галактозы из крови, связанная с нарушением расщепления углевода в П., наблюдается при синдроме цитолиза и отражает функциональное состояние П.

С целью исследования обезвреживающей функции П. используют пробу с бензойнокислым натрием по методу Квика — Пытеля (см. Квика — Пытеля проба). Одним из важных путей обезвреживания различных экзо- и эндогенных соединений является их конъюгация в П. с глюкуроновой к-той. Оценка глюкуронизацион-ной функции П.может быть произведена при определении количества глюкуроновой к-ты, выделенной с мочой за сутки. Для определения глюкуроновой к-ты в моче пользуются методом Фишмана — Грина (1955), основанным на образовании при нагревании глюкуроновой к-ты с концентрированной серной к-той соединения, к-рое при добавлении нафто-резорцина окрашивается в фиолетовый цвет. Понижение суточной мочевой экскреции глюкуроновой к-ты по сравнению с нормой (431—597 мг) характерно для синдрома Жильбера — Мейленграхта (см. Гепатозы, Желтуха) и не наблюдается при остром и хрон, гепатите, циррозе П.

Среди методов оценки функционального состояния П. распространено определение содержания в сыворотке крови микроэлементов — железа и меди. Для определения содержания железа используют метод Гетце (1959), в основе которого лежит реакция железа с О-фенантролином, приводящая к образованию окрашенного соединения. Повышение уровня железа по сравнению с нормой (80— 140 мкг! 100 мл), как правило, наблюдается при синдроме цитолиза; при острых поражениях П. оно выражено больше, чем при хронических. Уровень железа в сыворотке крови повышен также при гемолитической желтухе, гемохроматозе, гемосидерозе.

Содержание меди определяют с помощью метода Райхенбергера (1955), принцип которого заключается в образовании окрашенного соединения при реакции меди с диэтилдитиокар-баматом натрия. При синдроме цитолиза содержание меди умеренно повышается по сравнению с нормой (100—140 мкг! 100 мл), при холестазе — оно существенно выше нормы. Низкий уровень меди в сыворотке крови (ниже 80 мкг! 100 мл) характерен для гепатоцеребральной дистрофии и сочетается с низким уровнем в крови церулоплазмина — белка, связывающего медь.

При острых поражениях и обострениях хрон, заболеваний П. содержание гистамина в крови, определяемое по методу Шора (1959), по сравнению с нормой (4—14 мкг/100 мл) повышено; наиболее велико оно при холестатической форме вирусного гепатита.

Важное значение имеет определение содержания в эритроцитах восстановленного глутатиона, который благодаря наличию свободной сульф-гидрильной группы занимает ключевую позицию среди биол, защитных систем мембран клеток, направленных против деструктивного действия ряда экзо- и эндогенных агентов (перекисей, гидроперекисей, интер-медиарных свободных радикалов),содержание которых в крови при поражениях П. возрастает. Определение в крови восстановленного глутатиона проводят по методу Бойтлера(1963), основанному на реакции этого соединения с так наз. реактивом Элл-мана. Содержание восстановленного глутатиона снижается по сравнению с нормой (31,6—33,2 мг! 100 мл) при вирусном гепатите, циррозе П. Определение содержания восстановленного глутатиона имеет особое значение для дифференциальной диагностики цирроза П. и хрон, перси-стирующего гепатита, при к-ром содержание восстановленного глутатиона в крови не изменяется.

Результаты иммунол, методов исследования в ряде случаев способствуют уточнению особенностей течения и прогноза заболеваний П. Так, установлена связь между степенью снижения числа Т- и В-лимфоцитов в крови, с одной стороны, и активностью патол, процесса при хрон, диффузных заболеваниях П., напр, хрон, гепатите,— с другой. Установлены различия в содержании иммуноглобулинов сыворотки крови при отдельных заболеваниях П.— преимущественный подъем содержания IgG при хрон, активном гепатите, IgM при первичном билиарном циррозе (особенно в его начальной стадии) и IgA при алкогольном циррозе, а также снижение содержания IgA при хрон, активном гепатите и понижение содержания всех видов иммуноглобулинов при хрон, холестазе.

Иммунол, методы являются основными в выявлении специфических маркеров инфекции, вызываемой вирусом гепатита В (антигены s, с и e вируса и антитела к ним), а также вирусом гепатита А (антиген вируса и антитела к нему). С целью их выявления применяют встречный Иммуноэлектрофорез (см.), радиоиммунологический метод (см.), реакцию пассивной гемагглютинации (см.), двойную диффузию в геле (см. Иммунодиффузия).

Сенсибилизация иммуноцитов к собственным ядрам клеток, митохондриям, гладким мышцам, ДНК, липопротеиду печеночной ткани чаще наблюдается при генерализованных процессах с аутоиммунным поражением П. Для определения циркулирующих аутоантител используют радиоиммунологический метод; аутосенсибилизацию лимфоцитов выявляют с помощью реакции торможения миграции лейкоцитов (см. Торможение миграции макрофагов), стимуляции Т-розеткообразования (см. Розеткообразования тест). Стойкая аутосенсибилизация свойственна хрон, активному гепатиту (особенно аутоиммунному его варианту), циррозу П.; преходящая аутосенсибилизация может наблюдаться в разгар острого гепатита.

В диагностических целях определяют сенсибилизацию иммуноцитов к алкогольному гиалину, выделяемому из гомогенатов П. умерших от алкогольного гепатита, а также определяют антиген алкогольного гиалина в сыворотке крови. Для этого применяют метод иммунодиффузии, реакцию связывания комплемента (см.).

Для выявления а-фетопротеина в сыворотке крови используют методы иммунодиффузии, иммуноэлектрофореза, радиоиммунол, исследование. Содержание а-фетопротеина в сыворотке крови значительно увеличивается (до 500 пг!мл) у беременных женщин (норма 4—10,5 нг!мл). Резкое повышение содержания а-фетопротеина (до 10 000 нг/мл) характерно для первичного рака П., но наблюдается также в условиях выраженных регенераторных процессов в П. Увеличение содержания а-фетопротеина в сыворотке крови до 100 нг!мл и выше является хорошим прогностическим признаком при печеночной коме.

В связи с раскрытием патогенетической роли врожденной недостаточности а^антитрипсина при хрон, поражениях П. разработаны иммунол. методы выявления этого фермента в крови и ткани Г1. С этой целью чаще используют иммунопе-роксидазный и Иммунофлюоресцентный методы (см. Иммунофлюоресценция). Снижение содержания а^анти-трипсина свидетельствует о прогрессирующем поражении, к-рое может приводить к циррозу П.

Эндоскопические методы исследования. Эзофагогастроскопия (см. Эзофагоскопия, Гастроскопия) позволяет выявить варикозно-расширенные вены в подслизистой основе желудка и брюшной части пищевода; в большинстве случаев это связано с портальной гипертензией. Дуоденоскопия (см.) имеет существенное значение (особенно при сочетании с ретроградной холангиографией) в диагностике механической желтухи, выявлении варикозного расширения вен двенадцатиперстной кишки. Основное показание к дуоденоскопии — холестатическая желтуха неясного генеза.

Наиболее частые показания к перитонеоскопии (см.) — необходимость разграничения хронических заболеваний П. (прежде всего гепатомегалии), неудачная пункционная биопсия П. и противопоказания к ней, спленомегалии неясного генеза, а также подозрение на очаговые поражения П. (опухоли, кисты).

Рентгенологическое исследование печени заключается в обзорной рентгенографии, позволяющей судить о величине, положении П., наличии инородных тел и конкрементов. Состояние поверхности П., наличие сращений с нею может быть установлено исследованием в условиях пневмоперитонеума (см.). Сосудистую систему П. можно исследовать с помощью селективной ге-патикографии или целиакографии (см.), портографии (см.), спленопортографии (см.). Для исследования полости абсцесса или кисты, располагающихся в П., применяют абсцессографию (см.) и кистографию. Высокоинформативным методом рентгенол. исследования П. является компьютерная томография (см. Томография компьютерная).

Пункционная биопсия является методом прижизненного морфол, исследования П. Она показана при гепатомегалии неясного генеза, нарушении функций П. при отсутствии клин, данных, объясняющих эти нарушения, необходимости дифференциальной диагностики хрон, диффузных заболеваний П., желтухе неясного генеза, подозрении на гемохроматоз, гликогенозы, амилоидоз и нек-рые другие относительно редкие заболевания и патол, процессы. Для дифференциальной диагностики внутри- и внепеченоч-ного холестаза, а также острых и хрон, заболеваний П., протекающих с желтухой, пункционную биопсию производят в первые 7 —10 дней после наступления желтухи. При желтухе, имеющей большую длительность, предпочтительнее проведение лапароскопии (см. Перито-неоскопия), чрескожной восходящей холангиографии (см.) или пробной лапаротомии (см.).

Противопоказания к пункционной биопсии печени: геморрагический диатез, желтуха длительностью более 1 мес., нагноительные процессы (пиодермия, гнойный плеврит, гнойный холангит), тяжелое состояние больного, подозрение на кисту или гемангиому II. Пункционная биопсия П. относительно противопоказана при гипертонической болезни III стадии, анемии, сердечно-сосудистой недостаточности, асците.

Пункционную биопсию П. проводят после исследования состояния свертывающей системы крови (времени кровотечения и свертывания крови, протромбиновое! активности, числа тромбоцитов крови). В специальной подготовке для проведения пункционной биопсии больной не нуждается. Пункцию производят в положении больного на спине с закинутой за голову правой рукой. Перкуторно на переднебоковой поверхности справа определяется притупление, и в месте наибольшей тупости, как правило в области девятого — десятого межреберий, по средней подмышечной линии, намечается место пункции. Под местной анестезией 0,5 — 2% р-ром новокаина прокалывают кожу и подкожную клетчатку иглой большего диаметра, чем диаметр биопсийной иглы. В место прокола кожи вводят биопсийную иглу, соединенную с шприцем объемом 20 мл, в к-ром находится 5—б мл стерильного физиол, р-ра. Иглу продвигают до уровня межреберных мышц, после чего просят больного задержать дыхание. В момент задержки дыхания продвигают иглу до капсулы П., промывают просвет иглы физиол, р-ром, находящимся в шприце, и, оттягивая поршень на себя, быстро продвигают иглу в ткань П. на глубину 1,5—2 см (внутрипеченочная фаза пункции), а затвхМ быстрым движением извлекают ее. Кусочек ткани из просвета иглы направляют на гистол, исследование. После пункционной биопсии II. больной должен провести 2 часа лежа на правом боку и в течение 24 час. соблюдать постельный режим. В течение этого времени следят за самочувствием больного, определяют частоту пульса и высоту АД.

Наиболее опасным осложнением пункционной биопсии П. является кровотечение под ее капсулу (см. ниже Повреждения), в брюшную или плевральную полость (см. Гемоторакс, Кровотечение). Опасность кровотечения возрастает с увеличением диаметра иглы и удлинением внутрипеченочной фазы пункции. Редко пункционная биопсия П. осложняется развитием перитонита (см.). В отдельных случаях наблюдаются пневмоторакс (см.) и плевральный шок (см.).

Одним из недостатков пункционной биопсии П. является то, что место взятия пунктата является в известной мере случайным. При диффузных поражениях П. это имеет меньшее значение, тогда как при очаговых может быть получен пунктат из участка неизмененной ткани, исследование которого дает «ложноотрицательный» результат. В связи с этим и гл. обр. из-за опасности осложнений при очаговых поражениях предпочтение отдают прицельной биопсии, производимой во время перитонеоскопии или лапаротомии (инцизионная биопсия). Инцизионная биопсия Г1. может быть выполнена под местной (минилапа-ротомия) или общей анестезией. Принято избегать биопсии свободного края П. в связи с физиол, развитием в нем соединительной ткани, что затрудняет интерпретацию морфол, данных.

Рис. 3. Гамма-топографическое изображение печени в норме (прямая проекция).

Радиоизотопное исследование имеет большое значение для получения данных о расположении, форме, величине П., состоянии ее отдельных долей и оценки функционального состояния П. Для получения гамма-топографического изображения применяют радиофармацевтические препараты (см.), напр, золото-198, технеций-99”1, индий-111 и индий-113т, коллоидные частицы которых захватывают из крови ретикулоэндотелиальные клетки П. Радиоизотопное исследование П. проводят с целью выявления очагового или диффузного поражения ее паренхимы и определения состояния желчных путей. Гамма-топографическое изображение печени получают с помощью сканирования (см.) или сцинтиграфии (см.) на гамма-камере. В норме гамма-топографическое изображение П. в передней проекции имеет форму прямоугольного треугольника (рис. 3), на верхнем контуре которого видна выступающая часть, прилегающая к диафрагме, и вогнутая, образованная прилежащим сердцем. У лиц астенического телосложения контуры П. вытянуты в вертикальном направлении, у тучных людей — уплощены. Распределение радиоактивного нуклида в паренхиме П. относительно равномерное, максимальная концентрация отмечается в верхней половине правой доли, интенсивность изображения падает по краям по мере уменьшения толщины органа. В задней проекции П. имеет аналогичную форму, но меньшую по размерам. В нормальных условиях вместе с П. в задней проекции выявляется изображение селезенки.

Рис. 21—23. Динамическая гепатобилиосцинтиграфия с радиоизотопным препаратом — 99mTc ХИДА. Рис. 21 — 22. Сцинтиграммы печени здорового человека. Рис. 21. На 10-й минуте исследования: печень не увеличена, имеет четкие и ровные контуры, распределение радиоизотопного препарата равномерное. Рис. 22, На 40-й минуте исследования: четко выражено контрастирование желчных протоков и желчного пузыря (белый цвет) вследствие накопления радиоизотопного препарата. Рис. 23. Компьютерная обработка данных радиоизотопного исследования печени и желчного пузыря с построением «активность — время» (по оси ординат — число распадов радиоизотопного препарата, по оси абсцисс — время в мин.): желтая кривая — гепатограмма в норме, характеризующая поглотительно-выделительную функцию печени, красная кривая — холецистограмма в норме, характеризующая концентрационную функцию желчного пузыря. Рис. 24 — 27. Полипозиционная генатосцинтнграфня при раке печени. Рис. 24. Сциптиграмма печени в передней проекции: размеры печени не увеличены, на границах VI-VII сегментов органа определяется очаг резко сниженной контрастности — обозначен голубым цветом. Рис. 25. Сцинтиграмма печени в боковой проекции: печень расположена обычно, размеры не увеличены: отчетливо определяется очаг резко сниженной контрастности — обозначен голубым цветом в нижней части латерального края печени. Рис. 26. Сцинтиграмма печени в задней проекции: четко выраженный очаг снижения контрастности синего цвета в зоне V—VI сегментов органа. Рис. 27. Гепатосцпнтиграмма, полученная в результате компьютерной обработки результатов обследования больного с дисплея ЭВМ «Сегамс»: зона отсутствия контрастности говорит о наличии опухоли в правой доле печени.
Рис. 4. Сканограмма печени при множественных метастазах рака: печень увеличена, видны дефекты накопления радионуклида (черного цвета) в правой и левой долях печени.

Основным признаком объемного поражения П. (первичный рак, метастазы рака, кисты, абсцессы) на сцинтиграммах является дефект накопления, величина которого зависит не только от размеров очага поражения, но и от глубины его залегания. Возможно обнаружение единичных очагов диам. ок. 3 см, а в левой доле П.— диам. 2 см. В ряде случаев при множественных метастазах опухоли отмечается неравномерное распределение радионуклида, участки выпадения активности чередуются с участками интенсивного накопления (рис. 4). При злокачественных опухолях П. увеличена, деформирована, дефект имеет неровные контуры или накопление радионуклида отсутствует во всем участке (цветн. рис. 21—27). Кисты, абсцессы П., окруженные неповрежденной паренхимой, имеют четкие контуры, П. при этом может быть незначительно увеличена и деформирована. При острых гепатитах наряду с увеличением П. отмечается неравномерное или повышенное накопление в ней радионуклида. Хрон, гепатит характеризуется увеличением изображения П., диффузно-неравномерным снижением активности, причем интенсивность накопления радионуклида зависит от степени поражения паренхимы органа: по краям, где толщина органа меньше, происходит более значительное накопление радионуклида. Одновременно отмечается увеличение размеров селезенки и повышение активности в ней радионуклида. При алкогольном поражении П. наряду с изменением ее формы и размеров накопление коллоидных частиц в клетках ретикулоэндотелиальной системы П. уменьшается или полностью прекращается.

Другие методы исследования. Метод реогепатографии (см.) основан на регистрации сопротивления проходящего через ткань П. переменного тока высокой частоты.

Колебания сопротивления тока обусловлены изменением кровенаполнения органа и регистрируются с помощью реографа. Реогепато-грамма позволяет оценивать величину и динамику кровенаполнения сосудов П. При ее анализе учитывают регулярность волн, особенности формы кривой и ряд количественных показателей. Форма и основные показатели реогепатограммы зависят от возраста, роста, частоты пульса, положения тела обследуемого, степени наполнения желудка и кишечника, у женщин — от фазы менструального цикла. Изменения реогепатограммы закономерно наблюдаются при диффузных поражениях; наиболее выражены они при циррозе П.

Метод эхогепатографии основан на определении способности ткани П. отражать или поглощать ультразвуковые импульсы (см. Ультразвуковая диагностика). При остром гепатите эхогепатограмма не отличается от нормальной, на ней лишь увеличены размеры органа. При хрон, гепатите и жировом гепатозе наблюдается мелко-, средне- и крупноочаговая неоднородность тканей. При циррозе П. определяется нечеткость границ П. со средне- и крупноочаговыми неоднородными участками; в случае преобладания при циррозе мелкоочаговых неоднородных участков нечеткость границ более распространена, чем при хрон, гепатите. Эхогепатография имеет особое значение в диагностике очаговых поражений — абсцессов, кист, первичного рака П. и метастазов рака в П.

См. также Клиренс.

Патологическая анатомия

При зернистой дистрофии П. несколько увеличена в размерах, ткань ее тусклая на разрезе. Микроскопически гепатоциты увеличены в объеме, содержат большое количество белковых гранул в цитоплазме. Электронно-микроскопически выявляется набухание митохондрий и расширение цистерн цитоплазматической сети, в которых видны скопления белка. Накопление белковых гранул связано с процессами трансформации углеводов и жиров в белок или с процессами декомпозиции липопротеидных комплексов мембран клеток. Зернистая дистрофия обратима после устранения вызвавших ее причин.

Рис. 10—13. Микропрепараты печени при некоторых заболеваниях и патологических процессах. Рис. 10. Фокусы коагуляционного некроза — тельца Маллори (указаны стрелками) при алкогольном циррозе печени; окраска гематоксилин-эозином; Х250. Рис. 11. Крупнокапельная жировая дистрофия печени: крупные капли жира, окрашенные в оранжевый цвет, в цитоплазме гепатоцитов; окраска Суданом III—IV; Х200. Рис. 12. Отложения железа в гепатоцитах и соединительной ткани при гемохроматозе: отложения железа окрашены в синий цвет; реакция Перльса; Х200. Рис. 13. Отложения липофусцина (охряно-желтого цвета) в цитоплазме гепатоцитов при атрофии печени: окраска гематоксилин-эозином; х 400

Гиалиново-капельная дистрофия П. развивается при вирусном и алкогольном гепатите, циррозе, холестазе, характеризуется появлением в цитоплазме гепатоцитов крупных гиалиноподобных белковых включений, к-рые могут сливаться и заполнять всю клетку. При электронно-микроскопическом исследовании выявляется деструкция органелл. В основе гиалиново-капельной дистрофии лежит денатурация белков цитоплазмы. Этот процесс необратим, приводит к развитию своеобразных фокусов коагуляционного некроза в виде так наз. телец Маллори (цветн. рис. 10). Гидропическая дистрофия П. возникает при остром вирусном и токсическом гепатите, характеризуется появлением в цитоплазме гепатоцитов вакуолей, наполненных жидкостью. При этом гепатоциты увеличиваются в объеме и напоминают по внешнему виду растительные клетки (баллонная дистрофия).

Рис. 5. Электронограммы звездчатого ретикулоэндотелиоцига (а) и гепатоцита (б) при жировой дистрофии печени: стрелками указаны крупные капли жира (а) и капли жира (б) с чередующимися волнистыми линиями; X 15 000.

Паренхиматозная жировая дистрофия (см.) характеризуется накоплением в цитоплазме гепатоцитов и звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (рис. 5,а), капель жира. Жировые вакуоли (цветн. рис. 11) нескольких близлежащих клеток могут сливаться между собой и образовывать жировые кисты. При гистохимическом исследовании в гепатоцитах выявляются триглицериды, реже фосфолипиды, снижены содержание РНК и активность оке и-доредуктаз, однако в цитоплазме, не занятой жиром, сохраняется гликоген. На электронограммах в гиалоплазме или в расширенных цистернах цитоплазматической сети видны включения с характерными чередующимися волнистыми линиями (рис. 5,6). Локализацию изменений при жировой дистрофии связывают с видом патогенного воздействия и особенностями метаболизма в разных отделах дольки печени. Патогенные факторы, поступающие в П. через кровь, действуют в первую очередь на гепатоциты периферии печеночных долек; преимущественное поражение центров печеночных долек наступает при анемии, гипоксии. Макроскопический вид П. при жировой дистрофии зависит от степени ожирения. При очаговом процессе бывают видны лишь небольшие желтоватые участки, при диффузном — П. увеличена, дряблой консистенции. с закругленным передним краем. Ткань ее на разрезе желтого или желто-коричневого цвета («гусиная» П.).

Жировая дистрофия П. при устранении вызвавших ее причин может быть обратимой. При выраженном поражении присоединяется белковая дистрофия (см.) и наступает некроз гепатоцитов с последующей мезенхимальной реакцией и коллапсом стромы; в ряде случаев развивается цирроз П.

Паренхиматозная углеводная дистрофия П. обусловлена нарушением обмена гликогена (см.). Напр., при сахарном диабете его содержание в П. уменьшается и отмечается инфильтрация гепатоцитов липидами. Накопление гликогена происходит при наследственных гликогенозах из-за отсутствия или недостаточности фермента, участвующего в его расщеплении. Гликоген может накапливаться не только в цитоплазме, но и в ядрах гепатоцитов. При микроскопическом исследовании в таких ядрах бывают видны крупные вакуоли (рис. 6,а).

Амилоидоз П. обычно сочетается с амилоидозом других органов, может быть первичным и вторичным (см. Амилоидоз). При незначительном амилоидозе П. не изменена, при выраженном — отмечается гепатомегалия. ткань органа приобретает своеобразный «сальный» блеск на разрезе. Микроскопически видны отложения масс амилоида между звезд чатыми ретикулоэндотелиоци-та.ми, по ходу ретикулярной стромы, в стейках сосудов и печеночных протоков и в портальных трактах. При выраженном процессе амилоид откладывается по всей дольке П., сдавливает печеночные пластинки, вызывает атрофию гепатоцитов.

Отложение гемосидерина в П. приводит к развитию гемосидероза (см.), который возникает при болезнях крови, отравлениях гемолитическими ядами, некоторых инф. болезнях, переливании иногруппной крови, гепатитах и циррозах П. При этом П. приобретает коричневый цвет. Гистологически в ее ткани обнаруживаются темно-коричневые гранулы пигмента, дающие положительную реакцию Перльса (см. Перльса способ). Они выявляются преимущественно в перипортальных гепатоцитах и звездчатых ретикулоэндоте-лиоцитах. При гемохроматозе (см.) депонирование железа обусловлено генетическими нарушениями его обмена и повышенным использованием экзогенного железа. Оно в большом количестве выявляется в гепатоцитах, звездчатых ретикулоэндотелио-цитах, эпителии внутрипеченочных желчных протоков, в соединительной ткани (цветн. рис. 12) и отсутствует в регенерирующих гепатоцитах. Липидогенные пигменты, напр, липофусцин, часто откладываются в П. Липофусцин, (см.) в виде желтоватых или коричневых гранул, обладающих аутофлюоресценцией, располагается у билиарного полюса гепатоцитов, расположенных преимущественно вблизи центральных вен (цветн. рис. 13). Электронномикроскопически он представлен плотными гранулами, окруженными трехконтурной мембраной. Цероид выявляется в П. больных, перенесших острый гепатит. Его считают продуктом фагоцитоза некротизированных гепатоцитов. Цероид встречается только в звездчатых ретику-лоэндотелиоцитах в виде мелких желто-коричневых гранул с желто-зеленой аутофлюоресценцией, не содержит железа; дает ШИК-положи-тельную реакцию, окрашивается пи-ронином в кирпично-красный цвет. На электронограмме он представлен плотным матриксом и многочисленными мелкими тельцами со светлым центром.

Нарушения обмена кальция в П. могут иметь характер дистрофического обызвествления гумм и погибших паразитов, реже, напр, при поражении костей и болезнях почек,— вид мелких известковых метастазов. Обмен меди в П. нарушается при гепато-церебралъной дистрофии (см.) и заболеваниях, сопровождающихся холестазом. При первичном билиарном циррозе П. медь откладывается в ее ткани в комплексе с белком и выявляется при окрашивании гистол. препаратов орсеином.

Рис. 14. Тельце Каунсилмена (указано стрелкой) в просвете синусоида печени при остром гепатите; окраска гематоксилин-эозином; х 1000. Рис. 15. Хроническое венозное полнокровие печени (мускатная печень); окраска гематоксилин-эозином; X 100. Рис. 16. Продуктивный туберкулез печени: видна туберкулезная гранулема, стрелками указаны гигантские многоядерные клетки Пирогова — Лангханса; окраска гематоксилин-эозином; Х200. Рис. 17. Авторадиограмма регенерирующей ткани печени: ядра гепатоцитов, синтезирующие ДНК, имеют вид темных точек; тимидин, меченный тритием; X 250. Рис. 18— 20. Лапароскопическая картина печени и желчного пузыря. Рис. 18. Печень и желчный пузырь в норме (даны для сравнения). Рис. 19. Первичный рак печени: опухоль (светлого цвета) замещает ткань печени. Рис. 20. Метастатический рак печени в виде светлых узлов (в центре).

Некроз в П. обычно бывает колликвационный, в отдельных случаях — коагуляционным (см. Некроз). При фокальном некрозе поражаются органеллы, возникают ауто-фагосомы, наблюдается денатурация и коагуляция белка, расплавление участков цитоплазмы. К фокальному коагуляционному некрозу относят образование телец Маллори, к кол-ликвационному — баллонную дистрофию. Коагуляционный некроз отдельных гепатоцитов обнаруживается при остром гепатите. Клетки при этом уменьшены, с гомогенной эозинофильной цитоплазмой и сморщенным ядром. Такие некротизированные клетки, располагающиеся в просветах синусоидов, называют тельцами Каунсилмена (цветн. рис. 14). Коагуляционный некроз может наступать в небольших группах гепатоцитов, располагающихся вблизи центральных вен и портальных трактов. Очаги некроза в виде мостиков могут соединять портальные тракты между собой (рис. 6, б) или с центральными венами. Такие, так наз. мостовидные, некрозы в результате организации часто могут приводить к развитию цирроза П. При токсических поражениях П. некрозы появляются вокруг центральных вен. Возникновение их связывают с превращением гепатотропных соединений ферментами гепатоцитов этой зоны в токсические метаболиты. Некрозы в перипортальной зоне образуются при остром и хрон, гепатите, первичном билиарном циррозе П. и сопровождаются разрушением пограничной пластинки. Некротизированные участки инфильтрированы лимфоцитами, при механической желтухе они могут быть имбибированы желчью — так наз. желчные инфаркты. На месте некротизированных гепатоцитов наступает коллапс стромы, в местах более крупных некрозов обнаруживаются разрастания соединительной ткани.

Острая общая венозная гиперемия П. возникает при острой сердечной недостаточности и сопровождается расширением центральных вен, кровоизлияниями в центральных отделах долек П., некрозами. В общем хроническом венозном полнокровии П. различают три стадии. Первая стадия (гиперемия) характеризуется увеличением П. и уплотнением ее ткани. На разрезе рисунок печеночных долек подчеркнут, центры их темно-красные, периферия сохраняет обычную окраску. Микроскопически обнаруживается резкое полнокровие центральных вен и прилежащих синусоидных кровеносных капилляров. Во второй стадии (застойной, или цианотической, атрофии) П. макроскопически уменьшена, ткань ее на разрезе пестрая за счет резко полнокровных, запавших центров печеночных долек и желто-коричневых периферических отделов («мускатная» П.). Микроскопически обнаруживается резкое полнокровие центральных вен, атрофия перицен-тральных гепатоцитов (цветн. рис. 15) и уменьшение содержания в них гликогена. Гепатоциты периферических отделов печеночных долек гипертрофированы. Развитие «мускатной» П. связано с тем, что застой происходит вначале в печеночных венах, распространяясь затем на собирательные, центральные вены и на синусоидные кровеносные капилляры, к-рые расширяются в центре и средних отделах долек П. На периферии долек П. этому препятствует более высокое давление в разветвлениях собственной печеночной артерии и воротной вены. В третьей стадии (цианотической индурации, или застойного фиброза) развивается склероз центральных и собирательных вен, портальных трактов, наступает атрофия гепатоцитов от давления.

Местное венозное полнокровие, имеющее сходные проявления, возникает при нарушении оттока крови по печеночным венам (см. Киари болезнь).

При общем малокровии П. макроскопически несколько уменьшена, бледная под капсулой и на разрезе. В ней часто развивается жировая дистрофия.

Местное малокровие печени может возникнуть за счет давления на нее соседних органов, но чаще это происходит за счет нарушения кровотока по печеночной артерии и воротной вене. Его последствия зависят от калибра пораженных сосудов и общего состояния кровообращения. Тромбоз внутрипеченочных ветвей воротной вены в условиях затрудненного оттока крови, напр, при правожелудочковой сердечной недостаточности, ведет к атрофии ткани П., расширению ее синусоидных кровеносных капилляров. Такие участки темно-красного цвета (красный инфаркт) с четкими границами имеют форму клина, вершиной обращенного к обтурированному сосуду. При закрытии ветвей собственной печеночной артерии возникает ишемический инфаркт (см.), иногда с геморрагическим ободком.

Рис. 6. Микропрепараты печени: а — при углеводной дистрофии; стрелками указаны ва-куолизированные ядра гепатоцитов; окраска по Ван-Гизону; х 500; б — при мосто-видном некрозе: стрелками указана зона мостовидного некроза, соединяющего два портальных тракта; окраска гематоксилин-эозином; х 200; в — при циррозе: стрелками указаны резко расширенные лимфатические сосуды среди разрастаний соединительной ткани; окраска гематоксилин-эозином; х 125; г — при внутриклеточной регенерации: в пентюе виден гигантский многоядерный гепатоцит; окраска гематоксилин-эозином; X 500.

Нарушения лимфообращения развиваются за счет разрастания соединительной ткани и перестройки органа при циррозах П. (рис. 6,в). Лимфа при этом через капсулу П. пропотевает в брюшную полость, что служит одной из причин развития асцита (см.). В свою очередь лимфостаз ведет к гипоксии ткани, усилению активности фибробластов, что способствует прогрессированию цирроза П.

При остром гнойном диффузном гепатите (см. Гепатит) экссудат инфильтрирует портальные тракты с развитием гнойного перихолангио-лита, при очаговом — образуются абсцессы П.

Обычно туберкулез П. возникает в результате прогрессирования первичного туберкулеза кишечника с гематогенной (через воротную вену) или (реже) ретроградной лимфогенной диссеминацией. Возможно также поражение П. как проявление гематогенного туберкулеза, чаще в форме милиарного туберкулеза (бугоркового гепатита). Макроскопически при этом под капсулой П. и менее отчетливо на разрезе видны мелкие серовато-белые узелки. Микроскопически в ранних стадиях находят небольшие участки некроза, инфильтрированные лейкоцитами, позже присоединяется пролиферация мезенхимальных клеток, некроз приобретает черты казеозного, появляются эпителиоидные, лимфоидные и гигантские клетки Пирогова — Лангханса, формируются туберкулезные гранулемы (см.), к-рые чаще располагаются перипортально (цветн. рис. 16). Наряду с ними находят узелки из пролиферирующих местных мезенхимальных клеток и капилляров внутри или в центрах долек П. Их рассматривают как проявление неспецифической очаговой реакции. К неспецифическим реакциям относят также реактивный гепатит и жировую дистрофию. На биопсийном материале прослежена динамика морфол, изменений бугорков в условиях лечения противотуберкулезными средствами. Вначале расширяется лимфоцитарный вал, появляются плазматические клетки, фибробласты, макрофаги, затем разрастается соединительная ткань. В исходе этого процесса может развиться фиброз, а при распространенном поражении — цирроз П. При слиянии бугорков образуются узелки, к-рые могут вовлекать в процесс желчные протоки и вести к интраканалику-лярному прогрессированию туберкулеза П. В результате расплавления крупных туберкулезных узелков в П. могут возникать каверны (см.).

Первичный туберкулез П. встречается чрезвычайно редко у новорожденных при трансплацентарном заносе возбудителей инфекции через пупочную вену. Образуется первичный туберкулезный комплекс (см. Первичный комплекс) — первичный аффект в ткани и туберкулезный лимфаденит в области ворот П.

При врожденном сифилисе в П. выявляются интерстициальный гепатит или милиарные гуммы, к-рые микроскопически имеют вид очагов некроза с незначительной воспалительной реакцией и скоплениями трепонем. В дальнейшем происходит инфильтрация ткани лимфоцитами, развивается неспецифическая грануляционная ткань. Гуммы могут размещаться вокруг желчных протоков (перихолангит) или сосудов (перифлебит). При интерстициальном гепатите П. увеличена, плотная, с гладкой поверхностью, коричневато-серого цвета («кремневая» П.). Микроскопически отмечается диффузное разрастание соединительной ткани внутри долек П., часть гепатоцитов подвергается атрофии, другие имеют вид гигантских многоядерных симпластов.

П. при врожденном сифилисе взрослых сходна с П. при третичном периоде приобретенного сифилиса, который характеризуется образованием крупных гумм или разрастанием и последующим сморщиванием грануляционной ткани. Гуммы состоят из казеозных некротических масс, окруженных грануляционной тканью, инфильтрированной лимфоцитами и плазматическими клетками; эпителиоидные и гигантские клетки встречаются редко. При заживлении гумм могут образовываться рубцы, деформирующие П. При интерстициальном гепатите в П. разрастается грануляционная ткань, которая при рубцевании деформирует П. (дольчатая П.).

При гистоплазмозе отмечается гепатомегалия. Микроскопически видны мелкие некрозы, содержащие возбудителя, пролиферация клеток ретикулоэндотелия. В дальнейшем образуются гранулемы, сходные по строению с туберкулезными. Актиномикоз П. может развиться в результате распространения процесса из соседних органов или гематогенным путем. В ткани П. возникают солитарные или множественные узелки, имеющие ячеистое строение на разрезе и содержащие гной. Микроскопически — это участки некроза с гнойным расплавлением в центре; в них находят друзы грибка. Стенки абсцессов образованы грануляционной тканью с полями ксантомных клеток и эпителиоидно-клеточными гранулемами. При малярии П. увеличена, серо-черного цвета на разрезе. Микросргопически обнаруживают гиперплазию звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, содержащих гемомеланин, отмечается огрубение стромы, умеренный диффузный фиброз. Аскаридоз может сопровождаться проникновением аскарид через общий желчный проток во внутрипеченочные протоки, что ведет к образованию холангитических абсцессов П. Из группы трематод поражения П. вызывает печеночная двуустка. При созревании ее в Г1. возникает некроз отдельных участков паренхимы, вокруг которых развивается воспалительная реакция и обнаруживаются кровоизлияния. При шистосоматозе в 11. возникают воспалительные инфильтраты, гранулемы, а затем наступают склеротические изменения.

Атрофия П. может быть одним из проявлений общего истощения. При этом вес П. уменьшен до 1000— 600 г, поверхность ее морщинистая, передний край острый, ткань на разрезе бурого цвета. Микроскопически размеры печеночных долек и гепатоцитов уменьшены, в цитоплазме клеток видны зерна липофусцина. Местная атрофия П. может развиться в результате недостаточности кровоснабжения по печеночной артерии или воротной вене, от давления опухолью, кистой и т. п.

Гипертрофия и гиперплазия П. обычно развиваются в процессе ее регенерации. Физиол, регенерация П. протекает медленно, хотя П. обладает очень высокой способностью к репаративной регенерации. После резекции 2/3 П. масса органа восстанавливается до исходного уровня через 2 недели после операции. При этом на месте резекции П. образуется соединительнотканный рубец, а регенераторные процессы развертываются в сохранившейся части органа, т. е. протекают по типу регенерационной гипертрофии (см.). После резекции начинается интенсивный синтез ДНК в перипортальных гепатоцитах, а затем и в других, распространяясь по направлению к центральной вене (цветн. рис. 17). Высокая регенераторная способность печеночной ткани отмечена и после диффузных поражений ее паренхимы. В этих условиях наряду с пролиферацией гепатоцитов особое значение приобретает внутриклеточная регенерация, за счет которой образуются полиплоидные и многоядерные гепатоциты (рис. 6,г). После небольших некрозов и резекции П. регенерация ее может быть полной (реституция). Обширные некрозы и поражения, обусловленные длительным воздействием патогенного фактора, ведут к неполной регенерации — субституции с замещением паренхимы соединительнотканным рубцом. Сохранившаяся печеночная ткань подвергается гиперплазии (см.), в результате которой ее паренхима постепенно приобретает вид узелков — ложных долек. Гепатоциты в них отличаются полиморфизмом, встречается много крупных гепатоцитов с несколькими ядрами. Активный фиброз П. связан с избыточным разрастанием коллагена за счет формирования новых волокон фибробластами или липоцитами (клетками Ito); пассивный фиброз наступает в результате коллапса стромы. Обычно фиброз сопровождает различные формы поражения П. и сравнительно редко является основной характеристикой процесса, он мало отражается на функции П. и не проявляется клинически, но в ряде случаев, напр, при врожденном фиброзе, ведет к развитию портальной гипертензии (см.). Перицеллюлярный фиброз наступает вокруг отдельных гепатоцитов или их небольших групп. Если процесс захватывает все дольки П. или их большинство, его называют диффузным фиброзом; он может возникать при алкогольных поражениях, врожденном сифилисе, гипервитаминозе А. Очаговый фиброз — небольшие участки фиброза внутри долек П. или узелков (обычно при заживлении гранулем). Зональный фиброз может быть центролобуляр-ным (при алкогольных поражениях), портальным (при шистосоматозе) и перипортальным (при нарушениях оттока желчи). Мультилобулярный фиброз характеризуется замещением соединительной тканью нескольких соседних долек П., напр, после массивных некрозов П. Мостовидный фиброз развивается между портальными трактами, напр, при нарушениях оттока желчи, после острого гепатита, между центральными венами, напр, при нарушениях венозного оттока, между центральными венами и портальными трактами (после перенесенного гепатита). Пе-ридуктальный фиброз развивается при первичном склерозирующем холангите, перивенулярный — при алкогольном гепатите, шистосоматозе. Допускается, что пролонгированная фаза фиброза может предшествовать формированию многих форм цирроза печени (см.). В этой фазе, в случае устранения этиол, фактора, цирроз является еще обратимым процессом. Обратное развитие фиброза можно ускорить, стимулируя регенерацию П.

Ранние посмертные изменения П. наступают в агональном периоде. При этом отмечается набухание митохондрий, разрушение их крист, расширение цитоплазматической сети, потеря гликогена. В дальней-шем цитоплазма гепатоцитов становится зернистой, ядра пикнотич-ными, возникает дискомплексация печеночных пластинок и отдельных гепатоцитов, расширение перпси-нусоидных пространств. В условиях венозного застоя может наблюдаться резкая имбибиция П. кровью с картиной псевдомеланоза. Проникновение микроорганизмов через воротную вену и желчные протоки приводит к трупному разложению П., иногда к развитию трупной эмфиземы.

Патология

По международной номенклатуре болезней П. (1976) различают: пороки положения и формы П., гепатиты, гепатозы, циррозы П., фиброзы П., очаговые ее поражения, поражения сосудов П., поражения внутрипеченочных желчных протоков и паразитарные заболевания.

Пороки развития

Различают аномалии положения, формы и смешанные аномалии. К аномалиям положения могут быть отнесены очень редкие случаи расположения П. в левом подреберье при обычном положении остальных органов брюшной полости.

Незначительные аномалии формы, проявляющиеся в изменении размеров различных отделов П. и глубины борозд, встречаются довольно часто и не влияют на функцию органа. Недоразвитие П. отмечают у 25% детей с врожденными пороками развития и ранним постнатальный тромбозом воротной вены. К аномалиям формы относятся гипоплазия левой доли и увеличение квадратной доли П. Агенезии П. описана в единичных наблюдениях. Столь же редко встречается врожденная гипоплазия П., при которой вес ее у взрослого человека не превышает 1% от веса тела (в норме 2—3%). Описаны случаи врожденной гепатомегалии, при которой не находят никаких патол. изменений, кроме увеличения П. Своеобразной аномалией формы П. является так наз. доля Риделя, впервые описанная в 1888 г. Б. Ри-делем. Доля Риделя имеет форму языка, исходящего из края правой (квадратной) или редко левой доли П. и образованного нормальной печеночной тканью. Долю Риделя обычно обнаруживают случайно, т. к. она не вызывает каких-либо болезненных ощущений и не сопровождается изменениями лаб. показателей. Однако у 1/3 больных эта аномалия сочетается с холециститом и имеет тенденцию к самостоятельному исчезновению после холецистэктомии.

Относительно часто встречаются добавочные доли П., имеющие различные размеры и обычно расположенные рядом с П. В отличие от эктопии печеночной ткани в другие органы добавочные доли П. соединены с нею сосудисто-секреторной или тканевой ножкой. Иногда добавочная доля П. располагается супради-афрагмально и соединяется с П. ножкой, содержащей артерию, вену, желчный проток и проходящей через отверстие в диафрагме.

К аномалиям развития П. относят атрезию внутрипеченочных желчных протоков, частота которой составляет в среднем 1 случай на 20— 30 тыс. родов. При этом сущность патол, изменений заключается не во врожденном отсутствии (агенезии желчных протоков), а в нарушении их проходимости вследствие облитерации или недоразвития. Атрезия внутрипеченочных желчных протоков, по данным Ландинга (В. Н. Landing, 1974) и Хааса (Haas, 1978),—проявление обструктивной холангиопа-тии новорожденных, вызванной, как предполагают, вирусом гепатита В, реже вирусом гепатита А и краснухи. Наряду с поражением паренхимы П., проявляющимся в виде типичных признаков врожденного гепатита, при обструктивной холангиопатии новорожденных в воспалительный процесс вовлекается система желчных протоков. В желчных протоках отмечаются вакуольная дистрофия эпителия, некроз отдельных клеток, воспалительная инфильтрация стенок. Вместе с альтеративными процессами происходят регенерация и фиброз. Прогрессирование этих процессов приводит к закрытию просвета желчных протоков и развитию цирроза П.

Повреждения

Среди повреждений различных органов брюшной полости повреждения П. являются наиболее тяжелыми и сложными для распознавания. Различают закрытые и открытые (при проникающих ранениях грудной и брюшной полостей) повреждения П. Они могут быть изолированными, сочетанными (при повреждении других органов) и комбинированными (при воздействии на организм нескольких поражающих факторов, напр, механической травмы, термического повреждения, воздействия ионизирующего излучения и др.).

Закрытые повреждения печени, по данным К. Д. Ми-келадзе и Е. И. Кузанова (1965), составляют до 17,8% среди всех закрытых травм органов брюшной полости.

По данным С. 3. Горшкова и В. С. Волкова (1978), они наблюдались у V3 больных с закрытыми повреждениями живота.

Закрытые повреждения П. чаще происходят при транспортных происшествиях, несчастных случаях на строительстве или производстве вследствие прямого удара в область расположения органа, сдавления П., падения с высоты. Разрывы П. возможны также при резком напряжении мышц брюшного пресса. Известны повреждения П. у новорожденных при тяжелом течении родов, а также в результате излишне энергичного проведения искусственного дыхания.

Рис. 7. Макропрепарат печени при закрытом повреждении: глубокие звездчатой формы трещины на диафрагмальной поверхности правой доли (1) и трещина левой доли (2) печени.

Прямые резкие удары в область П. приводят к образованию разнообразных по форме и глубине разрывов органа (рис. 7), имеющих сагиттальное направление при латеральных ударах и поперечное — при вентральных. Короткие, приходящиеся на небольшую площадь удары могут сопровождаться образованием множественных звездообразно расходящихся трещин. Иногда капсула органа при этом остается неповрежденной, образуются подкапсульные гематомы и разрывы паренхимы органа. Они небезопасны из-за возникающих осложнений: гемобилии (см.) — поступления крови с желчью в кишечник, а также последующего (спустя нек-рое время, иногда несколько суток после травмы) разрыва капсулы П. и кровотечения в брюшную полость, получивших название двухмоментных, или двухфазных, разрывов П. При переломах ребер их острые отломки могут внедряться в паренхиму органа. При внезапных ударах в области левой половины тела разрывы П. могут явиться результатом противоудара ее о реберную дугу или позвоночник. При сдавлении (между двумя предметами, наезде колесом) или падении с высоты часто происходит раз-мозжение или отрыв различных по величине участков Г1. Эти наиболее тяжелые повреждения органа сопровождаются массивным кровотечением и желчеистечением в брюшную полость. Развивающиеся в последующем очаговые некрозы паренхимы П. в связи с присоединением инфекции и фибринолизом могут приводить к вторичным кровотечениям.

В патологически измененной П., особенно при гепатомегалии вследствие перенесенных заболеваний, напр, малярии, даже незначительная травма может привести к разрыву органа. Такие разрывы нередко ошибочно принимают за спонтанные.

Закрытые повреждения П. характеризуются быстро прогрессирующим тяжелым состоянием пострадавшего. В клин, картине превалируют симптомы шока и внутрибрюшного кровотечения, к-рые, взаимно отягощая друг друга, приводят к кардиопульмональным расстройствам и смерти больного. В этих случаях характерны нарастающая бледность кожи, холодный пот, адинамия, тахикардия, прогрессирующая гипотония, гиповолемия, гипоксия. Пальпация в области П. обычно болезненна, имеется ограниченное (в правом подреберье) или более разлитое напряжение мышц передней брюшной стенки, тупость при перкуссии в правой боковой области живота, могут определяться симптомы Щеткина — Блюмберга и Куленкампффа.В крови быстро уменьшается содержание гемоглобина и число эритроцитов при нарастании лейкоцитоза до 20—30 тыс. в 1 мкл.

При подкапсулярных гематомах П. состояние больных первое время после травмы остается удовлетворительным, пульс, АД и дыхание близки к норме. Беспокоят боли только в области ушиба. Живот мягкий, умеренно болезнен в области травмы. Спустя 2—3 дня по мере увеличения гематомы и развития воспалительных изменений в паренхиме начинает пальпироваться увеличенная болезненная П., появляются субфебрильная температура,иктерич-ность кожи и склер, возникает лейкоцитоз, возрастает ферментативная активность. При продолжающемся кровотечении, чаще на 3—13-е сутки после травмы, может наступить разрыв капсулы гематомы и опорожнение ее в брюшную полость. В момент разрыва появляются сильные боли в правом подреберье и симптомы перитонита, вскоре развиваются проявления внутрибрюшного кровотечения.

Гематомы, расположенные в центральных отделах П., в клин, отношении еще более коварны. Они нередко не сопровождаются выраженными клин, проявлениями и остаются нераспознанными иногда даже после лапаротомии. Однако спустя несколько месяцев после травмы на месте центральных гематом II. могут образовываться травматические ложные кисты, внутрипеченочные и поддиафрагмальные абсцессы, а также возникают ограниченные некрозы вследствие сдавления гематомой паренхимы органа.

У части больных течение заболевания может принять циклический характер, когда периоды временного улучшения сменяются очередными обострениями, протекающими с лихорадкой (t° до 38° и выше), потливостью, анемией, желтушностью склер и кожи, обусловленными инфицированием гематомы или посттравматическим гепатитом. Характерным сихмптомом является гемобилии, связанная с поступлением крови из гематомы в поврежденные при травме желчные протоки П. Для нее характерны боли в правом подреберье, обусловленные растяжением кровью желчных протоков; кровотечение (нередко обильное и повторяющееся) в жел.-киш. тракт, проявляющееся кровавой рвотой или меленой, а также умеренная желтуха, обусловленная закупоркой желчных протоков сгустками крови. С появлением кровотечения боли, а затем и желтуха исчезают, поскольку кровь не задерживается в желчных путях.

Диагностика закрытых повреждений П. нередко представляет значительные трудности. Особенно часто это наблюдается при алкогольном опьянении, черепно-мозговой травме, переломах позвоночника, костей грудной клетки, таза и повреждениях опорно-двигательного аппарата, сочетающихся с повреждением П. В случаях, когда больные находятся в крайне тяжелом или бессознательном состоянии, повреждения П. иногда обнаруживают только на вскрытии. Крайне затруднительной может оказаться диагностика центральных гематом П. и двухмомент-ных разрывов органа.

На возможность повреждения П. могут указывать анамнестические данные о травме в области П., обнаружение ссадин и кровоизлияний в этой области, переломы нижних ребер справа, а также наличие симптомов внутрибрюшного кровотечения и признаков перитонита. Однако эти клин, проявления непатогномо-ничны, и в ряде случаев приходится использовать специальные диагностические методы исследования — лабораторные, рентгенологические и инструментальные.

Повторные (через 15—30 мин.) исследования гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов позволяют выявить снижение этих показателей. При этом большее значение обычно придают определению гематокрита. Ранним и постоянным признаком повреждения П. является лейкоцитоз и повышение активности трансаминаз.

Рентгенол, исследование при тяжелых повреждениях П. не показано. У больных, находящихся в удовлетворительном состоянии, при повреждении в области верхней поверхности П. отмечаются высокое стояние и ограниченная подвижность диафрагмы, переломы ребер; при сочетанной травме органов грудной клетки — пневмо- и гемоторакс; при сочетанной травме органов брюшной полости — свободный газ и горизонтальные уровни в кишечнике. Сканирование П., селективная целиакография (см.), спленопортография (см.) и умбиликальная пор-тогепатография (см. аортография) могут быть применены при субкапсулярные и центральных гематомах П. Они наиболее показаны при подозрении на двухфазное повреждение органа, т. к. позволяют обнаружить разрывы крупных артериальных ветвей. При тяжелом состоянии больных и в неотложной хирургии использование этих методов обычно невозможно. При переломах ребер определенное дифференциально-диагностическое значение имеет новокаиновая блокада межреберных нервов, после которой в случае повреждения П. боли и мышечная защита брюшной стенки не исчезают.

Важным диагностическим методом исследования является лапароцентез передней брюшной стенки, который осуществляется с помощью одной или нескольких толстых игл или путем применения так наз. шарящего катетера (см. Лапароцентез). Наличие в пунктате свежей крови, в которой определяют уровень гемоглобина, количество эритроцитов и присутствие желчных пигментов, свидетельствует о разрыве П. В сомнительных случаях, особенно при сочетанной травме, может быть использована лапароскопия, позволяющая установить характер и локализацию повреждения П., а также выявить субкапсулярные гематомы на передней и нижней поверхности органа. В тех случаях, когда при повреждениях П. зияют просветы печеночных вен, это исследование небезопасно из-за возможности газовой эмболии. В неясных случаях и остающемся подозрении на повреждение П. следует прибегать к диагностической лапаротомии (см.), которая менее опасна для больного, чем запоздалая операция, чреватая в большинстве случаев неблагоприятным исходом. Важное значение в диагностике имеет активное динамическое наблюдение за состоянием больного, клин, данными и лаб. показателями. При простых ушибах П. наблюдается улучшение общего состояния больного и стихание местных признаков; при внутреннем кровотечении состояние его ухудшается.

Открытые повреждения, или ранения, подразделяют на колото-резаные, напр, ножевые, и огнестрельные (дробью, пулевые, осколочные). Различают также сквозные, слепые и касательные ранения П. В мирное время ранения П. составляют 60—80% всех травм этого органа. Большинство пострадавших, как и при закрытых повреждениях П., составляют мужчины в возрасте 20—29 лет.

Зона повреждения при колото-резаной ране П. обычно небольшая — в пределах раневого канала. При огнестрельных ранениях характерны множественные разрывы паренхимы П. и некрозы в окружности раневого канала, а также зоны разрушения в центральных отделах органа и даже расчленение П. В связи с этим огнестрельные ранения сопровождаются тяжелым шоком и значительной кровопотерей, что, несомненно, влияет на исход; они, как правило, сочетаются с повреждением других органов брюшной или грудной полости (см. Торакоабдоминальные повреждения), что еще более утяжеляет состояние пострадавших и ухудшает результаты лечения. Клин, проявления при ранениях П. близки к таковым при закрытых ее повреждениях и зависят от времени, прошедшего с момента травмы, ее характера и величины кровопотери.

Диагностика ранений П. менее сложна, чем закрытых повреждений органа. По расположению раны или проекции раневого канала при сквозных ранениях можно установить локализацию поражения П., при этом, однако, необходимо учитывать положение тела в момент ранения. Жел-чеистечение, выделение кусочков печеночной ткани или выпадение в рану участка П. являются прямыми симптомами ее ранения.

Осложнения могут возникать в различные сроки после повреждения П. К ним относятся: 1) внутреннее кровотечение в брюшную полость вследствие разрыва подкап-сулярной гематомы П. или в кишечник как результат травматической гемобилии; 2) гнойно-воспалительные процессы — абсцессы П., поддиафрагмальный, над- и подпече-ночные абсцессы, ангиохолит (при наличии связи между внутрипеченочными желчными протоками и инфицированными посттравматиче-скими полостями П.); 3) осложнения, связанные с желчеистечением,— желчный перитонит, желчный плеврит и бронхобилиарные свищи (при торакоабдоминальных ранениях), наружные желчные свищи; 4) другие желчно-печеночные осложнения — внутрипеченочная псевдокиста, посттравматический рубцовый стеноз внутрипеченочных желчных протоков, сопровождающийся атрофией соответствующих зон П., иногда с нарушением оттока желчи, дистрофия П. травматического происхождения, эмболия легочного ствола секвестрировавшимися участками паренхимы П. через поврежденные вены органа.

Лечение повреждений П. оперативное. При этом тактика в отношении закрытых и открытых поражений органа практически едина — операция проводится неотложно, даже если состояние больного находится на грани терминального. Отсрочка оперативного вмешательства для выведения пострадавшего из состояния травматического шока при продолжающемся кровотечении лишь усугубляет тяжесть шока и общего состояния больного. Запоздалая операция сопровождается, как правило, неблагоприятными результатами и высокой летальностью, достигающей, по данным Д. Ф. Скрипниченко (1970), В. И. Петрова и А. И. Мариева (1976), ок. 60%. Вместе с тем, откладывая операцию и надеясь на самопроизвольное излечение при колото-резаной ране или небольшом разрыве П., хирург подвергает жизнь больного большой опасности. Выжидательная тактика возможна только при удовлетворительном состоянии больного и отсутствии лаб. и клин, данных о продолжающемся внутреннем кровотечении и явлениях перитонита, а также при точно установленном диагнозе подкапсу-лярной или центральной гематомы П.; при этом необходим строгий постельный режим и динамическое наблюдение в течение 2 нед.

Оперативное вмешательство у больных с повреждением П. преследует следующие цели: окончательную остановку кровотечения и жел-чеистечения, обработку поврежденной поверхности органа для предупреждения развития осложнений (перитонит, повторные кровотечения, желчные свищи). Операцию проводят под общим обезболиванием с постоянным массивным переливанием крови (в достаточном количестве и с необходимой скоростью) и введением средств, нормализующих гемодинамику.

По вскрытии брюшной полости необходимо быстро произвести ревизию П., начиная с выпуклой ее поверхности, где чаще располагаются разрывы, а обнаружив повреждение, осуществить временную остановку кровотечения либо тугой тампонадой кровоточащей раны большой марлевой салфеткой, либо сдавлением соответствующих участков органа руками, либо пальцевым пережатием печеночно-двенадцатиперстной связки.

Временное пережатие магистральных сосудов печени производят с помощью мягких кишечных клемм, сосудистого зажима Сатинского или турникета. После этого немедленно приступают к выполнению основного вмешательства на печени, учитывая, что прекращение кровоснабжения более чем на 10— 15 мин. приводит к необратимым изменениям в ткани органа. По истечении указанного срока сдавление сосудов П. необходимо прекратить, затампонировав кровоточащую рану; в случае необходимости после небольшого перерыва их можно снова пережать (прерывистая окклюзия), увеличив тем самым время общего выключения органа из кровообращения до 20—25 мин. Этого же можно добиться с помощью местной гипотермии, для чего П. обкладывают стерильными целлофановыми или резиновыми мешочками со льдом. Внутрибрюшная гипотермия при температуре П. 29° повышает устойчивость П. к гипоксии, что позволяет производить пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки на более длительный срок.

Излившаяся в брюшную полость кровь в случае отсутствия повреждения полых органов может быть вновь перелита больному. Реинфузия крови, предварительно профильтрованной через 8 слоев марли, может производиться даже при наличии примеси к ней желчи.

Рис. 8. Схема наложения некоторых гемостатических швов при повреждениях печени: а — по Кузнецову и Пенскому, б —по Оппелю, в — по Телкову.

Выбор метода операции зависит от характера повреждения П., локализации и расположения раны, интенсивности кровотечения, общего состояния больного. Поверхностные раны и небольшие некровоточащие разрывы паренхимы П. могут быть оставлены без обработки, т. к. ушивание их иногда сопровождается кровотечением и оказывается более травматичным. Такие повреждения П. можно укрыть большим сальником и дренировать подпеченочное пространство. Небольшие умеренно кровоточащие разрывы П. ушивают отдельными узловыми или П-образными швами (см. Швы хирургические) простым или хромированным кетгутом, что обеспечивает необходимый гемостаз. На более протяженные и глубокие раны П. накладывают специальные швы. Наиболее часто используют швы Кузнецова и Пенско-го, Оппеля, Телкова (рис. 8, а, б, в). Накладывать их необходимо так, чтобы обязательно было захвачено и дно раны, к-рое в противном случае может послужить в дальнейшем основой для образования глубокой гематомы П. Если кровотечение из глубины раны не удается остановить прошиванием или это опасно из-за возможности повреждения магистральных сосудов органа, можно использовать тугое тампонирование раны П. марлевыми салфетками, к-рое лучше сочетать с введением гемостатической губки, или прибегнуть к биол, тампонаде — сальником, мышцей на ножке и др. (см. Tампонада). В подобных случаях можно применить клеевую пломбировку раны с помощью безыгольного инъектора (по О. Б. Милонову).

Оставление тампонов в ране П. на длительный срок нежелательно, т. к. не всегда обеспечивает надежный гемостаз и нередко сопровождается рядом осложнений (вторичное кровотечение, гемобилия, абсцессы и др.). Оставляют тампоны в ране лишь в случае крайней необходимости. При размозжениях паренхимы органа нежизнеспособные ткани П. иссекают после перевязки их у основания. Видимые кровоточащие кровеносные сосуды захватывают кровоостанавливающими зажимами и перевязывают, поврежденные желчные протоки обшивают атразматическими иглами с синтетической нитью. После произведенной обработки ушивание до соприкосновения краев такой раны не всегда возможно, особенно если она принимает желобоватую форму, из-за прорезывания тканей П. или опасности образования краевого некроза. В этих случаях, по мнению Т. Т. Тунга (1972), после достижения гемостаза можно оставлять ра-ну незашитой, но хорошо дренировать ее, сочетая с укрыванием сальником. При протяженных и глубоких ранах, частично отделяющих достаточно крупные фрагменты П., прибегают к резекции ее вплоть до гемигепатэктомии (см.).

Рис. 9. Схематическое изооражение операции при повреждениях печени с пластиной участком диафрагмы на ножке по Петровскому (а) и частью серповидной связки печени (б).

Если рана располагается на задней поверхности П. и ушить ее не представляется возможным, используют методику гепатопексии (см. Спланхноптоз), подшивая края раны к париетальной брюшине. При этом диафрагма, плотно прилегая к поверхности П., закрывает рану и способствует остановке кровотечения. С этой же целью используют пластику серповидной связкой и участком диафрагмы по Петровскому (рис. 9, а, б).

Операцию заканчивают обязательным дренированием (см.) над- и подпеченочном пространства брюшной полости резиновыми трубками, выведенными через операционную рану на переднюю брюшную стенку или через контрапертуры. При ненадежном гемостазе прибегают к дополнительной тампонаде марлевыми салфетками.

После операции продолжают проведение противошоковых мероприятий, переливание крови и кровезаменителей, белковых препаратов, гамма-глобулина, проводят массивную антибиотикотерапии). Дренажи удаляют на 5—7-й день, тампоны (постепенно подтягивая) — на 10— 12-й день. При благоприятном течении послеоперационного периода на следующий день после операции разрешают пить, со 2-го дня начинают кормление.

В послеоперационном периоде могут наблюдаться вторичные внутренние кровотечения, гнойно-некротические осложнения, желчный перитонит. желчные свищи, посттравматический гепатит, травматические кисты.

Вторичные внутрибрюшные кровотечения возникают вследствие недостаточного гемостаза повреждений П. во время операции или возникшего после вмешательства фибринолиза (см.), обусловленного нарушением свертывающей системы крови, к-рое нередко возникает после .массивных переливаний крови. В более позднем периоде кровотечения в брюшную полость являются следствием гнойно-некротических изменений П. Кровотечения в жел.-киш. тракт возникают в результате гемобилии. При развитии вторичного внутрибрюшного кровотечения проводят переливание крови и повторное оперативное вмешательство.

Гнойные осложнения со стороны П. встречаются наиболее часто. К ним относятся абсцессы — внутрипеченочные, подпеченочные и надпе-ченочные (поддиафрагмальный), нагноившиеся гематомы, гнойно-некротические изменения в области наложенных на П. швов. Абсцессы П. возникают вследствие инфицирования желчно-кровянистого содержимого, скопившегося в глубоких отделах органа, обычно под неправильно (слишком поверхностно) наложенными швами или марлевым тампоном. Их симптоматика напоминает клин, картину нагноившейся центральной гематомы П., а также абсцедирующего гнойного холангита (см.).

Поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы образуются на основе околораневого некроза печеночной ткани, нагноившихся подкапсуль-ных гематом, а также инфицированных скоплений крови в поддиафрагмальной и подпеченочной областях. С целью профилактики этих осложнений тщательно освобождают брюшную полость в конце операции от крови и сгустков, дренируют над- и подпеченочное пространства, радикально удаляют поврежденные ткани, проводят антибиотикотерапии). Поддиафрагмальные абсцессы (см.) могут образоваться и в более позднем периоде, спустя 2 мес. и более после операции.

Лечение оперативное — вскрытие и дренирование абсцесса. Для этого обычно используют внебрюшинные доступы; при подпеченочной локализации абсцесс может быть вскрыт при частичном разведении краев операционной раны. Промедление с оперативным лечением может привести к самопроизвольному вскрытию абсцесса в брюшную полость и развитию гнойного перитонита.

Желчный перитонит (см.) возникает при неполноценной обработке раны П., гнойно-некротические осложнения — при недостаточном дренировании брюшной полости. Желчные свищи (см.), развивающиеся иногда после операции, могут быть наружными и внутренними (билиодигестивные, би-лиобронхиальные и др.). Травматические кисты П. возникают иногда у больных с центральными гематомами органа спустя несколько месяцев или лет после травмы. При этом появляются боль в животе, слабость, бледность, потливость, ик-теричность склер и кожи, в верхней половине живота определяется опухоль, иногда флюктуирующая. Диагноз уточняют с помощью рентгенол, и специальных методов исследования. Лечение оперативное — вскрытие и дренирование кисты.

Посттравматический гепатит проявляется желтухой, субфебрильной температурой, снижением функций П. и лейкоцитозом. Лечение консервативное.

Исходы повреждений П. находятся в прямой зависимости от своевременности операции, величины кровопотери, характера, объема и распространенности повреждений. По данным Кростуэйта (R. W. Crosth-wait, 1962), при повреждении П. с одновременным повреждением еще одного органа летальность составляет 11%, двух органов — 23,6%, трех — 28,4%, четырех-пяти — 84,6%. Наиболее частыми причинами смерти являются кровопотеря и шок, а в послеоперационном периоде — специфические осложнения (вторичное внутреннее кровотечение, гнойнонекротические осложнения, желчный перитонит и др.). Благодаря совершенствованию диагностики и методов лечения летальность при повреждениях П. снижается. По данным Мортона (J. Morton, 1972), из 1068 больных с повреждениями П. за 1939—1954 гг. летальность составила 20,6%, за 1954—1962 гг.— 14,4%, а за 1962—1970 гг.— 11,7%, причем при закрытой травме П. она снизилась с 71% (за первый период) до 30,5% (в последующие годы).

Отдаленные результаты после оперативного лечения повреждений П. более благоприятны, что в значительной степени обусловлено способностью П. к регенерации и восстановлению функций после повреждений и даже обширных резекций органа.

Особо следует выделить повреждения печени, связанные с проведением различных диагностических манипуляций, например пункции, биопсии, лапароскопического исследования, чрескожной чреспеченочной холангиографии, гепа-тостомии, чреспеченочного дренирования желчных протоков и др. Повреждения П. могут быть обусловлены действиями хирурга во время операции, в результате которых, особенно на фоне патол, изменений органа, образуются подкапсульные гематомы, трещины и разрывы паренхимы П., повреждения капсулы П. и ткани органа. По данным Фэгэрэшану (I. Fagara§anu, 1976), в подобных случаях наблюдаются тяжелые осложнения, требующие срочного оперативного вмешательства. Повреждения П. возникают также иногда при проведении реанимационных мероприятий (закрытого массажа сердца, искусственного дыхания). Эти факты свидетельствуют о необходимости бережного и осторожного проведения манипуляций на П. и своевременного принятия необходимых мер, предупреждающих возникновение осложнений.

Боевые повреждения печени относят к числу наиболее сложных для диагностики и лечения травм органов брюшной полости. Их также подразделяют на открытые и закрытые. По опыту Великой Отечественной войны при закрытых травмах живота боевые повреждения П. занимали четвертое место среди закрытых повреждений органов брюшной полости. Открытые повреждения П. составляли 20,2% среди всех повреждений органов брюшной полости. Среди открытых повреждений чаще встречаются огнестрельные ранения П.— пулевые и осколочные (сквозные, слепые и касательные). Боевые повреждения П. могут быть одиночными или множественными, изолированными или сочетанными. Закрытые повреждения П. подразделяют на повреждения с нарушением и без нарушения целости капсулы; они могут быть поверхностными (трещины) и глубокими. Форма трещин и глубоких разрывов П. может быть различной— чаще линейная или извилистая, иногда звездчатая. Преобладающее направление трещин и разрывов П.— сагиттальное. Наиболее тяжелые повреждения П.— размозжения и отрывы ее частей. При закрытых повреждениях П. возможно образование подкапсульных поверхностных и глубоких (центральных) гематом, к-рые могут вызвать вторичный разрыв капсулы П.

Первая медицинская и доврачебная помощь пострадавшим с боевыми повреждениями П. заключается в наложении асептической повязки на рану, введении анальгетиков и быстрой эвакуации с поля боя. При оказании первой врачебной помощи вводят противостолбнячную сыворотку, столбнячный анатоксин, антибиотики широкого спектра действия, обезболивающие средства, после чего пострадавших эвакуируют на этап оказания квалифицированной медпомощи.

При оказании квалифицированной медпомощи выделяют: группы пострадавших с выраженными симптомами продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, которых немедленно направляют в операционную; раненых в состоянии шока II — III степени (но без признаков кровотечения), которых направляют в противошоковые палаты; раненых с проникающими ранениями органов брюшной полости, которых направляют в операционную. Пострадавшим с подозрением на закрытое повреждение П. производят диагностический лапароцентез (см.), при возможности лапароскопию (см. Перитонеоскопия).

Наиболее эффективным методом обезболивания при боевых повреждениях П. считают эндотрахеальный наркоз закисью азота с добавлением эфира.

Основным оперативным доступом к П. в военно-полевых условиях является срединный разрез. При повреждении правой доли и заднего края П. целесообразно срединный разрез дополнять разрезом, идущим параллельно правой реберной дуге, с пересечением круглой связки П. или можно воспользоваться трансдиафрагмальным доступом. После временной остановки кровотечения, тщательной и методичной ревизии поддиафрагмального пространства и других областей брюшной полости приступают к хирургической обработке повреждений П., которая заключается в удалении инородных тел, размозженных нежизнеспособных тканей. При сквозных и слепых ранениях П. осторожно очищают раневой канал от раневого детрита и тампонируют его сальником на ножке или в редких случаях марлевым тампоном. Поврежденный желчный пузырь ушивают или удаляют. После хирургической обработки на рану П. накладывают кетгутовые швы.

При ранениях в области диафрагмальной поверхности П., когда наложение кровоостанавливающих швов затруднено, прибегают к ге-патопексии по Алферову — подшиванию свободного края П. к брюшине, покрывающей диафрагму. При этом рана П. плотно прижимается к диафрагме, и кровотечение останавливается.

Во время лапаротомии также вскрывают и опорожняют подкапсульные гематомы. Операции на П. заканчивают удалением из брюшной полости сгустков крови и введением в корень брыжейки тонкой кишки р-ра новокаина и антибиотиков широкого спектра действия. К ушитым ранам П. подводят дренажи.

При оказании специализированной медпомощи пострадавшим с боевыми повреждениями П. осуществляют профилактику и лечение возникших осложнений (перитонита, эвентрации кишечника, наружных желчных свищей и др.), а также производят оперативные вмешательства, если они не были выполнены ранее.

Заболевания

Число основных нозол. форм, при которых главным является поражение П., превышает 50. К важнейшим из них относятся острый вирусный и хрон, гепатиты, циррозы П., жировой и пигментный гепатозы.

Гепатит (см.) в зависимости от распространенности процесса может быть очаговым и диффузным, в зависимости от длительности течения — острым и хроническим. Основными факторами, приводящими к развитию острого гепатита, являются различные возбудители инфекций и токсические агенты. Причиной острых гепатитов, помимо вируса болезни Боткина (см. Гепатит вирусный), чаще всего являются энтеровирусы, возбудители острых кишечных инфекций, вирус инфекционного мононуклеоза, лептоспиры и др. К развитию острого гепатита может приводить воздействие ионизирующего излучения.

Острый алкогольный гепатит развивается, как правило, при хрон, алкоголизме, часто протекает на фоне алкогольной жировой П., фиброза или цирроза П. Определенную роль в развитии алкогольного гепатита могут играть продукты переокисления липидов, являющиеся сильными клеточными ядами. Повреждение паренхимы может быть обусловлено и иммунными механизмами, о чем свидетельствует цито-токсичность лимфоцитов по отношению к ткани аутологичной П. Могут наблюдаться холестатическая форма алкогольного гепатита с преобладанием признаков холестаза (см.), безжелтушная— с характерным морфол., клин, и биохим, признаками, при которой отсутствует желтуха, и субклиническая — с полным отсутствием клин, проявлений при наличии характерных морфол, и биохим, признаков гепатита. Сочетание острого алкогольного гепатита с ожирением П., гиперлипидемией и гемолитической анемией выделяют под названием синдрома Циве.

Морфологически острый алкогольный гепатит характеризуется баллонной дистрофией, ожирением и некрозом гепатоцитов, отложением в них алкогольного гиалина, инфильтрацией полиморфно-ядерными клетками, центролобулярным фиброзом. Заболевание начинается остро после короткого преджелтушного периода и чаще протекает тяжело. Больные предъявляют жалобы на слабость, потерю аппетита, тошноту, боли в животе, нередко интенсивные. Из объективных симптомов наиболее характерны увеличение и болезненность П., лихорадка, как правило умеренная желтуха. В крови — анемия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускоренная РОЭ. В сыворотке крови повышаются содержание билирубина и активность аминотрансфераз (преимущественно АсАТ с высоким значением коэффициента де Ритиса — отношением АсАТ к АлАТ), наблюдаются гиперферр-емия, гипопротромбинемия. Часто выявляются биохим. признаки холестаза — повышение в сыворотке крови активности щелочной фосфатазы, лейцинаминопептидазы и особенно у-глутамилтранспептида-зы, повышение содержания холестерина, p-липопротеидов, желчных к-т. Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови умеренно повышено, при этом уровень IgA значительно повышен.

Для распознавания острого алкогольного гепатита важное значение имеет выявление в сыворотке крови с помощью различных иммунол, методов антигена алкогольного гиалина и антител к нему. Антиген определяется в ранней фазе алкогольного гепатита и исчезает в ближайшие 5 недель после прекращения приема алкоголя. Элиминация антигена из сыворотки крови сопровождается кратковременным появлением соответствующих антител; при прогрессирующем алкогольном гепатите они длительно сохраняются в сыворотке крови.

Леч. мероприятия при остром алкогольном гепатите включают постельный режим, богатую углеводами высококалорийную диету, дезинтоксикационные средства, витаминотерапию, анаболические, симптоматические средства.

Прогноз может быть благоприятным. Однако в ряде случаев заболевание протекает очень тяжело — быстро прогрессирует печеночная недостаточность (см.), появляются асцит, энцефалопатия; больные погибают при явлениях печеночной комы (см.). Возможен исход острого алкогольного гепатита в хрон, гепатит и цирроз П., особенно в условиях продолжающегося злоупотребления алкоголем.

Медикаментозные и токсические гепатиты могут развиваться при приеме различных лекарственных средств (антибиотиков, противотуберкулезных средств, антиметаболитов, противовоспалительных средств, p-адреноблокаторов и многих других), а также токсинов. Особая подверженность П. патогенному действию этих агентов объясняется прежде всего функционально-анатомическим положением органа, обусловливающим концентрацию в нем различных веществ, всасывающихся в кишечнике, а также важнейшей ролью П. в метаболизме соединений экзогенного происхождения. Поражения П. при медикаментозных и токсических воздействиях патогенетически неоднородны. Выделяют поражения, связанные с прямым повреждающим действием этиол, агента (или его метаболитов) и опосредованным, за счет реакции повышенной чувствительности. Первые из них (так наз. предсказуемые поражения П.) развиваются, как правило, у всех лиц, подвергшихся действию агента при превышении определенной его дозы; патол, процесс является относительно специфичным для каждого конкретного агента. Веществами, обладающими прямым токсическим действием на П., являются четыреххлористый углерод, фосфор, тетрациклины. Поражения П., развивающиеся в связи с повышенной чувствительностью организма к этиол, агенту (так наз. непредсказуемые, или идиосинкразические, поражения П.), могут быть обусловлены иммунными (аллергия, аутоаллергия) или метаболическими (аномальный метаболизм агента) реакциями. Эти поражения наблюдаются лишь у отдельных лиц, не зависят от дозы введенного агента и имеют полиморфную картину. Чаще других вызывают идиосинкразические поражения печени фторотан, a-метилдопа, сульфаниламиды. Нек-рые вещества, напр, изониазид, аминазин, способны вызывать поражение П. обоими описанными путями. При прямых токсических поражениях П. период между первым поступлением в организм этиол, агента и развитием заболевания обычно короткий (часто несколько часов), при идиосинкразических поражениях он может продолжаться от нескольких часов до нескольких месяцев.

Клин, симптомам поражения П. иногда предшествует продромальный период — слабость, анорексия, боли в животе. При прямых токсических поражениях П. могут наблюдаться признаки поражения других органов и систем организма. Для идиосинкразических поражений П. в части случаев характерны такие внепеченочные проявления гиперчувствительности, как, напр., артралгия, экзантема, лихорадка, лейкоцитоз с эозинофильным сдвигом. Морфол., клин, и биохим, проявления медикаментозных поражений П. разнообразны и в значительной степени зависят от характера этиол, агента. В части случаев, при действии, напр., фторотана, противотуберкулезных средств, они неотличимы от симптомов цитолитической формы вирусного гепатита. Морфологически отмечаются признаки острого гепатита — воспалительная инфильтрация портальных полей и внутри долек П., дистрофия и некроз гепатоцитов. П. увеличена, болезненна, нередко отмечается спленомегалия. В сыворотке крови повышается активность аминотрансфераз, возрастает содержание билирубина. Течение гепатита обычно благоприятное, однако возможно развитие печеночной комы. В других случаях, при действии, напр., аминазина, андрогенов, гестагенов, на первый план выступают признаки внутрипеченочного холестаза. Морфологически определяются накопление компонентов желчи в гепатоцитах и желчных ходах, связанная с застоем желчи альтерация гепатоцитов, мезенхимальная клеточная реакция; характерны желтуха, зуд кожи, ахолия кала, биохим, признаки холестаза. При поражении П. тетрациклинами (особенно часто у беременных) развивается острый жировой гепатоз, клинически и биохимически проявляющийся признаками синдрома цитолиза (см.). Столь же полиморфны токсические поражения П. Так, при отравлении четыреххлористым углеродом в ее ткани наблюдаются жировая инфильтрация гепатоцитов, центролобулярные некрозы, кровоизлияния и лейкоцитарная инфильтрация; возможно развитие острого массивного некроза паренхимы. Поражение П. при отравлении хлорорганическими соединениями (гексахлоран, дихлорэтан) носит характер жирового гепатоза.

При медикаментозном гепатите немедленно отменяют соответствующее лекарственное средство. Лечение этих гепатитов основано на применении дезинтоксикационных средств и витаминов; проводится также симптоматическое лечение.

Прогноз медикаментозных и токсических гепатитов в значительной мере определяется характером этиол, агента. При действии, напр., фосфора, некоторых органических токсинов летальность может достигать 50%; возможно развитие хрон, гепатита, цирроза П.

П. может вовлекаться в патол, процесс при любой инфекции, протекающей с вирусемией. Тяжесть и характер поражения органа определяются при этом гепатотропностью возбудителя и (нередко) характером иммунного ответа или влиянием образующихся в ходе инф. процесса токсинов. В большинстве случаев при этом возникает неспецифический реактивный гепатит, который морфологически проявляется минимальной альтерацией гепатоцитов и нерезко выраженной клеточной реакцией в строме; клин, и биохим, проявления гепатита могут отсутствовать или быть минимальными. Более тяжелые повреждения П. (некроз гепатоцитов, выраженная воспалительная реакция) наблюдаются при желтой лихорадке, цитомегалии и инф. мононуклеозе, реже при аденовирусной инфекции, краснухе, па-рамиксовирусной, энтеровирусной, герпетической инфекциях.

При желтой лихорадке (см.) отмечается некроз гепатоцитов (в тяжелых случаях — субмассивный) и минимальная мезенхимальная реакция. Наблюдаются гепатомегалия, желтуха, с помощью биохим, исследования обнаруживаются признаки нарушения функций П. (гипоальбуминемия, снижение содержания факторов свертывания крови, гипохолестеринемии). При благоприятном исходе структура П. полностью восстанавливается; переход в хрон, гепатит или цирроз П. не наблюдается.

Поражение П. при цитомегалии (см.) чаще выявляется у новорожденных. Наблюдаются гепато- и спленомегалия, желтуха, изменение функциональных печеночных проб. Морфологически при этом в ткани П. обнаруживают гигантские многоядерные клетки с крупными включениями в ядрах, некроз гепатоцитов, лимфогистиоцитарную инфильтрацию портальных полей. Возможны переход в хрон, гепатит и развитие цирроза П. У взрослых гепатит при цитомегалии развивается редко, как правило при обострении латентной инфекции, напр, в условиях лечения иммуно депрессантами.

Поражение П. при инфекционном мононуклеозе (см. Мононуклеоз инфекционный) характеризуется умеренной гепатомегалией, спленомегалией. Активность аминотрансфераз в сыворотке крови повышена незначительно или умеренно, значительно повышена активность у-глутамил-транспептидазы, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы. Морфологически могут обнаруживаться инфильтрация ткани П. мононуклеарами (в т. ч. атипичными),активация и гемосидероз звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, поражение паренхимы с дистрофией и некрозом гепатоцитов; могут наблюдаться признаки холестаза. Показаны постельный режим, диета, гипосенсибилизирующие средства, витамины, при выраженной интоксикации — кортикостероиды. Прогноз благоприятный.

Гепатозы (см.) характеризуются первичным нарушением обмена веществ гепатоцитов, морфологически проявляются их дистрофией без существенной клеточной реакции в строме. Нек-рые гепатозы являются нозол, формами, другие носят характер синдромов. К числу наиболее важных в клин, отношении гепа-тозов принадлежат жировой, Холестатический наследственные пигментные гепатозы, гепато-церебралъная дистрофия (см.), гемахроматоз (см.).

Гепатозы могут быть связаны с генетически детерминированным нарушением обмена липидов и являются в большинстве случаев болезнями накопления. При большей части из них накопление липидов происходит в элементах ретикулоэндотелиальной системы, но иногда преимущественно в паренхиматозных клетках П., напр, при болезни Вольмана и болезни накопления эфиров холестерина.

Болезнь Вольмана (семейный висцеральный ксантоматоз) — редкое заболевание, наблюдающееся у детей в первые недели жизни. В его основе лежит внутриклеточное накопление триглицеридов и эфиров холестерина, преимущественно в П. и слизистой оболочке кишечника, связанное с недостаточностью лизосомальной кислой эстеразы. Морфологически в гепатоцитах, а также гистиоцитах обнаруживают многочисленные, окруженные мембранами жировые капли, придающие клеткам пенистый вид. Довольно быстро в П. наступает фиброз. В надпочечниках обнаруживаются отложения солей кальция. Основными клин, симптомами являются лихорадка, рвота, понос, выраженная гепато- и спленомегалия, стеаторея. Обычно наблюдается желтуха, часто изменены функциональные пробы П. Возможно развитие цирроза П. В лечении благоприятный эффект оказывает усиленное введение в организм холестерина.

Болезнь накопления эфиров холестерина — редкое заболевание, развивающееся в детском возрасте. В основе болезни лежит недостаточность лизосомальной кислой эстеразы и триглицерид-липазы, обусловливающая накопление нейтрального жира и эфиров холестерина преимущественно в П., кишечнике и костном мозге. Морфологически в гепатоцитах при этом выявляются скопления липидов, имеющих вид игловидных кристаллов или капель, окруженных мембранами. Встречаются «пенистые» гистиоциты. Фиброз П. развивается редко. Заболевание обычно протекает скрыто, единственным его симптомом является гепатомегалия. В сыворотке крови повышен уровень эфиров холестерина, фосфолипидов и триглицеридов, часто наблюдается увеличение концентрации желчных кислот (преимущественно хонодезоксихолевой). Лечение симптоматическое. Прогноз благоприятный.

При печеночных порфириях (см.) морфологически в П. обнаруживают некроз единичных клеток, легкий сидероз, жировую инфильтрацию, фиброз. Характерным является развитие обострений заболевания при действии ряда факторов, усиливающих потребность в геме и индуцирующих т. о. повышение синтеза а-ами-нолевулиновой к-ты и различных порфиринов, обладающих, вероятно токсическим действием. К числу таких факторов относятся лекарственные средства (особенно барбитураты), алкоголь, гормоны (эстрогены, андрогены) и ряд других. С помощью биохим, методов исследования могут выявляться нарушения бромсульфофталеиновой пробы, транзиторное увеличение содержания в крови билирубина, ферментов (Ал АТ, Ас АТ), холестерина. Подробнее клин, картина печеночных порфгфий, их лечение и прогноз — см. Порфирии.

Поражения П. выражены при гликогенозе I —IV, VI, IX и X типа (см. Гликогенозы). Наиболее часто наблюдается I тип, при к-ром морфологически выявляется увеличение гепатоцитов в связи с накоплением в их цитоплазме вакуолей, содержащих гликоген и триглицериды. Фиброз, цирротические изменения П. обычно отсутствуют. Пальпируется значительно увеличенная П., селезенка не увеличена. Функциональные пробы П. обычно не изменены. При гликогенозе II типа отложение гликогена происходит во всех органах, в т. ч. в П. (внутри лизосом гепатоцитов). П. умеренно увеличена, функциональные печеночные пробы не изменены. При гликогенозе III типа морфол, изменения в П. соответствуют таковым при I типе. Клинически характерны гепатомегалия, иногда спленомегалия, возможно развитие цирроза П. При гликогенозе IV типа наблюдается накопление в П. амилопекти-на, отмечается гепато- и спленомегалия; печеночные пробы изменены. Развиваются фиброз и цирроз П. При гликогенозе VI, IX и X типа гепатоциты увеличены (особенно на периферии печеночных долек) в связи с накоплением вакуолей, содержащих гликоген. Фиброз отсутствует. Заболевание обычно протекает латентно, и единственным клин, симптомом является гепатомегалия. Подробнее клин, картина гликоге-нозов, их диагноз, лечение и прогноз — см. Г ликогенозы.

При галактоземии (см.) поражение П. обусловлено токсическим действием галактозо-1-фосфата. Морфологически характерны накопление жира в гепатоцитах, явления холестаза; при прогрессировании процесса формируется цирроз П. Ранний симптом поражения П.— желтуха, появляющаяся в первые дни после рождения. Как правило, наблюдается гепатомегалия. При развитии цирроза П. выявляются спленомегалия, расширение вен передней брюшной стенки, асцит. Подробнее клин, картина галактоземии, ее диагноз, лечение и прогноз — см. Галактоземия.

При фруктоземии (см.) поражение П. связывают с избыточным накоплением в организме фруктозо-1-фосфата. В начале заболевания отмечается накопление жира в гепатоцитах, в последующем могут развиться фиброз и цирроз П. Часто определяется гепатомегалия, редко желтуха. При развитии цирроза П. появляются спленомегалия, асцит, признаки печеночной недостаточности. Подробнее клин, картина фруктоземии, ее лечение и прогноз — ем. Фруктозе-ми я.

Поражение П. при тирозинозе (см.) развивается, по-видимому, в результате токсического действия ароматических производных тирозина. Морфологически при этом имеет место накопление жира в гепатоцитах, возникает некроз гепатоцитов. В острой стадии болезни, развивающейся обычно в первые 2—6 мес. жизни, поражение П. проявляется гепатомегалией, повышенной кровоточивостью, в 1/3 случаев — желтухой. Имеются признаки печеночной недостаточности. Хрон, формы тирози-ноза развиваются в связи с эволюцией острого поражения органа или протекают на ранних стадиях латентно, проявляясь позднее признаками сформировавшегося цирроза П. Подробнее клин, картина тирозиноза, его лечение и прогноз — см. Тиро-зиноз.

При туберкулезе (см.) наблюдается типичное гранулематозное поражение П., слияние распадающихся гранулем может сопровождаться образованием туберкулем (см.). Клинически милиарный туберкулез Г1. нередко проявляется гепатомегалией, желтухой, спленомегалией. При туберкулезном холангите отмечаются желтуха, боли в правом верхнем отделе живота. Показатели функциональных проб часто изменены — задержка бромсульфофталеина, повышение активности щелочной фосфатазы и аминотрансфераз в сыворотке крови, сдвиги протеинограммы. Для диагностики важное значение имеет прижизненное морфол, и бактериол. исследование ткани П. Ретроспективное диагностическое значение имеет рентгенография, при которой могут обнаруживаться очаги обызвествления П. Лечение направлено на основное заболевание. Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный.

Характер поражения П. при приобретенном сифилисе (см.) зависит от стадии болезни. При вторичном сифилисе П. вовлекается в патол, процесс примерно в 10% случаев. Морфологически отмечаются инфильтрация портальных полей, некроз гепатоцитов, пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. П. при этом увеличена, довольно плотной консистенции. Нередко развивается желтуха, часто резко повышается активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови, которая не соответствует другим клин, и лаб. признакам холестаза. Активность аминотрансфераз умеренно повышена. Диагноз устанавливают с помощью морфол, исследования П. (биопсия) с учетом клин, и анамнестических данных.

Третичный сифилис Г1. характеризуется образованием гумм — крупных гранулем с центральным казеозным некрозом и соединительнотканной капсулой. Заживление гумм сопровождается образованием рубцов. Гуммозное поражение П. обычно протекает бессимптомно, но иногда отмечаются локальные боли, повышение температуры тела. При выраженном рубцовом процессе наблюдаются желтуха. портальная гипертензия, асцит. Основное диагностическое значение имеет лапароскопия с прицельной биопсией. Лечение направлено на основное заболевание. Прогноз чаще благоприятный — при специфическом лечении наблюдается обратное развитие процесса.

Циррозы печени (см.) — прогрессирующие заболевания П., характеризующиеся дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, узловой ее регенерацией, диффузным разрастанием соединительной ткани и глубокой перестройкой архитектоники органа.

Фиброз — избыточное развитие соединительной ткани, связанное с новообразованием коллагеновых волокон или с коллапсом ретикулиновой стромы П.В подавляющем большинстве случаев фиброз является морфол, симптомом поражений П. различного генеза, в некоторых случаях он может быть первичным. Перипор-тальный и субкапсулярный фиброз П. без существенного поражения гепатоцитов может наблюдаться, напр., при некоторых токсических (ви-нилхлорид, мышьяк) поражениях II. Процесс обычно протекает бессимптомно, лишь в части случаев развиваются признаки портальной гипертензии. К фиброзу П. относят также гепатопортальный склероз — заболевание неясной этиологии, характеризующееся портальным и часто септальным фиброзом П., проявляющееся признаками портальной гипертензии.

Конгенитальный фиброз П.— редкое заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, нередко сочетающееся с врожденными пороками, особенно часто с поликистозом почек. При морфол, исследовании выявляется диффузное разрастание соединительной ткани, четко отграниченной от паренхимы П. Портальные поля расширены и связаны между собой соединительнотканными тяжами различной толщины, часто содержащими удлиненной формы полости, выстланные клетками эпителия желчных ходов. Важнейшие клин, симптомы — спленомегалия, жел.-киш. кровотечения — связаны с развивающейся портальной гипертензией (см.). Асцит, как правило, отсутствует. Часто наблюдаются боли в животе и лихорадка, что особенно характерно в старшем детском возрасте и у взрослых. Уровень билирубина, альбумина, активность аминотрансфераз, содержание факторов свертывания крови в сыворотке крови не изменены, умеренно повышена активность щелочной фосфатазы. Решающее диагностическое значение имеет морфол, исследование материала, полученного с помощью биопсии П. Дифференциальный диагноз проводят с циррозом П. и другими заболеваниями, вызывающими портальную гипертензию. Лечение симптоматическое. При часто повторяющихся жел.-киш. кровотечениях рекомендуется наложение портокавального анастомоза, при наличии холангита — применение антибиотиков широкого спектра действия, не оказывающих побочного действия.

Абсцессы печени — ограниченные нагноения паренхимы органа. Они могут быть одиночными и множественными, последние обычно небольшого размера. Располагаются чаще в правой доле П., содержат густой гной с неприятным запахом и нередко расплавившиеся секвестры печеночной ткани; не имеют выраженной пиогенной мембраны. Чаще возникают гематогенно, путем переноса возбудителя инфекции по системе воротной вены из воспалительных очагов органов брюшной полости при остром аппендиците (см. Пилефлебит), язвенном энтерите или колитах, перитоните. Они могут иметь и холангиогенное происхождение в результате восходящей инфекции при гнойном холангите или холецистите. Реже абсцессы П. возникают при попадании возбудителей инфекции через систему собственной печеночной артерии из большого круга кровообращения при панариции, фурункулезе, карбункуле, паротите, остеомиелите, а также в ходе некоторых инф. болезней, напр, брюшного тифа. В некоторых случаях нагноение в П. развивается вследствие инфицирования уже существующих патол, образований органа—эхинококковых или непаразитарных кист, распадающихся злокачественных опухолей, гематом, ран, инородных тел. Возможен переход воспалительного процесса со смежных органов. В ряде случаев первичный источник инфекции не удается обнаружить. В зависимости от этиологии различают бактериальные (кокковые, бациллярные и смешанные) и паразитарные абсцессы (амебные, ас-каридные, эхинококковые и др.)

Кроме того, различают абсцессы П., возникающие в результате нагноения непаразитарных кист, гранулем при сифилисе или туберкулезе П., а также нагноения гематом, ран или трещин и в области расположения инородных тел П.

Рис. 10. Сцинтиграмма печени при бактериальном абсцессе печени: стрелкой указан дефект накопления радионуклида в области абсцесса.

Бактериальные абсцессы П. в современных условиях встречаются довольно редко благодаря улучшению методов лечения острых гнойных заболеваний, применению антибиотиков широкого спектра действия и антисептических средств (до и после оперативного вмешательства). Бактериальные абсцессы П. одинаково часто встречаются у мужчин и женщин, обычно в возрасте 30—45 лет. Первыми клин, признаками нередко являются потрясающие ознобы (несколько раз в сутки), сопровождающиеся высокими разма-хами температуры, проливным потом, постоянной тахикардией (частота пульса достигает 120 ударов в 1 мин.), даже в периоды ремиссии, и высоким лейкоцитозом (30—40 тыс. в 1 мкл). Через несколько дней появляются местные симптомы: чувство тяжести и распирания в правом подреберье, боли в области П., иррадиирующие в правое надплечье, правую подлопаточную или поясничную область, увеличение П. и болезненность в области П. при поколачивании, напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье, выбухание реберной дуги и сглаженность межреберных промежутков справа, увеличение печеночной тупости. Наряду с этим появляются и общие симптомы — похудание, адинамия, кожа становится сухой, дряблой, иногда с желтушным оттенком, кожа лица приобретает землистую окраску. Выраженная желтуха появляется поздно и свидетельствует о диффузном токсическом повреждении паренхимы П. или сдавлении правого, левого или общего печеночного протока. В крови отмечаются очень высокий лейкоцитоз (до 40 тыс. в 1 мкл) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, исчезновение эозинофилов, лимфопения и ускоренная РОЭ; в моче — легкая альбуминурия, присутствие желчных пигментов, как при септическом состоянии. При рентгенол. исследовании обнаруживают высокое стояние (на одно-два межреберья) правого купола диафрагмы и ограничение или полную его неподвижность, иногда выпот в правой плевральной полости; при локализации абсцесса в левой половине П.— смещение желудка в области малой кривизны. Полипозиционное рентгенол, исследование позволяет дифференцировать абсцесс П. от поддиафрагмальном абсцесса. Локализация абсцесса может быть выявлена с помощью сцинтиграфии радиоактивным золотом—198Аи(рис. 10), а также при ультразвуковой эхолокации П. При наличии крупных солитарных абсцессов на ангиограмме П. определяются аваскулярные участки со смещением сосудов в окружности абсцесса.

Диагностика одиночных крупных абсцессов П. при выраженной клин, картине и четких рентгенол, данных не представляет особых трудностей. Немаловажное диагностическое значение при этом имеют анамнестические данные о перенесенном в недалеком прошлом остром аппендиците, холецистите, карбункуле и др. При множественных небольших абсцессах П. с маловы-раженными местными проявлениями установление правильного диагноза нередко оказывается крайне затруднительным в связи с тем, что они могут протекать незамеченными на фоне клин, картины основного или первичного заболевания, сопровождающегося четко очерченными перитонеальными, плевральными и легочными симптомами, либо картины сепсиса (см.). Дифференциальный диагноз проводят с под диафрагмальным абсцессом (см.), пилефлебитом (см.), осумкованным гнойным плевритом (см.).

Течение абсцессов П., как правило, тяжелое, прогрессирующее, нередко приводящее к летальному исходу, особенно при назначении неадекватного или несвоевременного лечения, а также при развитии осложнений.

Абсцессы П. клинически могут протекать атипично; напр., при под-диафрагмальной локализации абсцесса на первый план иногда выступают симптомы плеврита или пневмонии — кашель, шум трения плевры, хрипы (плевролегочная форма); для задненижнего расположения абсцесса П. характерно превалирование дизурических расстройств (почечная форма). Встречается также септическая форма, характеризующаяся гл. обр. признаками общей гнойной интоксикации. В 25—30% случаев течение абсцессов П. сопровождается развитием осложнений. Наиболее тяжелыми среди них являются перфорация абсцесса в свободную брюшную полость с развитием перитонита (см.), внутрибрюшного кровотечения (см.), перфорация в под-диафрагмальное пространство с образованием наддиафрагмального абсцесса (см.), в плевральную полость с развитием эмпиемы плевры (см. Плеврит), абсцесса легкого (см. Легкие), печеночно-бронхиального свища, гнойного перикардита (см.), тампонады сердца (см.). Возможен (реже) прорыв абсцесса в просвет желудка, кишечника, в желчный пузырь или желчные протоки, паране-фральную клетчатку и др.

Прогноз бактериальных абсцессов П., особенно множественных, всегда серьезен. Операционная летальность, по данным Г. А. Гомзякова, составляет 26—50%. Снижение ее зависит от своевременной ликвидации очага инфекции, явившегося источником образования абсцесса, и раннего оперативного вмешательства по поводу абсцесса П.

Лечение бактериальных абсцессов П. оперативное: широкое вскрытие абсцесса, по возможности полное удаление его содержимого и дренирование образовавшейся полости в II. Для обезболивания применяют эндотрахеальный наркоз с миорелаксан-тами (см. Ингаляционный наркоз). В зависимости от локализации абсцесса операцию выполняют с помощью абдоминального, трансплеврального или экстрасерозного доступа. Первый применяется наиболее часто, обычно по Федорову или Кохеру; при локализации абсцесса в левой доле П. производят верхнюю срединную лапаротомию (см.); в отдельных случаях используют комбинированные доступы, что, однако, увеличивает степень операционного риска.

После обнажения П. ее внимательно осматривают и тщательно пальпируют. Участки серо-белого цвета, а также место выбухания или ограниченного спаечного процесса могут соответствовать локализации абсцесса. При расположении его в глубоких отделах органа нередко удается прощупать более плотное округлое образование, к-рое может обусловить симптом флюктуации. В этих случаях применяют диагностическую пункцию иглой большого диаметра и по получении гноя вскрывают абсцесс по игле тупым инструментом (пинцетом, кровоостанавливающим зажимом), а затем вводят палец, вскрывают смежные полости и эвакуируют содержимое с помощью отсоса. Образовавшуюся полость в П. дренируют, при кровотечении тампонируют марлевыми салфетками, кровоостанавливающей губкой. Если при осмотре и пальпации абсцесс не определяется, производят диагностические пункции П. в разных направлениях и на различную глубину.

При расположении абсцесса латерально в верхней части П. целесообразно использовать Чресплевральный подход. При этом после поднадкостничной резекции одного-двух нижних ребер и вскрытия плеврального синуса сшивают межреберные мышцы и задний листок надкостницы с диафрагмой, изолируя плевральную полость. Затем рассекают диафрагму в обшитом участке, находят абсцесс в П. и после изоляции его марлевыми салфетками вскрывают. Абсцессы, локализующиеся на задней поверхности П., возможно вскрыть внебрюшинно и внеплеврально путем отслаивания париетальной плевры; при передних абсцессах П. предпринимают попытку отслаивания париетальной брюшины. Эти подходы требуют очень высокой хирургической техники, продолжительны и не всегда удаются. Для профилактики перитонита и пиоторакса используют двухэтапные операции: сначала вскрывают лишь брюшную полость и вводят отграничивающие марлевые тампоны к тому участку П., где через 5—7 дней предполагается вскрытие абсцесса. Малооправданная задержка основного вмешательства ограничивает применение данной операции.

В раннем периоде болезни, а также в первые дни послеоперационного периода должна проводиться антибиотико- и химиотерапия. Среди антибиотиков отдают предпочтение препаратам, обладающим широким спектром действия и создающим высокую концентрацию в клетках Г1. и желчи. К ним относятся тетрациклины доксициклин (вибрами-цин) и Метациклин (рондомицин), а также эритромицин, вводимые как внутривенно, так и внутрь. Рекомендуются также левомицетин, цефалоспорины и аминогликозиды, из антибактериальных средств — дио-ксидин, из химиопрепаратов — фура-гин.

Оперативное лечение множественных мелких абсцессов П., поражающих нередко почти всю ее ткань, бесперспективно. Предпринятое оперативное вмешательство дает возможность установить возбудителя инфекции, высеянного из содержимого абсцесса, и определить чувствительность его к антибиотикам. Лечение сводится к массивной антибиотико- и химиотерапии, при этом, помимо внутривенного, целесообразно и трансумбиликальное введение лекарственных средств. Проводят также переливание свежей крови, кровезаменителей, вводят витамины, назначают высококалорийную диету.

В послеоперационном периоде, помимо обычных общехирургических осложнений (нагноение раны, пневмонии и др.), возможно истечение желчи по дренажу, а в последующем образование желчных свищей. Они в большинстве случаев закрываются в дальнейшем самостоятельно, но иногда требуют сложных реконструктивных операций по пересадке свища в кишку (см. Желчные свищи).

Вторичные абсцессы П. возникают при нагноении непаразитарных кист, распаде злокачественных опухолей, сифилитических и туберкулезных гранулем П., при повреждениях П.

Кисты

Различают непаразитарные и паразитарные кисты печени. Непаразитарные кисты встречаются крайне редко. Они бывают истинными и ложными. Истинные кисты П. развиваются из дистопи-рованных зачатков желчных ходов, к-рые, растягиваясь сецернирую-щейся жидкостью, превращаются в кисты. В отличие от ложных кист они выстланы изнутри эпителием (цилиндрическим либо кубическим) и содержат прозрачную или мутную жидкость, имеющую иногда желтоватый или коричневатый оттенок; в отдельных случаях в их содержимом имеется примесь желчи. Истинные кисты П. подразделяют на автономные и связанные с печеночными протоками. Автономные кисты П. бывают одиночными (со-литарными) и множественными. Солитарные кисты могут быть ОДНО- и многокамерными; иногда достигают огромных размеров и содержат несколько литров жидкости. Множественные кисты П. обычно небольшие, располагаются как на поверхности, так и в глубине органа. По данным Б. Э. Линберга (1925), к ним относится и поликистоз П., который нередко сочетается с аналогичным поражением других органов (почек, поджелудочной железы, яичников). При поликистозе кисты, имеющие различную величину, располагаются преимущественно по поверхности П., нередко усеивая всю ее передненижнюю часть, местами свисая в виде грозди винограда. Они содержат прозрачную жидкость, в которой обнаруживают альбумин, холестерин, желчные кислоты, иногда жирные кислоты, желчные пигменты, эритроциты, лейкоциты.

Автономные непаразитарные кисты П. чаще встречаются у женщин в возрасте 30—50 лет. Они развиваются медленно, на протяжении нескольких десятков лет, часто совершенно бессимптомно. При солитарных кистах больные иногда сами обнаруживают у себя опухоль в животе, которая их не беспокоит, однако чаще жалуются на умеренные боли в области П., усиливающиеся в вертикальном положении, и чувство тяжести в эпигастрии. В последующем боли становятся более интенсивными, носят постоянный характер, отмечаются рвота, понос, слабость, редко появляются асцит и желтуха. В отдельных случаях могут возникать сильные приступообразные боли по всему животу, обусловленные, видимо, мелкими разрывами стенки кисты и небольшим кровотечением. При больших кистах возможны симптомы сдавления соседних органов (желудка, двенадцатиперстной и поперечной ободочной кишки). При поликистозе может пальпироваться увеличенная илотноэластической консистенции безболезненная П.

Осложнения — кровоизлияние в полость кисты, нагноение кисты, перфорация стенки кисты.

Диагностика на основании физи-кальных данных затруднена. С помощью холангиографии, сканирования, сцинтиграфии, ангиографии обнаруживают объемное поражение органа, с помощью лапароскопии иногда удается выявить кистозный характер образования. Важным признаком является обнаруженный поликистоз других органов. Дифференциальный диагноз проводят с эхинококкозом (см.), опухолями П., водянкой желчного пузыря, кистой поджелудочной железы (см.), гидронефрозом (см.), кистой яичника (см.).

Лечение автономных непаразитарных кист оперативное — вылущение и удаление солитарных кист, при необходимости с краевой или сегментарной (долевой) резекцией П. Возможно вскрытие кисты, удаление содержимого и ушивание путем вворачивания внутрь ее стенок, облитерация полости с помощью клея, тахмпонада ее сальником на ножке. При нагноении кисты производят вскрытие и дренирование ее полости. При множественных мелких кистах и поликистозе П. показана кистотомия с частичной резекцией свободной стенки кисты.

Прогноз после оперативного вмешательства благоприятный. При поликистозе после кистотомии, а иногда и резекции стенок кисты возможны рецидивы.

Непаразитарные кисты П., связанные с внутрипеченочными желчными протоками, также встречаются крайне редко. Они бывают в виде двух форм: болезни Кароли и болезни Грумбаха — Бурийона — Овера. Оба заболевания, представляющие собой кистоподобные расширения внутрипеченочных желчных протоков врожденного характера, имеют трансмиссивную генетическую природу (передаются потомству через несколько поколений) и чаще встречаются у мужчин.

Рис. 11. Интраоперационная холангиограмма при болезни Кароли (прямая проекция): выявляются кистозно-расширенные внутрипеченочные желчные протоки.

Болезнь Кароли впервые описана в 1953 г. Кароли (J. Caroli) и является ранней зародышевой аномалией более крупных желчных протоков, которая локализуется в одном сегменте (доле) или имеет диффузный характер, распространяясь на все желчное дерево (рис. 11). Желчные протоки расширены, имеют округлую, цилиндрическую или грушевидную форму. В связи с наличием сообщений между кистами и билиарной системой это заболевание сопровождается развитием холестаза (см.), внутрипеченочного литиаза (см. Желчнокаменная болезнь) и хрон, воспалительным процессом в желчных путях. Его клин, проявления — рецидивирующий холангит (см.), возникающий в детском возрасте, хрон, сепсис (см.), печеночные и поддиафрагмальные абсцессы.

Диагностика болезни Кароли сложна. Заболевание можно заподозрить при повторяющихся приступах холангита, лихорадки неясного происхождения в молодом возрасте. Расширение внутрипеченочных желчных протоков и внутрипеченочный литиаз могут быть установлены с помощью ретроградной панкреатохолангиографии (см. Панкреатохолангиография ретроградная) или интраоперационной холангиографии (см.); чрескожная чреспеченочная холангиография при билиарном сепсисе может привести к генерализации процесса, образованию наружного свища. Эхография (см. Улътразвуковая диагностика), сканирование (см.), селективная артериография (см. Сельдингера метод) являются важными дополнительными методами исследования.

Оперативное лечение (лобэктомия, сегментэктомия) является радикальным только при локальном поражении. При диффузных формах возможны лишь паллиативные вмешательства: билиодигестивные анастомозы (лучше цисто- или гепа-тикоеюностомия с анастомозом по Ру), удаление камней, наружное дренирование кист. Лучшие результаты наблюдались при сочетанных операциях. Прогноз, как правило, неблагоприятный. Наиболее частой причиной летального исхода является печеночная недостаточность.

Болезнь Грумбаха — Бурийона — Овера является результатом более поздних изменений, возникающих во внутриутробном периоде в ходе формирования желчных протоков. В основе заболевания лежит фиброзно-кистозное поражение П., для которого характерны вовлечение в процесс мелких желчных протоков и перипортальный фиброз. При этом, помимо внутрипеченочных сегментарных расширений желчных ходов, обнаруживается пролиферация мелких расширенных желчных канальцев, сообщающихся между собой в перипортальных пространствах. Болезнь выявляется в раннем детском возрасте и характеризуется прогрессирующей портальной гипертензией с повторными кишечными кровотечениями. Лечение — паллиативное наложение портокавального анастомоза. Прогноз неблагоприятный.

Ложные кисты образуются из гематом после повреждений П., полостей, оставшихся после эхино-коккэктомии или вскрытия абсцессов П. Стенки этих кист обычно плотные, фиброзные, иногда обызвествленные, неспадающиеся; внутренняя их поверхность в отличие от истинных кист образована грануляционной тканью. Ложные кисты заполнены мутной жидкостью, чаще локализуются в правой доле П. и в большинстве случаев клинически не проявляются. Кисты значительных размеров могут вызвать симптомы сдавления соседних органов, боль и чувство тяжести в эпигастрии; в области расположения кисты заметно выпячивание. Осложнения — кровоизлияния в полость кисты, ее нагноение, перфорация и разрыв стенки кисты. Диагноз затруднен, имеет значение наличие в анамнезе травмы П. или операций на П.

Лечение оперативное: вылущивание или удаление кисты, при невозможности ее удаления производят резекцию П. вместе с кистой (см. Гемигепатэктомия), при нагноении — вскрытие и дренирование полости, в отдельных случаях проводят тампонаду полости кисты сальником.

Прогноз после оперативного вмешательства благоприятный.

Поражения сосудов

Поражение печеночной артерии наблюдается при различных заболеваниях, напр, атеросклерозе, гипертонической болезни, узелковом периартериите, системной красной волчанке и ряде других.

Тромбоз собственной печеночной артерии (напр., при узелковом периартериите, атеросклерозе, облитерирующем тромбангиите, травме П.) и ее эмболия (при бактериальном эндокардите, пороках аортального и митрального клапанов сердца) могут привести к развитию инфаркта П. Величина инфаркта зависит обычно от калибра пораженного сосуда. Обычно инфаркт П. сопровождается внезапным появлением боли в правом подреберье, чувствительности П. при пальпации, защитного напряжения мышц передней брюшной стенки. Вскоре после возникновения крупного инфаркта П. появляются лихорадка и желтуха, которая быстро нарастает; отмечаются лейкоцитоз, ускоренная РОЭ. Показатели функциональных проб, как правило, свидетельствуют о выраженной печеночной недостаточности (см.): отмечаются гипербилирубинемия, снижение содержания факторов свертываемости крови и активности холинэстеразы в сыворотке крови. Лечение направлено на основное заболевание, проводится борьба с печеночной недостаточностью и вторичной инфекцией. Прогноз зависит от основного заболевания, размеров инфаркта и возможности присоединения вторичной инфекции.

Аневризма (см.) печеночной артерии чаще локализуется в ее стволе или правой ветви. Диаметр аневризмы может составлять от нескольких миллиметров до 10 см и более. Во многих случаях аневризма собственной печеночной артерии протекает бессимптомно, и первые ее признаки проявляются лишь при развитии осложнений. Наиболее частым осложнением является прорыв аневризмы печеночной артерии в желчные пути, двенадцатиперстную кишку, свободную брюшную полость или в воротную вену. Нередко аневризма печеночной артерии подвергается тромбозу. При наличии крупной аневризмы иногда удается пальпировать пульсирующую массу, над которой выслушивается систолический шум. Показатели функциональных проб П. не изменяются. С диагностической целью применяется печеночная артериография (см.) Лечение оперативное. Прогноз чаще благоприятный.

Пороки развития воротной вены наблюдаются редко. К ним относятся: синдром открытого аранциевого протока, обеспечивающего в эмбриональном и постнатальном периодах связь между нижней полой и воротной веной; впадение воротной вены в нижнюю полую вену и сужение воротной вены. Эти пороки развития, как правило, сопровождаются портальной гипертензией (см.), определяющей клин, течение и тактику лечения. Синдром Крювелье — Баум-гартена (см. Крювелье — Баумгарте-на синдром) — незаращение пупочной вены, сопровождающееся атрофией П. без морфол, признаков цирроза II. и спленомегалии. Относительно редким, но тяжелым заболеванием воротной вены является п илефле б и т (см.).

Болезнь Киари (см. Киари болезнь) обусловлена частичной или полной непроходимостью печеночных вен, характеризуется явлениями портальной гипертензии, асцитом и печеночной недостаточностью. Венно-окклюзионная болезнь печеночных вен мелкого и среднего калибра чаще наблюдается у детей на о-ве Ямайка, в Южной Африке и Австралии. Отдельные случаи заболевания отмечены и в других странах, в т. ч. в СССР. Морфологически характерна нетромботическая облитерация печеночных вен, застой в центрах долек П., атрофия и некроз гепатоцитов, фиброз ткани органа. Выделяют острую, подострую и хрон, формы болезни. Для острой формы характерно острое начало с болями в правом подреберье, асцитом, гепатомегалией, умеренной желтухой. Подострая форма венно-окклюзионной болезни П. характеризуется гепатомегалией, асцитом, умеренным изменением функциональных проб П. и обычно переходит в хрон, форму, протекающую как цирроз П. с портальной гипертензией. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза и результатов морфол, исследования ткани П., полученной с помощью биопсии. Лечение симптоматическое. Прогноз при острой форме неблагоприятный — примерно в 30% случаев наступает смерть от печеночной недостаточности, в 30% — развивается цирроз П.

Паразитарные заболевания

Поражение П. при большинстве паразитарных заболеваний не выходит за рамки реактивного гепатита, протекающего скрыто и проявляющегося лишь морфол, изменениями ткани, а в части случаев незначительными нарушениями функций П. При амебиазе (см.), эхинококкозе (см.) и некоторых других паразитарных заболеваниях патол, процесс в П. приобретает самостоятельное клин, значение .

В патогенезе поражения П. при описторхозе (см.) ведущую роль играют аллергические процессы, имеют значение механическая обтурация желчных путей паразитами и вторичная бактериальная инфекция. Для клин, картины характерны боли в правом подреберье, нередко по типу печеночной колики, умеренное увеличение П., субиктеричность кожи или желтуха; в некоторых случаях отмечается развитие хрон, диффузных поражений П., напр, цирроза П.

При фасциолезе (см.) возможна закупорка печеночных протоков паразитами, при прохождении их через стенки внутрипеченочных протоков — образование микроабсцес-сов. В острой стадии болезни отмечаются боли в правом подреберье, гепатомегалия, лихорадка, выраженная эозинофилия. Позже доминируют симптомы, связанные с холестазом,— желтуха и кожный зуд. Биохимически в первую очередь определяются признаки холестаза. Характерными осложнениями являются гнойный холангит, холелитиаз. Возможно развитие вторичного билиарного цирроза П.

Шистосоматоз (см.) характеризуется токсико-аллергическим поражением П. Морфологически для острой стадии болезни характерно образование в печени гранулем, нередко содержащих яйца паразита. В дальнейшем отмечаются расширение и фиброз портальных полей, утолщение стенок, тромбоз, облитерация просветов мелких ветвей воротной вены. В острой стадии болезни отмечаются гепатомегалия и чувствительность П. при пальпации; в поздних стадиях доминируют признаки портальной гипертензии. Желтуха наблюдается редко. Из лаб. данных для поздней стадии болезни наиболее характерны признаки холестаза и диспротеинемия. Прогноз при несвоевременно начатом лечении неблагоприятный.

При аскаридозе (см.) наиболее частой формой поражения П. является реактивный гранулематозный гепатит, развивающийся иногда в миграционной фазе болезни. Иногда при аскаридозе паразиты проникают в желчные пути, что может привести к их полной обтурации с развитием механической желтухи. Процесс может осложниться изменениями, связанными с застоем и инфицированием желчи, — абсцессами П., а также пилефлебитом.

Профессиональные поражения могут возникать в связи с действием различных вредных производственных факторов хим., физ. или биол. происхождения. Основное значение среди них имеют хим. факторы, т. к. потенциальной гепатотоксичностью обладают многие хим. вещества, применяемые в производственной деятельности человека. Среди .органических соединений большое значение имеют галогеновые производные алканов, олефинов и ароматических соединений, а также нитро- и аминоароматические соединения.

Хим. соединения, обладающие токсическим действием на П., могут поступать в организм через дыхательные пути, жел.-киш. тракт или кожу. Через дыхательные пути в организм поступают соединения, имеющие достаточную летучесть и, как правило, не обладающие раздражающим действием на кожу и слизистые оболочки. Подавляющее большинство хим. соединений, вызывающих профессиональные поражения П., обладают прямым токсическим действием на П. Выраженность патогенного действия гепа-тотропных агентов может увеличиваться при беременности, на фоне предсуществующих поражений П., голодания, несбалансированного питания (белковый дефицит, избыток жиров), при одновременном воздействии на организм алкоголя, некоторых лекарственных средств и др. Воздействие хим. соединений может вести к острому, подострому или хрон, поражению П.

Острые и подострые профессиональные поражения П. наблюдаются редко, что объясняется улучшением условий труда, техники безопасности, отказом от использования или резким сокращением применения ряда высокотоксичных хим. соединений в производстве. Клин, картина таких поражений П. полиморфна, в значительной мере определяется характером этиол, агента. Легкие острые токсические поражения П. обычно протекают кратковременно с умеренным нарушением функции П., слабой или умеренной желтухой и заканчиваются выздоровлением при прекращении контакта с гепатотропным агентом. Для тяжелого токсического поражения П. характерны болевой синдром, нередко прогрессирующая желтуха, может развиться острая печеночная недостаточность (см.). Выздоровление, как правило, наступает быстрее и с меньшими остаточными явлениями, чем при вирусном гепатите. При отсутствии повторного контакта с токсическим агентом возможно полное выздоровление. Остаточные явления могут носить характер дискинезии желчных путей (см. Желчные протоки), холецистита (см.), вегетативных реакций. В исходе подострых некротизирующих поражений П. может развиться цирроз П.

Хрон. профессиональные поражения П. могут приводить к развитию цирроза П., гепатопортального склероза, поздней печеночной порфирии и опухолей П. Цирроз печени (см.) наиболее часто развивается в исходе подострого токсического поражения П. Развитие цирроза П. при длительном контакте с такими хим. соединениями, как, напр., четыреххлористый углерод и неорганические инсектициды, содержащие мышьяк, наблюдается редко. Гепа-топортальный склероз характеризуется фиброзом портальных полей и отложением коллагена в пространствах Диссе, что ведет к портальной гипертензии. Это поражение П. отмечено у лиц, длительно контактировавших с винилхлори-дом и препаратами мышьяка. Поздняя кожная порфирия (см. Порфирии) редко возникает в профессиональных условиях. Полагают, что хим. агенты, напр, гексахлорбензол, при этом играют роль фактора, выявляющего предсуществующий дефект П. Многие хим. соединения, находящие применение в производстве, способны вызывать злокачественные опухоли П. в эксперименте, однако возможность развития рака П. у человека в результате длительного контакта с этими веществами в условиях производства не доказана. Однако известно, что при длительном воздействии на организм винилхлорида и неорганических соединений мышьяка наблюдаются случаи ангиосаркомы П. В диагностике профессиональных поражений П. важное значение имеют данные анамнеза (контакт с токсическими веществами, обладающими гепатотропным действием), выявление однотипных заболеваний среди определенных профессиональных групп, результаты клинико-лабораторного обследования (выявление в биол, средах токсического агента или его дериватов). При хрон, воздействии профессиональных вредностей важное значение имеет раннее выявление поражения П. С этой целью используются биохим, методы исследования функций П.— бромсульфофталеиновая проба, определение активности ферментов в сыворотке крови. В связи с тем что клин, проявления профессиональных поражений П. неспецифичны, при подозрении на них должна быть проведена тщательная дифференциальная диагностика с заболеваниями, имеющими сходную клин, симптоматику (вирусный гепатит, медикаментозные и алкогольные поражения П.).

Лечение при острых токсических поражениях П. должно начинаться с мероприятий, направленных на прекращение поступления токсического вещества в организм, его максимальное обезвреживание и удаление из организма. С этой целью применяют промывание желудка через зонд (см. Промывание желудка), гемодиализ (см.), обменные переливания крови (см.), гемосорбцию (см. т. 10, доп. материалы) и лимфосорб-цию (см.), форсированный диурез, детоксикационную специфическую антидотную терапию (см. Отравления). Применяются средства патогенетической и симптоматической терапии, выбор которых определяется характером имеющихся нарушений. Прогноз профессиональных поражений П. при своевременно начатом лечении благоприятный.

С целью профилактики профессиональных поражений П. проводят профессиональный отбор (к работе с веществами, обладающими потенциальной гепатотоксичностью, не допускают больных с заболеваниями П.), строго следят за соблюдением правил техники безопасности, санитарно-гигиенических норм в производственных помещениях, оптимального режима питания (диета, богатая белками и витаминами), резко ограничивают или исключают воздействие на организм прочих ге-патотропных агентов (алкоголя, некоторых лекарственных средств).

Нарушение деятельности нервной системы при заболеваниях печени. При острых и хрон, заболеваниях П. независимо от вызвавших их причин могут поражаться все отделы нервной системы с формированием комплекса симптомов, соответствующих клин. проявлениям энцефалопатии (см.), миелопатии (см.), невропатии (см.) и неврозоподобных расстройств. Для обозначения психических и церебральных неврол, нарушений гепатогенного происхождения широко используют термин «энцефалопатия».

Вопросы патогенеза церебральных нарушений при заболеваниях П. окончательно не решены. Поражение мозга связывают с действием многих факторов: нарушением метаболизма аммиака, увеличением в крови аминокислот и продуктов их окисления (фенолов, аминов, индолов), особенно Р-фенил этил амина, октопамина, выступающих в роли ложных нейромедиаторов. Немаловажную роль играет накопление пировиноградной, молочной, низкомолекулярных жирных к-т, дефицит коэнзима А, нарушения электролитного и кислот-но-щелочного равновесия, активности К-, Na- стимулированной АТФ-азы, нарушение трансмембранной проницаемости. Действие этих факторов на мозг связано с недостаточностью П. вследствие некроза и выключения ее паренхимы за счет того или иного патол, процесса, а также образованием как естественных, так и искусственных (хирургических) обходных коллатералей из системы воротной вены в систему полых вен.

Нарушение сознания является одним из основных симптомов гепатогенной энцефалопатии. В начальных стадиях оно может проявляться заторможенностью, растерянностью, затем приступами аментив-но-делириозного состояния с психомоторным возбуждением, бредом, галлюцинациями, последующей ретро- и антеградной амнезией, выходом из приступа или переходом в сопорозное состояние и кому (см.). Эмоционально-волевые нарушения складываются из эйфории, растор-моженности, приступов депрессии. Крайним выражением эмоциональных и мотивационных нарушений может явиться акинетический му-тизм (см. Речь, расстройства).

При гепатогенной энцефалопатии редко встречаются классические формы афазии (см.), аграфии, алексии, апраксии (см.). Невозможность выполнения тех или иных функций (письма, чтения, движения) связана в первую очередь с пространственной агнозией, неустойчивостью ориентировки в окружающем, в месте, времени. Интеллектуальные нарушения нарастают по мере прогрессирования гепатогенной энцефалопатии и могут привести к слабоумию. Значительное место в расстройстве интеллектуальных функций занимают нарушения памяти — от легких до типичного корсаковского синдрома (см.).

Экстрапирамидные нарушения характеризуются дрожанием типа «взмаха крыльев», паркинсонизмом (см.), реже хореоатетозом (см. Гиперкинезы). Для конечных стадий энцефалопатии характерны миоклонии различной выраженности — от миоклонических подергиваний до так наз. миоклонических бурь. Экстрапирамидным нарушениям часто сопутствуют мозжечковые, выражающиеся в шаткости походки, интенциоином треморе. Пирамидные расстройства в преобладающем большинстве случаев не носят характера грубых параличей и парезов, характеризуются оживлением и асимметрией глубоких рефлексов, появлением патол, рефлексов стоп. Поражения черепных нервов характеризуются в основном недостаточностью центрального типа VII и XII черепных нервов, реже псевдобульбарным синдромом. Эпилептиформный синдром (см.) проявляется общесудорожными и джексоновскими припадками, сложными и простыми абсансами. Головная боль, часто сочетающаяся с менингеальными симптомами, рвотой, отмечается у большинства больных.

Последовательность появления, варианты сочетаний указанных симптомов и синдромов могут быть различными. По быстроте развития, течению, выраженности симптомов выделяют острую, подострую, хроническую и латентную энцефалопатии. Хрон, варианты энцефалопатии с длительностью течения до нескольких лет чаще бывают связаны с операцией декомпрессии по поводу портальной гипертензии — наложением портокавального анастомоза.

Появление гепатогенных миелопа-тий связывают с застоем в венозной системе спинного мозга вследствие портальной гипертензии. Они характеризуются постепенным развитием нижних спастических парезов. Полиневропатический синдром при заболеваниях П. чаще носит сен-сорно-алгический характер, хотя описаны и двигательные нарушения. К причинам появления полиневропатии относят недостаточность функции П., алкогольную интоксикацию, дефицит витаминов группы В. Неврозоподобные нарушения при заболеваниях П. наиболее часто представлены неврастеническим синдромом.

Лечение гепатогенных неврол, нарушений определяется их характером. Все варианты энцефалопатии требуют осуществления мероприятий, направленных на уменьшение гипераммониемии (см.), коррекцию электролитных нарушений, медиаторных сдвигов с помощью L-ДОФА и антисеротониновых средств (стугерон), дегидратационной терапии, витаминотерапии и других мер борьбы с печеночной недостаточностью (см.).

Опухоли

В соответствии с международной гистологической классификацией (1978) опухолей П. их разделяют на эпителиальные, неэпителиальные, смешанные, Неклассифицируемый, опухоли кроветворной и лимфоидной ткани, метастатические опухоли, эпителиальные аномалии и опухолеподобные заболевания.

Доброкачественные опухоли

Наиболее распространенными из доброкачественных эпителиальных опухолей П. являются аденомы (см. Аденома). Макроскопически аденомы П. имеют вид одиночных или множественных округлых образований различной величины. Микроскопически различают печеночно-клеточную аденому и аденому внутрипеченочных желчных протоков. Рост аденом П. медленный, бессимптомный. Лишь при достижении больших размеров они могут определяться клинически в виде плотноэластических, иногда болезненных уплотнений в области П. Диагноз устанавливают с помощью рентгенол, исследования, ангиографии и лапароскопии.

При томографии аденом на компьютерных томограммах определяется четкий дефект, который на обычных снимках не виден. Ангиографическая картина зависит от развития сосудов в аденоме. Слабоваскуляризированные аденомы раздвигают артериальные сосуды П. и обусловливают малососудистый участок в фазе гепатограммы. В богато вас-куляризированных аденомах видны расширенные, неравномерно располагающиеся сосуды с ровными контурами; в фазе гепатограммы аденома выделяется как контрастное округлое пятно. Учитывая возможность малигнизации аденомы, ее удаляют путем иссечения или резекции доли П. Прогноз после оперативного лечения благоприятный.

Рис. 12. Макропрепараты печени (фронтальные разрезы): а — при гемангиоме видны темные округлой формы узлы; б — при узловатой форме первичного рака видны множественные различной величины светлые опухолевые узлы; в — при массивной форме первичного рака печени (указан стрелками) крупный опухолевый узел в правой доле печени.

Из доброкачественных неэпителиальных опухолей П. чаще наблюдается гемангиома (см.), исходящая из венозных сосудов (рис. 12,а). Она встречается в различном возрасте, чаще у женщин. Протекает обычно бессимптомно и проявляется клинически лишь при достижении больших размеров, спонтанном разрыве с явлениями острого живота (см.) или малигнизации. Гемангиома может быть обнаружена на рентгенограмме, если в ней содержатся костные перекладины или обызвествленные флеболиты. При ангиографии контрастное вещество заполняет сосудистые пространства гемангиомы и длительно задерживается в них.

Реже встречаются лимфангиома (см.) и доброкачественные соединительнотканные опухоли (липома, фиброма), к-рые имеют аналогичную с другими доброкачественными опухолями П. симптоматику, клин, картину и лечение.

Смешанные опухоли П. относятся к опухолям эмбриональной природы, или тератомам (см.). Чаще они встречаются у детей, но могут быть и у взрослых. Эти опухоли обычно располагаются в пределах одной доли П. и характеризуются относительно благоприятным прогнозом после радикальных операций.

Злокачественные опухоли

Среди этиол, факторов и причин, способствующих возникновению первичного рака П., выделяют глистные инвазии П., алиментарные факторы, циррозы П., инф. болезни, протекающие с поражением П. На возникновение первичного рака П. могут оказывать влияние вирусный гепатит, малярия, амебиаз, туберкулез и другие инфекционные и паразитарные болезни. Из глистных инвазий ведущее место в этиологии рака П. занимает Описторхоз. Часто сочетается с раком П. шистосоматоз. Имеются данные о роли в развитии первичного рака П. афлатоксина. Белковая недостаточность, вызывающая развитие квашиоркора (детской пеллагры), недостаток витаминов, особенно группы В, постоянное злоупотребление алкоголем считаются факторами, способствующими развитию рака П.

По данным ряда исследователей, заболеваемость раком П. соответствует заболеваемости циррозами П. Сочетание этих заболеваний, по данным Г. Д. Кошуг (1976) и Шмитца (A. Schmitz, 1971), наблюдается в 37—97% случаев. Нередко гепато-целлюлярный рак П. возникает на фоне постнекротического цирроза П.

Первичный рак П. отличается неравномерностью распространения в различных регионах, что может быть связано с социально-бытовыми и климатическими условиями, характером питания, распространенностью вирусных заболеваний или глистных инвазий, расовой принадлежностью больных. В ряде стран Азии и Африки первичный рак П. составляет 25—50% от всех опухолей. В большинстве развитых стран Европы и Америки первичный рак П. встречается значительно реже, составляя от 0,4 до 3% от всех форм рака. В европейской части СССР частота рака П., по данным патологоанатомических исследований, не превышает 1—2% по отношению к другим опухолям, в то время как в Тюменской области и на Дальнем Востоке он встречается чаще. Рост заболеваемости первичным раком П. связывают с увеличением продолжительности жизни населения и ростом заболеваемости циррозами П.

Рак печени встречается обычно в возрасте старше 40 лет, в слаборазвитых странах Азии и Африки рак II. наблюдается чаще в более молодом возрасте. У мужчин рак П. наблюдается в 3—5 раз чаще, чем у женщин.

Макроскопически различают узловатую, массивную и диффузную формы роста опухоли. Узловатая встречается наиболее часто, характеризуется наличием единичных или множественных узлов различной величины (рис. 12, б). Вокруг крупных узлов могут располагаться мелкие, по-видимому метастатические, узелки. При массивной форме рака П. крупный опухолевый узел (рис. 12,в) занимает обычно правую долю П. При диффузной форме рака в П. выявляются рассеянные по всей паренхиме мелкие опухолевые узелки.

Рис. 13. Микропрепарат полиморфно-клеточной формы гепатоцеллюлярного рака печени: резко полиморфные опухолевые клетки с гииерхромными ядрами; окраска по Ван-Гизону; х 300.

По микроскопическому строению рак П. разделяют на гепатоцеллю-лярный, составляющий 70—85%, и холангиоцеллюлярный. Гепатоцел-люлярный рак имеет трабекулярный или тубулярный тип строения, встречается также полиморфноклеточная его форма (рис. 13). Холангиоцеллюлярный рак состоит из клеток, сходных с эпителием желчных протоков. Кроме этого, встречаются опухоли смешанного строения, при которых одновременно обнаруживаются элементы гепатоцеллюлярного и холангиоцеллюлярного рака. Могут выявляться также недифференцированные формы рака.

Метастазы при первичном раке П. носят характер внутрипеченочного обсеменения; часто поражаются печеночные лимф, узлы у ворот П. Лимфогенным путем обычно метастазирует холангиоцеллюлярный рак, в то время как для гепатоцеллюлярного более характерно гематогенное метастазирование (гематогенные метастазы обнаруживаются чаще в легких). Метастазы гепатоцеллюлярного рака в ряде случаев сохраняют нек-рые функц, особенности гепатоцитов, в частности способность секретировать желчь.

Клин, картина рака П. многообразна. Характерно незаметное начало, отсутствие четких симптомов и быстрое развитие заболевания. Постоянными признаками рака П. являются слабость, похудание, снижение работоспособности. Часто отмечаются анорексия, тошнота, рвота, повышение температуры. Из локальных симптомов характерны чувство тяжести, распирания и боли в правом подреберье и эпигастрии, гепатомегалия. При пальпации опухоли отмечается болезненность в эпигастрии. Поздними симптомами заболевания являются умеренная желтуха, расширение поверхностных вен передней брюшной стенки, асцит, развивающаяся в ряде случаев спленомегалия.

При диффузной форме рака П. симптомы, обусловленные опухолью, как бы наслаиваются на клин, проявления цирроза П. Печень в этих случаях увеличивается незначительно и опухоль не пальпируется. Наблюдаются анемия, асцит, прогрессирующая кахексия.

Прижизненное и особенно своевременное распознавание рака П. представляет большие трудности. Это связано с отсутствием четкой клин, картины, возникновением рака на фоне предшествующих заболеваний, в частности цирроза П., и большими компенсаторными возможностями П. Наиболее важными, но поздними признаками рака П. являются прогрессирующее увеличение П., твердая и неровная поверхность П., определяемая при пальпации, наличие солитарного узла, осложнения существующего цирротического процесса, внутрибрюшное кровотечение, сочетание гепатомегалии с асцитом.

Использование в клин, практике радиоизотопного исследования, позволяющего выявить дефекты накопления радионуклидов, и ангио-гепатографии, дающей возможность получить представление о состоянии венозной и артериальной системы П., компьютерной томографии, отражающей анатомические изменения органа, ультразвуковой эхографии и лапароскопии позволило улучшить диагностику рака Г1. При артериографии в узлах гепатоцеллюлярного рака обнаруживаются многочисленные, беспорядочно расположенные артерии с неравномерным просветом, местами прерванные, а также отдельные скопления контрастного вещества. Холангиоцеллюлярный рак имеет относительно малое кровоснабжение, поэтому при артериографии отмечается преимущественно аррозия сосудов в области опухоли и смещение сегментарных артерий П. При рентгенол, исследовании! опухоли большого размера могут быть заподозрены по увеличению П., оттеснению соседних органов, а также появлению метастазов в легких, костях. На компьютерных томограммах как первичный узел, так и дочерние узлы определяются в виде дефектов в тени П. Если опухоль сопровождается сдавлением печеночного протока и развитием желтухи, то при холангиографии можно обнаружить дефект наполнения или стеноз протока.

Большинство показателей лаб. исследований и функциональных проб не имеют диагностического значения и могут играть дополнительную роль, отражая динамику клин, течения заболевания. Важную роль в своевременной диагностике рака П. играет определение сывороточного белка а-фетопротеина, который обнаруживается в сыворотке крови у 60—80% больных гепатоцеллюляр-ным раком; при холангиоцеллюляр-ном раке эта реакция обычно оказывается отрицательной. При распознавании первичного рака П. важно учитывать, что в П. часто метастазируют злокачественные опухоли других локализаций, напр, рак желудка, легких, кишечника, поджелудочной железы и др. Относительно небольшие метастазы рака в П. диагностируют с помощью ангиографии, применяют лапароскопию (цветн. 18— 20). В хорошо васкуляризированных метастазах (саркомы, гипернефромы, хорионэпителиомы, инсулиномы, рака щитовидной железы) выявляются мелкие сосуды, собранные в пучки, контрастные «пятна», инфильтрация стенок мелких артерий. Плохо васкуляризированные метастазы (рака легкого, пищевода, желудка, поджелудочной железы) оттесняют прилежащие артериальные сосуды, сдавливают их; в паренхиматозной фазе исследования определяются дефекты наполнения. Сходные множественные дефекты наблюдаются на компьютерных томограммах П.

Лечение рака П., как правило, комбинированное. Радикальная операция должна включать не только удаление опухоли, но и резекцию П. в пределах автономного сосудистого бассейна. Анатомическая резекция печени осуществляется в виде левосторонней лобэктомии (резекция II и III сегментов по Куи-но), левосторонней гемигепатэкто-мии (удаление II, III и IV сегментов), правосторонней гемиге-патэктомии (резекция V, VI, VII и VIII сегментов). Для проведения резекции П. важно, чтобы опухоль не достигала ее ворот. Условия для резекции неблагоприятны при расположении опухоли в глубине ткани органа, задней ее поверхности и близко к воротам II.

Противопоказаниями к резекции П. являются рассеянные ее поражения, распространение опухоли в ворота П. или нижнюю полую вену, асцит, желтуха, выраженный цирроз П., острое течение первичного рака П., резкие нарушения функций П. В ряде случаев резекцию П. применяют с паллиативной целью, напр, при внутрибрюшной кровотечении, вызванном разрывом опухоли, накладывают гемостатические швы с тампонадой биол, тканями или проводят резекцию П.

Иногда при лечении первичных и метастатических опухолей П. применяют перевязку печеночной артерии при условии, что значительная часть печеночной ткани не поражена.

Применение противоопухолевых средств дает лучшие результаты при их подведении непосредственно к зоне опухоли, напр, через пупочную вену после ее катетеризации. При этом через пупочную вену можно вводить также средства, действие которых направлено на улучшение функции П. Наиболее эффективным методом введения противоопухолевых средств считают внутриартериальные — путем прямой катетеризации печеночной артерии, катетеризации ее через другие артерии и чрескожного проведения зонда по Сельдингеру (см. Сельдингера метод). Чаще всего применяют второй вариант катетеризации печеночной артерии, в частности через правую желудочно-сальниковую артерию. Для регионарной химиотерапии используют 5-фторурацил, циклофосфан, ТиоТЭФ, метотрексат. Признано целесообразным длительное (на протяжении 1—2 нед.) введение с помощью специальных насосов противоопухолевых средств, разведенных на физиол, р-ре или 5% р-ре глюкозы. Это дает возможность подвести лекарственное вещество непосредственно к опухолевому очагу, снизить общую токсичность и побочные реакции при повышении курсовой дозы препаратов, воздействовать противоопухолевыми средствами на все фазы деления опухолевых клеток.

Прогноз при раке П. неблагоприятный. Причиной летального исхода может быть как развитие кахексии (см.), так и кровотечение из опухоли или варикозно-расширенных вен пищевода (см. Портальная гипертензия), печеночная недостаточность (см.), тромбоз воротной вены (см.).

Операции

Оперативные вмешательства на П. относятся к наиболее сложным в абдоминальной хирургии. Они требуют от хирурга специальных знаний, навыков и опыта, а также наличия соответствующей аппаратуры и инструментария.

Предоперационная подготовка. Подготовка больных к операции на П. предусматривает восстановление нарушенных или компенсацию утраченных функций органа, возникших под влиянием длительно существующих очаговых заболеваний П., вызвавших нарушения метаболизма, особенно белкового и углеводного обмена. В ряде случаев нарушения функций П. протекают латентно, проявляются гипо-и диспротеинемией (за счет увеличения р- и ^-глобулиновых фракций), снижением антитоксической, поглотительной и экскреторной функций П., а также уменьшением содержания в крови витамина С. Предоперационная подготовка должна предусматривать с учетом индивидуальных особенностей больных создание режима покоя — уменьшение физ. нагрузки, эмоционального напряжения, назначение высококалорийной, легкоусвояемой пищи с преобладанием белков, углеводов, комплекса витаминов, проведение лекарственной терапии липотропными средствами (липокаин, метионин), назначение спазмолитических, антигистаминных средств, глюкокортикоидов для уменьшения воспалительного процесса и повышения дезинтоксикационной функции П. При экстренных операциях, выраженной интоксикации организма показана Дезинтоксикационная терапия (гемодез, р-ры глюкозы с инсулином и комплексом витаминов внутривенно), введение белковых препаратов, альбумина, электролитов, при явлениях гепатопатии — глутаминовой к-ты, при гипотонии — глюкокортикоидов, сердечно-сосудистых средств.

При подготовке больных к операции необходимо проводить коррекцию белкового обмена, воздействовать на повышение функциональной активности П., нормализацию свертывающей системы крови (у больных с холестазом). С этой целью рекомендуют внутривенное капельное вливание плазмы, протеина, альбумина, реополиглюкина, гемодеза, внутримышечные инъекции АТФ, подкожное введение витаминов Вг и Вб, а также внутривенное введение аскорбиновой к-ты. Для покрытия энергетических затрат организма необходимо назначение высококалорийной (до 3000 ккал в сутки) углеводно-белковой диеты, а также внутривенные вливания 10% р-ра глюкозы (1000—1500 мл) с необходимым количеством инсулина. Больным с механической желтухой, учитывая нарушение синтеза витамина К и понижение свертывающих свойств крови, — введение викасола и хлорида кальция до достижения уровня протромбина не менее 70%. Для уменьшения мучительного кожного зуда назначают метил-тестостерон, пипольфен, димедрол. Продолжительность предоперационной подготовки не должна превышать 6—10 дней, особенно при наличии обтурационной желтухи. При изменениях со стороны других систем и органов (дыхания, пищеварения, сердечно-сосудистой и др.) подготовку к операции проводят в соответствии с состоянием больных по общепринятым принципам. Для профилактики гнойных осложнений обычно до операции назначают антибиотики.

Больные с травматическими повреждениями П. в подавляющем большинстве случаев нуждаются в экстренной операции, поэтому возможности для их подготовки обычно крайне ограничены. В первую очередь проводят мероприятия по борьбе с шоком (см.) и кровопотерей (см.). Для переливания крови и кровезаменителей следует использовать вены верхней половины тела (верхних конечностей, подключичную), т. к. во время операции может возникнуть необходимость в пережатии печеночно-двенадцатиперстной связки и нижней полой вены. При назначении обезболивающих средств рекомендуется избегать препаратов опия, вызывающих спазм сфинктеров общего желчного протока и печеночно-поджелудочной ампулы, что усиливает желчный стаз и истечение желчи через поврежденные протоки травмированных участков П. Целесообразна постоянная эвакуация застойного желудочного содержимого с помощью зонда, введенного через ное. Это облегчает дыхание и способствует выведению токсических продуктов, образующихся в связи с атонией желудка и гастроинтестинальным стазом. Постоянная катетеризация мочевого пузыря избавляет от рефлекторной задержки мочи, помогает в диагностике и определении эффективности лечения шока.

Особенности обезболивания. Риск анестезии при операциях на П. зависит от характера и степени исходных морфол, и функциональных нарушений, опасности развития гипоксии и гипотензии во время операции, а также в связи с гепатотоксичностью большинства средств для наркоза. До операции необходимо особое внимание уделить анамнестическим данным с целью выявления последствий перенесенных инф. болезней и отравлений, а также комплексному исследованию функционального состояния П.

Для премедикации используют седуксен, промедол, антигистахмин-ные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен), атропин, фента-нил, Дроперидол. Обычно избегают назначения производных фенотиазина, напр, аминазина, угнетающих функцию П.

Наибольшее распространение получил внутривенный вводный наркоз препаратами для нейролептаналгезии, 1 — 1,5% р-рами барбитуратов (при отсутствии выраженной гипопротеинемии). С успехом могут быть использованы стероидные препараты (виадрил), оксибутират натрия, а также смеси кислорода, закиси азота и циклопропана (по методу Шейна — Ашмана).

Для поддержания основного наркоза применяют средства, оказывающие минимальное токсическое влияние на П. при адекватной степени аналгезии, анестезии и оптимальной оксигенации организма. Положительные результаты получены при использовании нейролептаналгезии на фоне ингаляции закиси азота с кислородом, смеси закиси азота с циклопропаном и кислородом, смеси закиси азота и кислорода с небольшими дозами эфира. Противопоказаны хлороформ, фторотан, пентран и другие галоидсодержащие средства, обладающие гепатоток-сичностыо. При выборе мышечных релаксантов важно учитывать снижение активности псевдохолинэстеразы, особенно при наличии желтухи. Доза деполяризующих миоре-лаксантов должна быть уменьшена; при длительных операциях преимущественно используют антидеполяризующие Миорелаксанты.

Во время операций на П. большую опасность представляет развитие гипоксии, гипотензии и гиповолемии. В профилактике и лечении печеночной недостаточности ведущую роль играет поддержание адекватной искусственной вентиляции легких, своевременное устранение гиповолемии (Трансфузионная терапия) и гипотензии, коррекция нарушений кислотно-щелочного равновесия, электролитного баланса, витаминного обмена, свертывающей и антисвертывающей систем крови.

Доступы при операциях на печени имеют особенно важное значение не только для проведения оперативного вмешательства, но и для благоприятного течения послеоперационного периода. Значительное обнажение органа проводится для того, чтобы избежать неожиданного кровотечения во время операции из легко ранимой П., а также быстро справиться с ним, если оно возникло. Широкий доступ позволяет произвести ревизию всех отделов II. и окружающих органов, что необходимо для установления распространенности поражения и оценки состояния здоровых участков органа, а также для решения вопроса об объеме и характере оперативного вмешательства и для успешного проведения операции.

Рис. 14. Схема наиболее часто применяющихся доступов при операциях на печени: 1 — по Федорову, 2 — медиастинолапа-ротомия, 3 — по Кохеру (пунктирные линии), 4 — по Керу (сплошная линия), 5 — по Рио Бранко (пунктирные линии), 6 — по Де Васко (сплошная линия), 7 — по Куино (сплошная линия), 8 — по Петровскому (пунктирные линии).

Предложено ок. 50 различных доступов к П., однако широкое применение в хирургической практике нашли лишь немногие из них (рис. 14). Не все предложенные доступы обеспечивают быстрый подход к П., атравматичность и возможность выполнения радикальной операции. Все существующие доступы к П. могут быть подразделены на трансабдоминальные, трансторакальные, комбинированные (торакофренола-паротомия, стерномедиастино лапаротомия) и внеполостные (экстраплевральные и экстраперитонеальные). При очаговых поражениях органа и в неотложной хирургии П. при ее травматических повреждениях наиболее часто используют различные транс- и торакоабдоминальные доступы, внеполостные — применяют лишь при гнойных заболеваниях П. Выбор доступа зависит также и от локализации патол, процесса в П. Если очаг поражения располагается в правой ее половине, целесообразно вначале использовать только абдоминальную часть тораколапаротомного доступа и, лишь убедившись в возможности радикального вмешательства, произвести широкое вскрытие правой плевральной полости. В случаях, когда поражение ограничивается левой половиной П., следует начать операцию с верхней срединной лапаротомии (см.), которая при необходимости может быть легко трансформирована практически в любой абдоминальный или торакоабдоминальный доступ. После лапаротомии подход к верхним отделам П. может быть облегчен путем пересечения круглой и серповидной связок и подтягивания за них органа. Большая подвижность П. достигается пересечением правой и левой треугольных связок.

Ревизия П. и органов брюшной полости с целью выявления операбельности патол, процесса — важнейший момент оперативного вмешательства. Она включает установление окончательного диагноза, уточнение локализации и распространенности очагового процесса, выяснение заинтересованности портальных и кавальных ворот П., определение состояния непораженных отделов органа (наличие атрофии или компенсаторной гипертрофии), выявление отдаленных метастазов и заболеваний других органов брюшной полости. Совершенно очевидно, что для выполнения этих задач необходим достаточно широкий оперативный доступ.

При планировании менее обширных операций на П., напр, при эхинококкозе, необходим совершенно иной подход к оперативному доступу. Он должен лишь обеспечить вскрытие и опорожнение кисты; только при локализации эхинококка в верхней части П. приходится использовать тораколапаротомию. Еще более ограниченными являются доступы при вскрытии и дренировании абсцессов П. Для уменьшения риска инфицирования брюшной или плевральной полости в этих случаях обычно используют подход вне указанных полостей (см. Поддиафрагмальный абсцесс).

Техника

Оперативные вмешательства на П. крайне разнообразны по объему, технической сложности, назначению и риску для больного. Они разнообразны и по диапазону — от самых простых, напр, ушивания небольших колотых ран или гепатотомии (небольшое рассечение капсулы и паренхимы П.), до наиболее сложных — гемигепатэктомии (см.) или удаления большей части органа.

Операции на П. выполняют по различным поводам при ранениях и закрытых травматических повреждениях ее паренхимы (трещины, разрывы, размозжения), очаговых поражениях (паразитарных, опухолевых, кистоподобных, гнойных заболеваниях — абсцессы, гнойные кисты) и, наконец, при циррозах печени.

Показаниями к оперативному вмешательству при травмах являются внутреннее кровотечение и желчный перитонит, угрожающие жизни пострадавшего; при опухолях — опасность самого заболевания; при кистах — возможность развития осложнений (нагноение, разрывы). Операции в большинстве случаев производят в плановом порядке и только при травмах — по экстренным показаниям.

Характер операций на П., предпринимаемых в этих случаях, крайне разнообразен. При ранениях П. раны ушивают специально предложенными для этой цели швами. При локализации ран на диафрагмальной или нижнезадней поверхности органа, где ушивание их осуществить крайне трудно, производят гепатопексию или пластику лоскутом из диафрагмы по Петровскому. В случаях обширных повреждений П. (разрывы, размозжения) предпринимают тампонаду раны (марлевой салфеткой, сальником на ножке), экономные резекции органа (только нежизнеспособных тканей) или более обширные — типа краевых или сегментарных резекций печени .

При объемных поражениях П. также выполняют разнообразные оперативные вмешательства. При врожденных (непаразитарных) кистах П. чаще производят их экстирпацию или (при невозможности выделения) анастомозирование полости кисты с жел.-киш. трактом (цистогастро- или еюностомию с меж-кишечным анастомозом по Ру или Брауну). Эхинококковые кисты П. полностью удалить без вскрытия их просвета (идеальная эхинококкэктомия) удается редко, лишь при краевом или поверхностном расположении паразита. Следует учитывать, что эта операция, кроме того, небезопасна из-за возможности разрыва тонкостенной кисты и обсеменения брюшной полости дочерними пузырями. Чаще выполняют эхино-коккэктомию путем вскрытия и последующего удаления содержимого и оболочек паразита (см. Эхинококкоз); образующуюся в П. полость, ограниченную фиброзной капсулой, обрабатывают 3% р-ром формалина в глицерине и ушивают или дренируют. Фиброзную капсулу необходимо удалять лишь в случаях ее обызвествления из-за возможности образования незаживающих гнойных свищей. Способы ликвидации полости фиброзной капсулы различны: ушивание швами изнутри по типу капитонажа по Дельбе (см. Капитонаж), тампонирование остатками свободно лежащей фиброзной капсулы, сальником на ножке, склеивание ее стенок цианокрилатным клеем и др. Дренирование применяют при нагноении кисты. В редких случаях прибегают к паллиативной операции — эхинококктомии (вскрытие и дренирование паразитарной кисты без удаления всех ее элементов). К резекции П. в связи с эхинококкозом прибегают редко.

При доброкачественных и злокачественных опухолях П., в т. ч. и метастатических, а также при альвеококкозе производят радикальные и паллиативные вмешательства. К первым относятся анатомические резекции П. (гемигепатэктомия, лобэктомия, сегментэктомия) и атипичные резекции П. (краевые, клиновидные, поперечные); ко вторым — различные желчеотводящие операции (гепатостомия, гепатохо-лангиостомия — создание наружного желчного свища, холангиоеюносто-мия, холангиохолецистоеюностомия, холангиогастростомия, реканализация внутрипеченочных желчных протоков, чреспеченочная холангиоею-ностомия и др.). При альвеококкозе (см.), помимо радикальных вмешательств, производят и условно радикальные, когда удаляют большую часть ткани паразита, а оставляемый ее участок (обычно в зоне ворот П.) подвергают обработке про-тивопаразитарными препаратами или криовоздействию, при к-ром паразит погибает; к указанным паллиативным операциям прибавляются кавер-ностомия, каверноеюно-, кавернога-стростомия и резекция — кускование (удаление лишь части ткани паразита).

Гепатотомия — рассечение или разделение паренхимы П. — может выполняться острым или тупым путем, инструментами или пальцами хирурга (так наз. дигитоклазия). Чаще применяют комбинированную методику — капсулу П. рассекают скальпелем или электроножом, а ткань органа раздвигают корнцангом. Гепатотомию производят для обнажения поверхности абсцесса, кист, опухолей, расположенных в глубине П., а также выделения внутрипеченочных желчных протоков. Для остановки неизбежно возникающего при этом кровотечения из мелких сосудов паренхимы органа применяют тампоны, смоченные горячим физиол, р-ром, гемостатическую губку. При повреждении более крупных сосудов необходима их коагуляция или ушивание. При этом может образоваться глубокая «слепая» рана П. Гепатостомию проводят путем вшивания краев раны П. в края раны передней брюшной стенки либо с помощью резиновой или пластмассовой трубки, один конец которой находится в искусственно созданной полости в паренхиме органа, а другой — выведен наружу через отдельный разрез в передней брюшной стенке. Эта операция, предложенная для наружного отведения желчи при высокой непроходимости внепеченочных желчных протоков, применяется редко, т. к. не может обеспечить значительного оттока ее через пересеченные мелкие желчные протоки паренхимы органа, тем более что печеночные протоки долей не имеют между собой анастомозов.

Гепатохолангиостомия — наложение соустья между крупным внутрипеченочным желчным протоком и наружной средой — применяется для отведения желчи при непроходимости печеночных протоков в области ворот П. Операция сложная в техническом отношении. Для ее выполнения используют тонкие пластмассовые дренажи, к-рые вводят в печеночный проток через пункционную иглу или после проведения специальных металлических трубок-ин-тубаторов возрастающего диаметра; второй конец дренажа выводят на-ружу через пункционное отверстие или отдельный разрез в передней брюшной стенке. Эта операция более эффективна, чем гепатостомия. Она в большинстве случаев позволяет добиться полного разрешения обтурационной желтухи, однако должна применяться лишь у тяжелых больных с признаками печеночной недостаточности, когда невозможно создать внутреннее отведение желчи в жел.-киш. тракт.

Резекции П. в техническом отношении являются наиболее сложными операциями, к-рые сопряжены с большим риском в связи с профузными кровотечениями во время операции и тяжелыми осложнениями после нее. Смертность после этих вмешательств, по различным данным, в зависимости от характера и обширности поражения органа", вида резекции и других факторов составляет 8-66%.

С точки зрения техники выполнения операции различают два принципиально отличающихся друг от друга способа резекции: атипичные и анатомические. Первые выполняют после предварительного наложения гемостатических швов Кузнецова и Пенского, Оппеля или др. на участок П., подлежащий удалению. Вторые — предусматривают предварительную перевязку портальной триады или реже транспаренхиматозную перевязку сосудов и желчных протоков с последующим удалением пораженного участка П. по бессосудистым зонам в соответствии с сегментарным строением органа. С целью уменьшения операционной кровопотери при резекциях И. (особенно атипичных) применяется метод временного (на 10— 15 мин.) пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки, который при прерывистой окклюзии и в сочетании с умеренной гипотермией П. позволяет продлить время пережатия сосудов до 20—25 мин.

Атипичные и анатомические резекции П. имеют одинаковые права гражданства, однако следует учитывать, что атипичные резекции возможны при удалении участков П., находящихся в зоне конечных ветвей сосудисто-секреторных структур органа. Они более просты, выполняются быстрее и с наимень-тп i г.м удалением здоровых тканей П. Отрицательной стороной их являются довольно частые послеоперационные кровотечения и билиарные осложнения, а также краевые некрозы паренхимы в зоне наложенных швов. По мнению большинства исследователей, данный метод целесообразно применять при относительно небольших резекциях в случаях краевого или периферического расположения очаговых поражений П., но с учетом топографии сосудистой системы органа.

Анатомические резекции более сложны и нередко сопровождаются большими потерями функционально полноценной печеночной ткани. Они показаны при локализации патол, процесса в пределах одного или нескольких сегментов П. без перехода на противоположную половину органа, при интактных сосудистосекреторных элементах в зоне портальных и кавальных ворот и наличии выраженной компенсаторной гипертрофии непораженных отделов П.

В более редких случаях резекцию П. сочетают с вмешательствами на других органах брюшной полости. Решение о производстве комбинированной операции должно приниматься индивидуально, с учетом распространенности патол, процесса, функционального состояния печени и квалификации хирурга. Оно не должно выходить за рамки разумного радикализма.

Стремление хирургов получить возможность оперировать на «сухой» П. явилось основанием для разработки метода полной ее сосудистой изоляции путем выключения из кровообращения как портальных, так и кавальных сосудов путем одновременного пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки и нижней полой вены ниже и выше П., однако не более чем на 20 мин. Применение гипотермии П., по данным Г. М. Маслова (1971), увеличивает этот срок до 40 мин., а в сочетании с временно наложенным селезеночно-бедренным шунтом — до 80 мин. В целях предупреждения гемодинамических нарушений, неизбежно возникающих при окклюзиях нижней полой вены, разработано эндокавальное шунтирование. Оно имеет несомненное преимущество перед другими способами полного выключения П., поскольку сохраняет кровоток по нижней полой вене, что позволило применять его в клин, практике при травмах и очаговых поражениях, расположенных вблизи крупных сосудов или нижней полой вены. Применение силастикового катетера с раздувными баллончиками, вводимого в нижнюю полую вену выше и ниже впадения печеночных вен, упростило данную операцию, поскольку позволило избежать диаф-рагмо- и перикардиотомии. В условиях эксперимента разработан метод полного временного выключения сосудов П. с применением аппарата искусственного кровообращения. Однако для внедрения в клин, практику он нуждается в дальнейшем изучении.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде основными задачами интенсивной терапии являются обеспечение необходимого энергетического баланса организма путем введения углеводов (300—500 г в сутки), коррекция белкового, водно-солевого, витаминного обмена, кислотно-щелочного равновесия, поддержание адекватного газообмена и гемодинамики. Своевременное применение средств интенсивной терапии предупреждает развитие печеночной недостаточности, гепаторенального синдрома. В течение первых 3 дней после операции на П. больные должны находиться в отделении реанимации. В случае травматического шока и кровопотери продолжаются мероприятия, начатые для борьбы с ними в операционной. Вторичные кровотечения иногда быстро распознаются по интенсивному поступлению крови по дренажам. Появление в них желчи свидетельствует о недостаточности швов П. или о соскальзывании лигатуры с желчного протока; при этом необходимо исключить возникновение перитонита. Геморрагические и билиарные осложнения можно ожидать у больных, перенесших резекцию П., в первые 5 суток после операции. В связи с метаболическими сдвигами, в первую очередь гипоальбуминемией, необходимо введение сывороточного альбумина (до 50 г в сутки в течение 2 нед.), фибриногена, гамма-глобулина. Гипогликемию корригируют введением необходимого количества глюкозы или декстрана. В случае гипопротромбинемтш обязательно введение витамина К, а также повторные гемотрансфузии свежей крови (лучше непосредственно от донора), плазмы, кровезаменителей. В целях профилактики гнойных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия в течение 10—12 дней.

При благоприятном течении послеоперационного периода на следующий день после операции больному разрешают пить, на второй день после операции начинают кормление больных. Дренажи удаляют на 5—7-й день, а в случае необходимости они могут быть оставлены на более продолжительный срок. Тампоны после предварительного подтягивания удаляют на 8—10-й день, швы снимают в эти же сроки. При обширных операционных ранах после каждой перевязки живот плотно окутывают полотенцем, конец которого фиксируют, напр, пришивают, с целью профилактики эвентрации. Послеоперационные осложнения общего характера (пневмонии, нагноение операционной раны и др.) после резекций П. наблюдаются не чаще, чем после других обширных операций на органах брюшной полости. В случае развития специфических осложнений, связанных с повреждением П., послеоперационное ведение является индивидуальным.



Библиография: Абелев Г. И. и др. Эмбриональный сывороточный альфа-глобулин и его синтез перевиваемыми гепа-томами мышей, Биохимия, т. 28, № 4, с. 625, 1963; Блюгер А. Ф. Вирусный гепатит, Рига, 1978; Б л ю г e р А. Ф. и К р у п н и к о в а Э. 3. Наследственные пигментные гепатозы, JI., 1975; Бондарь 3. А. Клиническая гепатология, М., 1970; Боровков С. А. и д р. Методы исследования при хирургических заболеваниях печени, М., 1973; Брегадзе И. Д. и Ш а п к и н В. С. Классификация рака печени по системе TNM и ее клиническое применение, Хирургия, № 5, с. 6, 1972; БыковК. М. Избранные произведения, т. 2, с. 32, М., 1954; Гольбер JI. М. Очерки физиологии и патофизиологии ге-пато-лиенальной системы, М., 1977; Гра-нов А. М. и ПетровичевН. Н. Первичный рак печени, Л., 1977; 3 e д- генидзеГ. А. и 3 у б о в с к и й Г. А. Клиническая радиоизотопная диагностика, М., 1968; Зубовский Г. А. Гаммасцин-тиграфия, М., 1978; Карташова О. Я. и Максимова JI. А. Функциональная морфология печени, Рига, 1979; К о-новалов Н. В. Гепато-лентикуляр-ная дегенерация (псевдосклероз, болезнь Вильсона), Печень и мозг, М., 1948; К р ю Ж. Биохимия, пер. с франц., М., 1979; Ленинджер А. Биохимия, пер. с англ., М., 1976; Линденбратен Л. Д. Рентгенология печени и желчных путей, М., 1980; Логинов А. С. Лапароскопия в клинике внутренних болезней, Л., 1969; Малюгина Т. А. Желчный перитонит, М., 1973; Мансуров X. X. и Кут-ч а к С. Н. Биопсия печени, Душанбе, 1964; Милонов О. Б. и Гурее-в а X. Ф. Врожденные кисты билиарного тракта, Хирургия, № 1, с. 108, 1982; М Pi л о н о в О. Б. и др. Применение клея МК-6 и безыгольного способа введения веществ в хирургии печени, там же, № 1, с. 24, 1976; Многотомное руководство по внутренним болезням, под ред. E. М. Тареева, т. 5, с. 126, 494, М., 1965, библиогр.; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 4, кн. 2, с. 216, М., 1957; Многотомное руководство по патологической физиологии, под ред. H. Н. Сиротинина, т. 4, с. 17 и др., М., 1966; Молекулярные основы патологии, под ред. В. Н. Ореховича, М., 1966; Мясников А. Л. Болезни печени и желчных путей, Л.—М., 1934; Неотложная хирургия, под ред. Н. И. Блинова и Б. М. Хромова, с. 251, Л., 1970; Николаев Г. Ф. Закрытые повреждения печени, JI., 1955, библиогр.; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг., т. 12, с. 233, 474, М., 1949; Основы гепатологии, под ред. А. Ф. Блюгера, Рига, 1975; ОчкинА.Д. Желчно-каменная болезнь, холецистит и их хирургическое лечение, М., 1949; Пэттен Б. М. Эмбриология человека, пер. с англ., с. 128 и др., М., 1959; Стручков В. И., Долина О. А. и Доброва А. М. Клиническая патофизиология при хирургических заболеваниях, М., 1977; Тар е-е в E. М. и др. Эпидемический гепатит, М., 1970, библиогр.; T а т а р и-нов Ю. С. Обнаружение эмбриоспеци-фического «-глобулина в сыворотке крови больного первичным раком печени, Вопр, мед. химии, т. 10, в. 1, с. 90, 1964; Фишер А. Физиология и экспериментальная патология печени, пер. с венгер., Будапешт, 1961; ФэгэрзшануИ. и д р. Хирургия печени и внутрипеченочных желчных путей, пер. с румын., Бухарест, 1976; Хирургическая анатомия живота, под ред. А. Н. Максименкова, с. 297, Л., 1972; Хирургическая гепатология, под ред. Б. В. Петровского, М., 1972; 111 а п-кин В. С. Резекция печени, М., 1967, библиогр.; Щербатенко М. К. и Береснева Э.* А. Неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний и повреждений органов брюшной полости, М., 1977; Ташев Т. Болести на чернил дроб и жлъчните пътища, София, 1971; В а 1 a s e g а г a m М. The surgical management of hepatic trauma, J. Trauma, v. 16, p. 141,1976; Berman Ch. Primary carcinoma of the liver, L., 1951; B r a u e r R. W. Liver function, Washington, 1958; С o s s e 1 L. Die Men-schliche Leber im Elektronenmikro-skop, Jena, 1964; С o u i n a u d C. Le foie, P., 1957; D e i m e r E. Percutaneous hepatography, Stuttgart, 1977; Diagnosis of liver diseases, ed. by H. Wallno-fer a. o., Stuttgart, 1977; Diseases of the liver, ed. by L. Schiff, Philadelphia — Toronto, 1975; Ganzoni N. Die Schuss-verletzung im Krieg, Wesen, Behandlung, Prognose, B. u. a., 1975, Bibliogr.; Gray S. a. Skandalakis J. Embryology for surgeons, Philadelphia a. o., 1972; Hardaway R. M. Viet Nam wound analysis, J. Trauma, v. 18, p. 635, 1978; Klinische Hepatoiogie, hrsg. v. H. A. Kuhn u. H. Wernze, Stuttgart, 1979; McNulty J. G. Radiology of the liver, Philadelphia, 1977; Mays E. T. Hepatic lobectomy, Arch. Surg., v. 103, p. 216, 1971; Popper H. Die Leber-fibrose, Leber, Magen, Darm, Bd 8, S. 65, 1978; Poulsen H. a. Christo f-f e r s e n P. Atlas of liver biopsies, Copenhagen, 1979; Reifferscheid M. Chirurgie der Leber, Stuttgart, 1957, Bibliogr.; Schmidt D. u. SchichtJ. Kost bei Leber und Gallenerkrankungen, B., 1977; Zimmerman H. J. Hepa-totoxicity, N. Y., 1978.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: