ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ (син. аналгезия) — обратимое устранение болевой чувствительности (по определению Международной организации по стандартизации). В русской и зарубежной литературе употребляется еще синоним — анестезия. Однако под анестезией понимают обратимую потерю различных видов чувствительности.

Различают местное и общее обезболивание.

Местное О. (местная аналгезия, анестезия) — обратимая (если не преследуется цель невролиза) и намеренно вызванная потеря болевой чувствительности в определенной части тела.

Общее О. (общая аналгезия, анестезия) — обратимая потеря сознания и всех видов чувствительности, намеренно вызванная с терапевтическими целями, во время которой рефлексы угнетаются или исчезают. Обычно достигается введением медикаментов. В качестве синонима общего обезболивания нередко употребляют термин наркоз — обратимое состояние угнетения центральной нервной системы, вызванное воздействием физических или химических средств.

Местное обезболивание используют для безболезненного проведения различных хирургических манипуляций и лечения болевых синдромов. Местное О. достигается с помощью химических (местные анестетики) и физических (холод, электрический ток, иглоукалывание) методов, препятствующих проведению болевых импульсов по нервному волокну или увеличивающих порог болевой чувствительности (см. Анестезия местная). Из местных анестетиков чаще всего используют новокаин, тримекаин, ксикаин, пиро-мекаин, дикаин, совкаин (см. Анестезирующие средства).

О. с помощью холода (криоанестезия) достигается местным или регионарным охлаждением. Для этих целей, кроме льда или циркулирующей холодной воды, используют хлорэтил (см.). Быстро испаряясь с поверхности кожи, хлорэтил вызывает значительное ее охлаждение и О. поверхностных слоев. Из других физич. методов аналгезирующими свойствами обладают выпрямленные синусоидные токи низкой, периодически меняющейся частоты (так наз. диадинамические токи или токи Бернара), высокочастотные импульсные токи (токи д’Арсонваля), а также гальванизация (см.) и электрофорез (см.). Обезболивающий эффект удается также получить с помощью иглоукалывания (см.). Введение игл в определенные рефлексогенные точки тела вызывает и поддерживает аналгезию (гипоалгезию).

Местное О. с помощью фармакологических средств достигается распылением или смазыванием слизистых оболочек различных органов или введением местных анестетиков в ткани и анатомические пространства (субарахноидальное, эпидуральное). Различают следующие виды местной аналгезии: поверхностная (терминальная), инфильтрационная, блокады нерва (регионарная), пара-вертебральная, блокады нервных сплетений, Эпидуральная (в соответствии с международным стандартом ИСО 4135 термин «Эпидуральная» предпочтительнее термина «перидуральная»), субарахноидальная (спинальная), каудальная.

Указанные виды местного О. носят обратимый характер и широко применяются в медицине, а также для лечения хронических болевых синдромов различной природы и локализации (см. Новокаиновая блокада).

В неврологической и онкологической практике для борьбы с нестерпимыми болями, не поддающимися указанным выше обратимым методам местного О., применяют способы, направленные на достижение необратимого, постоянного О. Это в основном оперативные методы (см. Нейротомия), к-рые сводятся к прерыванию нервных проводящих путей на различных уровнях нервной системы от периферических нервов до коры головного мозга. Операции выполняются: 1) на первом нейроне — перерезка чувствительных нервов и их корешков; 2) на втором нейроне — рассечение спиноталамических путей в спинном, продолговатом или среднем мозге, либо разрушение фармакологическими средствами сенсорных ядер зрительного бугра; 3) на третьем нейроне — передняя таламотомия, энцефалотомия (применяется редко).

Общее обезболивание широко применяется во всех хирургических специальностях. Преобладают комбинированные методики общей анестезии, при которых используют различные фармакологические средства целенаправленного действия. Так, например, ингаляционный анестетик применяют преимущественно для выключения сознания, аналге-зия достигается внутривенным введением сильных анальгетических средств, нейровегетативное торможение — с помощью нейролептических средств, мышечное расслабление — посредством миорелаксантов.

Для премедикации, являющейся обязательным этапом к проведению общего обезболивания (см. Наркоз), чаще применяют транквилизаторы, антигистаминные, анальгетические и ваго литические препараты. В периоде индукции (вводный наркоз) для выключения сознания главным образом используют внутривенный путь введения препаратов, ингаляционный же способ индукции применяют в основном у детей, нередко как этап перед венопункцией.

В хирургической практике широко применяется эндотрахеальный наркоз, создающий возможность надлежащего контроля за больным и позволяющий активно воздействовать на гомеостаз. Интубацию трахеи в этих случаях проводят после введения деполяризующих или не-деполяризующих релаксантов короткого действия. В периоде поддержания анестезии выключение сознания обеспечивают чаще всего инсуффляцией или ингаляцией газонаркотической смеси закиси азота с кислородом, иногда добавляют 0,3—0,5 об. % фторотана. По ходу операции вводят анальгетические и нейролептические средства, недеполяризующие Миорелаксанты, проводят искусственную вентиляцию легких. Постоянно осуществляют контроль за функцией жизненно важных органов и систем, восполняют кровопотеря), регулируют показатели кислотно-щелочного равновесия и водно-электролитного баланса. Подробно о методиках общего О. см. Наркоз.

Среди методов общего О. часто используют нейролептаналгезию (см.) на основе применения нейролептика дроперидола и анальгетика фентанила и различные варианты атаралгезии с использованием ата-рактика (транквилизатора) седуксена и анальгетиков — фентанила, пентазоцина (лексира), дипидолора, дек-страморамида (пальфиума).

Наметилась тенденция к более широкому использованию неингаляционных способов общего О. Это связано с исследованиями, выявившими отрицательное воздействие ингаляционных анестетиков на персонал операционных, а также с появлением новых эффективных внутривенных средств для наркоза (напр., кетамина), не оказывающих, как правило, существенного отрицательного влияния на функции жизненно важных органов. Согласно многочисленным исследованиям методику капельного введения кетамина (500 мг) в сочетании с седуксеном (20 мг) в 500 мл 0,9% р-ра хлорида натрия или 5% р-ра глюкозы со скоростью 1 — 2 мг/кг в 1 час без использования ингаляционных анестетиков начинают с успехом применять при самых разнообразных операциях.

Среди других неингаляционных методов общей анестезии, активно внедряемых за последние годы в клиническую практику, следует упомянуть комбинированное применение электроанестезии и электроиглоанал-гезии с различными фармакологическими препаратами противосудорожного, седативного и анальгетического действия.

Обезболивание в послеоперационном периоде является обязательным компонентом современного анестезиологического пособия. Следует подчеркнуть, что мероприятия по О. непосредственно в первые часы после операции так же важны, как и Премедикация перед операцией. Болевой синдром, возникающий непосредственно после операции, отрицательно влияет на функции жизненно важных органов и систем, особенно дыхания, кровообращения, симпатоадреналовой системы и др.

При использовании больших доз анальгетических средств (фентанила) в процессе операции и наличии признаков угнетения самостоятельного дыхания предпочтительнее провести после операции пролонгированную искусственную вентиляцию легких, чем использовать антагонисты анальгетиков (налоксон, налорфин). Последние снимают остаточную аналгезию, и у пациентов возникают сильные боли в операционной ране, требующие введения анальгетических препаратов. Следует в этой связи упомянуть о ненаркотическом анальгетике пентазоцине (лексире), к-рый, обладая выраженным болеутоляющим свойством, является антагонистом морфиноподобных препаратов. Введение пентазоцина в конце операции снимает действие фентанила и одновременно оказывает анальгетический эффект. Для снятия послеоперационных болей используют иглоаналгезию; широкое распространение получила перидуральная анестезия. При проведении пролонгированной искусственной вентиляции легких для аналгезии используют закись азота с кислородом (2:1; 1:1) и оксибутират натрия. Для целей обезболивания в послеоперационном периоде широко используют также наркотические (пантопон, промедол) и ненаркотические анальгетики (анальгин, амидопирин, пентазоцин).

Особенности обезболивания у детей, больных пожилого и старческого возраста

Основным методом аналгезии у детей при проведении хирургических вмешательств является общее О. Местное О. показано у детей старшего возраста при небольших вмешательствах с обязательной премедика-цией. Особенности детского организма диктуют необходимость строгой возрастной дифференциации при назначении премедикации. Дозы препаратов должны строго соответствовать возрасту ребенка. Введение в наркоз у детей до 5 лет проводят чаще всего масочным способом, используя для ингаляции фторотан, закись азота, циклопропан, этран. У детей более старшего возраста используют также и неингаляциоиные способы (внутривенный, внутримышечный, ректальный). Особенность периода поддержания общей анестезии у детей заключается в тохМ, что углубление наркоза (при проведении ингаляционного наркоза) наступает в отличие от взрослых быстрее и при меньшей концентрации анестетика во вдыхаемой смеси. Причем, чем меньше ребенок, тем эта специфика выражена отчетливей.

У детей следует избегать применения анестетиков, обладающих раздражающим влиянием на слизистую оболочку дыхательных путей. Необходимо учесть также большую ранимость слизистой оболочки трахеи и при интубации (см.) использовать термопластические эндотрахеальный трубки соответствующих размеров. У новорожденных и детей грудного возраста часто используют специальные трубки с ограничителем, препятствующим введению их глубоко в трахею (трубка Коула), при интубации через носовые ходы и необходимости длительной и искусственной вентиляции легких применяют специальные системы Эйра и Риса (см. Ингаляционный наркоз).

Достижения анестезиологии позволили в основном решить проблему О. при сложных хирургических вмешательствах у больных пожилого и старческого возраста. Физический возраст не является противопоказанием к операции. Однако возрастные изменения старческого организма существенно усложняют ведение анестезии. При проведении операций чаще используют общее О. При операциях на нижних конечностях применяют также эпидуральную анестезию. Небольшие хирургические манипуляции можно с успехом проводить в условиях различных видов местного О. Специфической особенностью больных пожилого и старческого возраста является их большая чувствительность к лекарственным препаратам. Это необходимо учитывать на всех этапах анестезии, начиная от премедикации, из которой надо исключить средства, сильно угнетающие дыхание (морфин, пантопон), и уменьшать дозы применяемых препаратов на половину или одну треть. Введение в наркоз у особо ослабленных больных можно проводить ингаляцией газонаркотической смеси закиси азота с кислородом или введением кетамина, предпочтительнее внутривенным капельным способом (0,5—1 мг/кг в 1 час) в сочетании с небольшими дозами (5—10 мг) седуксена. Дозы остальных препаратов, применяемых в периоде индукции и при поддержании анестезии, включая мышечные релаксанты, должны быть также соответственно уменьшены, а анестетики, обладающие кардиотоксическим и гепатотоксиче-ским действием (напр., фторотан) исключены. Наличие выраженной эмфиземы и пневмосклероза у больного требует крайне осторожного применения спонтанного дыхания во время наркоза. Эта методика допустима при кратковременных оперативных вмешательствах (не более 30 мин.) при условии свободной проходимости дыхательных путей и периодического проведения вспомогательного дыхания. У пожилых не следует торопиться с экстубацией трахеи, если есть малейшее сомнение в адекватности восстановления самостоятельного дыхания. В этих случаях целесообразно в послеоперационном периоде проводить пролонгированную искусственную вентиляцию легких в течение нескольких часов.

Особенности местного и общего обезболивания в военно-полевых условиях — см. Анестезия местная, Наркоз.



Библиеогр.: Бунятян А. А., Рябов Г. А. и Маневич А. 3. Анестезиология и реаниматология, М., 1977; И р г e р И. М. Нейрохирургия, М., 1971; Маневич А. 3. Педиатрическая анестезиология с элементами реанимации и интенсивной терапии, М., 1970; Мартынов Ю. С. Невропатология, М., 1974; Машковский М. Д. Лекарственные средства, ч. 1—2, М., 1977; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 10, с. 402, М., 1964; Руководство по анестезиологии, под ред. Т. М. Дарбиняна, М., 1973; Справочник по анестезиологии и реанимации, под ред. В. П. Смольникова, М., 1970.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: