ОРТОДОНТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

ОРТОДОНТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ (греч. orthos прямой + odus, odontos зуб) — методы, применяемые для исправления зубочелюстных аномалий с помощью ортодонтических аппаратов и миотерапии (леч. гимнастики). О. м. л. могут сочетаться с оперативными.

Простейшие О. м. л. были известны еще в древности. Так, А. Целъс для исправления положения неправильно прорезавшихся постоянных зубов применял метод пальцевого давления, к-рый вошел в литературу под этим названием. Первые попытки использования леч. гимнастики для устранения зубочелюстных аномалий предпринимались в 18 веке. В это же время стали применять различные ортодонтические аппараты: аппарат для перемещения передних зубов, предложенный П. Фошаром (1723), аппарат с наклонной плоскостью конструкции Гунтера (Н. Hunter, 1771), расширяющая пластинка с пружиной, предложенной Коффином (С. Coffin. 1881), универсальный аппарат Энгла и др.

Несмотря на дальнейшее совершенствование ортодонтических аппаратов, аппаратное лечение носило эмпирический характер. Оно получило научное обоснование лишь в начале 20 в., когда Сандстедт (С. Sandstedt, 1904) и Оппенгейм (А. Oppenheim, 1911) начали изучать морфол, изменения, возникающие в околозубных тканях при ортодонтической лечении. Методика мио терапии наиболее полно была разработана и описана Роджерсом (А. P. Rodgers, 1918). Совершенствованием приемов миотерапии занимались многие отечественные и зарубежные ортодонты.

Среди аномалий зубочелюстной системы различают аномалии развития зубов (см.) — их количества, формы и структуры, положения, сроков прорезывания; аномалии развития челюстей (см.) — врожденные пороки, нарушение роста и структуры, деформации, неправильное расположение челюстей в черепе; сочетанные аномалии зубов и челюстей. Все эти аномалии клинически могут проявляться в виде деформации зубных рядов и нарушения прикуса в сагиттальном, вертикальном, трансверзальной или одновременно в нескольких направлениях. К сагиттальным нарушениям прикуса относятся прогнатический и прогенический прикус. К вертикальным — глубокий и открытый прикус. К трансверзальным — перекрестный прикус (см. Прикус). Ортодонтические аномалии могут приводить к нарушению основных функций зубочелюстной системы и нередко сопровождаются косметическими дефектами.

Обследование больного с зубочелюстными аномалиями начинают с осмотра лица, зубных рядов, ротовой полости (см. Рот, ротовая полость), определяют тип прикуса. Дополнительное обследование включает изучение и измерение моделей челюстей и лица по фотографиям, рентгенографию зубов, челюстей и височно-нижнечелюстных суставов, томографию височно-нижнечелюстных суставов, ортопантомографию (см. Пантомография) и телерентгенографию лицевого черепа (см. Телерентгенография), мастикациографию (см. Жевание), электромиографию (см.). Эти исследования позволяют выявить локализацию и степень морфол, и функц, нарушений при данной аномалии, составить план лечения, выбрать метод лечения и определить прогноз.

Принципы профилактики и лечения зубочелюстных аномалий

Профилактика и раннее лечение зубочелюстных аномалий являются принципиальной основой современной ортодонтии (см. Стоматология).

Различают общую и специальную профилактику зубочелюстных аномалий. Общая профилактика заключается в создании благоприятных условий для роста и развития ребенка, начиная с эмбрионального периода, а также в устранении у детей всевозможных вредных привычек (сосание пальца, прикусывание губы и др.).

К специальной, или местной, профилактике относят лечение кариозных молочных и постоянных зубов, сошлифовывание нестерших-ся бугров молочных клыков или других зубов, удаление задержавшихся молочных, а также сверхкомплектных зубов, своевременное рациональное протезирование (см. Зубные протезы).

Ортодонтическое лечение проводят при наличии выраженных зубо-челюстных аномалий, обусловливающих функциональные и эстетические нарушения и нередко травмирующих психику больного. Резко выраженные врожденные и приобретенные аномалии челюстей подлежат оперативному или комплексному (оперативному и аппаратному) лечению.

Противопоказаниями к ортодонтическому лечению являются воспалительные процессы в зубах и околозубных тканях, а также тяжелые сопутствующие заболевания, напр, эпилепсия.

Ортодонтическое лечение включает: перемещение неправильно расположенных зубов в различных направлениях (вестибулярном, оральном, или небном, медиальном, дистальном, вертикальном, поворот зуба по оси); расширение суженных зубных дуг; исправление прикуса в сагиттальном, трансверзальном и вертикальном направлениях; нормализацию функции жевательных и мимических мышц, а также мышц языка.

О. м. л. могут быть разделены на четыре группы: мио терапию, аппаратное лечение (применение орто-донтических аппаратов), миотера-пию в сочетании с аппаратным лечением и комплексное (оперативное и аппаратное) лечение. Выбор метода лечения зависит от вида аномалии, периода развития зубочелюстной системы (молочный, сменный, постоянный прикус), степени выраженности аномалии, общего состояния пациента.

Миотерапия заключается в длительных и систематических упражнениях недостаточно или неправильно функционирующих групп жевательных и мимических мышц, что стимулирует рост недоразвитых отделов челюстей и способствует пропорциональному развитию всего лицевого скелета. Основные упражнения направлены на активирование круговой мышцы рта, мышц, поднимающих и выдвигающих нижнюю челюсть, а также мышц шеи и плечевого пояса. Для нормализации глотания и речевой артикуляции назначают специальные упражнения для мышц языка, мягкого неба, глотки.

Миотерапия наиболее эффективна в дошкольном возрасте (в периоды молочного и сменного прикуса), начиная с 4—5 лет, когда происходит интенсивный рост костей лицевого черепа. В более поздние сроки этот метод лечения менее эффективен.

Аппаратный метод является основным в ортодонтии. В периоды молочного и сменного прикуса он нередко сочетается с миотерапией, а при постоянном прикусе — с оперативными вмешательствами (удаление отдельных зубов; остеотомия, декортикация или компакт-остеотомия челюстей и др.).

Рис. 1. Микропрепарат фрагмента декальцинированной нижней челюсти собаки: процесс рассасывания кости альвеолы в зоне давления, сопровождающийся появлением остеокластов (1) на поверхности резорбирующихся костных балочек (2); окраска гематоксилин-эозином; х 50.
Рис. 2. Микропрепарат фрагмента декальцинированной нижней челюсти собаки: процесс построения кости альвеолы в зоне тяги, осуществляемый остеобластами (1), располагающимися по краю строящихся костных балочек (2); окраска гематоксилин-эозином; X 200.
Рис. 3. Микропрепарат фрагмента твердого неба собаки с окружающими тканями: процесс построения костной ткани при расширении верхней челюсти — по краям небного шва (1) видны вновь образованные костные балочки (2); окраска гематоксилин-эозином x50.

Аппаратный метод основывается на механической силе, воздействующей на зубы, а также на целенаправленном перераспределении функциональной и механической нагрузки на зубы и различные отделы зубочелюстной системы (альвеолярные отростки, челюстные кости, височно-нижнечелюстной сустав). В результате изменившейся механической и функц, нагрузки происходит перестройка тканей зубочелюстной системы, гл. обр. костной ткани челюстей. Это выражается в рассасывании кости в зонах давления, где скапливаются остеокласты, осуществляющие резорбцию костных балочек (рис. 1), и построении костной ткани остеобластами в зонах тяги (рис. 2). При расширении верхней челюсти с помощью ортодонтических аппаратов раскрывается срединный небный шов, по краям к-рого происходит построение новообразованной костной ткани (рис. 3). Благодаря этим процессам зубы перемещаются в нужном направлении, исправляется форма зубных рядов и нормализуется их соотношение в переднезаднем, вертикальном и трансверзальной направлениях.

Аппаратурное лечение состоит из двух фаз — активного лечения и ретенции. В первой фазе активируются механические приспособления аппарата (винт, упругая проволока, резиновая тяга) или корригируются его функционально направляющие элементы (наклонные плоскости, наку-сочные площадки, щиты). В фазе ретенции аппарат действует пассивно, закрепляя достигнутые результаты лечения. С этой целью применяются также ретенционные аппараты.

Активное лечение может продолжаться от нескольких недель до 2—3 лет, в зависимости от характера и степени выраженности аномалии. Длительность ретенционного периода зависит от тяжести аномалии, а также от скорости активного лечения: чем быстрее проводится активное лечение, тем продолжительнее ретенционный период и наоборот. Это объясняется тем, что при коротком сроке лечения не успевает произойти морф, перестройка тканей пародонта и поэтому требуется более длительная ретенция. Критерием для окончания ретенции является отсутствие тенденции к рецидиву после снятия ретенционного аппарата.

Ортодонтическпе аппараты делят на профилактические, лечебные и ретенционные. К профилактическим относят аппараты-распорки и разобщающие пластннки, или каппы (см.).

Лечебные аппараты могут быть съемными и несъемными, внутриро-товыми, внеротовыми и комбинированными. По принципу действия они делятся на аппараты механического действия, функционально действующие, и сочетанного действия, включающие элементы первых двух групп.

Аппараты механического действия оказывают силовое воздействие (давление и тягу) на зубы посредством специальных приспособлений: ортодонтического винта, упругой проволочной дуги, пружины, резиновой тяги. Сила таких аппаратов регулируется (дозируется) лечащим врачом. К аппаратам механического действия относятся аппараты Энгла, Мершона, Эйнсуорта, расширяющие пластинки.

Рис. 4. Аппарат Энгля: 1 — упругая проволочная дуга, 2 — гайка, 3 — винтовая нарезка, 4 — винт для регулировки диаметра бандажного кольца, 5 — бандажное кольцо, 6 — горизонтальная трубка.
Рис. 5. Схематическое изображение наложения аппаратов Энгла с косой межчелюстной резиновой тягой: 1 — упругие проволочные дуги, 2 — крючок для укрепления косой межчелюстной резиновой тяги, 3 — бандажные кольца, 4 — вертикальные линии, показывающие сагиттальное несоответствие зубных рядов, 5 — косая межчелюстная резиновая тяга (стрелками указано направление прикладываемой силы).

Аппарат, предложенный Энглом (E. H. Angi, 1886), состоит из упругой проволочной дуги (диам. 0,8—1 мм) из нержавеющей стали, гаек, навинчивающихся на дугу, и бандажных колец или штампованных коронок, укрепляемых на опорных зубах (рис. 4). Аппарат Энгла называют универсальным, он применяется для расширения зубных рядов и нормализации их соотношения, а также для перемещения отдельных зубов в различных направлениях. Сепарация (раздвигание) опорных и перемещаемых зубов осуществляется при помощи проволочной лигатуры.

Для перемещения зубных рядов или нижней челюсти в переднезаднем направлении Бейкер (G. Baker, 1892) предложил фиксировать на оба зубных ряда аппараты Энгла и соединять их косой межчелюстной резиновой тягой (рис. 5).

Рис. 6. Схематическое изображение наложения аппарата Эйнсуорта: 1 — упругая дуга, 2 — кольцо для фиксации аппарата на зубах, 3 — касательные балочки;стрелками показано направление силы, развиваемой аппаратом.
Рис. 7. Схематическое изображение действия аппарата Мершона, применяемого для: а — расширения зубного ряда; б — выдвижения резцов вперед; в — медиального перемещения зубов (слева); г — дистального перемещения зубов (справа): д, e — поворота зубов по оси (участок зубного ряда); 1 — кольца для фиксации аппарата на зубах, 2 — упругие отростки, 3 — лингвальная дуга. Стрелками показано направление перемещения зубов в процессе лечения.

В 1904 г. Эйнсуорт (G. С. Ainsworth) разработал аппарат для расширения зубного ряда без лигатурного подвязывания зубов. Аппарат состоит из колец, накладываемых на опорные зубы, и упругой проволочной дуги, к-рая фиксируется на вестибулярной поверхности колец. С оральной поверхности к кольцам припаяны касательные балочки; их длина зависит от протяженности участка сужения зубного ряда (рис. 6).

Аппарат, созданный Мершоном (J. V. Merschon, 1909), состоит из опорной лингвальной дуги, прикрепленных к ней упругих отростков из тонкой проволоки, активно действующих на зубы, а также колец для фиксации аппарата на опорных зубах (рис. 7). При активировании отростков аппарат оказывает на зубы нежное, слабое воздействие (силой 1—5 г). Он применяется для расширения зубной дуги и исправления положения отдельных зубов.

Рис. 8. Схематическое изображение наложения аппарата Бегга на нижний зубной ряд (показан участок зубного ряда): 1 — упругая вертикальная петля; 2 — замковое крепление; 3 — кольцо для фиксации аппарата на зубах.
Рис. 9. Схематическое изображение расширяющей пластинки с пружиной Коффина: 1 — вестибулярная ретракционная дуга, 2 — расширяющая пружина Коффина, 3 — распил небной пластинки, 4 — небная пластинка, 5 — кламмеры.
Рис. 10. Схематическое изображение аппарата Калвелиса с рукообразными пружинами для дистального перемещения зубов: 1 — небная пластинка, 2 — рукообразные пружины, 3 — кламмер. Стрелками указано направление действующей силы.
Рис. 11. Капповый аппарат Каламкарова для дистального перемещения зубов: 1 — металлическая коронка на перемещаемый зуб; 2 — сектора каппы для последовательного перемещения зубов; 3 — пластмассовая каппа; 4 — отрезки проволочных дуг Энгла с винтовой нарезкой и гайками для активирования аппарата.


Аппарат, предложенный Беггом (P. Begg, 1965), представляет собой упругую дугу из тонкой стальной проволоки. Особенностью конструкции этой дуги является множество вертикальных петель и других изгибов, позволяющих оказывать на зубы постоянное и очень нежное воздействие (рис. 8). С помощью аппарата Бегга можно исправлять различные неправильные положения зубов, деформации зубных рядов и аномалии прикуса.

К аппаратам механического действия относят также расширяющие пластинки с ортодонтическими винтами или пружиной Коффина (рис. 9), служащие для расширения зубных рядов и перемещения зубов. Для дистального перемещения зубов применяют аппарат Калвелиса с рукообразными пружинами (рис. 10), а также капповый аппарат Каламкарова, состоящий из металлической коронки, фиксируемой на последнем (перемещаемом) зубе, и пластмассовой каппы, покрывающей зубной ряд. С целью перемещения следующего зуба от каппы отрезают сегмент, который активируют при помощи отрезков дуг Энгла (рис. 11).

Функционально действующие аппараты бывают двух типов. Аппараты первого типа перераспределяют силу жевательного давления. В их конструкции предусмотрены наклонные плоскости, или накусочные площадки (поверхности), с к-рыми во время сокращения жевательных мышц соприкасаются отдельные зубы или группы зубов. При этом зубы воспринимают повышенную нагрузку и перемещаются в направлении, определяемом наклонной плоскостью. Выключенные из окклюзии (смыкания) зубы остаются недогруженными. В результате перераспределения функц, нагрузки происходит соответствующая тканевая перестройка в зубочелюстной системе, деформация исправляется.

Рис. 12. Гипсовая модель верхней челюсти с накусочной пластинкой Катца для лечения прогенического прикуса: 1 — пластмассовая пластинка, 2 — перекидные кламмеры, 3 — гипсовая модель верхней челюсти, 4 — наклонная пластинка.
Рис. 13. Схематическое изображение направляющей коронки Катца, надетой на перемещаемый резец, при смыкании зубных рядов: 1 — металлическая коронка, 2 — проволочная наклонная плоскость.

К аппаратам этой группы относятся накусочная пластинка Катца (рис. 12), направляющая коронка Катца, состоящая из металлической коронки, укрепляемой на перемещаемом зубе, и припаянной к ней проволочной наклонной плоскости (рис. 13), каппа Бынина, накладываемая на нижний зубной ряд и имеющая наклонную плоскость только у зубов, подлежащих перемещению, и др. Эти аппараты применяются для исправления орального наклона верхних резцов и лечения прогенического прикуса.


Рис. 14. Общий вид (а) и схематическое изображение в сагиттальном разрезе (6) вестибулярной пластинки Корбитца: 1 — ручка, 2 — собственно вестибулярная пластинка, 3 — зубы.

Аппараты второго типа способствуют восстановлению нарушенного мио динамического равновесия между мышцами языка, с одной стороны, и мышцами губ и щек — с другой, нормализации носового дыхания, устранению вредных привычек (сосание пальцев, прикусывание губы). К аппаратам второго типа относятся вестибулярные пластинки (рис. 14), помещаемые в преддверие рта (между губами и зубами) .

В аппаратах сочетанного действия имеются элементы механических и функционально действующих аппаратов. К таким аппаратам относятся активатор Андресена — Хойпля, аппарат Брюк ля, двойная пластинка Шварца, функциональные регуляторы Френкеля 3 типов и др.

Рис. 15. Активатор Андресена — Хойпля для исправления нарушенного соотношения зубных рядов (общий вид): 1 — ложа для зубов, 2 — пластмассовый моноблок, 3 — вестибулярная проволочная дуга с П-образными изгибами.

Активатор, предложенный Андресе ном (V. Andresen) и Хойплем (К. Haupl), состоит из пластмассового моноблока и вестибулярной проволочной дуги (рис. 15). По показаниям аппарат может быть дополнен ортодонтический винтом или пружиной Коффина. С помощью активатора исправляется нарушенное соотношение зубных рядов: прогнатический и прогенический прикус, а также глубокий и открытый прикус.

Аппарат, предложенный Брюклем (H. Bruckl), представляет собой пластинку для нижней челюсти с наклонной плоскостью в области фронтальных зубов и вестибулярной ретракционной дугой. Аппарат используется для лечения прогенического прикуса, исправления положения верхних и нижних фронтальных зубов.

Рис. 16. Функциональный регулятор Френкеля для исправления нарушенного соотношения зубных рядов: 1 — вестибулярная дуга; 2 — щечные щиты; 3 — петли на верхние клыки; 4 — лингвальная дуга; 5 — небный бюгель.
Рис. 17. Различные виды ретенционных аппаратов: 1 — аппарат для фиксации зуба после поворота по оси; 2 — аппарат для фиксации зуба после устранения небного положения; 3 — аппарат для фиксации зуба после устранения вестибулярного положения; 4 — аппарат для фиксации зуба после вытяжения; 5—8 — аппараты для сохранения промежутка между зубами.

Двойная пластинка, разработанная Шварцем (А. М. Schwarz), состоит из двух активных пластмассовых пластинок для верхней и нижней челюстей и применяется для лечения как прогнатического, так и прогенического прикуса. Функциональные регуляторы конструкции Френкеля (R. Frankel) состоят из щечных щитов, губных пелотов и различных механических приспособлений: винтов, пружин (рис. 16). Эти регуляторы применяют для лечения прогнатического и прогеического прикусов и других аномалий.

Для закрепления результатов активного аппаратурного лечения предназначены ретенционные аппараты. Они могут быть съемными и несъемными (рис. 17). В качестве ретенционных могут быть использованы съемные пластинки с Кламмерами и вестибулярной дугой. Если в процессе активного перемещения зубов или изменения прикуса устанавливается естественная (физиологическая) ретенция, то ретенционные аппараты не нужны.

Осложнения при ортодонтическом лечении

Рис. 18. Микропрепарат декальцинированного зуба собаки: виден корень зуба с окружающими тканями; стрелкой показан участок рассасывания твердых тканей цемента и дентина; окраска гематоксилин-эозином; X 50.

Осложнения при ортодонтическом лечении могут быть обусловлены неправильным планированием лечения, а также ошибками на отдельных его этапах. К осложнениям такого рода относятся чрезмерное расширение зубной дуги при недоразвитии ее апикального базиса, расшатывание и перемещение опорных зубов, воспалительные изменения слизистой оболочки десны, кариозное разрушение зубов, кровоизлияние в периодонт, сдавление и некроз ограниченных участков периодонта, рассасывание цемента и дентина корня (рис. 18), деструктивные изменения в нервных волокнах пародонта и др.

При неправильном планировании ортодонтического лечения, неполном устранении этиол, факторов, несоблюдении сроков ретенции может наступить рецидив аномалии, поэтому после окончания ортодонтического лечения больные нек-рое время должны находиться под наблюдением врача.



Библиография: Агапов Н. И. Клиническая стоматология детского возраста, М., 1953; Бете л ь м а н А. И. и д р. Ортопедическая стоматологи я детского возраста, Киев, 1072; К а л а м к а-р о в X. А. Клиника и лечение зубочелюстных аномалий у детей, Ташкент, 1978; К а л в e л и с Д. А. Ортодонтия, М., 1964; К у р л я ii д с к и й В. Ю. Ортопедическая стоматология, с. 62 и др., М., 1977; Руби н ов И. С. Физиологические основы стоматологии, Л., 1970; Руководство по ортопедической стоматологии, иод ред. А. И. Евдокимова, с. 373, М., 1974; Ужу м e ц к e н e И. И. Методы исследования в ортодонтии, М., 1970; Anderson G. М. Practical orthodontics, St Louis, I960: Frankel R. Tech-nik und Handhabung der functionsregler, B., 1976; Reichenbach E. u. B r u c k i H. Kieferorthopadische Klinik und Therapie, Lpz., 1971; Schwarz A.M. Die Rontgenostatik, Wien u. a., 1958.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: