КОМПЕНСАТОРНЫЕ ПРОЦЕССЫ

КОМПЕНСАТОРНЫЕ ПРОЦЕССЫ (лат. compensare уравновешивать, возмещать) — важный тип адаптационных реакций организма на повреждение, выражающихся в том, что органы и системы, непосредственно не пострадавшие от действия повреждающего агента, берут на себя функцию поврежденных структур путем заместительной гиперфункции или качественно измененной функции.

В результате развития К. п. в той или иной мере ликвидируются нарушения функций, вызванные повреждением, поэтому К. п. являются одним из факторов выздоровления (см.). Важную роль в выздоровлении играют и другие адаптационные реакции организма, обеспечивающие уничтожение или ограничение повреждающего фактора,— выработка антител (см.), фагоцитоз (см.), воспаление (см.), временную иммобилизацию органов и систем — охранительное торможение (см.), а также процессы регенерации (см. Регенерация, в патологии) К. п. не следует отождествлять со всем комплексом реакций поврежденного организма; нельзя отождествлять К. п. и с адаптацией в целом, т. е. с многообразными реакциями, обеспечивающими взаимодействие здорового или больного организма с окружающей средой (см. Адаптация).

К. п. могут реализоваться на клеточном, органном, системном, межсистемном уровнях. Так, при разрушении одного из геномов полиплоидной клетки внутриклеточная компенсация реализуется за счет увеличения синтеза РНК в уцелевших геномах. При разрушении части нефронов почки вследствие нефросклероза внутриорганная компенсация происходит за счет того, что функция уцелевших нефронов усиливается и они гипертрофируются. При удалении желудка или длительном нарушении его функции внутрисистемная компенсация в той или иной мере обеспечивается усилением секреторной функции нижележащих отделов пищеварительной системы. Межсистемная компенсация наблюдается при многих заболеваниях, в частности при анемиях, когда нарушение процесса кроветворения, снижение количества эритроцитов и способности крови транспортировать кислород длительное время компенсируется увеличением минутного объема сердца, что обеспечивается компенсаторной гиперфункцией сердца и системой кровообращения в целом.

При повреждении организма процесс компенсации функций нередко связан с процессом восстановления поврежденных клеток. Так, после повреждения в результате лучевого воздействия, гипоксии, интоксикации происходит восстановление обратимо поврежденных клеток за счет внутриклеточной регенерации, и эти клетки берут на себя функцию необратимо разрушенных. Восстановление и внутриклеточная регенерация являются важной предпосылкой дальнейшего развития К. п. Регенерация целых органов у высокоорганизованных животных и человека невозможна, тогда как К. п. достаточно совершенны и, будучи одним из типов адаптации, протекают на основе общих ее закономерностей.

К. и. имеют два этапа: этап срочной и этап долговременной компенсации. Так, напр., при повреждении правой руки человек немедленно начинает использовать левую руку. Эта срочная компенсация очень важна в экстремальных ситуациях, однако она заведомо несовершенна.

В дальнейшем в результате обучения и формирования в головном мозге системы новых структурно закрепленных временных связей развиваются навыки, обеспечивающие долговременную компенсацию — относительно совершенное выполнение левой рукой операций, обычно выполняемых правой.

После удаления или выключения вследствие патол, процесса одной почки реализуется срочная компенсация в виде компенсаторной гиперфункции оставшейся почки. Однако, несмотря на одновременное включение в процесс всех нефронов и мобилизацию функц, резерва оставшейся почки, экскреторная ее функция в течение первых нескольких дней меньше функции двух почек. В дальнейшем масса этой почки и образующих ее нефронов увеличивается, развивается компенсаторная гипертрофия органа, в результате к-рой функция одной почки начинает соответствовать функции двух почек, орган восстанавливает свой функц, резерв; возникает достаточно совершенная долговременная компенсация, к-рая, если нет дополнительных повреждений, может сохраняться в течение всей жизни. Так же протекает компенсация при выключении вследствие патол. процесса или удалении любого другого парного органа — легкого, надпочечника (см. Викарные процессы). Аналогичным образом после удаления верхней половины тонкой кишки реализуется срочная компенсация в виде усиления секреции желудка и поджелудочной железы и возрастания в соке поджелудочной железы активности трипсина, липазы, амилазы. Вслед за этой компенсаторной гиперфункцией железистого аппарата желудка и экскреторного отдела поджелудочной железы развивается их компенсаторная гипертрофия, составляющая основу устойчивой долговременной компенсации.

Выраженность стадии срочной компенсации и динамика ее перехода в компенсацию долговременную во многом зависят от того, насколько быстро развивается повреждение организма. Так, при возникновении травматического порока сердца вследствие отрыва двустворчатого клапана, травмы сердца, инфаркта сосочковой мышцы, а также при экспериментальном сужении аорты возникает срочная компенсаторная гиперфункция сердца. Это явление реализуется за счет закона Старлинга (см. Старлинга закон) и положительного инотропного действия катехоламинов (см.). Вначале оно не сопровождается гипертрофией миокарда, но осложнено комплексом сдвигов, характерных для сердечной недостаточности. В дальнейшем по мере развития гипертрофии сердца и увеличения его мощности явления сердечной недостаточности постепенно устраняются, срочная компенсация сменяется устойчивой долговременной. У больных ревматизмом, при к-ром повреждение клапанного аппарата сердца развивается постепенно и также постепенно возрастает нагрузка на сердце, гиперфункция сердца выражена в меньшей степени, медленно развивается и вызванная ею гипертрофия. В этой ситуации переход срочной компенсации в долговременную растянут во времени и клинически его определение затруднено. Это, однако, не меняет общего положения о том, что формирование срочной, но недостаточно совершенной компенсации и ее последующий переход в устойчивую долговременную компенсацию является общей закономерностью развития К. п. Понимание природы К. п. предусматривает, во-первых, раскрытие механизма формирования срочной компенсации и, во-вторых, раскрытие механизма перехода срочной компенсации в долговременную.

Формирование срочных компенсаторных процессов

При изучении срочной компенсации следует иметь в виду, что разрушение структур организма, вызванное повреждением, и развивающееся вслед за этим нарушение функции в конечном счете нарушают постоянство внутренней среды организма, его гомеостаз (см.). Нарушение гомеостаза и вызывает ответную реакцию организма. В этой реакции следует различать: активацию систем, специфически ответственных за компенсацию функц, дефекта, и активацию адренергической и гипофизарно-адреналовой систем, неспецифически включающихся при любом повреждении организма или при изменении условий окружающей среды.

Так, напр., при выключении одной доли легкого при крупозной пневмонии вследствие недостатка кислорода и избытка углекислоты в крови возникает раздражение хеморецепторов синокаротидной и аортальной зон и непосредственно дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга. Возникает компенсаторная гиперфункция аппарата внешнего дыхания и кровообращения, сочетающаяся с выраженной активацией адренергической и гипофизарно-адреналовой систем, т. е. с синдромом стресса (см.).

Важным вкладом в изучение механизма срочной компенсации явились исследования П. К. Анохина, который развил представление о решающей роли афферентной сигнализации (см. Афферентный синтез) в формировании функциональных систем (см.), специфически компенсирующих функц, дефект, вызванный повреждением. В результате изучения К. п. при нарушении двигательных функций и функций внутренних органов П. К. Анохин сформулировал несколько общих принципов, характеризующих процесс формирования функц, системы, компенсирующей функц, дефект.

1. Принцип сигнализации дефекта, по к-рому возникает первый толчок к «включению» соответствующих механизмов К. п. 2. Принцип прогрессирующей мобилизации запасных компенсаторных механизмов, который позволяет понять, как устанавливается соотношение факторов, отклоняющих функцию от нормального уровня, и факторов, определяющих последовательность включения механизмов компенсации. 3. Принцип обратной афферентации от последовательных этапов восстановления нарушенных функций. 4. Принцип санкционирующих афферентаций, согласно к-рому в головном мозге, и особенно в коре, закрепляется та последняя комбинация возбуждения, к-рая определила успех восстановления функции в периферическом органе. 5. Принцип относительной неустойчивости скомпенсированной функции, который позволяет оценить прочность каждой конечной компенсации.

Эти принципы могут быть применимы к К. п., развивающимся при повреждении различных органов. Так, напр., повреждение нижней конечности вызывает нарушение равновесия и ходьбы. Это влечет за собой изменение сигнализации от рецепторов вестибулярного аппарата, проприоцепторов мышц, рецепторов кожи конечностей и туловища, а также зрительных рецепторов (принцип сигнализации дефекта). В результате переработки этой информации в ц. н. с. функция определенных моторных центров и мышечных групп меняется таким образом, чтобы восстановить в той или иной мере равновесие и сохранить возможность передвижения, хотя и в измененном виде. По мере увеличения степени повреждения сигнализация о дефекте может нарастать, и тогда в К. п. вовлекаются новые области ц. н. с. и соответствующие им мышечные группы (принцип прогрессирующей мобилизации запасных компенсаторных механизмов). В дальнейшем по мере эффективной компенсации или устранения самого повреждения состав афферентного импульсного потока, поступающего в высшие отделы нервной системы, будет меняться, соответственно будут выключаться определенные отделы этой функц, системы, ранее участвовавшие в осуществлении компенсаторной деятельности, или включаться новые компоненты (принцип обратной афферентации этапов восстановления нарушенных функций). Сохранение после выздоровления достаточно стабильного анатомического дефекта будет давать о себе знать определенной комбинацией афферентации поступающих в высшие отделы нервной системы, которые на этой основе обеспечат образование стабильной комбинации временных связей и оптимальную компенсацию, т. е. минимальную хромоту при данном повреждении (принцип санкционирующей афферентации).

Аналогичным образом анемия и олигемия после кровопотери приводят к тканевой гипоксии (см.), к-рая является раздражителем хеморецепторов, рецепторов растяжения синокаротидной и аортальной зон и самих бульбарных центров. В ответ на эту сигнализацию о функц, дефекте возникает увеличение минутного объема сердца, сужение сосудов органов брюшной полости и мышц; эта важная реакция уменьшает синдром гипоксии жизненно важных органов, но не устраняет его до конца. Импульсация от волюморецепторов, локализованных в области правого предсердия, включает в состав компенсирующей функц, системы следующее важное звено, а именно увеличенное выделение супраоптическим и паравентрикулярными ядрами и задней долей гипофиза антидиуретического гормона (вазопрессина), а корковым веществом надпочечников — альдостерона. Эти гормоны блокируют выделение из организма натрия и воды; в результате олигемия устраняется, тканевая гипоксия устраняется частично (принцип прогрессирующей мобилизации запасных компенсаторных механизмов).

Действовавшая с самого начала и неустраненная тканевая гипоксия стимулирует образование эритропоэтина, который, в свою очередь, стимулирует эритроцитопоэз; в результате регенерации красной крови анемия и ее следствие — гипоксия — устраняются. Ликвидация этого функц, дефекта приводит к прекращению усиленной импульсации от перечисленных рецепторных зон (принцип обратной афферентации о восстановлении функций); компенсирующая функц, система, сыграв свою роль, ликвидируется.

В отличие от восстановления массы крови после кровопотери, при большинстве повреждений организма человека и высших животных полного восстановления органов не происходит, поэтому функц, система, сформировавшаяся на этапе несовершенной срочной компенсации, превращается в надежную долговременную. Это наблюдается также при повреждении парных внутренних органов, клапанного аппарата сердца, органов пищеварения.

Формирование долговременных компенсаторных процессов

Превращение срочной компенсации в долговременную составляет ключевой момент К. п.; оно заключается в увеличении мощности компенсирующей функц, системы и проявляется развитием гипертрофии органов, которые осуществляют компенсацию нарушений.

Явление, обеспечивающее переход от срочной компенсации к долговременной, состоит в том, что увеличение функции клеток компенсирующих систем вызывает в качестве первого сдвига увеличение скорости транскрипции рибонуклеиновых кислот (см.) на структурных генах дезоксирибонуклеиновой кислоты (см.) в клеточных ядрах. Возникшее в результате этой активации увеличение количества поли-рибосом обеспечивает увеличение синтеза белка и образование дополнительных внутриклеточных структур, что проявляется гипертрофией клеток.

Клеточный регуляторный механизм, связывающий уровень функции клетки с ее генетическим аппаратом и тем самым обеспечивающий формирование структурных основ долговременной компенсации, Ф. 3. Меерсон определил как взаимосвязь Между функцией и генетическим аппаратом клетки. Данная взаимосвязь как необходимое звено всех долговременных адаптационных реакций, и в частности компенсации, наблюдается на всех уровнях регуляторной иерархии организма. Так, при переучивании животных, в процессе к-рого ведущая правая лапа должна «уступить» свое положение левой, процесс выработки этого навыка сопровождается активацией синтеза РНК и белка в нейроцитах определенной области коры головного мозга, где образуются соответствующие временные связи и навыки.

При компенсаторной гиперфункции сердца, почки, доли печени активация синтеза нуклеиновых к-т и белков также составляет основу гипертрофии этих органов.

Электронограмма нейрона при его гиперфункции: дисперсный эухроматии, расположенный в теле ядрышка (1), интенсивно синтезирует РНК, о чем свидетельствует значительное скопление зерен серебра (указаны стрелками) над телом ядрышка после введения предшественника РНК-уридина 5Н3; связанный с ядрышком конденсированный гетерохроматин (2) неактивен — над ним зерна серебра отсутствуют; 3 — ядро нейрона; 4 — цитоплазма; х 30 000.

Существенно, что в процессе любой долговременной адаптации, в частности в процессе компенсации, активация синтеза нуклеиновых к-т и белков реализуется не только в клетках одного исполнительного органа, на который падает увеличенная нагрузка, но эта активация развивается и приводит к возникновению определенных структурных изменений во всех звеньях компенсирующей функц, системы, т. е. к развитию так наз. системного структурного следа, составляющего основу долговременной компенсации. Так, при врожденных пороках сердца, сопровождающихся выраженной гипоксией, помимо гипертрофии миокарда, происходит активация синтеза нуклеиновых к-т и белков в костном мозге; в результате выраженная полицитемия обеспечивает увеличение кислородной емкости крови; в мышцах также увеличивается образование митохондрий и соответственно увеличивается их способность поглощать кислород из крови. При утрате правой руки системный структурный след выражается формированием новых связей в коре головного мозга, обеспечивающих выполнение левой рукой навыков, обычно выполняемых правой, гипертрофией двигательных нейроцитов, иннервирующих сохранившуюся конечность, и гипертрофией ее мускулатуры, а также изменениями в костях плечевого пояса. Совокупность этих сформировавшихся на разных уровнях структурных изменений образует системный структурный след, составляющий основу компенсации. Изменения, развивающиеся в клетках при формировании системного структурного следа, были подтверждены исследованиями Д. С. Саркисова, А. А. Пальцина, Б. В. Втюрина (1975), которые методом электронно-микроскопической авторадиографии показали активацию генетического аппарата клеток млекопитающих при увеличении их функции. Наиболее четко это явление выражено при активации синтеза рибосомной РНК на множественных генах, локализованных в ядрышковом аппарате клеток (рис.).

Очевидно, что при различных повреждениях компенсирующая функц, система и формирующийся в ней системный структурный след обладают различной архитектурой. При повреждении нервной системы и последующей компенсации двигательных и интеллектуальных нарушений эта архитектура наиболее сложна; при выключении отдельных внутренних органов она относительно проста. Однако во всех случаях ключевым звеном формирующегося системного структурного следа является взаимосвязь между функцией и генетическим аппаратом клетки.

Механизм активации генетического аппарата при гиперфункции клетки стал предметом детальных исследований. Возникающая на первом этапе после повреждения клетки компенсаторная гиперфункция закономерно увеличивает расход АТФ в клетках компенсирующей системы, и на нек-рое короткое время ре-синтез АТФ отстает от ее расхода. Это временное нарушение энергетического баланса влечет за собой снижение концентрации высокоэргических соединений (см.) и увеличение концентрации продуктов их распада. Возрастает величина отношения:

([АДФ] • [креатин] • [фосфат неорганический]) / ([АТФ] • [креатинфосфат]),

где в числителе — концентрация продуктов распада фосфорных соединений, а в знаменателе — концентрация самих этих соединений.

Изменение концентраций этих веществ через известный механизм сопряжения окисления с фосфорилированием (см.) влияет на ресинтез АТФ в митохондриях.

При гиперфункции снижение концентрации высокоэргических соединений влечет за собой усиление окислительного ресинтеза АТФ в митохондриях; при этом концентрации креатинфосфата и АТФ перестают уменьшаться и стабилизируются на определенном, несколько сниженном по сравнению с нормой уровне; в результате достигается энергетическое обеспечение срочной компенсации. Однако эта компенсация при сниженной концентрации высокоэргических соединений ненадежна, т. к. любая дополнительная нагрузка может привести к нарушению неустойчивого энергетического баланса клеток и системы в целом. Последующее развитие процесса обусловлено тем, что снижение концентрации высокоэргических соединений влияет не только на окислительный ресинтез АТФ, но через систему специализированных внутриклеточных механизмов регулирует активность генетического аппарата клетки. Вызванное гиперфункцией снижение концентрации АТФ активирует синтез нуклеиновых к-т и белков и приводит к увеличению массы структур. При этом прежде всего увеличивается масса митохондрий, т. е. возрастает мощность системы, где происходит ресинтез АТФ. В результате концентрация АТФ и креатинфосфата приближается к нормальному уровню, синтез нуклеиновых к-т и белков в увеличившейся массе клеток также приближается к нормальному уровню — устанавливается устойчивая долговременная компенсация. Механизм саморегуляции, посредством к-рого дефицит энергии устраняется за счет активации генетического аппарата клетки и образования митохондрий, представлен на схеме 1.

Схема 1. Внутриклеточное звено компенсации. Повреждение через высшие регуляторные механизмы вызывает гиперфункцию органа. Механизм саморегуляции в клетке можно представить следующим образом: гиперфункция клеток органа приводит к увеличению использования креатинфосфата и АТФ. Отношение концентраций продуктов распада креатинфосфата и АТФ к концентрации самих этих соединений (обозначенное как регулятор фосфорилирования— РФ) возрастает; возросшая величина РФ активирует дыхание и сопряженное с ним окислительное фосфорилирование митохондрий (пунктирный контур I). Возросший ресинтез АТФ прекращает дальнейшее снижение концентрации АТФ в клетке — срочная компенсация оказывается обеспеченной. В дальнейшем возросшая величина РФ, действуя опосредованно через фактор-регулятор (промежуточное звено), активирует генетический аппарат клетки, увеличивает скорость транскрипции РНК и тем самым вызывает рост клеточных структур. Развивается компенсаторная гипертрофия — основа устойчивой долговременной компенсации (пунктирный контур II).

Главный момент срочной и долговременной компенсации состоит в том, что тот же самый параметр РФ приводит в действие другой, более сложный, механизм регуляции опосредованно — через нек-рое промежуточное звено, обозначенное на схеме как фактор-регулятор, который контролирует активность генетического аппарата клетки, определяет скорость синтеза нуклеиновых к-т и белков. Следовательно, при гиперфункции возросшая величина РФ через фактор-регулятор активирует синтез нуклеиновых к-т и белков, в результате происходит рост внутриклеточных структур, развивается компенсаторная гипертрофия (см.) или гиперплазия клеток (см. Гиперплазия). Снижение функции и величины РФ влечет за собой противоположный результат — атрофию от бездействия.

Реальность этого механизма регуляции была впервые доказана применительно к компенсаторной гиперфункции и гипертрофии сердца, причем были установлены следующие основные факты. 1. Значительное увеличение функции сердца закономерно сопровождается снижением концентрации АТФ и в еще большей мере креатинфосфата. Вслед за этим сдвигом возрастает скорость синтеза нуклеиновых к-т и белков в миокарде и увеличивается его масса (гипертрофия). 2. Увеличение нагрузки на сердце, не вызвавшее заметного снижения концентрации АТФ и креатинфосфата, не приводит к заметному возрастанию скорости синтеза нуклеиновых к-т и белков. 3. Любой фактор, не увеличивающий нагрузку на сердце, но уменьшающий концентрацию АТФ и креатинфосфата, закономерно вызывает возрастание синтеза нуклеиновых к-т, белков и как следствие гипертрофию сердца. Такими факторами являются: ишемия сердца; разобщение окисления с фосфорилированием, вызванное холодом или изопротеренолом; а также генетическая неполноценность митохондрий при наследственных кардиомиопатиях. 4. В культуре миобластов снижение напряжения кислорода, сопровождающееся уменьшением содержания АТФ и креатинфосфата, закономерно влечет за собой возрастание синтеза нуклеиновых к-т и белков. 5. Увеличение содержания АТФ и креатинфосфата закономерно влечет за собой снижение скорости синтеза нуклеиновых к-т и белков в миоцитах сердечной мышцы. Этот эффект воспроизводится посредством гипероксии в культуре миобластов и развивается также в целом организме после выключения парасимпатической иннервации. В последнем случае нарушение утилизации АТФ и увеличение ее концентрации в миокарде закономерно сопровождается снижением скорости синтеза РНК и белков и уменьшением массы сердца. Эти факты свидетельствуют, что величина РФ определяет не только синтез АТФ, но и активность генетического аппарата клетки, т. е. образование клеточных структур.

В дальнейшем было показано, что такая связь между функцией и генетическим аппаратом — ключевое звено долговременной компенсации — не является исключительной принадлежностью сердца. Роль дефицита энергии в активации генетического аппарата и первоочередное увеличение массы митохондрий в процессе компенсации установлены теперь в клетках самых разных тканей — в скелетных мышцах, в нейроцитах, в клетках почки, надпочечников и др.

Величина РФ оказывает влияние на генетический аппарат клетки не сама по себе, а опосредованно, через специализированные механизмы клеточной регуляции. В этом процессе важную роль играют в качестве метаболитов-посредников циклической АМФ алифатические поли-амины, ионы магния; действие этих метаболитов реализуется через систему регуляторных белков клеточного ядра.

Взаимосвязь функции и генетического аппарата клетки реализуется во всех звеньях компенсирующей функц, системы, обеспечивает формирование системного структурного следа, который увеличивает мощность данной системы, и в результате происходит устранение или уменьшение вызванного повреждением функц, дефекта.

Помимо систем, специфически ответственных за ликвидацию функц, дефекта, при любом повреждении активируются адренергическая и гипофизарно-адреналовая системы, возникает генерализованный синдром стресса, который составляет неспецифический компонент любой адаптационной реакции, и компенсаторной реакции в частности.

Роль синдрома стресса

Роль синдрома стресса в механизме К. п. обусловлена двумя важными чертами.

1. Общий адаптационный синдром (см.) включает значительное возбуждение высших вегетативных центров и как следствие активацию адренергической и гипофизарно-адреналовой систем. В результате создаются высокие концентрации катехоламинов (см.) и глюкокортикоидных гормонов (см.). При этом, как показал П. Д. Горизонтов, мобилизуются энергетические и структурные резервы организма.

Катехоламины увеличивают минутный объем сердца, вызывают мобилизацию гликогена печени и гипергликемию, липолиз и увеличение содержания жирных к-т в крови и соответственно увеличивают приток кислорода и субстратов окисления к тканям. Глюкокортикоиды, действуя на генетическом уровне, активируют глюконеогенез и трансаминирование и тем самым преобразование аминокислот в глюкозу — структурного резерва организма в энергетический. Стресс, вызванный любым фактором среды, является генерализованной реакцией мобилизации, охватывающей весь организм.

2. Мобилизация энергетических и структурных ресурсов при стрессе сочетается с другим, не менее важным явлением, а именно с передачей как энергетических, так и структурных ресурсов из самых различных тканей и систем в системы, ответственные за адаптацию к данному конкретному фактору окружающей среды. Так, состояние готовности к борьбе, и особенно самой борьбы, характеризуется у животных не только общей мобилизацией дыхания, кровообращения, гипергликемией, увеличением содержания жирных к-т в крови, но также значительным сужением сосудов органов брюшной полости и неактивных мышц при одновременном расширении сосудов активных мышц.

Аналогичным образом в ближайшее время после повреждения возбуждение адренергической системы, свойственное стрессу, сочетается с выраженной гиперемией в органах, непосредственно осуществляющих компенсаторную гиперфункцию. Такого рода гиперемия, нередко сопровождающаяся геморрагиями, наблюдается в начальной стадии компенсаторной гипертрофии сердца, единственной почки, легкого. Эти факты свидетельствуют, что в процессе реакции мобилизации увеличенное количество кислорода, глюкозы, жирных к-т избирательно направляется в системы, осуществляющие увеличенную функцию.

Катаболический эффект повышенной концентрации глюкокортикоидов во время стресса состоит в том, что в мышечной, соединительной, жировой ткани и в коже эти гормоны тормозят синтез белка и нуклеиновых к-т и активируют распад белка; в результате в крови значительно возрастает количество свободных аминокислот. На фоне этого генерализованного катаболического эффекта глюкокортикоиды осуществляют в печени эффект анаболический, а именно активируют синтез системы белки — ферменты, специфически ответственной за неоглюкогенез, трансаминирование, а также синтез альбумина плазмы крови. При этом для синтеза белка в печени используются аминокислоты, освободившиеся при разрушении структур других органов и в избытке имеющиеся в крови. Такой эффект перераспределения структурных ресурсов в виде аминокислот, а возможно, нуклеотидов и других соединений составляет биол, содержание синдрома стресса (см.) как неспецифического компонента адаптации вообще и компенсации в частности.

Так, известно, что при первых значительных физ. нагрузках у людей и животных развивается синдром стресса: повышается концентрация глюкокортикоидов в крови, возникает эозинопения, атрофия тимуса, уменьшение веса тела. Оказалось далее, что этот классический катаболический эффект закономерно сочетается с активацией синтеза нуклеиновых к-т и белков в миокарде и скелетных мышцах.

Создание оперативным путем значительного стеноза устья аорты у животных сопровождается развитием стресса; при этом в миокарде развиваются компенсаторная гиперфункция и затем гипертрофия. Такие повреждения, как удаление одной почки, доли печени, легкого и т. д., закономерно сопровождаются развитием стресса и катаболическим эффектом глюкокортикоидов во многих тканях и органах; однако на фоне этого генерализованного катаболического эффекта в срочном порядке развивается активация синтеза нуклеиновых к-т и белков в оставшихся органах и они быстро гипертрофируются.

Т. о., при стрессе происходит передача ресурсов из систем, не участвующих в адаптации к данному конкретному фактору, в системы, специфически ответственные за эту адаптацию, и в частности за компенсацию.

В результате такого перераспределения кислород, субстраты окисления, а также предшественники, используемые для синтеза нуклеиновых к-т и белков, направленно поступают в системы, осуществляющие компенсаторную гиперфункцию, т. е. в системы, где формируется структурный след, который в дальнейшем составляет основу долговременной компенсации.

Роль стресса на этапе срочной компенсации и в процессе превращения ее в компенсацию долговременную состоит в том, что этот неспецифический, реализующийся при самых различных повреждениях компонент компенсации потенцирует формирование системного структурного следа, составляющего основу долговременной специфической компенсации конкретного функц, дефекта, вызванного данным повреждением. Общий механизм К. п. представлен на схеме 2.

Схема 2. Общий механизм компенсаторного процесса. Механизм компенсаторного процесса можно представить следующим образом: повреждающий фактор нарушает гомеостаз. Эти нарушения через высшие регуляторные центры активируют системы специфической и неспецифической компенсации. Сформировавшаяся система специфической компенсации осуществляет компенсаторную гиперфункцию, сопровождающуюся мобилизацией функц, резерва и дефицитом энергии в клетках; система неспецифической компенсации реализует синдром стресса. Возникшая т. о. срочная, но ненадежная компенсация в той или иной мере ограничивает функц, дефект и связанные с ним нарушения гомеостаза. Одновременно в клетках системы специфической компенсации реализуется взаимосвязь между функцией и генетическим аппаратом — развивается активация синтеза нуклеиновых к-т и белков; благодаря синдрому стресса в клетки этой системы направляется возросший поток кислорода, субстратов окисления, а также предшественников нуклеиновых к-т и белков. В результате в компенсирующей функц, системе формируется структурный след, устраняющий дефицит энергии в клетках системы и увеличивающий ее мощность и функц, резерв. Это обеспечивает ликвидацию или уменьшение функц, дефекта, вызванного повреждением и нарушением гомеостаза,— устанавливается относительно устойчивая долговременная компенсация.

Основные стадии компенсаторных процессов

Компенсация, как и любая другая долговременная адаптационная реакция, может проходить четыре основные стадии.

1. Стадия срочной компенсации характеризуется компенсаторной гиперфункцией специфической компенсирующей функц, системы и выраженным синдромом стресса. В случае, когда другие приспособительные реакции поврежденного организма быстро ликвидируют функц, дефект, К. п. ограничиваются этой стадией. Так, при кровопотере восстановление количества эритроцитов путем прямой регенерации прекращает К. п. При экспериментальных К. п. ингибирование синтеза РНК на структурных генах ДНК с помощью актиномицина нарушает реализацию взаимосвязи между функцией и генетическим аппаратом и препятствует развитию системного структурного следа и искусственно ограничивает К. п. стадией срочной компенсации. В этих условиях компенсаторная гиперфункция сердца, почки, доли печени не приводит к гипертрофии этих органов; животные погибают при явлениях сердечной, почечной, печеночной недостаточности.

2. Переходная стадия от срочной компенсации к долговременной характеризуется сочетанием компенсаторной гиперфункции и синдрома стресса с активацией синтеза нуклеиновых к-т и белков в клетках специфической компенсирующей функц, системы и развитием системного структурного следа. По мере развития этой стадии функц, дефект, вызванный повреждением, синдром стресса, дефицит энергии в клетках компенсирующей системы постепенно ликвидируются.

3. Стадия устойчивой долговременной компенсации характеризуется ликвидацией или значительным уменьшением функц, дефекта, наличием сформировавшегося структурного следа в компенсирующей функц, системе и минимальной активацией синтеза белка в клетках этой системы, к-рая необходима для обновления увеличившейся массы структур. Длительность этой стадии при пороках сердца, утрате одной почки или легкого во многих случаях может соответствовать видовой продолжительности жизни.

4. Стадия функц, недостаточности может развиваться при большом первоначальном функц. дефекте и чрезмерной гиперфункции и гипертрофии компенсирующих систем, а также в результате дополнительных повреждений организма.

В общем виде компенсаторная гиперфункция этой стадии отличается от эволюционно предусмотренного увеличения функций, периодически возникающего в здоровом организме (такое увеличение функции всегда временно и сменяется периодом относительного покоя). Компенсаторная гиперфункция уцелевших нервных центров, единственной почки или сердца при повреждении клапанного аппарата, напротив, является непрерывной, ибо вследствие необратимости возникших в организме повреждений непрерывность гиперфункции является жизненной необходимостью.

Стадия функц, недостаточности знаменует собой переход К. п. в декомпенсацию (см.) и может развиваться за счет двух основных механизмов. Первый из них состоит в том, что при большой гипертрофии рост клеток оказывается несбалансированным и сопровождается избирательным отставанием массы структур, ответственных за ионный транспорт, энергообеспечение и использование энергии для осуществления физиол, функции. Такая ситуация в деталях изучена для выраженной компенсаторной гипертрофии сердца. Второй механизм состоит в том, что после длительного периода гиперфункции и гипертрофии в нервной системе, эндокринных железах и исполнительных органах может развиваться своеобразный комплекс локального изнашивания, выражающийся в снижении синтеза нуклеиновых к-т и белков, нарушении обновления структур, гибели части клеток и развитии органного склероза.

Формирование К. п. при любом повреждении организма во многом зависит от его предшествующего состояния и может быть стимулировано различными факторами. Наличие у человека многообразных двигательных навыков и развитие их в процессе проф. обучения или леч. физкультуры способствует компенсации при повреждениях нервной системы и опорно-двигательного аппарата. У людей, тренированных к физ. нагрузкам, более совершенно протекает компенсация пороков сердца. Положительное влияние на развитие К. п., и прежде всего на переход срочной компенсации в устойчивую долговременную, оказывает полноценное питание.

Компенсаторные процессы при повреждении нервной системы

Компенсаторные процессы при повреждении нервной системы наиболее совершенны. Так, при удалении одного полушария головного мозга или мозжечка у собак вслед за периодом функц, расстройств компенсаторная деятельность сохранившихся отделов головного мозга обеспечивает нормализацию движения. У человека врожденное отсутствие мозжечка также может быть компенсировано деятельностью других отделов нервной системы. При спинной сухотке нарушение функций двигательного анализатора компенсируется деятельностью зрительного анализатора. Важную роль в развитии К. п. при повреждении нервной системы играют два фактора.

1. Многолинейность и многосторонность анатомических связей между различными отделами нервной системы. При разрушении одного из путей связи функцию разрушенного пути берут на себя другие нервные клетки. Эту особенность нервной системы, создающую широкие возможности для компенсации ее повреждений, И. П. Павлов назвал механическим иммунитетом.

2. Пластичность нервных центров, выражающаяся в том, что под влиянием новой по своему составу афферентной сигнализации, поступающей с периферии после повреждения, происходит как бы переучивание нейроцитов: они меняют темп и ритм своей деятельности. В результате меняется и эфферентная сигнализация, благодаря чему нервные центры могут в процессе компенсации принимать на себя новые, не свойственные им ранее функции (см. Пластичность физиологических функций). Так, напр., центр блуждающего нерва может принять на себя функцию центра, обеспечивающего иннервацию конечности, центры мышц-сгибателей могут осуществлять функцию центров разгибателей. Эти данные свидетельствуют о решающей роли афферентной импульсации в формировании компенсирующих функц, систем при повреждении мозга.

В наибольшей степени пластичность присуща коре головного мозга, к-рая играет решающую роль в компенсации при значительных повреждениях нервной системы. Исследования Э. А. Асратяна (1938— 1956) с сотр. позволили установить, что кора головного мозга играет ведущую роль в компенсации двигательных нарушений, возникающих при половинной перерезке спинного мозга, деафферентации и удалении конечностей, мозжечка и вестибулярного аппарата, перерезке нервов. Если при этом собакам удалить кору головного мозга, нарушения функции движения никогда не возмещаются; у животных с сохраненной корой, напротив, наблюдается постепенное развитие компенсации.

Роль коры головного мозга в К. п. при повреждении нижележащих отделов нервной системы определяется тем, что корковые анализаторы чутко реагируют на всякое изменение взаимоотношений организма с окружающей средой. Вслед за тонким анализом новых афферентаций, которые начинают поступать в кору после повреждения, в ней на основе условнорефлекторного синтеза формируются новые, по выражению И. П. Павлова, функционально- комбинационные центры, обеспечивающие более интенсивное, а нередко и качественно новое использование уцелевших при повреждении эфферентных аппаратов.

Э. А. Асратян выделяет три вида влияния коры, способствующие компенсаторной перестройке нижележащих отделов ц. н. с. 1. Нисходящее влияние коры, определяющее возбудимость, лабильность, тонус и работоспособность подкорковых центров. 2. Безусловнорефлекторная деятельность коры, обеспечивающая совершенство осуществления безусловных рефлексов (см.).

3. Условнорефлекторная деятельность коры, ее способность образовывать новые условные рефлексы (см.), с помощью которых достигается наиболее совершенная компенсация.

Этим объясняется решающая роль корковой деятельности в компенсации нарушений движения после ранений и восстановительных операций у человека. Напр., после операции расщепления предплечья (создание руки Крукенберга) имеются лишь анатомические предпосылки для компенсации отсутствующей кисти. Для того чтобы ВНОВЬ образованные «бранши» руки в той или иной мере приняли на себя функцию отсутствующей кисти, необходимы глубокие изменения функций плеча и предплечья, обусловливаемые перестройкой соответствующих нервных центров. Без обучения, основанного на словесном разъяснении и показе элементарных трудовых навыков, такая перестройка невозможна даже в течение ряда лет. Для развития компенсации в данном случае необходима активная деятельность корковых механизмов, в частности механизмов второй сигнальной системы.

Степень участия коры головного мозга в компенсации различных повреждений нервной системы у животных неодинакова. Напр., компенсация повреждений при перерезке х/4 спинного мозга может происходить у животных, лишенных коры головного мозга. У молодых животных компенсация протекает с меньшей степенью участия корковых механизмов. Высшие отделы нервной системы, принимая участие в развитии К. п., способны компенсировать своей деятельностью нарушения функции движения, проявляющиеся в форме сгибательной контрактуры и обусловленные наличием в соответствующих центрах спинного мозга явлений застойного возбуждения»

С. И. Франкштейн (1948) установил, что если произвести децеребрацию у внешне здорового животного, у к-рого в прошлом был на одной из конечностей воспалительный процесс и защитная сгибательная контрактура, то на фоне общей децеребрационной ригидности с преобладанием тонуса разгибателей происходит восстановление существовавшей ранее сгибательной контрактуры одной из конечностей. Аналогичное явление наблюдалось у людей после введения новокаина, нарушающего сигнализацию с периферии и вызывающего явления торможения в клетках коры; при этом отмечалось временное восстановление существовавших ранее спастических парезов, болевых очагов, заикания и т. д. В связи с этим можно заключить, что исчезновение патол, явлений было обусловлено влиянием высших отделов нервной системы, к-рое компенсировало инертный очаг возбуждения, сложившийся в подкорковой области и спинном мозге.

При развитии К. п. наиболее совершенный для данной ситуации компенсирующий механизм нередко вытесняет менее совершенный. И. Павловым было показано, что при полном удалении коры головного мозга у животных восстановление движения происходит в несколько раз быстрее, чем при удалении лишь передней половины коры. Такое явление объясняется тем, что остаточная функция сохранившихся участков коры как бы служит помехой, препятствующей вступлению наиболее совершенного для данной патол, ситуации компенсаторного механизма — двигательных центров подкорковых образований; полное удаление коры влечет за собой преобладание подкорковых образований и реализацию всех компенсаторных возможностей.

Данные И. П. Павлова были подтверждены экспериментами Тренделенбурга (W. Trendelenburg, 1915), Одена и Франца (Oden, Franz, 1917), которые показали, что после удаления обеих моторных зон коры у животных компенсация двигательных нарушений происходит быстрее, чем после односторонней экстирпации моторной зоны. В этих экспериментах преобладание основного, наиболее совершенного для данных условий компенсирующего механизма достигалось хирургическим путем. Преобладание основного компенсирующего механизма и наиболее совершенная компенсация достигаются посредством естественного торможения второстепенных, менее совершенных компенсирующих механизмов. Так, напр., у больных, страдающих моторной афазией, обычно сохраняются остатки речевой функции в виде так наз. остаточных речений. Отмечено, что при восстановлении речи в процессе обучения или спонтанно происходит исчезновение остаточных речений. При этом речения исчезают несколько раньше, чем появляются признаки восстановления речи, что иногда неверно воспринимается как ухудшение состояния больного.

Явления взаимного вытеснения компенсирующих механизмов получают наиболее убедительное объяснение в свете учения о доминанте (см.), разработанного А. А. Ухтомским, и дают основание для заключения, что рефлекторный механизм, играющий основную роль в компенсации, становится механизмом, доминирующим в регуляции нарушенной функции; это обеспечивает торможение менее эффективных компенсаторных механизмов и наиболее совершенное для данных условий развития К. п.

Компенсаторная гипертрофия сердца

Компенсаторная гипертрофия сердца является главным фактором компенсации при заболеваниях органов кровообращения. Это явление обеспечивается увеличением синтеза нуклеиновых к-т в клетках миокарда, что приводит к увеличению массы, т. е. к истинной гипертрофии миоцитов, гиперплазии фибробластов и других клеток соединительной ткани миокарда; гиперплазия мышечных клеток, по нек-рым данным, может наблюдаться при значительном увеличении массы сердца, итогом является увеличение массы сердца в 1,5—2,5 раза.

По этиологии различают два варианта компенсаторной гипертрофии сердца при нарушениях кровообращения: гипертрофию, возникшую вследствие длительной перегрузки сердца, т. е. гипертрофию сердца от гиперфункции, и гипертрофию сердца, возникшую в результате прямого повреждения миокарда; существует вариант, когда эти факторы сочетаются.

Компенсаторная гипертрофия сердца от гиперфункции развивается при пороках сердца, гипертонической болезни, артериовенозных шунтах, гипертензии малого круга кровообращения, в связи с увеличением напряжения миокарда в систоле. Это явление приводит к тому, что возросший расход АТФ в миофибриллах опережает ее ресинтез в митохондриях. Концентрация АТФ и креатинфосфата снижается при одновременном увеличении концентрации продуктов их распада, и как следствие величина РФ возрастает. Данный сдвиг имеет последствия: во-первых, активируется через механизм сопряжения окисления с фосфорилированием процесс ресинтеза АТФ в митохондриях, т. е. создается энергетическое обеспечение срочной компенсации сердца при нагрузке; во-вторых, возросшая величина РФ приводит к формированию в клетках миокарда сигнала, который активирует синтез нуклеиновых к-т и тем самым включает главный механизм долговременной компенсации — гипертрофию сердца (см.).

Биол, значение гипертрофии сердца при перегрузке состоит в том, что при этом обеспечивается распределение возросшей функции сердца в его увеличившейся массе, снижается систолическое напряжение и величина РФ возвращается к исходному уровню. Такое снижение первоначально повышенного напряжения миокарда до нормы доказано теперь у людей с пороками сердца и гипертонической болезнью. Это означает, что гипертрофия компенсирует чрезмерно большую нагрузку на сердце снижением до нормы функции миокарда.

Компенсаторная гипертрофия сердца развивается при ишемической болезни сердца, миокардитах, наследственных кардиомиопатиях. Эти болезни характеризуются тем, что нагрузка на сердце может быть и неувеличенной, но тем не менее имеется дефицит высокоэргических соединений и, следовательно, возрастает величина РФ. Это происходит потому, что при недостатке кислорода, разобщении окисления и фосфорилирования, наследственных дефектах митохондрий и миофибрилл синтез АТФ становится недостаточным для поддержания нормальной функции. Вследствие возрастания величины РФ возникает сигнал, активирующий синтез нуклеиновых кислот и белка; развивается гипертрофия сердца. Эта форма гипертрофии доказана патоморфол. и эхокардиографическими исследованиями при ишемической болезни сердца и методом двухплоскостной кинорентгенографии при кардиомиопатии. Существенно, что при этих заболеваниях гипертрофия сердца развивается без какой-либо дополнительной нагрузки на сердце и предшествует нарушениям сократительной функции. Биол, значение гипертрофии сердца определяется тем, что первоначально она возникает на фоне нормальной функции, а в дальнейшем приводит к снижению систолического напряжения желудочков сердца до ненормально низкого уровня. При этом благодаря увеличению массы сердца в целом систолическое давление в его желудочках, ударный и минутный объемы долго остаются нормальными — гипертрофия миокарда компенсирует неполноценность поврежденного миокарда за счет увеличения массы.

Оба варианта гипертрофии сердца, несмотря на разную этиологию, развиваются на основе одного и того же механизма и в течение длительного времени предотвращают недостаточность сердца. Механизм и компенсаторное значение главных вариантов гипертрофии сердца показаны на схеме 3.

Схема 3. Механизм компенсаторной гипертрофии сердца. Механизм компенсаторной гипертрофии сердца можно представить следующим образом: при заболеваниях, увеличивающих нагрузку на сердце,— пороках, гипертонической болезни, артериовенозных шунтах — возрастает систолическое напряжение миокарда и расход АТФ в миофибрилл ах. При заболеваниях, вызывающих непосредственные повреждения миокарда,— ишемической болезни, миокардитах, наследственных кардиомиопатиях — происходит снижение ресинтеза и эффективности использования АТФ. В итоге обе группы заболеваний приводят к нек-рому снижению концентрации высокоэргических соединений (АТФ и креатинфосфат) в сердечной мышце, а этот сдвиг опосредованно через фактор-регулятор активирует генетический аппарат миоцитов — увеличивает в них интенсивность синтеза нуклеиновых к-т и белков, в результате развивается компенсаторная гипертрофия, к-рая увеличивает массу сердца и тем самым уменьшает систолическое напряжение и расход АТФ на единицу массы миокарда. В итоге дефицит АТФ в миокарде уменьшается, недостаточность сердца не развивается. Гипертрофия стабилизируется на определенном уровне, снижает систолическое напряжение (показано пунктиром), что обеспечивает относительно устойчивую компенсацию.

Длительно существующая и прогрессирующая вследствие нарастающей нагрузки или повреждения компенсаторная гипертрофия может постепенно трансформироваться в хрон, недостаточность гипертрофированного сердца; данное явление представляет собой один из многих примеров перехода приспособительной реакции в патологическую. Переход компенсаторной гипертрофии в сердечную недостаточность (см.) имеет важное значение в клинике; развитие недостаточности в большей мере определяется тем, что увеличение массы органа при выраженной гипертрофии развивается как несбалансированная форма роста.

Этот несбалансированный рост на уровне органа выражается нарушением соотношения между массой сердца и его адренергическим нервным аппаратом — рост нейроцитов и их аксонов, регулирующих функцию сердца, отстает от увеличения массы сердца, ресинтез норадреналина отстает от его расхода. В результате плотность расположения симпатических волокон и концентрация медиатора в миокарде уменьшаются в несколько раз. Одновременно снижается адренореактивность сердца, что, по-видимому, обусловлено снижением активности аденилциклазы. В результате нарушается регуляция сердечной деятельности.

Несбалансированный рост проявляется в отставании увеличения количества капилляров сердца от увеличения количества миоцитов. В результате этого количество капилляров на единицу массы миокарда снижается, диффузионная дистанция для кислорода увеличивается. При нагрузке это приводит к гипоксии в гипертрофированных мышечных клетках и лимитированию ресинтеза АТФ в митохондриях.

В мышечной клетке результаты несбалансированного, непропорционального роста особенно выражены. Объем мышечной клетки увеличивается в значительно большей мере, чем ее поверхность; так, площадь сарколеммы, в к-рой локализованы важнейшие механизмы ионного транспорта, в расчете на единицу массы клетки уменьшается в 2,5 раза. В результате мощность Na-K- и Na-Ca-насоса, посредством к-рого удаляется Ca из саркоплазмы во внеклеточную среду, уменьшается, снижается также мощность кальциевого насоса саркоплазматического ретикулума. Это приводит к замедленному удалению кальция из саркоплазмы, соответственно замедленному расслаблению миокарда и развитию синдрома несовершенной диастолы. Следствием неполного удаления кальция из саркоплазмы является его увеличенное поступление в митохондрии, что уменьшает выход АТФ и снижает эффективность потребления кислорода сердечной мышцей.

В молекулярных структурах несбалансированный рост может приводить к тому, что количество долгоживущих легких цепей в головках миозина увеличивается в большей мере, чем количество короткоживущих тяжелых цепей. В результате снижается АТФ-азная активность миофибрилл и их способность использовать энергию АТФ.

Т. о., компенсаторная, гипертрофия сердца предотвращает острую сердечную недостаточность и в то же время сопровождается снижением эффективной адренергической регуляции, ионного транспорта, энергообеспечения и уменьшением способности миофибрилл преобразовывать хим. энергию АТФ в механическую энергию мышечного сокращения. Это в свою очередь приводит к тому, что максимальная скорость, амплитуда и сила сокращений гипертрофированного сердца оказываются сниженными, также снижено максимальное количество работы, к-рое может генерировать единица массы гипертрофированного миокарда. Этот комплекс изменений доказан для выраженной компенсаторной гипертрофии, обычно развивающейся при нарушениях кровообращения; умеренная гипертрофия сердца, закономерно развивающаяся в результате тренировок и физ. нагрузок, характеризуется противоположными структурными изменениями и увеличением функц, возможностей миокарда (см. Сердце). При выраженной гипертрофии сердца снижение функц, возможностей миокарда составляет основу развивающейся в дальнейшем недостаточности гипертрофированного сердца. Данное представление о механизме недостаточности гипертрофированного сердца изображено на схеме 4.

Схема 4. Патогенез недостаточности гипертрофированного сердца. Патогенез недостаточности гипертрофированного сердца можно представить следующим образом: значительная компенсаторная гипертрофия, предупреждающая недостаточность сердца при основных заболеваниях кровообращения, приводит в то же время к снижению мощности системы адренергической регуляции, ионного транспорта, энергообеспечения сердечной мышцы и уменьшению способности миофибрилл использовать энергию АТФ. Эти сдвиги взаимосвязаны и в совокупности снижают силу и скорость сокращения миокарда. В результате развивается преднедостаточность сердца, характеризующаяся неполным изгнанием крови из полости желудочков, повышением диастолического давления, начальным снижением минутного объема. Сдвиги гемодинамики, в зависимости от своей выраженности и состояния организма, могут активировать цепь явлений. Во-первых, активируются экстракардиальных факторы компенсации, обеспечивающие разгрузку сердца и сдерживающие переход преднедостаточности сердца в сердечную недостаточность. Такими факторами являются активация эритроцитопоэза, увеличение мощности системы митохондрий в тканях и способности тканей поглощать кислород из крови, а также регуляторно обусловленное снижение двигательной активности организма и основного обмена. Во-вторых, может активироваться ренин-ангиотензинная система, к-рая способствует потере калия, задержке натрия и воды, развитию отеков и асцита, а в итоге — переходу преднедостаточности в недостаточность сердца. На схеме цепь со знаком минус (—) обозначает экстракардиальных сдвиги, которые предотвращают сердечную недостаточность; со знаком плюс (+) обозначают сдвиги, потенцирующие развитие сердечной недостаточности.

Недостаточность сердца развивается не сразу после того, как снижаются функц, возможности миокарда. Это явление в течение многих лет может предотвращаться за счет двух основных факторов. Во-первых, дефект сократительной функции гипертрофированного миокарда в течение многих лет перекрывается увеличением его массы. Во-вторых, начальные сдвиги гемодинамики через нейроэндокринную регуляцию тормозят основной обмен и двигательную активность организма; с другой стороны, активируются экстракардиальные факторы компенсации — эритроцитопоэз, способность тканей поглощать кислород из гипоксемической крови и т. д. Эта цепь явлений тормозит возникновение сердечной недостаточности. Она способствует сохранению хрупкого равновесия, к-рое обозначено как «преднедостаточность сердца».

При дальнейшем развитии болезни прогрессирующее снижение сократительной функции сердца приводит к такому повышению венозного давления и снижению минутного объема сердца, которые вызывают интенсивное возбуждение ренин-ангиотензинной системы (см. Ангиотензин), при этом происходит потеря калия и задержка натрия и воды в организме. Данный сдвиг в сочетании с гидравлическим фактором не только играет непосредственную роль в развитии отеков и асцита, но вызывает дополнительное подавление сократительной функции сердца, т. к. клетки миокарда глубоко повреждаются при дефиците калия; эта цепь приводит к развитию сердечной недостаточности.

Состояние больного на каждом этапе болезни (наличие так наз. преднедостаточности или недостаточности) определяется степенью изменений в миокарде и соотношением регуляторных реакций, возникших в ответ на изменения гемодинамики. Изменения деятельности сердца и гемодинамики, развивающиеся при сердечной недостаточности различной этиологии, характеризуются определенной общностью. Вместе с тем клин, картина сердечной недостаточности, напр, при инфаркте миокарда, пороках сердца и др., имеет свои характерные черты.

Терапия сердечной недостаточности по существу представляет собой комплекс воздействий, регулирующих динамическое равновесие факторов повреждения и факторов компенсации. В каждом конкретном случае она определяется возможностью оперативного или фармакол, воздействия на перегрузку и повреждение. Обратимость процессов гипертрофии миокарда сердца человека в принципе доказана; следовательно, отрицательные сдвиги, вызванные гипертрофией, в той или иной мере обратимы.

Изменение компенсаторных процессов в пожилом и старческом возрасте

В соответствии с адаптационно-регуляторной теорией, предложенной В. В. Фролькисом (1970), при старении происходит не только угасание обмена и функции, но и возникновение важных приспособительных механизмов (см. Старость, старение). Вместе с тем общий итог этих изменений заключается в ослаблении интенсивности К. п. Ослабление К. п. ограничивает способность пожилого человека адаптироваться к изменениям окружающей среды; повышается уязвимость организма, легче развиваются патол, процессы.

Даже при неизмененных жизненно важных показателях (уровень сахара в крови, осмотическое, онкотическое, внутриглазное, артериальное давление) надежность регуляции гомеостаза (см.) снижается, и это приводит к тому, что изменения обмена и функции у пожилых людей, даже при небольших нагрузках, могут приобретать затяжной характер, т. е. исходный уровень жизнедеятельности организма восстанавливается медленнее. Так, показано, что при выполнении различных мышечных нагрузок возможная амплитуда изменения АД, сердечного выброса, работы сердца, жизненной емкости легких, легочной вентиляции у мужчин 60 — 70 лет меньше, чем у 20—30-летних. Продолжительность восстановительного периода у пожилых людей увеличивается в 1,5 —2,5 раза, и вслед за достижением исходного уровня кровообращения и дыхания нередко вновь возникают нарушения этих функций. При сахарных нагрузках, особенно двойных, у 60—70-летних людей отмечается более высокий уровень сахара в крови и его замедленное восстановление в сравнении с 20—30-летними людьми.

Снижение К. п. в старости установлено на разных уровнях; это определяет важнейшие механизмы старения. Ограничиваются потенциальные возможности генетического аппарата клеток, замедляется активация биосинтеза белка, в связи с чем менее выражены такие компенсаторные реакции, как гипертрофия клеток и органов при усилении функции органа. Может возникать угнетение активности генетического аппарата в условиях, которые вызывают оптимальную реакцию у молодых особей. Так, при ежедневном введении старым крысам гидрокортизона в печени на десятый день отмечается подавление синтеза ряда ферментов, информационной и рибосомальной РНК, а у молодых взрослых крыс — активация этих же процессов. Снижение митотической способности клеток — одна из основных причин старения — ослабляет процессы регенерации. Важное значение имеют сдвиги в компенсации на разных этапах процесса генерации энергии в клетке, кислородного режима в организме: сокращается диапазон возможного увеличения легочной вентиляции, потребления кислорода, усиления кровоснабжения тканей, усиления тканевого дыхания, роста активности дыхательных ферментов, обновления макроэртических соединений и др.

Важнейшее значение в ограничении К. п. имеют сдвиги в нейрогуморальной регуляции, в. н. д. У пожилых людей медленнее вырабатываются условные рефлексы, ослабляются процессы торможения.

Изменения основных нервных процессов ограничивают наиболее динамичные механизмы адаптации организма к окружающей среде, снижают работоспособность. Общий адаптационный синдром имеет менее выраженное компенсаторное значение. В старости при повторных раздражениях быстрее развивается нарушение функций гипоталамо-гипофизарной системы, быстрее наступает стадия истощения.

Компенсаторные механизмы изменяются в старости не только количественно, но и качественно: меньшие количества многих гормонов, медиаторов, метаболитов вызывают изменения обмена и функции; многие К. п. включаются медленнее; имеют сниженную амплитуду, затяжной характер; чаще возникают и острее проявляются серьезные нарушения обмена и функции. Ослабление нервных влияний ведет к существенному изменению трофики тканей.

Возникающие параллельно с этим адаптивные механизмы во многом определяют продолжительность жизни. Эти процессы заключаются в увеличении числа ядер во многих клетках в условиях снижения активности генетического аппарата, росте интенсивности гликолиза на фоне ослабления тканевого дыхания, повышении чувствительности тканей к ряду гормонов (тироксину, адреналину, инсулину) при снижении функции желез внутренней секреции и др. Однако такие компенсаторно-приспособительные механизмы не могут длительно поддерживать стабильное состояние организма; постепенно способность организма адаптироваться к изменениям окружающей среды все уменьшается.

Раздражители, вызывающие оптимальную реакцию в молодом организме, в старости могут привести к грубым нарушениям обмена и функции. Так, сильное болевое раздражение у взрослых животных приводит к увеличению АД, сердечного выброса, легочной вентиляции, у старых животных — к резкому угнетению гемодинамики и дыхания, у них легко развивается шок. В старости развивается гипоксия, и это способствует развитию ишемической болезни сердца, нарушению мозгового кровообращения и др. К возникновению патологии приводит ослабление нервного контроля и изменение реакций тканей на гуморальные факторы (гормоны, метаболиты и др.).

Структурные основы адаптации, компенсаторных процессов

Разработка морфол, аспектов проблемы адаптации организма к факторам окружающей среды и компенсации функций, нарушенных при различных патол, процессах, до недавнего времени ограничивалась в основном тканевым и органным уровнями. Такие вопросы, как общая динамика и морфол, основы воспаления, тканевой регенерации, процессов организации, приспособительной перестройки различных органов и ряд других, получили достаточно подробное и разностороннее освещение. Однако более тонкие, внутриклеточные структурные изменения, к-рыми сопровождаются приспособительные и компенсаторные реакции организма, долгое время оставались вне поля зрения морфологов вследствие ограниченных методических возможностей. Световой микроскоп позволял наблюдать лишь относительно грубые, сравнительно медленно развивающиеся и так же медленно проходящие структурные изменения, не давая возможности улавливать материальную основу непрерывных приспособительных колебаний функциональной активности клеток и тканей, достаточно четко регистрируемых с помощью физиологических, биохимических и других методов. В итоге отставания морфол, анализа процессов компенсации и приспособления от физиологического в 19 в. и в первой трети 20 в. проблема адаптации организма к условиям среды освещалась односторонне, преимущественно с функциональных позиций. Именно на этой почве возникли хорошо известные представления о большей лабильности функции, чем структуры, о том, что функциональные изменения возникают раньше морфологических и в отличие от последних легко обратимы и что во многих нетяжелых случаях этими «чисто функциональными» изменениями и ограничиваются реакции организма на внешние воздействия.

Этот взгляд на соотношение функциональных и структурных изменений переменился в связи с развитием электронной микроскопии (см.), гистохимии (см.), авторадиографии (см.) и других методов исследования, позволивших изучать морфологию внутриклеточных процессов. В ходе этих исследований рассеивались представления о том, что в биол, системах могут быть «чисто функциональные» изменения, еще не сопровождающиеся структурными. Учение об адаптации, приспособительных и компенсаторных процессах стало существенно меняться, все более наполняясь морфол, содержанием и утрачивая свой в прошлом односторонний функциональный характер. Использование новых возможностей структурного анализа биол, процессов позволило заложить основы представлений о наиболее общих принципах материального обеспечения приспособительных и компенсаторных процессов и их частных проявлениях в том или ином органе.

Самая общая черта всех разнообразных адаптационных и компенсаторных реакций организма состоит в том, что в основе уравновешивания организма с окружающей средой как в нормальных условиях жизнедеятельности, так и при различных болезнях лежит, в конечном итоге, всегда один и тот же биол, феномен — непрерывное изменение интенсивности биосинтеза соответственно меняющимся условиям существования. Электронно-авторадиографи-ческие исследования свидетельствуют о том, что интенсивность биосинтетических процессов неодинакова не только в разных клетках и в одноименных органеллах каждой клетки, напр, в ее митохондриях, ядрышках и т. п., но даже в пределах одной органеллы. Это означает, что в каждый данный момент из общего числа одноименных структур интенсивно функционирует только какая-то их часть, в то время как другие пребывают в состоянии относительного функционального покоя.

При адаптивном усилении функциональной активности органа соответствующим образом возрастает число клеток, а также ультраструктур в каждой клетке, отличающихся интенсивным биосинтезом. Этот процесс охватывает как ядерные, так и цитоплазматические структуры. Примером приспособительных колебаний функциональной активности ядер-ного аппарата является взаимоотношение эу- и гетерохроматина. Гетерохроматин представляет собой конденсированную , несинтезир ующу ю, «покоящуюся» часть ядерного хроматина (см.), в то время как эухроматин — активную его часть, на матрицах ДНК к-рой интенсивно синтезируется РНК. Следовательно, увеличение объема эухроматина и соответствующее ему уменьшение объема гетерохроматина (общее количество хроматина в клетке стабильно) говорит об усилении функции клетки; противоположные изменения свидетельствуют о ее переходе в состояние относительного покоя. С помощью электронно-микроскопической авторадиографии можно следить за взаимными превращениями эу- и гетерохроматина, т. е. исследовать процесс активации или притормаживания функции главного регуляторного аппарата клетки. Приведенный пример касается структурно-функциональных взаимоотношений в пределах одной органеллы, в данном случае ядрышка. Принципиально тот же процесс постепенного вовлечения все большего числа структур в активную деятельность по мере возрастания функциональной нагрузки прослеживается и на других уровнях организации, а именно во взаимоотношении между одноименными органеллами, клетками, дольками и долями органа.

Результаты электронно-авторадиографических исследований не оставляют сомнений, что определенному уровню функциональной активности органа в каждый данный момент соответствует строго определенное, эквивалентное ему число интенсивно синтезирующих (обновляющихся) клеток и внутриклеточных структур. Биоэнергетический смысл асин-хронности рабочих циклов одноименных структур состоит скорее всего в том, что благодаря ей для каждой структуры обеспечивается равномерное чередование периодов функциональной активности и покоя, т. е. оптимальные условия для ее физиологической регенерации. Т. о., первый принцип материального обеспечения адаптационных колебаний функциональной активности органов заключается в том, что эти колебания обеспечиваются на основе изменения количества активно работающих структур из числа имеющихся.

Но функциональная нагрузка на систему, напр, на клетку, может возрастать или быть длительной, и тогда для сохранения гомеостаза одного только включения в работу имеющихся в наличии ультраструктур уже недостаточно в связи с тем, что требуемый от клетки объем функции превышает тот предел, к-рого она может достигнуть при условии даже одновременной работы всех ее органелл. Не менее важно и другое: даже если количество имеющихся ультраструктур формально и можно считать достаточным, то уже не попеременная, а синхронная работа большинства их или даже всех, нарушающая принцип перемежающейся функциональной активности и тем самым нормальное течение физиол, регенерации, уже сама по себе должна сопровождаться прогрессирующим дефицитом структур, развитием дистрофии, а затем и некроза клетки. Чтобы и в этих, хронически напряженных, условиях работы сохранить принцип попеременного включения ультраструктур в активную функцию, т. е. поддержать такой уровень их регенерации, к-рый обеспечивал бы уравновешивание интенсивно текущих процессов распада столь же интенсивными процессами синтеза, в клетке увеличивается число ультраструктур, а также размеры каждой из них, т. е. происходит гиперплазия (см.) и гипертрофия (см.).

Гиперплазия цитоплазматических структур, ответственных за выполнение специфической функции данной клетки, сопровождается соответствующими гиперпластическими процессами и ядерного аппарата: увеличиваются размеры и число ядрышек, ответственных за синтез РНК, происходит полиилоидизация ядра, т. е. увеличение количества ДНК, ядро гипертрофируется или образуются двуядерные клетки. Такие гиперпластические процессы развертываются в мышечных клетках усиленно работающего миокарда, в фибробластах грануляционной ткани, в гепатоцитах, почечном эпителии при компенсаторной гипертрофии почки и в клетках других органов. В результате этих ядерно-цито-плазматических изменений расширяется «материальная база» клетки и она даже напряженную деятельность может осуществлять в соответствии с принципом перемежающейся активности структур, т. е. при сохранении равновесия между диссимиляцией и ассимиляцией. Выявляемая с помощью светового микроскопа, эта приспособительная реакция выражается в гипертрофии клетки — известном феномене, получившем современную структурную расшифровку. Аналогичным образом, т. е. подобно увеличению числа ультраструктур клетки, при длительной интенсивной функциональной нагрузке происходит и увеличение числа (гиперплазия) клеток органов. Т. о., второй принцип материального обеспечения адаптационной интенсификации функций состоит в увеличении числа структур (органелл клеток и самих клеток) соответственно требуемому от органа функциональному напряжению. Этот механизм особенно характерен для случаев, когда организм длительное время находится в состоянии повышенной функциональной активности или когда ему необходимо восполнить дефект ткани, возникший в результате патол, процесса.

Очень важным условием адекватного структурного обеспечения адаптационных колебаний активности биол. процессов является временная синхронизация между действием раздражителя, требующим изменения функциональной активности органа, и моментом реализации последней. Если соотношение между силой внешнего воздействия и числом активно функционирующих структур можно рассматривать как количественную сторону морфол, характеристики реакций адаптации и приспособления, то темп мобилизации материальных ресурсов представляет собой важнейший качественный их критерий: материальные ресурсы органа, вполне достаточные потенциально, но не реализованные вовремя, т. е. синхронно с действием патогенного фактора, не могут предотвратить его разрушительного влияния.

Изучение особенностей компенсаторных и приспособительных реакций организма в непрерывно изменяющихся условиях окружающей среды показывает, что одним из наиболее важных свойств этих реакций является лабильность ритма физиол, регенерации структур (органелл клеток), т. е. способность организма менять интенсивность их расходования и новообразования в зависимости от частоты и силы действия различных факторов окружающей и внутренней среды и тем самым выравнивать соотношения между скоростями этих двух противоположных п роцессов. В этой подвижности регенераторных процессов заложен один из важнейших механизмов быстрого и адекватного приспособления организма к меняющимся условиям работы как в норме, так и при различных патол, состояниях. В морфол, отношении сущность этой приспособительной перестройки биол, ритмов состоит в том, что при разнообразных изменениях частоты действия раздражителя интенсивность физиологической и репаративной регенерации каждый раз устанавливается на уровне, предотвращающем несовместимый с жизнью дефицит структур. Т. о., третий принцип материального обеспечения адаптационного усиления функций состоит в том, что при этом происходит не простое увеличение числа активно функционирующих структур, а такое, интенсивность к-рого непрерывно колеблется в строгом соответствии с изменениями частоты и силы действия раздражителя. Подчеркивая высокую лабильность ритма обновления внутриклеточных структур, его способность быстро перестраиваться соответственно меняющимся частоте и силе внешних воздействий, следует вместе с тем отметить, что эта способность организма к перестройке интенсивности биол, процессов не безгранична: существуют нек-рые минимальные сроки развертывания этой перестройки, раньше к-рых она ни при каких условиях произойти не может. Так, напр., авторадиографические исследования показывают, что репликация ДНК, т. е. появление новых ее матриц, происходит не ранее чем через 24—30 час. после начала действия патогенного фактора и что, как бы ни увеличивалась доза последнего или частота его воздействия, этот срок останется неизменным. Репликация ДНК обеспечивает или появление новых клеток, или гипертрофию существующих. Пока же это произойдет, клетка использует те ресурсы, к-рые у нее имеются в наличии к моменту действия раздражителя, и это выражается, в частности, в интенсификации синтеза РНК: он развертывается за счет включения структур, до этого не участвовавших в синтезе, причем происходит это немедленно, практически одновременно с началом действия раздражителя. По значению для сохранения жизни поврежденной клетки такое усиление синтеза РНК можно рассматривать как экстренную меру, а усиление синтеза ДНК — как радикальную, долгосрочную. Т. о., представления биохимиков о «немедленной», «срочной» и более прочной и мощной «хронической» формах адаптации обмена находят свое подтверждение и на ультраструктурном уровне. В плане проблемы структурных основ адаптации эти данные представляют интерес в том отношении, что они еще раз подчеркивают основной тезис: какой бы ни была форма адаптации в каждом конкретном случае, будь это даже самая срочная, практически немедленная адаптация, она никогда не осуществляется на «чисто функциональной» основе, всегда имея под собой соответствующую материальную базу. Этой базой является непрерывная регенерация структур организма и их гиперплазия. Особое значение при этом имеют внутриклеточные регенераторные и гиперпластические процессы (см. Регенерация). Это объясняется тем, что любая функция организма, в конечном счете, есть производное от процессов распада и синтеза веществ, текущих на молекулярном уровне, т. е. от внутриклеточного обновления. Что же касается обновления числа клеток и их гиперплазии, то они обеспечивают приспособительные колебания функциональной активности не непосредственно, а косвенно, путем смены и увеличения количества крупных рабочих блоков (клеток), внутри к-рых и развертываются соответствующие биохим, процессы. Если при этом учесть, что в нек-рых органах (миокард, ц. н. с.) клеточное обновление или очень слабо выражено или вовсе отсутствует, то значение внутриклеточной регенерации как структурной основы процессов адаптации выступает еще более отчетливо. Т. о., можно говорить о едином принципе структурного обеспечения приспособительных и компенсаторных процессов, к-рый состоит в восстановлении (регенерации) ультраструктур и их новообразовании (гиперплазии).

Особенно важен клин, аспект взаимоотношения структурных и функциональных изменений в процессе приспособления организма к действию патогенных факторов. Это прежде всего касается так наз. дистрофических изменений внутренних органов. Существует представление, что эти изменения характеризуются нарушениями коллоидного состава ядра и цитоплазмы и ограничиваются в основном биохим, уровнем. Именно так, в частности, понимал Г. Ф. Ланг сущность введенного им и получившего широкое распространение понятия о дистрофии миокарда, или миокардиодистрофии (см.). Многочисленные электронно-микроскопические исследования свидетельствуют о том, что представление о миокардиодистрофии как о нарушении обмена веществ, первичном по отношению к морфол, изменениям кардиомиоцитов, или как о процессе, при к-ром «морфологические изменения в миокарде не обнаруживаются или когда они не соответствуют характеру и степени функциональных нарушений», является устаревшим. Клин, проявлениям миокардиодистрофии на всех стадиях ее развития соответствуют четкие структурные изменения миофибрил-ляриого аппарата мышечных клеток, их митохондрий, саркоплазматического ретикулума, внутриядерных органелл и др. При этом функциональные изменения не только не занимают опережающего положения по отношению к структурным, но, напротив, клин, симптомы миокардиодистрофии, как и дистрофических изменений всех других органов, появляются, как правило, позже возникновения ультраструктурных изменений их клеток. Объясняется это тем, что патогенные факторы вызывают прежде всего повреждение различных мембранных структур клетки. Практически параллельно с этим наступает интенсификация внутриклеточных регенераторных и гиперпластических процессов, обеспечивающих быстрое новообразование ультраструктур клетки и тем самым сохранение необходимого уровня ее функциональной активности. Авторадиографические исследования свидетельствуют о том, что даже выраженные изменения в одной части клетки могут длительно компенсироваться регенераторными процессами в другой ее части и существенным образом на функции не сказываться. Последняя нарушается только тогда, когда структурные внутриклеточные изменения достигают очень высокой степени и больше уже не могут нивелироваться регенераторными и гиперпластическими процессами. Следовательно, морфологически измененная клетка может быть функционально нормальной. Таким же образом и на уровне органа и системы степень функциональных нарушений при том или ином патол, процессе определяется взаимным соотношением деструктивных и регенераторных процессов, и поэтому при наличии прогрессирующих структурных изменений, нейтрализуемых активной регенераторной реакцией, человек нередко может длительное время оставаться практически здоровым, т. е. адаптированным к окружающей среде. И лишь тогда, когда морфол, изменения достигают значительной степени и не могут быть полностью компенсированы, появляются первые клин, признаки болезни. Сказанное подтверждается многочисленными случаями появления первых клин, признаков той или иной болезни на далеко зашедших стадиях ее развития, нередко уже инкурабельных (злокачественные опухоли, цирроз печени, калькулезный холецистит, ишемическая болезнь сердца и др.). Т. о., состояние адаптации, приспособления, компенсации может сопровождаться существенными морфол, изменениями, причем не только стабилизировавшимися, но и неуклонно прогрессирующими. Отсюда следует, что, в отличие от до сих пор широко распространенного представления о первичности функциональных изменений и вторичности морфологических, на самом деле очень часто функциональные (клинические) проявления болезни оказываются вторичными, т. е. появляются только тогда, когда патол, процесс уже далеко зашел в своем морфол, оформлении. Именно этим и объясняется наличие доклинического, бессимптомного, периода болезни, или «предболезни», к-рому уделяют столь пристальное внимание. Не случайно и то, что современные методы диагностики болезней — компьютерная томография (см. Томография компьютерная), ультразвуковая диагностика (см.), эндоскопия внутренних органов (см. Эндоскопия), профилактические осмотры населения (см. Медицинский осмотр) и др. — нацелены в первую очередь на выявление так наз. ранних стадий патол, процессов, когда структурные изменения органов уже есть, но вследствие высокого уровня компенсаторных и приспособительных реакций организма они еще не стали объектом внимания ни самого больного, ни врача.




Библиография: Анохин П. К. Проблема компенсации нарушенных функций и ее значение для клинической медицины, Хирургия, № 10, с. 3, 1954; Асратян Э. А. О приспособительных явлениях в поврежденном организме, М., 1948; Богомолец А. А. Продление жизни, Киев, 1940; Ведущие проблемы советской геронтологии, под ред. Д. Ф. Чеботарева, с. 151, Киев, 1972; Меерсон Ф. 3. Гиперфункция, гипертрофия, недостаточность сердца, М.—Берлин, 1968, библиогр.; он же, Общий механизм адаптации и профилактики, М., 1973, библиогр.; он же, Адаптация, деадаптация и недостаточность сердца, М., 1978; Многотомное руководство по патологической физиологии, под ред. H. Н. Сиротинина, т. 2, с. 195, М., 1966; Павлов И. П. Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведения) животных, Л., 1924, библиогр.; Павлов И. П. иПет-р о в а М. К. К физиологии гипнотического состояния собаки, Труды Физиол. Лаборат., т. 4, в. 1-2, с. 3, Л.—М., 1932; Саркисов Д. С., Пальцин А. А. и ВтюринБ. В. Приспособительная перестройка биоритмов, М., 1975; Стре-лер Б. Время, клетки и старение, пер. с англ., М., 1964; библиогр.; Франк-штейн С. И. Нарушение и восстановление функций поврежденного органа, М., 1948, библиогр.; ФролькисВ. В. Регулирование, приспособление и старение, Л., 1970, библиогр.; Cardiac hypertrophy and cardiamyopathy, ed. by J. Cohen a. P. M. Shah, N. Y., 1974; Catecholamines and stress, ed. by E. Usdin a. o., Oxford, 1976.; Вайль С. С. Функциональная морфология нарушений деятельности сердца, JT., 1960; он же, Функциональная морфология аллергических миокардитов, Кардиология, т. 9, № 9, с. 97, 1969; Гомеостаз, под ред. ГГ. Д. Го-ризонтова, JT., 1976; Дистрофия миокарда, под ред. И. И. Исакова, Д., 1971; Ланг Г. Ф. Вопросы патологии кровообращения и клиники сердечно-сосудистых болезней, Л., 1936; Рапопорт Я. Л. Основные морфологические и патогенетические черты недостаточности миокарда и их систематизация, Кардиология, т. 9, № 3, с. 3, 1969; Саркисов Д. С. Очерки по структурным основам гомеостаза, М., 1977; Саркисов Д. С., П а л ь ц ы н А. А. и Втюрин Б. В. Приспособительная перестройка биоритмов, М., 1975; они ж е, Электронно-микроскопическая радиоавтография клетки, М., 1980; С т р у-ков А. И., Смольянников А. В. и Саркисов Д. С. О начальном периоде болезни, Арх. патол., т. 42, в. 4, с. 3, 1980; Теодори М. И. О так называемых миокардиопатиях, Кардиология, т. 8, № 4, с. 3, 1968.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: