КОСТОТРАНСВЕРЗЭКТОМИЯ

КОСТОТРАНСВЕРЗЭКТОМИЯ (costotransversectomia; лат. costa ребро + transversus поперечный + греч, ektome вырезание, иссечение) — резекция задней части ребра и поперечного отростка соответствующего позвонка для доступа к боковому и переднему отделам тела позвонка с целью удаления очага поражения из него или окружающих тканей (натечный абсцесс, творожистые массы и пр.). В литературе К. называется доступом Менара по имени автора, внесшего в эту операцию ряд усовершенствований и описавшего ее под названием К.

К. рассматривается как один из внеплевральных оперативных доступов, производимых гл. обр. к средним и нижним грудным позвонкам при туберкулезном поражении их.

Впервые подобную операцию выполнил Дж. Израэль (1882). Удаляя кариозное ребро и выскабливая патол. очаг из тела соответствующего позвонка, он проник в спинномозговой канал. Беккель (Е. Boeckel, 1882), экстраплеврально удаливший туберкулезный очаг из тела позвонка, анатомически обосновал этот доступ.

Показания и Противопоказания

Показания. Рекомендуется производить К. при малых формах туберкулезного поражения тел позвонков с перифокальными абсцессами.

Противопоказания — распространенные формы туберкулезного поражения позвоночника.

Методика

Схематическое изображение этапов костотрансвзрзэктомии по Менару при паравертебральном абсцессе: а— рассечение костотрансверзальной связки и соответствующего реберно-поперечного сустава (пунктиром обозначены граница резекции поперечного отростка —1 и ребра — 2); б— поперечный отросток резецирован ребро пересечено; в— поднадкостничное выделение шейки ребра и вычленение головки из сустава; г — ребро и поперечный отросток удалены, стрелкой указан доступ к паравертебральному абсцессу.

К. по Менару состоит в поперечном разрезе длиной 5—7 см над ребром соответственно вершине кифоза. Обнажают наружную поверхность ребра субпериостально, на расстоянии 4 см от конца поперечного отростка ребро пересекают и этот участок удаляют (рис.). Удаляют также поперечный отросток. Операция заканчивается удалением окружающих нежизнеспособных тканей, содержимого очага поражения, промыванием образовавшейся полости и ее дренированием (см.).

Описанный Менаром (V. Menard, 1894) доступ удобен для дренирования паравертебрального абсцесса. Однако для исследования переднего отдела пораженного позвонка и манипуляций на нем этот доступ недостаточен.

В связи с различной локализацией патол, очагов в позвоночнике Дебейр (J. Debeyre, 1961) предложил ряд модификаций основного метода. Для лучшего доступа производят обширную резекцию ребер на протяжении 8 см и удаляют либо два ребра при изолированном очаге в одном позвонке, либо четыре при поражении двух позвонков. Кастерт (J. Kastert, 1956) резецирует 2—4 ребра вместе с поперечными отростками на протяжении 3—5 см, далее под рентгенографическим контролем производит сначала пробную пункцию тела позвонка в направлении очага, а при необходимости проникает в последний с помощью узкого долота или острой ложки. После удаления содержимого очага рану зашивают с оставлением в его полости катетера, через который производят повторные инстилляции р-ров антисептиков.

По П. Г. Корневу (1964, 1971) К. выполняется следующим образом. Параспинально, по наружному краю длинных мышц, отступя на 3—4 см от линии остистых отростков, производят продольный разрез длиной 12—15 см. У мест прикрепления рассекают трапециевидную, ромбовидную, а в нижней части раны — широчайшую мышцу спины; тупо выделяют и отодвигают в латеральную сторону продольную мускулатуру, благодаря чему обнажаются поперечные отростки позвонков. Задние отделы ребер обнажают путем отодвигания в латеральном направлении перерезанных трапециевидной, ромбовидной и широчайшей мышц. Целесообразнее открыть четыре ребра, чтобы два средних из них можно было резецировать. После продольного рассечения надкостницы и отслойки ее от передней и задней поверхности ребра последнее перекусывают на расстоянии 4—6 см от поперечного отростка. Затем при помощи дисковой ложки или узкого распатора выделяют медиальный отдел ребра из костотрансверзального сустава и от сращения с поперечным отростком, который одновременно резецируют, а затем выделяют головку ребра из костовертебрального сустава, охваченного лучистой связкой.

Далее с целью дренирования натечного абсцесса рассекают межреберные мышцы, перевязывают пересекаемые межреберные сосуды и сосуды по боковой поверхности тела позвонка и, тупо отодвигая внутригрудную фасцию вместе с париетальной плеврой, проникают вглубь.

Обнаруживаемый натечный абсцесс вначале пунктируют, затем вскрывают, очищают от содержимого и через его полость проникают в костный очаг. Очищенные полости на месте вскрытых абсцессов и костных очагов засыпают стрептомицином, а рану зашивают наглухо. В случаях, когда остаются большие полости, их на 2—3 дня дренируют. В послеоперационном периоде назначают терапию антибиотиками в соответствии с чувствительностью микрофлоры.

Несмотря на значительное количество предложенных модификаций К., общим их недостатком является ограниченность доступа к пораженным позвонкам, а также последующее нарушение статики позвоночника вследствие удаления поперечных отростков и ребер, особенно при двустороннем доступе.

Осложнения

Осложнения при К. связаны с особенностями самого патол, процесса или недостаточной радикальностью хирургического вмешательства. При наличии в натечном абсцессе жидкого гноя и нарушении эвакуации его возможно инфицирование соседних участков здоровых тканей с последующим прогрессированием воспаления. Кроме того, нераспознанные мелкие туберкулезные очаги в теле позвонка вблизи основного фокуса после его кюретажа могут явиться причиной обострения специфического процесса. Основным мероприятием в борьбе с этими осложнениями являются строгие показания для применения К. исключительно при малых, ограниченных поражениях тел позвонков с перифокальными абсцессами.



Библиография: Коваленко Д. Г. Радикальное хирургическое лечение туберкулеза грудного отдела позвоночника и его осложнений, Вестн, хир., т. 84, № 2, с. 69, 1960; Корнев П. Г. Хирургия костносуставного туберкулеза, с. 133, Л., 1971; Сивцев С. А. Радикально-восстановительные операции при туберкулезе позвоночника, с. 48, Грозный, 1:974; Ц и в ь-я н Я. Л. Хирургия позвоночника, с. 115, М., 1966, библиогр.; Boeckel E. De I’evidement du corps des vertebres, Gaz. hebd. Sci. med. Bordeaux, t. 19, p. 171, 1882; Israel J. Operative Eroffnung eines Abscesses im Ruckgratscanal mit. Resection eines halben Wirbelkorpers, Berl. klin. Wschr., S. 146, 1882; M e-n a r d V. Traitement de la paraplegie du mal de Pott dorsal par le drainage lateral costo-transversectomie, в кн.: HuitiSme Cong, de Chir. Lyon 1894, p. 645, P., 1895; он же, Etude pratique sur le mal de Pott, P., 1900.




Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: