НОБЛЯ ОПЕРАЦИЯ

НОБЛЯ ОПЕРАЦИЯ (Т. В. Noble, совр. амер. хирург; син.: интестинопликация, энтеропликация) — оперативный метод соединения петель тонкой кишки с целью предупреждения спаечной непроходимости кишечника. Операция разработана и внедрена в клин, практику в 1937 г. Ноблем, к-рый по различным показаниям произвел св. 1000 интестинопликаций. В 50-х гг. интестинопликацию начали применять хирурги в различных странах мира. В СССР первая операция интести-нопликации произведена К. С. Симоняном (1958).

H. о. показана при рецидивах спаечной кишечной непроходимости, к-рая может возникнуть после хирургических вмешательств по поводу различных заболеваний или повреждений органов брюшной полости.

Хотя Нобль, Сибрук, Уилсон (D. В. Seabrook, N. D. Wilson, 1954), а также М. Б. Белкин (1972) и др. производят интестинопликацию при острой кишечной непроходимости, подавляющее большинство хирургов считает, что ее следует производить только в стадии ремиссии заболевания, когда отсутствуют острые проявления кишечной непроходимости. При спаечной непроходимости кишечника сшивание раздутых петель может привести к повреждению кишечной стенки и перитониту (см.). Кроме того, при резко раздутых петлях кишечника трудно ориентироваться в брюшной полости, в связи с чем возрастает продолжительность операции, что увеличивает количество послеоперационных осложнений.

Подготовка к операции: в стадии ремиссии не имеет каких-либо особенностей; при острой кишечной непроходимости (см. Hепроходимость кишечника) этот этап имеет ряд особенностей.

Обезболивание — как правило, интубационный наркоз.

Доступ в брюшную полость осуществляют обычно через срединную лапаротомию (см.). При повторных неоднократных вмешательствах можно использовать поперечный разрез. При вскрытии брюшной полости следует соблюдать крайнюю осторожность, т. к. возможно повреждение петель кишки, припаянных к послеоперационному рубцу.

Схематическое изображение этапов операции Нобля: а — начало гофрирующего шва (указан стрелкой) на брыжейке тонкой кишки; б — наложение непрерывного шва (указан стрелками) на брыжеечный край первой петли тонкой кишки; в — сшиты два колена кишки, накладывается гофрирующий шов на брыжейку следующей петли тонкой кишки.

Производят полную мобилизацию тонкой кишки путем пересечения всех спаек и сращений. После ревизии кишечника приступают к ин-тестинопликации. С этой целью петли кишечника укладывают в виде вертикальной или горизонтальной батареи, отступя на 10—12 см от илеоцекального перехода. Такой же участок оставляют свободным у связки Трейтца. Длина каждого колена кишки составляет от 10 до 20 см. Фиксацию осуществляют непрерывным хромированным кетгутовым швом (см. Кетгут), к-рый накладывают на брыжеечный край противоположных кишечных петель. Шов должен переходить на брыжейку, захватывая ее на протяжении 5— 6 см (рис.). При правильной технике соединения кишечные петли срастаются без нарушения функции или развития непроходимости.

Предложены различные модификации Н. о. Так, Сибрук и Уилсон (1954), Ю. Т. Комаровский (1962) рекомендовали сшивать петли на середине расстояния между брыжеечным и свободным краем с целью наиболее плотного сопоставления и сращения. Пот (E. J. Poth) с сотр.(1961) предлагает сшивать непрерывным матрацным швом брыжеечный край кишки. Кеню и Тейме-рет(,Т. A. E. E. Quenu, G. Thameret, 1951), К. С. Симонян считают целесообразным сшивать петли кишок в виде горизонтальных батарей. Уайт (R. White, 1956) рекомендует фиксировать петли кишечника на трубке, проведенной в просвет через энтеро-стому, наложенную ниже связки Трейтца. Ю. Ф. Исаков и Т. В. Кра-совская (1973) проводили Н. о. при помощи клея циакрин.

Нек-рые хирурги считают более физиологичными операции сшивания брыжейки тонкой кишки. Чайлдс и Филлипс (W. A. Childs, R. В. Phillips, 1960) сшивают все листки брыжейки тонкой кишки горизонтально расположенными П-образными шелковыми швами. Ю. Т. Комаровский (1962) накладывает П-образные швы на брыжейку в вертикальном положении, предотвращая тем самым нарушение кровообращения в сосудах кишки. Д. П. Чухриенко (1972) предложил накладывать швы на брыжейку с применением опорных лавсановых полосок.

В послеоперационном периоде (см.) для уменьшения спаечного процесса нек-рые авторы предлагают вводить в брюшную полость гидрокортизон или кортизон, фибринолизин, полиглюкин, а для профилактики послеоперационного пареза проводить раннюю стимуляцию моторной функции кишечника.

По сводной статистике К. С. Си-моняна, послеоперационная летальность составляет 7%. Причинами летальных исходов после Н. о. являются перитонит, каловые свищи, тромбоз мезентериальных сосудов. В отдаленном периоде отличные и хорошие результаты, по данным Нобля, наблюдаются у 97% больных. По сводной статистике отечественных авторов, составленной В. А. Костовским (1973), рецидивы кишечной непроходимости после ин-тестинопликации отмечены у 12,2% больных.

См. также Кишечник (операции).


Библиография: Белкин М. Б. Операция Нобля при острой спаечной кишечной непроходимости, Хирургия, № 10, с. 79, 1972; Блинов Н. И. Спаечная болезнь, ее профилактика и лечение, Л., 1968, библиогр.; К о м о р о в- с к и й Ю. Т., К о р ч и н с к и й И. Ю. и Гордиенко С. К. Методика энте-роптиссии при послеоперационной спаечной кишечной непроходимости, Клин, хир., № 7, с. 34, 1962, библиогр.; К о с т о в-с к и й В. А. Энтеропликация как один из методов лечения спаечной болезни, Труды 4-го съезда хир. Рос. Федерации, с. 215, Пермь, 1973; Симонян К. С. Спаечная болезнь, М., 1966; Чухриенко Д. П., Белый И. С. и Бондаренко В. А. Спаечная болезнь, Киев, 1972; Noble Т. В. Plication of small intestine as prophylaxis against adhesions, Amer. J. Surg., v. 35, p. 41, 1937; он же, Acute peritonitis, treatment of pathologic process and its immediate aftermath, further experiences with plication, J. int. Coli. Surg., v. 14, p. 66, 1950; Poth E. J., W o 1 m a F. J. a. L y n с h J. B. The plication procedure in the treatment of small bowel adhesions, Surg. Gynec. Obstet., v. 112, p. 343, 1961.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: