КРОВОТЕЧЕНИЕ

КРОВОТЕЧЕНИЕ (haemorrhagia; греч, haima кровь + rhein течь) — истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении целости или проницаемости их стенки.

По происхождению К. делят на травматические, вызванные механическим повреждением сосудистой стенки (в т. ч. при хирургической операции), и нетравматические, связанные с ее патол, изменениями (увеличение проницаемости сосудистой стенки, новообразование, воспалительный процесс, поражение ионизирующим излучением и т. д.).

По механизму возникновения — на К. от разрыва (haemorrhagia per rhexin), от разъедания (haemorrhagia per diabrosin, аррозионные К.), от просачивания (haemorrhagia per diapedesin). По виду кровоточащего сосуда К. делят на артериальные, артериовенозные (смешанные), венозные, капиллярные; капиллярные К. из паренхиматозного органа именуют паренхиматозными. По месту излияния крови различают К. наружные, при которых кровь изливается непосредственно на поверхность тела через дефект кожного покрова; внутренние — с излиянием крови в замкнутую полость тела или в просвет полого органа, при этом выделяют скрытое К., определяемое только специальными методами исследования; внутритканевые (интерстициальные), при которых кровь скапливается в межтканевых промежутках, образуя гематому (см.), либо пропитывает ткани; в последнем случае необильное К. называют кровоизлиянием (см.). Некоторые виды внутренних К. имеют специальные названия: haemoptoe — кровохарканье (см.), haematemesis — кровавая рвота (см. Гематемезис), metrorrhagia — маточные кровотечения (см.) и т. д. Все многообразие К. при повреждениях кровеносных сосудов Б. В. Петровский объединил в единую классификацию: по виду К. — артериальное, венозное, артериовенозное (смешанное); по направлению К. — наружное, внутритканевое, Внутрикостное; по срокам. К.—первичное, вторичное (раннее, позднее, рецидивирующее или повторное).

Травматические наружные К. по времени и непосредственной причине возникновения принято делить на первичные и вторичные, которые могут быть повторными. Первичное К. сопутствует каждой ране в качестве одного из трех кардинальных признаков ее (боль, зияние, кровотечение). Первичные К. являются следствием разрыва сосуда (haemorrhagia per rhexin). По данным H. H. Петрова, вторичные К. возникают в дальнейшем течении раны и бывают двоякого происхождения: из сосудов, поврежденных в момент ранения; из сосудов, не пострадавших при травме, но подвергшихся разрушению во время дальнейшего течения раны. В последнем случае К. хотя анамнестически и связано с травмой, но часто происходит от разъедания (haemorrhagia per diabrosin), а следовательно, должно трактоваться как нетравматическое. В зависимости от особенностей К. оказывает определенное влияние на организм больного. В одних случаях К. не создает само по себе угрозы для жизни больного, но имеет важное диагностическое значение как симптом того или иного заболевания (повреждения). В других случаях сильное или продолжительное К. угрожает жизни пострадавшего, при этом необходимо немедленно применить рациональные леч. мероприятия. По мнению А. В. Гуляева, В. А. Неговского, И. Р. Петрова и др., опасность К. заключается в развитии геморрагического шока, в патогенезе к-рого ведущая роль принадлежит не утрате эритроцитов, а уменьшению массы циркулирующей крови и, следовательно, гемодинамическим нарушениям. Незначительное, но очень длительное (месяцы, годы) К. мало отражается на гемодинамике, и больной в этих случаях может существовать, даже если содержание гемоглобина снизилось до 2 г%.

Быстрая же потеря 40% гемоглобина от его исходного содержания с одновременным падением АД до 70 мм рт. ст. грозит гибелью от острой анемии головного мозга. Следовательно, тяжесть кровопотери (см.) определяется, помимо интенсивности К. (количество крови, вытекающей за единицу времени), также и его продолжительностью; последняя же зависит от большей или меньшей возможности самопроизвольной остановки К. Нарушение целости сосуда и излитие из него крови ведут к возникновению ряда интероцептивных импульсов как с поврежденной сосудистой стенки, так и с сосудистых прессорецепторов вдали от места повреждения. В результате сложной вазомоторной реакции происходит перераспределение циркулирующей крови с уменьшением скорости кровотока в пострадавшем сосуде. Усиление способности к тромбообразованию и быстрое свертывание крови ведет к обтурации дефекта сосудистой стенки (см. Гемостаз). Тромбирование сосуда обусловлено нарушением целости сосудистой стенки с последующей агрегацией тромбоцитов (см. Тромбоз). В конечном итоге при благоприятных условиях наступает самопроизвольная остановка К., что и происходит при большинстве К. из капилляров, некрупных вен или мелких артерий. Менее вероятна обтурация тромбом поврежденной крупной артерии, т. к. большая скорость кровотока препятствует образованию тромба в дефекте стенки сосуда, а успевшие образоваться сгустки легко выталкиваются. Опасность К. из паренхиматозных органов брюшной полости — в их скрытом характере и длительности. Менее опасны паренхиматозные К. из ткани легкого, которые обычно останавливаются самопроизвольно, не приводя к смертельной кровопотере. К. из артерий наиболее опасны. Так, К. не только из аорты, а даже из бедренной или подмышечной артерии может привести к смертельной кровопотере за несколько минут (в опытах на животных — за 1,5 — 3 мин.), особенно у детей и стариков. Самым опасным К., к-рое может привести к внезапной смерти, является К. из полости сердца при его ранении (см. Сердце, повреждения). Женщины переносят К. лучше, чем мужчины. Венозные К. представляют большую опасность, если кровоточит крупная вена, если К. имеет полостной характер, наконец, если вена сдавлена ниже места повреждения (по току крови). В остальных случаях венозное К. чаще останавливается самопроизвольно, однако при этом возможно опасное осложнение — воздушная эмболия (см.). Любое К. может угрожать жизни в случаях нарушения способности к самопроизвольной остановке при гемофилии (см.), тромбоцитопении (см.), а также при острой лучевой болезни (см.). Повышенная кровоточивость в скрытом периоде лучевой болезни объясняется нарушением вазомоторной реакции на травму; поврежденные сосуды не сокращаются, просвет их зияет. В период разгара болезни сосуды становятся ломкими, наступает тромбоцитопения, в крови накапливаются антикоагулянты, что ведет к резкому снижению свертываемости крови и увеличению времени К. Вторичное К. в этот период утрачивает способность к самопроизвольной остановке, а кровоостанавливающие мероприятия часто малоэффективны.

Кровь, излившаяся в ткани и полости, является хорошей питательной средой для развития микроорганизмов (в отличие от крови, находящейся в просвете сосуда, к-рая обладает бактерицидным действием). Т. о., любая гематома, любое скопление крови при внутреннем К. является предрасполагающим фактором для развития инфекции — нагноения, к-рое, в свою очередь, значительно ухудшает состояние больного, а следовательно, и прогноз. Хорошая питательная среда для развития инфекции возникает также при наружных капиллярных К., т. к. в этом случае имеются входные ворота для инфекции и оптимальные условия для возникновения инф. осложнения. Если после остановки внутреннего К. не разовьется инфекция, то кровь разрушается и образуется большое количество спаек. В случаях, когда излившаяся кровь ограничивается капсулой, образуется гематома, сообщающаяся с просветом сосуда. Если это артерия, то вначале образуется пульсирующая гематома, а позже может развиться ложная аневризма (см.).

Диагностика

Диагностика имеет целью не только установление наличия и места К., но и определение его происхождения и особенностей. При наружных К. исследуют состояние крупных кровеносных сосудов, могущих служить его источником. Имеет значение также цвет изливающейся крови: алый— при артериальном, темно-вишневый — при венозном К. Фонтанирование, пульсирующая струя указывают на артериальное К., но наблюдаются далеко не всегда. При К. из крупных вен верхней половины тела кровь может вытекать прерывистой струей, но синхронно дыханию, а не пульсу. При капиллярном К. кровь течет равномерно со всей поверхности раны. При внутренних К. диагностика более сложна. Если К. происходит в просвет полых органов, то кровь вскоре выделяется наружу через естественные отверстия тела. Однако не всегда легко распознать природу даже такого явного внутреннего К. Выделение крови через рот может быть связано с К. из легких и верхних дыхательных путей, из глотки, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки; гематурия — с К. из почки, мочевого пузыря, мочеточника; кровавый стул— с К. из любого отдела жел.-киш. тракта. Большое значение для диагноза имеет состояние и цвет выделяющейся крови: пенистая алая кровь — при легочном К., рвота «кофейной гущей» — при желудочном и дуоденальном К.; дегтеобразный стул — при К. из верхних отделов жел.-киш. тракта. Однако далеко не всегда эти признаки позволяют определить локализацию источника К., в связи с чем приходится прибегать к сложным диагностическим исследованиям: рентгенологическому, эндоскопическому, селективной ангиографии и др.

К. в замкнутую полость тела в связи с тем, что кровь не выделяется наружу, может быть распознано лишь по изменениям, вызванным кровопотерей, и по симптомам скопления жидкости в той или иной полости. К. в брюшную полость проявляется гл. обр. картиной острого малокровия — бледностью, слабым частым пульсом, жаждой, сонливостью, потемнением в глазах, обмороком; последний может наступить и в самом начале внутрибрюшинного К. (см. Гемоперитонеум), напр, при внематочной беременности как следствие вазомоторной реакции на начавшееся К. Местно иногда удается обнаружить нерезко выраженные симптомы раздражения брюшины — незначительное напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина— Блюмберга и др. (см. Перитонит); исчезают кишечные шумы; притупление в отлогих частях живота появляется только в случаях массивного гемоперитонеума; у женщин может быть обнаружено выпячивание заднего свода влагалища. В случаях одновременного вытекания в брюшную полость кишечного содержимого, желчи и т. п. местные симптомы К. маскируются бурными явлениями перитонита; наличие шока может затруднить оценку общих симптомов острого малокровия. Поэтому важное значение имеет определение объема циркулирующей крови и гематокрита, подсчет эритроцитов и определение содержания гемоглобина; значительное и быстрое падение этих показателей говорит о внутрибрюшинном К. Со стороны белой крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз — результат лейкоцитарной реакции на излившуюся в брюшную полость кровь. При К. в грудную полость (см. Гемоторакс) симптомы, вызванные острым малокровием, сочетаются с признаками скопления Крови в полости плевры, что можно обнаружить посредством перкуссии, аускультации, рентгеноскопии и пробного прокола. При К. в сустав (см. Гемартроз), в полости перикарда (см. Гемоперикард), черепа, в спинномозговой канал кровопотеря обычно незначительна и клинически не проявляется. На первое место выступают признаки нарушения функции соответствующего органа, части тела, обусловленного преимущественно механическим действием скопившейся в полости крови,— нарушение движений в суставе, явления тампонады сердца, общемозговые очаговые неврол, симптомы, спинномозговые расстройства. В зависимости от локализации возникающие нарушения могут непосредственно угрожать жизни больного (тампонада сердца, внутричерепная гематома).

Для диагностики внутренних кровотечений М. Б. Багдасаровым и Ю. Г. Шапошниковым предложен радиоизотопный метод. Сущность его заключается в том, что радионуклид, вводимый внутривенно, вместе с изливающейся кровью накапливается в тканях, в полости или в просвете полого органа. Повышение радиоактивности на участке повреждения обнаруживают путем радиометрии (см.). Для диагностики внутренних К. может быть использован коллоидный р-р 198Au, который в норме поглощается ретикулоэндотелиальными клетками печени и практически через 15—20 мин. исчезает из кровяного русла. Обнаружение радиоиндикатора в любых участках, кроме печени, свидетельствует о продолжающемся К. в момент исследования. С целью динамического наблюдения для суждения о продолжающемся К. или остановке его можно использовать такой радионуклид, который длительно (несколько часов и даже дней) циркулирует в сосудистом русле и, накапливаясь при продолжающемся К. в тканях, увеличивает радиоактивность этой области. Радиоизотопное исследование позволяет выявлять К. из пищевода, кардии и выходного отдела желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишки, придатков матки. Метод используется также при сочетанных и комбинированных повреждениях, при закрытой травме черепа, груди, живота, конечностей. Радиометрия производится портативным радиометром типа СРП-68-1 или сканирующими устройствами.

При распознавании К. оценивают и его тяжесть. При наружных К. ее оценивают, основываясь на характере К. (артериальное, венозное и т. д.), калибре кровоточащих сосудов, скорости излития крови. Тяжесть же внутренних К. приходится определять по выраженности симптомов возникшей кровопотери и по скорости их нарастания. В. И. Стручков, Э. В. Луцевич (1971) различают четыре степени К. I степень — общее состояние больного удовлетворительно, пульс несколько учащен, достаточного наполнения, АД нормальное, содержание гемоглобина выше 8 г%, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) не более 5%; при капилляроскопии (см.) — розовый фон, отчетливо видны 3—4 ряда капиллярных петель с быстрым гомогенным кровотоком. II степень — состояние средней тяжести, пульс частый, АД снижено до 80 мм рт. ст., содержание гемоглобина — до 8 г%, дефицит ОЦК достигает 15%; при капилляроскопии — бледный фон, число капиллярных петель уменьшено вдвое, кровоток быстрый, но не гомогенный. III степень — состояние тяжелое, пульс нитевидный, АД — до 60 мм рт. ст., гемоглобина — до 5 г%, дефицит ОЦК — 30%; при капилляроскопии видны всего 1 — 2 петли, их венозная и артериальная части трудно различимы. IV степень — состояние граничит с агональным, пульс и АД не определяются, гемоглобина менее 5 г%, дефицит ОЦК превышает 30% ; при капилляроскопии — фон серый, петли капилляров не видны. Определение тяжести К. весьма важно при оперативных вмешательствах, связанных с существенной кровопотерей (см. Хирургическая операция).

Лечение

Лечение при К. осуществляется с помощью физических (механических, термических), биологических и медикаментозных средств, направленных на остановку К.,— временную (предварительную) или постоянную (окончательную). Первая предотвращает опасную кровопотери) и позволяет выиграть время для транспортировки больного, уточнения диагноза и подготовки к радикальным мероприятиям. Медикаментозные и биологические кровоостанавливающие средства общего действия (см. Кровоостанавливающие средства) оказываются эффективными в тех случаях, когда топографические и анатомические особенности К. не исключают возможности его самопроизвольной остановки. Основным же средством борьбы с К., мало склонными к самопроизвольной остановке, служат способы местного действия и в первую очередь механические. С их помощью может быть осуществлено либо восстановление непрерывности пострадавших сосудов, либо закрытие их концов наглухо, либо, наконец, только прекращение доступа крови к поврежденному отрезку сосуда. Первые два способа используют для окончательной остановки К., а третий — как для окончательной, так и для временной остановки К. В последнем случае выключение сосуда носит временный характер и осуществляется по преимуществу бескровными способами, тогда как для постоянного выключения необходимо кровавое оперативное вмешательство.

Временная остановка кровотечения достигается наложением кровоостанавливающего жгута, закрутки, турникета (см. Жгут кровоостанавливающий), давлением на кровоточащий сосуд в месте нарушения его целости либо на протяжении сосуда выше места повреждения (по току крови). На месте повреждения сосуд может быть сдавлен давящей повязкой, грузом, пальцами, наложенными на рану или введенными в нее, наконец, тугой тампонадой. Для сдавления сосуда на протяжении служат пальцевое прижатие артерий, фиксация конечности в определенном «гемостатическом» положении и специальные инструменты — компрессоры. Наиболее надежным средством временной остановки К. является наложение жгута, однако область применения последнего, как и перетяжки вообще, ограничена гл. обр. конечностями. Наложение жгута по Момбургу для сдавления брюшной аорты далеко не безопасно. К наложению жгута на шею при К. из сонной артерии (с планкой или через подмышечную впадину здоровой стороны) прибегают редко, так же как и к наложению жгута на голову. Давящая повязка наиболее эффективна при К. из мягких тканей, тонким слоем лежащих на костях (покровы черепа, область коленного и локтевого суставов). Давление грузом, обычно в сочетании с охлаждением (пузырь со льдом), используют гл. обр. при внутритканевых К. из мелких сосудов (кровоизлияниях). Наложение груза (мешка с песком) на операционную рану нередко применяют для профилактики послеоперационных гематом. Давление пальцами на рану (сквозь наложенную повязку) может служить начальным приемом первой помощи, который позволяет выиграть время для подготовки к наложению жгута или давящей повязки. Прижатие сосуда пальцами, введенными в рану, не рекомендуется в качестве приема само- и взаимопомощи, хотя примененное хирургом оно не раз спасало жизнь раненым. Тугая тампонада раны также не входит в число мероприятий само- и взаимопомощи; ее должен выполнять медработник. Марлевый тампон, туго заполнивший рану, фиксируют затем давящей повязкой. При некоторых видах К. тампонада кровоточащей раны может явиться средством не только временной, но и окончательной остановки К. Наложение редких швов на кожу поверх тугого тампона, практикующееся иногда для временной остановки К. в военно-полевых условиях, не безопасно, т. к. если в ближайшие часы швы не будут сняты и тампонада заменена более совершенным способом гемостаза, то могут развиться тяжелейшие раневые осложнения. Тугая тампонада противопоказана при ранах подколенной ямки, т. к. в этих случаях она обычно ведет к гангрене конечности.

Схематическое изображение мест прижатия основных артерий на теле человека при кровотечении: 1 — общей сонной; 2 — подключичной; 3 — подкрыльцовой; 4 — бедренной; 5 — плечевой

Пальцевое прижатие артерии на протяжении осуществляется на участке, где она располагается поверхностно и вблизи от кости, к к-рой может быть прижата (рис.). Правильно выполненное пальцевое прижатие обеспечивает выключение артерии достаточно полное, но кратковременное, т. к. даже очень сильный человек не может продолжать его более 15—20 мин. Этот прием важен при подготовке к наложению жгута и особенно при смене его, но может быть полезен также для уменьшения кровопотери при операции на конечности, особенно при ампутации, к-рую почему-либо нельзя выполнить, пользуясь жгутом. Хорошо удается ручное прижатие плечевой и бедренной артерий, хуже — общей сонной. Еще труднее сдавить подключичную артерию, к-рую нужно прижать к I ребру, в глубине за ключицей. Поэтому при К. из подключичной и подмышечной артерий выгоднее пользоваться фиксацией руки, максимально заведенной назад и прижатой к спине. Гемостатический эффект этого приема объясняется наступающим сдавлением а. subclavia между ключицей и I ребром. Фиксация до отказа согнутого локтя при К. из предплечья или кисти и колена при К. из голени или стопы также дает гемостатический эффект; при высоких, недоступных наложению жгута повреждениях бедренной артерии эффективна фиксация бедра к животу при максимальном сгибании в коленном и тазобедренном суставах. Различные компрессоры и пелоты применяются в основном для временной остановки К., чаще всего из сонных артерий.

За время непродолжительного выключения из кровообращения кровоточащий сосуд нередко тромбируется. Тогда предварительная остановка К. может оказаться окончательной. Так, при К. из некрупных сосудов стойкий гемостатический эффект дает иногда давящая повязка, действие к-рой, в отличие от перетяжки или пальцевого прижатия, может продолжаться долгое время. По снятии жгута, наложенного при К. из крупной артерии, может показаться, что наступила окончательная остановка К. Но это впечатление ошибочно: образовавшиеся за короткое время выключения тромбы еще очень непрочны, и К., как правило, возобновляется в ближайшие часы.

Окончательная остановка кровотечения

Важнейшими средствами окончательной остановки К. служат сосудистый шов (см.) и перевязка в ране обоих концов кровоточащего сосуда. Остальные виды перевязки кровеносных сосудов (см.) с успехом могут применяться далеко не во всех случаях. При К. из некоторых сосудов, перевязка которых затруднительна или невозможна, ее заменяют клипированием сосудов (см.). Надежный способ окончательной остановки К.— удаление кровоточащего органа (напр., разорванной селезенки) или его части (напр., части желудка вместе с кровоточащей язвой). В ряде случаев перечисленные способы окончательной остановки К. неприменимы. Тогда используют особые приемы и методы. Если крупный кровоточащий сосуд захвачен зажимом, но подвести под него лигатуру не удается, зажим может быть оставлен a demeure (франц. на жительство, т. е. на долгое время) до его отпадения, к-рое происходит через 8—12 дней, когда сосуд надежно тромбируется. Этот прием в военно-полевых условиях может быть использован и для временной остановки К., с тем чтобы на последующем этапе произвести перевязку сосуда. Важно обеспечить полную неподвижность инструмента в ране; его кольца необходимо тщательно фиксировать бинтом вместе с повязкой. В случае невозможности изолировать сосуд в измененных тканях или при большой хрупкости сосудистой стенки применяется лигатура en masse (франц. всей массой), захватывающая сосуд вместе с окружающими тканями. При К. из многочисленных сосудов, расположенных в очень хрупкой ткани (напр., в паренхиме печени) или, наоборот, в плотных, неподатливых тканях (покровы черепа), пользуются кровоостанавливающим швом, в петли к-рого захватываются ткани вместе с проходящими в них сосудами (см. Швы хирургические).

При паренхиматозном К., обильном К. из мелких сосудов инфицированной раны может быть применена тампонада обычной марлей, к-рую к 8—10-му дню постепенно извлекают из раны, или рассасывающимся материалом, фибринной губкой (см. Фибринная губка, пленка), кровяной ватой, биол, антисептическим тампоном (см. Кровоостанавливающие средства). За рубежом используется как рассасывающийся тампон губка из крахмала, также обладающая гемостатическими свойствами. Достаточно хорошо рассасывается и нитромарля. При необходимости в качестве рассасывающегося материала для тампонады может быть использован кетгут (в виде прядей, клубочков) или фибринная пленка. Гемостатическая фибринная губка и кровяная вата, помимо механического действия, оказывают и биол, эффект, способствуя быстрому тромбообразованию. При

К. из свежеповрежденной паренхимы с успехом может быть применено покрытие кровоточащей поверхности синтетическим клеем. Хороший способ остановки К. из раны печени — тампонада мышечной тканью или сальником (свободным лоскутом или лоскутом на ножке). Такой биол, тампон в сочетании с наложением швов на рану печени, одновременно фиксирующих и лоскут, также оказывает одновременно механическое и биол, действие. К. из раны легкого обычно останавливают наложением швов.

Термические способы остановки К. основаны на способности белков свертываться при высокой температуре. Они имеют значение гл. обр. для борьбы с К. во время хирургических операций. При диффузном К. из костной раны может быть использовано прикладывание салфеток или шариков, смоченных горячим (50— 60°) изотоническим р-ром хлорида натрия. Основным термическим способом остановки К. является диатермокоагуляция (см.), к-рая имеет важнейшее значение в случаях, когда лигирование мелких сосудов затруднительно или невозможно (сосуды мозга и его оболочек, сосуды мочевого пузыря). Диатермокоагуляцией можно широко пользоваться и для остановки К. из подкожной клетчатки и мышц при любом оперативном вмешательстве. Все более широкое применение для остановки К. находят лазер (см.) и методы криохирургии (см.). Гемостатические средства общего действия широко используются при нетравматических внутренних К. (кровохарканье, маточное К. и т. п.), при травматических же К. имеют гл. обр. вспомогательное значение как дополнение к местным средствам гемостаза. Роль их особенно велика при кровоточивости, вызванной тем или иным патол. состоянием. Из кровоостанавливающих средств общего действия наиболее эффективно прямое переливание крови, переливание в малых дозах (100—150 мл) свежей изогенной консервированной крови, плазмы (см. Переливание крови), переливание тромбоцитной массы (см.).

Из кровоостанавливающих средств местного действия особое значение имеют биологические (фибринная губка, биол, антисептический тампон и др.). Фибринную губку применяют как per se в качестве рассасывающего тампона, так и на обычных марлевых тампонах, для чего ее измельчают в порошок. Некоторые из местнодействующих биол, средств применяют только на марлевых тампонах — тромбин, аутогемостол, аналогичный применявшемуся прежде гемостолу, но изготовленный не из животной, а из донорской крови. Медикаментозные кровоостанавливающие препараты местного действия, сосудосуживающие применяют ограниченно в некоторых специальных областях (ухо, горло, ное), а коагулирующие — гл. обр. в быту, при микро-травме (бритвенный карандаш и т.п.).

Во второй половине 20 в. для остановки легочных, жел.-киш., мозговых К. разработаны и внедрены в клин, практику методы искусственной эмболизации сосудов с помощью лизирующихся (мышечный гомогенат, желатиновые губки и др.) и не лизирующихся (полистеролы, силикон и др.) средств. При тяжелых К., сопровождающихся геморрагическим шоком, лечение должно быть комплексным с применением физических, биологических, медикаментозных средств.

Остановка мозгового кровотечения

Гемостаз в хирургии мозга имеет большое значение, т. к. даже небольшое К. значительно затрудняет операцию, а недостаточный гемостаз дает в послеоперационном периоде грозное осложнение — внутричерепную послеоперационную гематому, к-рая приводит к тяжелым осложнениям. Методы остановки К. из сосудов мозговых оболочек и вещества мозга отличаются от общехирургических методов гемостаза. Это связано с тем, что сосуды твердой мозговой оболочки проходят в толще оболочки, а сосуды мозга располагаются на поверхности, в щелях, мозговом веществе, к-рое имеет мягкую консистенцию. Крупные мозговые артерии находятся на основании мозга; подход к таким артериям затруднен узостью операционного поля, ограниченными размерами трепанационного отверстия и небольшими возможностями смещать мозг. К приспособлениям, которые используют для осушения операционного поля при К. из сосудов мозга и его оболочек, относится отсасывающий аппарат (аспиратор), позволяющий сохранять операционное поле чистым даже при значительном К. Универсальным средством остановки К. является монополярная или биполярная коагуляция (см. Диатермокоагуляция). При К. из крупных артерий или вен для гемостаза используют серебряные клипсы, к-рыми зажимают кровоточащий сосуд (см. Клипирование сосудов). При диффузном К. из раны мозга применяют ватные полоски или небольшие марлевые тампоны, смоченные перекисью водорода. Очень хорошим, а иногда незаменимым средством гемостаза в глубине раны мозга или из твердой мозговой оболочки при отрыве вен или небольшом повреждении синуса твердой мозговой оболочки является гемостатическая губка. В некоторых случаях приходится пользоваться кровоостанавливающими зажимами и перевязкой сосудов.

В хирургии мозга с проблемой гемостаза тесно связаны методы предупреждения К. и методы, способствующие гемостазу. К первым относится предварительная электрокоагуляция или клипирование мозговых сосудов. После этих манипуляций рассечение коры мозга и его артерий проходит бескровно. К методам, способствующим остановке мозгового К., относится управляемая артериальная гипотония (см. Гипотония искусственная) — снижение АД до 70—50 мм рт. ст. При гипотонии уменьшается К., что значительно облегчает коагуляцию или клипирование кровоточащего сосуда. При К. из небольшого сосуда кровоточащее место покрывают ватной полоской, через к-рую аспирируют кровь. При продолжающейся аспирации ватную полоску смещают до тех пор, пока не покажется поврежденный сосуд. При этом кровь впитывается ватой и удаляется аспиратором, операционное поле остается чистым. Хорошо видный кровоточащий сосуд коагулируют или клипируют. При К. из крупной артерии, вены или дефекта аневризмы аспиратор должен быть подведен к месту К. так, чтобы струя крови попадала прямо в аспиратор. Этот прием оставляет операционное поле чистым и позволяет точно коагулировать или клипировать сосуд. При коагуляции кровоточащего сосуда последний захватывают браншами коагуляционного пинцета, на который подается ток электрокоагулятора. При клипировании сосуда клипсу, с помощью специального держателя подводимую к сосуду, сжимают до полного закрытия просвета артерии. После этого клипсодержатель разжимают и клипса остается на сосуде. При К. в глубине раны пользуются специальными изогнутыми под прямым углом клипсодержателями с удлиненными браншами. При применении гемостатической губки небольшой ее кусок в виде пластинки прикладывают и нежно прижимают пинцетом или тампоном к кровоточащему месту. Через 2—3 мин. губка прилипает к тканям и надежно останавливает К. При остановке К. из сосудов твердой мозговой оболочки лучше пользоваться наложением клипс, т. к. при коагуляции твердая мозговая оболочка сморщивается.

Послеоперационные кровотечения

Послеоперационные кровотечения встречаются чаще у больных с пониженной свертываемостью крови. Практически приходится встречаться с кровоточивостью на почве длительной желтухи, при заболеваниях желчных путей, эхинококке печени, остром фибринолизе (см.). Возникающее диффузное капиллярное К. ведет обычно лишь к образованию гематомы (при зашитой ране) или к длительному промоканию повязки при дренированной ране. К. становится опасным, если кровоточащая поверхность очень велика, что возможно после операции по поводу эхинококка печени открытым способом. Стенки полости упорно и обильно кровоточат, и остановить такое К. бывает трудно. Наиболее надежный способ — тампонада марлей с порошком гемостатической губки или с тромбином. Одновременно необходимо применять гемостатические средства общего действия. Угрожающие жизни желудочные К. после операций на желудке встречаются редко; однократная кровавая рвота в первые сутки после операции не служит доказательством опасного желудочного К. Повторная рвота, даже малоизмененной кровью, обычно также прекращается под влиянием консервативных мероприятий (см. Желудочно-кишечное кровотечение). Лишь в исключительных случаях при упорно продолжающейся рвоте свежей кровью с явлениями нарастающего острого малокровия может встать вопрос о необходимости релапаротомии, расшивания анастомоза и перевязки кровоточащего сосуда.

Полостные К. после операций на органах брюшной полости относятся к числу тяжелейших осложнений. Они могут возникать вследствие соскальзывания или прорезывания лигатуры, наложенной на сосуд брыжейки, ножку кисты и т. п. Большая часть этих К. наблюдается после аппендэктомий. Правда, случаи этого рода составляют сотые доли процент та от общего числа аппендэктомий. Кроме того, существует мнение, что в ряде случаев подобное К. остается нераспознанным и останавливается самопроизвольно, но приводит ввиду инфицирования излившейся крови к развитию гнойных процессов в брюшной полости, которые регистрируются в качестве инф. осложнений аппендэктомии. Послеоперационное К. в брюшную полость проявляется почти исключительно картиной острого малокровия, т. к. симптомы со стороны живота часто неуловимы на фоне изменений, свойственных послеоперационному периоду. Основой диагноза служит нарастающая анемизация, особенно падение гематокрита, числа эритроцитов и содержания гемоглобина. При К. после аппендэктомии явления острого малокровия нарастают постепенно, в течение одних и даже двух суток. При К. из более крупного сосуда картина развивается значительно быстрее. Лечение состоит в релапаротомии и остановке К. Послеоперационное К. в грудную полость может возникать из раны грудной стенки, плевральных спаек, паренхимы легкого или из крупных сосудов вследствие соскальзывания лигатуры, а также острого фибринолиза (см.). При К., не сопровождающихся выраженными гемодинамическими нарушениями, проводятся обычные гемостатические мероприятия, включая средства, повышающие свертываемость крови (эпсилонаминокапроновая к-та, гемофобин и др.). При массивном К. показана реторакотомия для гемостаза с одновременным восполнением кровопотери.

После операций на крупных сосудах К. чаще всего может возникнуть вследствие расхождения сосудистого шва, примененного для восстановления непрерывности сосуда, или при его протезировании, анастомозировании, шунтировании; менее возможно К. в результате соскальзывания лигатуры с перевязанного сосуда. Если при операции не допущено технических погрешностей, то основной причиной несостоятельности швов и лигатур служит инфекция операционной раны, распространившаяся на сосудистую стенку. Лица, перенесшие операции на крупных сосудах, требуют особо внимательного наблюдения и полной готовности персонала к немедленной временной остановке возможного К., что наиболее осуществимо на конечностях с применением жгута, повешенного заранее на койку или обведенного вокруг бедра, плеча (провизорный жгут).

Кровотечения при огнестрельных ранениях

В той или иной степени К. наблюдается при любой ране; в качестве же осложнения ранений учитываются лишь К., угрожающие значительной кровопотерей (см.). Такие К., по данным А. А. Васильева, во время Великой Отечественной войны встречались у 25% раненых. В подавляющем большинстве они связаны с повреждением артерий, реже паренхиматозных органов, еще реже вен. На этапах медицинской эвакуации наблюдались гл. обр. К. из сосудов конечностей, т. к. при ранениях более крупных сосудов первая помощь малоэффективна, и К. часто приводит к смерти на поле боя. Подавляющее большинство К. происходит из сосудов, поврежденных в момент ранения; лишь ок. 15% всех К. приходится на долю сосудов, первоначально не поврежденных, но пострадавших в последующем течении раны (повреждение сместившимся отломком кости, пролежень от инородного тела, от дренажа, неосмотрительно подведенного к сосудистому пучку, аррозия в результате гнойного расплавления). К. из раны без видимого нарушения сосудистой стенки за счет ее чрезмерной проницаемости (haemorrhagia per diapedesin) возможны при раневом сепсисе и особенно при острой лучевой болезни. Как показывает опыт Великой Отечественной войны, очень часто К., расценивавшееся как аррозионное, оказывалось К. из сосуда, ранение к-рого не было своевременно распознано. К. из сосудов, поврежденных в момент ранения, может возникать в разные сроки и быть первичным и вторичным. Вторичные К. подразделяются на ранние и поздние. Ранние вторичные К. возникают преимущественно в период от 2 до 4 сут. с момента ранения в связи с нарушением обтурации сосуда путем выталкивания из него свежего тромба под влиянием сотрясений при транспортировке раненого или вследствие повышения кровяного давления в связи с лихорадкой, выходом из шока или с произведенной трансфузией. Поздние вторичные К. начинаются чаще всего в период от 10 до 15 дней с момента ранения в результате гнойного расплавления тромбов, секвестрации концов поврежденного сосуда, некроза и отторжения тканей, обтурировавших раневой канал. По данным С. А. Русанова, нек-рое число К. было связано с разрывом травматических аневризм и возникало через 25—30 дней после ранения и позже. Позднему вторичному К. часто предшествует появление предвестников: кровянистого окрашивания раневого отделяемого, мелких сгустков в отделяемом раны, внезапного повышения температуры тела; нередко перед К. появляются новые и усиливаются уже имевшиеся симптомы ранения артерии, напр, исчезает пульс на периферии при усилении имевшихся шумов или появляются шумы при обнаруженном прежде нарушении пульса. Появление этих тревожных признаков заставляет в ближайшие часы ожидать К. из раненого сосуда. Незадолго до начала вторичного К., имеющего аррозионное происхождение, также могут возникать некоторые из этих явлений (повышение температуры, кровянистое отделяемое). Важной особенностью поздних вторичных К. является их способность к быстрой, но крайне ненадежной самопроизвольной остановке. Внезапно начавшееся обильное К. может тотчас же остановиться (так наз. сигнальное К.) само собой или под влиянием временного выключения сосуда, так что при снятии наложенного жгута оно не обнаруживается. Это обстоятельство может ввести хирурга в заблуждение, поэтому необходимо помнить, что в подобных случаях возникает повторное К., часто многократное.

Распознавание К. у раненых неразрывно связано с диагностикой повреждений крупных кровеносных сосудов. Эти повреждения при внимательном исследовании пульса на периферии конечности и аускультации области раневого канала оказываются бессимптомными менее чем в 10% случаев. В остальных случаях удается установить либо отсутствие пульса на периферии конечности (при поперечных ранениях артерий), либо шумы (при боковых ранениях). Проверка этих симптомов при оказании квалифицированной хирургической помощи обязательна у каждого раненного в конечность, тем более при наличии существенного К. из раны. В сомнительных случаях первичная хирургическая обработка раны должна включать ревизию соответствующих крупных сосудов. Нужно помнить, что ранение сосуда и К. из него возможны при любой локализации раневых отверстий, а потому расположение последних вдали от проекции сосудистого пучка не исключает возможности ранения сосуда. Проверка состояния сосудов (пульс на периферии, шумы) дает возможность не только правильно оценить имеющиеся К., но и предусмотреть его там, где оно еще не началось.

Остановка К. у раненых проводится по описанным общим правилам. На передовых этапах медицинской эвакуации (включая этап оказания первой врачебной помощи) используются способы временной остановки К., а начиная с этапа, на к-ром оказывают квалифицированную хирургическую помощь, осуществляется окончательная остановка кровотечения. Особое значение ранняя операция на поврежденных сосудах приобретает при комбинированных радиационных поражениях. В этих случаях пониженная сопротивляемость инфекции и угнетение репаративных процессов чрезвычайно увеличивают вероятность позднего К. из раненого сосуда. Возникнув в разгаре лучевой болезни, такое К. потребует операции, крайне нежелательной и опасной в этом периоде течения лучевой болезни. Поэтому все операции на поврежденных сосудах при комбинированных радиационных поражениях должны быть выполнены как можно раньше — не позднее 3—4-го дня с момента поражения. Борьба с капиллярными К. из гранулирующей раны, неизбежными при остром лучевом синдроме, осуществляется гл. обр. при помощи средств, нормализующих свертываемость крови и проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая к-та, витамин К, переливание крови дробными дозами). Местно на рану должны применяться фибринная губка, тромбин, аутогемостол и т. д. Профилактика К. при комбинированных радиационных поражениях сводится к наиболее бережному обращению с гранулирующей раной (см. Комбинированные поражения). Распознавание и лечение полостных К. у раненых — см. Гемоперикард, Гемоперитонеум, Гемоторакс.

Прогноз

Исход К. определяется своевременностью его окончательной остановки и немедленным восполнением кровопотери. При соблюдении этих условий прогноз благоприятный. Однако при травматических К. возможно возникновение опасных осложнений, грозящих рецидивом К.

Профилактика

Профилактика наиболее осуществима в отношении послеоперационных (тщательный гемостаз) и вторичных К. при ранениях. В последнем случае она сводится к раннему распознаванию повреждения крупного сосуда и своевременной (до начала вторичного К.) операции на нем. Как до, так и после операции больным должен быть обеспечен строгий покой (иммобилизация конечности) и бдительное наблюдение, особенно если раны открытые или гнойные.



Библиография: Ахутин М. Н. Военно-полевая хирургия, М., 1942, библиогр.; Багдасаров М. Б. и Шапошников Ю. Г. Новый радиоизотопный способ обнаружения кровотечений, в кн.: Актуальн. вопр. гастроэнтерол., под ред. А. С. Логинова, с. 131, М.. 1975; Вишневский А. А. и Шрайбер М. И. Военно-полевая хирургия, М., 1975; Герцен II. А. О кровотечениях, М.— Л., 1940; Головин Г. В. и П о д г у р с к а я Р. А. О методах определения величины кровопотери, Вестн, хир., т. 112, №6, с. 133, 1974, библиогр.; Лыткин М. И. и Ко л ом и ец В. П. Острая травма магистральных кровеносных сосудов, Л., 1 973, библиогр.; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 1, М., 1962, т. 10, 1964; Петровский Б. В. Хирургическое лечение ранений сосудов, М., 1949, библиогр.




Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: