ОСТЕОХОНДРОЗ

ОСТЕОХОНДРОЗ (osteochondrosis; греч. osteon кость + chondros хрящ + -osis) — дистрофическое заболевание суставного хряща и подлежащей костной ткани. Ранее этим термином обозначали большую группу костно-суставных заболеваний. С современных позиций часто их рассматривают как остеохондропатии (см.), а термином «остеохондроз» обозначают только дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника, в первую очередь межпозвонковых дисков, сопровождающееся их деформацией, уменьшением высоты, расслоением. Дистрофические изменения в диске при О. называют диск-артрозом. Наиболее часто О. локализуется в нижнешейных, верхнегрудных и нижнепоясничных отделах позвоночника. Распространен О. очень широко и к 40-летнему возрасту обнаруживается у большинства людей в той или иной степени.

Этиология, патогенез

Этиология О. недостаточно выяснена. Наибольшее значение придают наследственной предрасположенности, возрастным изменениям в межпозвонковых дисках, их острой или хрон, травме, нарушениям сегментарного кровообращения. В патогенезе О. важную роль играют изменения пульпозного ядра, в частности его дегидратация. Последняя ведет к потере диском амортизационных функций, изменению условий нагрузки на фиброзное кольцо и к его постепенному разрушению.

Анатомо-клиническая периодизация

В развитии О. различают несколько периодов. Каждый из них характеризуется определенными ана-томо-морфол. изменениями в диске, смежных телах позвонков и в межпозвонковых суставах. В первом периоде образуются трещины во внутренних слоях фиброзного кольца и в студенистом ядре. Последнее начинает проникать в эти трещины и раздражать нервные окончания в периферических слоях фиброзного кольца и в сдавленной задней продольной связке. Клинически этот период проявляется болями в пораженном отделе позвоночника, более или менее постоянными (люмбалгия, цервикалгия), либо прострелами — люмбаго (см.). Этому периоду свойствен ряд рефлекторно-болевых синдромов: плечелопаточный болевой синдром (см. Периартрит), синдром передней лестничной мышцы (см. Лестничной мышцы синдром), синдром грушевидной мышцы (см. Пириформис-синдром), синдром судорожного стягивания икроножных мышц — крампи, боли в области сердца и т. д.

Второй период связан с дальнейшим разрушением фиброзного кольца и ухудшением фиксации позвонков между собой. Появляется несвойственная позвоночнику подвижность — псевдоспондилолистез в поясничном отделе, подвывих — в шейном. В целом это состояние характеризуется как нестабильность позвоночника. В клин, картине преобладают боли в том или ином отделе позвоночника, усиливающиеся при неудобных или длительно сохраняемых позах, чаще физических нагрузках, ощущение дискомфорта.

Затем следует период разрыва фиброзного кольца (третий период). Студенистое ядро выдавливается (пролабирует) за пределы фиброзного кольца, и образуется грыжа диска. Пролабирование происходит чаще в сторону позвоночного канала, при этом сдавливаются корешки спинномозговых нервов, сосуды, спинной мозг (см. Дискоз), что раздражающе действует на рецепторы задней продольной связки. Патол, импульсация из данной зоны, как и на других стадиях процесса, приводит к мышечно-тоническим, нервно-сосудистым и дистрофическим рефлекторным проявлениям заболевания. Им способствует и импульсация из соответствующих межпозвонковых суставов, в к-рых развивается дистрофический процесс в условиях сближения смежных позвонков и возникает Спондилоартроз (см.). Клин, синдром в этот период характеризуется то выраженной фиксированной деформацией пораженного отдела в форме кифоза, лордоза или сколиоза, то недостаточной фиксацией что сопровождается более четкими явлениями выпадения со стороны сдавливаемых корешков, сосудов или спинного мозга.

Четвертый (заключительный) период характеризуется распространением дегенеративного процесса на желтые связки, межостистые связки и другие образования позвоночника. Продолжается процесс уплощения межпозвонкового диска, в нем начинается рубцевание и в конечном счете может наступить его фиброз. Продолжается развитие деформирующего артроза в межпозвонковых и ун-ковертебральных (полулунных) суставах. Эпидуральная жировая ткань превращается в жировую клетчатку, аналогичную подкожной жировой клетчатке, между желтыми связками и твердой оболочкой спинного мозга развиваются рубцы. Клин, картина в этот период может быть достаточно пестрой, поскольку отдельные диски поражены в разной степени. При неосложненном течении О. фиброз диска может означать достаточно стойкую ремиссию в течении заболевания. О. на разных стадиях может сочетаться с проявлениями деформирующего спондилеза (см.).

Неврологические проявления в какой-то степени зависят от периода О., а также развиваются в связи с рядом иных вертебральных и особенно экстравертебральных факторов. В течении заболевания различают стадии обострения и ремиссии. Стадия обострения, в свою очередь, делится на фазу прогрессирования, стационарную фазу и фазу регрессирования. В острой стадии возникают острые боли с последующей иррадиацией в руку, поясницу или ногу. Компрессионные синдромы, формирующиеся на поясничном уровне чаще за счет разрыва диска, обусловлены сдавлением корешков (см. Радикулит), дополнительных радикуломедуллярных артерий (см. Спинной мозг). Синдромы сдавления на шейном уровне чаще формируются за счет задних и заднебоковых унковертебральных разрастаний и обусловлены сдавлением корешков спинномозговых нервов и позвоночной артерии с ее симпатическим позвоночным сплетением (см. Барре — Льеу синдром).

Для шейного О. характерны боли сдавливающего, рвущего, иногда жгучего характера, локализующиеся в шее, затылке, в области плеча и лопаток. Наряду с этим могут наблюдаться нарушения чувствительности и двигательные расстройства в зоне иннервации соответствующих шейных корешков. Шейная миелопатия (см.), возникающая при нарушении кровообращения в спинном мозге, чаще всего проявляется синдромами амиотрофического бокового склероза (см.) или спинального глиоза.

При грудном О. вертеброгенные, в частности дискогенные корешковые и спинальные, синдромы наблюдаются редко. Межреберные невралгии чаще возникают в результате других патол, процессов (опоясывающего лишая, опухоли позвоночника и др.). При грудной, так же как и при нижней шейной локализации О. могут быть псевдоангинозные боли в области сердца за грудиной с типичной иррадиацией.

При поясничном О. наиболее частыми неврол, проявлениями являются боли (люмбалгии), люмбаго (прострел), корешковые боли и расстройства чувствительности в ногах, часто снижение сухожильных рефлексов и вегетативно-трофические расстройства. В нек-рых случаях возможны синдромы поражения эпиконуса, конуса, конского хвоста.

Рефлекторные проявления О. формируются во всех периодах О. и наиболее часто выражаются следующими синдромами. 1. Вертебральные синдромы — острые шейные или поясничные боли (прострелы), подострые или хрон, боли (цервикалгия и люм-балгия) с нередкой контрактурой паравертебральных мышц и изменением физиол, изгибов. К ним относится и пояснично-тазобедренная разгибательная ригидность (фиксированный лордоз и ограничение сгибания в тазобедренных суставах), а на шейном уровне — вынужденное положение головы за счет асимметричной контрактуры позвоночных мышц, как нижнешейных, так и верхнешейных, особенно нижней косой мышцы головы. Болезненны капсулы межпозвонковых суставов, а на шейном уровне — и места прикрепления лестничных мышц к поперечным отросткам позвонков (над-эрбовские точки). 2. Синдромы контрактуры мышц, начинающихся на позвоночнике и прикрепляющихся к другим костям, напр, скаленус-синдром или пириформис-синдром. 3. Синдромы контрактуры мышц плечевого пояса, таза или конечностей — мышечно-тонические, цер-вико- и пельвиомембральные; напр., синдром плечелопаточного периар-троза (с конт.рактурой мышц, приводящих плечо, — грудных и большой круглой). 4. Рефлекторные нейроваскулярные синдромы, чаще с вазоспазмом и реже с вазодилатации. Проявляются чувством зябкости и парестезиями в конечности, изменением ее окраски, отечностью. Сюда следует включить и подгрушевидный синдром перемежающейся хромоты: боли в ноге, усиливающиеся при ходьбе (за счет вазоспастической ишемии ноги при воздействии напряженной грушевидной мышцы на симпатические волокна нижней ягодичной артерии и седалищного нерва). К данной группе относится и упомянутый выше синдром позвоночной артерии. На грудном уровне дискогенные компрессионные синдромы редки, а вертеброгенные боли в грудной клетке (синдром передней грудной стенки, лопаточно-реберный и другие болевые синдромы) обусловлены чаще раздражением капсул позвоночно-реберных и поперечно-реберных суставов.

Диагноз

Диагностика О. и его синдромов в типичных случаях не представляет особых трудностей, но требует полного неврологического, ортопедического и рентгенологического обследования. При обследовании больного выявляют особенности позы, в частности наличие анталгических наклонов туловища, напряжение мышц спины, болезненные точки при пальпации, ограничение движений. Для диагностики грыжи диска показана спинномозговая пункция (см.), при синдроме позвоночной артерии и миелопатии производят вертебральную ангиографию (см.) и венографию позвоночного сплетения (см. Флебография) .

Рис. 1. Боковая рентгенограмма шейного отдела позвоночника больного шейным остеохондрозом: небольшое сужение (1) межпозвонкового хрящевого диска между VI и VII позвонками; склероз смежных за мыкающих пластинок (2) тел позвонков; передние краевые остеофиты (3).
Рис. 2. Боковая рентгенограмма поясничного отдела позвоночника больного поясничным остеохондрозом: сужение (указано стрелкой) межпозвонкового хрящевого диска между III и IV позвонками, замыкающие пластинки тел позвонков склерозированы.

Рентгенол, исследование позвоночника при О. дает возможность установить локализацию, характер и степень распространенности патол, процесса. Лежащий в основе О. дегенеративно-дистрофический процесс в межпозвонковых дисках рентгенологически проявляется уменьшением высоты межпозвоночного пространства; в связи с этим но мере прогрессирования О. смежные поверхности тел позвонков значительно сближаются. Возникающие в диске изменения влекут за собой перестройку структуры смежных поверхностей тел позвонков; они уплотняются и утолщаются. По краям поверхностей тел позвонков образуются костные разрастания, имеющие форму бахромы, клювов или мостиков (рис. 1). Костные разрастания развиваются и на задней поверхности тел позвонков, нередко выступая в сторону позвоночного канала. На фоне измененной замыкающей пластинки тел позвонков определяются полукруглой формы вдавления, образующиеся в результате пролабирова-ния фрагментов межпозвонкового диска,— хрящевые грыжи Шморля (см. Шморля узелки). Вокруг вдавлений развивается реакция в виде ободка склероза. В выраженных случаях О. наблюдается смещение позвонков, обычно не превышающее 1 см, на рентгенограмме в прямой проекции видно смещение в сторону, а на рентгенограмме в боковой проекции — в переднезаднем направлении (рис. 2). В отличие от истинного спондилолистеза (см.) смещение позвонка при О. называют псевдоспондилолистезом.

Для определения степени дисфункции межпозвонкового диска показано так наз. функциональное рентгенологическое исследование (в положении максимально возможного сгибания, разгибания и в среднем положении). При функц, исследовании в норме наблюдается физиол, смещение 2—3 позвонков по отношению друг к другу до 2—3 мм. В отличие от этого при О. псевдоспондилолистез выявляется в пределах 2 позвонков. Нарушение нормальной функции межпозвонкового диска проявляется в виде нестабильности (повышенной смещаемости — более 3 мм) позвонков или, наоборот, функц, блока. Пневмомиелография (см.) и миелография (см.) позволяют выявить выпячивания дисков в сторону позвоночного канала, вдавления и смещения стволов или корешков спинномозговых нервов. Дискография (см.) дает возможность обнаружить изменения в студенистом ядре, уточнить направление и степень его смещения.

Рентгенологически дифференциальную диагностику О. проводят с теми процессами, к-рые приводят к уменьшению высоты межпозвонковых пространств,— с туберкулезным и неспецифическим спондилитом (см.). При О. отмечается уплотнение и утолщение замыкающих пластинок тел позвонков, а не разрушение их, как при воспалительных процессах. Кроме того, О. необходимо дифференцировать с опухолевым процессом, болезнью Кальве (см. Кальве болезнь) и последствиями повреждения дисков.

Лечение

Лечение должно проводиться с учетом периода заболевания. В первом периоде показаны массаж, леч. физкультура, подводное вытяжение, физиотерапия. Во втором и третьем периодах задача иммобилизации позвоночника становится основной, и в леч. комплекс включают ношение корсета (см. Ортопедические аппараты). При продолжающихся болях во втором периоде иногда производят операцию фиксации позвоночника — передний или задний спондилодез (см.), в третьем периоде — внутридисковое введение папаина, а иногда оперативное удаление грыжи диска (см. Дискэктомия). Прямые показания к дискэктомии возникают при сдавлении конского хвоста или грубом сдавлении спинного мозга. Леч. тактика при неврол. проявлениях, связанных с компрессией, и экстравертебральных рефлекторных нарушениях определяется стадией процесса (рэмиссия или обострение) и фазой обострения (прогрессирования, стабилизации или регрессирования), а такжз неврол, синдромами.

При болевых контрактурах и вазоспастических явлениях назначают тепло, анальгетики, введение новокаина в болевые зоны, аппликации новокаина с диметилсульфок-сидом, воздействие на биологически активные точки с помощью электро-пунктуры (см. Иглоукалывание), когерентного монохроматического излучения — лазера (см.). Из физиотерапевтических процедур применяют местное УФ-облучение в эритемной и субэритемной дозе, синусоидальные модулированные диадинамические токи (см. Импульсные токи), электрофорез новокаина (см. Электрофорез) или лекарственных обезболивающих смесей с помощью гальванического или импульсных токов, эуфиллинэлектрофорез синусоидальными модулированными токами, ультразвукам.) и ультрафонофорез анальгина, эуфиллина, гидрокортизона. При синдроме позвоночной артерии предпочтительнее применять электрофорез, синусоидальные модулированные и диадинамические токи. В острой стадии выраженного корешкового синдрома показаны дегидратация, эпидуральные новокаиновые блокады, вытяжение (см.). При спаечных процессах назначают лидазу, бийохинол, стекловидное тело, экстракт алоэ. Уже в стадии обострения (в фазах стационарной и регрессирования) назначают леч. физкультуру и массаж (см.), а в стадии ремиссии — леч. физкультуру и профилактические курсы аппликационной терапии, различные ванны (см.) — сульфидные, скипидарные (при явлениях ангиоспазма), радоновые, хлоридные натриевые; грязи — иловые, торфяные, сапропелевые (см. Грязи лечебные). В стадии неполной и полной ремиссии применяют и физиотерапевтические средства: электрофорез различных лекарственных средств, постоянное магнитное поле, переменное магнитное поле низкой частоты (см. Магнитотерапия), дециметровые волны (см. Микроволновая терапия), индуктотермию (см.), электрическое поле УВЧ в постоянном и импульсном режиме.

Прогноз

Прогноз при своевременно начатом и рациональном лечении обычно благоприятный. В запущенных случаях возможна инвалидизации из-за нарушения опороспособности позвоночника и неврол, расстройств.


Библиография: Антонов И. П. Современное состояние проблемы так называемых радикулитов, Клин, мед., т. 55, № 9, с. 10, 1977; о н ж е, К патогенезу и диагностике заболеваний пояснично-крестцового отдела периферической нервной системы, Журн, невропат, и психиат., т. 79, № 4, с. 385, 1979; Антонов И. П. и Кашиц-к и й Э. С. Грязелечение больных с заболеваниями периферической нервной системы, Вопр, курортол., физиотер., № 4, с. 68, 1979; А сс Я. К. Пояснично-крестцовый радикулит, с. 203, М., 1971; Б ог о-родинскийД. К.идр. Спондилоген-ный пояснично-крестцовый радикулит, Кишинев, 1975; БротманМ. К. Неврологические проявления поясничного остеохондроза, Киев, 1975; Верещагин A. П., Данилова JI. А. и Дрей- е р А. JI. Остеохондроз межпозвоночных дисков, Сов. мед., № 9, с. 30, 1973; Д е-м и ч e в Н. П. Ультразвуковая диэскэк-томия при межпозвонковом остеохондрозе, Вестн, хир., т. 118, №2, с. 75, 1977, библиогр.; КлионерИ. JI. Старческие и дегенеративные изменения в суставах и позвоночнике, с. 106, М., 1962; он ж е, О клиническом значении остеохондроза шейного и грудного отделов позвоночника, Сов. мед., № 3, с. 97, 1975; Косинская Н. С. Дегенеративно-дистрофиче-ские поражения костно-суставного аппарата, с. 101, JI., 1961; Медицинская генетика и наследственные болезни человека, под ред. JI. О. Бадаляна, с. 148, М., 1976; МихеевВ. В.идр. Поражения спинного мозга при заболеваниях позвоночника, М., 1972; О с н а А. И. Принципиальные вопросы стабилизации и декомпрессии в лечении поясничного остеохондроза, Науч. труды Новосиб. науч.-исслед, ин-та травмат. и ортоп., в. 10, с. 101, 1976; Остеох'онд-роз позвоночника, под. ред. А. И. Осны, JI., 1975; П а л л о JI. Н. Распространенный остеохондроз, Здравоохр. Белоруссии, №4, с. 48, 1977;Попелянский Я.Ю. Шейный остеохондроз, Компрессионные и рефлекторные синдромы, М., 1966; о н ж е, Вертеброгенные заболевания нервной системы, т. 1—3, Казань — Йошкар-Ола, 1974—1980; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 2, с. 495, М., 1964; Синдромы позвоночного остеохондроза, под ред. B. Ф. Богоявленского, Казань, 1978; Справочник по физиотерапии, под ред. А. Н. Об-росова, с. 245, М., 1976; Стрелкова Н. И. Достижения в лечении физическими методами больных пояснично-крестцовым радикулитом, Вопр, курортол., физиотер., Ка 3, с. 1, 1977; T а г e р И. JI. иДьяченкоВ.А. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника, с. 344, М., 1971; Хвисюк Н. И. и Пухаче-в а С. С. Особенности остеохондроза поясничного отдела позвоночника у детей и юношей, Ортоп, и травмат., № 3, с. 5, 1977; Цивьян Я. JI. и Райхи н- штейн В. Е. Межпозвонковые диски, с. 165, Новосибирск, 1977; Ю м а- ш e в Г. С. Отдаленные результаты оперативного лечения остеохондроза позвоночника, Хирургия, № И, с. 3, 1974; Юма-шевГ.С.иФ урманМ.Е. Остеохондрозы позвоночника, М., 1973; В о 1 1 e t С h. e t Kahn М. F. Lombalgies, lombos-ciatiques discales et reclassement profes-sionnel, Readaptation, t. 236, p. 22, 1977; Brocher J. E. W. Die Wirbelsaulenlei-den und ihre Differentialdiagnose, S. 295, Stuttgart, 1962; Decking D. u. G u t-m a n n G. Die Vergleichbarkeit von Ront-genbildern der Halswirbelsaule, Fortschr. Rontgenstr., Bd 122, S. 368, 1975; H a- g e n J. Die Entwicklung des Hals-Wirbel-saulen-Syndroms in den letzten 15 Jahren, Marburg, 1971; J u d o v i с h B. a. Bates W. Pain, syndromes, Philadelphia, 1954; L e w i t K. Manuelle Therapie in Rahmen der arztlichen Rehabilitation, Lpz., 1973; R e i s с h a u e r F. Untersuchungen iiber den lumbalen und cervicalen Wirbel-bandscheibevorfall, Stuttgart, 1949.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: