ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ (transfusio sanguinis; син. гемотрансфузия)— введение с лечебной целью в сосудистое русло больного (реципиента) крови донора или ее компонентов.

П. к.— метод трансфузионной терапии; это серьезное вмешательство, в результате к-рого осуществляется трансплантация (пересадка) аллогенной или аутогенной ткани. Термин «переливание крови» объединяет переливание больному как цельной крови, так и ее клеточных компонентов и белковых препаратов плазмы.

Содержание

История

В истории П. к. различают два основных периода. Первый период — с древних времен до открытия законов изогемагглю-тинации и групповых факторов крови (антигенов эритроцитов). В этом периоде можно выделить два этапа: первый —длился от античных времен до открытия У. Гарвеем кровообращения (1628); второй — продолжался до открытия К. Ландштей-пером групповых факторов крови (1900).

В трудах Гиппократа встречается упоминание о применении крови здоровых людей для лечения больных. В средние века и на заре эпохи Возрождения П. к. в сосуды человека не применяли. На основании представлений о движении крови в организме, существовавших до открытия У. Гарвея, П. к. не могло получить правильного теоретического обоснования и рационального практического применения, хотя о возможности внутрисосудистого вливания крови человеку высказывались врачи Италии и Франции. Открытие кровообращения У. Гарвеем полошило начало научному подходу к проблеме П. к. Экспериментальные работы по П. к. в 17 в. проводились англ. естествоиспытателями Поттером (К. Potter, 1638), Кларком (J. Clarke, 1657), Коксом (P. Koks, 1665), Лоуэром (R. Lower, 1666), французскими — Бюрдело (A. Burdelo, 1667), Габе (R. Gabet, 1667), Денисом (J.-В. Denis, 1667), итальянскими — Кассини (G. Cassini, 1668), Маньяни (I. Manjani, 1668), немецкими — Майором (J. D. Major, 1667), Этмюллером (М. Etmuller, 1682), Кауфманом (В. Kaufman, 1683), Пурмаы-ном (М. Purmann, 1684).

В 1667 г. франц. исследователи Денис и Эммерец (Emmerez) впервые успешно перелили кровь животного (ягненка) человеку. Однако четвертая трансфузия очередному больному закончилась через 2 мес. его смертью. Гемотрансфузии человеку были прекращены почти на целое столетие.

Попытки произвести П. к. возобновились в конце 18 в. Неудачи переливания гетерогенной крбви привели к мысли о возможности переливания только человеческой крови. В 1819 г. англ. физиолог и акушер Бланделл (J. Blundell) произвел первое П. к. от человека человеку и предложил специальный аппарат для гемотрансфузий.

В отечественной литературе первые предложения П. к. больным появились в работах профессора Кронштадтского врачебного училища Матвея Пэкэна (1787) и профессора медико-хирургической академии в Петербурге С. Ф. Хотовицкого (1830). В 1832 г. Г. Вольф перелил кровь женщине, умиравшей после родов от маточного кровотечения, что привело к полному выздоровлению больной. Й. В. Буя-лъский (1846) настаивал на применении П. к. при лечении раненых. В 1847 г. прозектор Московского ун-та И. М. Соколов впервые перелил сыворотку крови человека больному холерой.

В России первым фундаментальным трудом по П. к. явилась книга А. М. Фи-ломафитского «Трактат о переливании крови как единственном средстве во многих случаях спасти угасающую жизнь, составленный в историческом, физиологическом и хирургическом отношениях...» (1848). В 60—80-х гг. 19 в. в России были сделаны три важных открытия в области переливания крови: С. П. Коломпин ввел метод Внутриартериальное переливания, В. В. Сутугин — метод консервирования и В. Раутенберг — метод хим. стабилизации крови. Н. И. Пирогов подчеркивал пользу П. к. при нек-рых ранениях в полевой обстановке.

В конце 19 в. Шмидт (A. Schmidt) проводил опыты по изучению механизма свертывания крови, а П. Эрлих, И. И. Мечников, Е. С. Лондон, JI. А. Тарасевич наблюдали гемолиз эритроцитов при смешивании их с сывороткой крови различных животных.

Второй период в истории П. к., к-рый можно разделить на 4 этапа, связан с развитием учения об иммунитете (см.). На 1-м этапе (1900—1925) получил научное обоснование метод П. к. и кровезамещающих жидкостей, разработана техника П. к. и кровезамещающих жидкостей в условиях мирного времени и в военной обстановке, впервые экспериментально изучено П. к. с учетом законов изогемагглютинации (см. Гемагглютинация).

Период между 1925—1941 гг. составляет 2-й этап, на к-ром решается проблема донорства, консервирования, хранения, транспортировки крови; определяются показания к П. к. и его эффективность при различных заболеваниях.

Период Великой Отечественной войны составляет 3-й этап, характеризующийся развитием и совершенствованием организации службы крови, массовым применением П. к. и кровезамещающих жидкостей,

С 1945 г. начинается 4-й этап — развитие трансфузиологии в условиях научно-технической революции второй половины 20 в.

В 1900 г. К. Ландштейнер открыл три группы крови. В 1907 г. Я. Янский и в 1910 г. Мосс (W. L. Moss) выделили четвертую группу крови. Амер. хирург Дж. Крайл (1907) первый применил учение о группах крови в практике П. к. (произвел 61 переливание совместимой крови).

Крупным событием начала 20 в. следует считать предложение В. А. Юреви-ча и Н. К. Розенгарта (1910), Юстена (A. Hustin, 1914), Левисона (R. Lewi-sohn, 1915), Аготе (L. Agote, 1915) использовать цитрат натрия для предотвращения свертывания крови при переливании; так наз. цитратный метод П. к. получил всеобщее признание.

В годы первой мировой войны была подтверждена ценность П. к. для спасения жизни тяжелораненым в боевой обстановке. После войны в вооруженных силах нек-рых государств развернулась работа по созданию специальной службы Л. к.

После Великой Октябрьской социалистической революции П. к. в СССР быстро внедрилось в леч. практику. В 1919 г. В. Н. Шамов, H. Н. Еланский, И. Р. Пет-ров получили первые стандартные сыворотки для определения группы крови. В СССР В. Н. Шамов впервые произвел П. к. с учетом групповых факторов. Опыт П. к. был обобщен в монографии H. Н. Еланского «Переливание крови» (1926). В. Н. Шамов (1929) и С. С. Юдин (1930) разработали методы переливания посмертной крови.

В 1926 г. в Москве был создан первый в мире Ин-т переливания крови (ныне Центральный научно-исследовательский ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени ин-т гематологии и переливания крови). Вслед за этим открылись ин-ты переливания крови в Харькове, Ленинграде, Тбилиси, Ереване, Баку, Ташкенте, Минске. Во многих городах появились станции переливания крови (см.). Разработкой проблем П. к. занимались А. А. Богданов, А. А. Багдасаров, А. А. Богомолец, А. Н. Филатов, Э. Р. Гессе, С. И. Спасокукоцкий, М. П. Кончаловский, Г. М. Мухадзе. В СССР создается стройная система службы крови, включающая станции переливания крови и специализированные кабинеты.

Во второй половине 20 в. разрабатываются способы консервирования крови при отрицательных температурах, внедряются в практику препараты направленного действия, полученные методом фракционирования крови и плазмы.

Благодаря успехам химии появилась возможность синтезировать соединения, моделирующие отдельные компоненты плазмы и форменные элементы крови, возник вопрос о создании искусственной плазмы и искусственной крови.

С развитием трансфузиологии (см.) в клинике разрабатываются и применяются новые трансфузиологическке методы регулирования функций организма при оперативных вмешательствах, шоке, кровопотере, у тяжелобольных с сердечнососудистой и дыхательной недостаточностью, в послеоперационном периоде и т. д. Внедряются в леч. практику методы искусственного кровообращения (Б. В. Петровский), управляемой гемодилюции, регионарной перфузии р-рами с различными лекарственными средствами (спазмолитиками, гормонами, витаминами, антибиотиками, цитостатиками и др.). Создаются новые аппараты для П. к. с использованием стекла и полимерных материалов (пластика); внедряется метод двухэтапной заготовки крови, предложенный ГГ. И. Покровским, А. Е. Киселевым и др.

Широкое развитие получило безвозмездное донорство (см.), научные основы к-рого разработаны Л. Г. Богомоловой. В условиях развитого социалистического об-ва в СССР сложилась наиболее прогрессивная организация службы П. к., полностью удовлетворяющая все потребности советского здравоохранения.

Виды гемотрансфузионных средств

В трансфузиологической практике используется три вида гемотрансфузионных средств.

1. Цельная кровь: консервированная кровь донора (изогенная, аллогенная), свежецит-ратная, кровь донора для прямого переливания, холодоустойчивая, ге-паринизированная, конвертированная (обменная) кровь, аутокровь, катионитная, сорбентная, посмертная (фибринолизная кровь), плацентарная, разбавленная кровь, утильная, иммунная и облученная кровь.

2. Клеточные компоненты крови: эритроцитная масса, эритроцитная взвесь, эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами, отмытые эритроциты, размороженные отмытые эритроциты, тромбоцитная масса, лейкоцитная масса.

3. Препараты плазмы крови: плазма нативная, концентрат нативной плазмы, плазма замороженная, плазма антигемофильная, плазма сухая (лиофилизированная), тромбоплаз-ма (плазма, обогащенная тромбоцитами), иммунная плазма, сыворотка, альбумин, протеин, криопреципитат, антигемофильный. глобулин, протромбиновый комплекс (PPSB), иммуноглобулины, фибриноген, фибринолизин.

Цельная кровь

Консервированная кровь донора (изогенная, аллогенная) является эффективной трансфузионной средой. Ее заготавливают заблаговременно и консервируют на р-рах ЦОЛИП1{-7б, глюгицир, цитроглю-кофосфат или ЛИПК-Л-6 (см. Консервирование крови). Цитроглюкофосфат позволяет дольше сохранить в эритроцитах необходимое количество 2,3-дифосфоглицериновой к-ты (2, 3-ДФГ) и АТФ, с к-рыми связана кислородно-транспортная функция эритроцитов. При острой кровопотере и гипоксии рекомендуется использовать консервированную кровь малых сроков хранения (на р-ре ЦОЛИПК-76—3—5 дней, на цитроглюкофосфате —до 7—10 дней). Консервированная кровь, хранившаяся более длительный срок, эффективна при лечении хрон, анемий и кровопотерь с явлениями умеренной гипоксии.

При хранении функц, полноценность консервированной крови снижается: тромбоциты теряют свои свойства через 6—8 час., гранулоциты неспособны к фагоцитозу через 24—48 час., активность факторов свертывания крови (VIII и V) исчезает в течение 24 час. Допустимые сроки хранения консервированной донорской крови при t° 4—8°— до 21 сут.

В кровяном русле реципиента в течение первых суток после переливания консервированной донорской крови происходит восстановление утраченной в процессе хранения кислородно-транспортной функции эритроцитов, т. к.'содержание 2, 3-ДФГ повышается.

Свежецитратная кровь заготавливается непосредственно перед переливанием на одном из стабилизирующих р-ров.

Кровь донора для прямого переливания — свежая кровь без стабилизирующего р-ра, полностью сохраняет все биол, субстраты, в частности клеточные и белковые элементы (см. Кровь). Недостатком ее является быстрое свертывание в системах и аппаратах для прямого переливания, а также возможность возникновения тромбоэмболий.

Холодоустойчивая кровь готовится на гемоконсерванте, содержащем этиловый спирт, в соотношении с кровью 1:1. Она не замерзает при температуре —8 —14°. Срок ее хранения — 45—70 сут.

Гепаринизированная кровь готовится на стабилизирующем р-ре, содержащем гепарин, глюкозу и хлорид натрия. Для стабилизации 1 л крови требуется 50—60 мг гепарина. Ее можно применять для аппаратов искусственного кровообращения (АИК). Срок хранения этой крови не более 24 час. при t° 4°.

Конвертированная (обменная) кров ь— кровь, содержащая лимоннокислый натрий с добавлением гепарина и кальция. Перед заполнением АИК в глюкозоци-тратную кровь на р-ре ЦОЛИПК-76 или ЦОЛИПК-12А (состав консервирующего р-ра ЦОЛИПК-12А: лимонная к-та безводная — 1,5 г, глюкоза — 6 г, фосфат натрия трехза-мещенный —0,2 г, едкий натрий — 0,72 г, бидистиллированная вода — до 100 мл) добавляют гепарин и препараты кальция для нейтрализации цитрата.

Аутокровь— собственная кровь больного, заготовленная заблаговременно на консервирующих растворах (например, ЦОЛИПК-76, ЦОЛИПК-12А) с целью обратного ее переливания при необходимости, напр, при оперативном вмешательстве, острой гипоксии. Аутокровь можно собрать и во время операции из серозной полости (грудной и брюшной), а также при закрытой травме (при условии ее стерильности) и реинфузировать больному. Такая кровь содержит меньше факторов свертывания, поэтому ее можно заготавливать без добавления стабилизатора (цитрата натрия, гепарина и др.).

Катионитная кровь (кровь без кальция) заготавливается с использованием специального иоыообменника — катионита КУ-2, связывающего кальций крови. В состав консервирующего р-ра входят глюкоза, сахароза. Срок ее хранения при t° 4°— до 20 сут.

Сорбентная кровь заготавливается фильтрацией крови через сорбент (фосфат целлюлозы — кислый фосфорнокислый эфир целлюлозы), в результате к-рой извлекается кальций плазмы. При этом в крови снижается количество тромбоцитов и лейкоцитов (соответственно на 15 и 10%).

Посмертная (фибринолизная) кровь извлекается из венозного русла внезапно умершего человека в первые 6—8 час. после смерти. Благодаря феномену фибринолиза (см.) посмертная кровь не свертывается, поэтому не требует добавления в консервант стабилизатора (см. Консервирование крови, посмертная кровь). Операция взятия посмертной крови проводится в условиях строжайшей асептики. Оперативным путем обнажают внутреннюю яремную вену, в ее стенке делают надрез и в него вводят специальные полихлорвиниловые трубки, наружные концы к-рых снабжены двухканальными иглами, направленными к черепу и к сердцу, на трубки накладывают зажимы. В сонную артерию по направлению к сердцу вводят стеклянную канюлю, соединенную с системой, содержащей р-р для промывания сосудов трупа. Полихлорвиниловые трубки соединяют с флаконами или с пластикатны-ми мешками, содержащими консервант. После этого приподнимают ножной конец операционного стола, на к-ром лежит труп, снимают зажимы с трубок, и кровь из яремной вены через широкий канал двухканальной иглы самотеком поступает во флаконы, а через узкий канал удаляется воздух из флакона. Когда кровь прекращает свободно вытекать, на трубки накладывают зажимы. Стол переводят в горизонтальное положение. Снимают зажимы с промывной системы, и промывная жидкость поступает в сонную артерию. Промывание сосудистого русла производят 0,9% р-ром натрия хлорида (если кровь заготавливается для переработки на препараты) или глюкозосахарозным р-ром (если кровь предполагается использовать для трансфузий).

Посмертная кровь имеет более густую плазму и высокий показатель гематокрита, чем донорская; обладает высокой фибринолитической активностью (в первые 70 час. после заготовки). Поэтому ее рекомендуется переливать больным с признаками гиперкоагуляции. Больному переливают кровь только от одного трупа, чтобы при массивных переливаниях снизить опасность осложнений, связанных с введением несовместимой крови. Посмертную кровь перед переливанием разбавляют 0,9% р-ром хлорида натрия (объемное отношение 1 : 1).

Плацентарная кровь заготавливается только от здоровых рожениц и при нормальных родах. После рождения ребенка и перерезки пуповины, соблюдая меры асептики, пунктируют иглой пупочную вену и собирают кровь во флакон с консервантом, к-рый при этом необходимо встряхивать. Плацентарная кровь имеет повышенное содержание гемоглобина и эритроцитов. Показатели осмотической резистентности эритроцитов плацентарной и донорской крови равны, свертываемость плацентарной крови повышена. По антигенам системы AB0 и резус-фактору она может отличаться от материнской крови. Плацентарная кровь богата микроэлементами натрия и кальция, неорганического фосфора, магния и меди; количество калия в ней снижено. В плацентарной крови содержатся половые гормоны, ферменты и другие биологически активные вещества.

Разбавленная кровь готовится на консервирующих р-рах в соотношении 1:1, содержащих цитрат натрия, углеводы и соли. В зависимости от рецептуры этих р-ров разбавленная кровь оказывает неодинаковое воздействие на реципиента. Так, заготовленная на р-ре, содержащем маннит (см.), она обладает выраженным диуретическим действием.

Утильная кровь — кровь, получаемая при леч. кровопусканиях. Имеет ограниченное применение в клин, практике.

Иммунная кровь содержит в высоком титре антитела к определенным возбудителям инф. болезней или токсинам. Получают иммунную кровь от реконвалесцентов после инф. болезней или ожогов, а также от специально иммунизированных доноров. Переливание иммунной крови (иммунотрансфузии) производят при ожогах, стафилококковой и других инфекциях.

Облученная кровь — кровь, подверженная облучению короткими УФ-, рентгеновскими и другими лучами. Применяется ограниченно при нек-рых патол, процессах, напр, при злокачественных опухолях.

Клеточные компоненты крови

Эритроцитная масса — основной компонент крови, остающийся после отделения плазмы (см. Эритроцитная масса). Имеет показатель гематокрита до 70%. В единице ее объема вдвое больше эритроцитов, чем в цельной крови, и значительно меньше цитрата натрия, калия, натрия, аммония, белковых антигенов и антител. Эритроцитная масса, полученная из крови, заготовленной на цитроглюкофосфате, имеет более высокие показатели pH и дольше сохраняет 2,3-ДФГ в эритроцитах и, следовательно, их высокую кислородно-транспортную функцию. Срок хранения эритроцитной массы при t° 4° до 21 сут.

Эритроцитная взвесь— эритроцитная масса, в к-рую при заготовке добавлен плазмозамещающий р-р ЦОЛИПК-8 (14 или 15). Р-р ЦОЛИПК-8 содержит сахарозу, глюкозу, цитрат натрия кислый, сульфацил натрия, риванол. В состав р-ра ЦОЛИПК-14 (ино-дена) дополнительно входят аденин и инозин. Р-р ЦОЛИПК-15 (иножеладен) содержит, кроме того, желатину. Срок хранения — до 21 сут. Эритроцитную взвесь можно готовить из эритроцитной массы непосредственно перед гемотрансфузией, добавляя 0,9% р-р хлорида натрия, лактасол или желатиноль.

Эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами, готовится из эритроцитной массы, с к-рой после седиментации или щадящего центрифугирования удаляется поверхностная пленка, содержащая лейкоциты и тромбоциты.

Отмытые эритроциты получают после отмывания их 0,9% р-ром хлорида натрия с последующим центрифугированием. Эта Трансфузионная среда почти не содержит лейкоцитов и тромбоцитов, продуктов метаболизма, белковых фракций плазмы, обладающих антигенными свойствами. Отмывание эритроцитов снижает риск заражения реципиента вирусом гепатита В. Отмытые эритроциты переливают в течение 24 час. после их приготовления.

Pазмороженные отмытые эритроциты заготавливают из криоконсервированных эритроцитов, хранившихся длительное время в специальных холодильных камерах (криобанках). Отмывание оттаявших эритроцитов от глицерина производят несколько раз сначала гиперосмотическими р-рами, концентрацию к-рых постепенно снижают до изоосмотической (применяют р-ры с глюкозой, маннитом, хлоридом натрия). После отмывания приготовляют взвесь эритроцитов в равном объеме сахарозо-глюкозо-фосфатно-солевого р-ра. Хранят их до 5 сут. при t° 4е.

В эритроцитах, заготовленных любым способом, при хранении снижается содержание 2,3-ДФГ, т. е. кислородно-транспортная функция. Для ее восстановления рекомендуют добавлять к эритроцитам р-р, содержащий аденин, инозин, пируват, фосфаты. Обработанные таким обра-зон эритроциты получили название «омоложенные».

Тромбоцитная масса-концентрат тромбоцитов (см. Тромбоцитная масса), полученных из цельной крови центрифугированием или отделением из плазмы, обогащенной тромбоцитами, лейкотром-боцитарного слоя методом цита-фереза (см. Плазмаферез). Хранится при t° 22° в условиях плавного покачивания 72 часа. В одной дозе (30— 50 мл) содержится до 1,5 X 1011 тромбоцитов.

Лейкоцитная масса — концентрат гранулоцитов и лимфоцитов с примесью тромбоцитов и небольшого количества эритроцитов (см. Лейкоконцентрат). Получают центрифугированием или при спонтанном (ускоренном) осаждении клеток крови, а также методом лей-кофереза и методом обратимой адгезии на специальных найлоновых фильтрах. Срок хранения лейкоцитной массы до 1 сут. при t° 4—6°.

В связи с наличием в лейкоцитной массе значительной примеси тромбоцитов ее иногда называют тромболейкоцитной массой.

Препараты плазмы крови

Плазма нативная — жидкая часть крови (см. Плазма крови), к-рую отделяют от эритроцитов при спонтанном отстаивании крови или центрифугированием. Срок хранения нативной плазмы — не более 3—4 сут. после заготовки.

Концентрат нативной плаз м ы получают после отделения из свежей плазмы фактора VIII свертывания крови и воды. Оставшиеся компоненты плазмы сгущены примерно в 2 раза по сравнению с нативной плазмой. Концентрат нативной плазмы хранят при t° 4°, срок хранения до 6 мес.

Плазма замороженная. Получают из нативной плазмы, к-рую замораживают и хранят при t° от —25 до —45°. Срок хранения 1 год.

Плазма антигемофильная. Получают при центрифугировании крови сразу после взятия ее от донора или методом ускоренного осаждения эритроцитов (напр., с помощью желатины). Хранению не подлежит. Замораживание дает возможность хранить ее при t° —25° до 6 мес.

Плазма сухая (лиофилизированная) готовится из нативной плазмы методом лиофилизации (см.). Срок хранения — до 5 лет.

Тромбоплазма — нативная плазма, обогащенная тромбоцитами. Получают при центрифугировании крови и методом тромбоцитоплазмафереза. Срок хранения при t° 4° до 24 час.

Иммунная плазма. Получают из крови доноров, иммунизированных против какой-либо инфекции. Широко используется антистафилококковая плазма. Срок ее хранения при t° —25° до 6 мес.

Сыворотка — дефибриниро-ванная нативная плазма, не содержащая фибриногена (I), VIII и других факторов свертывания крови. Срок хранения до 3 сут.

Альбумин — белковый препарат, получаемый из плазмы донорской крови методом этанолового фракционирования (см. Альбумины). Выпускают 5; 10; 20 и 25% р-ры во флаконах емкостью 50; 100; 250 и 500 мл. Срок хранения 3—5 лет при t° 4—8°.

Протеин готовят из плазмы утильной крови, в т. ч. гемолизированной. Препарат представляет собой 6% р-р плазменных белков, из к-рых до 80% составляет альбумин, остальные 20%— глобулины. Срок хранения 3 года при t° 4°.

Криопреципитат — белковый препарат изогенной плазмы, представляющий концентрат фактора VIII свертывания крови. Получают препарат из свежезамороженной донорской плазмы методом криопреципитации (см. Гемофилия). Содержит в одной дозе 140 ЕД фактора VIII свертывания крови. Готовят в жидком и сухом виде. Сухой препарат перед употреблением разводят 0,9% р-ром хлорида натрия. Жидкий препарат хранят в замороженном состоянии при температуре не выше —25°.

Антигемофильный глобулин— препарат, содержащий, кроме антигемофильного глобулина, фибриноген и другие факторы. Получают методом этанолового фракционирования свежей донорской плазмы. Выпускают в лиофилизированном виде. Перед употреблением растворяют 0,9% р-ром хлорида натрия. Срок хранения — 2 года. При хранении активность фактора VIII свертывания крови постоянно снижается.

Протромбиновый комплекс (PPSB)— белковый препарат плазмы, содержащий в концентрированном виде факторы II, VII, IX, X свертывания крови.

Иммуноглобулин неспецифический готовят из донорской и плацентарной сыворотки крови методом этанолового фракционирования. Препарат содержит антитела, выработанные донором в результате заболевания или контакта с антигенами. Выпускается в ампулах по 1,5 и 3 мл. Вводят внутримышечно. Хранится при t° 4° до 3 лет.

Иммуноглобулины специфические готовят из сыворотки крови иммунизированных доноров. Содержат антитела против того антигена (возбудителя), к-рым привили донора. Специфические направленные иммуноглобулины могут быть противостафилококковыми, противостолбнячными, противогриппозными, противооспенными, про-тивококлюшными и др. (см. Иммуноглобулины).

Фибриноген получают из свежей донорской плазмы методом этанолового фракционирования (см. Фибриноген). Во флаконе емкостью 500 мл содержится 2 г высушенного фибриногена. Перед употреблением препарат растворяют 0,9% р-ром хлорида натрия. Вводят внутривен-но. Срок хранения 2 года при t 4°.

Фибринолизин — белок крови. Получают из плазмы донорской крови или из сыворотки плацентарной крови (см. Фибринолизин, клиническое применение). Выпускают препарат в виде порошка во флаконах емкостью 250 и 500 мл. В одной дозе может быть от 10 000-до 30 000 ЕД специфической активности. Перед употреблением препарат растворяют 0,9% р-ром хлорида натрия. Вводят внутривенно капельно одновременно с гепарином (10 000 ЕД гепарина на 20 000 ЕД фибринолизина).

Механизм действия перелитой крови

Перелитая цельная кровь, ее компоненты и препараты оказывают на организм реципиента заместительное, гемодинамическое, дезинтоксикационное, гемопоэтическое, иммунологическое, гемостатическое, нутритивное (питательное) и стимулирующее действие. Каждый вид переливаемой крови имеет свои особые свойства и влияет на организм реципиента наиболее оптимально в каком-то одном или нескольких направлениях. Самым широким диапазоном действия обладает цельная кровь донора.

Переливание донорской крови вызывает разнообразные функц, изменения в организме реципиента.

Н. А. Федоров на основании экспериментальных данных выдвинул концепцию двухфазового действия П. к. В первой фазе (фазе угнетения) возникает кратковременный конфликт в результате неизбежного нарушения гомеостаза. Эта фаза непродолжительна, ее симптомы могут быть выражены в различной степени и не всегда выявляются лабораторно-клиническими методами исследования. Вторая фаза (фаза стимуляции) после переливания малых и средних доз крови более продолжительна. При этом наблюдается усиление физиол, процессов, имеющих защитно-приспособительное значение при различных видах патологии, т. е. происходит функциональная перестройка организма, направленная на повышение его резистентности к различным экстремальным воздействиям. Соотношение и выраженность этих фаз зависят от ряда условий — степени совместимости крови донора и реципиента, срока и метода консервирования донорской крови, а также от реактивности организма реципиента. Особое значение имеет объем переливаемой крови. При массивной гемотрансфузии, равной 25—50% объема циркулирующей крови (ОЦК) реципиента, отмечаются функц, нарушения разной степени выраженности, свойственные первой фазе (см. ниже Реакции и осложнения при переливании крови).

Биол, эффекты П. к. обусловлены сложнейшими регуляторными механизмами. Перелитая кровь действует на элементы нервной рецепции, а также ферментные и гормональные системы тканевого обмена (медиатор — фермент — ткань; гормон — фермент — ткань). Гемотрансфузия изменяет все виды обмена веществ на всех уровнях — от органотканевого до молекулярного.

Заместительное действие

Цельная кровь способна заместить все морфол. структуры и функции крови реципиента в тех случаях, когда они утрачены вследствие заболевания. Абсолютным заместительным действием без каких-либо отрицательных последствий обладает аутологическая кровь (аутокровь). При переливании цельной донорской крови замещаются прежде всего эритроциты и плазма крови больного.

Изучению заместительного действия перелитой крови посвящены труды А. М. Филомафитского (1848), Гайема (G. Наует, 1882), А. А. Богомольца (1930), А. Н. Филатова (1972), Р. М. Гланца (1975), Н. А. Федорова (1979), к-рые показали, что при переливании цельной крови больным с острой кровопотерей происходит заполнение кровеносных сосудов реципиента, увеличивается венозный приток к правому сердцу, повышается АД и тонус сосудистой системы. В результате увеличивается ОЦК, ударный и минутный объем сердца. Радиоизотопным методом доказано, что эритроциты перелитой крови функционируют в сосудистом русле реципиента от 30 до 120 сут. Клетки белой крови покидают сосудистое русло вскоре после переливания. Большое значение для восстановления кислороднотранспортной функции крови реципиента имеет наличие 2,3-ДФГ и АТФ в эритроцитах перелитой крови. Чем больше в эритроцитах 2,3-ДФГ, тем меньше сродство гемоглобина к кислороду, тем легче кислород разрывает связь с гемоглобином и переходит к тканям.

По данным Н. А. Федорова (1979), белки плазмы донорской крови циркулируют в сосудистом русле реципиента 18—36 дней. Заместительное действие клеточных компонентов и препаратов крови определяется их биол, свойствами и хим. составом. При переливании эритроцитов восстанавливается объем крови и ее газотранспортная функция. Переливание лейкоцитов повышает иммунные способности организма. Перелитые тромбоциты корригируют систему свертывания крови. Плазма и альбумин обладают гемодинамическим действием. Иммуноглобулины плазмы создают пассивный иммунитет. Препараты, содержащие основные факторы свертывания крови и фибринолиза, регулируют агрегатное состояние крови.

В реализации заместительных эффектов главную роль играет исходное функц, состояние организма (нервной, эндокринной и ферментативной систем).

Гемодинамическое действие

П. к. оказывает всестороннее воздействие на сердечно-сосудистую систему. Экспериментальные и клин, исследования показали, что П. к. больным с острой кровопотерей и травматическим шоком приводит к стойкому увеличению ОЦК, увеличению венозного притока к правому сердцу, усилению работы сердца и повышению минутного объема крови, усилению кровотока. Через 24—48 час. после П. к. у реципиента начинается усиленный приток тканевой лимфы в кровеносное русло, в результате чего увеличивается ОЦК, т. е. в организме развивается аутогемоди-люция (устанавливается положительный баланс между притоком лимфы в кровь и ее оттоком). Иногда после трансфузии прирост объема циркулирующей крови превосходит объем перелитой крови.

В системе микроциркуляции (см.) возникают различные гемодинамические явления (расширяются артериолы и венулы, раскрывается сеть капилляров, и в них ускоряется движение крови, сокращаются артериовенозные шунты, в результате чего редуцируется утечка крови из артериальной системы в венозную.

Выраженным гемодинамическим действием обладает нативная и сухая плазма, альбумин.

Дезинтоксикационное действие

П. к. (напр., цельной плазмы) уменьшает концентрацию ядов (токсинов) в крови реципиента при отравлениях и интоксикациях, этим достигается устранение или уменьшение интоксикации организма. Кроме того, гемотрансфузии улучшают функцию печени и почек.

Гемопоэтическое действие

Интенсификация кроветворения (см.) больного в результате переливания ему крови донора может быть обусловлена факторами, образующимися при разрушении перелитых эритроцитов в организме реципиента, а также факторами, содержащимися в перелитой плазме,— эритропоэтинами (см.), лейкопоэтинами (см.) и др.

Иммунологическое действие

Гемотрансфузия усиливает иммунол, свойства организма реципиента. Возрастает фагоцитарная активность лейкоцитов, увеличивается опсони-ческий индекс сыворотки крови (см. Опсонины), активируется образование антител. С кровью донора вводятся различные антибактериальные и антитоксические антитела. Высоким иммунобиол, действием обладают гипериммунные препараты плазмы, полученные от иммунизированных доноров, — антистафилококковая, ан-тиэшерихиозная, антисине гнойная, противоожоговая плазма, иммуноглобулины направленного действия (антистафилококковый, противокок-люшный, противостолбнячный, противооспенный, иммуноглобулин антирезус и др.).

Гемостатическое действие

Сохранение крови в жидком состоянии и ее гемостатическая функция осуществляются многокомпонентной физиол, системой регуляции агрегатного состояния крови (см.), представляющей собой сложное взаимодействие плазменных компонентов и факторов, содержащихся в форменных элементах крови и тканях. Эта система очень лабильна и реагирует даже на незначительное изменение внутренней среды организма. Нарушение гемостатического баланса происходит при оперативных вмешательствах, сопровождающихся потерей большого количества крови и последующим ее возмещением донорской кровью или аутокровью.

Переливание аутологической крови оказывает стимулирующее действие на системы гемостаза реципиента, вызывая умеренную гиперкоагуляцию, обусловленную увеличением тромбопластической и снижением антикоагулянтной активности крови. Установлено, что аутогемотрансфузии на фоне кровопотери сопровождаются незначительным уменьшением количества тромбоцитов, повышением их функциональной активности, снижением фибринолитической активности крови и активности фактора XIII свертывания крови, увеличением концентрации фибриногена в посттрансфузионном периоде. Предполагается, что одной из возможных причин выраженного активирующего действия аутогемотрансфузий является стимуляция кроветворения и появление в крови реципиента молодых форменных элементов крови, а также тромбоцитов, обладающих повышенной функц, активностью. Кроме того, аутокровь обладает высокой биол, активностью благодаря наличию в ней биологически активных веществ, способствующих активации системы свертывания крови (см. Свертывающая система крови).

Прямые переливания, а также трансфузии умеренных доз донорской крови (срок хранения 1—3 дня) оказывают существенное гемостатическое действие благодаря активации сосудисто-тромбоцитарного, а в нек-рых случаях коагуляционного механизмов гемостаза (см.).

Выраженный гемостатический эффект обеспечивается переливанием свежей крови, к-рая содержит активные прокоагулянты. Хорошим гемостатическим действием обладают свежая плазма, специальные виды плазмы — антигемофильная, вика-сольная (с витамином К), гемостатический препараты — фибриноген, криопреципитат, протромбиновый комплекс, тромбоцитная масса и плазма, обогащенная тромбоцитами.

Нутритивное действие

С донорской кровью в организм реципиента вводятся вода, белки, жиры, углеводы, соли, ферменты и другие вещества, необходимые для нормализации метаболических процессов. Нутритивное действие цельной крови невелико; оно достигается переливанием аминокислотных смесей вместе с углеводами, жировыми эмульсиями, витаминами, гормонами.

Стимулирующее действие

С позиций нейрогуморальной теории, П. к. оказывает стимулирующее влияние на функции различных систем организма и обменные процессы, протекающие в нем. Н. А. Федоров в эксперименте на собаках установил, что П. к. вызывает вначале торможение, а затем длительное усиление условнорефлекторной деятельности. П. к. изменяет функциональное состояние всех звеньев рефлекторной дуги. Гемотрансфузии влияют на эндокринную систему. Так, по данным Р. М. Гланца, через 24 часа после переливания донорской крови тиреотропная функция гипофиза повышается, а через 72 часа — затормаживается; гонадотропная функция, наоборот, сначала тормозится, а затем повышается. Гемотрансфузия вызывает фазную реакцию нейрогипофиза, к-рая повышается в течение 3 сут., а затем постепенно возвращается к исходному уровню. Повышается также гормональная активность надпочечников, в результате чего увеличивается содержание в крови их гормонов, повышается функция медиаторной) звена симпатико-адренало-вой системы. При гемотрансфузии стимулируете я деятельность щитовидной и паращитовидных желез, а также инсулярного аппарата поджелудочной железы.

Общие показания и противопоказания к переливанию крови

П. к. показано при крово- и плаз-мопотере, шоке различного происхождения, анемиях и депрессиях кроветворения, геморрагических диатезах, тромбоцитопении, диспротеинемии и гипопротеинемии, нарушении кислотно-щелочного равновесия и электролитного баланса, интоксикациях, расстройствах в системе иммунитета. Трансфузионная терапия должна быть строго целенаправленной, корригирующей конкретные расстройства функций.

Переливание цельной крови назначают по жизненным показаниям (острая кровопотеря, шок); в остальных случаях рекомендуются препараты крови (см. Кровь, препараты) и кровезамещающие жидкости (гемокорректоры) направленного или универсального действия (см. Кровезамещающие жидкости).

При острой кровопотере с гиповолемией более 30% показано переливание цельной крови в комплексе с кровезамещающими жидкостями (по-лиглюкином, реополиглюкином и др.). При гиповолемии в пределах 15—30% целесообразно применение эритроцитов, альбумина и кровезамещающих жидкостей; при гиповолемии до 10—15% вводят только кровезамещающие жидкости. Для замещения плазмопотери вводят плазму, альбумин, полиглюкин. При шоке, сопровождающемся острой кровопотерей, применяют кровь, препараты крови, крове замещающие жидкости с учетом величины потери крови (по отношению к исходному ОЦК данного больного), состояния электролитного баланса и кислотнощелочного равновесия. При анемиях, тромбоцитопении, лейкопении показаны переливания соответственно эритроцитной, тромбоцитной и лей-коцитной масс; при гипо- и аплазии кроветворения — клеточных компонентов крови, иногда цельной крови.

В комплексном лечении геморрагического диатеза используют анти-гемофильную плазму, свежую нативную плазму, концентрат нативной плазмы, тромбоцитную массу. Для коррекции диспротеинемии и гипопротеинемии обычно рекомендуют концентрат нативной плазмы, нативную плазму и др. При интоксикациях рекомендуются обменные гемотрансфузии. При ряде инфекционных болезней, расстройствах системы иммунитета, инф. осложнении ран можно применять специфическую иммунную плазму, а при резко выраженной лейкопении — лейкоцитную массу.

Противопоказанием к переливанию цельной крови являются, как правило, следующие патол, состояния и заболевания: острый ревматизм, аллергические состояния, острый диффузный гломерулонефрит, тромбоэмболическая болезнь, острые расстройства коронарного и мозгового кровообращения, острый и подострый септический эндокардит, недостаточность кровообращения II и III стадий, отек легких, тяжелые поражения печени, гипертоническая болезнь III стадии, остротекущий туберкулез, геморрагический васкулит. Трансфузия цельной крови в этих случаях может вызвать нарушения гемодинамики, тромбозы, нарастание печеночной и почечной недостаточности, тяжелые аллергические реакции и другие расстройства.

Методы переливания крови

В клин, практике применяют следующие методы П. к.: прямое и непрямое переливание донорской крови, аутогемотрансфузию, обменное (заменное) Г1. к., иммунотрансфузии.

Прямое переливание крови — непосредственное П. к. от донора реципиенту. Этот вид П. к. применяют только по особым показаниям, связанным с расстройством системы регуляции агрегатного состояния крови, при кровотечениях, не поддающихся никакой терапии.

Преимущества прямого П. к. состоят в том, что больному переливают свежую кровь без стабилизатора, полностью сохранившую все биол, субстраты. Поэтому прямое П. к. назначают при кровоточивости после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения, при тромбоцитопенической пурпуре, гемофилии, вторичном фиб-ринолизе. Нек-рые исследователи рекомендуют прямое П. к. при тяжелом травматическом шоке, ожоговой болезни, тяжелой кровопотере, при лучевой болезни.

В прошлом прямое П. к. производили прямым соединением швами или трубкой (резиновой, стеклянной, металлической) артерии донора с веной реципиента. Различают прерывистый метод прямого П. к., к-рый осуществляется с помощью шприца, и непрерывный метод — подключение специальных аппаратов между донором и реципиентом. Проще всего производить прямое П. к. шприцем емкостью 20 мл. Кровь берут из вены донора и сразу же вводят в вену больного. Опасность метода заключается в возможности образования тромбов в игле и шприце и последующей тромбоэмболии правого сердца и ветвей легочной артерии реципиента. Прямое П. к. можно провести с помощью тройника и двух трубочек из поливинилхлорида или резины, подсоединенных к шприцу. Свободные концы трубочек присоединяются к иглам, введенным в вены донора и реципиента. Трубочки поочередно пережимают. С помощью шприца берут кровь у донора через трубочку и подают реципиенту через другую. Следует учитывать, что при пережатии трубочки может образоваться тромб. Метод позволяет переливать не более 250 мл крови. Для прямых П. к. было предложено несколько шприцевых аппаратов, сконструированных ио принципу тройника (Тцанка, Брайцева, Анорова и др.), к-рые имеют историческое значение.

И. С. Колесниковым и др. разработаны автоматические аппараты, позволяющие производить прямые П. к. с регуляцией скорости трансфузии.

Недостатки прямого П. к. связаны с необходимостью вызова донора, подходящего по группе крови и резус-фактору, с использованием сложных специальных аппаратов, с возможностью образования в аппарате и трубках тромбов, грозящих тромбоэмболиями. Затруднения возникают также в тех случаях, когда требуется перелить большое количество крови (вызов одновременно нескольких доноров).

Непрямое переливание крови — переливание консервированной крови из пластикатных мешков («Гема-кон», «Компопласт») или стеклянных флаконов с помощью специальных полихлорвиниловых трубок с иглами и капельницами (напр., системы для переливания СП-1, СП-2). Системы для П. к. стерильно упакованы и предназначены для одноразового использования.

Существует несколько способов непрямого П. к.— переливание крови в вену, артерию и аорту реципиента, Внутрикостное П. к.

Переливание крови в вену. Чаще всего осуществляется П. к. в поверхностные вены конечностей (см. Венопункция) или подключичные вены, реже используют яремную вену. Для проведения многократных трансфузий вводят пластмассовый катетер в подключичную вену (см. Катетеризация вен пункционная). При соблюдении правил асептики, соответствующем уходе за катетером трансфузия в подключичную вену не сопровождается осложнениями, к-рые иногда наблюдаются при повторных П. к. этим способом.

Гемотрансфузию в наружную яремную вену производят несколько выше ключицы. Вену сдавливают пальцем выше места пункции, пунктируют иглой и после появления крови из просвета иглы к ней присоединяют систему для П. к. При недостаточно выраженных венах в экстренных случаях осуществляют веносекцию вен локтевого сгиба, предплечья, плеча, внутренней стороны лодыжки, тыла стопы (см. Веносекция).

Переливание крови в артерию, аорту и полости сердца. Способ разработан в СССР И. А. Бирилло, В. А. Неговским, Б. В. Петровским и др. Применялся в терминальных состояниях, при шоке, массивных кровопотерях. Чаще пунктируется обнаженная лучевая артерия, а при ампутации конечностей игла вводится в артериальную культю, причем в систему для внутриартериаль-ного П. к. монтируются манометр и резиновый баллон для повышения давления до 180—250 мм рт. ст. (скорость П. к.— 100—150 мм в 1 мин., дозировка — до 500 мл). Описаны успешные трансфузии крови в общую сонную артерию и аорту.

Переливание крови в периферические артерии небезопасно ввиду тромбоза и выполняется крайне редко. Также редко применяют П. к. внутрь левого желудочка сердца и в пещеристые тела полового члена.

Капельное переливание крови используют при необходимости длительного многочасового и многосуточного введения массивных количеств крови и ее фракций, что особенно важно в хирургической практике и травматологии. Используются различные капельницы и счетчики, иглы-канюли с мандренами, пластмассовые тонкие катетеры (см. ниже). При скорости вливания 35—50 капель в минуту за час вводят 90—150 мл крови, а за сутки — до 2,5—3,0 л крови.

Внутрикостное переливание крови применяют в тех случаях, когда внутрисосуди-стые гемотрансфузии затруднены или не показаны, напр, при ожогах, тромбофлебите. Кровь вводят в грудину, губчатое вещество гребешков подвздошной кости, мыщелков бедренной кости и голени, пяточной кости с помощью специальных игл (напр., игла Кассирского) для пункции кости, к-рые имеют ограничитель глубины введения (см. Иглы медицинские). Пластинка компактного вещества прокалывается с усилием, затем игла «проваливается», и из нее можно аспирировать шприцем суспензию костного мозга. После введения через иглу 5—10 мл 0,5—1% р-ра новокаина присоединяют систему для П. к. и вводят кровь под давлением, создаваемым шприцем или баллоном Ричардсона. Воронкообразные синусы костномозговых полостей хорошо связаны с внекостным венозным руслом, поэтому перелитая кровь быстро проникает в периферические вены больного.

Детям до 3 лет кровь в пяточную кость не переливают, т. к. она слабо васкуляризирована.

Аутогемотрансфузия — вливание больному его собственной крови (см. Аутогемотрансфузия). Такое переливание имеет ряд преимуществ перед П. к. донора: исключается опасность осложнений, связанных с несовместимостью по антигенам AB0 и резус-фактору, а также с заражением инф. болезнями, напр, сывороточным гепатитом, малярией; отсутствуют риск иммунизации реципиента антигенами донора и посттрансфузионные реакции и осложнения (синдром гомологичной крови). Отмечена выраженная клин, эффективность аутогемотрансфузий, она особенно показана больным с редкими группами крови, сенсибилизированным к редким антигенам и аллергизированным.

Наиболее часто аутогемотрансфузия используется в хирургической практике. Кровь заготавливают от больных заблаговременно из расчета 5 мл крови на 1 кг веса больного. Непосредственно перед операцией больному можно провести обменное переливание крови в размере 30—40% объема циркулирующей у него крови. Полученную аутокровь переливают больному в конце операции.

Для заготовки значительных объемов аутокрови (800 мл и более) используют ступенчато-поэтапный метод, к-рый заключается в чередовании до операции эксфузии и трансфузии. Кровь при этом заготавливают и консервируют в несколько этапов. На первом этапе производят эксфузию 400 мл крови больного; на втором (через 5 дней)— эксфузию 200 мл крови. На третьем этапе, к-рый осуществляется через 4—7 дней после второго этапа и за 1—2 дня до операции, производят эксфузию крови до 800 мл с одновременным переливанием аутокрови, заготовленной на предыдущих этапах. Т. о., больной может получить во время операции до 800 мл свежеза-готовленной крови.Число этапов можно изменить в зависимости от количества крови, необходимого для операции. Ступенчато-поэтапный метод с применением плазмафереза (см.) и криоконсервирования эритроцитов позволяет заготавливать аутоэритроциты и аутоплазму больного. После каждой эксфузии плазму отделяют центрифугированием и замораживают при t°—20°, аутоэритроциты можно замораживать при ультра-низких или умеренно низких температурах. Размороженные аутоэритроциты вводят при сложных операциях на сердце, легких, жел.-киш. тракте, при трансплантации почек.

Разновидностью аутогемотрансфузии является реинфузия аутокрови, излившейся в серозные полости при оперативном вмешательстве. Метод чаще всего применяют при нарушенной трубной беременности, разрыв ах селезенки, ранениях грудной клетки и органов грудной полости. Аутокровь отсасывают из полости шприцем или дренажем в сосуд с изотоническим р-ром хлорида натрия и после фильтрования переливают больному. Используют также специальные автоматические устройства для ре инфузии крови, к-рые отсасывают кровь из полости в резервуар с фильтром (размер пор 120 мкм), затем подают ее в систему для П. к. с фильтрами (размер пор до 20 мкм).

Обменное (заменное) переливание крови — частичное или полное удаление крови из сосудистого русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным или превышающим объемом донорской крови. Этот метод применяется для удаления из крови больного различных ядов (при отравлениях, эндогенных интоксикациях), продуктов метаболизма, гемолиза, антител (при гемолитической болезни новорожденных, гемотрансфузионном шоке, тяжелых токсикозах, острой почечной недостаточности).

Существует непрерывно-одномоментное и прерывисто-последовательное обменное П. к. При непрерывноодномоментном обменном П. к. скорости эксфузии и трансфузии крови равны. При прерывисто-последовательном обменном П. к. эксфузию и трансфузию крови производят небольшими дозами прерывисто и пов-ледовательно с использованием одной и той же вены. Операция обменного П. к. начинается с кровопускания из бедренной вены или артерии. Кровь при взятии поступает в градуированный сосуд, где поддерживается отрицательное давление путем откачивания воздуха. После изъятия 500 мл крови начинают трансфузию, одновременно продолжая кровопускание; при этом поддерживают равновесие между экс-фузией и трансфузией. Средняя скорость обменной трансфузии — 1000 мл в течение 15 мин. Для обменного П. к. рекомендуется свежезаго-товленная кровь донора, подобранная по антигенам системы AB0 (см. Группы крови), резус-фактору (см.), реакции Кумбса (см. Кумбса реакция). Однако возможно и применение консервированной крови малых сроков хранения. Для предупреждения гипокальциемии, к-рая может быть вызвана цитратом натрия консервированной крови, вливают 10% р-р глюконата кальция или хлорида кальция (10 мл на каждые 1500— 2000 мл введенной крови). Недостаток обменного П. к.— посттран-сфузионные реакции (возможность возникновения синдрома массивных гемотрансфузий).

Иммунотрансфузии — переливания иммунной крови, полученной от доноров, иммунизированных различными антигенами. В качестве иммунной крови в детской практике используется совместимая кровь родителей.

Техника переливания крови

Технические средства для П. к. можно разделить по функц, назначению на 6 групп: 1) системы для взятия крови; 2) флаконы и пласти-катные мешки (контейнеры) с консервантом для хранения крови; 3) системы для П. к.; 4) наборы для определения группы крови и резус-фактора; 5) приборы (штативы) и устройства для фиксации флаконов (пластикатных мешков) и систем в момент П. к.; 6) аппараты для прямого П. к.

Рис. 1. Схематическое изображение системы для взятия крови (ВК 10-01) одноразового применения: 1— колпачок для иглы, 2— игла воздуховода, 3— игла для подключения к флакону, 4 — флакон для крови, 5— инъекционная игла.

Система для взятия крови (пластикатная) предназначена для эксфузии крови у донора и заполнения кровью флакона (или двух флаконов) или пластикатного мешка с консервантом. Она состоит из воздуховодной трубки с иглой для прокалывания пробки флакона с консервантом и эксфузионной трубки, к-рая имеет иглы на обоих концах: одна — для пункции вены донора, вторая — для прокола пробки флакона. Система предназначена для одноразового использования; выпускаются мед. промышленностью и имеют обозначение В К 10-01 (рис. 1), ВК 10-02, В К 20-01. Существуют системы для взятия крови и одновременно стабилизации ее на фосфатцеллюлозных сорбентах. В эксфузионную трубку такой системы вставлен специальный патрон, содержащий сорбент. Она рассчитана на заготовку 250 мл (ВС 10-01) и 500 мл (ВС 20-01) крови.

Флаконы и пластикатные контейнеры для консервирования крови выпускаются промышленностью. Стеклянные мерные флаконы с консервантом имеют емкость 250 и 500 мл. Пластикатные контейнеры (одноразового применения) рассчитаны на 300 мл (Компопласт-300) и на 500 мл (Гемакон-500).

Рис. 2. Схематическое изображение сдвоенного контейнера «Гемакон» для взятия крови: 1 — штуцер для присоединения системы переливания крови, 2 — соединительная трубка, 3 —пластикатный контейнер для компонентов крови, 4— пластикатный контейнер с консервантом, 5— инъекционная игла, 6 — колпачок для инъекционной иглы, 7— зажим.

Каждый пластикатный контейнер имеет трубку с иглой для взятия крови из вены донора, выходные устройства, с помощью к-рых контейнер присоединяется к системе для переливания крови. Выпускаются сдвоенные контейнеры для получения компонентов крови, напр. «Гемакон-500/300» (рис. 2) и «Компопласт-300/300». Сдвоенные контейнеры соединены полимерной трубкой, через к-рую плазма из первого контейнера может переливаться во второй.

Рис. 3. Схематическое изображение системы для переливания крови (ПК 11-01) одноразового применения: 1— флакон для крови, 2— игла инъекционная, 3 — колпачок для иглы, 4— узел для крепления инъекционной иглы, 5 — игла для подключения к флакону, 6— капельница с фильтром, 7 — зажим, 8— игла воздуховода.
Рис. 4. Схематическое изображение комбинированной системы для переливания крови и кровезамещающих жидкостей (КР 11-01) одноразового применения: 1— флакон для крови, 2— флакон для кровезамещающей жидкости, 3— колпачок для иглы, 4— иглы воздуховодов, 5 — инъекционная игла, 6— узел для крепления инъекционной иглы, 7— зажимы, 8 — капельницы с фильтром, 9 — иглы для подключения к флаконам.

Промышленностью выпускаются системы для П. к. из пластикатных материалов (поливинилхлорида). Они стерильны, нетоксичны, апиро-генны, предназначены для одноразового использования. Существует несколько вариантов систем: система для П. к. (ПК 11-01) из флакона с жесткой капельницей (рис. 3); система для П. к. из флакона с одновременным измерением венозного давления (ПК 11-03); система для П. к. из флакона с полужесткой капельницей (ПК 21-01, ПК 21-02); система для П. к. из полимерных контейнеров с жесткой капельницей (ПК 22-02); система для П. к. из полимерных контейнеров с полужесткой капельницей (ПК 22-02); комбинированная система для П. к. (КР 11-01) из флаконов с жесткой (рис. 4) и полужесткой капельницей (КР 21-01); система для вливания кровезамещающих и инфузионных р-ров из флаконов (ПР 21-01); система магистраль для переливания р-ра из флакона во флакон (СМ-1); система для растворения сухих лекарственных препаратов.

Любая система для П. к. состоит из воздуховодной и инфузионной трубок. Воздуховод имеет на одном конце иглу для прокалывания пробки флакона. Инфузионная трубка на обоих концах имеет иглы, одну — для прокола пробки флакона с кровью или пластикатного контейнера, другую — для пункции вены реципиента; по ходу трубки вмонтирована капельница с капроновым или другим фильтром и наложен зажим.

Наборы для определения группы крови и резус-фактора содержат стандартные сыворотки, стандартные эритроциты, стеклянные палочки, пластиковые планшеты с лунками, тарелки, водяную баню, подогреватель.

Приборы для фиксации флаконов выпускаются централизованно мед. промышленностью. В клин, практике используются штативы трех видов: напольный, накроватный, к операционному столу. Они предназначены для подвешивания флаконов (пластикатных контейнеров) с трансфузионной средой при длительных вливаниях.

Аппараты для прямого П. к. могут быть дискретного (шприцевые) и непрерывного (роликовые) действия. И. М. Гуртовой (1974) предложил оригинальный тип аппарата, работающего по принципу насоса замещения .

При подготовке к П. к. необходимо соблюдать строгую последовательность. Вначале определяют показания к трансфузионной терапии; разрабатывают ее конкретную программу (вид переливаемой крови, последовательность, количество, время переливания). Проверяют на пригодность флаконы, пластикатные контейнеры с трансфузионными средами, системы для П. к. Флаконы и пластикатные контейнеры с трансфузионной средой (донорской, плацентарной, посмертной кровью и т. д.) проверяет врач. Обращают внимание на герметичность укупорки, целостность сосудов, правильность паспортизации (этикетка), срок годности, макроскопические изменения (гемолиз, сгустки, хлопья, изменение цвета, осадок, бактериальное загрязнение). Отбор флаконов и пластикатных контейнеров с кровью производят заблаговременно, чтобы выдержать трансфузионную среду при комнатной температуре в течение 30—40 мин.

Затем определяют группу крови и резус-фактор у больного и переливаемой крови из флакона (пластикатного контейнера), ставят пробу на совместимость эритроцитов донорской крови с сывороткой крови реципиента; переливают одногруп-пную, совместимую по резус-фактору кровь. Иногда подбор крови для изосенсибилизированного больного представляет определенные трудности. В этом случае кровь подбирают станции (отделения) П. к., к-рые определяют у реципиента антитела к редким антигенам эритроцитов, антитела к HLA-антигенам и антигенам гранулоцитов.

После этого монтируют флаконы, контейнеры и системы для П. к. и размещают их на штативах. Перед трансфузией тубус флакона освобождают от пергаментного колпачка и парафина. Алюминиевый колпачок обрабатывают 5—10% спиртовым р-ром йода. Пинцетом отгибают крылья центральной части алюминиевого колпачка и удаляют ее. Обнажившуюся резиновую пробку обрабатывают 5—10% спиртовым р-ром йода. Пробку прокалывают иглами инфузионной и воздуховодной трубок. На инфузиониую трубку накладывают зажим ниже капельницы по ходу инфузии. Флакон переворачивают вверх дном и подвешивают на штативе. Снимают зажим с инфузионной трубки. При появлении трансфузионной среды ниже фильтра капельницу переводят в горизонтальное положение и заполняют до половины объема; вновь накладывают зажим ниже капельницы и переводят ее в исходное (вертикальное) положение. После этого постепенно открывают зажим и заполняют ин-фузионную трубку до появления первых капель трансфузионной среды из иглы; затем зажим закрывают. Тщательно осматривают трубки системы, чтобы убедиться, что в них нет пузырьков воздуха. Выбирают и пунктируют вену для инфузии. Снимают зажим с инфузионной трубки и начинают вливание трансфузионной среды.

В начале П. к. проводят биол, пробу: больному переливают струйно 10—15 мл крови, через 3 мпи. вновь вводят 10—15 мл. После повторного трехминутного перерыва вводят еще 10—15 мл крови и вновь наблюдают 3 мин. Если у больного не появляется симптомов несовместимости переливаемой крови (тахикардия, ощущение жара во всем теле, одышка, гиперемия лица, боль в пояснице, животе), то П. к. продолжают. При появлении первых незначительных симптомов несовместимости П. к. немедленно прекращают.

При вливании больному трансфузионной среды из нескольких флаконов после опорожнения первого флакона накладывают зажим на ин-фузионную трубку ниже капельницы, извлекают из пробки пустого флакона иглы инфузионной трубки и воздуховода. Затем эти иглы вводят в пробку нового флакона (иглу инфузионной системы из вены больного при этом не извлекают), и трансфузия продолжается. Процедура П.к. из пластикатного контейнера аналогична. Кровь поступает в систему под давлением атмосферного воздуха на наружную поверхность эластичного контейнера, поэтому воздуховодная трубка не требуется. При необходимости быстрого струйного введения крови создается дополнительное равномерное давление на стенки контейнера ладонями трансфузиолога; при этом контейнер находится в обычном положении для переливания.

Реакции и осложнения при переливании крови

Клиническая картина реакций и осложнений при переливании крови, их лечение и профилактика. П. к. с учетом показаний и противопоказаний, при соблюдении установленных правил по технике и методам является безопасным леч. методом. При отступлении от этих правил могут наблюдаться гемотрансфузи-онные (посттрансфузионные) реакции и осложнения.

Гемотрансфузионныe реакции — симптомокомплекс, развивающийся после гемотрансфузий, не сопровождающийся, как правило, серьезными и длительными нарушениями функций органов и систем и не представляющий непосредственной опасности для жизни. Клинически (в зависимости от причины возникновения и течения) различают пирогенные, аллергические и анафилактические гемотраисфу-зионные реакции.

Пирогенные реакции проявляются общим недомоганием, ознобом, лихорадкой. В зависимости от клин, течения различают три степени пирогенных реакций: легкие, средней тяжести и тяжелые. Легкие реакции сопровождаются повышением температуры тела в пределах 1°, легким недомоганием; средние реакции — повышением температуры тела на 1,5—2°, ознобом, учащением пульса и дыхания, общим недомоганием; тяжелые реакции — повышением температуры тела более чем на 2°, ознобом, головной болыо, цианозом губ, одышкой, иногда болью в пояснице и костях. Пирогенные реакции могут быть следствием внесения пирогенов в кровеносное русло реципиента или изосенсибилизации к антигенам лейкоцитов, тромбоцитов, плазменных белков.

Аллергические реакции характеризуются лихорадочным состоянием, изменением АД, одышкой, тошнотой, иногда рвотой, а также крапивницей, зудом кожи и другими симптомами. Аллергические реакции возникают в результате сенсибилизации больного к антигенам плазменных белков; чаще всего они возникают при повторных или многократных трансфузиях крови или плазмы.

В редких случаях П. к. и плазмы может вызвать развитие реакции анафилактического типа, клин, картина к-рой характеризуется острыми вазомоторными расстройствами (беспокойство, покраснение лица, цианоз, приступы удушья, учащение пульса, снижение АД). Иногда вследствие изосенсибилизации к иммуноглобулину А может развиться анафилактический шок (см.).

При возникновении гемотрансфу-зионных реакций надо немедленно прекратить трансфузию, для их ликвидации применяют сердечно-сосудистые, седативные и гипосенсибилизирующие средства.

Прогноз благоприятный. Для профилактики гемотрансфузионных реакций необходимы: строгое соблюдение всех условий и предъявляемых требований при заготовке и переливании консервированной крови, ее компонентов и препаратов — применение для трансфузий систем одноразового использования; учет состояния реципиента до трансфузии, характера его заболевания, выявление повышенной чувствительности, изосенсибилизации; использование соответствующих компонентов крови; индивидуальный подбор донорской крови,ее препаратов для больных с изосенсибилизацией.

Гемотрансфузионные осложнения — симптомокомплекс, характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности жизненно важных органов и систем, опасными для жизни больного. Основные причины осложнений: несовместимость крови донора и реципиента по антигенам эритроцитов (по групповым факторам системы AB0, резус-фактору и другим антигенам); недоброкачественность перелитой крови (бактериальное загрязнение, перегревание, гемолиз, денатурация белков вследствие длительного хранения, нарушения температурного режима хранения и др.); погрешности в проведении трансфузии (возникновение воздушной эмболии, циркуляторных нарушений, кардиоваскулярной недостаточности и др.); массивные дозы трансфузии; недооценка состояния реципиента перед трансфузией (повышенная реактивность, сенсибилизация и др.); перенос возбудителей инф. болезней с переливаемой кровью.

Наиболее частой причиной гемотрансфузионных осложнений является несовместимость перелитой крови по системе AB0 или резус-фактору (см. Несовместимость иммунологическая, при гемотрансфузии). В клин, течении такого осложнения можно выделить гемотрансфузионный (посттрансфузионный) шок и острую почечную недостаточность с периодом олигурии (или анурии), восстановления диуреза, выздоровления (учет этих периодов имеет значение в выборе терапии). Первые клин, проявления осложнения, вызванного переливанием больному несовместимой по групповым факторам крови, возникают в момент трансфузии или в ближайшее время после нее; при несовместимости по резус-фактору или другим антигенам — через 40—60 мин. и даже через 2—6 час. Наблюдаются ухудшение самочувствия, стеснение в груди, затруднение дыхания, чувство жара, появляются боли во всем теле, гл. обр. в пояснице. Из объективных признаков наибольшее значение имеют понижение АД, острый внутрисосудистый гемолиз с гемоглобинемией (см.), гемоглобинурией (см.) и нарушение гемостаза, проявляющееся усиленной кровоточивостью из раны и мест инъекций. Может развиться генерализованный геморрагический диатез (см. Геморрагические диатезы) с профузным!! носовыми, жел.-киш., а также маточными кровотечениями. В дальнейшем развивается общая слабость, учащается пульс, иногда нарушается ритм сердечной деятельности; довольно часто отмечается покраснение лица, сменяющееся побледнением, возникает тошнота, рвота, мраморность кожных покровов, двигательное возбуждение, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Возможен летальный исход.

При переливании несовместимой крови больным в состоянии наркоза или на фоне гормональной, лучевой терапии реактивные проявления и симптомы шока чаще всего отсутствуют или бывают выражены незначительно.

Леч. мероприятия, проведенные в раннем периоде после переливания несовместимой крови, как правило, позволяют ликвидировать циркуляторные расстройства и вывести больного из шока. Однако через нек-рое время после трансфузии может повыситься температура тела, появиться постепенно нарастающая желтушность склер и кожи, а также головная боль. Увеличивается в размерах печень, повышается содержание несвязанного билирубина в плазме крови. В дальнейшем на первый план выступают расстройства функции почек: в моче определяется белок, свободный гемоглобин, количество выделяемой мочи резко уменьшается. Развивается острая почечно-печеночная недостаточность с гиперазотемией, нарушением водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, тяжелой нормохромной или гипохромной анемией.

При возникновении гемотранс-фузионного шока необходимо немедленное проведение реанимационных мероприятий. Решающее значение при оказании помощи больному имеет фактор времени: чем раньше оказана помощь, тем благоприятнее бывает исход. Леч. мероприятия должны быть направлены на восстановление ОЦК, улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции, дезагрегацию форменных элементов, выведение токсических продуктов из организма, поддержание диуреза, предупреждение внутрисосудисто го свертывания крови, нейтрализацию протеолитических ферментов и вазоактивных веществ. Для купирования нарушений гемодинамики и микроциркуляции необходимо вводить кровезамещающие жидкости реологического действия (реополиглюкин, гемодез), свежезаготовлен-ную или свежезамороженную плазму, 10—20% р-р сывороточного альбумина, изотонический р-р хлорида натрия или р-р Рингера.

Для предупреждения образования солянокислого гематина в почечных канальцах внутривенно капельно вводят 4% р-р гидрокарбоната натрия до появления щелочной реакции мочи. Одновременно проводят стимуляцию диуреза фуросемидом (ла-зиксом), к-рый необходимо вводить внутривенно в дозе 80—100 мг в сочетании с 2,4% р-ром эуфиллина (10 мл). При наличии эффекта стимуляцию диуреза продолжают в течение 3 сут. внутримышечным введением фуросемида по 40 мг через 6, 8, 12 час., постепенно снижая дозу препарата, под контролем водного баланса. Суточный диурез поддерживают на уровне 3—2,5 л.. Эффективным осмотическим диуретиком является маннит, его вводят внутривенно в виде 15% р-ра в дозе 200—400 мл\ при отсутствии эффекта и развитии анурии дальнейшее введение маннита прекращают, т. к. оно опасно ввиду угрозы развития сложных нарушений гидратации вплоть до отека легких и мозга.

Для нейтрализации биологически активных веществ (гистамина, брадикинина, серотонина) вводят супрастин или дипразин внутривенно через 8 час. 2—3 раза. Применение глюкокортикоидов способствует замедлению реакции антиген — антитело и стимулирует гемодинамику. Преднизолон в дозе 50—150 мг вводят внутривенно повторно в убывающей дозировке. Для улучшения сердечной деятельности назначают строфантин или коргликон с кокарбоксилазой.

При развитии геморрагического синдрома проводят терапию, включающую нейтрализацию фибринолитических ферментов (контрикал до 100 000 ЕД в сутки, трасилол до 30 000 ЕД в сутки), прямое пе-реливание одногруппной совместимой донорской крови, антигемофиль-ной плазмы, криопреципитата, нативной концентрированной плазмы, тромбоцитной массы. При проведении этих мероприятий в пределах 1—6 час. после переливания несовместимой крови обычно удается вывести больного из состояния гемотрансфузионного шока и предупредить тяжелое поражение почек.

Лечение острой почечной недостаточности (см.) проводят в отделении гемодиализа, оснащенном аппаратами искусственная почка (см.), располагающем возможностями идентификации антител и индивидуального подбора совместимой донорской крови или размороженных отмытых эритроцитов. Транспортировка больных в отделение гемодиализа в большинстве случаев осуществляется на 2—3-й день осложнения. Лечение острой почечной недостаточности направлено на снижение белкового катаболизма и удаление продуктов белкового распада, нормализацию водного, электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия и купирование уремической интоксикации, что достигается комплексной терапией, включающей консервативные мероприятия (дозированное введение жидкостей с учетом их потерь, анаболических стероидов, рациональная диета и др.), методы вне почечного очищения крови — гемодиализ (см.), перитонеальный диализ (см.), гемосорбцию (см. Гемосорбция).

По данным В. А. Аграиенко и H. Н. Скачиловой (1979), консервативную терапию следует проводить во все периоды острой почечной недостаточности; в тех случаях, когда она не оказывает должного действия, следует прибегать к методам вне-почечного очищения крови.

Клин, проявления осложнений, связанных с недоброкачественностью перелитой крови, характеризуются высокой лихорадкой, развитием тяжелого шока (тахикардия, падение АД, затемнение сознания) и токсикоза с судорогами, рвотой, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией.

Леч. мероприятия проводятся незамедлительно и включают обменное П. к., введение антибиотиков широкого спектра действия, противошоковых кровезамещающих жидкостей реологического действия, дезинтоксикационных средств, р-ров щелочей, глюкокортикоидов, сердечно-сосудистых и диуретических препаратов.

Такое гемотрансфузионное осложнение, как воздушная эмболия (см.), может возникнуть вследствие погрешности в проведении трансфузии. Основными причинами этого осложнения являются неправильное заполнение кровью системы трубок перед началом трансфузии, несвоевременное ее окончание при использовании нагнетательной аппаратуры, некачественный монтаж аппаратуры и систем для П. к. Леч. мероприятия при воздушной эмболии включают искусственное дыхание (см.), введение сердечных средств.

Тромбоэмболия (см.) возникает при попадании в вену различной величины сгустков, образовавшихся в переливаемой крови или, реже, заносимых с током крови из тром-бированных вен больного. При этом клин, картина характеризуется явлениями инфаркта легкого (см. Легкие, заболевания). Лечение проводят болеутоляющими, сердечнососудистыми средствами, а также антикоагулянтами. Для профилактики этого осложнения необходима правильная стабилизация крови, использование пластикатных систем с фильтром, пункция при П. к. нетромбированных вен.

Острые циркуляторные нарушения (острое расширение и остановка сердца) во время трансфузии могут произойти вследствие перегрузки правого предсердия и желудочка большим объемом крови, быстро вводимой в венозное русло. При этом появляется затруднение дыхания, чувство стеснения в груди, цианоз губ и лица, прогрессирующее падение сердечной деятельности (см. Сердечная недостаточность). Лучший способ профилактики этого осложнения — капельный метод трансфузии; при струйном введении необходимо дозировать количество поступающей крови с учетом ударного и минутного объема сердца. При возникновении острого расширения сердца вследствие перегрузки вливание прекращают, вводят строфантин с глюкозой, фуросемид (лазикс) внутривенно, при необходимости рекомендуется небольшое кровопускание (см.).

Синдром массивных гемотрансфузий наблюдается в тех случаяхт когда в кровяное русло больного в течение короткого периода (до 24 час.) вводят консервированную кровь в объеме более 40—50% ОЦК. Основными клин. проявлениями этого синдрома являются нарушения гемодинамики в большом и малом кругах кровообращения, а также на уровне капиллярного, органного-кровотока. При этом, несмотря на массивные гемотрансфузии, превышающие объем кровопотери, часто не удается восстановить ОЦК. У больных может развиться сосудистый коллапс, брадикардия, фибрилляция желудочков, асистолия. В крови наблюдается метаболический ацидоз, гипокальциемии, гиперкалиемия, повышение вязкости, гипохромная анемия с лейко- и тромбоцитопенией, снижение содержания гамма-глобулина и альбумина. Характерны нарушения в системе регуляции агрегатного состояния крови с появлением кровоточивости из операционной раны, снижением содержания фибриногена, компонентов протромбинового комплекса, фактора XIII, числа тромбоцитов, повышением фибринолитической активности. Возникают осложнения со стороны внутренних органов: мелкоточечные кровоизлияния, реже кровотечения из сосудов почек и кишечника, печеночно-почечная недостаточность, застойные явления и ателектазы в легких и др. Отмечается снижение иммунобиологической активности реципиента (падение титра агглютинирующих антител в крови, плохое заживление послеоперационной раны).

При необходимости быстрой ликвидации гиповолемии и наполнения кровеносного русла больного (при шоке, кровопотере) следует использовать кровезаменители противошокового действия в комплексе со свежезаготовленной кровьюг а также аутокровь, эритроцитную массу, размороженные отмытые эритроциты. Для предупреждения осложнений важно учитывать противопоказания к П. к. Особую осторожность следует соблюдать в тех случаях, когда установлена повышенная чувствительность больногог напр., к белковым препаратам.

Попадание в консервированную кровь возбудителей инф. болезней происходит при взятии крови от донора, находящегося в инкубационном периоде какого-либо заболевания, или от донора с заболеванием, протекающим без выраженной клин, картины. Многие инф. болезни (бруцеллез, грипп, корь, сыпной и возвратный тиф, натуральная оспа, сифилис, малярия, сывороточный гепатит), возбудители к-рых в инкубационном периоде болезни находятся в крови, могут быть переданы трансфузионным путем. Большинство инф. болезней, возникающих после П. к., протекает без особенностей. В ряде случаев изменяется продолжительность инкубационного периода. Лечение проводится по общим правилам.

Прогноз осложнений П. к. серьезный. Профилактика их предусматривает строгое соблюдение правил заготовки, хранения,транспортировки и переливания консервированной крови, ее компонентов и препаратов, применение систем П. к. одноразового пользования, переливание трансфузионной среды из одного флакона только одному больному.

Патологическая анатомия осложнений при переливании крови

Патологоанатомическое исследование наиболее часто выявляет картину гемотрансфузионного шока или острой почечной недостаточности (см.). При гемотрансфузионном шоке на первый план выступают острые нарушения кровообращения, характеризующиеся перераспределением крови с депонированием ее во внутренних органах, нарушением проницаемости сосудов и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. На вскрытии отмечается резкое полнокровие легких, печени, ночек. Могут обнаруживаться мелкоточечные кровоизлияния в оболочках и веществе головного мозга, легких и других органах, слизистых и серозных оболочках, а также геморрагический выпот в плевральных полостях.

Рис. 5. Микропрепарат головного мозга три гемотрансфузионном шоке: 1— перицеллюлярным: отек, 2—гиалиновый тромб в просвете сосуда, 3 — периваскулярный отек; окраска гематоксилин-эозином; х 200.

При микроскопическом исследовании в первые часы гемотрансфузионного шока сосуды головного мозга расширены, полнокровны, отмечается периваскулярный и пери-целлюлярный отек; в просветах сосудов мозга и легких, реже других органов, выявляют аморфные образования — так наз. гиалиновые тромбы (рис. 5). В резко расширенных капиллярах альвеолярных перегородок и более крупных сосудах легких содержатся скопления эритроцитов и часто сегментоядерных лейкоцитов. Местами эритроциты выглядят как плотные скопления в результате их агломерации (см. Агрегация эритроцитов). Расширение синусоидов печени сочетается с дискомплексацией печеночных балок в центральных частях долек и расширением перикапилляр-ных пространств, в к-рых выявляются белковые массы и форменные элементы крови. В просветах синусоидов содержатся гемолизированные и цельные эритроциты, а также лейкоциты, к-рые местами концентрируются вокруг звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, как бы склеиваясь с ними, образуя так наз. агглютинационные тромбы. Наблюдается очаговое набухание гепатоцитов, имеющих светлую грубосетчатую цитоплазму и эксцентрически расположенное ядро.

В первые сутки гемотрансфузионного шока в почках отмечается резкое полнокровие стромы и значительная ишемия почечных клубочков. В просветах единичных канальцев и капсул клубочков обнаруживаются аморфные массы гемоглобина и гемолизированные эритроциты. Наблюдается резкое набухание клеток эпителия канальцев, в небольшой части их пикноз и лизис ядер, слущивание клеток в просвет канальцев.

Рис. 6. Микропрепарат почки при диссеминированном внутрисосудистом свертывании: 1— почечный клубочек, 2— эпителий почечных канальцев, 3— массы фибрина в просвете артериолы почечного -клубочка; окраска гематоксилин-эозином; X 400.

При гемолизе (см.) в просветах сосудов различимы обильные скопления гемолизированных эритроцитов и свободный гемоглобин, окрашивающийся по методу Лепене (см. Лепене способ) в темно-коричневый цвет. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (см. Геморрагические диатезы, синдром дефибринации) характеризуется наличием в сосудах головного мозга, легких и других органов, а также в почечных канальцах (рис. 6) аморфных масс фибрина с примесью лейкоцитов.

Для острой почечной недостаточности характерна картина гемоглобинурийного некротического нефроза с резко выраженными дистрофическими изменениями в клетках эпителия канальцев с участками некробиоза, набухания и слущивании; в просветах капсул клубочков и в канальцах выявляются обильные скопления продуктов распада крови, сформированные гемоглобиновые и гиалиновые цилиндры. В строме мозгового вещества и в канальцах почек имеются скопления лейкоцитов. Этим изменениям нередко сопутствуют тяжелые некробиотические изменения в печени.

Морфологические изменения в почках при своевременном лечении острой почечной недостаточности могут быть слабо выражены или отсутствовать.

После П. к., несовместимой по системе AB0, гемодинамические изменения, свойственные гемотрансфу-зионному шоку, сочетаются с острым внутрисосудистым гемолизом. При этом выявляется развернутая картина гемоглобинурийного нефроза. На вскрытии отмечается увеличение почек, стирание рисунка коркового слоя и появление красной исчерченности, соответствующей расположению канальцев.

При гемотрансфузионных осложнениях, связанных с П. к., несовместимой по резус-фактору, гемолиз резко выражен. В почках на фоне массивного выведения продуктов распада крови и тяжелых дистрофических изменений в клетках эпителия отмечаются изменения в клубочках в виде увеличенного количества клеток эндотелия, очаговой пролиферации элементов капсулы и набухание мембран. Распространенные изменения в почках часто сочетаются с выраженными дистрофическими изменениями печени.

Гемотрансфузионный шок, развивающийся после переливания недоброкачественной бактериально-загрязненной крови, характеризуется глубокими нарушениями кровообращения с развитием кровоизлияний в различных органах, ранним развитием деструктивных изменений в сосудах и паренхиматозных органах, а также образованием тромбов, в к-рых в ряде случаев обнаруживаются скопления микроорганизмов.

В редких случаях развиваются септические изменения и возникают абсцессы.

При переливании перегретой крови одним из частых осложнений является распространенный тромбоз сосудов (см. Тромбоз).

Патологоанатомические изменения при синдроме массивных гемотрансфузий характеризуются застойным полнокровием органов, отеком головного мозга и легких, появлением мелкоточечных кровоизлияний в миокарде, легких, печени, селезенке, слизистых и серозных оболочках.

В целях уточнения клин, диагноза и дифференциальной диагностики гемотрансфузионных осложнений, на вскрытии производят серол, определение групповой принадлежности крови трупа, исследования на гемолиз. При подозрении на бактериальное загрязнение перелитой крови осуществляется бактериол, исследование крови и кусочков тканей и органов.

Осложнения при переливании крови в судебно-медицинском отношении

Летальный исход при П. к. нередко служит поводом к назначению суд.-мед. экспертизы. Экспертная оценка смертельных осложнений при П. к. заключается прежде всего в доказательстве наличия осложнения и связи его с летальным исходом. Важным вопросом экспертной оценки является установление причины осложнения. Причинами летальных исходов могут быть переливание иногруппной, резус-несовместимой, бактериально загрязненной, гемолизированной или перегретой крови.

В первые сутки после переливания несовместимой и недоброкачественной крови смерть наступает от гемотрансфузионного шока. Если пострадавший остается в живых, то назначается экспертиза для определения тяжести причиненного повреждения, при этом учитывается степень опасности повреждения для жизни и степень причиненного вреда здоровью пострадавшего.

Суд.-мед. диагностика смертельного осложнения при П. к. основывается на данных экспертизы трупа, исследовании мед. документов и обстоятельств дела.

Морфол, изменения при гемо-трансфузионном шоке неспецифичны. Ведущим признаком гемотрансфузионного шока является гемоглоби-нурийный нефроз, диагностика к-рого позволяет документировать внутрисосудистый гемолиз и по особенностям патол, изменений в почках судить о давности его развития.

Для установления причины гемотрансфузионного осложнения определяют группу посмертной крови по системе AB0 и резус-принадлежность, производят посев ее на микрофлору, а также исследуют на гемолиз и количественное содержание остаточного азота и мочевины. В целях выявления причины возникновения осложнения и роли в этом мед. персонала проводят анализ мед. документов (истории болезни, амбулаторной карты, записи в журнале переливания крови и др.), проверку соблюдения правил заготовки, хранения и переливания крови в леч. учреждении.

Заключительная экспертная оценка полученных данных производится коллегиально с участием незаинтересованного в деле квалифицированного клинициста и специалиста по П. к.

Организация службы крови

Задачи и структура службы крови

Служба крови является частью системы советского здравоохранения и представляет собой специальную организацию, призванную обеспечивать леч. учреждения кровью, ее препаратами и компонентами, а также кровезамещающими жидкостями.

Первые учреждения службы крови в СССР были созданы в середине 20-х гг. Служба крови имеет четкий круг задач, стройную организацию и проверенные огромным опытом принципы работы. Учреждения службы крови страны планируют, комплектуют и учитывают донорские кадры, осуществляют их мед. обслуживание, проводят заготовку и распределение трансфузионных средств по леч. учреждениям, осуществляют контроль за правильностью использования трансфузионных средств, внедряют в практику новые трансфузионные препараты, оказывают консультативную помощь и организуют трансфузиологи-ческую службу в леч. учреждениях, проводят научные исследования по актуальным вопросам П. к., кро-везамощающих жидкостей и т. д.

Служба крови имеет соответствующую организационно-штатную структуру, в к-рой предусмотрены 4 основных звена. Первое — представлено ин-тами гематологии и переливания крови, к-рые осуществляют научные исследования в области гематологии и П. к. и методическое руководство учреждениями службы крови в республиках. Второе звено состоит из республиканских, краевых, областных и городских станций переливания крови (СНК), к-рые заготавливают кровь и получают из нее отдельные компоненты (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, плазму и т. д.), снабжают кровью предприятия по переработке плазмы и обеспечивают леч. учреждения кровью (см. Станция переливания крови). Третье звено включает предприятия по промышленному приготовлению различных леч. препаратов из плазмы донорской крови (фибриногена, альбумина, тромбина, иммуноглобулина и др.). Предприятия проводят фракционирование плазмы но методикам, специально разработанным с учетом потребности леч. сети в тех или иных белковых препаратах. Четвертое звено состоит из отделений переливания крови при б-цах и крупных клин, центрах, к-рые выполняют двойную функцию — заготавливают свежую донорскую кровь, организуют и проводят трансфузионную терапию в леч. учреждении. По существу отделение переливания крови не только получает кровь от доноров, но и оказывает специализированную трансфузиологическую помощь, а также специализированное лечение кровью и кровезамещающими жидкостями. Общее научное и методическое руководство службой крови страны осуществляется Центральным научно-исследовательским ин-том гематологии и переливания крови.

Оснащение и технические средства службы крови, хранение и транспортировка

Служба крови оснащена техническими средствами для заготовки, хранения, фракционирования (переработки) и транспортировки крови и ее компонентов. В комплекс технических средств включены специальные укладки для оснащения выездных бригад, донорские столы, столы для работы со стерильным материалом, подставки под флаконы, стеклянные флаконы и пластикатные контейнеры с гемо-консервантом, системы для взятия крови, наборы стандартных сывороток для определения групп крови и резус-фактора, жгуты, стерильное белье, оборудованные автомобили и подвижные станции заготовки крови (ПСЗК).

Для хранения крови при положительной температуре (4—6°) используют бытовые холодильники, а при ультранизкой температуре (—196°) — металлические контейнеры, размещаемые в специальных криокамерах, заполненных жидким азотом. Эритроциты, замороженные при умеренно низких температурах, хранят в холодильных камерах (до —80°).

Фракционирование плазмы проводится на технол, линиях, укомплектованных центрифугами, реакторами, холодильными приборами, мерниками, смесителями, разливочными и сушильными аппаратами.

Транспортировка крови производится в термоизолирующих контейнерах. Для перевозки заготовленной крови используют специальный рефрижераторный автомобильный транспорт.

Организация заготовки крови

Заготовка крови осуществляется двухэтапным методом. Первый этап — подготовка аппаратуры, консерванта для взятия крови и ее консервирования. Эта работа проводится на заводах мед. промышленности или на крупных станциях переливания крови. Второй этап — заготовка и консервирование крови, ее лабораторная обработка — проводится в стационарных условиях на станциях и в отделениях переливания крови или в выездных условиях на предприятиях, в учебных заведениях.

Заготовку крови в стационарных условиях производят сотрудники донорского отделения и отделения консервирования крови станции переливания крови. В выездных условиях кровь заготавливается штатными выездными бригадами, в состав к-рых входят врачи, сестры-эксфузионисты, лаборанты, жгутис-ты, регистратор, упаковщик крови и препаратор. Бригада развертывает пункт взятия крови, приспосабливая для этого рабочие помещения предприятий.

Перед взятием крови донор (см.) проходит регистрацию, у него определяют группу крови, резус-принадлежность, содержание гемоглобина. Врач-терапевт измеряет донору АД, производит краткий опрос и осмотр для установления противопоказаний к донорству, определяет разовую дозу кроводачи (от 250 до 450 мл). Перед кровода-чей донор получает легкий завтрак. Эксфузию крови проводит врач или опытная медсестра. Во флакон с консервантом вводят иглы берущей системы и воздуховода. Флакон ставят на специальный штатив. Экс-фузионист удаляет колпачок с иглы берущей системы, производит пункцию вены донора и снимает зажимы с берущей системы и воздуховода. Кровь должна поступать во флакон непрерывной струей. Эксфузионист осторожно смешивает ее с консервирующим р-ром. После заполнения флакона на берущую систему накладывают зажим, снимают жгут с плеча донора, извлекают иглы из вены и из пробки флакона. Оставшуюся в системе кровь сливают во флакончик-спутник для лабораторной апробации. В присутствии донора на оба флакона наклеивают марки, этикетки с паспортными и групповыми данными донора.

При заготовке крови в пластикат-ный контейнер сначала снимают колпачок с иглы донорской трубки, из нее выдавливают воздух, после чего она заполняется консервантом из контейнера. На трубку накладывают зажим и пунктируют вену донора.

После заполнения контейнера кровью донорскую трубку перетягивают двумя узлами или заваривают высокочастотным генератором в трех местах. Оставшаяся в трубке кровь предназначена для лабораторной апробации.

Заготовку крови в военно-полевых условиях проводят станции переливания крови военно-медицинской службы. Действующая армия снабжается кровью за счет централизованных поставок из тыла страны. Учреждения мед. службы гражданской обороны получают кровь, заготовленную станциями и отделениями переливания крови, входящими в состав больничных баз, расположенных в загородных зонах.

Документация службы крови

Для регистрации работы станций и отделений переливания крови ведется документация, утвержденная М3 СССР. В нее входит индивидуальная карта донора и учетная карточка донора; карта учета изоиммунных лиц; операционный журнал ин-та, станции, отделения переливания крови; книга учета заготовки поступления и выдачи крови, ее компонентов и препаратов; журнал записи результатов бактериол, контроля крови, ее компонентов и препаратов; книга регистрации проводимой стерилизации; книга регистрации брака крови, ее компонентов и препаратов; журналы регистрации исходного материала и готовых стандартных сывороток. В б-цах ведется книга регистрации П. к., ее компонентов и препаратов. Каждая трансфузия регистрируется во вкладыше к карте стационарного больного. В б-цах имеется контрольный журнал для регистрации лиц, в паспорте к-рых поставлен штамп с обозначением группы и резус-принадлежности крови.

Переливание крови в хирургической практике

Гемотрансфузии в хирургической практике применяются при кровотечении и дефиците всех компонентов ОЦК (объема эритроцитов, объема плазмы и общего объема крови). Леч. тактика различна при остановленном и продолжающемся кровотечении. При остановленном кровотечении необходима дифференцированная компонентная терапия. При продолжающемся кровотечении Г1. к. показано для борьбы с острой гиповолемией и для восстановления гемостаза. Перед экстренной операцией по поводу продолжающегося внутреннего или наружного кровотечения к переливанию донорской крови прибегают при гиповолемии, превышающей 20% ОЦК и сопровождающейся нарушениями центральной гемодинамики. При этом П. к. обязательно сочетают с переливанием реологически активных средств (альбумина, реополиглюкина, желатиноля) и к ристал лоидных р-ров. Перед гемотрансфузией следует ввести кровезамещающие жидкости (даже при тяжелом кровотечении, сопровождающемся развитием геморрагического шока), т. к. одним из основных механизмов регуляции гемодинамических нарушений при кровопотере является спазм периферических сосудов и централизация кровообращения. Введение низкомолекулярных кровезамещающих жидкостей восполняет дефицит ОЦК и увеличивает возврат к сердцу венозной крови, улучшает условия микроциркуляции. Консервированная кровь обладает повышенной вязкостью, что само по себе может усугубить микроциркуляторные расстройства. Поэтому леч. эффект гемо-трансфузии будет выше после предварительной коррекции реологических свойств крови реципиента.

Нарушения микроциркуляции играют ведущую роль при травматическом шоке (см.), к-рый в большинстве случаев сочетается с кровопотерей (см.). Трансфузионная терапия при этом основана на принципах искусственной гемодилюции (см.). В большинстве случаев при шоке в I стадии нет необходимости переливать донорскую кровь; во II, III, IV стадиях кровь является обязательным компонентом терапии, но ее переливанию всегда должно предшествовать введение коллоидных и криста л лоидных препаратов. Количество донорской крови составляет обычно 25—40% суммарного объема противошоковых средств. Успешно используется эритроцитная масса в сочетании с реологически активными крове замещающими жидкостями.

При геморрагическом шоке наибольший эффект достигается комплексной терапией, в к-рую включают кровь, коллоидные и кристалло-идные р-ры примерно в соотношении 1 : 1 : 2. Суммарный объем вводимых препаратов может колебаться от 120 до 180% по отношению к объему кровопотери.

Хрон, анемия, вызванная самим заболеванием или рецидивами кровотечений из очага поражения, нуждается в коррекции в том случае, если у больного резко снижается кислородно-транспортная функция крови (снижение концентрации гемоглобина ниже 80—100 г!л и гема-токритного числа до 25—30%). Правильнее корригировать эти состояния переливанием донорских эритроцитов. У таких больных часто более важным следует считать устранение гипо- и диспротеинемии, к-рые обусловливают гиповолемии). Этого добиваются повторным введением белковых препаратов крови (альбумина, протеина) или плазмы, что нормализует белково-волемиче-ское состояние к моменту выполнения операции.

Программа трансфузионной терапии во время операции зависит от исходного состояния больного, объема кровопотери и защитно-приспособительных реакций организма. Исходная анемия, не превышающая 100 г!л гемоглобина, сама но себе не является показанием к П. к. одновременно с началом операции. Более важно обеспечить стабильность и адекватность гемодинамики за счет коррекции белково-волеми-ческих нарушений с помощью коллоидных средств. В неосложненных случаях, когда нет внезапной и большой (более 25% объема циркулирующей крови) кровопотери, переливать донорскую кровь рекомендуется во время или после операции с целью коррекции предварительно созданной гемодилюции, улучшающей циркуляцию эритроцитов и, следовательно, повышающей кислородно-транспортную функцию крови больного.

Объем и скорость переливания крови зависят от величины операционной кровопотери, поэтому измерение кровопотери следует считать обязательным. Правилом должно быть нек-рое опережение темпа возмещения кровопотери. Большинство стандартных операций продолжительностью 1х/2—2 часа сопровождается кровопотерей в пределах 250—700 мл. Такая сравнительно медленная утрата циркулирующей крови при условии адекватного ее возмещения коллоидными и кристал-лоидными р-рами, как правило, не вызывает патол, сдвигов в гомеостазе организма больного и не нуждается в возмещении донорской кровью.

Большая (25—40% ОЦК) и массивная (более 40% ОЦК) кровопотеря требует энергичной трансфузионной терапии, в к-рой донорская кровь или эритроциты занимают важное место. При лечении большой и массивной кровопотери донорская кровь должна составлять 40—70% объема кровопотери. При большой кровопотере соотношение крови и кровезамещающих жидкостей составляет 1:2, при массивной — 1:1 или 2:1. Суммарный объем трансфузионных средств должен составить 120—160% объема кровопотери; количество кристаллоидных р-ров должно быть на 20—40% больше, чем коллоидных.

В раннем послеоперационном периоде организм нуждается в большом количестве воды и электролитов, к-рые вводят парентерально. П. к. показано лишь при снижении объема эритроцитов, объема плазмы или ОЦК; при дефиците только глобулярного показателя лучше переливать эритроциты, разведенные реополиглюкином в соотношении 1 : 1 для улучшения вязкости крови.

В хирургической практике определенное место занимает переливание аутологичной крови, к-рое проводится при аутогемотрансфузии — переливании консервированной крови, заблаговременно заготовленной от больного, и реинфу-зии — обратном переливании крови, излившейся в серозные полости в результате травмы или операции.

Применение цельной донорской крови сыграло исключительно важную роль в развитии сердечно-сосудистой хирургии, особенно в становлении метода искусственного кровообращения (см.). За счет уменьшения емкости аппарата, а также в связи с внедрением в практику метода гемодилюции объем донорской крови для таких операций резко сокращен. Благодаря применению кровезамещающих жидкостей удается обходиться небольшим количеством крови, необходимым для поддержания гемодинамики и газообмена. В результате этого потребность в донорской крови при операции на открытом сердце не превышает 3—4 л.

После обширных оперативных вмешательств в связи с кровопотерей и ее восполнением возможны серьезные изменения в системе гемостаза. В раннем послеоперационном периоде наиболее опасным является диффузная кровоточивость, возникновение к-рой связывают с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. В этих случаях наряду со специфической терапией рекомендуется прямое П. к.

Переливание крови в терапевтической практике

Показания к П. к. и ее компонентов в терапевтической практике чаще всего возникают при анемическом состоянии, возникшем на фоне тяжелых заболеваний внутренних органов (желудка, почек, печени), сердечно-сосудистой системы и др. Трансфузионная терапия используется также для борьбы с кровоточивостью и для повышения иммунной защиты организма. С помощью трансфузионных средств осуществляется коррекция макро- и микроциркуляции, кислотно-щелочного равновесия и других нарушений.

При железодефицитной анемии трансфузии эритроцитов назначают при концентрации гемоглобина в крови менее 60 г!л и гематокрит-ном числе ниже 30—35%, при условии неэффективности медикаментозной терапии. Эритроцитную массу вводят капельно в разовой дозе 125 —150 мл с интервалами в 2 — 3 дня, на курс 3—4 переливания.

Гипорегенераторная форма анемии поддается терапии препаратами протеина и концентрата нативной плазмы, к-рые обладают эрит-ропоэтической активностью. Разовая их доза составляет 150—200 мл; вводят их внутривенно капельно; на курс лечения 4—7 доз.

При заболеваниях органов дыхания переливания цельной крови применяют только при массивных кровотечениях, вызванных деструктивными процессами в легких или бронхиальном дереве (опухоль, абсцесс, каверна, гангрена, инфаркт легкого), разрывом патологически измененного крупного сосуда (при болезни Ослера, атеросклерозе, бронхоэктазах, буллезной эмфиземе легких, микотической аневризме, геморрагическом васкулите). В этих случаях переливают свежезаготов-ленную кровь; дозировка зависит от величины кровопотери, состояния больного, гематокритного числа и ОЦК. Выраженная гипопротеинемия (менее 60 г/л белка в плазме) купируется трансфузией нативной плазмы, ее концентрата, альбумина и протеина. При стафилококковых осложнениях, сопровождающих заболевания органов дыхания, в комплекс терапевтических мероприятий рекомендуется включить введение антистафилококковой плазмы, антистафилококкового иммуноглобулина и других гипериммунных препаратов, полученных из плазмы иммунизированных доноров.

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы Трансфузионная терапия предусматривает борьбу с профузными кровотечениями, хрон, анемией, нарушениями белкового обмена, кардиогенным коллапсом, шоком, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Трансфузии цельной крови следует производить только по витальным показаниям и при возникновении у больных профузных кровотечений различной этиологии. Введение эритроцитной массы показано при анемии с прогрессирующим течением на почве септического эндокардита или длительно текущего ревматического процесса.

Трансфузионная терапия больных жел.-киш. заболеваниями показана при появлении симптомов острого кровотечения, хрон, анемии, белковой недостаточности, интоксикациях. При профузных язвенных кровотечениях назначают свежую кровь струйно, затем капельно иод контролем АД, концентрации гемоглобина и гематокритного числа. При поражениях жел.-киш. тракта (язвенной болезни желудка или д вел ад патине рстиой кишки, неспецифическом язвенном колите, хрон, энтерите, полипозе, ди верти кулезе, диафрагмальных грыжах с упорными макро-и микрогеморрагиямп) рекомендуют введение эритроцитной массы, к-рая также эффективна в терапии пост-резекционной и агастральной анемий (в сочетании с препаратами железа, витаминами B6, B12, фолиевой к-той).

При хрон, желудочных кровотечениях без признаков анемии вводят нативную плазму. На курс назначают 5—6 вливаний плазмы по 200—250 мл через день. Р-р альбумина (10% р-р по 100 мл) назначают для коррекции белковой недостаточности, сопровождающей язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Плазмо- и альбуминотерапия рекомендуются также при хрон, жел.-киш. заболеваниях с выраженной дегидратацией, потерей белков, нарушением электролитного баланса. Наряду с трансфузиями плазмы и альбумина для коррекции ОЦК и электролитного баланса применяют глюкозосолевые, лактатно-солевые и другие кристаллоидные р-ры.

При заболеваниях печени, сопровождающихся геморрагическими осложнениями, анемическим, отечноасцитическим состоянием, белковой недостаточностью, гиперспленизмом, эндогенным токсикозом, показана Трансфузионная терапия. Свежую цельную кровь и эритроцитную массу рекомендуют при наличии глубокой анемии и геморрагического синдрома. Широко применяется также плазмо- и альбуминотерапия.

Трансфузионная терапия целесообразна также при нек-рых заболеваниях почек (подострый и хрон, нефрит, пиелонефрит, амилоидно-ли-поидный нефроз), сопровождающихся анемией, белковой недостаточностью, эндогенным токсикозом. Применяют эритроцитную массу, отмытые эритроциты, плазму, альбумин, гемодез. При тяжелой почечной недостаточности в связи с острым и хрон, нефритом успешно применяют гемодиализ с использованием донорских эритроцитов, плазмы, альбумина, кровезамещающих жидкостей.

Переливание крови в гематологической практике

При патол, состояниях, напр, различных анемиях, депрессии кроветворения, гемобластозах, геморрагических диатезах, связанных с нарушением эритро-, лейко- и тромбоцитс-поэза, для переливания используется цельная кровь или ее компоненты. Для лечения анемии при снижении концентрации гемоглобина ниже 80 г/л наряду с другими средствами (глюкокортикоидами, андрогенами, анаболическими гормонами, спленэктомией), к-рые применяют в разных сочетаниях в зависимости от формы малокровия, вводят нативную эритроцитную массу, отмытые и размороженные эритроциты по 150—250 мл и более 2 раза в неделю. При П. к. больным с аутоиммунной гемолитической анемией необходим подбор эритроцитной массы по непрямой реакции Кумбса.

Абсолютные показания к переливанию цельной крови возникают только при острой постгеморрагической анемии и в редких ситуациях — при невозможности перелить эритроцитную массу.

При депрессиях кроветворения проводят трансфузионную терапию отмытыми эритроцитами (в т. ч. размороженными) и другими клеточными компонентами крови. При глубокой депрессии гранулоцитопоэза переливание лейкоцитов в дозе ок. 10—12 млрд. клеток в сочетании с другими мероприятиями играет положительную роль в профилактике инф. осложнений.

При лечении гемобластозов используют цельную кровь, эритроциты, лейкоцитную и тромбоцитную массу, препараты дезинтоксикационного действия (гемодез), гемодинамические кровезаменители.

Для борьбы с кровоточивостью при тромбоцитопении (чаще неиммунного генеза) оправданы переливания све-жезаготовленной тромбоцитной массы. При этом оптимальная доза — 200— 300 млрд. клеток и более. Если через 1—2 часа после трансфузии количество тромбоцитов увеличивается до 30—50 тыс. в 1 мкл, то введенная доза достаточна; обычно для достижения эффекта требуется 2—4 переливания. С гемостатической целью вводят свежезаготовлен-ную плазму, обогащенную тромбоцитами, нативную плазму, фибриноген, криопреципитат, концентрат нативной плазмы. У гематол, больных вследствие повторных П. к. и ее компонентов может развиться изосенсибилизация. Поэтому при глубоких лейко- и тромбоцитопениях, часто связанных с наличием соответствующих антител, больным рекомендуют трансфузии лейкоцит-ной и тромбоцитной массы, заготовленной от доноров, подобранных прежде всего по антигенам системы HLA среди близких родственников (братья, сестры, родители). При наличии изосенсибилизации к эритроцитам обязателен подбор трансфузионной среды по реакции Кумбса.

Лечение геморрагических диатезов гемотрансфузиями осуществляется с учетом генеза заболевания. При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре (см. Пурпура тромбоцитопеническая ) применяют трансфузии тромбоцитной массы (при малой эффективности кортикостероидных гормонов и прогрессирующем геморрагическом синдроме). При геморрагических диатезах, вызванных недостатком факторов протромбинового комплекса, рекомендуются переливания крови любых сроков хранения и плазмы. При гипопроконвертинемии (см.) рекомендуют свежезаготовленную цельную кровь и плазму. При гипо-проакцелеринемии (см. Геморрагические диатезы) и при болезни Виллебранда (см. Ангиогемофилия) переливают свежую плазму.

Переливание крови в акушерской практике

При беременности сердечно-сосудистая система постепенно адаптируется к повышенной нагрузке, к-рая складывается из следующих факторов: развитие маточно-плацентарного круга кровообращения, увеличение ОЦК, повышение периферического сосудистого тонуса. Во время родов отмечаются небольшие колебания показателей ОЦК; в раннем послеродовом периоде происходит значительное снижение всех показателей ОЦК (массы циркулирующей крови, плазмы, эритроцитов, гемоглобина). Указанные изменения при нормальном течении родов не выходят за пределы допустимых колебаний и не требуют специальной коррекции. При неосложненном течении беременности, родов и послеродового периода показаний к П. к. не возникает. Кровопотеря во время нормальных родов достигает 200—400 мл и является физиологической.

При осложненном течении беременности, родов и послеродового периода может возникнуть массивная кровопотеря, для возмещения к-рой осуществляется срочная гемотрансфузия в сочетании с инфузией кровезамещающих жидкостей гемодинамического (полиглюкин), реологического (реополиглюкин) и дезинтоксикационного действия, а также р-ров, корригирующих водно-электролитный баланс. Характерной особенностью акушерских кровотечений является их внезапность и массивность. Успех гемотрансфузии при акушерских кровотечениях в первую очередь зависит от своевременного и адекватного возмещения кровопотери, что достигается переливанием одногруппной донорской крови. Гемотрансфузия осуществляется внутривенно струйным, затем капельным способом. Суммарный объем гемотрансфузии, скорость и длительность ее зависят от эффекта проводимой терапии. При массивной кровопотере (более 25—35% ОЦК), затянувшемся геморрагическом шоке внутривенная гемотрансфузия срочно дополняется внутриартериальным П. к.

При наличии у рожениц или родильниц тяжелого токсикоза возмещение кровопотери при массивных акушерских кровотечениях осуществляется переливанием крови (с малым сроком хранения — до 2—3 сут.), кровезамещающих жидкостей и других инфузионных средств в объеме, превышающем кровопотери) на 30—40%. При этом 25—35% от общего объема трансфузионной терапии восполняется кровезамещающими жидкостями гемодинамического (полиглюкин, желатиноль, протеин), реологического (реополиглюкин), дезинтоксикационного (гемодез, сорбитол) действия.

Прямое переливание донорской крови в объеме 800—1000 мл проводится срочно при наличии коагуло-патического кровотечения или при подозрении на его возникновение (гипофибриногенемия, вторичный фибринолиз, нарушение свертывания крови и по другим причинам). Одновременно проводится весь необходимый комплекс патогенетической инфузионной терапии по борьбе с коагулопатическим кровотечением.

После массивной кровопотери у родильниц на 2—3-и сут. отмечается выраженная постгеморрагическая анемия (низкие показатели гематокрита), к-рую корригируют внутривенным переливанием эритроцитной массы или взвеси, а при необходимости повторными гемотрансфузиями. Дозы эритроцитной массы, взвеси, донорской консервированной крови и других компонентов крови (тромбоцитная масса, нативная или сухая плазма) подбирают индивидуально.

При неосложненном течении кесарева сечения кровопотеря колеблется от 400 до 800 мл. Для адекватного возмещения кровопотери рекомендуется переливание донорской крови с последующим введением внутривенно капельно 400 мл полиглюкина. При неадекватном возмещении кровопотери во время кесарева сечения в ближайшие дни (2—3-и сут.) после операции у родильниц отмечается анемия, гиповолемия низкое число гематокрита, склонность к артериальной гипотензии. Послеоперационный период протекает с осложнениями.

Кровопотеря при искусственном прерывании беременности (8—10 нед.), диагностическом выскабливании стенок матки, зашивании разрыва промежности (II—III степени), стенок влагалища и других операциях обычно не превышает 100— 150 мл и не требует возмещения. Необходимость в Г1. к. в этих случаях возникает при возникновении осложнений.

Переливание крови в педиатрической практике

Гемотрансфузионная терапия благодаря широкому спектру действия крови является неотъемлемым компонентом леч. мероприятий при различных заболеваниях детского возраста. Главным принципом гемо-трансфузионной терапии у детей должно быть дифференцированное использование компонентов крови и ее препаратов с учетом механизма их действия, потребностей организма больного ребенка и при необходимости сочетание их с кровезамещающими жидкостями дезинтоксикационного и реологического действия.

В педиатрической практике применяют цельную кровь, эритро-цитную массу, отмытые эритроциты, тромбоцитную и лейкоцитную массу, сухую и нативную плазму, антиге-мофильную плазму, альбумин, иммуноглобулины, фибриноген, про-тромбиновый комплекс, антигемо-фильный глобулин.

Абсолютным показанием к переливанию цельной крови является кровопотеря более 12% ОЦК; относительными — гемолитическая болезнь новорожденных с необходимостью обменного П. к.; тяжелый стафилококковый сепсис и стафилококковая деструкция при концентрации гемоглобина ниже 80 г/л.

Эритроцитную массу переливают при тяжелых формах дефицитных анемий, острых и хрон, постгеморра-гических анемий, гемолитической болезни новорожденных, гемолитических анемиях, при анемиях на фоне заболевания печени, почек, легочно-сердечной недостаточности, аутоиммунных системных заболеваниях, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, тяжело протекающих пневмоний. Отмытые и размороженные эритроциты вводят при перечисленных патол, состояниях, а также при гемотрансфузионных реакциях, возникающих при повторных П. к.

Лейкоцитную массу назначают при тяжелых формах агранулоцитоза и лейкопениях, развившихся на фоне применения цитостатиков. Тромбоцитную массу применяют при тромбоцитопениях с геморрагиями.

Широкими были показания для применения у детей нативной и сухой плазмы, к-рую назначали с заместительной целью при гипопро-теинемиях различного происхождения, со стимулирующей целью при острых и хрон, воспалительных заболеваниях, инфекциях; для дезинтоксикации при отравлениях, токсикозах, коме. Однако в связи с опасностью заражения вирусным гепатитом при переливании плазмы показания к ее использованию значительно сужены. Вместо нее используют белковые препараты крови, к-рые обладают строго определенной направленностью действия. Показаниями для применения альбумина, протеина являются травматический, ожоговый и послеоперационный шок, токсикозы, гнойно-септические заболевания, гипотрофия, перитонит, сердечно-сосудистые заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных, заболевания печени, почек, тяжелые формы пневмонии .

Неспецифический иммуноглобулин вводят с целью профилактики и лечения кори, вирусного гепатита; иммуноглобулины направленного действия назначают при соответствующих инфекциях. Иммуноглобулин антирезус-D применяют для профилактики гемолитической болезни новорожденных.

Препараты гемостатического действия (напр., фибриноген) вводят в основном при афибриногенемических кровотечениях, врожденной и приобретенной афибриногенемии; анти-гемофильную плазму и антигемо-фильный глобулин — при кровотечениях, а также для профилактики их при оперативных вмешательствах, удалении зубов у детей с гемофилией А и болезнью Виллебранда; протромбиновый комплекс (PPSB) — при гемофилии В, дефиците факторов II, VII, X.

Противопоказания к П. к. у детей такие же, как у взрослых. Агглю-тинационные свойства крови у детей раннего возраста выражены нечетко, в связи с чем изосерологические реакции у них следует производить самым тщательным образом.

При П. к. у детей могут наблюдаться тяжелые гемотрансфузион-ные реакции, не связанные с несовместимостью крови по системе AB0 и резус-фактору. В таких случаях необходимо с помощью иммунол, методов исследования исключить, сенсибилизацию организма ребенка другими эритроцитарными антигенами, антигенами лейкоцитов, тромбоцитов, к-рая может развиваться при нек-рых аутоиммунных заболеваниях, многократных и массивных гемотрансфузиях.

Биол, проба на совместимость, крови у детей проводится так же, как у взрослых, трехкратно с интервалами в 2—3 мин., но при этом вводится меньшее количество крови: детям до 2 лет — 2 мл, до 5 лет — 5 мл, до 10 лет — 10 мл, старше 10 лет — 15 мл. При определении результата пробы у детей субъективные данные не имеют решающего значения; учитываются объективные показатели несовместимости — тахикардия, снижение АД, а также резкое беспокойство ребенка.

При П. к. и ее компонентов, а также на 2, 3, 5-й дни после гемо-трансфузии производят анализы крови и мочи; до и после гемотрансфузии измеряют АД; до и через каждые 2 часа после гемотрансфузии в течение 6 час. проводят термометрию. Для предупреждения рвоты детей пе следует кормить в течение 1 — 1,5 час. до и после гемотрансфузии.

Дозировка крови и ее компонентов зависит от возраста ребенка, веса тела и тяжести заболевания.

Переливание крови и ее компонентов у детей производят чаще всего внутривенно (венопункция или веносекция). Для чрескожной пункции (см. Венопункция, у детей) используют вены тыла кисти, головы (детям до 6 мес.), а также локтевые вены. Веносекцию (см. Веносекция, у детей) можно проводить в любом участке, но чаще всего используют вены локтевого сгиба, предплечья или области внутренней лодыжки. В ряде случаев проводят чрескожную пункцию локтевой или переднелодыжечной вены с последующей их катетеризацией.

У тяжелобольных детей, нуждающихся в длительной гемотрансфузии, осуществляют катетеризацию крупных вен по Сельдингеру: пункцию подключичной вены производят иглой Сельдингера или иглой со срезом под углом 45°, диам. 1,2—1,4 мм, к-рую вкалывают по нижнему краю ключицы, на границе внутренней и средней трети, а у новорожденных — средней трети ключицы. Диаметр вводимых катетеров должен соответствовать возрасту ребенка (для новорожденных и грудных детей наружный диаметр равен €,9—1 мм, внутренний —0,4—0,5 мм, для детей старше года— соответственно 1 — 1,3 мм и 0,4—0,5 мм). Новорожденным катетер вводят на глубину до 6 см, детям до 3 лет — до 6—8 см, старше 3 лет — до 8—10 см. Переливание крови или ее компонентов проводят капельно или струйно, однако у детей раннего возраста предпочтительнее капельный способ. При острой кровопотере и шоке показано П. к. до нормализации АД струйно, а затем капельно.

Тяжелые формы конъюгацион-ной желтухи и гемолитической болезни новорожденных, почечная кома, гемотрансфузионные осложнения, связанные с переливанием ино-групиной или резус-несовместимой крови, а также отравления колхицином, фосфором, морфином, атропином, грибами являются показанием для обменного П. к. Количество вводимой крови должно относиться к изъятой, как 3:2.

Для обменных П. к., а также детям с кровотечениями, гнойно-септическими заболеваниями рекомендуется применять свежецитратную кровь сроком хранения не более 1—3 дней. При гематол, заболеваниях следует переливать кровь сроком хранения не более 5—7 дней. Ряд исследователей при лечении детей с тяжелой гнойной инфекцией, стафилококковой деструкцией легких, вялотекущими хрон, воспалительными процессами рекомендуют прямое П. к. от донора-родителя, предварительно иммунизированного адсорбированным стафилококковым анатоксином в сочетании с продигиозаном. В связи с риском заражения сывороточным гепатитом при прямом П. к. непременным условием должно быть тщательное обследование донора на станции переливания крови.

Переливание крови лицам пожилого и старческого возраста

Трансфузионная терапия у лиц пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей, обусловленных возрастными физиол, изменениями.

При проведении трансфузионной терапии у лиц пожилого и старческого возраста не следует придерживаться стандартных подходов. Функц, неполноценность сердечнососудистой системы, органов дыхания и тканевого метаболизма обусловливает недостаточность адаптационно-приспособительных реакций у этих больных при травме, кровопотере и других патол, состояниях. Этим определяется выбор оптимальной трансфузионной тактики. Атеросклеротическое поражение сосудов, замедление коронарного кровотока, дистрофические изменения миокарда, диспротеинемии с повышением концентрации грубодисперсных фракций белков приводят к снижению толерантности к кровопотере у этих больных; поэтому с особой осторожностью и тщательностью должно проводиться возмещение крови. Неполное возмещение теряемого объема крови может вести к возникновению стойкой гипотензии с тяжелыми нарушениями тканевого метаболизма в результате снижения нутритивной функции и гипоксии тканей. Избыточные объемы переливаемой крови опасны угрозой перегрузки правого сердца с развитием острой сердечно-легочной недостаточности.

Мерой предотвращения переливания избыточного объема трансфузионных сред и перегрузки сердца у больных пожилого возраста является постоянное измерение центрального венозного давления при трансфузии. При этом для профилактики сердечной недостаточности целесообразно параллельно проводить адекватную терапию сердечно-сосудистыми средствами и коррекцию нарушений кислотно-щелочного равновесия.

В послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста Трансфузионная терапия должна быть направлена на коррекцию нарушений водно-электролитного обмена, кислотно-щелочного равновесия и обеспечение энергетического обмена (парентеральное питание). При этом объем трансфузий, как правило, определяется объемом потерь жидкости у данного больного (так же как и при восполнении острой кровопотери, опасно переливание избыточных объемов трансфузионных сред). При необходимости введения больших объемов жидкости (напр., с целью дезинтоксикации) обязательно проводят форсирование диуреза. Как показали исследования А. А. Червинского с сотр. (1972) и И. А. Сафина (1974), при внутрипортальном (через пупочную вену) введении до 2—3 л жидкости у лиц пожилого и старческого возраста не наблюдается значительных колебаний центрального венозного давления и перегрузки сердца.

Переливание крови на этапах медицинской эвакуации

В системе лечения пораженных на войне очень большое значение придается ранней трансфузионной терапии, переливаниям консервированной крови малых сроков хранения (до 6 сут.), ее компонентов и препаратов, а также кровезамещающих жидкостей.

При оказании первой врачебной помощи (см.) предусматривается П. к. только 0(1) группы в количестве до 500 мл. Показания — массивная кровопотеря и тяжелый шок. В сложных условиях при большом потоке пораженных на полковых медпунктах и отрядах первой медпомощи преимущественно будут применяться кровезамещающие жидкости (полиглюкин, солевые р-ры и др.), обеспечивающие относительную стабилизацию гемодинамики у пострадавших на период последующей их транспортировки.

При оказании квалифицированной медицинской помощи (см.) в медико-санитарных батальонах и ОМО показания для П. к. расширяются. Объем переливаемой крови может составить до 2 л и более. При дефиците крови можно рекомендовать реинфузию излившейся крови в грудную или брюшную полости. Такую кровь аспирируют и стабилизируют в стандартном флаконе с консервантом заводской заготовки или гепарином в дозе 8—12 мг в 50 мл 0,9% р-ра хлорида натрия на 500 мл крови и сразу же переливают раненому. Разумеется, и на данном этапе медицинской эвакуации будут широко применяться кровезамещающие жидкости — плазма, полиглюкин, реополиглюкин, глюкозосолевые р-ры и др.

При оказании специализированной медицинской помощи (см.) показания к трансфузионно-инфузионной терапии обычные: здесь применяют консервированную кровь, ее компоненты и препараты, кровезамещающие жидкости (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез), солевые р-ры (р-р рин-гер-лактат, лактасол, изотонический р-р хлорида натрия и др.), а также гидролизаты белков (гидролизин, гидролизат казеина). При развитии вторичной анемии у раненых (обожженных) необходимы повторные (через 2—3 дня) переливания крови, эритроцитной массы в дозах 250—500 мл и Противоанемические средства, напр, гемостимулин, фер-ковен, витамин В12 (см. Противоанемические средства). Для лечения больных лучевой болезнью целесообразно применение прямых гемотрансфузий (0,5—0,75 л), а также введение антигемофильной плазмы, концентратов лейкоцитов и тромбоцитов, фибриногена, иммуноглобулинов, гемодеза, солевых растворов.

При определении необходимого количества переливаемой крови или кровезамещающих жидкостей, способов их введения следует учитывать величину кровопотери и степень ее возмещения на предыдущих этапах, что устанавливают по цвету кожных покровов и видимых слизистых оболочек, пульсу, АД, гематок-ритному числу, содержанию гемоглобина и количеству эритроцитов, а также степени травматичности оперативного вмешательства. Однако объем и содержание трансфузионно-инфузионной терапии во многом зависят от конкретной обстановки, слагающейся на этапах медицинской эвакуации (см.). Во всех случаях перед переливанием крови, плазмы, эритроцитов, лейкоцитов или тромбоцитов на этапах мед. эвакуации необходимо удостовериться в их доброкачественности, проверить групповую принадлежность крови донора и реципиента, провести пробы на индивидуальную, групповую и резусную совместимость, а также биол, пробу.

В тех случаях, когда невозможно проверить групповую принадлежность крови реципиента, а также при отсутствии одногруппной крови допустимо по жизненным показаниям переливать кровь группы 0(1) в дозе до 500 мл.

См. также Инфузионная терапия.



Библиография: Аграненко В. А. и Скачиловa H. Н. Гемотрансфу-зионные реакции и осложнения, М., 1979; Багдасаров А. А. и Аграненко В. А. Служба крови, М., 1961; Беленький Д. Н. Переливание крови, М., 1958; он же, Ошибки и опасности в практике переливания крови, М., 1969, библиогр.; Вагнер Е. А. и Тавро в с к и й В. М. Трансфузионная терапия при острой кровопотере, М., 1977; В и х р и e в Б. С. и др. Инфузионная терапия шока и острой токсемии при многофакторных поражениях у обожженных, Пробл, гематол, и перелив, крови, т. 23, № 6, с. 20, 1978; Гаврилов О. К. Очерки истории развития и применения переливания крови, JI., 1968; он же, Научно-организационные основы службы крови, М., 1977; Гаврилов О. К. и др. Пособие по трансфузиологии, М., 1980; Г а р ф у н к e л ь М. Л. и др. Сердечно-сосудистые нарушения при повторных трансфузиях массивных доз гомологичной крови, в кн.: Актуальн, вопр. гематол, и трансфузиол., под ред. О. К. Гаврилова, с. 12, М., 1974; Г л а н ц Р. М. Механизм действия перелитой крови, Киев, 1975; Головин Г. В. и д р. Руководство по трансфузиологии для врачей отделений переливания крови больниц, Л., 1975; Г у т-н и к Р. Б. и Леоненко Н. * А. Служба крови лечебно-профилактического учреждения, Киев, 1978; Д e р я-б и н И. И. и Ц ы б у л я к Г. Н. Инфузионно-трансфузионная терапия в неотложной хирургии тяжелых повреждений, Пробл, гематол, и перелив, крови, т. 22, № 4, с. 38, 1977; Колесников И. С. и Рыжков С. В. Транс-фузионно-инфузионная терапия на этапах медицинской эвакуации, Вестн. АМН СССР, № 4, с. 3, 1979; Колеси и- к о в И. С., Лыткин М. И. и Плешаков В. Т. Аутотрансфузия крови и ее компонентов в хирургии, Л., 1979; К p а e в с к и й Н. А. и H е-менова H. М. Гемотрансфузионные осложнения, Хирургия, JVe 1, с. 8, 1949; Пермяков Н. К. Осложнения реанимации и интенсивной терапии, Арх. патол., т. 41, № 7, с. 3, 1979; он же, Основы реанимационной патологии, М., 1979; Персианинов Л. С. Оперативная гинекология, М.,1976; Петровский Б. В. Переливание крови в хирургии, М., 1954, библиогр.; Петровский Б. В. и Гусейнов Ч. С. Трансфузионная терапия в хирургии, М., 1971; P а с с т р и г и н H. Н. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии, М., 1978; Руководство по общей и клинической трансфузиологии, под ред. Б. В. Петровского, М., 1979; Руководство по применению крови и кровезаменителей, под ред. А. Н. Филатова, Л., 1973; P у-санов В. М. и Калошина Г. А. Препараты крови в современной трансфузиологии, Сов. мед., № 8, с. 62, 1976; Рыжков С. В. и Ветров С. И. Трансфузионно-инфузионная помощь раненым и больным, Клин, мед., т. 53, № 5, с. 25, 1975; Савельева Г. М. Инфузионная терапия в акушерстве и гинекологии, М., 1976, библиогр.; С и м о-нян К. С., Гутионтова К. П. и Ц у р и н о в а Е. Г. Посмертная кровь в аспекте трансфузиологии, М., 1975; С к а ч и л о в a H. Н. и др. Экспериментальное изучение действия массивных обменных гемотрансфузий, Пробл, гематол, и перелив, крови, т. 16, № 10, с. 34, 1971; Студеникин М. Я. и Кошель И. В. Переливание крови и ее компонентов в педиатрической практике, Педиатрия, № 7, с. 3, 1978; Терехов H. Т. Переливание крови и кровезаменителей, Киев, 1979; Трансфузионная гематология, под ред. В. Серафимо-ва-Димитрова, пер. с болг., София, 1974; Федоров Н. А. Физиологический анализ механизма действия переливания крови, Руководство по общ. и клин, трансфузиол., под ред. Б. В. Петровского, с. 142, М., 1979; Busch H. u. Eisenhart-Rothe B. У. Alte und neue Gefahren der Blutiibertragung, Miinch. med. Wschr., Bd 118, S. 713, 1976; Goldman J. M. Leucocyte separation and transfusion, Brit. J. Haemat., y. 28, p. 271, 1974; Human blood coagulation, haemostasis and thrombosis, ed. by H. Biggs, Oxford, 1976; M i t c h e 1 1 R. Red cell transfusion, Clin. Haematol., v. 5, p. 33, 1976; Transfuzjologia kliniczna, pod red. W. Rudowskiego i S. Pawelskiego, Warszawa, 1971; Valeri C. R. a. Collins F. B. The physiologic effect of transfusing preserved red cells with low 2, 3-diphosphoglycerate and high affinity for oxygen, Vox Sang. (Basel), v. 20, p. 397, 1971.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: