НЕФРОПТОЗ

НЕФРОПТОЗ (nephroptosis, греч. nephros почка + ptosis падение); син.: опущение, смещение почки, подвижная, блуждающая почка) — патологическое состояние, при к-ром почка в вертикальном положении тела выходит из своего ложа и ее смещение превышает пределы физиологической подвижности. Н. встречается преимущественно у женщин (73%). Первое описание клин, наблюдения Н., сделанное в 20-х гг. 19 в., принадлежит Бейлли (М. Bail-lie). В отечественной литературе Н. впервые описал П. Д. Шипулинский (1852). Первую попытку оперативного лечения Н. сделал Гилмор (Gilmore, 1870), удалив опущенную почку.

Этиология и патогенез

В этиологии этого заболевания важную роль играют форма и глубина паравертебральных ниш, имеющих характерные половые отличия. У мужчин они глубокие, длинные, резко суживающиеся книзу и имеющие коническую или воронкообразную форму. У женщин они мелкие, короткие, широко открывающиеся книзу либо цилиндрические. К развитию Н. ведут травмы, быстрое похудание, многократные, особенно осложненные, роды, большие операции на органах брюшной полости, тяжелый труд у лиц, недостаточно развитых физически. Все это приводит к значительным изменениям в связочном аппарате почек. Н. у детей обусловлен врожденными анатомо-физиологическими дефектами: слабостью соединительнотканных образований и мышечной системы, возрастными диспропорциями детского тела, несовершенством форм позвоночника и «недостаточностью» паравертебральных ниш; возникновению Н. могут способствовать такие заболевания, как коклюш, бронхит, колит, к-рые ведут к повышению внутрибрюшного давления, а также рахит, приводящий к деформации костного скелета и мышечной гипотонии. Я. С. Хаим-чаев (1970) различает 3 стадии Н.: I стадия — на вдохе пальпируется нижний полюс почки, на выдохе он уходит в подреберье; II — в вертикальном положении вся почка выходит из подреберья и значительно ротируется вокруг сосудистой ножки; в горизонтальном положении почка возвращается на свое место; III — почка полностью выходит из подреберья, смещается в полость большого и малого таза, при этом возникает стойкий перегиб мочеточника, нарушается кровообращение и отток мочи.

Патологическая анатомия

В далеко зашедших случаях, когда опущенная почка замуровывается спайками и рубцовыми тканями, возникает фиксированный Н. Опущение и ротация почки деформируют и натягивают сосудистую ножку, вследствие чего нарушается венозный и артериальный кровоток. Т. к. тонус почечных вен ниже тонуса почечных артерий, то чаще страдает венозный кровоток. Венная гипертензия ведет к гипоксии почечной паренхимы и верхних мочевых путей, что проявляется их дискинезией. Постепенно развиваются пролиферативные изменения в почке, в окружающих почечную ножку тканях и в адвентиции почечных сосудов, возникает фиброзный или фиб-ромускулярный стеноз почечных артерий. Часто наблюдающаяся при Н. гематурия является следствием разрыва варикозно-измененных вен.

При Н., осложненном артериальной гипертензией, юкстагломерулярный аппарат умеренно гипертрофирован, увеличены количество и размеры эпителиоидных клеток, в к-рых выявляются в большом количестве секреторные гранулы. В III стадии Н. вследствие перегиба и перекручивания мочеточника повышается внутрилоханочное давление, что обусловливает возникновение лоханочно-почечных рефлюксов. Моча проникает при этом в клетчатку почечного синуса, что вызывает инфильтрацию и склерозирование клетчатки.

Клиническая картина

Для Н. характерны тупые боли в поясничной области, приступы почечной колики, редко повышение температуры тела, напряжение поясничных мышц, передней брюшной стенки, повышение АД, положительный симптом Пастернацкого, лейкоцитоз, повышенная РОЭ, при присоединении инфекции лейкоцитурия, гематурия, протеинурия. Как правило, во II — III стадиях присоединяются невротические расстройства, обусловленные постоянными болями, артериальной гипертензией, а также диспептическими явлениями, имеющими обычно рефлекторный характер.

Н. может осложняться пиелонефритом (см.), возникающим в результате расстройства гемодинамики и нарушения пассажа мочи, а также частых лоханочно-почечных рефлюксов. Моча таких больных обычно инфицирована гемолитическим стафилококком и протеем. Редкими осложнениями Н. являются пртело-эктазия, камни почек, пионефроз.

Диагноз

Диагноз основывается на данных анамнеза, пальпации почек в вертикальном положении больного, определении симптома баллотирования, результатах инструментального и рентгенол, исследований; хромоцистоскопия (см.), экскреторная урография (см.) позволяют определить функцию почек и смещение их в вертикальном положении; ангиография по Сельдингеру (см. Сельдингера метод) выявляет изменение угла отхождения почечной артерии, ее длину, а также наличие функц, стеноза. Венография и венотонометрия позволяют установить причины гематурии, а изотопная ренография (см. Ренография радиоизотопная) — оценить степень функц, состояния почек.

Дифференциальный диагноз проводят с дистопией и опухолью почки, опухолью и кистой органов брюшной полости и забрюшинного пространства, увеличенным желчным пузырем, эхинококкозом печени, кистами яичников и др.

Лечение

В начальных стадиях Н. при отсутствии резких болей и явлениях общего спланхноптоза, как правило, проводят консервативное лечение. Для укрепления передней брюшной стенки рекомендуется ношение бандажа, к-рый должен надежно удерживать почку в естественном положении. Качество фиксации почки бандажом контролируют экскреторной урографией. Целесообразна также леч. физкультура для укрепления мышц живота, ограничение тяжелых физ. нагрузок.

Оперативное лечение должно быть направлено на возвращение почки в нормальное физиол, положение с последующей фиксацией и сохранением присущей ей подвижности. Показания к операции: Н. с нарушениями гемодинамики почки или уродинамики верхних мочевых путей; значительно выраженные боли, ограничивающие трудоспособность; развитие в опущенной почке гидронефроза, хрон, пиелонефрита, фиксированный H.

Перед операцией необходимо исключить другие возможные источники болевого симптома (хрон, аппендицит, опухоль толстой кишки, гинекол. заболевания и др.). Применяют оперативные вмешательства, обеспечивающие фиксацию почки с использованием ее капсулы. Швы при этом проводят через Околопочечное жировое тело [Ган (Е. Hahn, 1881)], паренхиму почки (Ф. Гюйон, 1888), фиброзную капсулу (С. П. Федоров, 1923, И. Алъбарран, 1906), почечную фасцию (Ф. О. Розе, 1906). Производят также фиксацию почки к ребру с созданием для нее искусственного ложа из лоскута мышцы [Ривуар (J. R. Rivoir, 1950)], широкой фасции бедра или кожного лоскута [Бассини (E. Bassini, 1882), Кюстер (E. G. F. Kuster, 1892), А. П. Крымов, 1917].

Операция нефропексии по Ривуару в модификации А. Я. Пытеля и Н. А. Лопат-кина: а, б — вид почки сзади; а — из поясничной мышцы выкроен лоскут на ножке (1), разрез ушит узловыми швами, под капсулой почки сформирован туннель (2); б — мышечный лоскут (1) с помощью зажима проводится в туннель (2); в — вид почки спереди; лоскут (1) проведен в туннели на задней и передней (2) поверхностях почки и его свободный конец фиксирован к капсуле почки.

Возможна фиксация почки с помощью гамаков, суспензориев, тесемок, лямок и т. д., изготовленных из синтетических материалов.Остальные методы оперативного лечения имеют лишь историческую ценность. Наиболее эффективным является метод Ривуара, особенно в модификации Пытеля—Лопаткина (1967) или модификации Мельника (1969), позволяющий сократить количество рецидивов заболевания. При нефропексии по Пытелю—Лопаткину после люмботомии (см.) и обнажения почки выкраивают продольный лоскут поясничной мышцы на ножке, проводят его в туннели под фиброзной капсулой от уровня ворот по задней поверхности почки, вокруг ее нижнего полюса на переднюю поверхность. Лоскут фиксируют швами к почечной капсуле (рис., а, б, в). При рубцовом изменении фиброзной капсулы, а также при сочетании Н. с ротацией почки показана нефро-пексия в модификации Мельника, при к-рой лоскут из поясничной мышцы раздваивается и обе части его пришивают супракапсулярно в продольном и поперечном направлениях.

В послеоперационном периоде целесообразны в течение 2—3 нед. постельный режим, а также противовоспалительная терапия.

Прогноз

Стойкий положительный эффект от консервативного лечения наблюдается редко, в большинстве случаев заболевание прогрессирует. Своевременно проведенное оперативное лечение обычно эффективно, и рецидивы встречаются редко.

См. также Почки, Спланхноптоз.


Библиография: Волкова В. С. Уродинамические нарушения при нефроптозе, Урол, и нефрол., № 3, с. 33, 1976; Мельник JI. А. Отдаленные результаты супракапсулярной нефропексии одинарным и двойным мышечным лоскутом, Вестн, хир., т. 118, № 6, с. 66, 1977; Пытель А. Я. и ЛопаткинН. А. Об операции Rivoir и ее модификации как наиболее физиологичных способах нефропексии, Урол, и нефрол., № 1, с. 3, 1966; Хаимчаев Я. С. Особенности диагностики и оперативного лечения нефропто-за, в кн.: Пробл, урол, и оперативной нефрол., под ред. Н. А. Лопаткина, с. 191, М., 1970.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: