ЛИЦО

ЛИЦО (facies) — передний отдел головы человека. Условно верхняя граница Л. проходит по линии, отделяющей волосистую часть кожи головы от кожи лба; анатомическая верхняя граница лицевой части черепа (см.) — линия, проводимая через глабеллу (переносье), надглазничный край лобной кости (надбровные дуги), верхний край скуловой кости и скуловой дуги до наружного слухового прохода. Боковая граница Л.— линия прикрепления ушной раковины сзади и задний край ветви нижней челюсти; нижняя — угол и нижний край тела нижней челюсти. Боковая и нижняя границы Л. отделяют его от области шеи.

Форма и размеры Л., а также отдельных его органов весьма разнообразны, что зависит от расовых, половых, возрастных, а также от индивидуальных особенностей. Наружный контур Л. чаще всего представляет собой овал с суженной нижней половиной, но нередко приближается к форме прямоугольника или трапеции с закругленными углами; это зависит гл. обр. от массивности нижней челюсти и ширины ее дуги. Рельеф Л. и его профиль определяются формой наиболее выпуклых участков — лба, надбровных и скуловых дуг, носа, подбородка, а также формой мягких тканей губ и щек. Существуют закономерные соотношения между рельефом лицевых костей и толщиной слоя мягких тканей над ними. Установление этих закономерностей дало основание М. М. Герасимову разработать и научно обосновать систему восстановления внешних очертаний Л. по форме черепа.

Эластичность и тургор кожи Л. и степень развития мимических мышц определяют наличие более или менее выраженных складок на поверхности Л., постоянно имеющихся у каждого человека (носогубная, носощечная, подбородочногубная борозды). Очертания лица зависят от степени отложения жира в подкожной клетчатке, а также от наличия и расположения зубов и соотношения зубных рядов (см. Прикус).

В области Л. располагаются органы зрения — см. Глаз, начальные отделы воздухоносных путей— см. Нос, пищеварительного тракта— см. Рот, ротовая полость, Губы, органы слуха — см. Ухо; основную массу костной основы Л. составляют верхняя и нижняя челюсти (см.).

Сравнительная анатомия

Материалом, из которого строится череп животных, в т. ч. передний отдел головы, являются мезенхима вокруг головного мозга и жаберные дуги (см. Висцеральный скелет). У первых наземных животных в скелете переднего отдела головы костей было больше, чем в скелете Л. человека. Размеры передней части черепа животных намного превосходят размеры мозговой части; сильно развитые челюсти резко выступают вперед. Такое положение сохраняется вплоть до человекообразных обезьян.

Рис. 1. Изменение формы головы животного и человека в процессе эволюции. Виден постепенный переход от выраженной прогнатии к ортогнатии переднего отдела головы: 1 — полуобезьяна; 2 — антропоид; 3 — австралопитек; 4 — современный человек.

У орангутанга соотношение передней и мозговой части черепа выравнивается, а у человека лицевая часть головы составляет лишь 30—40% мозговой части. Лицевой угол между касательной от лба на передние зубы в профиль и основанием черепа у орангутанга равен 58°, у человека — 88°. На смену резко выраженной прогнатии животных приходит типичная для человека ортогнатия Л. (рис. 1). Важную роль в этом сыграло прямохождение первобытного человека. Преобразование лицевой части головы происходило также в результате развития головного мозга.

Рис. 2. Развитие черепа и жевательных мышц в филогенезе (по М. М. Герасимову): 1 — шимпанзе; 2 — питекантроп; 3 — современный человек.

У амфибий и рептилий нет мимических мышц, но жевательные мышцы развиты. У млекопитающих мимические мышцы подходят к верхней и нижней губам рта, распределяются в области ноздрей, глазницы, наружного уха, благодаря чему кожа в этих областях подвижна, а наружные отверстия носа, глаза и рот могут изменять форму. У человека заметно редуцировалась жевательная мускулатура, появилась высокая дифференциация мимических мышц, обеспечившая разнообразие и выразительность мимики. В процессе эволюции у человека исчезли выпуклые надбровные дуги, произошло сближение глазниц, появился выпуклый нос, уменьшилось ротовое отверстие, утратилась подвижность ушных раковин. Соответственно изменились и соотношения частей головы: увеличился лоб, уменьшились и стали все меньше выступать челюсти (рис. 2).

Эмбриология

Рис. 3. Основные этапы формирования лица в эмбриональном развитии (по Б. М. Пэттену): а — эмбрион 4 недель (1 — лобный отросток; 2 — носовая плакода, 3 — ротовая, или глоточная, перепонка, 4 —верхнечелюстной отросток, 5 — мандибулярная дуга, 6 — гиоидная дуга); б — эмбрион 5 недель (1 — лобный отросток, 2 — носовая ямка, 3 — ротовое отверстие, 4 — верхнечелюстной отросток, 5 — мандибулярная дуга, 6 — гиоидная дуга); в и г — эмбрионы 5,5 недель и 6 недель (1 — медиальный носовой отросток, 2 — латеральный носовой отросток, 3 — слезно-носовая борозда, 4 — верхнечелюстной отросток, 5 — нижняя челюсть, 6 — гиомандибулярная щель); д — эмбрион 7 недель (1 — латеральный носовой отросток, 2—медиальный носовой отросток, 3 — слуховые бугорки вокруг гиомандибулярной щели, 4 — подъязычная кость, 5 — хрящи гортани); e — эмбрион 7,5 недель (1 — латеральный носовой отросток, 2 — сросшиеся медиальные носовые отростки — фильтр губы, 3 — наружное ухо, 4 — подъязычная кость, 5 — хрящи гортани).

Развитие лица у человека тесно связано с началом формирования ротовой полости. На головном конце зародыша появляется впячивание кожной эктодермы, которое растет навстречу слепому концу головной (передней, или жаберной) кишки; образуется ротовая бухта — зачаток первичной ротовой полости и будущей полости носа. Ротовая бухта отделяется от головной кишки (начало переднего отдела кишечной трубки зародыша) глоточной (или ротовой) мембраной, к-рая на 3-й нед. внутриутробной жизни прорывается, и ротовая бухта получает сообщение с полостью первичной кишки. Начальный отдел головной кишки образует жаберный аппарат, состоящий из жаберных карманов, жаберных дуг и щелей. Его образование начинается с того, что энтодерма стенки головного конца первичной кишки образует выпячивания— жаберные карманы; навстречу им эктодерма образует углубления (впячивания)— так наз. жаберные щели. У человека образования настоящих жаберных щелей (как у рыб) не происходит. Участки мезенхимы, заложенные между жаберными карманами и щелями, образуют жаберные дуги. Самой крупной является первая жаберная дуга, получившая название нижнечелюстной (мандибулярной), из нее образуются зачатки нижней и верхней челюсти. Вторая дуга — гиоидная — дает начало подъязычной кости. Третья дуга участвует в образовании щитовидного хряща. От нижнего края второй жаберной дуги отрастает кожная складка, к-рая срастается с кожным покровом шеи, образуя шейный синус (sinus cervicalis). Постепенно на поверхности шеи зародыша остается заметной только первая жаберная щель, к-рая превращается в наружный слуховой проход, а из кожной складки развивается ушная раковина; при незаращении шейного синуса на шее ребенка остается фистулезный ход, который может сообщаться и с глоткой. Формирование лицевой части черепа (рис. 3) тесно связано с развитием переднего отдела ротовой полости и полости носа из ротовой бухты. Ротовая (или межчелюстная) щель ограничена пятью валиками, или отростками, которые образуются за счет первой жаберной дуги. Сверху над ротовой щелью расположены непарный лобный отросток и по бокам от него верхнечелюстные отростки, снизу ротовой щели — два нижнечелюстных отростка, которые входят в состав нижнечелюстной (мандибулярной) дуги.

В латеральных отделах лобного отростка вскоре возникают два впячивания — обонятельные ямки. При этом лобный отросток разделяется на пять отростков: центральный из них сохраняет название лобного отростка, а возвышения, окружающие обонятельные ямки, превращаются в медиальные и латеральные носовые отростки. Обонятельные ямки ограничиваются носовыми отростками, образующими будущие ноздри. Первичная носовая полость, разделенная на две половины носовой перегородкой, широко сообщается с ротовой полостью. Латеральный носовой отросток отделяется от верхнечелюстного отростка слезно-носовой бороздкой, превращающейся в слезно-носовой канал (при его незаращении плод рождается с незакрытым слезно-носовым каналом).

Участок ткани, отделяющий носовые ходы от полости рта, называется первичным небом; впоследствии оно дает начало окончательному небу и средней части верхней губы. Нижний участок лобного отростка и верхнечелюстные отростки образуют глазницу. Нижняя губа и подбородок формируются в результате слияния нижнечелюстных отростков по средней линии Л.

Верхнечелюстные отростки срастаются с нижнечелюстными в боковых отделах, образуя щеки и боковые участки верхней челюсти и верхней губы, однако до средней линии они не доходят. В пространство между ними опускается конец лобного отростка, от к-рого отходят носовые отростки. Средняя часть лобного отростка образует перегородку носа с будущей межчелюстной, или резцовой, костью и среднюю часть верхней губы.

На 8-й нед. развития зародыша глазницы уже повернуты вперед, хотя между ними еще остается широкая часть среднего носового отростка — будущий наружный ное, в это же время определяется спинка носа.

Человеческий облик Л. вырисовывается в 8 нед. Голова зародыша в это время почти равна длине туловища; ушные раковины расположены очень низко по отношению к другим частям Л. В процессе образования хряща и окостенения закладок костей мозгового и лицевого черепа образуются детали развитого лица. Т. о., лоб, верхняя часть глазницы, область носа и срединная часть верхней челюсти и верхней губы формируются из лобного отростка; боковые отделы

Рис. 4. Схематическое изображение лица трехмесячного плода (1—3 зародышевые отростки, из которых образуются отделы лица): 1 — лобный, 2 — верхнечелюстные, 3 — нижнечелюстные.

Л. образованы из верхнечелюстных отростков, нижняя челюсть — из двух нижнечелюстных отростков (рис. 4). Нарушение процессов слияния отростков приводит к возникновению пороков развития Л. в виде расщелин.

Анатомия

Лицевая часть черепа человека состоит из парных костей — носовых (ossa nasalia), слезных (ossa lacrimaiia), скуловых (ossa zygomatica), верхнечелюстных (maxillae), нижних носовых раковин (conchae nasales inferiores), небных (ossa palatina) и непарных — нижней челюсти (mandibula) и сошника (vomer). Кроме того, в создании костной основы Л. принимают участие отростки или отдельные участки костей мозгового черепа — височных (ossa temporalia), лобной (os frontale), клиновидной (os sphenoidale). Все кости лицевого скелета, кроме нижней челюсти, прочно соединены между собой костными швами и неподвижны относительно друг друга и всего черепа.

Нижняя челюсть сочленяется с височными костями двумя височно-нижнечелюстными суставами (см. Височно-нижнечелюстной сустав), синхронно действующими и обеспечивающими подвижность нижней челюсти под действием жевательных мышц в сагиттальном и поперечном направлениях, а также отведение и приведение ее к верхней челюсти для осуществления функции жевания и речи. В альвеолярном отростке верхней и альвеолярной части нижней челюсти расположены корни зубов. В толще верхней челюсти помещаются верхнечелюстные пазухи (sinus maxillares), сообщающиеся с полостью носа и образующие вместе с лобной, клиновидной пазухами и решетчатым лабиринтом систему придаточных пазух носа (см.).

Кроме костей, в остове Л. имеются хрящи (носовые, ушной раковины); размеры, форма и очертания наружного носа и ушной раковины во многом зависят именно от строения их хрящевого остова.

Мышцы Л. представлены двумя группами: более массивными и мощными жевательными мышцами (см.) и мимическими. Кроме того, с точки зрения функции в одну группу с жевательными входит группа мышц, опускающих нижнюю челюсть; они прикрепляются к внутренней поверхности тела нижней челюсти и соединяют ее с подъязычной костью и языком. Топографически эти мышцы не относятся к мышцам Л. и рассматриваются как мышцы дна полости рта и верхнего отдела шеи.

Рис. 5. Мимические мышцы лица: 1 — затылочно-лобная мышца (лобное брюшко); 2 — мышца, сморщивающая бровь; 3 — мышца гордецов; 4 — круговая мышца глаза; 5 — круговая мышца рта; 6 — мышца, опускающая угол рта; 7 — подбородочная мышца; 8 — поперечная мышца подбородка; 9 — мышца смеха; 10 — мышца, поднимающая угол рта; 11 —мышца, поднимающая верхнюю губу; 12 — большая скуловая мышца; 13 — носовая мышца (поперечная часть).

Мимические мышцы (рис. 5) располагаются более поверхностно и одним концом вплетаются в кожу. Они образуются путем дифференцировки подкожной мышцы шеи (platysma), к-рая является рудиментом широкой подкожной мышцы, имеющейся у животных. Большая часть мимических мышц располагается вокруг рта, носа, глаза и уха, участвуя в той или иной степени в их замыкании или расширении. Сфинктеры (замыкатели) обычно располагаются вокруг отверстий кольцеобразно, а дилататоры (расширители) — радиально. Изменяя форму отверстий, передвигая кожу с образованием складок, мимические мышцы придают лицу то или иное выражение; такого рода изменения лица называются мимикой (см.).

Кроме того, мимические мышцы принимают участие в образовании звуков речи, жевании и т. д.

В лобной области располагается тонкое лобное брюшко — часть затылочно-лобной мышцы (venter frontalis m. occipitofrontalis), к-рое при сокращении тянет вперед сухожильный шлем (galea aponeurotica), покрывающий свод черепа, и поднимает брови, образуя на коже лба ряд поперечных складок. Небольшой участок, отделившийся от этой мышцы и расположенный вдоль переносицы, при сокращении образует характерные складки между бровями и назван мышцей гордецов (m. procerus). Мышцы, сморщивающие брови (m. corrugator supercilii), одним концом прикрепляются к носовой части лобной кости, а другим вплетаются в кожу бровей; при сокращении они сближают брови и опускают их внутренние концы.

Вокруг глазницы располагается круговая мышца глаза (m. orbicularis oculi). При сокращении она опускает нижнее веко, тянет вверх кожу щеки и способствует смыканию век. Периодическое рефлекторное сокращение этой мышцы известно как мигание (см.).

Вокруг ротового отверстия в толще верхней и нижней губы располагается круговая мышца рта (т. orbicularis oris). Постоянный ее тонус обеспечивает смыкание губ; при более сильном ее сокращении губы выпячиваются вперед и ротовая щель сужается; при расслаблении— губы и углы рта могут оттягиваться другими мышцами, которые вплетаются в круговую мышцу отдельными пучками.

Большая и малая скуловые мышцы (mm. zygomatici major et minor), мышца, поднимающая верхнюю губу (m. levator labii sup.), и мышца, поднимающая угол рта (m. levator anguli oris), подтягивают верхнюю губу и угол рта кверху и несколько кнаружи. Кнаружи тянет угол рта, расширяя ротовую щель, мышца смеха (m. risorius). Под действием мышцы, опускающей нижнюю губу (m. depressor labii inf.), и поперечной мышцы подбородка (m. transversus menti) угол рта и нижняя губа смещаются вниз и кнаружи.

Небольшие пучки мышц, сжимающих ное (m. compressor nasi), расширяющих ноздри (m. dilatator naris) и опускающих перегородку носа (m. depressor septi nasi), окружают носовые отверстия и придают нек-рую подвижность хрящевой части носа.

Щечная мышца (m. buccinator) тянет угол рта кнаружи, прижимая губы и щеку к зубам. Щечная мышца входит в состав боковой стенки полости рта. Изнутри она покрыта слоем клетчатки и слизистой оболочкой щеки, а снаружи соприкасается с подкожной клетчаткой, образующей жировое тело щеки (corpus adiposum buccae).

Фасции имеются лишь в боковых отделах Л. Височная фасция (fascia temporalis) покрывает височную мышцу. В нижней части она расщепляется на две пластинки, которые прикрепляются к наружной и внутренней поверхностям скуловой дуги. Фасция околоушной железы и жевательная фасция (fascia parotidea et fascia masseterica) охватывают снаружи и изнутри околоушную слюнную железу. Щечно-глоточная фасция (fascia buccopharyngea) покрывает наружную поверхность щечной мышцы и сзади нее переходит в наружную фасцию глотки, соединяясь с ней сухожильным швом.

Кожа лица сравнительно тонкая, особенно кожа век; она легко смещается над слоем подкожной клетчатки на большинстве участков, менее подвижна она на лбу и почти совсем неподвижна на поверхности носа, где между кожей и хрящами носа почти нет жировой прослойки. В коже Л. много сальных и потовых желез. У женщин и детей, кроме бровей и ресниц, на Л. имеются пушковые волосы; у мужчин, достигших половой зрелости, длинные волосы растут на верхней губе (усы), в околоушно-жевательных областях, подбородке и нижней губе (борода).

Цвет кожи Л. весьма разнообразен, что зависит от расы, возраста, иола, общего состояния организма и условий окружающей среды. Резкое изменение цвета Л. наблюдается при ряде патол, состояний (бледность при анемии, обмороке, желтизна при желтухе, покраснение при сильном возбуждении и повышении температуры тела или кровяного давления, синюшность при нарушении кровообращения). Избыточная пигментация кожи Л. наблюдается при некоторых эндокринных расстройствах (аддисонова болезнь), при беременности (хлоазма) и в ряде других случаев.

Цветн. рис. 1-3.Сосуды, мышцы и нервы лица при различных уровнях сечения (I — поверхностные сосуды и нервы лица; II —сосуды и нервы лица; рассечены жевательная мышца и часть мимических мышц; височная фасция частично отвернута; III — глубокие сосуды и нервы лица; удалена скуловая дуга и часть нижней челюсти; нижнечелюстной канал вскрыт; жевательная мышца отвернута, часть мимических мышц и височной фасции удалены): 1 — лобное брюшко затылочно-лобной мышцы; 2 — латеральная ветвь надглазничного нерва; 3 —медиальная ветвь надглазничного нерва; 4 — надглазничная артерия; 5 — надглазничная вена; 6 — круговая мышца глаза; 7 —дуга верхнего века; 8 — дуга нижнего века; 9 — угловая вена; 10 — угловая артерия; 11 — поперечная вена лица; 12 — наружная носовая ветвь переднего решетчатого нерва; 13 — малая скуловая мышца; 14 — подглазничная артерия; 15 — подглазничный нерв; 16 — большая скуловая мышца; 17 — мышца, поднимающая угол рта; 18 — верхняя губная артерия; 19 — лицевая вена; 20 — лицевая артерия; 21 — нижняя губная артерия; 22 — круговая мышца рта (краевая часть); 23 — мышца, опускающая угол рта; .24 — подбородочная артерия; 25 — подбородочный нерв; 26 — переднее брюшко двубрюшной мышцы; 27 — нижняя челюсть; 28 — подкожная мышца шеи; 29 — общая лицевая вена; 30 — большой ушной нерв; 31 — грудино - ключично - сосцевидная мышца; 32 — занижнечелюстная вена; 33 — заднее брюшко двубрюшной мышцы; 34 — наружная сонная артерия; 35 — жевательная мышца; 36 — щечная мышца; 37 — шейная ветвь лицевого нерва; 38 — краевая ветвь нижней челюсти, (лицевого нерва); 39 — околоушная железа; 40 — щечные ветви лицевого нерва; 41 — поперечная артерия лица; 42 — скуловая ветвь лицевого нерва; 43 — височная ветвь лицевого нерва; 44 — наружный слуховой проход (срезан); 45 — поверхностная височная вена; 46 — поверхностная височная артерия; 47 — ушно - височный нерв; 48 — височная мышца; 49 — затылочная артерия; 50 — задняя ушная артерия; 51 —лицевой нерв; 52 — щечный нерв; 53 — щечная артерия; 54 — крыловидное сплетение; 55 — жевательный нерв; 56 — жевательная артерия; 57 — средняя височная вена; 58 — средняя височная артерия; 59 — височная фасция; 60 — скуловисочная ветвь скулового нерва; 61 — скулолицевая ветвь скулового нерва; 62 — нижний альвеолярный нерв; 63 — нижняя альвеолярная артерия; 64 — язычный нерв; 65 — верхнечелюстная артерия; 66 — глубокий височный нерв; 67 — глубокая височная артерия; 68— скуловая дуга (отпилена); 69 — лобная ветвь поверхностной височной артерии; 70 — теменная ветвь поверхностной височной артерии.

Кровоснабжение (цветн. рис. 1—3) осуществляется ветвями наружной сонной артерии (a. carotis externa). Лицевая артерия (a. facialis) выходит на Л., перегибаясь через край нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы. Здесь ее легко прощупать и прижать к челюсти в случае необходимости временной остановки кровотечения при ранениях Л. Во время оперативных вмешательств в этой области следует учитывать возможность повреждения артерии. Делая многочисленные изгибы под кожей лица и в толще мышц, лицевая артерия направляется к внутреннему углу глаза, где анастомозирует с одной из ветвей глазничной артерии. Ее ответвления, идущие к верхней и нижней губам (a. labialis sup. et a. labialis inf.), соединяясь с такими же ветвями противоположной стороны, образуют вокруг ротового отверстия артериальное кольцо. Другие ветви снабжают кровью мышцы и кожу среднего отдела лица.

Верхнечелюстная артерия (a. maxillaris) дает многочисленные ветви к различным отделам головы. Одна из ее ветвей — подглазничная артерия (a. infraorbitalis)— проникает из крылонебной ямки (см.) через нижнюю глазничную щель в полость глазницы, откуда через подглазничный канал и отверстие выходит на переднюю поверхность лица, принимая участие в его кровоснабжении. В глазнице от этой артерии идут ответвления к альвеолярному отростку и зубам верхней челюсти — передние верхние альвеолярные артерии (аа. alveolares sup. ant.). В задний отдел альвеолярного отростка идут задние верхние альвеолярные артерии (аа. alveolares sup. post.).

Другая ветвь верхнечелюстной артерии — нижняя альвеолярная артерия (a. alveolaris inf.)— входит через отверстие на внутренней поверхности ветви нижней челюсти в канал нижней челюсти, снабжая кровью челюсть и зубы; конечный отдел ее, выходящий через подбородочное отверстие, называется a. mentalis. Она участвует в питании мягких тканей подбородка, анастомозируя с a. submentalis —одной из ветвей лицевой артерии.

Поверхностная височная артерия (a. temporalis superficialis) является конечной ветвью наружной сонной артерии. Она проходит в толще околоушной слюнной железы, выходит под кожу впереди ушной раковины и снабжает своими ветвями околоушную железу, наружный слуховой проход и ушную раковину. К щечной области от нее отходит поперечная артерия лица (а. transversa faciei), проходящая рядом с выводным протоком околоушной слюнной железы. Отдельные веточки идут к височной мышце и к мягким тканям лба. К мышцам и коже лба и носа направляются конечные ветви глазной артерии (a. ophthalmica) из системы внутренней сонной артерии. К ним относятся надглазничная артерия (a. supraorbitalis), выходящая вместе с одноименным нервом из глазницы через надглазничное отверстие (foramen s. incisura supraorbitalis), надблоковая артерия (a. supratrochlearis), выходящая через лобную вырезку,— отверстие [incisura (foramen) frontalis] и дорсальная артерия носа (a. dorsalis nasi), проходящая по спинке носа. Ветви глазной артерии питают веки и, анастомозируя между собой, образуют арку верхнего и нижнего века (areus palpebralis sup. et inf.).

Задняя ушная артерия (a. auricularis post.) принимает участие лишь в кровоснабжении ушной раковины.

Венозная сеть Л. в общих чертах аналогична артериальной. Лицевая вена (v. facialis) сопутствует лицевой артерии. Она собирает венозную кровь от большинства отделов Л. В нее впадают вены, идущие от лобной, глазничной и подглазничной областей, носа, век, миндалин, щек, губ и подбородка. У внутреннего угла глаза лицевая вена анастомозирует с носолобной веной (v. nasofrontalis), к-рая впадает в верхнюю глазную вену (v. ophthalmica sup.), сообщающуюся с пещеристым венозным синусом (sinus cavernosus).

Заднечелюстная вена (v. retromandibularis) образуется в результате слияния нескольких височных вен, имеющих анастомозы с лобными и затылочными венами; она проходит в массе околоушной железы позади ветви нижней челюсти; в нее впадают мелкие вены ушной раковины, височно-нижнечелюстного сустава, среднего уха, околоушной железы, кожные вены Лица.

Ниже угла нижней челюсти в заднечелюстную вену впадает вена из крыловидного венозного сплетения (plexus venosus pterygoideus), где собирается кровь от жевательных мышц, щечной области и стенок носовой полости; крыловидное венозное сплетение сообщается с венами твердой мозговой оболочки. Лицевая и заднечелюстная вены впадают во внутреннюю яремную вену (v. jugularis int.) на уровне подъязычной кости.

Рис. 6. Схематическое изображение регионарных лимфатических узлов лица и шеи: 1 и 9 — поверхностные и глубокие околоушные; 2 — заушные; 3 — затылочные; 4 — поверхностные и глубокие шейные; 5 — Поднижнечелюстные; 6 — подбородочные; 7 — нижнечелюстные; 8 — щечные.

Лимфоотток. Лимфатические сосуды образуют разветвленную сеть и несут лимфу в регионарные лимфатические узлы (рис. 6). Расположение большинства лимфатических сосудов соответствует ходу артерий; многочисленные поверхностные лимф, сосуды Л. сопровождают гл. обр. верхнечелюстную артерию и впадают в группу поднижнечелюстных лимф, узлов (nodi lymphatici submandibulares), расположенных в клетчатке подчелюстной области (поднижнечелюстного треугольника, Т.). Лимфатические сосуды от лобной и височной областей подходят к заушным узлам (nodi lymphatici retroauriculares). От нижней губы и подбородка отток лимфы происходит в подподбородочные узлы (nodi lymphatici submentales).

Кроме того, на Л. имеется несколько более мелких лимф, узлов — поверхностные и глубокие околоушные (nodi lymphatici parotidei, superficiales et profundi), расположенные внутри капсулы околоушной слюнной железы, щечные (nodi lymphatici buccales) и нижнечелюстные (nodi lymphatici mandibulares), находящиеся выше края нижней челюсти на границе околоушно-жевательной и щечной областей. От всех перечисленных узлов, а также шейных и затылочных лимфа собирается в нижней части шеи в яремный лимф, ствол (truncus jugularis).

Иннервация лица (цветн. рис. 1—3). Чувствительная иннервация всех органов и тканей Л. осуществляется разветвлениями тройничного нерва (см.); двигательная иннервация мышц Л. из двух источников: жевательные мышцы иннервируются двигательными волокнами, входящими в состав третьей ветви тройничного нерва, мимические — разветвлениями лицевого нерва (см.). Расположенные в области Л. органы чувств передают раздражения, воспринимаемые рецепторными аппаратами, центральным отделам анализаторов через черепные нервы (обонятельный, зрительный, преддверно-улитковый).

Топографические области

Рис. 7. Топографические области лица и прилегающих отделов головы: 1 — лобная область; 2 — глазничная область; 3 — носовая область; 4 — подглазничная область; 5 — ротовая область; 6— подбородочная область; 7 — щечная область; 8 — околоушно-жевательная область; 9 — скуловая область; 10 — височная область.

В целях точной топической диагностики в клинике принято подразделять Л. на топографические области (рис. 7). Различают лицевую часть лобной области головы (regio frontalis) и собственно лицо, состоящее из следующих областей: области глазниц (regiones Orbitales), области носа (regio nasalis, s. nasus ext.), подглазничные области (regiones infraorbitales), ротовая область (regio oralis), подбородочная область (regio mentalis), щечные (regiones buccales), скуловые (regiones zygomaticae), околоушно-жевательные области (regiones parotideomassetericae).

B лицевой части лобной области различают надглазничные, или надбровные, области (regiones supraorbitales) и расположенную между ними глабеллу — надпереносье (glabella). В глазничной области выделяют область верхнего, наружного и нижнего краев глазницы (margo sup., lat. et inf. orbitae), верхнее и нижнее веко (palpebrae sup. et inf.). Область носа подразделяется на корень (переносье), спинку, верхушку, крылья и перегородку носа, окружающие наружные носовые отверстия (ноздри). В подглазничной области выделяется область fossa canina. В скуловой области различают область скуловой кости (os zygomaticum) и скуловой дуги (areus zygomaticus).

Границы между отдельными областями Л. совпадают, как правило, с границами наружных поверхностей костей лицевого скелета. Границами некоторых областей являются естественные кожные складки (борозды): носогубная (sulcus nasolabialis), подбородочно-губная (sulcus mentolabialis); граница между щечной и околоушно-жевательной областью определяется передним краем жевательной мышцы.

Возрастные особенности

Рис. 8. Соотношение мозговой и лицевой частей черепа: 1 — новорожденного; 2 —-шестилетнего ребенка; 3 — взрослого.

После рождения ребенка Л. его удлинено за счет относительно высокого лба, хотя может сказываться и преходящая родовая деформация черепа. В среднем высота головы у новорожденного составляет х/4 часть всей длины тела, у взрослого человека — всего 1/8 часть. Л. новорожденного одутловато, с морщинистой кожей; глазные щели узкие, веки кажутся припухшими. Л. новорожденного соотносится с мозговым отделом головы как 1 : 8, у взрослого — 1:2 (рис. 8). В течение первых двух лет жизни высота Л. (расстояние от края волос до нижнего края подбородка) увеличивается в среднем с 39 до 80 мм. Резко увеличивается лоб, развиваются и увеличиваются челюсти, особенно нижняя. Ное постепенно приобретает индивидуальную форму вследствие развития его хрящей и костей.

Постепенно Л. ребенка приобретает округлую форму, что объясняется общим округлением головы, быстрым ростом челюстей и увеличением жировых щечных комков, обусловливающих выпуклость щек у детей. Соотношение мозгового и лицевого отделов головы постепенно приближается к пропорции, характерной для взрослого человека.

Рис. 9. Возрастные изменения лица и его костной основы (по М. М. Герасимову): 1 — человека среднего возраста; 2 — в старческом возрасте.

По мере старения организма наступают инволютивные изменения Л.: выпадают зубы, атрофируются альвеолярные отростки челюстей, истончаются ветви нижней челюсти, уменьшается нижняя часть Л. (рис. 9). Угол между телом и ветвью нижней челюсти становится более тупым.

Кожа Л. раньше, чем на других участках тела, теряет эластичность, коллагеновые волокна грубеют, тургор кожи ослабевает, усиливаются складки кожи, образуются морщины. Если полный человек худеет, то складки кожи свисают, обозначаются так наз. мешки под глазами.

У худощавых людей в старости рельеф Л. обостряется, увеличиваются естественные впадины из-за обеднения подкожной клетчатки жировыми отложениями, истончаются губы, выступают скуловые дуги.

Патология

Органы, расположенные в пределах Л., и их патология изучаются специальными мед. дисциплинами; так, болезни глаз, век и мышц глазных яблок составляют предмет офтальмологии, болезни уха, носа и горла — оториноларингологии, болезни полости рта, зубов и челюстей — стоматологии.

Пороки развития

Чрезвычайно редкий порок развития — полное отсутствие Л.— апрозопия. Описаны единичные случаи отсутствия среднего отдела Л. и носа, при к-ром глазные яблоки сливаются вместе и находятся в одном общем углублении — цикл опия. Полное отсутствие нижнего отдела Л. с нижней челюстью (агнатия), сочетающееся со сближением ушных раковин, также встречается весьма редко. При пороках такого рода дети рождаются нежизнеспособными. Неправильное формирование Л. наблюдается при черепно-лицевом дизостозе (см.), а также при аномалиях развития и деформациях верхней и нижней челюстей (см. Челюсти).

Важное клин, значение имеет один из наиболее распространенных видов нарушений формирования Л.— врожденные расщелины. По данным многочисленных статистических исследований, на каждые 600—1000 новорожденных один рождается с расщелиной на Л. Врожденные расщелины являются результатом несращения зародышевых бугров, образующих Л. эмбриона на ранней стадии внутриутробного развития, однако причины этого недостаточно выяснены. По-видимому, они являются следствием разнообразных внешних и внутренних воздействий на организм плода и патол, изменений в организме беременной; определенную роль играет наследственное предрасположение. Иногда расщелины Л. сочетаются с пороком развития языка, костей черепа, недоразвитием конечностей, врожденным пороком сердца. Расщелины верхней губы и неба наблюдаются у детей с синдромом Робена (см. Робена синдром), в ряде случаев — у детей с болезнью Дауна (см. Дауна болезнь) и болезнью Литтла (см. Детские параличи). Однако в подавляющем большинстве случаев расщелины Л. проявляются как изолированные пороки эмбрионального развития.

Рис. 10. Некоторые виды врожденных расщелин лица: 1 — срединная расщелина нижней челюсти; 2 — косая расщелина лица; 3 — поперечная расщелина лица; 4 — односторонняя неполная расщелина верхней губы; 5 — односторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и неба; в — полная двусторонняя расщелина губы, альвеолярного отростка и неба.

Форма и локализация расщелин (рис. 10, 1 — 6) зависят от того, между какими зародышевыми буграми не наступило сращение. Срединные расщелины нижней челюсти, образующиеся при несращении нижнечелюстных бугров,— самый редкий вид расщелин Л. (описаны единичные случаи). Изредка наблюдаются следы неполного заращения в виде углублений в среднем отделе нижней губы. Почти столь же редки косые расщелины Л., образующиеся при отсутствии сращения между верхнечелюстными и лобными буграми и идущие косо через верхнюю губу и подглазничную область к латеральному или медиальному углу глаза. Несколько чаще встречаются поперечные расщелины Л.— несращение нижнечелюстных и верхнечелюстных зародышевых бугров, проявляющееся в виде щели, идущей в поперечном направлении от угла рта через щеку, что создает впечатление чрезмерно широкого рта — так наз. макростома; эти расщелины могут быть односторонними и двусторонними.

Наиболее распространенный вид врожденных дефектов Л.— расщелины верхней губы, являющиеся результатом несращения между боковым отделом верхней губы, образованным из верхнечелюстного зародышевого бугра, и средним ее отделом, происходящим из опустившегося участка лобного бугра. Расщелины губы могут быть неполными и полными (доходящими до носового отверстия), односторонними и двусторонними.

Часто встречающимся видом врожденных дефектов Л. являются расщелины неба; они могут быть изолированными, но нередко сочетаются с расщелинами верхней губы в виде сквозной расщелины, проходящей через губу, альвеолярный отросток верхней челюсти, твердое и мягкое небо. При таких комбинированных расщелинах, особенно двусторонних, постепенно наступают значительные нарушения развития верхней челюсти, приводящие к тяжелой деформации Л. Средний участок верхней челюсти — резцовая кость, соединенная с перегородкой носа и сошником, не испытывая давления круговой мышцы рта, сильно выступает вперед, а боковые отделы спереди сближаются.

Лечение детей с врожденными расщелинами должно быть комплексным. В частности, оперативное вмешательство проводят в ранние сроки после рождения ребенка, что обеспечивает правильное вскармливание (лучшими сроками считают третьи сутки после рождения или третий месяц жизни); в дальнейшем применяют ортодонтические методы лечения (см.), предупреждающие и устраняющие деформацию челюстей, исправляют дефекты речи. Эти и другие мероприятия, выполняемые в определенной последовательности в соответствующие возрастные периоды, являются основой системы стоматол, диспансеризации детей с врожденными расщелинами Л., осуществляемой специализированными леч.-проф. учреждениями. Виды расщелин и принципы оперативного лечения — см. Губы, Небо.

Наличие врожденной расщелины губы или неба, особенно если операция проведена вовремя, как правило, заметно не отражается на последующем развитии ребенка, как физическом, так и умственном.

Повреждения. При ушибах на Л. образуются подкожные кровоизлияния и гематомы, которые довольно быстро рассасываются без специального лечения, если они не связаны с переломами костей Л. и сотрясением или ушибом мозга.

Ранения

Мелкие поверхностные повреждения Л. (ссадины, царапины) после смазывания спиртовым р-ром йода или бриллиантового зеленого быстро эпителизируются под струпом, не оставляя, как правило, заметных рубцов. При более глубоких ранах кожи может потребоваться хирургическая обработка (см. Хирургическая обработка ран) и наложение швов (см. Швы хирургические).

Хирургическую обработку ран Л. следует выполнять с учетом функциональных и косметических требований. Иссечение поврежденных тканей должно быть минимальным, удалению подлежат лишь полностью размозженные, заведомо нежизнеспособные участки. При послойном зашивании ран необходимо восстановить непрерывность мимических мышц; особенно тщательно следует сшивать края кожи, устанавливая их в правильное положение. Швы на кожу нужно накладывать самой тонкой атравматической иглой с нитью из синтетического волокна (капрон, нейлон); нельзя допускать натяжения кожи при наложении швов, при необходимости следует отсепаровывать ее у краев раны для более легкого сближения краев. Особенно тщательно соединяют края раны губ, крыльев, кончика и перегородки носа, около век, бровей, ушных раковин.

При ранениях с дефектом тканей, когда сшить без натяжения края раны нельзя, применяют пластиночные швы для сближения краев раны и уменьшения объема образующегося впоследствии рубца. При хирургической обработке ран Л. с дефектом тканей желательно широко применять первичные пластические операции — пластику местными тканями, лоскутами на ножке, свободную пересадку кожи. При ранениях Л., проникающих в полость рта, необходимо, по возможности, мобилизовать и сшить края слизистой оболочки, чтобы изолировать рану от полости рта. При обработке ран, проникающих в верхнечелюстную пазуху, следует произвести ревизию пазухи и обеспечить широкое сообщение с полостью носа по типу радикальной операции при гайморите (см.). При обработке раны с повреждением костей удаляют только свободнолежащие осколки кости, а осколки, сохранившие связь с окружающими тканями, укладывают на место, покрывая мягкими тканями. При переломах челюстей обработку ран мягких тканей Л. следует сочетать с иммобилизацией отломков челюстей (см. Шины, шинирование, в стоматологии). При дальнейшем лечении нужно заботиться не только о заживлении раны, но прежде всего о восстановлении функции и формы поврежденных органов, применяя все средства комплексного лечения и реабилитации (пластические операции, зубочелюстное протезирование, леч. физкультуру, физиотерапевтические процедуры).

Ожоги

При ожогах (термических и химических) и повреждении тканей Л. электрическим током оказание первой помощи и лечение проводят по общим правилам, как и при других локализациях этих травм (см. Ожоги, Электротравма).

В мирное время лечение различных повреждений Л. проводится в стоматол, отделениях городских и областных б-ц, а также врачами-стоматологами в районных б-цах и стоматол, поликлиниках.

Особенности боевых повреждений, этапное лечение

На основании изучения опыта Великой Отечественной войны предложена следующая классификация боевых повреждений лица. 1. Огнестрельные ранения (пулевые, осколочные и прочие): а) ранения мягких тканей; б) ранения с повреждением костей нижней челюсти, верхней челюсти, обеих челюстей, скуловой кости, одновременно нескольких костей лицевого скелета. По характеру повреждения они делятся на: изолированные (без повреждения органов лица и с их повреждением), сочетанные с ранением других областей тела, одиночные, множественные, проникающие в полость рта и носа и непроникающие. 2. Неогнестрельные ранения и повреждения. 3. Комбинированные поражения. 4. Ожоги. 5. Отморожения.

Из всех видов травм наибольшее значение имеют огнестрельные ранения, ожоги и комбинированные поражения.

Огнестрельные ранения Л. составляют ок. 4% всех ранений. При применении ядерного оружия повреждения Л. в значительном числе случаев будут комбинированными (ранение с ожогом, ранение с воздействием ионизирующего излучения и др.). Во время Великой Отечественной войны, по данным МСБ, в 30—40% случаев огнестрельных ранений Л. повреждались кости: из них повреждение нижней челюсти отмечалось в 54,5% случаев, верхней челюсти — в 26,9%, обеих челюстей — в 11,6%, скуловой кости — в 7% случаев. Из всех видов повреждений Л. ожоги составляли 0,4%, неогнестрельные повреждения — 0,2%, комбинированные повреждения — 2,3%.

Клин, картина и последствия огнестрельных ранений мягких тканей Л. в значительной степени определяются локализацией ранения. При ранениях щек, губ и ротовой области быстро развивается значительный отек, затрудняющий прием пищи и нарушающий речь. Повреждение нижней губы и угла рта, особенно с дефектом тканей, приводит к постоянному вытеканию слюны, вызывающему раздражение и мацерацию кожи. Обширные дефекты щек всегда приводят к выраженным функц, расстройствам и часто к тяжелому общему состоянию раненых, что усугубляется затруднением приема пищи и воды, расстройством речи, постоянным слюнотечением.

При ранениях подчелюстной области и дна полости рта развивается, как правило, воспалительный процесс с выраженным отеком; такие ранения часто сопровождаются повреждением поднижнечелюстной слюнной железы и крупных сосудов шеи, гортани, глотки.

Разнообразными бывают повреждения носа (см.), обычно их относят к тяжелым ранениям. При ранениях Л. часто повреждается язык (см.), твердое и мягкое небо (см.) с выраженным нарушением жевания, глотания, речи, иногда и дыхания.

Ранения и повреждения Л. могут сопровождаться рядом осложнений, возникающих как в момент травмы, так и на этапах мед. эвакуации. Принято различать ранние и поздние осложнения. К ранним осложнениям относятся потеря сознания, западение языка и асфиксия, кровотечение, шок; к поздним — вторичные кровотечения, бронхолегочные осложнения, остеомиелит, абсцессы и флегмоны, слюнные свищи, контрактуры и др.

Первая помощь на поле боя и в очагах массового поражения (в т. ч. в условиях ГО) заключается в проведении следующих мероприятий: придание раненому положения на животе или на боку с поворотом головы в сторону ранения для предупреждения западения языка (см.) и аспирационной асфиксии (см.); очистка полости рта от сгустков крови, инородных тел, свободно лежащих осколков костей, наложение повязки из индивидуального перевязочного пакета; по показаниям иммобилизации нижней челюсти (см.) с помощью табельных или подручных средств, введение обезболивающих. При выносе и вывозе пораженных им придают положение, предотвращающее развитие асфиксий.

Доврачебная помощь в БМП: контроль и исправление повязок (промокшие кровью повязки подбинтовывают), наложение стандартной шины (если не была наложена раньше); для предупреждения асфиксии фиксация языка безопасной булавкой, к-рая крепится бинтом к шее; введение, по показаниям, обезболивающих средств.

При оказании первой врачебной помощи в ПМП контролируют и, по показаниям, исправляют повязки и шины; при продолжающемся кровотечении лигируют сосуды или проводят тугую тампонаду ран. При смещении языка и отломков нижней челюсти кзади следует прошить язык шелковой лигатурой, вытянув его до уровня передних зубов. Концы шелковой нити прикрепляют к специальному крючку на передней стороне стандартной подбородочной шины или к обвязанной вокруг шеи марлевой тесьме. При закупорке верхнего отдела дыхательных путей инородным телом, сгустком крови или при сдавлении трахеи отеком, гематомой или эмфиземой необходимо немедленное удаление инородного тела либо срочная трахеостомия (см.). Кроме того, вводят противостолбнячную сыворотку, антибиотики и, по показаниям, обезболивающие средства. Раненых эвакуируют в МСБ (ОМО).

В условиях ГО первая врачебная помощь осуществляется на ОПМ в том же объеме. Однако по жизненным показаниям осуществляют хирургическую обработку. Эвакуацию из ОПМ проводят непосредственно в специализированное отделение больничной базы (см.).

Квалифицированная хирургическая помощь в МСБ (ОМО) заключается в окончательной остановке кровотечения, устранении асфиксии, выведении раненых из шока и, по жизненным показаниям, хирургической обработке ран.

В МСБ (ОМО) раненых с наиболее легкими повреждениями оставляют в команде выздоравливающих; легкораненых (изолированные ранения мягких тканей без значительных дефектов, переломы альвеолярных отростков, повреждения отдельных зубов и т. п.) направляют в госпитали для легкораненых, остальных — в специализированный госпиталь.

Специализированное лечение заключается в хирургической обработке ран, иммобилизации отломков челюстей ортопедическими и хирургическими методами, при соответствующих возможностях проводятся пластические операции и протезирование зубов.

Рис. 11. Схема закрытия множественных ран лица первичными швами (1), обшиванием краев сквозной раны щеки (2) и направляющими пластиночными швами (3).

Принципы хирургической обработки ран Л. при боевых повреждениях те же, что и в мирное время, т. е. учитываются функц, и косметические требования. Высокая регенеративная способность тканей Л. позволяет получать благоприятные результаты и в случаях хирургической обработки ран в поздние сроки (через 48 час. и более после боевой травмы). При больших сквозных дефектах мягких тканей щеки проводят так наз. обшивание раны, т. е. соединяют швами края кожи и слизистой оболочки полости рта (рис. 11); это предупреждает образование рубцовых деформаций и контрактур. При ранении, сочетающемся с ожогом Л., целесообразно сначала произвести туалет обожженной поверхности, а в рану ввести тампон. Затем обожженную кожу закрывают стерильным материалом и производят хирургическую обработку раны по обычным правилам. На раны накладывают редкие швы и дренируют резиновыми полосками. Обожженные участки кожи лечат открытым способом. Гранулирующую поверхность закрывают путем свободной пересадки кожи.

При комбинированных радиационных поражениях хирургическая обработка ран должна производиться в возможно ранние сроки, чтобы добиться заживления ран до разгара лучевой болезни. Во всех случаях раны должны быть закрыты с наложением швов. Применение назубных шин при переломах челюстей должно быть ограничено; следует использовать оперативные методы закрепления отломков. Раны, загрязненные радиоактивными веществами, обрабатывают по возможности более радикально.

В общем комплексе мероприятий в процессе этапного лечения раненных в Л. питание и уход имеют исключительно большое значение (см. Уход, уход за стоматологическими больными).

Заболевания

Ряд инф. болезней (скарлатина, корь, тиф) сопровождается характерной сыпью на лице и слизистой оболочке полости рта. Заболевания кожи Л. проявляются так же, как и на других участках кожи тела (пиодермия, дерматиты, экзема, красная волчанка и др.); для кожи Л. специфичны вульгарные и красные угри, у мужчин — воспаление волосяных фолликулов — сикоз (см.).

Фурункулы и карбункулы Л. по патогенезу и клин, картине в неосложненных случаях не отличаются от фурункулов и карбункулов других областей тела (см. Карбункул, Фурункул). Однако в связи с особенностью оттока крови в отдельных случаях могут возникнуть тяжелые осложнения в виде тромбофлебита лицевых вен, который опасен быстрым распространением по протяжению вен; возможен также перенос инфицированного эмбола гематогенным путем и образование абсцессов в различных органах.

Рожа (см.)— инф. заболевание, характеризующееся острым экссудативным воспалением кожи; еще не так давно рожа считалась весьма тяжелым и опасным заболеванием, особенно при локализации на Л.; с введением в практику антибиотиков и сульфаниламидных препаратов прогноз при своевременном лечении стал более благоприятным.

Абсцессы (см.) и флегмоны (см.) могут возникнуть в результате нарушения целости кожи (ссадины, ранения), а также как осложнение пиодермии, фурункула или карбункула. Абсцессы и флегмоны лицевой области могут развиваться в результате распространения возбудителей инфекции из некротизированной пульпы зуба, из околозубных воспалительных очагов при периодонтите, пародонтозе, при затрудненном прорезывании зубов мудрости, осложненном воспалительным процессом, а также как осложнение периостита и остеомиелита челюстей. Одонтогенные абсцессы и флегмоны чаще развиваются в межмышечной и межфасциальной клетчатке в участках, непосредственно прилежащих к верхней и нижней челюстям. На передней поверхности верхней челюсти воспалительный процесс одонтогенного происхождения может локализоваться в пределах fossa canina или же распространяться на подглазничную область (абсцессы между отдельными группами мимических мышц, флегмоны). Яркая клин, картина флегмоны подглазничной области с резкой гиперемией и инфильтрацией кожи наблюдается при распространении воспаления на подкожную клетчатку; в случаях более глубокого расположения гнойника между мышцами или под ними внешние проявления процесса ограничиваются коллатеральным отеком. При развитии абсцесса вначале прощупывается плотный инфильтрат на поверхности кости, а в дальнейшем определяется флюктуация. Для гнойного воспаления этой локализации характерна резкая болезненность инфильтрата, т. к. в подглазничной области имеется большое количество чувствительных нервных волокон, расходящихся после выхода подглазничного нерва из одноименного отверстия. Гораздо реже одонтогенный воспалительный процесс распространяется на скуловую область, где гнойный очаг располагается более поверхностно, но может отслаивать надкостницу, в результате чего развивается вторичный остеомиелит скуловой кости.

В височной области (см.) и подвисочной ямке развитие одонтогенных флегмон связано с распространением возбудителя инфекции из расположенных рядом с нижней челюстью крылонижнечелюстного пространства (spatium pterygomandibulare) или нижнечелюстно-язычного желобка (sulcus mandibulolingualis) подъязычного пространства, а также от области бугра верхней челюсти (tuber maxillae); при этом в процесс нередко вовлекается клетчатка жирового тела щеки. При флегмоне височной области гнойный экссудат может скапливаться как на наружной поверхности височной мышцы (между мышцей и фасцией), так и под этой мышцей, непосредственно на кости. Это следует учитывать при оперативном вмешательстве: рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасции при флегмоне височной области может не привести к опорожнению гнойного очага, если он расположен под мышцей; в этом случае следует развести инструментом (тупым путем) волокна височной мышцы и дойти до кости.

На наружной поверхности нижней челюсти Одонтогенные воспалительные процессы могут развиваться в виде острого гнойного периостита (см.), а также распространяться на клетчатку, находящуюся между ветвью нижней челюсти и жевательной мышцей в области угла челюсти. Этот процесс сопровождается обычно резким ограничением подвижности нижней челюсти вследствие рефлекторного сокращения жевательной мышцы (см. Тризм). Гнойное воспаление мягких тканей в области тела нижней челюсти и подбородка может быть следствием остеомиелита нижней челюсти (одонтогенного, гематогенного или травматического). Сравнительно редко одонтогенный воспалительный процесс развивается в тканях околоушно-жевательной области.

В отдельных случаях Одонтогенные воспалительные процессы принимают разлитой характер и распространяются на клетчатку шеи, вызывая образование флегмоны; могут проникать в средостение или по венам Л. в синусы твердой мозговой оболочки, вовлекая их в воспалительный процесс; при этом развиваются тяжелые, угрожающие жизни больного состояния.

Рис. 12. Линии разрезов на лице для вскрытия абсцессов и флегмон: 1 — в височной области; 2 — в околоушной области; 3 — в позадичелюстной области; 4 — в крылочелюстном пространстве и области угла нижней челюсти; 5 — в подчелюстном треугольнике; 6 — в области подбородочного треугольника; 7 — в щечной области; 8 — в подглазничной области; 9 — в скуловой области.

Лечение абсцессов и флегмон в области Л. проводится по общим правилам и заключается в применении антибиотиков, сульфаниламидных препаратов и общеукрепляющих средств, во вскрытии очага. При разрезах на Л. следует учитывать расположение ветвей лицевого нерва во избежание их повреждения; поэтому разрезы в околоушно-жевательной, щечной и подглазничной областях следует проводить радиально в направлении, соответствующем ходу основных ветвей этого нерва (рис. 12). Разрезы в подчелюстной области лица надо делать параллельно краю нижней челюсти, отступя от него на 1,5—2 см, чтобы не нарушить целости краевой или нижнечелюстной ветви лицевого нерва. При одонтогенных абсцессах и флегмонах оперативное лечение должно включать удаление зуба, явившегося источником инфекции, если нет возможности обеспечить его сохранение методами специального лечения.

Одним из наиболее тяжелых заболеваний Л. является прогрессирующая влажная гангрена тканей приротовой области, возникающая как осложнение тяжелых инф. заболеваний, гл. обр. у ослабленных детей (см. Нома).

Из специфических воспалительных процессов на Л. наблюдается туберкулез кожи (см.), или так наз. язвенная волчанка лица, приводящая к тяжелым дефектам, и сифилис во всех трех стадиях. Твердый шанкр сравнительно редко локализуется в области губ или углов рта; при вторичном сифилисе могут наблюдаться высыпания на коже Л. При третичном сифилисе сифилитическая гумма часто локализуется в костях перегородки и спинки носа, в результате ее распада образуется характерная деформация — так наз. седловидный ное (см. Сифилис).

Область Л. сравнительно часто поражается актиномикозом (см.). При сибирской язве (см.) ранним признаком является образование некротических папул на лице.

Опухолеподобные процессы и опухоли

На коже Л. нередко выявляются невусы (см.), или так наз. родимые пятна, занимающие иногда значительную поверхность кожи Л. Родимые пятна бывают гладкие и выпуклые; это обычно четко отграниченные пигментированные участки кожи с неровными контурами, имеющие розовый, фиолетовый или коричневый, иногда почти черный цвет; при надавливании цвет пятен не изменяется. Величина их поверхности может увеличиваться с возрастом. Гладкие родимые пятна не поднимаются над поверхностью окружающей неизмененной кожи; выпуклые — выступают над уровнем кожи, они мягкие на ощупь, поверхность их либо гладкая, либо испещрена тонкими бороздками и сосочковыми разрастаниями, нередко покрыта густыми волосами. Невусы, особенно пигментные, могут явиться источником злокачественного новообразования (рака, меланомы). Удаление небольших невусов, так наз. родинок, может проводиться Путем замораживания (см. Криохирургия) или диатермокоагуляции (см.). Обширные невусы подлежат оперативному удалению.

На Л. и шее в местах, где в ранних стадиях эмбрионального развития проходили щели и борозды или складки эктодермы, могут сформироваться кистозные образования— дермоиды (см.); обычно они локализуются у корня носа, между бровями, у латерального и медиального углов глаза или ближе к виску, на спинке и кончике носа, на щеке, около крыла носа, в центре щеки. Иногда дермоид достигает большого размера; он определяется как шаровидное или овальное упругое образование в мягких тканях или на костном основании; в отличие от атеромы, кожа над дермоидом подвижна. Лечение — полное иссечение.

На Л. часто развиваются сосудистые доброкачественные опухоли, возникающие на основе врожденного порока развития кровеносных или лимф. сосудов. Гемангиома кожи (капиллярная, кавернозная) выявляется обычно с момента рождения ребенка; иногда опухоль достигает очень большого, уродующего лицо размера; она имеет бугристую поверхность, мягкая на ощупь, как правило, безболезненна (см. Гемангиома). Доброкачественная опухоль из лимф. сосудов — лимфангиома (см.)— имеет цвет нормальной кожи. Для лечения сосудистых опухолей небольшого размера применяют средства, ведущие к рубцеванию и запустевания) сосудов (обкалывание спиртовым р-ром салициловой к-ты, молочной к-той), промораживание углекислым снегом или с помощью криоаппликатора, внутритканевую электрокоагуляцию, лучевую терапию. При опухолях значительного размера проводят оперативное вмешательство — прошивание толщи опухоли или лигирование приводящих сосудов либо иссечение всей опухоли.

Атерома (см. Эпидермоидная киста), липома (см.), папиллома (см. Папиллома, папилломатоз) и некоторые другие доброкачественные опухоли развиваются на лице значительно реже; удаляют их такими же приемами, как и при любой другой локализации, но с более тщательным учетом косметических последствий.

Смешанные опухоли (см.) чаще развиваются в околоушной слюнной железе.

Среди злокачественных опухолей на Л. первое место занимает рак (см.). По данным ряда авторов, рак кожи Л. и слизистой оболочки полости рта составляет 10% всех случаев рака (рак губы ок. 7%, языка — 2%, слизистой оболочки полости рта и кожи Л.— 1%). По гистол, строению рак Л., в основном рак нижней губы (см.), бывает чаще всего плоскоклеточный с ороговением; сравнительно быстро могут появляться метастазы в регионарные лимф, узлы, обычно Поднижнечелюстные и подподбородочные. На Л. из некоторых пигментных невусов может развиться меланома (см.). Клин, картина рака кожи Л. и меланомы и их лечение не отличаются от клин, картины и лечения этих опухолей другой локализации (см. Кожа, опухоли). Ок. 3% всех злокачественных опухолей составляют рак и саркома челюстей. Злокачественные опухоли околоушной слюнной железы — см. Околоушная железа.

Дефекты и деформации лица могут вызывать многообразные функц, нарушения. Рубцовые сужения ротовой щели затрудняют прием пищи, речь. Рубцовые изменения тканей между верхней и нижней челюстью приводят к контрактуре челюстей. Сужение носовых отверстий препятствует дыханию. Дефекты и рубцовые вывороты век, нарушающие их смыкание, ведут к хрон, воспалению оболочек глаза. Дефекты губы, щеки, подбородка приводят к постоянному истечению слюны, нарушению приема пищи и речи. Дефекты и деформации верхней и нижней челюсти, анкилоз височно-нижнечелюстного сустава резко снижают функцию жевания, что отражается на деятельности всех органов пищеварительной системы. Однако не только функц, нарушения являются показаниями к устранению дефектов и деформаций Л., большое значение имеет косметический фактор.

Размеры, форма и локализация дефектов Л. и состояние окружающих их тканей зависят от причины, приведшей к образованию дефекта. При дефектах Л. в результате травмы наблюдается сильное его обезображивание не столько за счет убыли ткани, сколько вследствие частого их сращения в смещенном положении при неполноценной хирургической обработке ран. Массивные стягивающие рубцы образуются после заживления ран Л., не закрытых своевременно путем наложения швов, или если не были произведены ранние пластические операции.

При огнестрельных ранениях, особенно осколками мин, артиллерийских снарядов и авиабомб, возникают значительные дефекты Л. с нарушением целости как мягких тканей, так и костей. И от того, насколько тщательно и своевременно была произведена хирургическая обработка раны, зависит размер дефекта и характер рубцовых изменений окружающих тканей. Обширные повреждения, особенно с отрывом отделов Л., очень тяжелы для больного, а также представляют большие трудности для лечения и последующих пластических операций.

При изменении рельефа Л., связанных с дефектами и деформацией челюстей и других лицевых костей, необходимо оперативное вмешательство на этих костях для восстановления их непрерывности и симметричности внешних контуров. Для этой цели производят костно-пластические операции на челюстях (см.), подсадку хрящей или имплантатов (см.) из синтетических полимерных материалов на поверхность костей. При несимметричности слоев мягких тканей производят либо иссечение их избытка, либо пересадку тканей в область западения.

Рубцовые изменения тканей Л. после ожогов зависят от размера обожженного участка и гл. обр. от глубины ожога. Ожоги I степени, как правило, рубцов не оставляют, иногда после них изменяется цвет кожи пораженных участков. После ожогов II—III степени могут образоваться плоские, чаще атрофичные рубцы, нарушающие подвижность и рельеф кожи. Для ожогов IIIб степени характерно образование рубцовых стяжений, приводящих к выворотам и смещению подвижных участков лица — век, губ, углов рта. При более глубоких ожогах (IV степень), когда поражаются не только кожа, но и подкожная клетчатка и мышцы Л., образуются мощные неподвижные рубцы, чаще келоидного характера (см. Келоид). Особенно тяжелы как в косметическом, так и в функц, отношении последствия ожогов, при которых погибли кожно-хрящевые участки носа и ушных раковин.

Дефекты, образующиеся при туберкулезе кожи Л. (язвенная волчанка), локализуются в пределах кожно-хрящевой части носа и верхней губы. Лишь в особенно тяжелых случаях гибнут ткани всей средней части Л.: при этом образуются тотальные дефекты носа, верхней и нижней губы, приротовой части щек. Рубцы по краям волчаночного дефекта тонкие, мягкие; однако изменения рубцового характера распространяются нередко далеко за пределы дефекта, захватывая соседние участки кожи. Типичны дефекты крыльев, кончика и перегородки носа, они сопровождаются постепенной атрезией наружных носовых отверстий. Туберкулезное поражение кожи области рта заканчивается рубцовой деформацией губ и сужением ротового отверстия (микростома). К пластическим операциям после волчанки можно приступать не ранее, чем через год после окончания лечения при отсутствии рецидива болезни.

Дефекты в результате сифилиса чаще локализуются в области носа, но, в отличие от волчанки, при этом поражается костная часть спинки носа и перегородки, что проявляется западением спинки носа или дефектом его среднего отдела. Рубцы вокруг сифилитического дефекта тонкие, атрофичные; кожа окружающих участков внешне не изменена, хотя способность к регенерации снижена. Восстановительные операции предпринимаются после окончания лечения и серол, контроля в течение установленного срока.

Для замещения дефектов Л. после удаления опухолей все чаще производится первичная пластика непосредственно во время удаления доброкачественного новообразования; во время удаления злокачественных опухолей первичная пластика не показана. Приступать к пластическим операциям у больных после удаления злокачественных опухолей следует по прошествии достаточного срока, чтобы можно было сделать заключение об отсутствии метастазов и ранних рецидивов.

Дефекты Л. после номы часто очень обширны, захватывают области угла рта, верхней и нижней губы и щеки, а нередко почти все мягкие ткани бокового или нижнего отдела лица (щека, область рта, нижняя губа). По краям такого дефекта образуются мощные рубцы, чаще келоидного характера. Стягивание челюстей рубцами ведет к стойкой контрактуре и последующим тяжелым деформациям костей лицевого скелета. Эти дефекты особенно трудны для пластического замещения, что связано, помимо обширности поражения и глубины рубцовых изменений тканей, с резким понижением в течение многих лог после перенесенного заболевания регенеративных особенностей организма; при современных методах лечения обширные дефекты после номы встречаются крайне редко.

Деформация Л., т. е. изменение его очертаний без нарушения целости покровов, может быть следствием либо изменения формы костной или хрящевой опоры, либо отклонения от нормальной толщины слоя мягких тканей; деформации Л. возникают также при парезе и параличе лицевого нерва (см.) вследствие потери тонуса мимических мышц. Весьма редко наблюдается деформация Л., связанная с трофическими нарушениями, напр, при прогрессирующей гемиатрофии (см.)— заболевании, выражающемся постепенным истончением мягких тканей и атрофией костного скелета одной половины Л. Гипертрофия отдельных участков Л. встречается в виде чрезмерного развития одной из челюстей — верхней (прогнатия) или нижней (прогения, макрогения); значительно реже наблюдается увеличение всех костей лицевого скелета, напр, при акромегалии (см.). Редкое заболевание — костная львиность лица (см. Leontiasis ossea), проявляющееся чрезмерным разрастанием всех лицевых костей, рассматривается нек-рыми авторами как гипертрофический процесс, но больше оснований отнести его к патол. поражению костей типа генерализованной фиброзной остеодистрофии.

К дефектам Л., помимо образовавшихся в результате ранений и заболеваний, относят невусы, гиперпигментацию кожи, напр, хлоазму (см.), гипертрихоз (см.) и др., а также морщины, особенно преждевременно образовавшиеся.

Иногда даже при отсутствии каких-либо патол, изменений естественная форма отдельных частей Л. может не удовлетворять эстетическим требованиям. По поводу таких дефектов, а также для удаления избытков кожи и подкожной клетчатки и устранения складок и морщин щек, век, шеи производят косметические операции по специально разработанным методикам. Косметол. помощь оказывают хирурги-косметологи в косметол. лечебницах.

Принципы пластических операций на лице

Разнообразные по происхождению и характеру деформации и дефекты Л. более или менее полно устраняются пластическими операциями. Успешность пластических операций, в т. ч. на Л., зависит в первую очередь от четкого их планирования, основанного на анализе дефекта и возможностей его устранения. План восстановительного лечения должен включать выбор материала для замещения дефекта и способов его использования, проведение подготовительных мероприятий — общих и специальных стоматологических (санация полости рта, изготовление ортопедической аппаратуры, протезирование), установление последовательности, сроков и методов всех этапов оперативного вмешательства и последующей реабилитации.

Основными методами пластики мягких тканей Л. являются пластика местными тканями, пластика лоскутами на ножке, применение стебельчатого лоскута Филатова и свободная пересадка тканей. Принципы использования этих методов заимствованы из общей восстановительной хирургии. Специальные же методики обусловлены особенностями строения и функции восстанавливаемых органов Л. и косметическими соображениями.

Пластика местными тканями — наиболее совершенный метод устранения дефектов мягких тканей Л. Его преимущества: косметические — наибольшее сходство кожи по цвету и структуре; функциональные — сохранение иннервации лоскута, возможность включения в него мышечных пучков, слизистой оболочки; оперативно-технические — относительная простота и быстрота (одноэтапность) выполнения. Пластика местными тканями невыполнима при обширных дефектах и наличии глубоких рубцовых изменений.

Основной метод пластики местными тканями — перемещение встречных треугольных лоскутов — всесторонне разработан А. А. Лимбергом. Преимущество этого метода — возможность точного объективного планирования операций. Этот метод особенно ценен для устранения рубцового укорочения тканей, стягивания кожи, ликвидации или формирования кожных складок,’ для восстановления положения смещенных участков тканей и органов лица.

Пластика лоскутам Pi на ножке, имевшая ранее широкое распространение при операциях на Л., в современных клиниках применяется реже. Это объясняется не столько недостатками данного метода, сколько успешным развитием других методов — пластики местными тканями и применением филатовского стебля. Лишь немногие хирурги применяют лоскуты с волосистой части головы на ножке в височной области для закрытия дефектов ротовой области у мужчин по Лексеру — Франкенбергу, обширные лоскуты с шеи для замещения дефектов щеки и о Алмазовой и Израэлю; почти полностью вышли из употребления так наз. индийский и итальянский способы ринопластики и так наз. биологические лоскуты Эссера с ножкой, включающей артерию; однако в отдельных случаях их применение может оказаться целесообразным.

Пластика стебельчатым лоскутом Филатова. Стебельчатый лоскут Филатова находит все более широкое применение во всех случаях, когда нет возможности устранить дефект тканей Л. пластикой местными тканями. Филатовский стебель формируется чаще всего на боковой поверхности живота и нижнего отдела грудной клетки слева. Реже при обширных дефектах Л. у мужчин применяют плечегрудные лоскуты и в случаях, когда требуется очень небольшое количество тканей,— лоскуты, формируемые на передней поверхности левого плеча. Пе следует формировать филатовский стебель у женщин на открытых местах шеи или на передней поверхности грудной клетки. Миграция стебля от живота к Л. производится подшиванием его ножки к дистальной трети предплечья или к кисти левой руки. Перенос стебля на Л. планируется с таким расчетом, чтобы избежать дополнительных этапов и сразу обеспечить приживление ножки стебля к краю дефекта. Использование филатовского стебля для замещения дефекта — особенно ответственный этап лечения (см. Кожная пластика).

Несоответствие цвета и структуры кожи пересаженного стебля и окружающих участков Л. впоследствии устраняется удалением с помощью ножа или фреза, вращаемого бормашиной, слоя кожи, содержащего пигмент, на замещенном стеблем участке. Раневая поверхность быстро эпителизируется, и кожа принимает цвет, сходный с соседними участками.

Обеспечение подвижности участков Л., сформированных из филатовского стебля, является сложной и пока еще не разрешенной задачей; вшивание в распластанный стебель отсеченных от места прикрепления пучков мимических мышц не всегда дает желаемый эффект.

Свободная пересадка тканей. Из многочисленных методов свободной пересадки кожи, распространенных в современной хирургии, не все находят применение при восстановительных операциях лицевой области. Пересадка мелких кусочков кожи или эпидермиса, кожных островков, недопустима на Л. из косметических соображений, т. к. при этом образуется неровная поверхность, а кожа имеет мраморный вид. По тем же соображениям не применяется пересадка тонких кожных лоскутов.

Однако этот вид кожной пластики используется для замещения дефектов слизистой оболочки полости рта и носа. Пересадка так наз. расщепленных кожных лоскутов, которые берут с помощью дерматома, обеспечивает наилучшее приживление с удовлетворительным косметическим результатом и особенно удобна для закрытия больших раневых и гранулирующих поверхностей на Л. и голове. Применение этого метода позволило отказаться от всевозможных перфорированных лоскутов, повязок с нормированным давлением и свело к минимуму случаи некроза кожных аутотрансплантатов. H аи лучший косметический эффект дает пересадка лоскутов кожи во всю толщу; ее предпочтительнее производить при дефектах кожи Л. небольшой протяженности, напр, после иссечения рубцов, родимых пятен.

Свободная пересадка других мягких тканей, кроме кожи, производится значительно реже. Очень нестойкий результат дает пересадка клетчатки, содержащей жир, для устранения деформации Л. Это связано с неспособностью жира удерживать приданную ему форму и с неизбежным его рассасыванием. Несколько лучший результат можно получить при пересадке участков подкожной клетчатки вместе с кожей, лишенной эпидермиса. Окончательно отказались от введения в толщу тканей парафина для устранения деформации.

Редко производится свободная пересадка полосок фасции, напр, для подшивания смещенного угла рта при параличе лицевого нерва, для создания межкостной прокладки при остеотомии нижней челюсти по поводу анкилоза височно-нижнечелюстного сустава.

Довольно широкое применение находит пересадка хряща для замещения опорных тканей на Л. Используют хрящ, взятый от больного (аутопластика), или консервированные различными способами хрящи от свежих трупов (аллопластика). Хрящ вводят или в виде отдельных смоделированных ножом трансплантатов, или в измельченном виде (так наз. хрящевой фарш); разработан способ введения мелко-измельченного хряща без разрезов кожи — через толстую инъекционную иглу из специального шприца. Применяют также подсадку для исправления контуров опорных тканей Л. имплантатов из синтетических материалов — пластмасс; такие имплантаты изготовляют по восковой модели.

Свободная пересадка кости (костная пластика) — основной метод устранения дефектов и ложных суставов нижней челюсти.

В некоторых случаях в связи с неудовлетворительным общим состоянием или пожилым возрастом больного, а также при нежелании подвергаться оперативным вмешательствам для закрытия дефектов Л. применяют лицевые эктопротезы, или протезы отдельных органов Л.— носа, ушной раковины. Такие протезы изготовляют из эластичной пластмассы и закрепляют на Л. с помощью клея или очковой оправы (см. Зубные протезы).

Методы хирургического восстановления отдельных органов и частей Л.— см. Блефаропластика, Губы, Отопластика, Ринопластика, Челюсти.

См. также Пластические операции.



Библиография: Аржанцев П. 3., Иващенко Г. М. и Лурье Т. М. Лечение травм лица, М., 1975, библиогр.; Б ер-надскийЮ. И. Основы хирургической стоматологии, Киев, 1970, библиогр.; он. ж е, Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области, Киев, 1973; Горбушина П. М. Сосудистые новообразования лица, челюстей и органов полости рта, М., 1978, библиогр.; Евдокимов А. И. и В а с и л ьев Г.А. Хирургическая стоматология, М., 1964; Кабаков Б. Д. и Руденко А. Т. Питание больных с травмой лица и челюстей и уход за ними, Л., 1977: Кабаков Б. Д. и др. Лечение злокачественных опухолей челюстно-лицевой области, М., 1978, библиогр.; Косметические операции лица, под ред. H. М. Михельсона, М., 1965; К р у ч и н с к и й Г. В. Сложные трансплантаты в пластической хирургии лица, Минск, 1978, библиогр.; Лимберг А. А. Планирование местнопластических операций на поверхности тела, Л., 1963; Михайлов С. С. Анатомические основы томографии лица. М., 1976, библиогр.; М и х e л ь с о н H. М. Восстановительные операции челюстно-лицевой области, М., 1962, библиогр.; Мухин М. В. Лечение ожогов^ головы, лица, шеи и их последствий, «,1., 1961; Оперативная челюстно-лицевая хирургия, под ред. М. В. Мухина, Л., 1963; Опыт-советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг., т. 6, М., 1951; Руководство по хирургической стоматологии, под ред. А. И. Евдокимова, М., 1972; Справочник по медицинской косметике, под ред. А. Ф. Ахабадзе, М., 1975; Учебник военной челюстно-лицевой хирургии, под ред. Б. Д. Кабакова, Л., 1976; Goodman R. М. a. Gorlin R. J. Atlas of the face in genetic disorders, St Louis, 1977.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: