КОЛОНОСКОПИЯ

КОЛОНОСКОПИЯ (лат. colon ободочная кишка + греч, skopeo наблюдать, исследовать) — визуальное обследование внутренней поверхности толстой кишки и проведение лечебных манипуляций с помощью специальных эндоскопов (колоноскопов).

Первые попытки эндоскопического исследования ободочной кишки были предприняты Деддишем и Феруетером (М. Deddish, W. Fairweather) в 1953 и заключались во введении в просвет кишки после ее резекции или через специальное колотомическое отверстие ректоскопа или торакоскопа. Однако метод не нашел широкого распространения из-за опасности развития осложнений.

Появление гибких эндоскопов с волоконной оптикой открыло перспективы для эндоскопического обследования толстой кишки (фиброколоноскопии). Первым о применении фиброволоконного эндоскопа для исследования толстой кишки сообщил Терилл (R. Turell, 1963), который вводил неуправляемый эндоскоп по специальным трубкам. Способы введения эндоскопа в толстую кишку по специальному зонду, проведенному через рот до заднепроходного отверстия, а также по тонкой синтетической струне, проводимой через инструментальный канал колоноскопа, не получили распространения. Существенными недостатками методов чрескишечной интубации являются длительность пассажа проводника и невозможность применения его при препятствиях в кишечнике.

Рис. 1. Схематическое изображение колоноскопии: гибкий колоноскоп с управляемым дистальным концом и источником света введен в кишку (участок стенки кишки удален); слева внизу показан исследуемый участок кишки, на фоне светового конуса — приспособление для взятия биопсии.

Создание колоноскопов с управляемым дистальным концом сделало возможным ретроградное проведение эндоскопа во все отделы толстой кишки без проводников и направителей (рис. 1).

Показания

Показания к К. определяются ее высокими диагностическими возможностями; с ее помощью можно проводить ряд леч. манипуляций.

Плановая диагностическая К. показана: 1) при подозрении на любое заболевание толстой кишки, когда клин., лаб. и рентгенол, данные не позволяют достоверно установить диагноз; 2) при предраковых заболеваниях толстой кишки; 3) пациентам, перенесшим операцию по поводу опухоли толстой кишки, находящимся на диспансерном учете; 4) больным, к-рым необходимо для уточнения диагноза провести гистол, исследование слизистой оболочки кишки (колонобиопсия).

Экстренная диагностическая К. показана: 1) при острых хирургических заболеваниях толстой кишки, основным симптомом которых является кишечное кровотечение; 2) при толстокишечной непроходимости, когда обычные методы экстренной диагностики не позволяют установить причину ее и локализацию; 3) при инородных телах толстой кишки.

Лечебная К. показана для проведения с помощью колоноскопа леч. манипуляций — удаление инородных тел, электрокоагуляция или электроэксцизия полипов, остановка кровотечения, прицельное введение лекарственных препаратов и др.

Противопоказания

Противопоказания к К. обусловлены общими и местными причинами. К общим относятся резко выраженная сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, коматозные состояния. Относительными противопоказаниями являются ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, перенесенные инфаркты и инсульты.

Местные противопоказания — заболевания и состояния толстой кишки, при которых имеется повышенная опасность нарушения целостности стенки кишки (запущенные формы язвенного колита, выраженный дивертикулит, первые дни после операций на кишке), острые воспалительные заболевания аноректальной зоны.

Колоноскопы

Эндоскопические приборы, предназначенные для осмотра толстой кишки, сконструированы по тем же принципам, что и другие эндоскопы, отличаются от них лишь диаметром и длиной рабочей части.

В зависимости от длины рабочей части колоноскопы делятся на сигмоскопы (длина до 1100 мм) и собственно колоноскопы (длина 1600 — 1900 мм). Дистальный конец колоноскопов имеет оптическую систему прямого обзора и может быть активно изогнут в одной или двух взаимно перпендикулярных плоскостях. Все приборы оборудованы автоматической системой подачи и отсасывания воздуха и жидкостей, инструментальным каналом и мощным «холодным» источником света.

Для выполнения различных хирургических манипуляций используют специальные колоноскопы с двумя инструментальными каналами. Современные эндоскопы позволяют проводить фото- и киносъемку (см. Киноэндоскопия), делать видеомагнитофонные записи.

Подготовка больного

Эффективность К. во многом зависит от подготовки больного к исследованию. При плановой К. подготовка начинается за 2—3 дня до исследования — назначают щадящую бесшлаковую диету. Накануне исследования днем пациенту дают 30—50 г касторового масла, после стула производят очистительную клизму. На ночь повторно ставят очистительную клизму или (по показаниям) сифонную клизму. Подготовка к экстренной К. ограничена во времени, исследование проводят через 30—60 мин. после одной или двух сифонных клизм.

Премедикация и обезболивание не унифицированы. Большинство специалистов применяют медикаментозную подготовку различными сочетаниями седативных средств, анальгетиков и спазмолитиков. К общему обезболиванию многие исследователи относятся отрицательно, т. к. считают очень важным сохранение постоянного контакта с больным во время К.

Техника

Эндоскопическое исследование толстой кишки является технически сложной процедурой, к-рую производят два человека: врач, осуществляющий управление системами колоноскопа, и медсестра, к-рая помогает в проведении аппарата по кишечнику, при взятии биопсии, эндоскопических манипуляциях. Пациента укладывают на левый бок с приведенными к животу ногами, после чего конец прибора вводят в ампулу прямой кишки. Непосредственно перед введением рабочую часть прибора колоноскопа покрывают мыльным р-ром или вазелиновым маслом. Положение больного на левом боку наиболее благоприятно для прохождения прибора по сигмовидной ободочной кишке. Введение прибора в вышележащие отделы толстой кишки и дальнейшее исследование осуществляют в положении пациента на спине. Чтобы свести до минимума у пациента неприятные ощущения, возможные при исследовании, инсуффлировать воздух следует только до расправления стенок кишки непосредственно перед дистальным конном колоноскопа. Избыточно введенный в толстую кишку воздух должен быть аспирирован.

Проведение колоноскопа по кишке следует осуществлять под постоянным визуальным контролем. Введение инструмента вслепую, даже под рентгенол, контролем таит в себе опасность повреждения кишки. Необходимо постоянно видеть просвет кишки и удерживать подвижный дистальный конец в середине просвета кишки, что достигается манипулированием ручками управления колоноскопа.

Рис. 2. Схематическое изображение приема «выпрямления» сигмовидной ободочной кишки при ее петлеобразовании: 1 — введение эндоскопа в нормально расположенную сигмовидную ободочную кишку (дано для сравнения); 2 — резкое сгибание колоноскопа с последующей фиксацией его конца в области перехода нисходящей ободочной кишки в сигмовидную ободочную; 3 — медленное извлечение колоноскопа под визуальным или рентгенологическим контролем фиксированного конца его; 4 — сборивание и выпрямление сигмовидной ободочной кишки на извлекаемом колоноскопе; 5 —дальнейшее проведение колоноскопа в вышележащие отделы кишки. Стрелки указывают направление движения колоноскопа.

Если сигмовидная ободочная кишка образует несколько петель, то проведение прибора затруднено, т. к. не происходит передачи поступательного движения конца колоноскопа, а усилие направлено на сгибание его, при этом почти весь колоноскоп располагается в сигмовидной ободочной кишке, растягивая ее, натягивает брыжейку, что вызывает боли. В этом случае оказывается полезным прием «выпрямления кишки» (рис. 2). Конец эндоскопа заводят за угол, образуемый переходом нисходящей ободочной кишки в сигмовидную ободочную, резко сгибают или располагают поперек просвета кишки, чем достигается его фиксация, затем эндоскоп медленно извлекают, постоянно контролируя фиксированность дистального конца в достигнутом отделе кишки визуально или рентгенологически. При этом сигмовидная ободочная кишка сборивается на колоноскопе и выпрямляется. Длина кишки сокращается в несколько раз, колоноскоп выпрямляется, что обеспечивает хорошую передачу поступательного движения, и колоноскоп может быть легко проведен в вышележащие отделы кишки.

Рис. 3. Схематическое изображение приема «выпрямления» сигмовидной ободочной кишки при остром изгибе перехода нисходящей ободочной кишки в сигмовидную ободочную: 1 — введение колоноскопа в нормально расположенную сигмовидную ободочную кишку (дано для сравнения); 2 — остановка колоноскопа в области острого изгиба перехода нисходящей ободочной кишки в сигмовидную ободочную; 3 — развертывание острого изгиба в результате извлечения и вращения колоноскопа против часовой стрелки; 4 — острый изгиб развернут, колоноскоп в петле сигмовидной ободочной кишки; 5 — введение колоноскопа в нисходящую ободочную кишку; 6 — колоноскоп проведен за селезеночный угол толстой кишки; 7 — фиксация колоноскопа за селезеночный угол, извлечение и ротация его по часовой стрелке; 8 — сборивание и выпрямление сигмовидной ободочной кишки, введение колоноскопа в поперечную ободочную кишку. Стрелки указывают направление движения колоноскопа.

Выраженный острый изгиб на границе нисходящей ободочной и сигмовидной ободочной кишок может быть преодолен следующим образом (рис. 3). Колоноскоп немного отводят от того места, где он упирается в стенку кишки, и вращают вдоль продольной оси на 180° против часовой стрелки, что приводит к развертыванию изгиба. Это позволяет довольно легко достичь левого изгиба ободочной кишки. Зафиксировав конец эндоскопа за левый изгиб ободочной кишки, производят прием «выпрямления» сигмовидной ободочной кишки.

Рис. 4. Схематическое изображение приема «выпрямления» поперечной ободочной кишки при ее V-образной форме: 1— введение колоноскопа в нормально расположенную поперечную ободочную кишку (дано для сравнения); 2 —сгибание колоноскопа с фиксацией его конца в поперечной ободочной кишке; 3 — извлечение колоноскопа под визуальным или рентгенологическим контролем; 4 — сборивание и выпрямление поперечной ободочной кишки, колоноскоп введен в восходящую ободочную кишку; 5 — колоноскоп введен в слепую кишку. Стрелки указывают направление движения колоноскопа.

Значительные трудности могут возникнуть при проведении прибора по поперечной ободочной кишке, где также возможно петлеобразование, при к-ром кишка опускается до малого таза. В подобных случаях можно, приподняв ножной конец стола, провести прием «выпрямления» кишки, аналогичный вышеописанному для сигмовидной ободочной кишки (рис. 4). При проведении прибора через правый (печеночный) изгиб ободочной кишки необходимо возможно большее выпрямление дистальных отделов толстой кишки, а иногда и изменение положения больного на столе. По достижении восходящей ободочной кишки дальнейшее проведение колоноскопа вплоть до купола слепой кишки и ее осмотр (цекоскопия) обычно не представляют трудностей. Колоноскопом можно осмотреть терминальный отдел подвздошной кишки (илеоскопия). Однако обнаружение илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки) часто затруднено, т. к. он маскируется складками слепой кишки. Иногда при проведении колоноскопа и для выведения отдельных участков кишки в поле зрения становится необходимой пальпация прибора и кишки через переднюю брюшную стенку, введение в инструментальный канал упругого проводника.

В связи с тем, что ободочная кишка может значительно растягиваться, выносить суждение о локализации патол, очага следует не по длине введенной части колоноскопа, а по месту нахождения дистального конца колоноскопа. Это можно определить по особенностям эндоскопической картины, путем пальпации прибора через переднюю брюшную стенку, по зоне трансиллюминации, данным рентгеноскопии брюшной полости.

Эндоскопическая картина различных отделов ободочной кишки

Слизистая оболочка сигмовидной ободочной кишки розовой окраски с четко прослеживающейся нежной сосудистой сетью в подслизистой основе (цветн. рис. 1). При раздувании кишки воздухом просвет ее принимает цилиндрическую форму, но т. к. кишка постоянно изгибается в различных направлениях, то просматривается она на глубину 3—6 см. Полулунные складки слизистой оболочки довольно широкие, закруглены, плавно переходят одна в другую и имеют поперечное и косопоперечное направление. Переход нисходящей ободочной кишки в сигмовидную ободочную определяется по резкому изгибу кишки и выраженной в этом месте поперечной складке (цветн. рис. 2). Нисходящая ободочная кишка имеет характерный вид длинного прямого туннеля, ход к-рого удается обычно видеть сразу на всем протяжении, т. е. на 20—25 см. Слизистая оболочка ее по цвету мало отличается от цвета сигмовидной ободочной кишки, просвет округлой формы, складки выражены не резко, расположены в поперечном направлении и чередуются равномерно (цветн. рис. 3). Левый изгиб ободочной кишки определяется но резко выраженной косопоперечной складке, за к-рой скрыт вход в поперечную ободочную кишку (цветн. рис. 4). Просвет поперечной ободочной кишки, в отличие от нижележащих отделов, имеет довольно четко выраженную треугольную форму с равномерно чередующимися глубокими и остроконечными складками слизистой оболочки (цветн. рис. 5). В области правого изгиба ободочной кишки (цветн. рис. 6) просвет кишки несколько расширяется, складки имеют нечетко выраженное косопоперечное спиралеобразное направление. Восходящая ободочная кишка имеет цилиндрическую форму и несколько больший диаметр, чем поперечная ободочная кишка (цветн. рис. 7). Слизистая оболочка этого отдела более яркого розового цвета, с выраженным густым сосудистым рисунком, образует мягкие, идущие в поперечном направлении складки. Ход восходящей ободочной кишки удается видеть на значительном протяжении. В области слепой кишки цвет слизистой оболочки становится темнее, просвет значительно расширяется (до 6—8 см), гаустрация выражена, складки остроконечные, идут как в продольном, так и в поперечном направлении. На вершине этих складок, на медиальной стенке слепой кишки, отступя примерно 5 см от купола, открывается вход в подвздошную кишку (цветн. рис. 8). Сам илеоцекальный клапан имеет щелевидную, воронкообразную или переходную между ними форму. В одном из углублений между складками купола слепой кишки определяется устье червеобразного отростка, представляющее собой углубление диам. 2—3 см, по цвету не отличающееся от окружающей слизистой оболочки.

После введения колоноскопа за илеоцекальный клапан удается осмотреть от 10 до 30—40 см терминального отдела подвздошной кишки. Слизистая оболочка тонкой кишки ярко-розового, почти красного цвета, складки ее мелкие, волнообразные, сосудистая сеть чрезвычайно густая и тонкая.

Колоноскопические признаки заболеваний толстой кишки

Злокачественные опухоли толстой кишки эндоскопически подразделяются на три основные формы: полиповидный рак, раковая язва и инфильтративный рак, наблюдаются и смешанные формы. Цвет раковой опухоли варьирует от ярко-розового или багрово-красного до синюшно-зеленого, что зависит от воспалительных, некротических процессов, наложений слизи, крови, фибрина. Ранние формы рака наблюдаются в виде небольших изъязвлений или полиповидных образований. При диагностике их большое значение имеет биопсия.

Полиповидный рак (цветн. рис. 9) представляет собой бугристую опухоль на широком основании, выступающую в просвет кишки, часто покрытую слизью и фибрином, на ней возможны поверхностные изъязвления.

Раковая язва (цветн. рис. 10) имеет вид грубой каллезной язвы, выступающей в просвет кишки. Язва имеет подрытые края, дно ее выполнено некротизированными тканями. Вокруг язвы, как правило, наблюдается выраженное перифокальное воспаление.

Инфильтративный рак, захватывая значительные по протяженности участки, характеризуется преимущественно диффузным инфильтративным ростом, обусловливающим превращение кишки в ригидную трубку с толстыми деформированными стенками (цветн. рис. 11).

Доброкачественные опухоли. Наиболее часто наблюдаются полипы слизистой оболочки. Они могут быть одиночными, групповыми, множественными и локализоваться во всех отделах толстой кишки. К. позволяет установить характер роста полипов — на ножке, на широком основании (цветн. рис. 13), их размеры, развивающиеся осложнения. Аденоматозные полипы обычно имеют гладкую, ровную, блестящую поверхность, мало отличаются по цвету от окружающей слизистой оболочки, часто множественные (цветн. рис. 12). Ворсинчатые полипы имеют неправильную форму, мелкодольчатую поверхность, напоминающую цветную капусту, ярко-розовую окраску (цветн. рис. 14). Полипы большого размера обычно имеют бугристую поверхность, часто с изъязвлениями, фибринозными или гнойно-некротическими налетами; они отличаются выраженной кровоточивостью, инфильтрацией слизистой оболочки вокруг него, что делает его весьма похожим на злокачественную опухоль. Дифференциальной диагностике помогает применение хромоколоноскопии — окраски слизистой оболочки кишки и полипа р-ром метиленового синего. Окончательный диагноз ставят после биопсии полипа (цветн. рис. 15).

Дивертикулы толстой кишки выглядят мешотчатыми или воронкообразными углублениями, располагающимися между полулунными складками слизистой оболочки. Шейка дивертикула имеет округлую или овальную форму (цветн. рис. 16). Слизистая оболочка кишки без четких границ переходит в слизистую оболочку, покрывающую полость дивертикула.

Колиты. При воспалении толстой кишки изменяются вид слизистой оболочки, ее сосудистый рисунок, складчатость, перистальтика. При К. по характерным признакам можно выявить катаральные (цветн. рис. 17), катаральноэрозивные (цветн. рис. 18), атрофические и субатрофические колиты (цветн. рис. 21). Эндоскопическая картина при неспецифическом язвенном колите разнообразна и зависит от степени поражения кишки, его распространенности и соотношения деструктивных и репаративных процессов. При легком течении болезни отмечается отек, зернистость слизистой оболочки, сглаженность ее складок. Сосудистый рисунок в подслизистой основе вследствие диффузной гиперемии и отека слизистой оболочки не определяется, имеются внутрислизистые петехиальные кровоизлияния, поверхностные мелкие эрозии, располагающиеся отдельными очагами. В более поздней стадии болезни на слизистой оболочке выявляются мелкие язвы, часто сливающиеся между собой и образующие разнообразных размеров и причудливой формы дефекты слизистой оболочки с обильными гнойно-фибринозными наложениями (цветн. рис. 19). Отмечается ранимость и контактная кровоточивость слизистой оболочки. Местами слизистая оболочка может быть полностью разрушена и замещена грануляционной тканью так, что отдельные изъязвления не видны. В просвете содержится геморрагический экссудат с примесью слизи, фибрина и обрывков слизистой оболочки. В стадии ремиссии слизистая оболочка становится тусклой, бледной, зернистой, сосудистая сеть выражена плохо. Пролиферативные процессы выражаются как в эпителизации язвенных дефектов, так и в избыточной регенерации железистого эпителия и в чрезмерном разрастании грануляционной ткани (аденоматозные и фиброзные псевдополипы) .

К. позволяет диагностировать ограниченные воспалительные процессы — болезнь Крона (цветн. рис. 20), острое воспаление илеоцекального клапана и ряд других заболеваний, объективная диагностика которых другими методами невозможна.

Осложнения

Осложнения при К. не часты. Наиболее грозным является перфорация стенки кишки (см. Кишечник), что требует немедленной хирургической операции; при травме слизистой оболочки и патол, очагов возможно кровотечение (см. Желудочно-кишечное кровотечение). Последнее чаще наблюдается после хирургических манипуляций, выполненных через фиброскоп (щипчиковая и петельная биопсия, электрокоагуляция, полипэктомия). Из общих осложнений отмечается нарушение ритма сердца (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, описана даже остановка сердца), что диктует необходимость адекватной медикаментозной подготовки.

Специальные манипуляции при колоноскопии

С появлением фиброволоконных эндоскопов возник новый раздел хирургии — эндоскопическая хирургия — выполнение с помощью эндоскопа ряда операций, по леч. эффективности равных полостным хирургическим вмешательствам. В первую очередь это относится к удалению полипов толстой кишки, потенциальная опасность малигнизации которых Общепризнана. Полипэктомия осуществляется гибкими петлями, вводимыми через инструментальный канал аппарата. Петлю накидывают на основание полипа, затягивают и путем смены режима резания и коагуляции производят его электроотсечение (цветн. рис. 21—24). При наличии множественных полипов электроотсечение их начинают с проксимально расположенного полипа. Эндоскопическая полипэктомия позволяет избежать лапаро- и колотомии и значительно сокращает сроки стационарного лечения больных полипозом толстой кишки. При нарушении техники операции может произойти перфорация кишки, кровотечение. Полипэктомия — технически сложная манипуляция, ее может выполнять лишь врач, хорошо владеющий методом К.

С помощью К. возможна электро-коагуляция кровоточащих участков слизистой оболочки, извлечение инородных тел, разрушение копролитов и др.

См. также Кишечник, методы исследования, патология; Эндоскопия.

Цветные иллюстрации


Библиография: Березов Ю. Е., Сотников В. Н. и Корнилов Ю. М. Колоноскопия в диагностике заболеваний толстой кишки, Вестн. АМН СССР, № 2, с. 65, 1972; Покровский Г. А., Стрекаловский В. П. и Кузьмин А. И. Полипэктомия из ободочной кишки, Хирургия, № 3, с. 132, 1976; С а в e л ь e в В. С., Б у я н о в В. М. и Б а л а л ы к и н А. С. Эндоскопия органов брюшной полости, М., 1977; Эндоскопия при заболеваниях прямой и ободочной кишки, Атлас, под ред. В. Д. Федорова, М., 1978, библиогр.; В a n e z А. У. Use of the fiberoptic colonoscope in surgery, Amer. J. Proctol., v. 25, p. 57, 1974; К o-bayashiS. a. KasugaiT. Polypoid lesions of the colon and rectum with special reference to early detection of polypoid cancer, Endoscopy, v. 5, p. 117, 1973; MatsunageF. Colonofiberscopy, в кн.: Advanc, gastrointestinal endoscopy, ed. by G. Marcozzi a. M. Crespi, p. 833, Padua — L., 1972; N a g a s a k o K. а. o. The insertion of fibercolonoscope into the cecum and the direct observation of the ileocecal valve, Endoscopy, v. 2, p. 123, 1970; Ottenjann R. Colonic polyps and coloscopic polypectomy, ibid., v. 4, p. 212, 1972.




Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: