ОТИТ

ОТИТ (otitis; греч, us, ot[os] ухо + -itis)— воспаление уха. В зависимости от локализации поражения различают наружный отит (см. Наружное ухо), средний отит и внутренний отит (см. Лабиринтит). Одновременное вовлечение в воспалительный процесс всех отделов уха называется панотитом.

Средний О. может быть острым и хроническим. Как особую форму острого О. выделяют катаральный средний отит, при к-ром преобладают симптомы нарушения вентиляционной функции евстахиевой (слуховой, Т.) трубы, в связи с чем его называют также тубоотитом (см.).

Острый средний отит

Причинами острого среднего О. являются переохлаждение, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Он развивается на фоне острых респираторных заболеваний, различных инф. болезней, при активизации микрофлоры полости рта, травме барабанной перепонки.

Решающая роль в развитии среднего О. принадлежит реактивности организма. На его развитие и течение оказывают влияние также состояние носоглотки и полости носа. При нек-рых инф. болезнях, а также при острых респираторных заболеваниях воспалительный процесс распространяется на слизистую оболочку евстахиевой трубы, вследствие чего мерцательный эпителий гибнет. Это создает условия для проникновения возбудителей инфекции в барабанную полость. Существует также гематогенный путь проникновения возбудителей инфекции (при сепсисе, скарлатине и других заболеваниях) и контактный путь инфицирования барабанной полости при травме барабанной перепонки (механотравма, баротравма и др.). Иногда возбудители инфекции проникают в среднее ухо из полости черепа через внутренний слуховой проход, водопровод улитки или периневрально — по лицевому и слуховому (улитковая часть VIII пары черепных нервов, Т.) нервам. В этих случаях возбудители инфекции сначала попадают во внутреннее ухо, а затем в среднее. Редко (чаще в детском возрасте) они проникают из полости черепа в среднее ухо через незакрытую каменисточешуйчатую щель.

Острый средний отит (банальный)

Этиология

Острый средний О. как первичное заболевание встречается редко. Специфического возбудителя не существует. Он может развиться при наличии искривлений перегородки носа, аденоидов; причиной его могут быть воспалительные заболевания носа, его придаточных пазух, носоглотки. В отделяемом из уха обнаруживается смешанная микробная флора, содержащая различные виды стрептококков, стафилококков, пневмококков и другие микроорганизмы.

Патологическая анатомия

В начальной стадии острого среднего О. наблюдается гиперемия слизистой оболочки среднего уха, что обусловлено расширением и переполнением кровью сосудов подслизистой основы. В дальнейшем происходит пропотевание в воздухоносные полости среднего уха (см.) жидкой части крови, а затем и ее форменных элементов — появляется экссудат. Вначале он имеет серозный характер с нек-рой примесью слизи, а затем становится гнойным, реже геморрагическим. В экссудате, кроме значительного количества лейкоцитов, имеются фибрин, слущенный эпителий, некротические массы, микроорганизмы; отмечается мелкоклеточная инфильтрация слизистой оболочки среднего уха. В более поздние сроки на отдельных участках гиперемированной слизистой оболочки возникают кровоизлияния; местами эпителий отторгается, образуются изъязвления, по краям к-рых начинается рост грануляций. Слизистая оболочка резко утолщается (в 20—30 раз). Барабанная перепонка также вовлекается в воспалительный процесс. Сосуды барабанной перепонки переполняются кровью, она утолщается. Эпителий ее наружного слоя мацерируется, десквамируется. Иногда происходят кровоизлияния под эпителиальный слой, отчего на поверхности барабанной перепонки появляются кровянистые пузыри. Все эти изменения барабанной перепонки сопровождаются изменением ее цвета и рисунка. В последующем отдельные измененные участки барабанной перепонки могут некротизироваться, что приводит к ее перфорации или полному разрушению. В нек-рых случаях в воспалительный процесс вовлекаются костные стенки барабанной полости с возможным их разрушением. При благоприятном течении процесса воспалительная реакция постепенно стихает, начинают преобладать признаки пролиферации. Эпителий полостей среднего уха восстанавливается, перфоративное отверстие в барабанной перепонке рубцуется. В результате рубцевания могут образоваться спайки барабанной перепонки с медиальной стенкой барабанной полости и анкилоз слуховых косточек (см. Тимпаносклероз), сужение просвета евстахиевой трубы. При недостаточно выраженных регенеративных процессах сохраняется перфоративное отверстие с омозолелыми краями.

Клиническая картина

Начало заболевания, как правило, внезапное, быстро прогрессирующее. В течении острого среднего О. выделяют три периода. В первом периоде ведущим симптомом является боль в ухе, вначале в виде покалывания, затем она принимает стреляющий, приступообразный характер и, постепенно нарастая, становится совершенно нестерпимой. Боль стихает или прекращается только на короткое время, ночью усиливается, лишая больного сна, может иррадиировать в зубы, шею. Боль в ухе сопровождается головной болью в теменной или теменно-височной областях. Температура тела повышается до 38—39°; больного беспокоят общая разбитость, расстройство сна и аппетита. У ослабленных больных и при нек-рых атипичных формах острого среднего О. температура тела может не повышаться. Появляются заложенность и шум в ухе. Понижение слуха, как правило, бывает значительным: шепотная речь больным ухом не воспринимается, разговорная речь слышна у ушной раковины. При отоскопии (см.) отмечается гиперемия барабанной перепонки: сначала верхних ее квадрантов, затем инъецируются сосуды, идущие вдоль рукоятки молоточка и в радиарном направлении и, наконец, красной становится вся барабанная перепонка. Рисунок барабанной перепонки смазывается: исчезает световой конус, остается различимым только короткий отросток молоточка в виде желтоватой точки. Появляется выпячивание всей барабанной перепонки или отдельных ее частей в результате накопления внутри барабанной полости жидкости. Гнойный выпот в барабанной полости придает барабанной перепонке желтоватый или, в сочетании с гиперемированной слизистой оболочкой, медно-красный цвет. При перкуссии сосцевидного отростка может обнаруживаться его болезненность (вследствие вовлечения в воспалительный процесс слизистой оболочки сосцевидных ячеек). Иногда на барабанной перепонке видны желтые пузыри, к-рые образуются вследствие накопления экссудата между соединительнотканным и кожистым ее слоями. В связи с отслойкой эпидермиса барабанная перепонка может приобретать грязно-белый оттенок, маскирующий ее гиперемию. Если назревает перфорация барабанной перепонки, то в нек-рых случаях удается определить будущее ее место по желтому оттенку наиболее выступающей части.

На переход заболевания во второй период указывает перфорация барабанной перепонки.

С появлением перфорации боль в ухе исчезает, появляется оторея — выделения из уха. В первые 1 — 2 дня количество выделений из уха небольшое, выделения не гнойные с примесью крови, затем количество их увеличивается, и они становятся слизисто-гнойными. Температура тела нормализуется; появляется аппетит, улучшается сон и общее состояние. Однако шум в ухе и понижение слуха еще остаются.

Перфоративное отверстие чаще имеет щелевидную или точечную форму и обычно почти неразличимо при отоскопии. Обнаружить его помогает пульсирующий рефлекс — мерцающая синхронно с пульсом точка гноя на месте перфорации.

Третий период характеризуется уменьшением гноетечения из уха, рубцеванием барабанной перепонки, восстановлением слуха. Длительность заболевания составляет в среднем 2—3 нед. Общие симптомы исчезают обычно раньше, чем местные.

Острый средний О. может протекать атипично. При резко сниженной сопротивляемости организма возможны случаи острейшего воспаления среднего уха, когда гноетечение и резко выраженная болезненность со стороны сосцевидного отростка появляются в первые часы заболевания. Общее состояние больных тяжелое. В крови отмечается выраженная токсическая зернистость нейтрофильных гранулоцитов. Иногда молниеносное распространение процесса из среднего уха в полость черепа заканчивается смертью, раньше чем наступает перфорация барабанной перепонки и появляются симптомы мастоидита (ощущение пульсации или пульсирующего шума в глубине уха, боль в области сосцевидного отростка, профузное гноетечение). В ряде случаев характерные для острого среднего О. симптомы бывают мало выраженными, а нек-рые из них могут отсутствовать. Так, в начале заболевания может не быть боли, и появление отореи является неожиданным для больного. Оторея может быстро прекратиться при незакон-чившемся, а иногда и прогрессирующем воспалительном процессе в ухе. Температура тела может и не повышаться. Иногда во втором периоде вместо нормализации температуры и изменений в крови может наблюдаться вторичный подъем температуры и ухудшение общего состояния, что указывает на распространение воспалительного процесса в сосцевидный отросток или полость черепа.

Атипичное течение О. может наблюдаться в старческом возрасте, при истощении, сахарном диабете, измененной реактивности организма.

Острый средний О. может давать такие осложнения, как мастоидит (см.), парез лицевого нерва (см. Лицевой нерв), лабиринтит (см.), внутричерепные осложнения и др.

Диагноз ставят на основании характерных жалоб больного, типичной отоскопической картины, результатов исследования слуха и данных рентгенол, исследования с помощью рентгенографии височных костей.

При аудиометрии (см.) отмечается понижение восприятия звука через воздух; костная проводимость страдает мало. В опыте Вебера (см. Вебера опыт) определяется латерализация звука в сторону больного уха. На рентгенограммах обнаруживают различной интенсивности неравномерное понижение прозрачности (затемнение) ячеек и полостей сосцевидного отростка на стороне больного уха вследствие воспалительного утолщения слизистой оболочки и скопления выпота или гноя. При этом изображение перегородок ячеек и стенок полостей отростка остается четким. Лишь при остеопорозе, свидетельствующем об осложнении острого среднего О. мастоидитом, плотность перегородок ячеек снижается, контуры их становятся нечеткими. При прогрессировании процесса и появлении очагов деструкции костной ткани исчезает изображение перегородок на рентгенограмме, интенсивность и размеры затемнения ячеек сосцевидного отростка увеличиваются и оно становится бесструктурным.

Дифференциальный диагноз проводят с наружным О. Боль при остром среднем О. локализуется в глубине уха, имеет пульсирующий характер и сопровождается понижением слуха, заложенностью больного уха. При остром наружном О. боль усиливается от давления на козелок, потягивания за ушную раковину; слух обычно не понижается. Выделения из уха при остром среднем О. имеют слизисто-гнойный характер, при наружном О.— гнойные.

Лечение

Назначают постельный режим, богатую витаминами калорийную пищу, антибиотики и сульфаниламидные препараты. Следует избегать применения стрептомицина, мономицина, канамицина, т. к. они обладают выраженным ото-токсическим действием. Продолжительность лечения 10—14 дней. При стреляющих болях в ухе и резко выраженной гиперемии барабанной перепонки назначают капли 5—10% р-ра карболовой кристаллической к-ты в безводном глицерине, к-рые закапывают в ухо в течение 2—3 дней.

Из физиотерапевтических процедур применяют теплооблучение лампой Минина, соллюкс (1 — 2 раза в день, 4—8 сеансов), УФ-облучение, УВЧ,микроволновую терапию (СВЧ). Следует избегать чрезмерного перегрева, т. к. это усиливает боль. Для более глубокого воздействия конденсаторные пластины при УВЧ-тера-пии располагают над сосцевидным отростком и впереди ушной раковины. Микроволновая терапия более эффективна при использовании внутриушного излучателя. При двустороннем процессе процедуры проводят поочередно (в один день) на каждое ухо при суммарной продолжительности процедур УВЧ и СВЧ до 15 мин. Перед процедурами проводят тщательный туалет уха. Наряду с этим в полость носа для улучшения дренажной функции евстахиевой трубы вводят сосудосуживающие средства (мази или капли с эфедрином, адреналином, кокаином и др.).

Если под влиянием лечения в течение 4—5 дней симптомы воспаления не ослабевают и температура остается высокой, прибегают к парацентезу (см.). При появлении отореи рекомендуется своевременно удалять гной путем осторожного промывания уха теплыми дезинфицирующими р-рами или закапывания в ухо 3% р-ра перекиси водорода с последующим тщательным осушиванием кожи наружного слухового прохода ватой или марлевыми турундами. Восстановление слуха можно ускорить осторожными продуваниями уха (см.), однако не следует начинать их раньше чем через 10—15 дней после восстановления нормального вида барабанной перепонки.

Прогноз

Острый средний О. в подавляющем большинстве случаев заканчивается выздоровлением. При этом перфоративное отверстие закрывается, и остается едва заметный рубчик. В нек-рых случаях на месте перфорации образуется плотный рубец. Иногда остаются сращения барабанной перепонки с медиальной стенкой барабанной полости между слуховыми косточками; перфорационное отверстие барабанной перепонки может не закрыться. В этих случаях отмечается стойкое понижение слуха.

Профилактика острого среднего О. тесно связана с профилактикой острых респираторных заболеваний и заключается в повышении сопротивляемости организма, а также требует активного лечения воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, своевременного удаления аденоидов, лечения ринита, синусита, устранения искривления перегородки носа.

Другие формы среднего отита

Фузоспириллезный средний отит вызывают веретенообразная палочка и спирохеты полости рта. Общие симптомы мало выражены, температура нормальная или субфебрильная, боль в ухе отсутствует или незначительная. Имеется тенденция к распространению процесса на сосцевидный отросток. Нередко образуются свищи в заушной области. Характерна обширная перфорация барабанной перепонки, обильные выделения с неприятным запахом, а также образование кровоточащих полипов в барабанной полости.

Лечение: внутривенное вливание новарсенола, внутрь — йодид калия, местно — перекись водорода, присыпка новарсенолом, смазывание 5— 10% спиртовым р-ром йода.

Секреторный средний отит (син.: экссудативный О., серозный О.). Особенно часто встречается у детей в возрасте от 1 года до 7 лет. Возникновение секреторного О. нек-рые исследователи связывают с нарушением функции евстахиевой трубы, однако известны случаи такого О. при хорошей ее проходимости. Заболевание связывают с проникновением в среднее ухо аденовирусов и вирусов парагриппа, с заболеваниями носоглотки, носа и придаточных пазух. Считают, что секреторный О. является следствием гиперфункции слизистых желез, в его генезе важное значение придается аллергии. Отмечается гипертрофия слизистой оболочки барабанной полости с наличием в ней большого количества желез, вырабатывающих слизь.

В клин, картине секреторного О. ведущими симптомами являются нерезкие боли в ухе, чувство заложенности уха, понижение слуха, тяжесть в голове. Они обусловлены наличием жидкости в барабанной полости. В большинстве случаев она бывает густой, вязкой и поэтому нарушает подвижность слуховых косточек. В зависимости от характера жидкости в барабанной полости (водянистой или вязкой) наблюдается большая или меньшая степень тугоухости. При отоскопии барабанная перепонка может быть от нормального до интенсивно-синего цвета, подвижность ее нередко ограничена.

Лечение направлено на восстановление функции евстахиевой трубы путем удаления экссудата из барабанной полости и воздействия на ее слизистую оболочку лекарственными средствами. Применяется катетеризация евстахиевой трубы эластичным катетером, транстубар-ная эвакуация экссудата, введение протеолитических ферментов, глюкокортикоидов, туботимпанальная аэрозольная терапия, меатотуботимпанальный пневмомассаж (см.). Транстубарные методы лечения сочетаются с общей гипосенсибилизирующей, антибактериальной, стимулирующей терапией, санацией верхних дыхательных путей. При недостаточной эффективности этих методов проводится так наз. шунтирование барабанной полости, к-рое, напр., по Солдатову, осуществляется без травмы барабанной перепонки — путем разреза кожи наружного слухового прохода, отсепаровки ее вместе с барабанной перепонкой и введения в барабанную полость полиэтиленовой трубки.

Профилактика заключается в своевременном лечении заболеваний верхних дыхательных путей.

Аллергический средний отит — воспалительное заболевание, развивающееся на фоне измененной реактивности организма. В возникновении аллергического средне-го О. важное значение придают разнообразным пищевым аллергенам, особенно у детей раннего возраста. Н. А. Бобровский, В. Г. Купрюнина связывают возникновение аллергического среднего О. в 10% случаев с применением антибиотиков. В клин, картине ведущими признаками аллергического среднего О. являются слизисто-водянистые или слизистые без запаха выделения из уха, отек и синюшность барабанной перепонки. Перфорация барабанной перепонки сбыч-но бывает достаточно больших размеров. Отмечается наклонность к образованию полипов. Течение аллергического среднего О. упорное, не поддающееся обычным методам лечения. Отмечается наклонность к обострениям, к-рые не сопровождаются ни болью в ухе, ни повышением температуры тела. Состояние сенсибилизации организма у больных выявляется с помощью тщательного клин, обследования, применения эозинофильного теста (см.) и кожных проб с различными аллергенами (см. Кожные пробы). Положительные результаты гипосенсибилизирующей терапии подтверждают аллергический генез заболевания.

Лечение состоит в применении гипосенсибилизирующих средств (димедрол, супрастин, тавегил, пипольфен). С целью уплотнения слизистой оболочки барабанной полости и уменьшения ее проницаемости для бактерий и различных раздражающих веществ местно назначают р-ры нитрата серебра, танина.

Прогноз при своевременно начатом лечении, как правило, благоприятный. Необходимо закаливание организма.

Идиопатический гематотимпанум. Предполагается, что причиной идиопатического гематотимпанума является острое геморрагическое воспаление слизистой оболочки всех полостей среднего уха. Основными симптомами его являются постепенно нарастающая тугоухость и обнаруживаемая при отоскопии синяя окраска барабанной перепонки. В барабанной полости скапливается жидкость шоколадного цвета. При рентгенологическом исследовании отмечается понижение пневматизации сосцевидного отростка и деструкция перегородок между ячейками. Лечение оперативное, во время операции в сосцевидных ячейках обнаруживается кровянистое содержимое, а кость может быть черного цвета.

Острый средний отит при инфекционных болезнях. ^ри инф. болезнях (корь, скарлатина, грипп и др.) течение острого среднего О. может быть типичным, однако чаще имеет специфические особенности, характерные для данной инф. болезни.

Гриппозный острый средний отит встречается довольно часто. В этиологии гриппозного О. главную роль играет фильтрующийся вирус, проникающий в барабанную полость как через евстахиеву трубу, так и гематогенным путем. Характерна геморрагическая форма воспаления, что проявляется резким расширением кровеносных сосудов, образованием экстравазатов в наружном слуховом проходе, на барабанной перепонке, в полостях среднего и внутреннего уха. На барабанной перепонке могут появиться отдельные точечные экхимозы, пузырьки с кровянистым содержимым, к-рые, лопаясь, создают впечатление разрыва барабанной перепонки. При перфорации барабанной перепонки появляются в большом количестве серозно-кровянистые выделения. По мере развития воспаления в среднем ухе выделения из уха становятся более обильными и приобретают гнойный характер. Слух понижается не только вследствие нарушения звукопроведения, но и вследствие нарушения звуковосприятия, т. к. нередко наблюдаются кровоизлияния по ходу VIII пары черепно-мозговых (черепных, Т.) нервов, а также вследствие интоксикации. Больные жалуются на сильные боли в ухе, сопровождающиеся шумом, головокружением, понижением слуха, головной болью. Боль может иррадиировать по ходу ветвей тройничного и большого затылочного нервов; иногда наблюдаются парезы лицевого нерва. Температура тела повышена, нередки ознобы. При отоскопии барабанная перепонка представляется красной с геморрагическими пузырями. Часто барабанная перепонка изменена только в ненатянутой части, натянутая ее часть может быть почти нормальной. Шум в ухе и понижение слуха могут оказаться необратимыми вследствие развития неврита улитковой части VIII пары черепно-мозговых нервов. При гриппозном остром среднем О. возможно развитие мастоидита, а также внутричерепные осложнения.

Скарлатинозный отит вызывает высоковирулентный возбудитель скарлатины, попадающий в барабанную полость тубогенным или чаще гематогенным путем. Скарлатинозный О. обычно бывает двусторонним. Различают ранний и поздний скарлатинозный О. Ранний О. возникает одновременно с появлением сыпи и имеет обычно тяжелое течение. Поздний скарлатинозный О. имеет более легкое течение и возникает с 4-й нед. болезни. Часто скарлатинозный О. развивается незаметно и обнаруживается лишь с появлением гноетечения из уха. Это объясняется тем, что при этом заболевании поражаются нервные волокна в барабанной перепонке и в слизистой оболочке барабанной полости, а также тяжелым состоянием больного. Возбудитель скарлатины вызывает токсическое повреждение сосудистой стенки, тромбоз мелких сосудов. В результате нарушаются кровообращение и трофика тканей уха, в т. ч. и костной, что приводит к некрозу тканей. Барабанная перепонка и слуховые косточки нередко полностью разрушаются. Выделения из уха вследствие разрушения кости имеют зловонный запах. Обычно перфорация барабанной перепонки остается стойкой, оторея периодически возобновляется, слух резко понижен. Некротический скарлатинозный О. ввиду больших разрушений редко заканчивается выздоровлением и восстановлением слуха.

Коревой отит развивается лишь у небольшой части больных, преимущественно на 1-й и 2-й неделе заболевания. При этом ранний коревой О. вызывается, как правило, коревым вирусом, а поздний — вторичной микрофлорой. Течение воспалительного процесса в среднем ухе при кори имеет много общего с О. при скарлатине, в ряде случаев отмечается некротический О.

Туберкулезный отит как первичное заболевание наблюдается редко. Чаще он возникает вследствие гематогенного заноса микобактерий туберкулеза при туберкулезе легких, лимф, узлов, костей. Характерными признаками туберкулезного О. являются почти полное отсутствие болей в начале заболевания и множественные перфорации барабанной перепонки, к-рые в дальнейшем могут слиться в одну обширную перфора-рацию. Выделения из уха имеют сливкообразный характер и, если в процесс вовлекается кость, зловонны. В тяжелых случаях наблюдаются некрозы в стенках полостей среднего уха и слухового прохода, слуховых косточках. Нередко эти некрозы приводят к образованию свищей, в к-рых появляются грануляции или полипы, в т. ч. и в области канала лицевого нерва, что обусловливает его поражение. Резкое понижение слуха при туберкулезном О. вызывается не только нарушением звукопроведения, но и ранним вовлечением в процесс внутреннего уха.

Лечение инфекционных О. складывается из лечения основного заболевания, напр, противотуберкулезными средствами, и лечения острого среднего О. (см. выше).

Основное значение в профилактике тяжелых инф. острых средних О. имеет своевременное, активное лечение основного заболевания, а также тщательный уход за полостью носа и рта. Этим достигается не только уменьшение частоты инф. острых О., но и сокращение числа хрон, средних О., к-рые в большинстве своем связаны с детскими инфекциями и сопровождаются развитием тугоухости (см.), а у детей в раннем возрасте при двустороннем поражении — глухонемоты (см.).

Травматический отит развивается после ударов, ушибов, сотрясений при взрывах, падениях, в результате автомобильных и авиационных аварий и спортивных упражнений, при термических и хим. ожогах.

Возбудители инфекции в среднее ухо проникают по раневому каналу в костных стенках барабанной полости или через разрывы барабанной перепонки. Кровь, излившаяся в барабанную полость, является хорошей питательной средой для микроорганизмов и способствует быстрому развитию воспалительного процесса. Выделения из уха носят сначала кровянистый, а затем гнойный характер. Отоскопическая картина травматического О. очень характерна: перфорация барабанной перепонки имеет неправильную, звездчатую форму, окружена кровоизлияниями. Нередко отмечаются повреждения наружного слухового прохода и мягких тканей в окружности уха.

Средний О., вызванный контузией, сопровождается значительным понижением слуха вплоть до глухоты, что объясняется травмой ц. н. с.

Мареотит — заболевание среднего уха, возникновение к-рого связывают с попаданием воды в ухо через евстахиеву трубу, ударом волны по барабанной перепонке при нырянии, прыжках в воду.

Мареотит характеризуется заложенностью и шумом в ухе, понижением слуха и неприятным ощущением вследствие сильного звучания собственного голоса (аутофония). Лечение проводят сосудосуживающими средствами (в виде капель в ное), назначают продувания уха.

Аэроотит возникает при воздействии на барабанную перепонку и слизистую оболочку среднего уха резких перепадов атмосферного давления при воздушных полетах. При аэроотите появляются сильные боли в ухе, звон и шум в ушах, понижение слуха, иногда головокружение. При отоскопии определяются: гиперемия барабанной перепонки, кровоизлияния, а при очень сильном воздействии — разрыв барабанной перепонки. Нерезко выраженные аэроотиты лечения не требуют.

При травматическом отите, сопровождающемся перфорацией барабанной перепонки, лечебные мероприятия сводятся к обработке раневой поверхности и предупреждению инфицирования барабанной полости (напр., введение турунд, смоченных р-ром антибиотика, инсуффляции порошка сульфаниламидов).

Острый средний отит у детей раннего возраста

Острый средний О. чаще встречается у детей раннего возраста, чем у детей более старших возрастных групп и у взрослых. Течение его отличается своеобразием, что зависит от особенностей анатомического строения височной кости, евстахиевой трубы, барабанной полости, а также иммунол, особенностей детского организма. Евстахиева труба у новорожденных короче, шире и расположена более горизонтально, чем у взрослых. Лимфоидные валики у глоточного отверстия евстахиевой трубы развиты плохо. Барабанная полость содержит эмбриональную миксоидную ткань, являющуюся хорошей питательной средой для микроорганизмов. Составные части височной кости еще не соединены между собой прочными швами, а разделяются щелями, заполненными фиброзной тканью; вдавления и щели имеются также в крыше полостей среднего уха. Сосцевидный отросток еще не сформирован, а полости среднего уха окружены губчатой костью, состоящей из полостей, выполненных костным мозгом и богато васкуляризированных; барабанная перепонка более толстая. Вследствие указанных особенностей строения височной кости у ребенка возбудители инфекции легко попадают через широкую евстахиеву трубу в среднее ухо и вызывают быстрое развитие воспаления в барабанной полости. Возникновению острого среднего О. у новорожденных и грудных детей способствует также преимущественное положение ребенка на спине, когда слизь из носа и носоглотки, а также рвотные массы при срыгивании легко попадают через евстахиеву трубу в барабанную полость.

Возбудителем острого среднего О. у детей раннего возраста чаще является пневмококк. Большую роль в его этиологии играют острые респираторные вирусные инфекции, инф. болезни, а в возрасте старше 3 лет — аденоиды (см.). Пути проникновения возбудителей инфекции те же, что и у взрослого. Воспалительный процесс протекает по типу остеомиелита и легко может перейти через имеющиеся щели на соседние области. Этому способствует также большая резистентность барабанной перепонки. Легко распадающаяся под влиянием воспаления миксоидная ткань ведет к образованию грануляций в полостях среднего уха, к-рые затрудняют отток гноя через отверстие в барабанной перепонке, образованное при перфорации или пара-центезе, что приводит к распространению инфекции на антрум (пещеру, Т.) и окружающую диплоэтическую кость с развитием так наз. антрита (см.).

В развитии острого среднего О. у детей имеются те же периоды, что у взрослого. В первом периоде ребенок беспокоен, часто плачет, плохо спит, с криком просыпается и долго не может уснуть, отказывается от груди или с криком бросает сосать, т. к. сосание и глотание усиливают боль в ухе. Ребенок может качать головой из стороны в сторону, иногда тянется рукой к больному уху. Могут наблюдаться явления менингизма: судороги, выпячивание родничка, запрокидывание головы, фиксированный взгляд, рвота. Температура тела достигает 40° и выше. Возбуждение ребенка может смениться угнетением, он становится вялым, много спит. После появления гноетечения из уха, что указывает на переход болезни во второй период, ребенок успокаивается, общее состояние его улучшается. Заболевание продолжается от нескольких дней до 5 — 6 нед. В гемограмме определяется значительный лейкоцитоз и изменения в форменных элементах крови.

Диагноз ставят на основании клин, картины и данных отоскопии. При оценке состояния барабанной перепонки следует иметь в виду, что гиперемия ее может появиться при плаче или манипуляциях в наружном слуховом проходе и только повторная отоскопия позволяет избежать ошибки. Придается значение козелковому симптому — реакции ребенка при надавливании на козелок. Однако реакция при надавливании на козелок может быть проявлением негативного отношения ребенка к прикосновению, поэтому следует провести сравнение этого симптома на другом ухе. У больных отмечается понижение слуха по типу расстройства звукопроведения. При опыте Вебера звук камертона С-128 лучше слышен больным ухом. В раннем детском возрасте это проявляется поворотом глаз в сторону больного уха. Для диагностики могут быть использованы: термометрия на поверхности сосцевидных отростков, антральная пункция с бактериол, исследованием пунктата, рентгенография височных костей. Дифференциальную диагностику проводят с наружным О.

Лечение такое же, как у взрослых при соответствующей возрасту дозировке лекарственных средств. Хорошо успокаивают боль у грудных детей препараты брома, назначаемые кормящей матери, местное тепло в виде согревающих комгтпессов и теплых повязок. При тяжелом состоянии показан парацентез. Ожидать спонтанной перфорации барабанной перепонки не следует, т. к. скопившийся в барабанной полости гной быстрее может распространиться в полость черепа через имеющиеся дегисценции и щели в височной кости.

Профилактика в основном заключается в профилактике острых респираторных 'заболеваний и инф. болезней, закаливании, правильном вскармливании и полноценном питании ребенка, а также в соблюдении матерью сан.-гиг. правил кормления ребенка.

БЦЖ-отит — довольно редкое заболевание; встречается у детей раннего возраста. Развитие его связано с введением противотуберкулезной вакцины БЦЖ. Это подтверждается обнаружением в отделяемом из уха бактерий вакцинного штамма БЦЖ. Характеризуется незаметным началом при нормальной температуре, вялым длительным течением, разрастанием обильных грануляций в барабанной полости. Лечение: удаление грануляций из уха, введение в ухо р-ра стрептомицина, инсуф-фляция ПАСК.

Хронический средний отит

Хронический средний О.— вялотекущее заболевание, при к-ром воспалительный процесс в среднем ухе как бы отграничивается. Под влиянием различных провоцирующих моментов (охлаждение, инф. болезни верхних дыхательных путей, неблагоприятные условия жизни и др.) может наступить прогрессирование воспалительного процесса. Ведущую роль в патогенезе хрон, среднего О. играет изменение реактивности организма, а также индивидуальные особенности строения слизистой оболочки среднего уха. Развитию заболевания способствуют: патол, процессы в евстахиевой трубе, нарушающие ее дренажную и вентиляционную функции; сужение наружного слухового прохода, затрудняющее отток экссудата из барабанной полости; частые рецидивы острого воспаления среднего уха. В нек-рых случаях О. носит первичное хрон, течение. В зависимости от патоморфол, изменений и клин, картины заболевания хрон, средний О. разделяют на мезо-тимпанит и эпитимпанит.

Клиническая картина

При хрон, среднем О. в течение длительного времени отмечаются постоянные или периодические выделения из уха, понижение слуха, иногда головокружения, головные боли.

При мезотимпаните в воспалительный процесс вовлекается слизистая оболочка барабанной полости, появляются слизистые выделения из уха без запаха с примесью гноя, может наступить центральная перфорация барабанной перепонки. Мезотимпанит длится неопределенно долго, десятилетиями, иногда в течение всей жизни больного. Гноетечение может периодически прекращаться или значительно уменьшаться. В результате рубцевания возможно образование сращений между барабанной перепонкой и медиальной стенкой барабанной полости, слуховыми косточками, заращение лабиринтных окон, что приводит к стойкому и значительному понижению слуха. Перфорационное отверстие барабанной перепонки в нек-рых случаях рубцуется, а в нек-рых — остается. Кариозный процесс в ухе иногда вызывает рост грануляционной ткани и полипов в барабанной полости, к-рые могут стать причиной задержки гноя в барабанной полости и вызвать головные боли, ощущение давления в ухе.

При мезотимпаните перфорационное отверстие располагается в натянутой части барабанной перепонки, имеет разную величину и форму. Через большие перфорационные отверстия видна измененная слизистая оболочка медиальной стенки барабанной полости, могут быть обнаружены полипы, разрастания грануляционной ткани.

При эпитимпаните патол, процесс локализуется гл. обр. в аттике. При этом наступает краевая перфорация в пе ре дне верхнем или задневерхнем квадрантах барабанной перепонки или образуется тотальный ее дефект; поражаются костные стенки барабанной полости и слуховые косточки; появляются гнойные, с неприятным запахом выделения из уха. Наиболее опасным и частым (до 95% ) осложнением эпитимпанита является холестеатома (см.), к-рая в процессе роста вызывает большие разрушения височной кости и приводит к внутричерепным осложнениям, периферическим парезам или параличам лицевого и отводящего нервов, образованиям свища в костном лабиринте.

При эпитимпаните через краевое перфорационное отверстие барабанной перепонки можно ввести пугов-чатый аттиковый зонд Воячека в над-барабанное пространство и произвести его ревизию. При этом обнаруживают шероховатость костных стенок при их кариесе или холесте-атомные массы, заполняющие в большей или меньшей степени аттикоантральную полость. Нередко при зондировании извлекаются частички холестеатомы в виде белых чешуек с гнилостным запахом, мелкие секвестры. В нек-рых случаях при хрон, гнойном эпитимпаните наблюдается изменение наружного слухового прохода за счет нависания его задневерхней стенки, что бывает при разрушении кости холестеато-мой. При давлении зондом нередко холестеатомные массы и гной вытесняются в среднее ухо.

При хрон, гнойном О. воспалительный процесс может перейти на барабанную струну или барабанное сплетение, что проявляется расстройством вкуса или болями в области уха. При отоскопии обнаруживают оторею гнойного или слизистого характера, причем количество отделяемого не всегда соответствует патол, изменениям. Если воспалительный процесс ограничивается слизистой оболочкой, то отделяемое не имеет запаха, носит слизистый характер, иногда с примесью гноя; появление в отделяемом крови связано с развитием грануляционной ткани; гнойные выделения с неприятным запахом свидетельствуют о вовлечении в патол, процесс костной ткани среднего уха.

Понижение слуха у больных хрон, гнойным О. обусловлено не только нарушением звукопроведения вследствие повреждения отдельных звеньев звукопроводящего аппарата, но и, в меньшей степени, звуковосприятия проникшими во внутреннее ухо токсинами.

Диагноз

Диагностика хрон, среднего О. основывается на жалобах больного, анамнезе заболевания, данных отоскопии, результатах исследования слуха, а также специальных методах исследования, среди к-рых наибольшее значение имеет рентгенол. исследование, к-рое базируется на выявлении изменений воздушности сосцевидных ячеек, величины и прозрачности барабанной полости и антрума, появлении склероза височной кости, а также деструкции слуховых косточек и стенок аттика. При мезотимпаните вследствие поражения только слизистой оболочки основных полостей среднего уха прозрачность барабанной полости и антрума понижается, форма же и очертания их остаются обычными. Иногда антрум оказывается значительно уменьшенным, однако благодаря интактности костных стенок своеобразие его формы сохраняется. Слуховые же косточки из-за уменьшения воздушности барабанной полости на снимках не различаются. При эпитимпаните, сопровождающемся поражением костных стенок полостей среднего уха, на снимках выявляется дефект наружной стенки аттика и резкое расширение входа в антрум, имеющего вид широкой светлой полосы, соединяющей аттик и антрум. Вследствие деструкции стенок размеры аттика и антрума иногда резко увеличиваются вплоть до слияния между собой. При длительном течении хрон. О. отмечают резкое нарушение пневматизации ячеек височной кости и уменьшение антрума. У лиц с хорошо развитой клеточной системой височной кости она может оставаться относительно пневматизирэ-ванной, несмотря на многолетнее хрон, воспаление, сопровождающееся перестройкой ячеек и утолщением их перегородок. При этом размеры антрума длительное время могут не меняться. Для уточнения локализации и углубленной характеристики изменений в костях, возникающих при эпитимпаните и его осложнениях, применяют томографию (см.).

Дифференциальный диагноз иногда проводят с опухолями среднего уха, к-рые могут маскироваться воспалительными изменениями слизистой оболочки, а также с изменениями в ухе, наблюдаемыми при туберкулезе, сифилисе. В этих случаях большое диагностическое значение придается серол. и бактериол, исследованиям, результатам биопсии.

Лечение

Лечение хрон, гнойного среднего О. подразделяется на консервативное и оперативное. Мезотимпанит, как правило, лечат консервативно, при эпитимпаните применяют в основном оперативное лечение.

Консервативное лечение заключается в назначении в период обострения лекарственных средств и физиотерапевтических процедур. Одновременно необходимо лечение заболеваний носа, носоглотки и глотки. Местное лечение состоит в систематическом удалении гноя из наружного слухового прохода с последующим введением в барабанную полость для воздействия на слизистую оболочку дезинфицирующих и вяжущих средств (4% р-ра борного спирта, 2—3% р-ра протаргола, 3% р-ра жидкости Бурова, 1% р-ра сульфата цинка, спиртового р-ра фурацилина — 1 : 1500 и т. д.). Применяют антибиотики, до назначения к-рых целесообразно произвести бактериол. исследование микрофлоры в ухе и определить ее чувствительность к антибиотикам. Благоприятное действие оказывают спиртовые р-ры антибиотиков. Наряду с антибиотиками и в сочетании с ними применяют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, лидазу, дезоксирибонуклеазу, гиалуронидазу и др.), к-рые разжижают отделяемое, размягчают спайки и рубцы, оказывают противовоспалительное действие. Целесообразно провести гипосенси-билизирующую неспецифическую терапию антигистаминными препаратами (димедролом, пипольфеном, супрастином, диазолином, тавеги-лом, делагилом и др.), а также препаратами кальция (хлоридом кальция, молочнокислым кальцием, глю-конатом кальция). Гормональные препараты следует применять с большой осторожностью.

Физиотерапию проводят вне обострения в виде общих УФ-облучений, воздушных ванн, душей и др. Противопоказанием к физиотерапевтическому лечению являются глубоко зашедшие поражения костной ткани и лабиринтные явления. Вне обострения гнойного процесса местно проводят электрофорез цинка, фурацилина, серебра, УФ-облучения барабанной полости через тубус или УФ-облучение воротниковой зоны, грязелечение области уха и шеи.

При наличии в барабанной полости грануляций и полипов следует удалить их с помощью ушного конхото-ма и кюретки или ушной полипной режущей петли. Мелкие одиночные грануляции нередко ликвидируются при применении спиртовых капель, а также тушированием 10—20% р-ром нитрата серебра.

Оперативное лечение

При эпитимпаните, особенно с холе-стеатомой, с большими костными разрушениями, консервативное лечение малоэффективно и излечение может быть достигнуто только оперативным путем. Поскольку возможно быстрое развитие опасных для жизни внутричерепных осложнений, операция на ухе показана не только в лечебных, но и в профилактических целях. Вопрос о сроках операции должен решаться на основе изучения динамики заболевания. Если имеются симптомы внутричерепных осложнений, то операцию делают в срочном порядке по жизненным показаниям. Цель операции состоит в том, чтобы удалить патол, очаг и вместо сложной системы среднего уха сформировать единую внутриушную костную полость, сообщающуюся с наружным слуховым проходом и имеющую гладкие покрытые кожей стенки. Такая операция получила название общеполостной или радикальной. Типичная радикальная операция состоит из следующих этапов: заушный разрез кожи и мягких тканей, отсепаровка их от передней поверхности сосцевидного отростка и от задней и задневерхней стенки костного слухового прохода; удаление костной ткани для вскрытия антрума и аттика и сбивание задней стенки костного слухового прохода вместе с мостиком; хирургическая обработка вскрытых полостей и барабанной полости (удаление кариозной кости, грануляций, холестеатомы, сглаживание выступов и т. д.); пластика наружного слухового прохода; наложение швов на рану. Для каждого из этих этапов предложено много способов, комбинации к-рых дают большое количество вариантов радикальной операции. Так, операционный разрез может быть сделан позади ушной раковины, внутри наружного слухового прохода, спереди между завитком и козелком. В этих случаях говорят о заушной радикальной операции, внутриуш-ной или эидауральной радикальной операции, передней радикальной операции. Среди вариантов указанной операции имеются такие, при к-рых сохраняют нетронутыми слуховые косточки, остатки барабанной перепонки и т. д., такие варианты называют консервативной радикальной операцией. Если при операции удаляют только необходимое количество костного вещества, достаточное для успешного выздоровления, то такой вариант называется щадящей радикальной операцией.

При изолированном поражении аттика и антрума, что нередко наблюдается при холестеатоме, производят вскрытие только аттика и антрума; такая операция называется радикальной аттикоантротомией.

Существует три варианта вскрытия аттика и антрума: антрум вскрывают через наружную поверхность сосцевидного отростка, затем удаляют кость над входом в пещеру, сбивают мостик и в последнюю очередь удаляют боковую стенку аттика (по Швартце); первоначально удаляют боковую стенку аттика в глубине наружного слухового прохода, затем кость над входом в пещеру и в последнюю очередь вскрывают антрум (по Штакке); сбивают задневерхнюю стенку костного наружного слухового прохода по направлению к входу в пещеру, одновременно вскрывают вход в пещеру и аттик (по Вольффу).

Существуют также многочисленные способы пластики наружного слухового прохода (см. Отопластика). Можно выкраивать большой нижний лоскут или большой верхний. Пластику начинают либо с продольного разреза задней стенки, либо с поперечного разреза. Лоскуты на стенке костной раны должны ложиться свободно, без натяжения. В нек-рых случаях для ускорения эпидермизации стенок полости выкраивают для пластики лоскут (свободный или на ножке) из заушной области рядом с разрезом. После пластики наружного слухового прохода рану прохмывают р-ром антибиотика, в барабанную полость через наружный слуховой проход вводят марлевую турунду; заушную рану зашивают. Операция заканчивается наложением колончатой повязки. Первую перевязку при нормальном течении послеоперационного периода делают на 5 — 7-й день, одновременно снимают швы. Начиная с 8—9-го дня после операции перевязки делают ежедневно. Процесс заживления после радикальной операции продолжается от 3 нед. до нескольких месяцев в зависимости от размера ушной раны, величины пластических лоскутов, жизнеспособности костной ткани, общего состояния больного, правильного ухода за раной и т. д. Типичная радикальная операция довольно часто приводит к понижению слуха, т. к. при этом грубо нарушается механизм звукопроведения. В связи с возможностью применения операционного микроскопа (см.) операцию на ухе сочетают с пластическим восстановлением механизма звукопроведения— тимпанопластикой (см.).

После операции на среднем ухе при резко выраженной воспалительной реакции в первые дни назначают облучение лампой соллюкс и УФ-лучами в субэритемных дозах; при вяло заживающих ранах — УВЧ до момента заполнения раны грануляциями, УФ-облучение сначала в гиперэритемных, а затем в субэритем-ных дозах и дарсонвализацию. После слуховосстановительных операций для ликвидации воспалительных реактивных явлений, более быстрого заживления и предупреждения образования грубых рубцов применяют микроволновую терапию и диадинамические токи.

Прогноз

При неосложненных формах мезо- и эпитимпанита прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный. При наличии холестеатомы своевременное лечение предупреждает развитие опасных для жизни внутричерепных осложнений.

Профилактика хрон. О. заключается в своевременном и рациональном лечении острых О.



Библиография: Вольфкович М. И. Хронический гнойный средний отит, М., 1967, библиогр.; Воячек В.И. Лечение (консервативное и хирургическое) хронических гнойных отитов, в кн.: Программные доклады на 5-ом Всесоюз, съезде оторинолар., с. 77, М., 1958; 3 емцовГ. М. Рентгенодиагностика воспалительных заболеваний среднего уха, М., 1965; JI а к о т-кина О. Ю. и Ковалева JI. М. Клиника, микробиология и иммунология хронических отитов, JI., 1973, библиогр.; Лихачев А. Г. Справочник по оториноларингологии, М., 1971; Многотомное руководство по оториноларингологии, под ред. А. Г. Лихачева, т. 1, с. 573, М., 1960; Ратенберг М. А. Физиотерапия в оториноларингологии, М., 1973; Темкин Я. С. Острый отит и его осложнения, М., 1955, библиогр.; В & г а- n у R. Die Radikaloperation des Ohres, Lpz.—Wien, 1923; J a h n k e V. Diagnose, Differentialdiagnose und Therapie der Mit-telohrentziinfung, Padiat. Prax., Bd 16, S. 419, 1976; Mittermaier R. Hals-Nasen-Ohren-Krankheit im Rontgenbild, Ein Atlas fur Klinik Praxis, Stuttgart, 1969; MundnichK. u. Frey K. Das Rontgenschichtbild des Ohres, Stuttgart, 1959; Psenner L. Die Rontgendiagno-stik des Schlafenbeines, Handb, d. medizi-nischen Radiol., hrsg. v. O. Olsson u. a., Bd 7, T. 2, S. 365, B. u. a., 1963; S h a m-b a u g h G. E. Surgery of the ear, p. 60 a. o., Philadelphia — L., 1959; Z i z m o r J. a. N o y e k A. M. Inflammatory diseases of the temporal bone, Radiol, clin. N. A., v. 12, p. 491, 1974.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: