ОСТЕОГЕНЕЗ НЕСОВЕРШЕННЫЙ

ОСТЕОГЕНЕЗ НЕСОВЕРШЕННЫЙ (osteogenesis imperfecta; греч, osteon кость + genesis зарождение, происхождение; син.: врожденная ломкость костей, периостальная дистрофия, внутриутробный рахит, остеопсатироз, болезнь Вролика, болезнь Лобштейна) — наследственное заболевание с преимущественным нарушением процесса костеобразования, проявляющееся генерализованным остеопорозом, мягкостью и повышенной ломкостью костей. В зависимости от тяжести патол, процесса, времени проявления клин, признаков выделяют две формы: врожденный и поздний О. н.

Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, однако существуют аутосомно-рецессивные формы. Частота заболевания 1 : 40 000—60 000 родов. По данным ВОЗ (1967), заболеваемость О. н. сибсов (см. Пробанд) составляет 4,9%, что указывает на довольно большую распространенность этой патологии в семьях с отягощенной наследственностью по данному заболеванию.

Этиология и патогенез

О. н. связывают с нарушениями белкового или минерального обмена, снижением функции остеобластов или повышением активности остеокластов. При О. н. отмечают нормальное или даже повышенное количество остеобластов и остеоцитов при обычном количестве остеокластов, достаточную минерализацию и выраженную базофилии) основного вещества кости, что свидетельствует о нормальном развитии процессов резорбционного моделирования кости (см.). А. В. Русаков обращал внимание на то, что речь при О. н. идет не об изменениях количественного состава клеточных элементов, а о качественных сдвигах их функц, активности. Большое количество остеобластов, обладающих высокой пролиферативной активностью, вырабатывают мало костного вещества, быстро превращаясь в остеоциты. Этим О. н. отличается от рахита, при к-ром, напротив, малое количество остеобластов вырабатывает значительные массы остеоидной субстанции, не подвергающейся достаточной минерализации. Высокая пролиферативная активность остеобластов обусловливает хорошее заживление костных переломов при О. н. Так, Рамзер (L. R. Ramser, 1966) при исследовании кусочка ткани ребра больного О. н. с помощью тетраци-клиновой метки установил, что скорость формирования кости при данном заболевании в три раза превышает обычную, однако поперечный размер ребра остается при этом в два раза меньше нормального. Этот факт свидетельствует о том, что принципиальная возможность роста костного скелета при О. н. не нарушена. В результате чрезмерной податливости костей черепа при О. н. они не влияют на рост заключенных в них органов, поэтому происходит увеличение глазного яблока и через растянутую и истонченную склеру просвечивает сетчатка, придающая ей голубой оттенок; вследствие водянки желудочков увеличивается масса головного мозга, что придает голове характерную шаровидную форму. Дисгармонией роста костного каркаса внутреннего уха и остальных костей черепа объясняли и развитие прогрессирующей глухоты при О. н. Это объяснение основано на том, что при О. н. речь идет о локальной несостоятельности мезенхимальной системы только костных органов. Однако нек-рые исследователи показали, что неполноценность мезенхимы носит более генерализованный характер и проявляется слабой продукцией коллагена фибробластами кожи, связок, оболочек глазного яблока и др. Такая позиция позволяет объединить большую группу синдромов и заболеваний, в основе к-рых лежит общий генетический дефект мезенхимы с преимущественным поражением при каждом синдроме тех или иных ее сегментов,— остеогенез несовершенный, десмогенез несовершенный (см.), хондрогенез несовершенный (см.), Марфана синдром (см.). Слабым образованием дентина в зачатках зубов при О. н. объясняют, напр., несовершенное развитие зубов, очень быстро подвергающихся кариесу.

Современные исследования показали, что при О. н. происходит недостаточная выработка коллагена (см.). При О. н. вырабатываются преимущественно преколлагеновые волокна, к-рые не подвергаются созреванию, или коллаген особого качественного состава. Гистохимические исследования свидетельствуют о том, что коллагеновые волокна при О. н. имеют необычно высокое содержание пролина и что такой коллаген угнетает in vitro процессы кальцификации, хотя определяемые светооптически процессы минерализации кости при О. н. остаются неизмененными.

Патологическая анатомия

При О. н. у детей и у взрослых в костях обнаруживают одинаковые изменения. Различны лишь масштабы, глубина и локализация поражения костей.

Макроскопически у новорожденных обнаруживают старые сросшиеся внутриутробные переломы ребер и длинных трубчатых костей в сочетании с псевдоартрозом (см. Ложный сустав) и свежими переломами (см.), возникшими во время родов. Сросшиеся переломы хорошо заметны из-за резкой деформации, искривления костей и наличия крупных хрящевых мозолей. Переломы могут быть обнаружены макроскопически во всех костях скелета. Исключением являются стопы и кисти, в костях к-рых можно обнаружить следы старых и свежие микропереломы только при тщательном микроскопическом исследовании.

Особенностью большинства переломов является отсутствие обширных кровоизлияний и перифокальной воспалительной инфильтрации мягких тканей, что в основном и определяет свойственную им безболезненность. Весьма характерны изменения костей крыши черепа, представляющих собой нередко тонкую фиброзную пластинку с заключенными в ней островками костной ткани в виде перекладин. Такие изменения костей черепа, как правило, несовместимы с жизнью вследствие тяжелой травматизации головного мозга в родах.

Рис. 1. Продольный гистотопографический срез метафиза большеберцовой кости при несовершенном остеогенезе: корковое вещество кости (1) резко истончено; губчатое вещество (2) состоит из атрофичных костных пластинок, образующих широкопетлистые структуры.

При позднем О. н. макроскопически определяют обилие старых заживших переломов трубчатых костей и ложных суставов, а также значительные искривления позвоночника, костей таза и конечностей, обусловленные не только неправильным сопоставлением костных отломков в процессе заживления перелома, но и приспособительной перестройкой костей в условиях измененной статической нагрузки. Напр., при невозможности к передвижению в вертикальном положении больные приспосабливаются передвигаться на четвереньках или ползком, что приводит к значительному искривлен нию трубчатых костей верхних и нижних конечностей, а также костей таза. Кости отличаются необыкновенной хрупкостью и легко режутся ножом. На распилах длинных трубчатых костей корковое вещество резко истончено (рис. 1), поэтому их костномозговая полость выглядит непропорционально широкой. А. В. Русаков обращал внимание на своеобразную форму черепа при позднем О. н.: сравнительно слабо развитую лицевую его часть и крупные шаровидной формы мозговые отделы. Эти изменения нередко сочетаются с расширением боковых желудочков мозга, выбуханием из глазниц глазных яблок (глаза навыкате) и необычной круглоголовостью в сочетании с водянкой желудочков мозга.

Рис. 2. Микропрепарат костной ткани при несовершенном остеогенезе: костные пластинки с увеличенным числом остеоцитов и недостаточным количеством основного вещества (1); межбалочные пространства заполнены разрастаниями остеогенной ткани (2); окраска гематоксилин-эозином; X 120.

Микроскопически при врожденном и позднем О. н. обнаруживают однотипные изменения: недостаточное развитие основного вещества (рис. 2) во всех костях, развивающихся как на хрящевой, так и на соединительнотканной основе. Эпифизарные хрящи имеют нормальную структуру, зона предварительного обызвествления хряща и зона его рассасывания имеют обычные контуры, однако в очагах петрификации отмечается недостаточное костеобразование. Поэтому в субхондральной зоне образуются большие пространства, заполненные нежно-волокнистой тканью. На первичных костных структурах в области метафизов в дальнейшем происходит слабое наслоение костного вещества последующих генераций, поэтому сеть костных пластинок приобретает широкопетлистый характер. Недостаточное развитие костного вещества отмечается и в диафизах (в зонах надкостницы и эндоста). Поэтому корковое вещество представляется чрезмерно тонким и как бы изъеденным широкими центральными (гаверсовыми) каналами. Корковое вещество диафиза длинных трубчатых костей достигает 1 —1,5 мм, на большем протяжении оно состоит лишь из генеральной пластинки, отграничивающей костномозговую полость от периоста. Костномозговые полости— с тонкими костными перекладинами, образующими широкопетлистую сеть, открывающуюся во многих участках под периостом (см. Остеопороз).

Кости крыши черепа при врожденном О. н. образованы соединительнотканной оболочкой, содержащей различной величины островки обызвествления и тонкие костные пластинки с широкими пространствами между ними, заполненные нежноволокнистой соединительной тканью. Костные перекладины и их отломки окружены правильно сформированными остеобластами. При позднем О. н. отмечается чрезвычайное истончение костей крыши черепа, микроскопически имеющих крупноячеистую структуру с весьма слабо развитыми наружными пластинками. Пространства между костными перекладинами заполнены нежноволокнистой соединительной тканью и островками миелоидного костного мозга. В губчатом веществе длинных и плоских костей также отмечается уменьшение массы костной субстанции, а костномозговые полости заполнены жировым и миелоидным костным мозгом. В зонах старых переломов обнаруживаются значительные разрастания фиброзно-ретикулярной ткани, представляющей собой эндостальные пролифераты; наблюдается также значительное разрастание волокнистого и гиалинового хрящей. В области несросшихся переломов длинных трубчатых костей (ложные суставы) отмечается разрастание фиброзной ткани, связывающей резко атрофичные с изъеденными краями костные отломки. Суставные хрящи бедренной и других костей при О. н. значительно тоньше нормальных, поверхность их остается гладкой. Микроскопически з них отмечается почти полное отсутствие хондромукоида (см. Хондромукопротеиды). С помощью методов микрорадиографии, дифракции рентгеновских лучей и микроскопии в поляризованном свете выявляется дезорганизация коллагена, а также неупорядоченное распределение в нем кристаллов минеральных солей.

Электронно-микроскопически в периосте, коже, склере и роговице глаза обнаруживают коллагеновые волокна толщиной 400 нм (в норме 1000 нм) и периодическую исчерченность дисков от 200 до 400 нм (в норме 640—700 нм).

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от формы заболевания, возраста и индивидуальных особенностей больного. Ведущими клин, симптомами являются ломкость костей, голубые склеры и тугоухость, прогрессирующая глухота, водянка головного мозга. Реже отмечается изменение цвета эмали зубов, разболтанность суставов, атрофия мышц.

При врожденном О. н. дети рождаются слабыми, часто нежизнеспособными. Кожа тонкая, бледная, подкожная клетчатка истончена. Характерна общая гипотония, переломы, возникшие внутриутробно или во время родов. Переломы чаще обнаруживаются в области диафизов бедренной кости, % костей голени, плечевой кости и костей предплечья, реже грудины, ключицы и тел позвонков. Мягкие и податливые кости головы плохо защищают головной мозг во время родов.

Многие дети погибают от внутричерепного кровоизлияния в результате родовой травмы. С возрастом возникает диспропорция костей свода черепа и лица. Зубы прорезываются позже обычного, приобретают желто-янтарный цвет, быстро подвергаются кариесу и разрушению. Слабость связочного аппарата приводит к разболтанности суставов и вывихам.

Рис. 3. Внешний вид детей с несовершенным остеогенезом: а — врожденная форма (конечности искривлены и укорочены); б — поздняя форма (дугообразная деформация бедер вследствие переломов).

При позднем О. н. клин, проявления менее выражены. Переломы костей характеризуются более доброкачественным течением, проявляются местной болезненностью и небольшой припухлостью. Переломы могут быть полными и неполными, обычно бывают поднадкостничными. Отломки чаще смещаются под углом, в последующем развиваются дугообразные искривления (рис. 3). Смещение по длине и ширине наблюдается редко. Консолидация происходит быстро с образованием большой костной мозоли. Вслед за одним переломом вскоре возникает другой, рядом с ранее происшедшим. Общее число переломов может достигать от 5 до 20 и более.

Вследствие преимущественного поражения длинных трубчатых костей развивается характерная картина микромелии: конечности становятся непропорционально короткими при нормальных размерах головы и туловища. Для О. н. типичны нормальные размеры кистей и стоп, фаланги никогда не ломаются, а кости пясти и плюсны — лишь в редчайших случаях. Основание черепа, позвоночник и грудина при О. н. не ломаются. К периоду полового созревания ломкость костей обычно значительно снижается.

Изменения внутренних органов, а также ц. н. с. и эндокринной системы для О. н. считают нехарактерными. Описаны казуистические случаи гипергенитализма, раннего полового созревания и гипертрихоза.

Диагноз в типичных случаях не вызывает затруднений и основывается на данных анамнеза, клин, картине и данных рентгенол, исследования.

Рентгенодиагностика

Рентгенол, картина отражает основные морфологические и функциональные изменения при О. н. Толщина всех костей меньше нормальной, корковое вещество в них резко истончено. Костномозговая полость в связи с этим эксцентрически увеличена в поперечнике, контуры ее местами неровные. Губчатая структура разрежена и имеет широкопетлистый, сетчатый, а подчас и неправильный хаотический рисунок, отдельные костные трабекулы иногда едва видны. В наиболее тяжелых случаях костная ткань по своей нежной гомогенной тени ничем не отличается от окружающих мягких тканей, так что кость становится доступной рентгенол, определению лишь благодаря тонким линиям коркового вещества.

Рис. 4. Рентгенограмма нижней конечности новорожденного с несовершенным остеогенезом: определяются множественные переломы костей голени и бедра с резкой их деформацией.

На рентгенограмме больного с О. н. определяют множественные переломы длинных трубчатых костей, обычно симметричные, чаще всего в области средних отделов диафизов костей бедра и плеча, голени и предплечья (рис. 4). Много переломов видно также по ходу ребер. Переломы являются чаще полными поперечными, реже частичными, в виде поднадкостничных надломов. Из-за гипотонии мышц очень большого смещения отломков кости обычно не происходит. Более значительным и характерным является угловое смещение отломков в средней трети бедра и плеча, причем вершина угла смещения направлена в сторону и вверх. Множественные переломы больших трубчатых костей ведут к их значительному укорочению и искривлению. Иногда в них встречаются поперечные и клиновидные зоны перестройки. Деформации и утолщению способствуют старые и более свежие костные мозоли, достигающие подчас больших размеров. Они обычно имеют шаровидную форму и симметрично охватывают место перелома. Значительного обызвествления и окостенения мозоли при О. н. не наблюдается. Если переломы расположены близко друг от друга (напр., если одновременно видны 5 и более переломов диафиза), то мозоли различной давности и величины сливаются вместе и деформированная кость приобретает своеобразный узловатый вид. Поэтому иногда наблюдается парадоксальная рентгенол, картина, т. е. не крайнее истончение коркового вещества кости, а нек-рое его утолщение. Деформация усугубляется в результате так наз. телескопического смещения отломков, вдвинутых друг в друга наподобие частей подзорной трубы. Это наблюдается гл. обр. на костях бедра, плеча и лишь изредка на костях голени и предплечья.

Тела позвонков в результате дистрофии костной ткани могут принимать двояковогнутую форму.

Т. к. энхондральное окостенение при О. н. не страдает, эпифизарные центры почти не изменены и лишь несколько разрыхлены. Вторичные остеогенные точки (эпифизарные ядра окостенения) появляются в срок, но они очень прозрачны.

Характерна рентгенол, картина черепа. На фоне мягкой тени свода обрисовываются отдельные крапинки или лишь единичные мозаичные, ландкартообразные или округлые звездчатые островки обызвествления, либо изолированные, либо сливающиеся друг с другом, с неровными бахромчатыми краевыми контурами. Сильнее других обызвествлена чешуя затылочной кости. Покровные кости свода чрезвычайно истончены. Кости лица мало изменены.

Дифференциальный диагноз

Рентгенологическое исследование имеет решающее дифференциально-диагностическое значение. Необходимо исключить хондродистрофию (см.), к-рая может быть заподозрена из-за общего для обоих заболеваний симптома микромелии. На рентгенограмме легко отличить нормальную пропорциональную кисть при О. н. от весьма характерных укороченных фаланг при хондродистрофия Рахит (см.) исключается на основании неизхмененных при О. н. эпифизарных центров, в то время как при рахите основные патол, изменения сосредоточены именно в ростковых зонах. Дифференциальный диагноз проводят также с нефрогенными остеопатиями (см. Остеопатия нефрогенная), при к-рых показатели фосфорно-кальциевого обмена изменены. О. н. дифференцируют с различными генетически обусловленными заболеваниями, напр, синдромом Ван-дер-Хуве (см. Ван-дер-Хуве синдром).

Лечение

Лечение, особенно при врожденной форме, малоэффективно и заключается в паллиативных мероприятиях: щадящий режим, профилактика переломов и предупреждение деформаций, леч. гимнастика и массаж, бальнеотерапия. В комплексе лечения назначают УФО, поливитамины, спиртовые и масляные р-ры витамина D, препараты кальция, фосфора, соляную к-ту с пепсином, метандростенолон (нерабол), кальцитонин.

Особое место занимает ортопедо-хирургическое лечение. Лечение патол, переломов у больных с О. н. должно сводиться к тщательной репозиции отломков и надежной фиксации гипсовой повязкой до полной консолидации отломков. Сроки фиксации в большинстве случаев не отличаются от сроков фиксации конечностей при обычных переломах (см.). Большое значение в профилактике образования вторичных деформаций имеет леч. протезирование (см. Ортопедические аппараты). Оперативные методы лечения направлены прежде всего на исправление тяжелых деформаций конечностей и на восстановление утраченной функции. Единой оперативной методики лечения нет; в отдельных случаях применяют остеоклазию (см.), остеотомию (см.) с использованием интра- и экстраоссальных фиксаторов в виде аллотрансплантатов (см. Костная пластика) и металлического остеосинтеза (см. Остеосинтез); в нек-рых случаях могут быть использованы дистракционно-компрессионные аппараты (см.). Оперативное лечение возможно после исполнения пяти лет. Показаниями к операции служат тяжелые деформации нижних конечностей, не позволяющие подобрать ортопедические аппараты, в к-рых больные могли бы передвигаться. В качестве подготовки больного к операции проводится вышеуказанное консервативное лечение. Наиболее целесообразной методикой оперативного лечения является методика, предложенная М. В. Волковым (1964), к-рая включает декортикацию (отделение надкостницы на всем протяжении деформированной кости вместе с тонкими островками коркового вещества), сегментарную остеотомию и костную пластику с помощью аллотрансплантатов по типу «вязанка хвороста». Операция производится под общим обезболиванием в положении больного на спине. Проводят премедикацию: атропин и промедол в соответствующих дозировках в зависимости от возраста больного. Разрез кожи производят по выпуклой стороне искривления, мышцы раздвигают тупым путем, продольно раздвигают надкостницу и тонким долотом производят декортикацию на всем протяжении искривленного диафиза кости, поело чего на вершине искривления осуществляют сегментарную остеотомию кости: в зависимости от степени искривления выпиливают пилой Джильи, долотом, ультразвуковой пилой от 2 до 5 сегментов. Ось конечности исправляют путем перемещения и сопоставления сегментов, нанизанных на кортикальный аллотрансплантат или металлический стержень, введенный в костномозговую полость, к-рая при помощи электродрели расширяется. Дополнительно вокруг сегментов поднадкостнично укладывают длинные кортикальные аллотрансплантаты (5—7 штук), к-рые фиксируют циркулярными кетгутовыми швами («вязанка хвороста»). Рану послойно зашивают; осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой до полной консолидации отломков. Последовательные реконструктивные многоэтапные операции позволяют исправить деформацию конечностей, после чего рекомендуете;] изготовление беззамковых ортопедических аппаратов, иногда с упором на седалищный бугор. В качестве осложнения возможно несращение сегмента, т. е. образование ложного сустава и нек-рая потеря коррекции.

В этих случаях хорошо себя зарекомендовал дистракционно-компрес-сионный остеосинтез, с помдщью к-рого восстанавливается ось конечности, ее длина и одновременно происходит сращение отломков.

Лечебная гимнастика проводится осторожно. Из приемов массажа предпочтение отдается поглаживанию и растиранию. В предоперационном периоде применяют леч. гимнастику и массаж, направленные на укрепление мышц. В послеоперационном периоде, когда конечность еще фиксирована гипсовой повязкой, назначают упражнения изометрического характера. Широкое применение находят физические упражнения, проводимые в теплой воде. Основное внимание должно быть направлено на достижение статической функции стояния в ортопедических аппаратах, отработки шаговых движений ног. Целью реабилитации при О. н. является профилактика вторичных деформаций и совершенствование трудовых навыков.

Прогноз при врожденной форме неблагоприятный, дети погибают от интеркуррентных заболеваний. При поздней форме прогноз для жизни более благоприятный.



Библиография: Волков М. В. Костная патология детского возраста, с. 358, М., 1968; Волков М. В. и Нефедье-в a H. Н. Врожденная ломкость костей, М., 1972; они же, Несовершенное костеобразование, М., 1974; М а к к ь га си к В. А. Наследственные признаки человека, с. 186, М., 1976; Меженина Е. П. Клинико-генетическое изучение несовершенного остеогенеза, Ортоп, и травмат., № 10, с. 38, 1974; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 5, с. 453, М., 1959, т. 6, с. 256, М., 1962; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 1 — 2, М., 1964; С к о р о д о к Л. М., Синицкий Ю. Ф. и Расс м а-г и н а Н. В. К патогенезу несовершенного костеобразования, Педиатрия, № 10, с. 32, 1973; Тератология человека, под ред. Г. И. Лазюка, М., 1979; Э й д e л ь-штейн Б. М. Новый метод оперативного лечения несовершенного костеобразования, в кн.: Вопр, восстановит, хир., травмат, и ортоп., под ред. Ф. Р. Богданова, с. 149, Свердловск, 1957; Bergman G. a. Engfeldt В. Studies on mineralized dental tissues, Acta path, microbiol. scand., v. 35, p. 537, 1954; Follis R. H. Histochemical studies on cartilage and bone III, Osteogenesis imperfecta, Bull. Johns Hopk. Hosp., v. 93, p. 386, 1953; Jesserer H. Er- bliche Knochenbriichigkeit, Med. Klin., S. 296, 1979: Ramser L.R. a. Frost H. M. The study of a rib biopsy from a patient with osteogenesis imperfecta, Acta orthop, scand., v. 37, p. 229, 1966; Rubin P. Dynamic classification of bone displasias, Chicago, 1964.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: