НОС

НОС [nasus (PNA, JNA, BNA)]— непарный орган, являющийся начальным отделом дыхательных путей и обонятельного анализатора.

Эмбриология

В области первичной ротовой полости между лобными и верхнечелюстными отростками на 3-й неделе эмбриогенеза происходит постепенное погружение дифференцирующихся из эктодермы обонятельных ямок, дно к-рых, истончаясь при погружении, открывается на седьмой неделе в ротовую полость. Из верхнечелюстных отростков развиваются небные валики; формирующееся небо разделяет ротовую и носовую полости. Как продолжение перпендикулярной пластинки решетчатой кости развивается перегородка Н., срастающаяся с небными отростками в области их соединения. На 4-м месяце из латеральных отделов закладки решетчатой кости формируются образования, поддерживающие верхние и средние носовые раковины и придаточные (околоносовые, Т.) пазухи: пазухи решетчатой кости, лобную, гайморовы (верхнечелюстные, Т.) и клиновидные.

В процессе развития эпителиальная выстилка полости Н. дифференцируется в разные виды эпителия — в многослойный плоский эпителий в области преддверия Н., многоряд-ный призматический мерцательный эпителий в остальной части за исключением отдельных участков верхней и средней носовых раковин и перегородки Н., где дифференцируется обонятельный эпителий.

Анатомия

Различают наружный Н. и полость Н. (внутренний Н.). Наружный Н.— выступающее в виде неправильной трехсторонней пирахмиды образование лицевого черепа. Форма, длина спинки, расположение корня, направление основания Н. имеют индивидуальные и возрастные особенности.

Рис. 1. Схематическое изображение костно-хрящевого скелета наружного носа: 1 — носовая кость; 2 — малые хрящи крыльев носа; 3 — большой хрящ крыла носа (боковая ножка); 4— добавочный носовой хрящ; 5 — латеральный хрящ.
Рис. 2. Схематическое изображение костной и хрящевой частей перегородки носа: 1—лобная пазуха; 2 — клиновидная пазуха; 3 — сошник; 4 — носовой гребень; 5 — костное небо; 6 — резцовый канал; 7— большой хрящ крыла; 8 — хрящ перегородки носа; 9 — перпендикулярная пластинка решетчатой кости; 10 — носовая кость.

В области корня наружный Н. граничит с лбом; на линии, соединяющей корень и кончик Н., расположена спинка Н.; в плоскости кончика Н. на нижней границе Н. с лицевым скелетом находится основание Н. Боковые выпуклые поверхности (крылья Н.) и нижняя часть перегородки подвижны. Остов верхней части Н., образованный частично лобной и носовыми костями, латерально граничит с лобными отростками верхней челюсти, а их нижний край образует верхнюю границу грушевидного отверстия. Костные образования наружного Н. продолжаются в его хрящевой остов (цветн. рис. 1). Парные латеральные хрящи (cartilagines nasi lat.) треугольной формы, образуют среднюю часть стенки Н. и в области спинки Н. соединяются с хрящом перегородки Н. Большие хрящи крыльев H. (cartilagines alares majores) также парные, состоят из двух пластинок, из к-рых латеральная ножка формирует нижнюю часть верхнебоковой поверхности Н., а медиальная ножка граничит с одноименным хрящом противоположной стороны и перегородкой Н. Малые хрящи крыльев H. (cartilagines alares minores) расположены в задних отделах крыльев Н. Между латеральными и большими хрящами встречаются добавочные носовые хрящи. Хрящ перегородки Н. задненижним краем располагается в бороздке сошника и носового гребня верхней челюсти, а передневерхним краем прикрепляется к носовой кости (цветн. рис. 2). Хрящевые полоски, прилежащие здесь к перегородке, называют носовыми хрящами. Костно-хрящевой остов Н. покрыт снаружи ксжей, тесно связанной с мышцами. Среди них различают мышцы, поднимающие верхнюю губу и крыло Н.; мышцы, суживающие носовое отверстие и опускающие крыло Н.; мышцы, опускающие перегородку.

Цветная таблица. Задняя фиброскопия полости носа в норме (рис. 1—2) и при различных заболеваниях (рис. 3—5). Рис. 1. Общий вид носовой полости: в центре видна носовая перегородка, справа и слева от нее — верхние и средние носовые раковины. Рис. 2. Средний носовой ход, стрелкой указано отверстие в гайморову пазуху. Рис. 3. Синехии носа (указана стрелкой) между нижней носовой раковиной и дном носовой полости. Рис. 4. Атрезия верхнего отдела левой хоаны. Рис. 5. Папиллома (указана стрелкой) заднего отдела правой половины носа. Рис. 6. Меланома полости носа с изъязвлением.

Полость Н. открывается наружу передними носовыми отверстиями — ноздрями (nares). Перегородка Н. делит полость Н. на две не вполне симметричные половины, каждая из к-рых посредством задних отверстий — хоан (choanae) — сообщается с носоглоткой (см. Глотка). Медиальную стенку полости Н. образуют ость лобной кости, перпендикулярная пластинка решетчатой кости, гребень клиновидной кости, сошник и носовые гребни верхней челюсти и небной кости. Верхнюю стенку (свод) формирует частично лобная кость, решетчатая пластинка решетчатой кости и небольшой участок клиновидной кости. Нижняя стенка (дно) образована небным отростком верхней челюсти и горизонтальной пластинкой небной кости. Задняя стенка представлена носовой поверхностью тела клиновидной кости. Латеральную стенку полости И. образуют носовая кость, лобный отросток и носовая поверхность верхней челюсти, слезная кость, решетчатый лабиринт, нижняя раковина, перпендикулярная пластинка небной кости и медиальная пластинка крыловидного отростка. На этой стенке имеются три носовые раковины, разделяющие верхний, средний и нижний носовые ходы (цветн, табл. рис. 1). Верхняя и средняя раковины образованы решетчатой костью, а нижняя — отдельная кость.

Рис. 1. Латеральная стенка полости носа (большая часть раковины удалена): 1 — отверстия передних ячеек решетчатой кости; 2 — линия среза средней раковины; 3 — линия среза верхней раковины;4 — отверстия задних ячеек решетчатой кости; 5 — линия среза нижней раковины; 6 — устье носослезного канала; 7 — верхнечелюстная расщелина; 8 — отверстия средних ячеек решетчатой кости.

В полости Н. выделяют общий носовой ход, ограниченный медиальной стенкой, сводом и носовыми раковинами, а также преддверие, границей между к-рым и собственно полостью Н. является порог полости Н. В верхний носовой ход открываются клиновидная пазуха, задние ячейки решетчатой кости и клиновидно-небное отверстие, где проходят одноименные сосуды и нервы. В средний носовой ход открываются передние и средние ячейки решетчатой кости, гайморова пазуха (цветн, табл. рис. 2), решетчатая воронка, сообщающаяся с ячейками решетчатой кости и лобной пазухой (см. Придаточные пазухи носа). В нижний носовой ход открываются носослезный канал и резцовый канал (рис. 1). В первые месяцы жизни ребенка нижние носовые раковины еще закрывают нижний носовой ход; он открывается на 3-м месяце (верхний носовой ход открывается на 2-м месяце). К 7 годам полость Н. увеличивается (по сравнению с новорожденными) в два раза.

Гистология

Кожа Н. содержит волосяные мешочки, волосы, потовые железы, а также сальные железы, особенно крупные и многочисленные в заднем отделе крыльев и на кончике Н. В области передних отверстий Н. кожа заворачивается в его полость, выстилая преддверие многослойным плоским эпителием, снабженным волосами. Стенка полости Н. выстлана слизистой оболочкой, покрытой реснитчатым псевдомногослойным эпителием, состоящим из реснитчатых, бокаловидных, а также коротких и длинных вставочных эпителиоцитов. Реснитчатые эпителиоциты имеют сократительные реснички длиной 3—5 мкм, осуществляющие перемещение попадающих в Н. пылевых частиц, а также слизи, секретируемой в полости Н.

Апикальная поверхность длинных вставочных эпителиоцитов имеет микроворсинки — цитоплазматические выросты размером до 1,5 —1,8 мкм. Располагается эпителий на базальной мембране, к к-рой в свою очередь прилежит соединительная ткань с большим количеством эластических волокон, концевых отделов желез и лимф, фолликулов. Слизистая оболочка обонятельной области Н. образована эпителиоподобным рецепторным слоем, расположенным на базальной мембране. Поверхность рецепторного слоя площадью до 500 мм2 покрыта внутренней обонятельной перепонкой и отличается желтоватым цветом от эпителия дыхательной области, а образующие этот слой клетки представлены обонятельными нейросенсорны-ми поддерживающими клетками.

Рис. 3. Схематическое изображение сосудов и нервов боковой стенки полости носа (слизистая оболочка частично удалена): 1 — передняя решетчатая артерия; 2 — обонятельные нервы; 3—решетчатая пластинка; 4 — клиновидная пазуха; 5 — крылонебные нервы; 6 — нерв крыловидного канала; 7 — крылонебный узел; 8 — латеральные задние носовые артерии и вены; 9 — нисходящая небная артерия; 10 — латеральные верхние задние носовые ветви; 11 — большой небный нерв; 12 — нижние задние носовые ветви большого небного нерва; 13 — большая небная артерия; 14 — носонебный нерв; 15 — нижний носовой ход; 16 — нижняя носовая раковина; 17 — средний носовой ход; 18 — средняя носовая раковина; 19 — верхний носовой ход; 20 — верхняя носовая раковина; 21 — латеральные носовые ветви переднего решетчатого нерва; 22 — носовые ветви переднего решетчатого нерва; 23 — лобная пазуха.

Кровоснабжение наружного Н. в области его корня и спинки осуществляется дорсальной артерией Н., ветвью глазной артерии, в области крыльев и перегородки — ветвями лицевой артерии (цветн. рис. 3). Отток крови осуществляется через сопровождающие артерии, носовые вены; отток лимфы происходит в подбородочные (подподбородочные, Т.) и подчелюстные (Поднижнечелюстные, Т.) лимф. узлы. Полость Н. снабжается кровью в основном клиновидно-небной артерией (из верхнечелюстной артерии), проникающей в полость Н. через одноименное отверстие и разветвляющейся на задние носовые латеральные и перегородочные артерии. Ветви глазной артерии, передняя и задняя решетчатые артерии также снабжают кровью латеральную стенку полости Н., но в основном переднюю ее часть, и здесь же имеется значительное количество анастомозов с ветвями восходящей небной артерии. Отток венозной крови из полости Н. осуществляется гл. обр. посредством ветвей, впадающих в крыловидное венозное сплетение, непосредственно в верхний сагиттальный синус. Обильное кровоснабжение стенок полости Н. способствует согреванию или охлаждению воздуха, поступающего при дыхании. Сплетение широких вен в области краев нижней и средней носовых раковин, заднего конца верхней раковины и на медиальной стенке при наполнении их кровью обусловливает значительное набухание слизистой оболочки, что затрудняет дыхание. Вены полости Н. образуют поверхностную, более мелкую, и глубокую венозные сети. В области дна, у основания перегородки полости Н., поверхностно расположенные артерии имеют слабо развитый мышечно-эластический компонент сосудистой стенки, с чем связана слабая сократимость сосудов и повышенная кровоточивость этой области, обозначаемой как поле Кис-сельбаха.

Лимф, капилляры и сосуды полости Н. образуют поверхностную и глубокую сети, отток лимфы из к-рых осуществляется в заглоточные и глубокие шейные лимф. узлы.

Иннервируют Н. преимущественно ветви лицевого (промежуточного) и тройничного нервов.

Физиология

Полость Н. выполняет дыхательную, обонятельную (см. Обоняние), защитную и резонаторную функции. Воздушная струя, поступая через носовые отверстия, поднимается кверху, к носовому своду, проходит по среднему носовому ходу, после чего дугообразно опускается кзади и книзу, направляясь через хоаны в носоглотку. Проходя через носовую полость, воздух согревается и увлажняется. Согревание (или охлаждение) достигается посредством теплообмена с кровью, наполняющей кавернозную ткань слизистой оболочки Н. Взвешенные в воздухе пылевые частицы задерживаются еще у входа в ное благодаря имеющемуся здесь фильтру из волос. При дальнейшем движении струи воздуха на слизистой оболочке извилистых стенок полости Н. оседает до 40% пыли, содержащейся во вдыхаемом воздухе. В дальнейшем пылевые частицы благодаря действию реснитчатых эпителиоцитов псевдомногослойного эпителия попадают в носоглотку. Бактерии, попавшие в Н. с воздухом и не удаленные вместе с пылевыми частицами, в значительной степени обезвреживаются и убиваются бактерицидным действием носовой слизи и содержащегося в ней лизоцима (см.). Воздух, поступающий в Н., увлажняется до почти полного насыщения за счет носовой слизи. Слизистая оболочка Н. выделяет ок. 500 мл носовой слизи в течение 24 часов.

Полость Н. богато снабжена нервными окончаниями, раздражение к-рых нередко ведет к появлению различных рефлексов; так, напр., к защитным рефлексам со стороны полости Н. относят чиханье (см.) и рефлекторное слизеотде ление, к-рое нередко проявляется внезапным обильным выделением слизи без воспалительных изменений.

Полость Н. с придаточными пазухами и носоглотка служат неподвижными резонаторами для голоса (см.); они усиливают его звук и придают ему тембр и индивидуальную звучность.

Методы исследования

Осмотр полости Н. проводят методом передней и задней риноскопии (см.), позволяющей осмотреть все отделы полости Н. Функц, исследование полости Н. проводят с целью проверки дыхательной и обонятельной функций Н. Проходимость полости Н. для струи вдыхаемого воздуха определяется при глубоком вдохе и усиленном выдохе через каждую половину носа в отдельности. Более точное определение проходимости полости Н. производят с помощью разного рода ринопневмометров (ринопневмометры Дайняк, Ундрица, риноанемометр Гольдштейна и др.), обонятельную функцию исследуют методом ольфактометрии (см.).

Патология

Аномалии развития. Пороки развития наружного Н.— удвоение наружного Н., развитие срединных свищей, расщепление кончика Н., или «ное дога», когда обе ноздри разделены бороздкой,— встречаются довольно редко. Несколько чаще наблюдают дефекты носовых костей. Пороки развития носовых раковин (изменение их величины и формы) встречаются весьма редко.

Лечение оперативное.

Повреждения. Выстоящее положение Н., относительная хрупкость скелета способствуют частым механическим повреждениям его. Они обычно сопровождаются кровотечением, нередко наблюдаются изменения просвета Н., деформации всего наружного Н. и как следствие этого-лица. Повреждения Н., нанесенные тупыми предметами, а также возникающие при падении, в большинстве случаев бывают закрытыми и могут сопровождаться переломами хрящевого и костного скелета без повреждения кожи. Небольшие переломы свободного края носовых костей в таких случаях могут не сопровождаться видимой деформацией и определяются только при пальпации, иногда на основании крепитации, а чаще при рентгенологическом исследовании. Как правило, повреждаются носовые кости, реже лобные отростки верхней челюсти. Иногда наблюдается лишь расхождение костных швов. В результате травм перегородки Н. возможны ее искривления, вывихи, надломы или переломы. Травмы хрящевой части Н. вследствие эластичности хрящей ведут к деформации Н. реже. При ударе спереди происходит продольный перелом носовых костей, форма Н. становится приплюснутой вследствие западения спинки в костной и отчасти в хрящевой части, образуется значительная деформация перегородки Н. или возможен перелом ее с образованием гематомы и разрывом слизистой оболочки.

Наиболее часты боковые смещения Н. На стороне удара может разойтись шов между носовой костью и лобным отростком верхней челюсти с переломом лобного отростка на противоположной стороне. Наблюдаются также переломы перегородки Н. и вывих носовых костей из лобного шва.

Во время Великой Отечественной войны травмы Н. и придаточных пазух занимали первое место среди огнестрельных ранений ЛОР-органов. Встречаются изолированные огнестрельные ранения Н. и его придаточных пазух и комбинированные, проникающие в полость черепа, глазницу, крылонебную или подвисочную ямку и т. д. Обширные разрушения Н. с отрывом мягких тканей и костных частей лица наблюдаются при осколочных ранениях. В таких случаях нередко возможен отрыв всего наружного Н. или отдельных его час-стей (кончика, спинки) и повреждение придаточных пазух.

Повреждение Н. сопровождается болью вплоть до явлений шока, носовыми кровотечениями, припухлостью и кровоизлияниями в области Н. и окружающих частей лица, иногда выделением цереброспинальной жидкости в случае трещины в верхней стенке полости Н. При разрыве слизистой оболочки Н. и усиленном сморкании может развиться подкожная эмфизема век, лица и шеи; отек кожи и слизистой оболочки Н. обычно быстро увеличивается, что затрудняет диагностику.

При закрытых повреждениях лечение заключается в остановке кровотечения (см. Носовое кровотечение) и в возможно раннем вправлении отломков. Путем несложных приемов (пальцевое вправление и с помощью элеватора), применяемых непосредственно после травмы, нередко можно исправить те дефекты, для устранения к-рых в более поздние сроки требуются сложные пластические операции. В случае значительного отека тканей к вправлению отломков лучше приступить через 2—3 дня. Мероприятиям по вправлению отломков должно предшествовать рентгенол, исследование. При наличии гематомы перегородки Н. требуется немедленно произвести широкий разрез с последующим введением в ное тампона, чтобы предотвратить образование абсцесса и разрушение хряща перегородки Н. При открытых ранениях, в порядке оказания первой помощи, кровотечение из наружных отделов Н. останавливают давящей повязкой или наложением лигатур в ране на более крупные сосуды. При значительных кровотечениях из полости носа необходима передняя тампонада носа, а при недостаточном ее успехе прибегают к задней тампонаде. Раны Н. и его придаточных пазух благодаря обильному кровоснабжению хорошо заживают.

Очень часто, особенно у детей, отмечается попадание в нос инородных тел (см.).

Заболевания. Острое и хроническое воспаление слизистой оболочки полости носа чаще всего проявляется в виде острого и хрон, ринита (см.). В редких случаях развивается хрон, заболевание полости Н., характеризующееся выраженной атрофией слизистой оболочки и костного скелета носовых раковин, густым клейким отделяемым, засыхающим в корки и издающим зловонный запах (см. Озена).

Гематома и абсцесс перегородки носа. Повреждение наружного Н. (удар по Н., падение на Н. и т. д.) ведет к кровоизлиянию под слизистую оболочку перегородки Н. и образованию гематомы (см.), к-рая под влиянием вторичной инфекции почти всегда переходит в абсцесс (см.). Образование абсцесса обычно сопровождается повышением температуры, головными болями и непроходимостью полости Н. Часто наружная часть Н. типе ремирована, припухшая, чувствительна при давлении на кончик Н. При риноскопии гематома и абсцесс представляются в виде полукруглого флюктуирующего образования, расположенного с обеих сторон перегородки Н. вблизи носового отверстия.

Лечение заключается в отсасывании крови шприцем и плотной тампонаде Н. При нагноении — вскрытие абсцесса и тампонада. Применение антибиотиков ускоряет обратное развитие воспалительных явлений.

Фурункулы носа часто бывают одним из проявлений общего фурункулеза. При фурункуле (см.) отмечается болезненность Н., отек, захватывающий иногда и соседние части лица; кожа на кончике или на крыле Н. становится резко красной, напряженной и очень чувствительной при пальпации. При осмотре внутренней поверхности входа в Н. на ограниченном участке определяется конусовидный инфильтрат, гиперемия и сильная болезненность при дотрагивании. При развитии абсцесса температура тела может быть значительно повышена.

Лечение при фурункуле консервативное, заключается в применении индифферентных мазей. Иногда в Н. закладывают через каждые 3—4 часа марлевый тампон, смоченный в р-ре буровской жидкости. Назначают антибиотики, местно УВЧ. Запрещаются такие травмирующие манипуляции, как выдавливание, массаж, вскрытие фурункула в раннем периоде, т. к. это может повести к тромбофлебиту вен лица, тромбозу кавернозного синуса и менингиту.

Прободающая язва перегородки носа развивается как результат переднего сухого ринита: в хрящевой части перегородки Н. возникает ограниченная язва круглой или овальной формы, до 1 см в диаметре, к-рая постепенно ведет к прободению перегородки Н. Это заболевание обусловлено трофическими изменениями эпителия и мелкими травмами, возникающими при удалении корок из Н. Прободающая язва перегородки Н. наблюдается иногда у рабочих цементных и аккумуляторных заводов, производств, связанных с добыванием и переработкой хромовых солей, мышьяка, меди, сулемы и др., а также у наркоманов, употребляющих кокаин путем нанесения его на слизистую оболочку Н.

Диагноз нетруден. При дифференциальной диагностике необходимо исключить туберкулезное и сифилитическое поражение перегородки Н. Туберкулезная язва всегда окружена неровными краями с грануляциями, сифилитическая поражает больше костную часть перегородки Н.

При образовавшейся перфорации тщательно очищают края язвы и накладывают 2% желтую ртутную мазь. Процесс заживления идет весьма медленно. Профилактика профессиональных поражений предусматривает мероприятия, направленные на удаление вредных примесей из воздуха.

Сикоз преддверия носа характеризуется развитием гнойновоспалительного процесса в волосяных мешочках кожи Н. и окружающей их ткани, часто сочетается с сикозом верхней губы и подбородка (см. Сикоз). Причина заболевания — стафилококковая инфекция, проникшая со стороны придаточных пазух Н. либо занесенная загрязненными пальцами рук извне. При этом заболевании носовой ход бывает усеян отдельными мелкими, поверхностно расположенными гнойничками, пронизанными волосом. Гнойное содержимое их быстро подсыхает в корки, тесно спаянные с волосом. Кожа отечная, напряженная, болезненная. Сикоз очень часто комбинируется с экземой преддверия Н. При лечении сикоза корки размягчают индифферентной мазью, удаляют пинцетом волосы, кожу дезинфицируют 1% р-ром салицилового спирта. Назначают примочки из буровской жидкости, 1—5% эмульсию синтомицина. В тяжелых случаях проводят курс антибактериальной терапии. Часто наблюдаются рецидивы заболевания.

Экзема преддверия но-с а является частым спутником острого и хрон, ринита, гнойного поражения придаточных пазух Н. и носоглотки. Экзема развивается вследствие раздражения кожи преддверия Н. вытекающим из Н. патол, секретом. Частое сморкание, вытирание Н. обусловливают длительное течение процесса. В острых случаях отмечаются гиперемия и припухлость у входа в Н., поверхностное слущивание эпителия, серозно-геморрагические или гнойные корочки. Экзема преддверия Н. может быть одним из проявлений общей экземы (см.). Лечение направлено на устранение основной причины, т. е. заболеваний Н., носоглотки и придаточных пазух. Показаны общеукрепляющие средства: препараты мышьяка, железа, витамины. Для удаления корок в нос вводят тампоны, пропитанные индифферентной мазью. При остро протекающей мокнущей экземе высушивающее действие оказывает резорцин (примочки из 1—2% р-ра).

Рожа полости носа развивается обычно вторично, вследствие перехода процесса с кожи лица. Первичная рожа полости Н. встречается редко, входными воротами для стрептококковой инфекции служат трещины и ссадины в области крыльев Н. Заболевание начинается с озноба, повышения температуры тела до 39—40°, болезненной красноты, распространяющейся с Н. на лицо и резко отграниченной от здоровых участков кожи, отека тканей. Наличием поражения придаточных пазух Н. часто объясняется рецидивирующая, так наз. привычная рожа. Диагноз обычно не вызывает затруднений. Лечение проводят антибиотиками. Назначают общеукрепляющую терапию, показано ультрафиолетовое облучение очага воспаления 1—2 раза эритемной дозой.

Туберкулез носа проявляется в виде инфильтрата или язвы, располагающихся на перегородке Н., на нижней и реже на средней раковине. Распад туберкулезных бугорков ведет к образованию изъязвлений, покрытых гнойными, иногда кровянистыми корочками. Диагноз туберкулеза Н. не вызывает затруднений при наличии других туберкулезных очагов. Опухолевидные туберкулезные инфильтраты необходимо дифференцировать с саркомой; в этих случаях диагноз устанавливается на основании данных биопсии. Лечение: назначают фтивазид, ПАСК и другие противотуберкулезные средства, как и при других формах туберкулеза (см.).

Сифилис носа. Первичный сифилис Н. встречается редко. Вторичный сифилис, в форме эритемы, сопровождается отеком слизистой оболочки Н., а также отделением серозно-геморрагического или слизистого секрета. От простого ринита сифилитический отличается более затяжным и упорным течением.

Третичная форма сифилиса Н. характеризуется появлением сифилитических инфильтратов, сифилом и продуктов их распада. Течение сифилиса почти всегда прогрессирующее. Если своевременно не начато лечение, то наступает деформация Н. Лечение проводят противосифилитическими средствами по определенным схемам в зависимости от стадии сифилиса (см.).

Риноспоридиоз. Заболевание Н. инфекционного происхождения, наблюдается исключительно в жарких странах. Характеризуется появлением опухолевидных образований в нижних отделах полости Н. Они имеют более или менее широкое основание, красноватый цвет, напоминают ягоду малины, поверхность их покрыта мельчайшими белыми точками — спорангиями (см. Риноспоридиоз). Эти образования могут быть единичными или множественными. Главным симптомом является закладывание Н., иногда усиленное серозное отделяемое; кровотечений не бывает. Правильный диагноз может быть поставлен лишь с помощью микроскопического исследования образований. Продолжительность болезни от 10 до 20 лет. Лечение —- оперативное удаление образования в пределах здоровой слизистой оболочки. Множественные образования риноспоридиоза очень часто рецидивируют.

Полипы возникают вследствие воспалительных заболеваний придаточных пазух Н. Полипы имеют серый, иногда желтовато-красный цвет, студенистую консистенцию и гладкую поверхность. Величина и число их сильно колеблются.Клин, картина при полипах Н. различна: больные жалуются на заложенность Н., слизистое отделяемое, головную боль, утомляемость, возможна невралгия.

Диагноз полипов устанавливают посредством передней и задней риноскопии и исследования зондом.

Лечение оперативное и заключается в удалении полипов под местной анестезией с помощью проволочной петли. После смазывания 5% р-ром кокаина или 1—2% р-ром дикаина с адреналином в Н. вводят петлю, накладывают на полип, продвигают до места прикрепления его и затем затягивают. Небольшие, скрытно сидящие полипы удаляют различными конхотомами или режущими щипцами.

Рис. 2. Схематическое изображение конфигурации перегородки носа и носовых раковин при деформациях перегородки носа (черным цветом показана полость носа): 1 — легкое искривление перегородки носа; 2 — искривление перегородки носа с гипертрофией ее слизистой оболочки; 3 — S-образное искривление перегородки носа; 4 — искривление перегородки носа под углом.

Деформации могут быть как врожденными, так и приобретенными, возникающими в результате различных заболеваний. Различают искривления перегородки Н., синехии и атрезии. Искривления перегородки Н. могут быть во всех отделах, значительно реже поражается задний костный отдел. Перегородка может быть выгнута вся в одну сторону или S-образно (рис. 2). Иногда верхняя часть изогнута под углом по отношению к нижней (искривление в виде надлома). Утолщения перегородки Н. в виде шипов и гребней обычно бывают на выпуклой ее части, преимущественно на месте соединения хряща с верхним краем сошника; утолщения бывают как в заднем, так и переднем отделах перегородки Н., в одних случаях на гладкой прямой части ее, в других (чаще) развиваются в виде обособленного утолщения (гребешка) на всем протяжении перегородки. Утолщения перегородки Н. без одновременного ее искривления встречаются редко. Значительно реже, чем искривления перегородки, наблюдаются вздутия на переднем конце средней раковины (concha bullosa), к-рые сильно выпячиваются внутрь и оттесняют носовую перегородку в противоположную сторону, затрудняя прохождение воздуха.

При искривлении перегородки основным симптомом является затруднение дыхания через одну или обе половины Н. Диагноз ставится на основании передней риноскопии и обычно не представляет трудностей.

Лечение при выраженных искривлениях перегородки Н. оперативное; оно заключается в частичной или полной подслизистой резекции ее. Показаниями к операции являются такие искривления, к-рые сопровождаются функц, расстройствами, затруднением дыхания. Удаление гребней и шипов перегородки П. обычно совпадает с операцией по поводу искривления. Вздутия удаляют с помощью петли или конхотома.

Встречаются также врожденные и приобретенные сращения в полости Н. При сращениях различают передние и задние синехии, т. е. образование перемычек или тонких мостиков между отдельными частями Н., и атрезии, более или менее закрывающие просвет полости Н. Сращения могут быть хрящевыми, костными или соединительнотканными. Синехии, в большинстве случаев, как и атрезии, являются следствием язвенных процессов в полости Н. при острых и хронических инф. болезнях (оспа, дифтерия, сифилис, риносклерома и пр.).Атрезии, располагающиеся у хоан, чаще бывают односторонними, нередко имеют костный характер, большинство из них являются врожденными. Сращения в передних отделах Н. чаще приобретенные.

Обнаруживают синехии и атрезии путем наружного осмотра и риноскопии, пальцевого исследования носоглотки, зондирования полости Н., контрастной рентгенографии (цветн, табл. рис. 3 и 4).

Синехии обычно расщепляют или иссекают рубцы с последующим применением прокладок. Более трудным является лечение хоанальных и особенно костных атрезий, при этом приходится прибегать к выдалбливанию их долотом с последующим восстановлением просвета хоан.

Опухоли. Классификация опухолей Н. предусматривает их клиническую, морфологическую и гистогене-тическую характеристику, а также степень распространения опухолевого процесса. Опухоли Н. по клин, течению и структуре разделяют на доброкачественные и злокачественные. Чаще встречаются опухоли эпителиальной природы, реже соединительнотканные и нейрогенные.

К доброкачественным опухолям относят папиллому (см. Папиллома, папилломатоз), аденому (см.), фиброму (см. Фиброма, фиброматоз), гемангиому (см.) кровоточащий полип, хондрому (см.), невриному (см.), остеому (см.). Различают папилломы преддверия и полости Н. Папилломы преддверия Н. обычно небольших размеров, серого цвета, плотные, с ворсинчатой поверхностью; они не достигают значительных размеров и не малигнизируются (цветн, табл. рис. 5). Папилломы полости Н. чаще локализуются в области нижних носовых раковин или перегородки. Это дольчатое или полиповидное образование мягкой консистенции серо-белого цвета, по виду напоминает цветную капусту, слегка кровоточит. Папилломы Н. вызывают затруднение носового дыхания, появление слизистогнойных выделений, часто с примесью крови. Упорное рецидивирова-ние папиллом после их удаления, распространенность поражения и появление признаков деструкции кости свидетельствуют о малигнизации папилломы.

Аденома слизистой оболочки Н. встречается редко и локализуется в области носовых раковин, сошника, задних отделов полости Н. Это инкапсулированная опухоль на широком основании, величиной обычно не более 2 см в диам., розово-серого цвета, покрытая неизмененной слизистой оболочкой. Аденому отличает медленный рост, в связи с чем носовое дыхание затрудняется постепенно. Малигнизация аденомы сопровождается быстрым увеличением ее размеров и прорастанием в окружающие ткани.

Фиброма Н. имеет бугристую поверхность, широкое основание, серовато-синюшный цвет, эластическую консистенцию, растет медленно. Ранний клин, симптом опухоли — затруднение носового дыхания. При изъязвлении появляется слизистогнойное отделяемое с примесью крови. Рост опухоли может вызвать смещение перегородки Н. и деформацию наружного Н.

Гемангиомы Н. (капиллярные и кавернозные) относят к редким опухолям. Они локализуются, как правило, на латеральной стенке Н.Опухоль отличается быстрым ростом, сопровождается частыми носовыми кровотечениями. Гемангиомы склонны к рецидивам после удаления, возможна их малигнизация.

Кровоточащие полипы хрящевого отдела перегородки Н. имеют округлую форму, гладкую поверхность, красный цвет. Клин, картина характеризуется внезапными обильными носовыми кровотечениями.

Хондрома, невринома и остеома полости Н. встречаются крайне редко, растут медленно. Их клин, течение зависит от размеров, локализации и направления роста опухоли.

Лечение доброкачественных опухолей носа гл. обр. оперативное, иногда применяется криохирургия (см.). Объем оперативного вмешательства определяется локализацией и распространенностью поражения, а также гистол, формой опухоли. При проведении операции могут быть использованы как эндоназальный, так и наружный доступы.

Лучевую терапию применяют в комбинации с оперативным лечением в случаях рецидивирования процесса, а также в предоперационном периоде с целью уменьшения размеров опухоли. Используется как внутриполостное, так и дистанционное облучение. Дозы облучения выбираются индивидуально; разовые дозы составляют 100—500 рад (1—5 Гр), суммарные дозы 2000—4000 рад (20-40 Гр).

Злокачественные опухоли носа. Среди всех злокачественных опухолей составляют 0,5% . Чаще встречается плоскоклеточный рак (80%), реже железистый рак, цистаденоидная карцинома, недифференцированный рак (см. Рак) и неэпителиальные злокачественные опухоли — саркома, меланома, эсте-зионейробластома и др. Злокачественные опухоли локализуются преимущественно на латеральной стенке полости носа — в области среднего носового хода или средней носовой раковины и обычно быстро прорастают в решетчатый лабиринт, гайморову пазуху, носоглотку. Их отличает редкое регионарное и отдаленное метастазирование, при этом чаще поражаются лимф, узлы подчелюстной области (поднижнечелюстного треугольника, Т.) и верхней трети глубокой яремной цепи, кости скелета, головной мозг. В связи с тем, что больные часто поступают на лечение с распространенным опухолевым процессом, возникают трудности с определением исходной локализации опухоли.

Распространенность опухолевого процесса классифицируется по стадиям: I — опухоль ограничена одной анатомической частью без перехода на смежные области и без деструкции костной стенки, регионарные метастазы не определяются; Па — опухоль распространяется на другую стенку полости носа, вызывая деструкцию костной ткани, но не выходит за пределы полости, регионарные метастазы не определяются; 11б — опухоль той же степени или меньшего распространения, но с одиночным метастазом на стороне поражения; Ша — опухоль поражает соседние анатомические полости, выходит за пределы костных стенок или переходит на вторую половину полости носа, регионарные метастазы не определяются; 11 Ig — опухоль той же или меньшей степени распространенности, что и II 1а, но с множественными регионарными метастазами — двусторонними или на стороне поражения; IVa — опухоль прорастает основание черепа, кожу лица, с обширной деструкцией костей, без регионарных и отдаленных метастазов; IVg — опухоль любой степени местной распространенности с неподвижными регионарными или отдаленными метастазами.

Злокачественные опухоли полости Н. имеют вид бугристого изъязвляющегося инфильтрата или напоминают полип серого цвета с синюшным оттенком. В ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Начальные клин, проявления напоминают воспалительные процессы, но с более стойким нарушением функций Н., не поддающимся терапии. Появляется постепенно нарастающее одностороннее нарушение носового дыхания. Отделяемое из Н. становится обильным, приобретает слизисто-гнойный характер, иногда с примесью крови. Реже возникают носовые кровотечения, слезотечение, увеличиваются шейные лимф. узлы. Для саркомы (см.), кроме того , характерно сочетание нарушения носового дыхания с периодическими обильными кровотечениями из пораженной половины носа.

Меланома (см.) встречается редко, поражает различные отделы полости Н. и имеет вид экзофитной опухоли характерного багрово-синюшного или черного цвета, иногда с изъязвлением. Опухоль рано метастазирует в регионарные лимф, узлы (цветн. табл. рис. 6).

Рис. 3. Микропрепарат эстезионейробластомы: округлой формы клетки располагаются правильными рядами и образуют аркадоподобные структуры (указаны стрелкой); окраска гематоксилин- эозином; х 150.

Эстезионейробластома — редкая опухоль, развивающаяся из обонятельного нейроэпителия. Гистологически она состоит из клеток округлой или овальной формы с круглым крупным ядром, напоминающих биполярные нейробласты. Опухолевые клетки располагаются тяжами, нередко образуя аркадоподобные структуры (рис. 3). Строма опухоли рыхлая, отечная. Опухоль чаще локализуется в области верхней носовой раковины и представляет собой мягкотканный полип, нередко заполняющий всю половину носа; она прорастает в придаточные пазухи Н., глазницу, основание черепа, лобную долю головного мозга. Опухоль метастазирует в лимф, узлы шеи, средостения, плевру, легкие, кости.

Диагностика злокачественных опухолей на ранних стадиях заболевания трудна. Необходимо тщательное изучение анамнеза, должны быть использованы риноскопия и фарингоскопия (см.), рентгенография (см.) с применением контрастных веществ, томография (см.), цитол, исследование пунктатов (см. Цитологическое исследование), биопсия (см.).

Лечение злокачественных опухолей Н. осуществляют комбинированным методом, состоящим из лучевой терапии и оперативного вмешательства, иногда применяют криохирургию. При небольших опухолях, расположенных в нижних отделах полости Н., может быть произведена операция по методу Денкера (см. Денкера операция), при локализации опухоли в верхних отделах — по методу Мура (см. Мура операция). Однако чаще объем оперативного вмешательства расширяется за счет удаления анатомических структур придаточных пазух Н.

Наличие метастазов в регионарных лимф, узлах шеи является показанием для одно- или двустороннего фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи. Если метастазы спаяны с внутренней яремной веной и грудино-ключично-сосцевидной мышцей, производят операцию по методу Крайла (см. Крайла операция).

Лучевую терапию злокачественных опухолей, подлежащих оперативному лечению, проводят в предоперационном или послеоперационном периодах. Если опухоль распространяется не глубже подслизистой основы, облучение проводят внутриполостным методом ежедневно по 300—700 рад (3,0—7,0 Гр) в суммарной дозе 4000—7000 рад (40,0—70,0 Гр). В случаях, когда опухоль прорастает за пределы подслизистой основы, проводят дистанционную лучевую терапию. При предоперационном облучении разовая доза составляет 200—600 рад (2,0—6,0 Гр), суммарная 2000— 5000 рад (20,0—50,0 Гр); при послеоперационном — соответственно 200 рад (2,0 Гр) и 3000—4500 рад (30,0—45,0 Гр).

В тех случаях, когда оперативное лечение не показано, может быть проведена сочетанная лучевая терапия: внутриполостное облучение в суммарной дозе 2000—3000 рад (20,0— 30,0 Гр) и дистанционное облучение в суммарной дозе 3000—4000 рад (30,0—40,0 Гр). Если внутриполост-ную лучевую терапию не удается провести, суммарную дозу дистанционного облучения доводят до 6000—7000 рад (60,0—70,0 Гр). Доза облучения, осуществляемого с паллиативной целью, составляет 4000—4500 рад (40,0-45,0 Гр).

В период проведения лучевой терапии для предотвращения лучевых повреждений кожи, слизистой оболочки полости рта, глаз и верхних дыхательных путей применяют комплекс профилактических и леч. мероприятий (см. Лучевые повреждения). Одновременно проводят общеукрепляющее и симптоматическое лечение. Назначают седативные средства, переливание цельной крови, кровезаменителей, глюкозы с изотоническим р-ром. В случае включения в зону облучения глаз возможен кератит (см.) с угрожающей перфорацией, панофтальмит (см.), вторичная глаукома (см.), в связи с чем необходимо систематическое наблюдение офтальмолога.

Прогноз при злокачественных опухолях Н. чаще неблагоприятный.



Библиография: Анатомический атлас человеческого тела, под ред. Ф. Кишша и Я. Сен-таготаи, пер. с венгер., т. 2, с. 79, Будапешт, 1973; Боевые повреждения уха, носа и горла, под ред. Б. С. Преображенского, М., 1948; Буков В. А. и Фельбербаум Р. А. Рефлекторные влияния с верхних дыхательных путей, М., 1980; Головин Д. И. и Двораковская И. В. Опухоли носа и придаточных пазух, Л., 1972, библиогр.; Козлова А. В., Калина В. О. и Гамбург Ю. JI. Опухоли ЛОР-органов, с. 42, М., 1979; Многотомное руководство по оториноларингологии, под ред. А. Г. Лихачева, т. 1, с. 433, М., 1960, т. 3, с. 7, 151, М., 1963; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг., т. 8, с. 68, М., 1951; Пачес А. И. Опухоли головы и шеи, с. 250, М., 1971; Преображенский Б.С., Темкин Я. С. и Лихачев А. Г. Болезни уха, горла и носа, М., 1968; Пэттен Б. М. Эмбриология человека, пер. с англ., с. 382, М., 1959; СамойленкоМ. А. Деформации носовой перегородки и их лечение, Спб., 1913; Щечкин В.Н. Сосудистые опухоли носа и придаточных пазух, Вестн, оторинолар., № 3, с. 77, 1975; В a t s a k i s J. G. Tumors of the head and neck, p. 156 a. o., Baltimore, 1974; Handbuch der Hals-Nasen-Ohrenheil-kunde, hrsg. v. A. Denker u. O. Kahler, Bd 1—9, B. — Miinchen, 1925 — 1929; Haynes W. D. a. Tap ley N. Radiation treatment of carcinoma of the nasal vestibule, Amer. J. Roentgenol., v. 120, p. 595, 1974; Laurens G. et A u b г у М. Oto-rhino-laryngologie du medecin praticien, P., 1956; L e m a- r i e y A. Oto-rhino-laryngologie infantile, P., 1956; Lewis J. S. a. Castro E. B. Cancer of nasal cavity and paranasal sinuses, J. Laryng., v. 86, p. 255, 1972; Muller R. - P. u. a. Therapie-ergebnisse bei Tumoren der Nasenhaupt-und nebenhohlen unter besonderer Beriicksi-chtigung Tumorklassifikationen, Laryng., Rhinol.* Otol., Bd 57, S. 464, 1978.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: