ПАРАПЛЕВРИТ

ПАРАПЛЕВРИТ (parapleuritis; греч. para около + pleura ребро, бок + -itis; син. периплеврит) — воспалительный процесс, локализующийся в клетчатке между париетальной плеврой и внутригрудной фасцией.

Впервые параплеврит был описан Боне (Th. Bonet). В 1896 г. Р. Кениг описал клинику и лечение параплеврита. В 1906 г. Н. С. Пе-решивкин установил, что П. обычно имеет туберкулезную этиологию. В дальнейшем был описан П., вызванный неспецифической микрофлорой. Заболевание редкое. Отечественными авторами описано около 100 случаев П.

Этиология и патогенез

П. может развиваться в результате специфической или неспецифической инфекции.

Различают первичный П., к-рый развивается в результате гематогенного или лимфогенного проникновения инфекции в параплевраль-ную клетчатку, и вторичный П., являющийся следствием патол, процесса в плевральной полости, в ребрах, а также нагноения раны грудной стенки после ранения или операции.

Схематическое изображение развития параплеврита: а— соотношение анатомических структур грудной стенки до нагноения (1— ребро, 2— лимфатический узел, 3— внутригрудная фасция, 4— внутренняя межреберная мышца, 5 — париетальная плевра, параплевральная клетчатка, 7— подкожная клетчатка, 8— наружная межреберная мышца, 9— кожа); б— нагноение лимфатического узла (указано стрелкой) и окружающей его параплевральной клетчатки; в— проникновение гноя под наружную межреберную мышцу, выпячивание межреберного промежутка; г— прорыв гнойника в подкожную клетчатку; д— вскрытие гнойника с образованием свищей.

Первичный П. наиболее часто является специфическим (туберкулезным). При туберкулезном процессе в легких микобактерии могут иро-никнуть в лимф, узлы, расположенные в параплевральной клетчатке, с последующим их расплавлением, в результате чего образуется туберкулезный гнойник. Этот процесс сопровождается резким изменением прилежащего участка париетальной плевры — реактивным ее утолщением и образованием спаек, что препятствует распространению гнойного процесса в плевральную полость. В дальнейшем накопившийся гной расплавляет межреберные мышцы, а затем и подкожную клетчатку, где образуется гнойная полость, сообщающаяся с полостью в параплевральной клетчатке (рис.). Самопроизвольное или оперативное вскрытие гнойника через кожу грудной стенки ведет к образованию длительно не заживающих свищей (см.). Известны случаи абортивного течения процесса, когда гнойник рассасывается или обызвествляется.

Первичный неспецифический П. может развиваться в результате проникновения возбудителей гнойного процесса в параплевральную клетчатку гематогенным или лимфогенным путем из очагов хронической инфекции различной локализации.

Вторичный П. возникает редко и чаще бывает неспецифическим. Он вызывается различными патогенными возбудителями: стафилококком, стрептококком, протеем и др. Вторичный П. при острой эмпиеме плевры развивается в тех случаях, когда вследствие язвенно-некротического процесса в мягких тканях грудной стенки гной прорывается наружу. При этой форме, часто сочетающейся с остеомиелитом ребер или реберным хондритом, образуется длительно не заживающий свищ. Вторичный П. вследствие повреждения ребер при закрытых ранениях груди развивается из экстраплевральных гематом, к-рые долго не рассасываются и нагнаиваются. При огнестрельном остеомиелите ребер инфекция в параплевральную клетчатку проникает из очагов деструкции ребер.

Вторичный специфический П. наблюдается чрезвычайно редко. Он может быть следствием периостита, развившегося при туберкулезе ребра.

Клиническая картина

Туберкулезный параплеврит, как правило, протекает хронически и отмечается преимущественно у больных пожилого возраста с давним туберкулезным процессом в легких. Нередко такие больные обращаются по поводу опухолевидного образования на грудной стенке. При осмотре определяется инфильтрат, чаще на передней или переднебоковой поверхности грудной стенки на уровне второго — четвертого межреберий, реже в других участках грудной стенки. Инфильтрат имеет небольшие размеры, малоболезнен, плотноэластической консистенции, связан с подлежащими тканями; при вдохе напряжение инфильтрата увеличивается. Температура тела чаще нормальная, реже субфебрильная. При увеличении инфильтрата может отмечаться флюктуация. В дальнейшем над припухлостью появляется краснота, усиливается болезненность, при прорыве гнойника через кожу образуется свищ.

Неспецифический П. чаще начинается остро, с выраженными клин, проявлениями: боль при дыхании, высокая температура. При возникновении П. на фоне ранения грудной клетки из раны появляется обильное гнойное отделяемое.

Диагноз

Диагноз ставится на основании клин, картины, данных анамнеза и рентгенол, исследования. На рентгенограмме определяют утолщение париетальной плевры в виде линзообразной тени, лежащей по краю легочного поля. Контрастная Фистулография при наличии свища позволяет определить топографию и распространенность процесса. С целью уточнения характера процесса при невскрывшемся гнойнике производят его пункцию в участке флюктуации с последующим исследованием пунктата.

Дифференциальный диагноз П. проводят с остеомиелитом ребра, опухолью ребра, периоститом, плевритом, опухолью молочной железы.

Лечение

Лечение преимущественно оперативное — гнойник иссекают, рану зашивают наглухо или с применением мышечной пластики. При этом необходимо учитывать, что основной очаг находится под межреберными мышцами. У больных пожилого возраста с П. без поражения ребер при невскрывшемся гнойнике производят его пункцию с эвакуацией содержимого и введением в полость р-ров антисептиков или антибиотиков (по результатам проб на чувствительность микрофлоры к антибиотикам).

При поражении ребер или реберных хрящей удаляют их измененные участки в пределах здоровых тканей. Лечение П. при огнестрельных ранениях грудной клетки заключается в широком вскрытии и опорожнении гнойника с иссечением пораженных тканей, при остеомиелите ребер производят их резекцию.

В послеоперационном периоде может наблюдаться нагноение раны с образованием свищей; возможно вовлечение в процесс хрящей соседних ребер. Особенно часто эти осложнения наблюдаются при недостаточно радикально проведенной операции.

Прогноз при своевременном радикальном лечении благоприятный.



Библиография: Орнатский В. В. Огнестрельный параплеврит, Труды эвакогос-пит. Фронт, эвак. пункта № 50 и леч. учрежд. армий, т. 9, с. 125, Л., 1943; С e р-г e e в В. М. Патология и хирургия плевры, М., 1967; С у ш к о в А. К. О диагностике и лечении параплевритов, Пробл, туб., № 10, с. 48, 1970; T о п ч и б ft- ше в И. М. и А л и e в А. Г. К методике лечения параплевритов, Хирургия, № 8, с. 73, 1956.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: