КИСТЬ

КИСТЬ (manus) — дистальный отдел верхней конечности, обладающий сложной двигательной и сенсорной функциями.

Сравнительная анатомия

Исходным образованием пятипалой конечности наземных позвоночных в процессе филогенетического развития является плавник рыб, расчлененный на отдельные лучи. Дистальный отдел передней конечности наземных позвоночных — лапка- (autopodium) — имеет . основание (basipodium), получившее название запястья (carpus), дистальную часть (acropodium), состоящую из члеников, образующих пясть (metacarpus), и собственно пальцев, каждый из которых состоит из нескольких фаланг. У низших наземных позвоночных в основании К. содержится большое число расположенных в виде лучей костных элементов. У высших форм происходит сокращение числа костей вследствие срастания некоторых из них. Наряду с этим происходит также сокращение количества фаланг пальцев.

В процессе эволюции прочное соединение элементов скелета конечностей заменяется подвижными соединениями посредством суставов, образующими сложные рычаги. Одновременно наблюдается дифференцировка и обособление большого числа мышц и уменьшение длины К. Сохранив значительное сходство с К. обезьяны, К. человека с ее значительно более крупным противопоставленным всем другим большим пальцем и более тонкими движениями пальцев является высоко-дифференцированной. Это функц, совершенство К. человека является результатом освобождения ее от опорной функции при переходе к вертикальному положению тела и результатом влияния труда.

Только у человека рука, и в частности К., в полной мере становится органом производственной деятельности. Являясь рабочим органом, рука совершенствуется в процессе труда, т. е., по словам Ф. Энгельса, «рука есть не только орудие труда, но и его продукт». Морфол, изменения в строении К., связанные с приспособлением к трудовым операциям, выражаются в дифференцировании нервно-мышечного аппарата наряду с перестройкой костей и суставов, что приводит к способности производить изолированные движения пальцами, свободное противопоставление большого пальца остальным и др.

Эмбриология

Почки верхних конечностей появляются в конце 4-й — начале 5-й нед. развития зародыша. Первичные зачатки верхних конечностей соответствуют преимущественно дистальному отделу будущей конечности, т. е. К. В течение 6-й нед. терминальная часть почки уплощается, и на свободном ее крае появляется расширение, на к-ром вскоре образуются четыре бороздки. Пять более толстых участков между ними быстро растут и вскоре начинают выступать за пределы основной массы, образуя пальцы. На 8-й нед. большой палец руки постепенно отходит от остальных. В процессе развития рука испытывает значительные изменения в своем положении и соотношении ее сегментов (см. Конечности). У эмбрионов человека в возрасте 1,5—2 мес. К. составляет 30—34% от длины всей руки. В период 3—4 мес. внутриутробного развития наблюдается уменьшение относительной длины К. Пропорции руки в целом в этот период развития близки к окончательным, наблюдаемым у взрослого человека.

Анатомия

Границей между предплечьем и К. является линия лучезапястного сустава (см.), расположенная на 1 см выше линии между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей. К. составляет у человека 24— 28% длины всей руки, ее длина в среднем у мужчин равна 18,4 см, у женщин — 17,4 см. Эти цифры варьируют в зависимости от расы, пола, профессии, особенностей структуры и физ. развития данного человека.

В К. различают три части: запястье (carpus), пясть (metacarpus) и пальцы (digiti) и области: область ладони (regio palmae manus) и область тыла К. (regio dorsi manus).

Рис. 1. Поперечный разрез правой кисти через запястье: 1 — сухожилие короткого разгибателя большого пальца; 2 — лучевая артерия; 3 — лучевая вена; 4 — ладьевидная кость; 5 — сухожилие длинного разгибателя большого пальца; 6 — сухожилие длинного лучевого разгибателя запястья; 7 — сухожилие короткого лучевого разгибателя запястья; 8 — головчатая кость; 9 — сухожилия разгибателя пальцев; 10 — сухожилие разгибателя указательного пальца; 11 — крючковатая кость; 12 — сухожилие разгибателя пальцев (к мизинцу); 13 — сухожилие разгибателя мизинца; 14 — сухожилие локтевого разгибателя запястья; 15 — трехгранная кость; 16 — сухожилие локтевого сгибателя запястья; 17 — гороховидная кость; 18 — сухожилия глубокого сгибателя пальцев; 19 — сухожилия поверхностного сгибателя пальцев; 20 — локтевой нерв; 21 — локтевая артерия; 22 — локтевая вена; 23 — короткая ладонная мышца; 24 — сухожилие длинной ладонной мышцы; 25 — срединный нерв; 26 — сухожилие длинного сгибателя большого пальца; 27 — сухожилие лучевого сгибателя запястья; 28 — сухожилия мышцы, приводящей большой палец.
Рис. 2. Поперечный разрез правой кисти через пясть: 1 — первая пястная кость; 2 — мышца, приводящая большой палец; 3 — первая тыльная межкостная мышца; 4 — вторая пястная кость; 5 — сухожилие разгибателя пальцев; 6 — ладонная межкостная мышца; 7 — вторая тыльная межкостная мышца; 8 — третья пястная кость; 9 — червеобразная мышца; 10 — глубокая ладонная дуга; 11 — третья тыльная межкостная мышца; 12 — вторая ладонная межкостная мышца; 13 — червеобразная мышца; 14 — четвертая пястная кость; 15 — ладонная межкостная мышца; 16 — четвертая тыльная межкостная мышца; 17 — пятая пястная кость; 18 — червеобразная мышца; 19 — мышцы возвышения мизинца; 20 — сухожилия глубокого сгибателя пальцев; 21 — сухожилия поверхностного сгибателя пальцев; 22 — общее синовиальное влагалище сгибателей пальцев; 23 — ладонный апоневроз; 24 — поверхностная ладонная дуга; 25 — сухожилие поверхностного сгибателя пальцев; 26 — сухожилие глубокого сгибателя пальцев; 27 — червеобразная мышца; 28 — сухожилие длинного сгибателя большого пальца; 29 — влагалище сухожилий длинного сгибателя большого пальца; 30 — мышцы возвышения большого пальца. Зеленым обозначены синовиальные влагалища сухожилий и линии суставов между костями запястья.


Запястье образуют восемь костей, расположенных в два ряда. Первый (проксимальный) ряд костей, считая от лучевого края, составляют ладьевидная (os scaphoideum), полулунная (os lunatum), трехгранная (os triquetrum) и гороховидная (os pisiforme) кости; второй (дистальный) — трапеция, или большая многоугольная кость (os trapezium s. os multangulum majus), трапециевидная, или малая многоугольная, кость (os trapezoideum s. os multangulum minus), головчатая (os capitatum) и крючковидная (os hamatum) кости. Проксимальный ряд костей запястья и дистальный конец лучевой кости образуют лучезапястный сустав. Дистальный ряд костей запястья, сочленяясь с основаниями пястных костей, образует запястно-пястные суставы. Сустав между проксимальным и дистальным рядами костей запястья называется среднезапястным суставом, а суставы между отдельными костями запястья — межзапястными. Поперечный разрез кисти на уровне костей запястья представлен на цветн. рис. 1.

Пясть образуют пять пястных костей (ossa metacarpalia I—V), основания которых участвуют в образовании запястно-пястных суставов. Основания II—IV пястных костей сочленяются между собой межпястными суставами (art. intermetacarpeae), укрепленными тыльными, ладонными и межкостными связками (ligg. metacarpea dorsalia, palmaria et interossea). Поперечный разрез кисти на уровне пястных костей приведен на цветн. рис. 2.

Выделение различных суставов в запястье и пясти производят с анатомической точки зрения. Физиологически все эти суставы функционируют как составные части единого сустава, а патол, процессы, как правило, распространяются на всю эту часть К. Поэтому суставы запястья (среднезапястный и межзапястные) и соседние суставы (дистальный лучелоктевой, лучезапястный, пястнозапястный и межпястные суставы) объединяют в один кистевой сустав.

Кости пальцев (ossa digitorum manus) состоят из фаланг, соединенных межфаланговыми суставами (articulationes interphalangeae manus). У каждого пальца, кроме большого, три фаланги. Головки пястных костей с проксимальными фалангами пальцев образуют пястно-фаланговые суставы (articulationes metacarpophalangeae), обусловливающие большую подвижность пальцев (см.).

Ладонь (palma manus) в согнутом положении образует углубление в форме ладьи, откуда и получила свое название (ладья — ладонь). Эта вогнутость (углубление), ограниченная с одной стороны возвышением большого пальца (thenar), а с другой — возвышением мизинца (hypothenar), увеличивается при приведении большого пальца и сгибании остальных. Кожа ладони обильно снабжена нервами и сосудами и вследствие этого обладает более высокой температурой и чувствительностью, чем тыл К. В ней находится большое количество потовых желез. На коже ладони имеются три постоянные линии (ладонные складки). Линии эти почти никогда не исчезают при воспалительных процессах ладони, при отеках и пр.

Подкожная клетчатка ладони плотна. Ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris) в середине ладони особенно хорошо развит и имеет форму треугольника, в вершину к-рого вплетается сухожилие длинной ладонной мышцы, а основание обращено к пальцам, где апоневроз расходится на четыре плоских тяжа, между к-рыми натянуты поперечные пучки. В местах перехода апоневроза в тонкие фасциальные пластинки, покрывающие мышцы возвышений большого пальца и мизинца, от него вглубь отходят перегородки, соединяющиеся с фасцией межкостных мышц. Вследствие этого на ладони образуются три фасциальных ложа — два боковых и срединное; боковые — для мышц большого пальца и мизинца, срединное —для сухожилий сгибателей пальцев.

Мышцы К. достигают высокой дифференцировки. Особенно развиты мышцы возвышения большого пальца, благодаря чему возможно его значительное противопоставление мизинцу. В эту группу входят: короткая мышца, отводящая большой палец (m. abductor pollicis brevis), короткий сгибатель большого пальца (m. flexor pollicis brevis), мышца, противопоставляющая большой палец (m. opponens pollicis), мышца, приводящая большой палец (т. adductor pollicis). В возвышении мизинца поверхностное положение занимает короткая ладонная мышца (m. palmaris brevis), стягивающая кожу локтевого края К. и образующая на ней складки. Три мышцы мизинца располагаются последовательно, начиная от локтевого края ладони: мышца, отводящая мизинец (m. abductor digiti minimi), короткий сгибатель мизинца (m. flexor digiti minimi) и мышца, противопоставляющая мизинец (m. opponens digiti minimi). Среднюю группу, расположенную в ладонной впадине, составляют четыре червеобразные мышцы (mm. lumbricales), три ладонные и четыре тыльные межкостные мышцы (mm. interossei palmares et dorsales).

На ладони выделяют два синовиальных влагалища сухожилий мышц — общее синовиальное влагалище сухожилий сгибателей пальцев и влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца.

На тыле К. (dorsum manus) кожа очень подвижна и легко захватывается в складку. В отличие от ладонной, она не так обильно снабжена сосудами и нервами. При сильном отведении большого пальца на тыле К. между контурами сухожилия длинного разгибателя большого пальца и сухожилиями короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы большого пальца образуется углубление — так наз. анатомическая табакерка, на дне к-рого прощупывается пульсация лучевой артерии. Через кожу тыла кисти просвечивают вены, образующие тыльную венозную сеть кисти (rete venosum dorsalis manus), наполняющиеся при опускании кисти. Подкожная клетчатка рыхлая. Тыльная фасция К. (fascia dorsalis manus) тонкая, состоит из двух листков, из которых глубокий покрывает межкостные мышцы. Между листками фасции проходят сухожилия разгибателей запястья (кисти) и пальцев. Фасция задней поверхности предплечья при переходе в тыльную фасцию К. образует утолщение — удерживатель разгибателей (retinaculum extensorum). Последний посредством отрогов срастается с тыльной поверхностью дистальных концов лучевой и локтевой костей и образует шесть костно-фиброзных влагалищ, через которые проходят на К. сухожилия разгибателей пальцев и К.

Кровоснабжение. Артерии К. образуют анастомозы, имеющие вид дуг, от которых отходят более мелкие сосуды, или сосудистые сети, расположенные в области суставов. Лучевая артерия (a. radialis) переходит на тыл К. дистальнее прикрепления плечелучевой мышцы, но прежде отдает поверхностную ладонную ветвь (ramus palmaris superficialis), идущую над мышцами большого пальца под фасцией, соединяющуюся с окончанием ствола локтевой артерии (a. ulnaris) и образующую поверхностную ладонную дугу (areus palmaris superficialis) и ладонную запястную ветвь. На тыле К. лучевая артерия проходит в анатомической табакерке, затем переходит на ладонь в промежутке между I и II пястными костями, разделяясь на тыльную запястную ветвь (ramus carpeus dorsalis), первую пястную тыльную артерию (a. metacarpea dorsalis I) и артерию большого пальца (a. princeps pollicis). На ладони продолжение лучевой артерии соединяется с глубокой ладонной ветвью локтевой артерии (г. palmaris profundus) и образует глубокую ладонную дугу (areus palmaris profundus). Локтевая артерия, переходя на К., у лучевого края гороховидной кости отдает глубокую ладонную ветвь для замыкания глубокой ладонной дуги, а сама продолжается в виде поверхностной дуги. Из выпуклой части поверхностной ладонной дуги выходят общие ладонные пальцевые артерии (аа. digitales palmares communes). Каждая из них делится на две собственные пальцевые артерии, идущие по ладонной стороне пальцев. От глубокой ладонной дуги отходят ладонные пястные артерии (аа. metacarpeae palmares), которые у межпальцевых складок сливаются с концами общих пальцевых артерий. Они отдают также прободающие ветви (rr. perforantes) к тыльным пястным артериям. Тыльная запястная сеть формируется из тыльных ветвей локтевой и лучевой артерий и конечных ветвлений передней и задней межкостных артерий. От нее отходят II—IV тыльные пястные артерии (аа. metacarpeae dorsales II—IV), от которых начинаются тыльные пальцевые артерии.

Вены К. начинаются из пальцевых венозных сплетений. Вены пальцев в углублениях между головками пястных костей соединяются с межголовковыми венами (vv. intercapitales). Основная масса вен следует на тыл К., проходя поверхностно между пястными костями. Вены ладонной поверхности соединяются с тыльными венами. Поверхностные вены тыла К. образуют тыльную венозную сеть К. (rete venosum dorsalis manus). Она подвержена значительным вариациям. Из вен тыльной сети у лучевого края формируется латеральная подкожная вена руки (v. cephalica), у локтевого края — медиальная подкожная вена руки (v. basilica). Глубокие вены тыла К. сопровождают, большей частью попарно, артерии и переходят в глубокие вены предплечья. Поверхностные вены ладони развиты слабо, глубокие — сопровождают артерии и соответственно двум артериальным дугам образуют две венозные (areus venosus palmaris superficialis et arcus venosus palmaris profundus). Глубокая венозная дуга является главным венозным коллектором вен ладони. Кровь из нее оттекает в лучевые и локтевые вены и в венозную сеть тыла К.

Лимфатические сосуды К. делятся на поверхностные и глубокие. Основные поверхностные лимфатические коллекторы К. формируются у ее локтевого и лучевого краев и продолжаются на предплечье, глубокие — несут лимфу от костей суставов и мышц К., следуют по ходу лучевых и локтевых сосудов на предплечье.

Иннервация на К. осуществляется конечными ветвлениями срединного, локтевого и лучевого нервов. Срединный нерв (n. medianus) иннервирует мышцы возвышения большого пальца, кроме глубокой головки короткого сгибателя большого пальца, и мышцы, приводящей большой палец, две латеральные червеобразные мышцы, а также кожу I, II, III и лучевой поверхности IV пальца, включая тыльную сторону дистальной фаланги этих пальцев. Локтевой нерв (n. ulnaris) в нижней трети предплечья делится на тыльную и ладонную ветви (г. dorsalis et г. palmaris). Первая проходит на тыл К. под сухожилием локтевого сгибателя запястья, иннервирует кожу локтевой поверхности тыла и отдает к V, IV и локтевой стороне III пальца тыльные пальцевые нервы (nn. digitales dorsales). Ладонная ветвь делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь отдает собственный пальцевой нерв к локтевой поверхности мизинца и общий, который делится на два собственных — к лучевой поверхности мизинца и локтевой поверхности IV пальца. Глубокая ветвь иннервирует все мышцы возвышения V пальца, две медиальные червеобразные, две межкостные — мышцу, приводящую большой палец и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца. Поверхностная ветвь лучевого нерва (г. superficialis п. radialis), переходя на тыл Км отдает тыльные пальцевые нервы (nn. digitales dorsales), иннервирующие тыл I и II пальцев и лучевую поверхность III пальца до уровня концевой фаланги.

Артерии, вены и нервы кисти представлены на цветн. рис. 3—8.

  • Рис. 3. Поверхностные вены и нервы тыльной поверхности левой кисти: 1 — тыльные пальцевые нервы; 2 — межголовчатые вены; 3 — латеральная подкожная вена руки; 4 — поверхностная ветвь лучевого нерва; 5 — медиальная подкожная вена руки; 6 — тыльная ветвь локтевого нерва; 7 — венозные дуги пальцев.
  • Рис. 4. Сосуды и нервы тыльной поверхности левой кисти: 1 — тыльные пальцевые нервы; 2 — тыльные пальцевые артерии; 3 — лучевая артерия; 4 — тыльные пястные артерии; 5 — сухожилие длинного разгибателя большого пальца; 6 — сухожилие короткого разгибателя большого пальца; 7 — тыльная запястная ветвь лучевой артерии; 8 — разветвления поверхностной ветви лучевого нерва; 9 — сухожилие длинного лучевого разгибателя запястья; 10 — сухожилие короткого лучевого разгибателя запястья; 11—удерживатель разгибателей; 12 — сухожилия разгибателей пальцев; 13 — сухожилие разгибателя указательного пальца; 14 — сухожилие локтевого разгибателя запястья; 15 — тыльная ветвь локтевого нерва.
  • Рис. 5. Сосуды и нервы ладонной поверхности левой кисти: 1 — собственная ладонная пальцевая артерия; 2 — общая ладонная пальцевая артерия; 3 — собственный ладонный пальцевой нерв; 4 — ладонный апоневроз; 5 — короткая ладонная мышца; 6 — ладонная ветвь локтевого нерва; 7 — локтевая артерия; 8 — ладонная ветвь срединного нерва; 9 — ветвь латерального кожного нерва предплечья.
  • Рис. 6. Сосуды и нервы ладонной поверхности левой кисти: 1 — собственная ладонная пальцевая артерия; 2 — общая ладонная пальцевая артерия; 3— собственный ладонный пальцевой нерв (из локтевого нерва); 4 — поверхностная ладонная дуга; 5 — общий ладонный пальцевой нерв (из локтевого нерва); 6 — мышца, отводящая мизинец; 7 — короткий сгибатель мизинца; 8 — глубокая ладонная ветвь локтевой артерии; 9 — глубокая ладонная ветвь локтевого нерва; 10 — ладонная ветвь локтевого нерва; 11 — локтевая артерия; 12 — локтевые вены; 13 — срединный нерв; 14 — лучевая артерия; 15 — ладонная ветвь срединного нерва; 16 — поверхностная ладонная ветвь лучевой артерии; 17 — удерживатель сухожилий сгибателей; 18 — короткая мышца, отводящая большой палец; 19 — короткий сгибатель большого пальца; 20 — общий пальцевой ладонный нерв (срединного нерва); 21 — мышца, приводящая большой палец; 22 — червеобразная мышца; 23 — сухожилие поверхностного сгибателя пальцев; 24 — фиброзное влагалище пальцев.
  • Рис. 7. Глубокие артерии и нервы левой кисти: 1 — собственная ладонная пальцевая артерия; 2 — собственный ладонный пальцевой нерв; 3 — общая ладонная пальцевая артерия; 4 — сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев; 5 — червеобразная мышца; 6 — ладонная межкостная мышца; 7 — ладонная пястная артерия; 8 — мышца, противопоставляющая мизинец; 9 — мышца, отводящая мизинец; 10 — глубокая ладонная ветвь локтевой артерии; 11 — глубокая ладонная ветвь локтевого нерва; 12 — поверхностная ладонная ветвь локтевого нерва; 13 — локтевой нерв (ладонная ветвь); 14 — локтевая артерия; 15 — локтевой сгибатель запястья; 16 — ладонная сеть запястья; 17 — квадратный пронатор; 18 — лучевая артерия; 19 — сухожилие лучевого сгибателя запястья; 20 — поверхностная ладонная ветвь лучевой артерии; 21 — удерживатель сухожилий сгибателей; 22 — короткая отводящая мышца большого пальца; 23 — мышца, противопоставляющая большой палец; 24 — короткий сгибатель большого пальца; 25 — мышца, приводящая большой палец; 26 — глубокая ладонная дуга; 27 — главная артерия большого пальца; 28 — первая межкостная тыльная мышца.
  • Рис. 8. Нервы, артерии и вены левой кисти (лучевая поверхность): 1 — собственная пальцевая ладонная артерия; 2 — собственный пальцевой нерв; 3 — мышца, приводящая большой палец; 4 — тыльные пальцевые нервы; 5 — сухожилие короткого разгибателя большого пальца; 6 — сухожилие длинного разгибателя большого пальца; 7 — лучевая артерия; 8 — поверхностная ветвь лучевого нерва; 9 — латеральная подкожная вена руки; 10 — удерживатель сухожилий разгибателей; 11 — сухожилие длинного лучевого разгибателя запястья; 12 — тыльная запястная ветвь лучевой артерии; 13 — лучевая артерия; 14 — венозная сеть тыла кисти; 15 — тыльная межкостная мышца; 16 — первая тыльная пястная артерия.

Рентгеноанатомия

Рис. 1. Схема прямой ладонной рентгенограммы костей кисти (норма).

Для исследования К. обычно производят снимки в трех проекциях — в прямой ладонной, боковой и косой. Все кости К.— фаланги, пястные, запястные и сесамовидные — в их естественных положениях и взаимоотношениях отчетливо видны на прямой ладонной рентгенограмме (рис. 1). Кости запястья расположены в два ряда. На тень трехгранной кости накладывается тень гороховидной. Трапеция располагается у основания I пястной кости, трапециевидная кость — у основания II пястной; ладьевидная кость — между шиловидным отростком лучевой кости и головчатой костью. Полулунная кость находится между ладьевидной, головчатой, трехгранной костями и медиальным краем эпифиза лучевой кости и имеет вид неправильного четырехугольника. Только на боковой рентгенограмме она имеет полулунную форму. Головчатая кость дистальным краем прилегает к основанию III пястной кости. В крючковидной кости на рентгенограмме различают ее крючковидный отросток; она сочленяется с IV и V пястными костями. Трехгранная кость располагается между крючковидной, полулунной костями и шиловидным отростком локтевой кости.

Пястные кости на прямой рентгенограмме отчетливо видны во всех деталях. Иногда в компактных слоях видны косые линии просветлений — сосудистые каналы. У основания III пястной кости определяется тень костного образования, накладывающегося частично на основание II пястной и на головчатую кость (так наз. шиловидный отросток).

Фаланги пальцев — короткие трубчатые кости — отчетливо видны на рентгенограммах. В дистальных (ногтевых) фалангах различают бугристости с шероховатыми краями — так наз. ногтевые отростки. На ладонной стороне проксимальных и средних фаланг нередко выявляются маленькие отростки и шероховатости — места прикреплений сухожильных влагалищ, особенно рельефно выступающие к старости. У пожилых людей в фалангах, большей частью концевых, отмечаются заострения краев и краевые разрастания. Сесамовидные кости располагаются обычно у пястно-фаланговых суставов.

В области I пястно-фалангового сочленения они имеются постоянно, в других (II—V) встречаются гораздо реже.

Рис. 2. Схемы рентгенограмм кисти с добавочными костями запястья (указаны стрелками): 1 — центральная; 2 — вторая трапециевидная; 3 — треугольная; 4 — шиловидная.

К добавочным костям К. относят костные образования, которые иногда обнаруживаются на рентгенограмме сверх обычного числа костей. Иногда они являются следствием травм К. в прошлом. Истинными добавочными костями запястья (рис. 2), являющимися вариантом развития, следует считать только те, которые отмечаются эмбриологами. К истинным добавочным костям относят следующие. Центральная кость (os centrale) обнаруживается в 96% случаев. Это мелкий костный элемент, расположенный между трапециевидной, головчатой и ладьевидной костями. Вторая трапециевидная кость (os trapezoides secundarium) располагается между трапецией и трапециевидной костями и основанием 11 пястной кости. Шиловидная кость (os styloideum) располагается у основания III пястной кости, между II и III пястными, трапециевидной и головчатой и имеет тенденцию к синостозу с соседними костями. Шиловидная кость — самая крупная из всех добавочных костей; она достигает диам. 1 см и встречается в 3— 4% случаев. Треугольная кость (os triangulare) обнаруживается в раннем эмбриональном периоде, обычно срастается с шиловидным отростком локтевой кости и чаще бывает односторонней.

Возрастные особенности

У новорожденных и детей первых лет жизни кожа руки образует складки, обусловленные хорошим развитием подкожной клетчатки. К 5—7 годам подкожная клетчатка уменьшается, а затем опять нарастает к периоду половой зрелости, сохраняясь на одном уровне в среднем в течение 20 лет. К 40 годам подкожная клетчатка К. заметно увеличивается, а затем к 65—70 годам — уменьшается, кожа образует складки, которые не разглаживаются. Венозная сеть, расположенная в подкожной клетчатке, нередко хорошо видимая через кожу в области тыла К., у детей широко развита и состоит из тонких вен, анастомозирующих между собой. Ладонь у новорожденных и детей до 1 года сводчатая; с возрастом ее свод уменьшается.

У новорожденных и детей младшего возраста поверхностная ладонная артериальная дуга проецируется выше середины II и III пястных костей, затем проекция ее смещается в дистальном направлении, и у взрослых она находится на уровне середины III пястной кости. Глубокая ладонная артериальная дуга с возрастом, в связи с ростом костей кисти, также смещается в дистальном направлении. Установлено, что калибр артерий и вен конечностей в значительной мере зависит от развития мышц.

Будущие кости запястья у новорожденных хрящевые, причем в процессе развития в каждой из них появляются ядра окостенения. Кости пясти имеют хрящевые основания, а кости пальцев — хрящевые головки. Сроки появления ядер окостенения — см. Возраст костный.

Патология

Пороки развития

Единой классификации пороков развития К. нет ввиду их полиморфизма. Принято различать врожденные пороки развития К. с увеличением или уменьшением размеров и числа ее частей. Первые называют гиперпластическими пороками, вторые — гипопластическими, в крайнем своем выражении — апластическими пороками.

Рис. 3. Гипердактилия и гиперфалангия I и II пальцев правой кисти.

Гиперпластические пороки: самая частая форма — синдактилия (см.) — сращение пальцев между собой; гипердактилия и гиперфалангия (гигантизм) — увеличение размера пальца или фаланги (рис. 3); полидактилия и полифалангия — увеличение числа пальцев или их фаланг.

Рис. 4. Электродактилия (расщепление) кисти.

Гипопластические пороки: брахидактилия — уменьшение размера пальца, брахифалангия — уменьшение фаланги пальца; гиподактилия— уменьшение числа пальцев, гипофалангия — уменьшение числа фаланг; электродактилия — расщепленная (рачья) кисть (рис. 4); камптодактилия — сгибательная контрактура V пальца, клинодактилия — боковое отклонение со сгибательной контрактурой IV и V пальцев.

Апластические пороки: ахейрия— отсутствие кисти; эктродактилия— отсутствие пальца; адактилия — отсутствие пальцев К. К данному виду пороков относят амниотические перетяжки пальцев и отшнуровывание их.

Рис. 5. Амниотические перетяжки III, IV и V пальцев с гипофалангией IV пальца левой кисти; адактилия I пальца правой кисти.

Пороки развития К. нередко сочетаются между собой (рис. 5) и с другими пороками развития опорно-двигательного аппарата.

Особую группу заболеваний К. составляют деформации, возникшие в период развития плода в результате различных патол, состояний матери: «лягушачья кисть» — при туберкулезной инфекции; «ложкообразная кисть» — при радиационном облучении; «кисть мадонны» — при гипертиреозе матери; «паучьи пальцы» (наследственный синдром Марфана) — порок развития неясной этиологии; «бутылочные пальцы» — при сифилисе. Различают также деформации К. в результате заболеваний плода: «кротообразная кисть» — при кретинизме; «кисть-лапа» — при дизостозах и акромегалии; ногти в виде часовых стекол — при генерализованном гиперостозе с пахидермией.

Консервативное лечение врожденных пороков развития К. начинают с первых дней жизни ребенка. Оно направлено на восстановление активной функции К. и уменьшение косметических дефектов. Применяют массаж, леч. гимнастику, этапное эластическое бинтование и шинирование, физиотерапию — ванны, парафиноозокеритовые аппликации, электростимуляцию мышц. Оперативное лечение, проводимое с 5— 7-летнего возраста, состоит из различных кожно-костных пластических операций.

Повреждения кисти

Повреждения кисти составляют почти 1/3 травм других частей тела.

Боевые повреждения К. в годы Великой Отечественной войны среди всех ранений верхних конечностей составили 12%, причем левая К. вследствие более уязвимого положения левой руки в бою поражалась значительно чаще правой.

Огнестрельные повреждения К. и пальцев в большинстве случаев сопровождаются обширными повреждениями мягких тканей и костей, а в более тяжелых случаях отмечается полный или неполный отрыв пальцев и даже разрушение кисти.

Закрытые повреждения включают ушибы, растяжения сумочно-связочного аппарата, подкожные повреждения сухожилий, вывихи в суставах пальцев и кисти, переломы костей запястья, пястных костей и фаланг пальцев, а также сочетанные повреждения мягких тканей, костей и суставов.

Наиболее часто встречаются ушибы всех отделов К. и пальцев, которые необходимо дифференцировать с переломом, вывихом. Для ушиба характерна резкая боль, припухлость и кровоизлияния. Ушибы межфаланговых суставов часто осложняются околосуставными и внутрисуставными кровоизлияниями. Они сопровождаются отеком и болями, что нередко приводит к контрактуре и тугоподвижности в суставе. Ушибы тыла К. и ладони, в силу особенностей анатомического строения этих отделов, нередко сопровождаются обширными гематомами. На ладони гематома распространяется в межфас-циальные пространства и имбибирует мышцы К. Это осложнение может привести к фиброзу и различным расстройствам двигательной функции К. и пальцев.

Растяжение связок и суставных сумок характеризуется болью, припухлостью сустава, околосуставными кровоизлияниями и нарушением функции сустава. Наиболее часты растяжения связок пястно-фалангового и пястно-запястного суставов I пальца, приводящие к разболтанности пальца с подвывихами и к нарушению захвата.

Для лечения ушибов, растяжений связок и суставных сумок применяют холод, пункции сустава, давящую повязку и лонгеты на 7—10 дней в комплексе с физ. факторами Лечения и энзимотерапией (см.), леч. гимнастику, массаж и гидротерапию. Длительность лечения — 4—6 недель.

При лечении тяжелых ушибов К. с нарастающей ишемией производят декомпрессионные разрезы для освобождения собственных мышц К. от внутреннего сдавления. К. придают возвышенное положение, периодически применяют холод и фиксацию съемной гипсовой лонгетой с ранним началом дозированных движений, футлярные новокаиновые блокады, УВЧ-терапию. В последующем иногда требуется восстановительное лечение.

Из повреждений сухожилий наиболее часто встречаются подкожные разрывы разгибателя, гл. обр. в области дистального межфалангового сустава, иногда сопровождающиеся отрывом костного фрагмента от основания ногтевой фаланги. Характерным признаком этого повреждения является отвисание ногтевой фаланги и невозможность ее активного разгибания. Лечение заключается в фиксации ногтевой фаланги пальца в положении максимального разгибания тонкой спицей или с помощью гипсовой лонгеты в положении «писчего пера» сроком на 5—6 нед., после чего проводят курс восстановительного лечения.

Рис. 6. Схематическое изображение кисти при вывихе I пальца (1), положения костей I пальца при этом вывихе (2) и закрытого вправления вывиха (3).

Из вывихов костей К. и пальцев на первом месте по частоте стоят вывихи в межфаланговых суставах, на втором — вывихи в пястно-фаланговом суставе I пальца (рис. 6, 1, 2). Нередко вывихи сопровождаются повреждением параартикулярные тканей, разрывом связок, кровоизлиянием в сустав, переломами (переломовывихи). Чаще встречаются тыльные вывихи пальцев в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах. Клинически вывих проявляется деформацией сустава, укорочением пальца, резким ограничением движений и болью. Рентгенография уточняет диагноз и характер вывиха.

Лечение свежих вывихов заключается в закрытом их вправлении (рис. 6, 3) под местной анестезией.

Рис. 7. Вправление застарелого вывиха в межфаланговом суставе при помощи аппарата Волкова — Оганесяна: 1 — рентгенограммы в прямой и боковой проекциях до лечения; 2 — наложен аппарат; з — рентгенограмма в прямой проекции после вправления; 4 — рентгенограммы в прямой и боковой проекциях по окончании лечения.

В случае неудачи применяют открытое вправление. После закрытого или открытого вправления накладывают гипсовую повязку или суставные концы фиксируют трансартикулярно тонкой спицей при легком сгибании пальца. При нестабильности суставных концов после вправления, а также при переломовывихах или повреждениях связочного аппарата показано наложение шарнирно-дистракционного аппарата Волкова — Оганесяна (см. Дистракционно-компрессионные аппараты). С помощью аппарата достигается вправление вывиха с восстановлением подвижности в суставе (рис. 7).

Трудности лечения вывихов межфаланговых суставов обусловлены быстрым развитием контрактур с пролиферативными изменениями в околосуставных тканях, а также тем, что они нередко сопровождаются повреждением боковых связок, ладонной пластинки и разгибательного аппарата пальца. При вывихе I пальца нередко происходит ущемление сухожилия длинного сгибателя пальца между головкой пястной кости и основной фалангой. В таком случае закрытое вправление невозможно и показано оперативное лечение.

При застарелых вывихах, переломовывихах межфаланговых суставов давностью ок. 1,5 мес. применяют открытое вправление с фиксацией отломка тонкой спицей и последующим лечением в шарнирно-дистракционном аппарате. При застарелом вывихе в пястно-фаланговом суставе I пальца показан артродез.

Среди закрытых переломов костей К. преобладают переломы фаланг пальцев. Наиболее сложными являются внутрисуставные переломы, которые нередко осложняются контрактурами, тугоподвижностью сустава или анкилозированием, что приводит к нарушению функции кисти. При переломах основной и средней фаланг возникает типичное смещение отломков с углом, открытым к тылу, возможны комбинации смещений в сторону и по длине.

Переломы пястных костей встречаются часто и составляют ок. 1/3 всех переломов трубчатых костей К. Переломы I пястной кости имеют свои особенности (см. Беннетта перелом). Переломы пястных костей характеризуются болью, деформацией, припухлостью, нарушением функции, патол, подвижностью и крепитацией отломков. Диафизарные переломы пястных костей могут быть поперечными, косыми или винтообразными; помимо смещений по ширине и длине, возможны смещения под углом. При переломах пястных костей в проксимальных их отделах смещения, как правило, не наступает. Перелом шейки пястных костей наиболее типичен для V пястной кости. В диагностике этих переломов решающее значение принадлежит рентгенол, исследованию, к-рое уточняет характер перелома, смещение отломков и т. д.

Рис. 8. Схематическое изображение чрескостной фиксации спицами при переломе пястной кости (сплошными линиями показана проекция спиц).
Рис. 9. Схематическое изображение чрескостного остеосинтеза одной или двумя спицами при переломе фаланги (сплошными линиями показана проекция спиц).

Основным методом лечения закрытых переломов костей К. и пальцев является репозиция отломков под местной анестезией с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой. Качество репозиции проверяют по рентгеновскому снимку в гипсовой повязке. В ряде случаев для профилактики повторного смещения применяют чрескостную фиксацию спицами: при переломах пястных костей — двумя перекрещивающимися тонкими спицами или с дополнительной фиксацией к соседним неповрежденным пястным костям (рис. 8), при переломах фаланг пальцев — одной или двумя спицами, вводимыми в перекрестных направлениях (рис. 9). Для проведения спиц применяют специальные электрические микродрели, позволяющие точно и атравматично провести спицы в любом направлении. При неуспехе закрытой репозиции нередко применяют открытую репозицию и фиксацию отломков. При наиболее трудных для лечения внутрисуставных переломах тактика зависит от величины и смещения отломков. В этих случаях эффективно применение шарнирно-дистракционных аппаратов, создающих условия для репозиции и сращения отломков с одновременным восстановлением функции сустава.

Открытые повреждения в зависимости от обширности повреждения кожных покровов делят на повреждения, требующие и не требующие кожно-пластических операций. Осложнения ран К.— кровотечение, при тяжелых открытых травмах — травматический шок, развитие гнойного процесса в тканях К.

Лечение открытых повреждений кисти имеет ряд специфических особенностей: радикальность первичной хирургической обработки сочетают с максимально возможным сохранением тканей и образований К. и пальцев, необходимых для функции захвата; применение раннего закрытия ран путем кожной пластики для профилактики рубцовых деформаций.

Решающее значение в лечении открытых повреждений К. имеет хирургическая обработка. Вопрос объема ее и характера оперативного вмешательства решается в зависимости от состояния больного, давности, обширности и локализации повреждений, возраста и профессии пациента.

Существуют два метода первичной хирургической обработки ран К. 1. При ограниченных повреждениях К. и пальцев, а также при обширных травмах, по без размозжения мягких тканей и обширного нарушения их жизнеспособности применяют одномоментную первичную хирургическую обработку, заключающуюся в туалете раны с обильным промыванием р-рами антибиотиков и антисептиков, внутрикостном введении антибиотиков, экономном иссечении нежизнеспособных тканей, тщательном гемостазе и в максимально возможном восстановлении поврежденных структур К. При этом по показаниям применяют остеосинтез (см.), сухожильный шов (см.), нервный шов (см.), различные виды кожной пластики (см.), формирование ампутационных культей или реплантацию пальца (см. Реплантация), а также первично-реконструктивные операции. 2. При открытых травмах К. с большой зоной повреждения мягких тканей и нарушением их жизнеспособности показана двухэтапная первично-отсроченная хирургическая обработка. Первый этап включает комплекс минимальных экстренных мероприятий (противошоковая терапия, обезболивание, механическая очистка раны, остановка кровотечения, обильное промывание раны антисептиками с антибиотиками, Внутрикостное введение антибиотиков, иссечение явно нежизнеспособных тканей, закрытие раны повязкой с р-ром антисептиков и фиксация К. гипсовой лонгетой в физиол, положении) .

Второй этап выполняется специалистами через 12—24 часа и позднее (через 3—7 сут.) по строго индивидуальному плану, обычно под эндотрахеальным наркозом и заключается в повторном тщательном промывании раны, иссечении нежизнеспособных тканей, вправлении вывихов, восстановлении целости костей, сухожилий, нервов и кожных покровов К. с применением различных видов кожной пластики. Нежизнеспособные пальцы ампутируют на уровне демаркационной линии и обрабатывают культи. Проводят первично-реконструктивные операции, предусматривающие восстановление захвата К. (при утрате I пальца), — первичную поллицизацию (создание пальца), пересадку пальцев или какие-либо этапы кожно-костной реконструкции пальцев. Для предупреждения нагноения и лечения развивающейся инфекции проводят целенаправленную антибактериальную терапию с бактериологическим контролем отделяемого раны.

Этапное лечение. Первая помощь на поле боя и в очагах массового поражения (в т. ч. в условиях ГО) заключается во временной остановке кровотечения, в наложении на рану стерильной повязки и иммобилизации кисти и предплечья. В кисть вкладывается плотно скатанный бинт или индивидуальный перевязочный пакет. Предплечье и кисть подвешиваются на косынке.

При оказании доврачебной помощи на БМП необходимо провести более совершенную иммобилизацию, к-рая достигается отмоделированной проволочной шиной. Иммобилизацию проводят в положении тыльного сгибания под углом 30° с отведением и противопоставлением I пальца и сгибанием II—V пальцев под углом 60°. Шину накладывают от кончиков пальцев до локтевого сгиба. Пальцы должны быть раздвинуты, для чего между ними прокладываются ватно-марлевые клинья. При продолжающемся кровотечении перед наложением шины накладывают на рану давящую повязку. Вводятся антибиотики и обезболивающие средства.

Первая врачебная помощь на ПМП заключается в контроле и по показаниям исправлении повязки и шины. В случае смены повязки обрабатывается окружность раны, прокладываются марлевые салфетки между пальцами, кисть и предплечье иммобилизуется. Вводятся противостолбнячная сыворотка, антибиотики и по показаниям обезболивающие средства. Раненых эвакуируют в МСБ (или ОМО).

В условиях ГО первая врачебная помощь осуществляется на ОПМ по тем же правилам. Если позволяют условия мед. обстановки, а также наличие опытных хирургов, в ОПМ может проводиться первичная хирургическая обработка открытых повреждений кисти. При отсутствии указанных условий раненые эвакуируются в соответствующие профилированные больницы.

Квалифицированную хирургическую помощь в МСБ (ОМО) оказывают только при артериальном кровотечении, а также при отрывах и размозжениях К. Она состоит в хирургической обработке раны, остановке кровотечения и ампутации по показаниям.

Лечение повреждений кисти в госпиталях для легкораненых, общехирургических больницах и в профилированных больницах ГО должно быть направлено на достижение наилучших функциональных результатов. Эти задачи решаются путем широкого применения комплексного метода лечения, включающего оперативные методы, иммобилизацию, ЛФК, физиотерапию, трудотерапию.

Прогноз при повреждениях К. зависит от обширности повреждения анатомических структур органа, от своевременности и рациональности оперативного или консервативного лечения, от качества реабилитационной терапии (леч. гимнастика, трудо- и механотерапия, гидротерапия, массаж, парафиноозокеритовые аппликации, электрофорез и фонофорез с использованием различных рассасывающих препаратов) и в немалой степени от психол, особенностей больного.

Профилактика повреждений кисти имеет большое социальное значение и состоит из комплекса мероприятий, направленных на выполнение всех норм охраны труда, дальнейшую автоматизацию трудовых процессов, полное восстановление функции К. после бывшей травмы, перевод на другую работу при недостаточно восстановленной функции К.

Воспалительные гнойные заболевания

Возбудителем гнойной инфекции К. является преимущественно гемолитический белый или золотистый стафилококк в монокультуре или ассоциации с другими гноеродными микробами.

К воспалительным гнойным заболеваниям пальцев относят различные виды панариция (см.), паронихию (см.).

На К. может развиться ладонный подкожный абсцесс (см.), различные виды флегмон (см.), тендовагинит (см.), фурункул (см.), карбункул (см.) и артрит (см.).

К воспалительным заболеваниям сухожильных влагалищ и сумок относятся Тендовагинит (сухожильный панариций) II, III и IV пальцев, флегмона лучевой или локтевой синовиальной сумки, совместное их поражение — так наз. Y-образная флегмона.

Основные группы флегмон К.— флегмоны ладонной поверхности и флегмоны тыла К. Флегмоны ладони могут быть поверхностными (надапоневротическими) и глубокими.

К поверхностным флегмонам ладони относят кожный абсцесс, подкожную и межпальцевую флегмоны; к глубоким — флегмону срединного ладонного пространства, флегмону пространства возвышения мышц I пальца, флегмону пространства возвышения мышц V пальца. Флегмоны тыла К. делят на подкожные и подано невротические .

Кожный, или мозольный, абсцесс («намин») чаще возникает у лиц физ. труда в дистальном отделе ладони над головками пястных костей, обычно на месте свежей водянистой или сухой мозоли. Под отслоившимся эпидермисом скапливается гной. Вокруг появляется гиперемия кожи, припухлость, болезненность и даже отек тыла К. Раннее иссечение отслоившегося эпидермиса приводит к выздоровлению. Если операцию производят поздно, гной проникает сквозь толщу кожи в подкожную клетчатку, что приводит к развитию подкожной флегмоны ладони с отслойкой кожи от ладонного апоневроза на большом протяжении. Проникновение гноя в межпальцевой промежуток обусловливает развитие межпальцевой флегмоны.

Развитие подкожной и межпальцевой флегмон могут вызвать и другие причины: мелкие повреждения К., подкожный панариций основной фаланги пальца, сухожильный панариций (в случае прорыва гноя из проксимального конца сухожильного влагалища).

Клин, картина подкожной флегмоны характеризуется наличием припухлости ладони, гиперемии, резкой болезненности над очагом гнойного расплавления. При межпальцевой флегмоне припухлость, гиперемия и резкая болезненность наиболее выражены в области межпальцевых промежутков как с ладонной, так и с тыльной поверхности. Пальцы при этом раздвинуты, находятся в полусогнутом положении, разгибание их резко болезненно. Функция кисти нарушена. Лечение оперативное в возможно более ранние сроки. Разрез продольный на участке наибольшей болезненности. Рану осушают от гноя и тщательно исследуют для исключения прорыва гнойника под апоневроз. При межпальцевой флегмоне продольный разрез от межпальцевой перепонки до дистальной ладонной складки делают в каждом межпальцевом промежутке, где имеются воспалительные изменения. Рану, как и при других видах флегмон, рыхло тампонируют узким марлевым тампоном с гипертоническим р-ром хлорида натрия и вводят в нее трубочки для введения антибиотиков и аспирации гноя. К. иммобилизуют гипсовой лонгетой. Повязку меняют на 2-е сут. На 3—4-й день начинают осторожные движения пальцами. Средние сроки выздоровления— 10—15 дней. Осложнения: распространение гноя по клетчатке овальных отверстий в ладонном апоневрозе и по каналам червеобразных мышц в срединное ладонное пространство.

Флегмоны срединного ладонного пространства редко бывают первичными и возникают чаще в результате распространения гнойного воспаления при подкожном, костном, сухожильном панариции III, IV, V пальцев, прорыва гноя из межмышечного пространства возвышения I пальца, остеомиелита III, IV, V пястных костей. Клинически флегмона срединного ладонного пространства протекает как тяжелое гнойное заболевание, часто сопровождается высокой температурой, ознобами, тахикардией, бессонницей, бредом. Отмечают выбухание на ладонной поверхности, резко выраженный отек тыла К., гиперемию кожи ладони и тыла К., Ill, IV и V пальцы согнуты, разгибание их почти невозможно из-за болей. Флюктуация на ладони определяется только в запущенных случаях при гнойном расплавлении апоневроза. Боль в руке постоянная.

Поверхностная флегмона срединного ладонного пространства протекает не так остро и клин, проявления ее менее выражены, чем глубокой.

Лечение флегмон срединного ладонного пространства оперативное. Разрезом по средней линии ладони длиной 5—6 см рассекают кожу и апоневроз. При поверхностной флегмоне из-под рассеченного апоневроза выделяется гной. Если при вскрытии апоневроза гноя не обнаруживается, тупым путем проникают между сухожилиями сгибателей III и IV пальцев в глубокое срединное пространство, из к-рого при наличии флегмоны выделяется гной. При наличии затеков гноя производят дополнительные линейные разрезы с последующим дренированием гнойных полостей. К. фиксируют тыльной гипсовой лонгетой в функционально выгодном положении.

Осложнения флегмоны срединного ладонного пространства многочисленны и связаны прежде всего с распространением гноя: по каналам червеобразных мышц в межпальцевые промежутки и подкожную клетчатку тыла К. и пальцев с последующим образованием межпальцевых абсцессов, разлитой подкожной флегмоны тыла К. и основных фаланг; гной может распространиться на предплечье через канал локтевой артерии, а также в пространство возвышения мышц I пальца, в сухожильные влагалища III, IV и V пальцев с образованием гнойного тендовагинита, в пространство возвышения мышц V пальца с прорывом гноя под кожу медиального края тыла К., в локтевую синовиальную сумку при гнойном расплавлении ее стенки, в лучезапястный сустав с образованием гнойного артрита, на тыл К. через межпястные промежутки при гнойном расплавлении межкостных мышц, в лучевую синовиальную сумку, в пространство Пирогова на предплечье. Кроме того, в послеоперационном периоде может возникнуть вторичное аррозионное кровотечение. Возможно развитие контрактур и деформаций К. Флегмона пространства возвышения мышц I пальца редко возникает в результате инфицирования мелких повреждений К. Чаще всего развивается как осложнение гнойных заболеваний пальцев и К.: подкожного, костного или сухожильного панариция I и II пальцев, флегмоны срединного ладонного пространства, кожного абсцесса. Клинически в неосложненных случаях в области возвышения большого пальца определяется ограниченная кожной складкой возвышения большого пальца округлая, почти полушаровидная припухлость. Вся остальная часть ладони остается неизмененной. Большой палец слегка согнут в межфаланговом суставе и отведен, несколько согнут и II палец; движения их ограничены из-за болей. Постоянным признаком является отечность и гиперемия лучевой половины тыла К. и особенно I межпястного промежутка. Пальпаторно соответственно припухлости отмечают плотной эластической консистенции резко болезненный инфильтрат. В далеко зашедших случаях определяется флюктуация. Пальпация болезненна и в I межпальцевом промежутке. Часто имеет место лимфангит предплечья. Лечение оперативное: производят два разреза — на ладонной и тыльной поверхностях К. Разрез кожи на ладони делают по внутреннему краю возвышения большого пальца. Чтобы не повредить ветвь срединного нерва, иннервирующую мышцы возвышения, разрез не проводят выше уровня ладьевидной кости. Края раны разводят, мышцы возвышения большого пальца приподнимают крючком и проникают в гнойную полость. На тыльной поверхности К. по наружному краю II пястной кости делают второй разрез несколько меньших размеров. Раны осушают и рыхло тампонируют. К. и предплечье иммобилизуют в функционально выгодном положении с отведенным I пальцем. В послеоперационном периоде необходимы ежедневные ванны и ранние движения пальцев и К.

Осложнения: подкожная флегмона тыла К., возникающая в результате распространения гноя из возвышения большого пальца на тыл К.; прорыв гноя в срединное ладонное пространство, хотя чаще наблюдается обратное — распространение гнойного воспаления из ладонной впадины в пространство возвышения большого пальца (диагностика флегмоны возвышения большого пальца легче, и поэтому операцию производят обычно своевременно); гнойное расплавление лучевой синовиальной сумки с возникновением лучевого тенобурсита, подкожная флегмона предплечья.

Флегмона возвышения мизинца возникает в результате инфицирования повреждений этой области, нагноения мозолей, а также при остеомиелите V пястной кости. Клинически отмечается припухлость, болезненность, гиперемия кожи и часто отек тыла К. по локтевому ее краю. Границы воспаления обычно соответствуют пределам возвышения мышц У пальца. Движения V пальца ограничены, болезненны. Лечение — продольный разрез по наиболее выступающей части припухлости и болезненности.

Флегмоны тыла К. возникают в результате инфицирования повреждений тыла К., однако чаще как осложнение воспалительных процессов ладони и пальцев (гнойные затеки). Причиной развития флегмоны тыла К. могут явиться фурункул или карбункул.

Рис. Б.2. Субфасциальная флегмона на тыльной стороне кисти; справа кисть здорового человека (дана для сравнения).

Подкожная флегмона тыла К. характеризуется наличием разлитой припухлости, гиперемии кожи, болезненности при пальпации, а при гнойном расплавлении подкожной клетчатки — и флюктуации. Подапоневротическая (субфасциальная) флегмона тыла К., причиной к-рой чаще всего являются инфицированные микротравмы, развивается также при остеомиелите пястных костей, а также при артрите пястно-фаланговых суставов. Клинически отмечают плотный, резко болезненный инфильтрат в глубине тыла К. с выраженным отеком подкожной клетчатки (цветн. рис. Б.2). В связи с особенностями лимфообращения в области К. эти явления могут быть обусловлены и гнойным процессом, локализующимся на пальцах и ладони, как проявление так наз. коллатерального или сопутствующего отека тыла К. Однако при сопутствующем отеке напряжение тканей, гиперемия кожи и болезненность значительно менее выражены, чем при флегмоне. Ошибки диагностики в таких случаях приводят к неоправданным разрезам на тыле К., тогда как гнойный очаг локализуется в ином месте.

При подкожной флегмоне тыла К. движения пальцев менее болезненны, а при глубокой флегмоне тыла К. пальцы (в отличие от флегмон ладони К., при которых пальцы в согнутом положении, а разгибание их резко болезненно) выпрямлены и сгибание их почти невозможно из-за болей.

Лечение флегмон тыла К. оперативное. При подапоневротической флегмоне обычно делают два разреза: по наружному краю тыла II пястной кости и по внутреннему краю V пястной кости. Вскрывают апоневроз, опорожняют гнойник. Рану осушают, дренируют. К. с выпрямленными пальцами и предплечье фиксируют ладонной гипсовой лонгетой. Если флегмона тыла К. возникла как осложнение гнойного процесса другой локализации (флегмоны срединного ладонного пространства и др.), то операцию производят с обязательным вскрытием первичного гнойного очага.

Общие принципы лечения флегмон К.: преимущественное применение наркоза при операции, реже местной анестезии; обескровливание К. во время операции при помощи наложенного на плечо жгута; раннее и полноценное дренирование гнойного очага со вскрытием затеков; иммобилизация К. после операции, применение оросительно-отсасывающего дренажа, местное и общее применение антибиотиков с учетом флоры; использование средств иммунотерапии (стафилококковый анатоксин, антистафилококковый гамма-глобулин, гипериммунная ан-тистафилококковая плазма). В послеоперационном периоде важное значение имеет правильно построенная схема реабилитации с использованием физиотерапевтических процедур, леч. физкультуры, массажа.

Прогноз при острых воспалительных заболеваниях К. в каждом конкретном случае зависит от локализации, сроков диагностики, своевременности и рациональности лечения, от качества реабилитации и от состояния защитных сил больного.

Профилактика направлена на исключение микротравм, защиту рук, на обработку ран К. антисептическими растворами и различными клеями, личную гигиену.

Патологические изменения кисти при специфических и других инфекциях

При туберкулезе возможно развитие специфического процесса в сухожильных влагалищах и синовиальных сумках К. — хрон. Тендовагинит. Туберкулез пястных костей и пальцев чаще возникает у детей, характеризуется веретенообразным вздутием пораженной кости (см. Spina ventosa). При болезни Юнглинга (см. Юнглинга болезнь) наблюдаются множественные костные кисты туберкулезного характера.

Первичное поражение К. при сифилисе (сифилитический дактилит) наблюдается крайне редко.

В сев. широтах страны, гл. обр. у рыбаков, иногда развивается чинга (см.) — моноартрит сустава пальца.

При сибирской язве К. возникают типичные для этой инфекции кожные поражения (см. Сибирская язва).

Эризипелоид (см.) часто наблюдается на К., для него характерны кожные изменения, напоминающие рожистое воспаление, и боли в суставах.

При ревматоидном артрите (см.) типичны поражения суставов обеих К.

Заболевания кисти дистрофического характера

К дистрофическим заболеваниям К. относят стенозирующие лигаментиты различной локализации: кольцевидных связок сухожильных влагалищ пальцев (болезнь Нотта), I канала тыльной связки запястья (болезнь де Кервена), поперечной связки запястья — синдром запястного канала. В основе заболеваний лежат дистрофические процессы в связках. Главная причина их возникновения — профессиональная хрон, травма. В течении болезни различают три стадии: острую, подострую и хроническую. Основные симптомы: боль, локализованная по ладонной поверхности пястно-фалангового сустава пальца или в области запястья, соответственно зоне I тыльного канала, характерный феномен щелкания с образованием сгибательной или разгибательной контрактуры пальца, а также онемение и парастезии К. в зоне иннервации срединного нерва. Нередко стенозирующий лигаментит развивается на фоне плечелопаточного периартрита, эпикондилита, спондилоартроза и других заболеваний.

Консервативное лечение показано в острой и подострой стадиях заболевания; оно заключается в применении физиотерапии и инъекций гидрокортизона в область пораженных связок по 0,5—1 мл 2 раза в неделю, 4—8 инъекций на курс. Оперативное лечение является радикальным, показано в случаях неуспеха консервативного и заключается в рассечении или частичном иссечении утолщенной связки и стенки костнофиброзного канала с освобождением сухожилий, сосудов и нервов от сдавления.

Перерождение ткани ладонного «апоневроза приводит к сведению пальцев (см. Дюпюитрена контрактура).

Деформирующий артроз межфаланговых суставов возникает в результате старения суставного хряща (старческий остеоартроз) или травмы, острой и хронической (посттравматические и профессиональный остеоартрозы). В основе заболевания лежат дистрофические изменения суставного хряща, приводящие к деформации суставных поверхностей. Заболевание отличается хрон, течением с постепенным прогрессированием поражения суставных поверхностей эпифизов фаланг пальцев и появлением, при резко выраженных изменениях, разрастания новообразованной ткани — так наз. узлы Гебердена в дистальных и узлы Бушара — в проксимальных межфаланговых суставах. Одновременно появляются изменения в мягких тканях суставов в виде утолщений синовиальной оболочки, капсулы сустава, дистрофия связок и параартикулярной ткани. Клин, картина характеризуется болями, хрустом при движении, ограничением подвижности, деформацией сустава (см. Артрозы). Лечение консервативное (различные виды физиотерапии, седативные средства, йодистые препараты). При деформирующем артрозе I запястно-пястного сустава, в случаях неуспеха консервативного лечения, показан артродез (см.).

К этой же группе относится и болезнь Кинбека — изолированное поражение полулунной кости (см. Кинбека болезнь).

Своеобразное изменение костей и мягких тканей К.— синдром Зудека — иногда развивается вследствие травм, в т. ч. и нервов, обморожений (см. Зудека атрофия).

Патологические изменения кисти при системных заболеваниях скелета

Основные данные об изменениях К. при системных заболеваниях скелета дает не клин, картина, а рентгенол, исследование.

В К. обычно локализуются очаги остеопойкилии (см.). При этом в губчатом веществе костей К. (реже и в других костях) на рентгенограммах обнаруживаются множественные мелкие и более крупные (1 см) островки компактной костной ткани. При другом системном заболевании — мелореостозе (см.) в костях К. наблюдаются характерные склеротические, чаще расположенные асимметрично, костные массы, которые возвышаются над поверхностью коркового вещества или суживают костномозговую полость.

Начальные проявления рахита (см.) в костном скелете могут быть обнаружены на снимках К. и лучезапястного сустава. При сирингомиелии (см.) изменения могут выражаться или артропатиями в сочленениях К., или рассасыванием (остеолизом) конечных отделов дистальных фаланг. Аналогичную картину можно наблюдать при склеродермии (см.) и других нейротрофических процессах (лепра, чешуйчатый лишай, болезнь Рейно и др.). Нейротрофические изменения в скелете К. и лучезапястного сустава могут проявляться неравномерным остеопорозом (см.). Иногда при рентгенографии К. обнаруживают множественные периостальные наложения на фалангах пальцев и на пястных костях (а при большей области исследования — и на костях предплечья), являющиеся симптомом других заболеваний, напр. Бамбергера-Мари периостоза (см.).

Рентгенол, картина мягких тканей К. имеет особое значение при интерстициальном кальцинозе (см.); его обнаруживают в К. и в других участках или, что наблюдается реже, только в К. Изменения в К. наблюдаются при различных патол, состояниях общего характера, сопровождающихся нарушениями роста и дифференцировки скелета, таких, как акромегалия (см.), карликовость (см.), микседема (см. Гипотиреоз) и др.

Опухоли и опухолевидные образования

Различают следующие виды доброкачественных опухолей и опухолевидных образований мягких тканей К.: кожи — эпителиальные кисты, пиогенная гранулема (см. Гранулема пиогенная), дермоидные кисты (см. Дермоид), атеромы (см. Эпидермоидная киста); жировой ткани — липома (см.), Ксантома (см.); соединительной ткани — фибромы (см. Фиброма, фиброматоз), гигантоклеточные синовиомы (см.), ганглий (см.), опухоли кровеносных и лимф, сосудов — гемангиомы (см.), гломусные опухоли (см.); опухоли периферических нервов — неврома (см.), невринома (см.) и нейрофиброма. Из доброкачественных опухолей мягких тканей К. чаще встречаются фибромы.

Злокачественная синовиома (см. Синовиальная саркома) исходит обычно из ладонных сухожильных влагалищ, синовиальных сумок и суставных капсул. Опухоль чаще возникает у детей и лиц молодого возраста, характеризуется медленным: ростом и наклонностью к рецидивам и метастазированию. Представляет собой узловатое образование, располагается чаще в области ладони и пальцев, нередко с прорастанием вглубь при неотчетливой ограниченности, при этом отмечается нарушение функции К. и пальцев. Диагноз ставят на[ основании клин, данных и гистол, исследования биопсийного материала или тканей во время операции. Лечение оперативное: в начальной стадии заболевания — радикальное, тщательное иссечение опухоли, химиотерапия, рентгенотерапия; в запущенных случаях показана ампутация К. в пределах здоровых тканей.

Рак кожи (см. Кожа) может развиваться как в нормальной коже, так и в поврежденной в результате ее длительного раздражения. Среди канцерогенных факторов играют роль механические раздражения кожи К. и лучевое воздействие. Опухоль наиболее часто образуется на тыле К. из рубцов, язв, трещин, дерматита и экземы и представляет собой твердое, плоское утолщение на поверхности кожи, медленно изъязвляющееся в центре с инфильтрацией окружающей ткани. Диагноз уточняется биопсией. Лечение оперативное и состоит в широком иссечении опухоли в пределах здоровой ткани, применяется также лучевая терапия.

В возникновении подногтевой меланомы (см.) большую роль играет травма, она также может образоваться из пигментного родимого пятна. Течение медленное. Обычно опухоль располагается под ногтем I пальца, в начале развития имеет грибовидную форму, прорастает через край ногтя, разрушает его. Дифференциальный диагноз проводят с подногтевой гематомой, фибромой и гемангиомой, которые не прорастают через ноготь. Подногтевая меланома метастазирует по лимф, путям в подмышечную область. Лечение радикальное — ампутация пальца, удаление подмышечных лимф, узлов. Лучевая терапия малоэффективна и применяется лишь при невозможности оперативного лечения.

Рис. 10. Рентгенограмма V пальца кисти (прямая проекция) с энхондромой основной фаланги.

Подавляющее большинство опухолей скелета К. составляют хрящевые опухоли — энхондромы (см. Хондрома). Клинически они отличаются длительным, бессимптомным течением, вызывают деформацию пораженных костей (рис. 10) без существенного нарушения функции К. Первым проявлением энхондром являются патол, переломы или утолщение пальца.


Рис. 11. Рентгенограмма IV пальца кисти (прямая проекция) с гигантоклеточной опухолью средней фаланги; выражено резкое вздутие истонченного кортикального слоя, укорочение и ячеистая структура фаланги.

Другие опухоли хрящевой и костной ткани К.— экхондромы, остеомы (см.), остеоид-остеомы (см.) и остеобластокластомы (см.), а также опухолевидные образования — хрящевые экзостозы (см.), множественный Хондроматоз костей (см.), солитарные костные кисты (см. Кость) — отличаются медленным ростом, маловыраженными симптомами и доброкачественным течением. Чаще опухоли локализуются в фалангах пальцев и реже в пястных костях и в области костей запястья. Костная киста обычно приводит к симметричному веретенообразному вздутию фаланги или пястной кости с центральным просветлением и с истончением коркового вещества на рентгенограмме. Картина гигантоклеточной опухоли отличается от картины костной кисты наличием костных перекладин на фоне разрежения (рис. 11). Местное проявление костной кисты и гигантоклеточной опухоли может ничем не отличаться от гиперпаратиреоидной остеодистрофии в одной из костей К.; решающее значение для диагноза в таком случае имеет состояние других отделов скелета. В фалангах пальцев и в пястных костях при гиперпаратиреоидной остеодистрофии часто наблюдается продольное расслоение коркового слоя, что имеет дифференциально-диагностическое значение.

Лечение опухолей костей К. оперативное. При выборе метода хирургического лечения наряду с онкол. задачами большое значение имеет вопрос сохранения функц, способности К. (сберегательные операции). Определение характера оперативного вмешательства зависит от вида опухоли, ее локализации и распространения в кости. При энхондромах, костных кистах применяют экскохлеацию опухоли. При костно-хрящевых экзостозах, остеоид-остеоме с локализацией на фалангах и пястных костях, эксцентрично расположенных небольших энхондромах и экхондромах производят краевую резекцию. При остеомах и костно-хрящевых экзостозах показана частичная резекция. При распространенных опухолевых очагах, энхондромах пястных костей производят сегментарную резекцию опухоли в пределах здоровой кости, что является радикальным оперативным вмешательством. Для замещения дефекта кости после резекции применяют различные виды костной пластики (см.). Ампутации и экзартикуляции производят только в исключительных случаях — при обширном поражении костей и разрушении суставных поверхностей, при прорастании опухоли в мягкие ткани и при злокачественных опухолях — параоссальной саркоме, хондросаркоме, остеогенной саркоме, опухоли Юинга, которые в костях К. встречаются редко.

См. также Лучезапястный сустав, Пальцы.



Библиография:

Анатомия, эмбриология — Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека, ч. 3, М., 1976; КовановА. А. и Аникина Т. И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточные пространств человека, М., 1967; Пэттен Б.М. Эмбриология человека, пер. с англ., М., 1959; С тан e к И. Эмбриология человека, пер. со словацк., Братислава, 1977; T о н к о в В. Н. Учебник нормальной анатомии человека, т. 1—2, Л., 1953; С 1 а г а М. Das Nerven-system des Menschen, Lpz., 1959.

Патология — Богоявленский И. Ф. Переломы костей запястья, Л., 1972, библиогр.; Бой че в Б. и др. Хирургия кисти и пальцев, пер. с болг., София, 1971; В и л e с о в С. П., Д м и т р и е-ваЗ. Е. и Кругликов Е.И. Первичная и отсроченная кожная пластика при повреждениях кисти и пальцев, М., 1973, библиогр.; Вишневский А. А. и Шрайбер М. И. Военно-полевая хирургия, с. 306, М., 1975; Волков М. В. Болезни костей у детей, М., 1974; ГригорянА. В., Гостищев В. К. и Костиков Б. А. Гнойные заболевания кисти, М., 1978; Дольницкий О. В. и Д р ю к Н. Ф. Травматические деформации кисти у детей, Киев, 1977; Кош Р. Хирургия кисти, пер. с венгер., Будапешт, 1966, библиогр.; Курбангалеев С. М., Елецкая О. И. и Зыков А. А. Актуальные вопросы гнойной хирургии, Л., 1977; Маркс В. О. Ортопедическая диагностика, Минск, 1978, библиогр.; Многотомное руководство по ортопедии и травматологии, под ред. Н. П. Новаченко, т. 3, с. 489, М., 1968; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 11, кн. 1, М., 1960; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941^-1945 гг., т. 18, с. 13, М., 1950; Открытые тяжелые повреждении кисти, Сб. науч. работ Ленингр, науч.-исслед. ин-та травмат. и ортоп., 1976; Петровский Б. В. и Крылов В. С. Микрохирургия, М., 1976; Попкиров С. Гнойно-септическая хирургия, пер. с болг., София, 1977; P e й flee р г С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, т. 2, М., 1964; Реконструктивно-восстановительная хирургия при травме кисти, Труды 2-го Моск. мед. ин-та, т. 45, в. 10, М., 1975; Розов В. И. Повреждения сухожилий кисти и пальцев и их лечение, Л., 1952; Стручков В. И., Григорян А. В. и Гостищев В. К. Гнойная рана, М., 1975, библиогр.; Стручков В. И. и др. Антибиотики в хирургии, М., 1973, библиогр.; Уотсон-Д жонс Р. Переломы костей и повреждения суставов, пер. с англ., М., 1972; Усольцева Е. В. иМашкараК. И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти, Л., 1978, библиогр.; Фишман Л. Г. Клиника и лечение заболеваний пальцев и кисти, М., 1963, библиогр.; Чернявский В. А. Диагностика и лечение переломов и вывихов, Ташкент, 1977; Э л ь к и н М. А. Профессиональные хирургические болезни рук, Л., 1971, библиогр.; В i e г A., Braun H. u. К ii m m e 1 1 H. Chirurgische Operationaslehre, Bd 6, Lpz., 1975; B o h- 1 e r L. Technik der Knochenfruchbehand-lung, Wien, 1963; Bunnell S. Surgery of the hand, Montreal — Philadelphia, 1964; Chirurgische Operationslehre» hrsg. v. I. Littmann, Budapest, 1976, Bibliogr.; R e i 1 1 P. Infectionen der Hand, Ther. Umsch., Bd 32, S. 778, 1975; S c h i n k W. Pyogene Infektionen der Hand, Chirurg, S. 356, 1971, Bibliogr.




Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: