КРИОХИРУРГИЯ

КРИОХИРУРГИЯ (греч, kryos холод + хирургия) — хирургические методы местного лечения холодом, применяемые в некоторых областях медицины (хирургия, онкология, офтальмология, дерматология и др.).

Применение холода в медицине известно с глубокой древности. За 2500 лет до н. э. в Египте применяли холодные компрессы для лечения переломов костей черепа и ранений грудной клетки. В сочинениях Гиппократа подробно описывается леч. эффект местного применения холода для остановки кровотечения из ран и при травматическом отеке. Широко использовал охлаждение для лечения ран Н. И. Пирогов.

Местное применение хлорэтила, вызывающего охлаждение, было предложено ок. 100 лот тому назад для обезболивания.

В 1938 г. Фей (Т. Fay) впервые произвел общее охлаждение тела больного примерно до 30° в течение нескольких дней, что позволяет считать его основоположником метода гипотермии (см. Гипотермия искусственная). В последующем Фей применил локальное охлаждение в нейрохирургии — при черепно-мозговой травме, абсцессах мозга и пр.

Технический прогресс середины 20 в. явился стимулом возросшего интереса к применению холода в биологии и медицине, что привело к созданию новой научной дисциплины — криобиологии, являющейся теоретической основой криогенного метода в клин, медицине. Накопленные фактические материалы по воздействию низких температур на разнообразные биол, объекты (от семян растений, вирусов, микробов и одноклеточных организмов до млекопитающих) показали, что живая клетка под воздействием низких температур может превратиться в лед при температуре значительно ниже 0°. По данным Мазура (P. Mazur, 1968), живые клетки замерзают полностью при t°— 20°. Можно считать установленным, что переход живой ткани в твердое состояние льда ведет в последующем к ее гибели.

Стадийность процесса замораживания в биол, системе представлена Ринфретом (A. Rinfret, 1968) в виде кривой (рис. 1).

Рис. 1. Кривая, характеризующая четыре стадии процесса замораживания по Ринфрету: первая стадия (а) — снижение температуры ниже точки замораживания (в), причем система остается в жидком состоянии; участок кривой ниже указанной точки (вторая стадия) отражает стадию переохлаждения (б). Быстрый подъем кривой до точки (в) свидетельствует о начале образования льда (латентное тепло кристаллизации); третья стадия (г) — плато кривой — показывает переход системы в другую фазу; четвертая стадия (д) — снижение температуры, когда система находится в твердом состоянии. По оси абсцисс — время, по оси ординат — температура.

Установлены некоторые причины необратимой деструкции живых клеток в процессе их замораживания: дегидратация с резким повышением концентрации электролитов; разрывы клеточных мембран острыми кристаллами льда; денатурация фосфолипидов в клеточных мембранах; прекращение кровообращения в зоне замораживания, ведущее к развитию ишемического некроза.

Важное значение в К. имеет скорость замораживания. Есть основания полагать, что для криодеструкции живой ткани предпочтительно относительно быстрое замораживание со снижением температуры со скоростью примерно 50° в минуту и более медленное оттаивание (10—12° в минуту).

Термины «быстрое» и «медленное» охлаждение часто трактуются в литературе разноречиво. В связи с этим следует привести классификацию скорости охлаждения, представленную Л. К. Лозина-Лозинским (1972), в виде таблицы.

Таблица. КЛАССИФИКАЦИЯ СКОРОСТИ ОХЛАЖДЕНИЯ (по Л. К. Лозина-Лозинскому, 1972)

Вид

охлаждения

Продолжительность

охлаждения

Скорость

охлаждения

Очень медленное

Несколько часов

До 10° в 1 час

Медленное

1 час — 10 мин.

10° в 1 час — 10° в 1 мин.

Быстрое

10 мин. — 1 мин.

10-60° в 1 мин.

Очень быстрое

60 сек. — 10 сек.

1 — 100° в 1 сек.

Сверхбыстрое

Менее 5 сек.

Св. 100° в 1 сек.

В экспериментальных исследованиях Джилл (W. Gill) и соавт. (1968) установили, что повторные циклы замораживания и оттаивания повышают интенсивность деструктивного воздействия холода на клетки, особенно на более резистентные к холоду опухолевые клетки.

Важное значение имеет вопрос об изменениях кровеносных сосудов под влиянием низких температур. Многочисленными экспериментально-морфол. исследованиями было показано, что капилляры, мелкие артерии и вены в пределах очага криодеструкции некротизируются полностью. Стенки же крупных артерий после оттаивания сохраняют анатомическую структуру. При гистол. исследовании Э. И. Кандель и соавт. (1974) обнаружили лишь небольшие изменения внутренней эластической мембраны.

Шалмен (S. Shulman, 1969), Соунз (W. A. Soanes) с соавт. (1970), Герсл (E. Gursel) с соавт. (1972) и др. после криодеструкции аденокарцином in situ предстательной железы в ряде случаев наблюдали регресс регионарных и отдаленных метастазов. Механизм этого явления объясняют иммунол, реакциями с образованием специфических аутоантител. Эксперименты Джанторно (С. Jantorno) и соавт. (1967), Шалмена (1969) на кроликах в определенной степени подтвердили это предположение.

Основные достоинства применения криохирургического метода в клинике могут быть сформулированы в следующих основных положениях.

1. Криовоздействие позволяет полностью разрушить заданный объем нормальной или патол, ткани, расположенной как на поверхности тела, так и в глубине любого органа.

2. Доступ к глубокорасположенным тканям может быть осуществлен с минимальной травматизацией ткани тонким криохирургическим инструментом.

3. Локальное криохирургическое воздействие на живые ткани, как правило, безболезненно и не требует обезболивания.

4. Возникающий очаг крионекроза обладает своеобразной биол, инертностью, вызывая минимальную перифокального реакцию окружающих тканей.

5. Локальное замораживание ткани может быть произведено без какого-либо повреждения здоровых клеток, окружающих очаг крионекроза. Эта особенность метода позволяет считать замораживание физиол, экстирпацией.

6. Холодовое воздействие блокирует мелкие артериальные и венозные сосуды, что позволяет производить разрезы и удалять очаги практически бескровно даже в богато васкуляризированных органах (мозг, печень, почки и пр.). Гемостатический эффект замораживания предупреждает возможность вторичных кровотечений.

7. Высокая резистентность стенки крупных сосудов к низкой температуре, обусловливающая восстановление нормального кровотока даже после их полного замораживания, позволяет безопасно производить криодеструкцию нормальных или опухолевых тканей в непосредственной близости к этим сосудам.

8. Снижение температуры ткани (в первую очередь мозговой) позволяет производить временное обратимое выключение функций охлаждаемой структуры, что служит функц, тестом перед необратимой деструкцией.

9. Очаги криодеструкции быстро заживают, не вызывая образования грубых рубцов, больших косметических дефектов.

Криохирургический метод находит широкое применение в онкологии, нейрохирургии, офтальмологии, дерматологии, урологии, оториноларингологии, гинекологии, педиатрии и проктологии.

Криохирургия в онкологии

Криохирургия в онкологии применяется для деструкции доброкачественных и злокачественных опухолей различных органов и тканей.

Начало использования К. в онкологии связано с именем Арнотта (J. М. Arnott), который в 1851 г. произвел замораживание очагов рака шейки матки и рака молочной железы.

Многочисленными исследованиями по замораживанию раковых клеток как in vitro, так и в эксперименте на животных было установлено, что эти клетки обладают большей резистентностью к низкой температуре, чем нормальные клетки организма. Причины этой резистентности еще полностью не установлены. Тем не менее показано, что. хотя после замораживания до твердого состояния большинство раковых клеток погибает, небольшая их часть может выжить и явиться: источником дальнейшего роста опухоли. В связи с этим рекомендуется проведение повторных сеансов для достижения полного некроза ткани злокачественной опухоли. В то же время Купер (G. Cooper, 1965) полагает, что при замораживании до t°—20° погибают все клетки любой опухоли.

Применение К. в общей онкологии развивается по двум направлениям. Первое — стремление к радикальной криодеструкции опухоли в тех случаях, когда предполагается, что криометод более эффективен, чем обычные хирургические методики, а также тогда, когда оперативное вмешательство по тем или иным причинам применить невозможно.

Второе направление — использовать К. как паллиативную операцию при неоперабельных или инкурабельных злокачественных новообразованиях с целью уменьшить боли или временно восстановить проходимость полых органов.

Имеются сообщения об успешных операциях криогенным методом при сосудистых опухолях, а также при раке кожи лица, волосистой части головы, полости рта и носоглотки.

С целью восстановить проходимость пищевода при неоперабельном раке Гейдж (A. Gage, 1968) производил криодеструкцию опухоли через эзофагоскоп. После такой операции больные получали возможность в течение определенного времени глотать жидкую пищу.

Описаны отдельные попытки криохирургического воздействия на первичные и метастатические опухоли костей. После замораживания в ряде случаев наблюдалось исчезновение костных опухолей с последующим постепенным замещением очага крионекроза нормальной костной тканью.

Криохирургия в нейрохирургии

Показания: необходимость деструкции глубокорасположенных мозговых структур, проводящих путей, опухолей ц. н. с., а также локального охлаждения определенных зон мозговой коры с целью лечения эпилепсии, в частности эпилептического статуса. Локальное замораживание является одним из основных методов деструкции в стереотаксической нейрохирургии (см.). Объектом криодеструкции являются различные подкорковые структуры в зависимости от нозол, формы заболевания.

Криохирургический метод может быть применен в трех вариантах в зависимости от локализации и распространенности опухоли головного мозга.

Рис. 2. Криодеструкция (замораживание) внутримозговой опухоли криогенным прибором.

Первый вариант — криодеструкция опухоли in situ без последующего удаления (рис. 2). Криодеструкция целесообразна при неоперабельных глубинных подкорковых глиомах. Через фрезевое отверстие в своде черепа криохирургический прибор, установленный в стереотаксической аппарате, вводят в центральную часть опухоли. Желательно, чтобы объем ледяного шара на конце прибора соответствовал размерам опухоли. После замораживания и оттаивания прибор удаляют. Замороженная часть опухоли некротизируется и затем рассасывается. Описанная методика является, как правило, паллиативной, поскольку полную деструкцию глиомы, обычно не имеющей четких границ со здоровой тканью мозга, удается произвести лишь в единичных случаях.

Рис. 3. Криоэкстирпация (криохирургическое удаление) внутримозговой (а) и менингососудистой (б) опухолей: 1 — опухоль; 2 — канюля криохирургического прибора; 3 — рассеченные и клипированные сосуды.

Второй вариант, называемый крио-экстирпацией, заключается в замораживании опухоли мозга до твердого состояния с последующим ее тотальным удалением (рис. 3). Этот вариант показан при поверхностно расположенных опухолях — менингиомах и доброкачественных глиомах (так наз. узловые формы глиом). В этих случаях производят обычную костнопластическую трепанацию, обнажают опухоль на небольшом протяжении, вводят в ее центральную часть криоприбор и замораживают до превращения в лед. Затем, пользуясь прибором как удобной ручкой, отделяют опухоль от мозговой ткани и удаляют.

Третий вариант является комбинацией двух предыдущих. При этом основную часть внутримозговой опухоли замораживают и удаляют, а ее периферические отделы в глубине мозга только замораживают, рассчитывая на их последующую деструкцию.

Еще одним направлением в К. является стереотаксическая криодеструкция опухолей гипофиза трансназальным подходом. Это используется и для разрушения нормального гипофиза при метастазах гормонально-зависимого рака (рак молочной железы, яичников, предстательной железы и пр.), а также при диабетической ретинопатии.

Основным показанием к криогипофизэктомии являются аденомы гипофиза, растущие преимущественно из турецкого седла в основную пазуху. Чаще всего это эозинофильные аденомы, клинически проявляющиеся синдромом акромегалии. При значительном супраселлярном росте аденомы с наличием выраженного хиазмального синдрома трансназальная криогипофизэктомия не показана.

Криогипофизэктомию производят следующим образом: в заданную подкорковую структуру с помощью стереотаксического аппарата вводят канюлю для локального замораживания. Время замораживания — примерно 2—2,5 мин. Начало образования ледяной сферы на активном конце криоприбора определяют по падению степени вакуума на манометре аспиратора. После выкипания жидкого азота и выключения аспиратора требуется примерно 5—б мин. для полного оттаивания ледяной сферы. После этого операцию заканчивают и криоканюлю удаляют.

Криохирургическое удаление доброкачественных менингососудистых опухолей головного мозга — менингиом производят с помощью специальных приборов, в частности прибора Шальникова, позволяющего превратить в лед опухоль значительного объема. После замораживания кровообращение в опухоли прекращается, что дает возможность удалить ее быстро и практически бескровно. Сложнее оценить результаты криодеструкции нейроэктодермальных опухолей мозга.

Трансназальную криогипофизэктомию производят с помощью стереотаксического аппарата, который устанавливают на специальной раме. Под эндотрахеальным наркозом или нейролептаналгезией в полость носа вводят канюлю-троакар с острым концом, фиксированную в стереотаксическом аппарате. После соответствующих стереотаксических расчетов под визуальным контролем электронно-оптического преобразователя вводят троакар в гипофизарную ямку турецкого седла. Далее через троакар в опухоль вводят криогенную канюлю и в зависимости от размеров опухоли производят замораживание, формируя несколько очагов, перекрывающих друг друга. При этом следует стремиться максимально разрушить всю опухоль, но сохранить заднюю долю гипофиза (нейрогипофиз).

После завершения замораживания криоприбор извлекают. При наличии небольшого кровотечения производят переднюю тампонаду полости носа. Осложнения после операции наблюдаются редко. Назальная Ликворея отмечена в 1—4% случаев.

Криогипофизэктомия у большинства больных дает значительный и стойкий положительный эффект, в первую очередь при аденомах гипофиза,— уменьшаются явления акромегалии, проходят головные боли, улучшается острота зрения, исчезают симптомы несахарного диабета и др. Параллельно клин, улучшению нормализуются гормонально-биохим. показатели. После криогипофизэктомии по поводу диабетической ретинопатии Ранд (R. W. Rand) и соавт. (1968) отмечают улучшение остроты зрения и уменьшение выраженности сосудистых нарушений на глазном дне. Норреллем (H. A. Norrell, 1970) при метастазах рака молочной железы после этой операции отмечена длительная, нередко многолетняя, ремиссия с исчезновением метастазов, особенно в костях.

Результаты стереотаксических операций при экстрапирамидных заболеваниях зависят от применяемого метода деструкции ткани мозга. Применение криохирургического метода существенно повысило эффективность этих операций. Так, напр., при паркинсонизме стойкое исчезновение тремора, мышечной ригидности и других клин, проявлений заболевания имеет место в 80— 85% случаев, а послеоперационная летальность составляет ок. 1%.

Криохирургия в офтальмологии

Использование низких температур для лечения глазных заболеваний имеет более чем полувековую историю. Вначале Хартсон (Hart son, 1911), С. В. Романов (1914; и др. использовали возможности леч. воздействия холода при трахоме, а Шелер (F. Schoeler, 1918) и др. — при отслойке сетчатки. Позже Бьетти (G. Bietti, 1950) было предложено применять криоаппликацию склеры при глаукоме.

Однако до второй половины 20 в. использование холода в офтальмологии носило спорадический характер. Лишь после разработки Крвавичем (Т. Krwawicz, 1961) метода криоэкстракции хрусталика при катаракте (см.) К. в офтальмологии получила быстрое и повсеместное распространение.

Показания: в зависимости от характера действия холодового агента последний может использоваться: 1) с целью создания временной спайки между инструментом (крио-манипулятором) и тканью — самый частый способ применения холода в криохирургии глаза (криоэкетракция хрусталика, фиксация опухолей сосудистой оболочки при их удалении); 2) для получения слипчивого процесса между оболочками глазного яблока (при отслойке сетчатки, периферических кистах, экваториальных атрофиях, удалении внутриглазных инородных тел, а также при кистозных конъюнктивальных подушечках после фистулизирующих антиглаукоматозных операций); 3) с целью повреждающего и разрушающего влияния на ткани (при глаукоме для уменьшения продукции водянистой влаги путем создания очагов атрофии в ресничном теле, при весеннем катаре, птеригиумах, послеоперационных спайках стекловидного тела с эндотелием роговицы на афакичных глазах, внутриглазном цистицерке, при болезни Гиппеля — Линдау, ангиомах, папилломах, ретинобластомах, меланомах и др.); 4) с противовоспалительной целью, для рассасывания крови, усиления регенеративной способности и для профилактики выпадения стекловидного тела (при гемофтальме, болезни Ильса, при ущемлении радужки после операций, при кератитах, язвах роговицы, склеритах и других заболеваниях, а также при обработке ран глазного яблока после экстракции катаракты и удаления из глаза амагнитных инородных тел).

Противопоказаний для применения криовоздействий в офтальмологии практически нет.

Методики использования холода разнообразны: примочки, аппликации снега углекислоты на конъюнктиву, роговицу, введение в конъюнктивальный мешок, криообдувание; чаще всего, однако, аппликации проводятся с помощью охлажденного криоманипулятора. Степень его охлаждения колеблется в пределах от 0 до —79—190° в зависимости от используемого охлаждающего агента.

Осложнения связаны с неосторожным использованием криоманипулятора или с излишне длительным воздействием очень низкой температуры и выражаются в помутнениях стекловидного тела, кровоизлияниях в него, отрывах радужки при ее случайном примораживании во время криофакии. Профилактика осложнений состоит в исключении указанных причин.

Криохирургия в оториноларингологии

Показания: болезнь Меньера, повышенные кровотечения во время операции на сосцевидном отростке, разнообразные воспалительные заболевания, а также опухоли (доброкачественные и злокачественные) уха, горла и носа.

Относительным противопоказанием является то, что криохирургическое воздействие в ряде случаев требует повторного применения, что задерживает лечение. Напр., для удаления миндалин при хрон, тонзиллите требуется двух- или трехкратное криовоздействие на протяжении 1,5 мес., тогда как после обычной операции больной выписывается из больницы чаще всего на 5—6-й день. Но в некоторых случаях, когда у больного имеется заболевание крови, повышенная кровоточивость или больной преклонного возраста, криовоздействие оправдано.

Для криохирургического воздействия в глубине полостей уха, носа, глотки, гортани, трахеи созданы криозонды и криоаппликаторы. Криохирургический метод мало болезнен, во время операции не дает кровотечения.

Осложнения: позднее кровотечение (на 5—6-й день) после удаления миндалин, парез мягкого неба, отек слизистой оболочки, неба и язычка. Эти осложнения можно предотвратить, если точно придерживаться методики криовоздействия и не допускать передозировки его. К. в оториноларингологии завоевала прочное место и широко применяется как в поликлинике, так и в стационаре.

Криохирургия в урологии

Криохирургия в урологии впервые использована Гондером (М. J. Gonder) с соавт, в 1964 г.

В клин, практике наиболее частыми показаниями для нее являются: аденома, рак предстательной железы, доброкачественные новообразования мочевого пузыря, профузные кровотечения из распадающихся опухолей мочевого пузыря, предстательной железы и уретры.

Криодеструкция опухолей мочевого пузыря показана в случаях, когда радикальная операция (резекция, цистэктомия) технически невыполнима из-за распространенности бластоматозного процесса или противопоказана по другим причинам.

Противопоказаний к К. в урологии нет.

Рис. 4. Схематическое изображение операции криодеструкции опухоли предстательной железы (зона криовоздействия указана стрелками) с визуальным контролем при помощи троакар-цистоскопа (введенного в мочевой пузырь через разрез в брюшной стенке) за положением криозонда; в прямой кишке — палец для установления положения криозонда.

Техника операции: больного для операции по поводу рака предстательной железы укладывают в положении, как для камнесечения. Мочевой пузырь опорожняют и наполняют воздухом с целью уменьшения охлаждения его стенок. По уретре вводят криозонд и под контролем пальца, находящегося в прямой кишке, устанавливают его так, чтобы замораживающая часть находилась в предстательной части уретры. Замораживание продолжают 3 — 5 мин. под контролем ощущения пальцем холода или начинающейся фиксации слизистой оболочки прямой кишки. После замораживания включают подогреватель. После оттаивания криозонд приобретает подвижность и легко извлекается. Для визуального контроля над замораживанием можно пользоваться специальным троакар-цистоскопом (рис. 4). Наряду с методикой эндовезикальной криодеструкции с помощью троакар-цистоскопа многие урологи проводят криодеструкцию опухолей мочевого пузыря на «открытом» пузыре, подводя криозонд непосредственно к опухоли.

Непосредственно после криовоздействия возникает отек ткани. К 4—7-му дню предстательная железа начинает уменьшаться в размерах, особенно сильно к 21-му дню. При гистол, исследовании в месте воздействия холода определяется строго ограниченный некроз. С 5—7-го дня начинается отторжение некротических тканей и регенерация, которые заканчиваются к концу 4-й нед. В зоне криодеструкции образуется широкий просвет уретры, выстланный эпителием и окруженный зоной фиброза. Значительная длительность отторжения некротических масс является существенным недостатком криопростатэктомии, а также причиной осложнений. Для устранения этого недостатка рекомендуют применять протеолитические ферменты, а Молнар (Molnar), Хашек (К. Haschek), Фидлер (К. Fiedler), Мак-Донелд (J. Н. McDonald) применяют трансуретральную электрорезекцию для удаления некротических масс.

Криодеструкция рака предстательной железы применяется с паллиативной целью для улучшения пассажа мочи. В некоторых случаях после криодеструкции наблюдается прекращение роста опухоли, роста метастазов и даже случаи их обратного развития.

Осложнения: кровотечения в период отторжения некротических масс, что требует повторного крио-воздействия или электрокоагуляции. Ближайшие и отдаленные результаты криодеструкции обнадеживающие.

Криохирургия в гинекологии

Показания: эрозии, диспластические процессы после удаления полипов, эндометриоз шейки матки, лейкоплакии, остроконечные кондиломы, не поддающиеся консервативному лечению, дисфункциональные маточные кровотечения, аденомиоз матки, развившийся вблизи эндометрия.

Противопоказания: острые и подострые воспалительные заболевания женских половых органов.

Рис. 5. Схемы положения активной части криозондов (заштрихованы) при криообработке (зоны криовоздействия очерчены пунктиром): а — шейки матки и шеечного канала, б — только шеечного канала, в — полости матки по Кахану и Броккуньеру, г — полости матки по Грищенко

Методика: криовоздействию, как правило, предшествует биопсия для выяснения характера поражения влагалища, шейки или тела матки: в случаях криообработки стенок полости матки выполняемое предварительно диагностическое выскабливание обеспечивает также удаление большей части эндометрия и более глубокое последующее промерзание стенок матки. Разработанная В. И. Грищенко методика криовоздействия (рис. 5, з), в отличие от рекомендаций Кахана и Броккуньера (W. G. Cahan, A. Brockunier) (рис. 5, в), предусматривает 3 — 4 аппликации зонда без криодеструкции стенок канала шейки матки. Крио-обработка при эрозиях, дисплазиях шейки матки обычно проводится с помощью криозонда (рис. 5, я), крио-манипулятор к-рого имеет конусовидный конец, входящий в канал шейки матки. и круглое плоское широкое основание, соприкасающееся с поверхностью влагалищной части шейки матки. В остальных случаях применяются криозонды с криоманипулятором цилиндрической формы разной длины и толщины (рис. 5, б).

Преимуществом К. в гинекологии является безболезненность и минимальная травматичность, особенно важные при лечении заболеваний шейки матки во время беременности.

Рис. 6. Микропрепарат стенки матки (после криообработки): гиалиноз, утолщение стенок, деформация и сужение просветов сосудов матки (указаны стрелками) вблизи эндометрия; в левом верхнем углу неизмененный кровеносный сосуд (указан стрелкой), не подвергавшийся криовоздействию.

Криометод для больных в детородном возрасте более предпочтителен по сравнению с диатермокоагуляцией и в связи с тем, что после его применения остаются менее выраженные рубцовые изменения тканей, которые могут нарушать раскрытие шейки при родах. В случаях аденомиоза подвергаются крионекрозу и последующей демаркации патологически измененные ткани. У женщин с дисфункциональными маточными кровотечениями (см.). преимущественно климактерическими, в результате лечения иногда наступает стойкая аменорея; как правило, после кратковременного отсутствия месячных восстанавливается менструальный цикл; величина матки, обычно фиброматозной, уменьшается; месячные становятся менее обильными за счет уменьшения просветов кровеносных сосудов матки вследствие их гиалиноза (рис. 6), замещения части эндометрия рубцовой тканью.

Осложнения: изредка, при недостаточном учете противопоказаний, наблюдается обострение воспаления в органах половой системы; сужение и закрытие канала шейки матки за счет воспалительного отека после криодеструкции его стенок. Это способствует развитию в матке инф. процесса. Предупреждение такого осложнения заключается в строгом выполнении методики криообработки, исключающей глубокую криодеструкцию, а при патологии в теле матки — в охлаждении шеечного канала. == Криохирургия в проктологии ==

Впервые метод К. в проктологии был использован Купером (G. Cooper) в 1963—1965 гг.

В проктологии К. имеет следующие показания: как паллиативное вмешательство при раке и саркоме прямой кишки, радикальное при доброкачественных (прежде всего ворсинчатых) опухолях прямой кишки и перианальных кондиломах, геморрое.

Противопоказания: различные виды неспецифических колитов, свищи (особенно сложные) прямой кишки, а также осложненные воспалением геморроидальные узлы.

Методика: замораживание тканей производится путем аппликации наконечника криоаппарата в течение 4—5 мин., а в последующем наконечник нагревается и отделяется от замороженных тканей. Обычно зона примораживания тканей распространяется на 1,5—2 см от поверхности наконечника. При необходимости более широкого воздействия на крупный патол, очаг возможны повторные аппликации в один или несколько сеансов.

При геморрое обычно в один сеанс замораживают 1 — 2 основных узла во избежание циркулярного отека заднего прохода. Второй сеанс К. как при геморрое, так и при опухоли производят после отторжения крионекроза через 10—14 дней от момента предыдущего сеанса К.

Геморроидэктомия производится через аноскоп (обычно в амбулаторных условиях) без предварительного обезболивания и не сопровождается кровопотерей.

Обычно криовоздействие и последующее послеоперационное течение не сопровождаются осложнениями и рана после отторжения некротических масс заживает быстро, без выраженных воспалительных изменений.

Осложнения: раннее отторжение крионекроза при акте дефекации и возможные в связи с этим кровотечения или инфицирование раны. С целью предотвращения его рекомендуется задержка стула в течение 3—4 дней с последующим назначением диеты и послабляющих средств для обеспечения «мягкого» стула.

Отдаленные результаты К. в проктологии благоприятные.

Криохирургия в педиатрии

Показания: интенсивно растущие плоские или небольшие кавернозные гемангиомы различной локализации у детей до 6—7-мес. возраста. У детей старшего возраста показанием служат косметические дефекты, обусловленные наличием подобных гемангиом, бородавок, папиллом, пигментных невусов. А. С. Долецкий (1974) использовал криодеструкцию для разрушения варикозных узлов желудка при синдроме портальной гипертензии.

В детской оториноларингологии криовоздействие применяется при хрон, тонзиллите, при папилломатозе гортани, для терапии гипертрофического ринита, гипертрофического фарингита и узелков голосовых складок, а также в целях остановки носовых кровотечений.

Методика: патол, образование замораживается с поверхности в глубину контактным способом (аппликацией хладоагента в виде сформированного комочка с ровной поверхностью — «сухой лед» t°—79,5° или специальным аппаратом).

Продолжительность аппликации при лечении гемангиом «сухим льдом» от 20 до 40 сек. на коже и в два раза меньше на слизистых оболочках. Для криоаппликаторов, работающих на жидком азоте, это время соответственно уменьшается в два раза.

Криотерапия бородавок и папиллом длится от 60 до 180 сек.

По данным Д. Г. Чирешкина (1974), криотонзиллэктомия требует 5—8-мин. экспозиции и 3—4 сеансов криодеструкции. Оптимальное время воздействия при криодеструкции папиллом гортани 180 сек., а количество аппликаций во время одного сеанса от 2 до 5 в зависимости от возраста ребенка и распространенности процесса.

Криотонзиллэктомия сопровождается образованием некротического налета на 1-е сутки, который через 2—3 дня становится толще и приобретает сероватый цвет. Налеты исчезают к 8—10-му дию. Затем происходит уменьшение небных миндалин, продолжающееся до 3—4 нед. К. папилломатоза гортани, гипертрофического ринита и фарингита вызывает небольшой отек, не препятствующий дыханию. В связи с точечными воздействиями воспалительная реакция минимальна.

Криохирургия в дерматологии, косметологии

Показания: вульгарные и плоские бородавки, папилломы; остроконечные кондиломы, сенильный кератоз, гипертрофические рубцы, пигментные и сосудистые родимые пятна.

Противопоказания к криовоздействию: гипертоническая болезнь, эпилепсия, ангиоспазмы.

Методика: кожу перед процедурой обрабатывают 70% спиртом.

Аппликатор прикладывают к удаляемому элементу с экспозицией 10—30 сек., по необходимости с двух-, трехкратным повторением. В первую минуту после замораживания появляются гиперемия, небольшой отек, а через 6—24 часа образуется эпидермальный пузырь с серозным или геморрагическим содержимым. На 3—7-й день пузырь подсыхает и превращается в плотную коробочку, к-рая через 8—10 дней отторгается, оставляя розовое пятно.

При воздействии жидкого азота отмечается легкое жжение, покалывание, боль. Субъективные ощущения, как правило, кратковременные, что позволяет указанный метод применять в детской практике.

При наличии больших пузырей их следует вскрыть у основания ножницами и обработать спиртовым р-ром 1 — 2% бриллиантового зеленого, жидкостью Кастеллани и наложить асептическую повязку на 3—5 дней. При удалении околоногтевых и подошвенных бородавок указанные процедуры повторяют до 3—5 раз с интервалом в 3 — 5 дней. При резко выраженном гиперкератозе предварительно ороговевший слой вокруг бородавки следует удалить.

Плоские бородавки удаляются криомассажем с легким давлением на поверхность кожи. Сеансы повторяют 3—4 раза с интервалами в 2 мин.

Криомассаж жидким азотом также применяют и при лечении угревой сыпи, себореи, гнездной плешивости. Непрерывными вращательными движениями мае сир уют пораженную кожу от 2 до 5 мин. в зависимости от очага поражения. Процедуру повторяют через 2—3 дня. На курс лечения 15 процедур. Криомассаж можно проводить также с применением твердой углекислоты.

Аппараты для криохирургии

Аппараты для криохирургии представляют собой технические устройства, содержащие охлаждаемые различными хладоагентами наконечники или элементы направленного и ограниченного по площади действия на органы и ткани для осуществления методов К. (деструкции и удаления образовании). С получением сжиженных газов Уайт (А. С. White, 1889) использовал жидкий воздух для разрушения доброкачественных новообразований. Пьюзи (W. А. Pusey, 1907) применил в дерматологии аппликации «сухим льдом». В 30-х гг. 20 в. появились первые аппараты с охлаждаемыми металлическими наконечниками. Наиболее совершенным из них был криокаутер Лорта-Жакоба с полыми металлическими наконечниками, охлаждаемыми снегом углекислоты, который нашел применение в дерматологии.

Начиная с 1960 г. почти одновременно франц. оториноларингологами Лемарье, Мюле (A. Lemariey, Н. Miller), польск, офтальмологом Крвавичем (Т. Krwawicz, 1961), амер. нейрохирургом Купером (I. S. Cooper, 1961) и в Советском Союзе А. И. Шальниковым и соавт. (1962) были разработаны аппараты для К.

В 1969 г. Б. А. Комаровым с соавт. был предложен аппарат локального криовоздействия автономного типа с парожидкостной циркуляцией азота для оториноларингологии, офтальмологии и других областей медицины.

Конструкции аппаратов локального криовоздействия получили различные названия, в которых частично или полностью отражено их назначение: криоаппликатор, крио-деструктор, криокаутер, криоманипулятор, криофак, криоэкстрактор.

Для криохирургических аппаратов применяются следующие хладоагенты:

1. Фреон-12 (температура кипения — 29,8° при давлении 1 атм) и фреон-22 (температура кипения —40,8° при давлении 1 атм); хранятся и транспортируются в жидком состоянии в стальных баллонах под давлением 5,7 и 9,3 атм при 20°.

2. Двуокись углерода CO2 (углекислота) в виде сухого льда или снега (температура испарения — 78,48° при 1 атм), газов и жидкости (температура кипения —78,9° при 1 атм); хранится и транспортируется в жидком состоянии в стальных баллонах под давлением 58,46 атм при 20°.

3. Закись азота N2O (температура кипения -89 град. при 1 атм); хранится и транспортируется в жидком состоянии в стальных баллонах при 60 атм.

4. Жидкий азот N2 (температура кипения —195,76° при 760 мм рт. ст.); хранится и транспортируется в сосудах Дьюара.

Рис. 7. Способы охлаждения тканей при локальном криовоздействии различными криогенными аппаратами (охлаждаемый участок ткани показан внизу рисунков штриховкой): а — наконечником (1) через хладопровод (2) от аккумулятора холода (л); б — наконечником (1) через хладопровод (2) от хладоагента (3) в твердом или жидком состоянии; e — полым наконечником (1) через канюлю (2) от хладоагента (3) в твердом пли жидком состоянии; г — твердым хладоагентом (1); д — наконечником (1) без дна от хладоагента (2) в жидком состоянии или смоченной з нем ватой; e — наконечником (1) без дна от циркулируемого по канюле (2) хладоагента в жидком или парожидкостном состоянии; ж — наконечником (1) через хладопровод (2) от термоэлектрического элемента (3); з — из наконечника (1) под давлением жидким или газообразным хладоагентом (2); и — через полый наконечник (1) газом под давлением из трубки (2) — эффект Томсона — Джоуля и газом, циркулирующим по канюле (3); к — через полый наконечник (1) жидким хладоагентом под давлением из трубки (2) — с фазовым переходом жидкости в газ и эффектам Томсона — Джоуля и хладоагентом, циркулирующим по канюле (3); л — через полый наконечник (1) хладоагентом в парожидкостном состоянии, циркулирующим по канюле (2); м — через полый наконечник (1) конвекционно хладоагентом, циркулирующим по канюле (2)., Стрелками указана циркуляция хладоагента.

В криогенных аппаратах применяются различные способы охлаждения наконечника и способы непосредственной подачи хладоагентов на ткани, что изображено на рисунке 7.

Для локального криовоздействия на открытые и легкодоступные объекты обычно применяю непосредственно хладоагенты (жидкий азот, снег или сухой лед) или аппараты с канюлями без термоизоляции, с частичной и полной термоизоляцией. Для обработки объектов, расположенных внутри органов или в труднодоступных полостях, обычно применяют аппараты с канюлями, имеющими полную термоизоляцию, исключающую холодовое воздействие на окружающие ткани. Полная термоизоляция канюль обеспечивается наличием вакуумированного зазора вдоль ее наружной стенки (принцип устройства Дьюара ), электронагревателя и т. д.

В зависимости от хладопроизводительности аппарата глубина максимального промораживания ткани под воздействием температуры от —10 до —180 град. варьирует в широких пределах — от 1 — 3 мм до 3—5 см. Одним из существенных недостатков аппаратов, работающих по принципу примораживания ткани, заключается в том, что в ткани появляются трещины, из которых после оттаивания возможно кровотечение.

Во Всесоюзном научно-исследовательском ин-те медицинского приборостроения (ВНИИМП) и Всесоюзном научно-исследовательском и испытательном ин-те медицинской техники (ВНИИИМT) разработаны аппараты на основе парожидкостной циркуляции азота. Наконечники этих аппаратов имеют температуру в контакте с тканями не выше —190°. что вызывает конденсацию и снижение окружающего воздуха на наконечнике (температура снижения — 182—184°) и исключает эффект примораживания (мокрый лед).

В зависимости от конструкций и назначения аппараты можно разделить на 4 класса.

Класс I — криоаппликаторы автономные. Их характеристики: 1. Отсутствие каких-либо дистанционных связей при работе аппарата. 2. Время непрерывной работы ограничено количеством заправленного хладоагента или массой аккумулятора холода. 3. Температурный режим при криовоздействии не контролируется. К классу I относятся:

Рис. 8. Набор криозондов, применяемых в оториноларингологии (стрелками указаны сменные наконечники), разработан ВНИИИМТ.

1. Криоапплпкаторы автономные с аккумуляторами холода. Наиболее известной конструкцией этого типа является криоэкстрактор Крвавича для удаления хрусталика. Подобная конструкция криоаппликатора для офтальмологии разработана в Ин-те физических проблем АН СССР. Во ВНИИИМТ разработан "Набор криозондов для оториноларингологии" (рис. 8).

Рис. 9. Криоаппликатор глазной КГ-05 — 20, разработан ВНИИИМТ: 1 — втулка со штоком, пружиной и поршнем для соединения с зарядным устройством и для регулирования давления хладоагента; 2 — корпус (термоизолирующий цилиндр), в котором образуется снежный брикет; 3 — сменные наконечники с различными площадями контакта с тканями и с различными температурными режимами.

2. Криоаппликаторы автономные с нециркулирующими хладоагентами. Криоаппликатор с охлаждаемым наконечником разработан во ВНИИИМТ, тип КГ-65-20 (рис. 9). внутри термоизолированного корпуса к-рого в металлическом цилиндре помещается сухой лед или спрессованный снег углекислоты, сжимаемые поршнем от пружины в сторону наконечника.

Рис. 10. Усовершенствованная модель криораспылителя Харьковского ФТИНТ АН УССР: 1 — сменный наконечник (инъекционная игла); 2 — канюля; 3 - рычажок начала и прекращения подачи жидкого азота в наконечник; 4 — корпус (заправочная емкость).

3. Криоаппликаторы автономные с прямой циркуляцией хладоагентов: хладоагенты заправляются в корпус или баллончик, помещенный в корпус, и подаются под давлением в жидком или газообразном состоянии на обрабатываемый объект. Криораспылитель жидкого азота разработан в Харьковском ФТИНТ АН УССР (рис. 10). Жидкий азот из корпуса под давлением через сменный наконечник подается на обрабатываемый объект.

Рис. 11. Схема криоаппликатора с парожидкостной замкнутой циркуляцией азота: 1 — корпус (заправочная емкость с жидким азотом); 2 — трубка, подающая жидкий азот в наконечник: 3 — трубка (канюля), отводящая парожидкостную смесь азота обратно в заправочную емкость; 4 — наконечник, в котором образуется парожидкостная смесь азота: 5 — отверстие для отвода газообразного азота.
Рис. 12. Криоаппликатор глазной КГ-195, разработан ВНИИИМТ: 1 — сменный наконечник; 2 — канюля; 3 — термоизолированный корпус из пластмассы; 4 — крышка для заправки азота.

4. Криоаппликаторы автономные с замкнутой циркуляцией хладоагентов: хладоагент в жидком или парожидкостном состоянии подается в охлаждаемый наконечник, а затем парожидкостная смесь попадает обратно в заправочную емкость, где отработанные газы отделяются и уходят в атмосферу, а неиспарившаяся жидкость опять направляется в наконечник. На рисунке 11 показана схема работы и устройства криоаппликатор а с парожидкостной циркуляцией азота. Во ВНИИИМТ разработан крпоаппликатор глазной КГ-195 (рис. 12), а во ВНИИМП криоаппликатор оториноларингологический азотный КАО-01.

Рис. 13. Криоэкстрактор глазной стержневой КГС, разработан ВНИИИМТ: 1 — сменный наконечник, соединяемый со стержнем (аккумулятором холода); 2 — корпус пластмассовый со стержнем (внутри); 3— втулка для крепления стержня и соединения с зарядным устройством.

5. Криоаппликаторы автономные комбинированные. В них сочетаются признаки вышеперечисленных типов. Во ВНИИИМТ разработан криоэкстрактор глазной стержневой КГС (рис. 13), который выпускает Ленинградское производственное объединение «Красногвардеец». Крио-экстрактор охлаждается жидкой углекислотой с образованием снега.

Рис. 14. Криоаппарат КДМ-5м, применяемый в оториноларингологии; разработан в Институте физических проблем АН СССР: 1— крионаконечник с микроэлектронагревателем; 2— термоизолированная канюля; 3— сосуд пенопластовый для заправки азотом; 4— провода для дистанционного отогрева наконечника; 5— трубка пластмассовая для отсоса паров азота из наконечника отсасывателем непрерывного действия.

Класс II. Аппараты с дистанционно связанными автономными криоаппликаторами. Их характеристики: 1. Время непрерывной работы ограничено количеством хладоагента в криоаппликаторе или массой и температурой охлаждения аккумулятора холода. 2. Температурный режим наконечника может регистрироваться и регулироваться дистанционно. 3. Циркуляция хладоагента в криоаппликаторе может осуществляться дистанционно отсосом. В конструкциях класса используются различные типы автономных криоаппликаторов. В Ин-те физических проблем АН СССР разработан криоприбор К ДМ-5 м (рис. 14) с циркуляцией жидкого азота посредством дистанционного отсоса паров азота. Отмораживание наконечника обеспечивается дистанционно микронагревателем, вмонтированным в него. В этом же ин-те разработан аналогичный криоприбор для нейрохирургии с термопарой в наконечнике для дистанционного измерения температуры. Подобные аппараты для лечения опухолей головы и шеи разработаны в Киевском ин-те физики АН УССР. В ГДР разработан аппарат для офтальмологии IKG-1 с криоаппликатором без циркуляции жидкого азота. Температурный режим наконечника изменяется и измеряется дистанционно микронагревателем и термопарой блоком управления.

Класс III. Аппараты с дистанционной подачей хладоагентов в криоаппликаторы. Их характеристики:

1. Время непрерывной работы ограничено емкостью сосуда (баллона), из к-рого подается дистанционно хладоагент в криоаппликатор. 2. Температурный режим наконечника измеряется по термопаре и регулируется микронагревателем или изменением давления подачи хладоагента.

Рис. 15. Аппарат для криогенного лечения гинекологических заболеваний АКГ-01 Харьковского ФТИНТ АН УССР: 1— тележка подвижная; 2— баллон с хладоагентом; 3 — криоаппликатор со сменным наконечником; 4 — блок управления; 5 — шланг для дистанционной подачи хладоагента от баллона через блок управления в криоаппликатор.
Рис. 16. Термоэлектрический криоэкстрактор катаракты (ТКК) ленинградского ВНИИ источников тока: 1— крионаконечннк, охлаждаемый полупроводниковой батареей; 2— корпус криоаппликатора; 3— шланг для подвода электротока и охлаждающей воды; 4— блок управления.

В Харьковском ФТИНТ АН УССР разработан аппарат криогенного лечения гинекол, заболеваний АКГ-01 (рис. 15) с подачей закиси азота из баллона через блок управления с манометрами в криоаппликатор. Температура наконечника в контакте с тканью —50—60°. В Ин-те физических проблем АН СССР разработан аппарат, охлаждаемый газом CO2, для оториноларингологии с дистанционным управлением подачи газов. Аппараты со сменными криоаппликаторами разработаны в Харьковском ФТИНТ АН УССР, Ин-те физических проблем АН СССР.

Класс IV. Аппараты с управляемыми генераторами холода. Их характеристики: 1. Время непрерывной работы практически не ограничено и зависит только от наличия тока в электросети. 2. Температурный режим наконечника может дистанционно изменяться и стабилизироваться по термопаре. В Ленинградском ВНИИ источников тока был разработан термоэлектрический криоэкстрактор катаракты ТКК (рис. 16) с принципом охлаждения наконечника полупроводниковой батареей. От блока управления по шлангу для отвода тепла подводится вода. В этом же шланге вмонтированы токопроводящие провода. В ГДР разработав подобный криозонд «ОКС-3» с компрессорной машиной, помещенной в блоке управления.



Библиография: Абрамов В. Г. и Артамонов В. П. Применение холода в офтальмологии, Ярославль, 1973. библиогр.; Веркин Б. II. и д р. Усовершенствованная модель крпораспылителя, Мед. техн., № 3, с. 40, 1976, библиогр.; В e р-к и н Б. И. и др. Аппарат для; криохирургии в гинекологии, там же, № I, с. 30, 1977; Грищенко В. 11. Гипотермия и криохирургия в акушерстве и гинекологии, М., 1974, библиогр.; Дунаевский Л. И. и А к с e л ь д о р ф А. Л. Криохирургия при некоторых урологических заболеваниях, Урол, и нефрол., № 5, с. 62, 1969, библиогр.; Золотарева М. М., Ч в я л e в а К. И. и В а с и-л e в и ч А. II. Гипотермия при глазных заболеваниях, Минск, 1978, библиогр.; Криохирургия, под ред. Э. И. Канделл, М., 1974, библиогр.; Лоз и н а - Л оз и н с к и й Л. К. Очерки по криобиологии, Л., 1972, библиогр.; Пед а ч e нк о Г. А. и Орлов Ю. А. Криохирургия артерио-венозных аневризм головного мозга, Вопр, нейрохир., № 6, с. 3, 1977; Потапов И. II. и др. Криохирургия в оториноларингологии, М., 1975; Пытель Ю. А. п Рейзен м а н В. С. О криохирургии аденомы и рака предстательной железы, Урол, и нефрол., № 5, с. 65, 1971, библиогр.; Сладкович С. Е. Лечение твердой углекислотой некоторых заболеваний кожи и слизистых, М., 1960; T р у ш к e в и ч Л. II. Криоинетрументы для лечения опухолей головы и шеи, Мед. техн., Л'о 3, с. 32, 1976; Федореев Г. А. Гемангиомы кожи у детей, Л., 1971, библиогр.; Amoils S. Р. Cryosurgery in ophthalmology, L., 1976; Cooper I. S. Cryogenic method for physiologic inhibition and production of lesions in the brain, J. Neurosurg., v. 19, p. 853, 1962; он же, Involuntary movement disorders, N. Y., 1969; Cryosurgery, ed. by R. W. Rand a. o., Springfield, 1968; Cryosurgery in urology, ed. by H. J. Reuter, Stuttgart, 1974; Fay T. Early experiences with local and generalized refrigeration of the human brain, J. Neurosurg., v. 16, p. 239, 1959; Krwawicz T. Intracapsu-lar extraction of intumescent cataract by application of low temperature, Brit. J. Ophthal., v. 45, p. 279, 1961; Leeb-r o n W. M. Cryosurgery in a community proctologic practice, Amer. J. Proctol., v. 28, p. 29, 1977; L e o p a r d P. J. Cryosurgery for facial skin lesions, Proc. roy. Soc. Med., v. 68, p. 606, 1975; L e w i s М. I. Cryosurgical hemorrhoidectomy, Dis. Colon Rect., v. 15, p. 128, 1972, bibliogr.; Rand R. W. a. o. Stereotaxic transsphenoidal biopsy and cryosurgery of pituitary tumors, Amer. J. Roentgenol., v. 105, p. 273, 1969, bibliogr.




Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: