ОТОПЛАСТИКА

ОТОПЛАСТИКА (греч, us, ot[os] ухо + plastike — ваяние, пластика) — оперативный метод реконструкции органа слуха, состоящий в частичном или полном восстановлении наружного и среднего уха. О. подразделяется на аурикулопластику — пластику ушной раковины, меатопластику — пластику наружного слухового прохода, аурикуломеатопластику — комбинацию двух предыдущих оперативных вмешательств. В случаях поражения не только наружного, но и среднего уха (врожденные пороки развития наружного и среднего уха, обширные травмы) хирургическая коррекция наружного уха дополняется тимпанопластикой (см. Тимпанопластика), и тогда операция называется аурикуломеатотимпанопластикой.

Показания

Показания к отопластике: посттравматические дефекты ушной раковины (частичные, субтотальные, тотальные) , посттравматические атрезии наружного слухового прохода; аномалии развития ушной раковины (оттопыренное ухо, плоское ухо, ухо сатира, макротия, полиотия и т. д.) и ушные привески; локальные пороки развития наружного и среднего уха; врожденные аплазии наружного слухового прохода, барабанной перепонки, барабанной полости, ушной раковины.

Методика

Как правило, О. — это многоэтапное оперативное вмешательство с использованием как прилежащих к дефекту мягких тканей, так и различных трансплантатов. Приемы О. определяются степенью и характером дефектов наружного и среднего уха. В зависимости от этого методы реконструкции можно разделить на следующие основные группы: пластика частичных дефектов ушной раковины, пластика субтотальных дефектов ушной раковины, пластика тотальных дефектов ушной раковины, пластика наружного слухового прохода.

Рис. 1. Схематическое изображение операции кожной пластики наружного слухового прохода при полноценной ушной раковине: а— рана перед началом пластики(черной линией обозначены границы кожного лоскута, формируемого для последующей пластики слухового прохода); б— формирование и расположение кожного лоскута в костном отделе наружного слухового прохода; в— завершающий этап кожной пластики и вид ушной раковины после операции; 1 — разрез за ухом; 2—освобожденный от рубцов наружный слуховой проход; 3— кожный лоскут позади ушной раковины на питающей ножке; 4— пластика наружного слухового прохода кожным лоскутом, уложенным по спирали; 5— ножка кожного лоскута после ушивания раны.

Для О. используют кожные и кожно-хрящевые лоскуты на ножке из соседних с дефектом отделов реконструируемой ушной раковины или из окружающих ее тканей. Кожные лоскуты на ножке, выкраиваемые из заушной, свободной от волос кожи, чаще всего используют для пластики наружного слухового прохода (рис. 1). При реконструкции субтотальных или тотальных дефектов ушной раковины, требующих значительно большего количества пластического материала, используют также круглый (филатовский) стебель (см. Кожная пластика), к-рый, как правило, формируют из кожи шеи, плеча или передне-боковых отделов живота и чаще всего через руку переносят в околоушную область. Реже для этой цели берут спиральный стебель по Проскурякову. Однако эти методики редко дают удовлетворительный косметический результат.

При частичном или полном отсутствии хрящевого скелета ушной раковины для формирования его используют эксплантаты, ксено-, алло- и аутотрансплантаты (см. Трансплантация). В качестве материалов для эксплантации в разное время предлагали золото, серебро, различные виды пластмасс. Для этой цели пытаются применять комбинированные трансплантаты из современных пластмасс (полиэтилена низкого давления, полиамида, тефлона, дакрона и др.).

Материалом для ксенотрансплан-тации служили слоновая и бычья кость, хрящевая и костная ткань крупных домашних животных, однако наиболее приемлемы хрящевые ауто- и аллотрансплантаты: трупный реберный хрящ (целый или измельченный), консервированный по различным методикам (формалинизированный, замороженный, Лиофилизированный, заключенный в пластмассу или другие среды); аутогенный реберный хрящ, необходимое количество к-рого иссекают из реберного хряща больного.

Для хирургической реконструкции наружного и среднего уха используют также консервированный цельный трупный хрящ ушной раковины.

Рис. 2. Схематическое изображение начального этапа отопластики (перемещение свободного от волос кожного лоскута для замещения волосистой части кожи): а— намечены два кожных лоскута для последующего взаимного перемещения (1 — кожный лоскут, покрытый волосами; 2— кожный лоскут перед ушной раковиной, свободный от волос); б— завершающий этап операции — фиксация взаимо-перемещенных лоскутов (1, 2) в требуемом положении.

У некоторых больных О. значительно затруднена из-за отсутствия вокруг зоны реконструкции ушной раковины свободной от волос кожи. Волосистые части кожи замещают свободным кожным трансплантатом необходимых размеров либо взаимно перемещают свободные от волос кожные лоскуты на ножке и оволо-сенную кожу (рис. 2).

Частичные дефекты, как правило, устраняют с помощью лоскута кожи из заушной области, армированного (упрочненного) по рельефу отсутствующей части ушной раковины опорным трансплантатом. На первом этапе край дефекта ушной раковины вшивают внутренней и наружной кожной поверхностями в свободную от волос кожу заушной области.

Далее с помощью аутотрансплантатов или эксплантатов дополняют недостающие кожные и хрящевые отделы ушной раковины.

Рис. 3. Схематическое изображение операции кожной пластики частичном дефекте ушной раковины: а— наложение внутренних и наружных швов на раневые края дефекта ушной раковины и кожного разреза за ней; б — наложены наружные кожные швы; в—подсажен хрящевой трансплантат, замещающий дефект хряща ушной раковины, и завершающий этап операции — формирование ушной раковины после отделения ее от расположенных за ней тканей и кожной пластики дефектов; 1—кожно-хрящевой дефект левой ушной раковины; 2— операционная рана позади ушной раковины; 3 — кожный лоскут, взятый за ушной раковиной; 4— контуры хрящевого трансплантата.
Рис. 4. Схематическое изображение пластической операции при частичном дефекте нижней трети ушной раковины: а— наложение наружных и внутренних швов на раневые края дефекта ушной раковины и кожного разреза; б— сформирован кожный лоскут (обозначен пунктиром) для последующей пластики мочки и нижних отделов ушной раковины; в— сформирована мочка и нижний отдел ушной раковины с помощью кожного лоскута, взятого под ухом и уложенного в дупликатуру; 1— кожно-хрящевой дефект нижней трети ушной раковины; 2— разрез кожи; 3— линия сшивания кожи ушной раковины с кожей шеи; 4— контуры кожных лоскутов шеи; 5— ушная раковина после пластики.

После приживления всех этих тканей сформированную на заушной поверхности ушную раковину отделяют от тканей черепа. Образовавшийся дефект кожи закрывают с помощью местных тканей или свободного кожного лоскута (рис. 3). Пластику нижней трети ушной раковины проводят по иной методике, в к-рой особую трудность представляет реконструкция мочки уха. В этом случае рационально использовать дупликатуру кожного лоскута с шеи (рис. 4).

О. субтотальных и тотальных дефектов ушной раковины состоит из двух основных этапов: подсадки в заушную область опорного трансплантата и формирования ушной раковины из ранее созданного кожно-хрящевого трансплантата и свободного кожного лоскута, с помощью к-рого замещают дефект кожных тканей на задней поверхности ушной раковины и в заушной области.

Субтотальная и тотальная О. при врожденных пороках развития наружного и среднего уха имеет свои особенности, т. к. в процессе первичной операции одномоментно необходимо максимально использовать ткани рудимента ушной раковины и окружающей ее свободной от волос кожи для первичной реконструкции нижней трети или нижней половины ушной раковины и подготовки тканей для последующих завершающих этапов ее реконструкции; создать отсутствующую при данных формах патологии костную часть наружного слухового прохода и осуществить полноценную выстилку его кожным лоскутом; провести реконструкцию отсутствующих или рудиментарно измененных элементов наружного и среднего уха (барабанной перепонки и слуховых косточек).

При врожденных пороках развития типа гипогенезии, когда на месте ушной раковины располагается лишь рудимент, состоящий из мочки и вертикально расположенного кожно-хрящевого валика, кожная пластика вновь созданного наружного слухового прохода и первый этап пластики ушной раковины могут осуществляться различными способами.

После формирования кожного отдела наружного слухового прохода рудимент ушной раковины рассекают на 2 или 3 фрагмента, к-рые затем перемещают и подшивают по контуру будущей ушной раковины; пластику наружного слухового прохода осуществляют за счет 2 или 3 кожных лоскутов на ножке, выкроенных из прилежащих тканей.

Рис. 5. Схематическое изображение пластики наружного уха при врожденных пороках развития наружного и среднего уха: а—формирование двух взаимоперемещаемых лоскутов; б—взаимное перемещение рудимента ушной раковины на раневую поверхность, образовавшуюся после перемещения из-за уха кожного лоскута на раневой дефект и формирование наружного слухового прохода; в— фиксация взаимоперемещаемых рудимента ушной раковины и кожного лоскута, взятого за ухом, формирующих основные контуры нижней половины ушной раковины и наружного слухового прохода; г— подсадка хрящевого опорного трансплантата для формирования хрящевого скелета верхней половины ушной раковины; д — окончательная кожная пластика, обеспечивающая угол отстояния вновь сформированной ушной раковины и замещение кожных дефектов на ее задней поверхности; 1— рудимент ушной раковины; 2—кожный лоскут за ухом; 3 — вновь сформированный наружный слуховой проход; 4—хрящевой опорный трансплантат; 5— комбинированный кожно-хрящевой лоскут на задней поверхности ушной раковины; 6— свободный кожный трансплантат на задней поверхности ушной раковины и за ней.

Оптимальным вариантом О. при данной форме патологии ушной раковины является взаимное перемещение трапециевидного кожного лоскута на питающей ножке, выкроенного из свободной от волос кожи заушной области, и кожно-хрящевого рудимента ушной раковины. Мобилизованный и развернутый кожно-хрящевой валик перемещают кзади и подшивают к коже по краю роста волос (рис. 5, а, б), а образовавшийся раневой дефект и вновь сформированный наружный слуховой проход закрывают уложенным по спирали заушным кожным лоскутом (рис. 5, в). Последующие этапы реконструкции ушной раковины осуществляют через 4—6 мес. Под кожу заушной области в проекции верхних отделов будущей ушной раковины подсаживают эксплантат (рис. 5, г), после приживления к-рого (также через 4—6 мес.) ушную раковину отделяют от тканей заушной области, а образовавшийся дефект покровных тканей замещают с помощью свободной кожной трансплантации (рис. 5, д).

В тех случаях, когда кожа околоушной области значительно изменена (вследствие ожогов, обморожений, грубых рубцов), пластику наружного слухового прохода осуществляют свободным кожным лоскутом. Соответствующих размеров расщепленный кожный лоскут сшивают в виде усеченного конуса, укладывают на раневые поверхности наружного слухового прохода, образовавшиеся после иссечения рубцов, и сшивают по периметру наружной раны с краем кожи. Ушные привески удаляют простым отсечением с лигированием сосудистого пучка и наложением швов на кожу.

Коррекцию врожденных дефектов ушной раковины (оттопыренные ушные раковины, уплощенные ушные раковины, ухо сатира и др.) осуществляют путем фигурного рассечения и перемещения хрящевого скелета ушной раковины с целью формирования необходимого ее рельефа и положения.



Библиография: Кручинский Г. В. Пластика ушной раковины, М., 1975; Лапченко G. Н. Врожденные пороки развития наружного и среднего уха и их хирургическое лечение, М., 1972; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг., т. 8, с. 259, М., 1951; Патология органа слуха, под ред. Д. И. Тарасова и др., с. 114, 117, М., 1980; Я р ч у к Н. И. Восстановление ушной раковины при врожденной микро-тии, Журн, ушн., ное. и горл, бол., № 1, с. 46, 1973; L u с e n t e F. E. a. Boyers I. E. Reconstruction of the external ear using multiple Burow’s triangles, Ann. Otol. (St Louis), v. 87, p. 432, 1978; Reconstructive plastic surgery, ed. by J. M. Converse, Philadelphia a. o., 1977.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: