ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА (corpora aliena) — предметы или части их, чуждые организму, попавшие в него в результате повреждения покровов или через естественные отверстия и оставшиеся в тканях, замкнутой полости тела или в просвете полого органа, а также различные эндопаразиты, образовавшиеся в органах конкременты и некоторые насекомые.

Содержание

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ИНОРОДНЫХ ТЕЛАХ

Чаще всего И. т. попадают в организм через поврежденные покровы, как это бывает при ранениях. Они могут быть первичными (пули, осколки, куски стекла, иглы) и вторичными (обрывки одежды, обуви, куски земли и т. п., увлекаемые в ткани ранящим предметом или разбросанные силой взрыва). Через естественные отверстия тела И. т. попадают обычно случайно, но иногда их вводят преднамеренно. Некоторые И. т. вводят в организм с леч. целью: аллопластические протезы (см. Аллопластика), металлические (чаще танталовые) и пластмассовые гвозди, спицы, пластины и другие фиксаторы, скрепляющие отломки костей, шелковые лигатуры, дренажи и т. п.

Все И. т. (кроме вводимых с леч. целью) в большей или меньшей степени загрязнены микроорганизмами.

Малоинфицированные, химически и биологически инертные И. т. при относительно небольшой зоне повреждения тканей часто не вызывают существенной воспалительной реакции и инкапсулируются, обрастая соединительной тканью. Инкапсулированные И. т. могут оставаться в организме, не вызывая почти никаких клин, симптомов на протяжении многих лет. Но даже длительно находящиеся в тканях И. т. под влиянием провоцирующих обстоятельств (ушиб, инфекционные заболевания и другие факторы, снижающие общую сопротивляемость организма) способны вызывать нагноение вследствие активизации аутоинфекции. При значительном микробном загрязнении неудаленные И. т. могут вызвать нагноение и поддерживают его длительное хрон, течение с образованием незаживающих или периодически открывающихся свищей (см.). Излечение в таких случаях возможно, как правило, только после удаления И. т. Однако в ряде случаев может произойти затихание нагноительного процесса. И. т. при этом оказываются окруженными толстой пиогенной оболочкой, внутри к-рой содержится омывающий И. т. гной, чаще всего не дающий роста микрофлоры при посеве. Такие «холодные» условно стерильные гнойники могут образовываться вокруг толстых шелковых лигатур. Они относительно легко дают вспышку обострения нагноительного процесса, обусловливая в последующем, иногда через значительные сроки, нагноение с прорывом гнойников и образованием лигатурных свищей. Гнойники вокруг лигатур нередко обнаруживают при различных повторных хирургических операциях.

И. т., располагающиеся вблизи крупных артерий, иногда приводят к деструкции их стенок с развитием пульсирующей гематомы (см.) или наружного (аррозионного) кровотечения через раневой канал или свищевой ход. И. т., располагающиеся около нервных стволов и в местах, которые в силу различных причин подвергаются повышенному давлению (ладонная поверхность кисти, подошвенная поверхность стопы, область коленных и локтевых суставов, ягодицы, поясница и т. д.), могут вызывать болевые ощущения и нарушать функцию. И. т., находящиеся свободно в полости сустава, часто приводят к ограничению его подвижности и так наз. блокаде сустава. Химически активные И. т. (обломки стержня хим. карандаша, кристаллы перманганата калия, скипидар и т. п.) вызывают некроз окружающих тканей. И. т., содержащие ядовитые вещества, способны вызывать общую интоксикацию. Радиоактивные И. т. вызывают местные радиационные поражения с некрозом тканей и изъязвлением.

Представления о возможности миграции И. т. нередко бывают преувеличенными. Образующаяся вокруг И. т. фиброзная капсула не позволяет им смещаться даже при сокращении мышц. Существенного смещения И. т. не наблюдается и до образования прочной рубцовой капсулы. Это относится и к швейным иглам. Мигрировать способны И. т., внедрившиеся в крупный кровеносный сосуд (иглы, обрывки катетера), а также иглы, проникающие в сухожильные влагалища или серозные полости. Возможна миграция И. т. в просвете жел.-киш. тракта (в т. ч. и антиперистальтическая) и по дыхательным путям.

В диагностике И. т. большое значение имеет анамнез (указание на проглатывание или введение И. т. в то или иное естественное отверстие, объяснение характера ранения).

Заподозрить наличие И. т. мягких тканей позволяют осмотр, пальпация. Сквозной раневой канал не исключает наличия И. т. Иногда пуля, металлический осколок могут залегать на большом расстоянии от входных ворот, а в ряде случаев находиться в стороне от предполагаемой проекции раневого канала (напр., при изменении направления движения пули после удара в кость). Рентгеноконтрастные И. т. выявляют с помощью рентгенол, методов исследования. Помощь в обнаруживании рентгенологически малоконтрастных и неконтрастных И. т. может оказать ультразвуковая биолокация (см. Ультразвуковая диагностика), а при наличии свищей — фистулография. Большое значение в диагностике И. т. полых органов имеют различные виды эндоскопии. Длительно незаживающие после ранения свищи, долго нерассасывающиеся инфильтраты, так же как и позднее нагноение в области зажившей раны, часто указывают на наличие И. т. Важно установить не только сам факт наличия И. т., но и точную локализацию его и взаимоотношение И. т. с соседними анатомическими образованиями, что облегчается применением комплексного клин, и рентгенол, обследования.

Патологическая анатомия

Патологоанатомические изменения в тканях и органах при внедрении И. т. различны и зависят от размеров, формы, хим. состава, степени микробной загрязненности и характера И. т., срока его нахождения в тканях и органах, а также от анатомического и гистол, строения И. т.

Не загрязненное микроорганизмами и химически неактивное И. т. вызывает лишь механические повреждения тканевых элементов с освобождением биологически активных веществ. Вокруг И. т. возникает воспалительная и гиперпластическая реакция. Гистологически в ближайшие часы и сутки после внедрения в ткани И. т., помимо кровоизлияния, выявляются стазы лейкоцитов в капиллярах, отек и инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами, лейкоциты проявляют фагоцитарную активность. Происходит пролиферация лимфоидных, эпителиоидных и плазматических клеток; из гистиоцитов развиваются макрофаги-полибласты, окружающие И. т. Из макрофагов-полибластов образуются специфичные для присутствия И. т. гигантские клетки (см.), получившие название «гигантские клетки инородных тел». Вскоре экссудативные явления стихают и вокруг И. т. развивается фиброзная капсула. Вокруг И. т. небольших размеров сформированная капсула обнаруживается через 2—3 нед. после травмы. Даже при многолетнем существовании капсулы вокруг некоторых И. т. в ней происходит постоянная перестройка, выражающаяся в смене дистрофических и репаративных процессов (см. Регенерация в патологии).

Загрязненные микроорганизмами И. т. могут вызывать гнойное воспаление с формированием абсцесса, при прорыве к-рого возможно образование свищей. При повреждении И. т. слизистых оболочек различных органов образуются язвы, форма и расположение которых зависят от строения органа и характера И. т. В области язв отмечается отложение фибрина, резкое полнокровие тканей, а позже гнойная инфильтрация.

Биол. И. т. (волосы, кости) устойчивы к ферментативным воздействиям и хорошо инкапсулируются. И. т., содержащие жиры, вызывают развитие олеогранулем (см. Липогранулема). Хим. состав металлического И. т. определяет цвет капсулы вокруг него. Преобладание железа придает капсуле ржаво-бурый оттенок, а меди — зеленоватый.

Рис. 1. Микропрепарат гранулем вокруг шелковых нитей (указаны стрелками). Окраска гематоксилин-эозином; х 56.
Рис. 2. Микропрепарат фрагментированных коллагеновых волокон нитей хромированного кетгута (указаны стрелками) на 30-й день после операции. Окраска гематоксилин-эозином; х 40.
Рис. 3. Микропрепарат инкапсулированных нитей хромированного кетгута (указаны стрелкой) на 74-й день после операции. Окраска гематоксилин-эозином; X 40.

Шовный материал, используемый в хирургической практике, вызывает различную реакцию тканей. Вокруг шелковых нитей развивается экссудативная реакция, наиболее ярко выраженная на первой неделе. Вокруг нитей шелка возникают гигантоклеточные гранулемы (рис. 1) — специфические гранулемы (см.), состоящие из «гигантских клеток инородных тел». На 2-й нед. происходит организация молодой грануляционной ткани, проникающей и между нитями шелка. На 3—4-й нед. вокруг лигатуры формируется грубая соединительнотканная капсула, сохраняющаяся годами. Волокна кетгута в тканях уже в ближайшие сроки подвергаются набуханию и ранней инфильтрации сегментоядерными лейкоцитами. На 4—5-й день волокна кетгута утрачивают свою прочность и рассасываются на 7—30-й день. Среди применяющихся шовных материалов наименьшую тканевую реакцию вызывают нити хромированного кетгута (рис. 2 и 3), кетгута, обработанного хлористым сульфатом; они не набухают, а резорбируются по периметру, сохраняя прочность до 70 дней. В окружающих кетгутовую нить тканях не возникает очагов некроза и воспаления, что предупреждает от прорезывания швов. Слабая лейкоцитарная инфильтрация и инкапсуляция к концу недели наблюдается вокруг капроновых нитей, рассасывание которых не наступает и через полтора года.

Введение марлевых тампонов в серозные полости приводит к раннему выпадению фибрина, что ускоряет образование спаек. Гистологически при этом выявляется слабая лейкоцитарная инфильтрация и пролиферация соединительнотканных элементов. Оставленные в серозных полостях резиновые дренажи быстро покрываются фибрином, но спаек вокруг них развивается мало. Хлорвиниловые дренажи вызывают слабую макрофагальную реакцию и почти не подвергаются инкапсуляции.

При использовании для протезирования кровеносных сосудов биологически инертных материалов типа фторолона, тефлона и дакрона жидкая часть крови проникает сквозь поры материала, образуя белковый коагулянт, который со временем организуется, а внутренняя поверхность протеза выстилается эндотелием, исходящим из зоны анастомоза. Протезы из пропилена и капрона вызывают хрон, воспаление с умеренной гигантоклеточной реакцией, к-рая прослеживается на протяжении нескольких лет.

При попадании И. т. в глаз характер патол, процесса в основном определяется хим. составом И. т. и его инфицированностью. При инфицированных И. т. в глазу развивается гнойное воспаление.

И. т. дыхательных путей могут приводить к острой асфиксии (см.) вследствие закупорки просвета гортани или трахеи. При попадании И. т. в просветы бронхов быстро образуется пролежень слизистой оболочки. Даже поверхностный пролежень бронха опасен из-за неизбежного присоединения инфекции, распространяющейся как в нисходящем, так и в восходящем направлении с последующим развитием бронхита, перибронхита (см. Бронхит) и абсцедирующей пневмонии (см.). Сравнительно редкими И. т. бронхов являются бронхолиты, образующиеся при пропитывании известью комка слизи пли гноя (см. Бронхолитиаз). Камни бронхов не достигают больших размеров, хрупки, иногда повторяют форму разветвления бронхов.

При попадании И. т. в легкие изменения возникают не только в зоне нахождения И. т., но и вокруг раневого канала, особенно в зоне соприкосновения со стенками бронхов и сосудов, т. е. на границе различных тканей. Вблизи И. т. возникает зона некроза, а дальше зона геморрагического пропитывания легкого. На вторые сутки вокруг очага обнаруживается лейкоцитарный вал с признаками организации его с третьих суток после травмы. К середине второй недели при отсутствии инфекции раневой канал заполняется быстро организующейся грануляционной тканью. К концу месяца вокруг И. т. развивается фиброзная капсула, внутренняя поверхность к-рой часто выстлана эпителием, проникающим сюда из прилежащих бронхов. В толще фиброзной капсулы долгие годы сохраняются мелкие бронхи, альвеолярные перегородки и большое число сосудов. Стенки сосудов претерпевают значительные изменения как дистрофического, так и воспалительного характера, которые опасны из-за возможного возникновения кровотечений. В окружающей ткани легкого развивается картина хрон, воспаления с очагами пневмосклероза (см.), гнойного бронхита и бронхоэктазов (см.). Описаны единичные наблюдения рака легкого, развившегося вблизи И. т. через несколько десятилетий после ранения.

И. т. сердца редки, чаще располагаются в толще его мышцы, реже в полостях. И. т. могут попасть в сердце в результате ранения (пули, осколки, швейные иглы) или их вводят с леч. целью (искусственные клапаны, электроды кардиостимулятора).

Непосредственно после внедрения И. т. в мышцу сердца вокруг него обнаруживаются участки кровоизлияний и зона некроза. Если не развивается воспалительная реакция, то вокруг И. т. образуется капсула. Даже при длительном расположении И. т. в миокарде в капсуле вокруг И. т. удается обнаружить очаговые лимфоидные инфильтраты. Инкапсулированные И. т. сердца чаще могут быть случайной находкой на секции. Развитие вокруг И. т. воспаления приводит к гнойным осложнениям: миокардиту, перикардиту или пан-кардиту с последующей фиброзной облитерацией полости перикарда.

При вшивании шариковых протезов клапанов сердца в первые дни на их поверхности появляется отложение фибрина и форменных элементов крови с асептическим воспалением в окружающих тканях. Первые признаки организации вокруг протеза обнаруживаются к концу недели, когда в поры протеза прорастают фибробласты. На 2-й нед. после операции вокруг протеза образуется капсула из аргирофильных волокон.

Скорость образования капсулы вокруг протеза в первые 3 мес. зависит от условий гемодинамики и от биол, активности материала. Капсула быстрее формируется в правой половине сердца. К 6 мес. выявляется инкапсуляция синтетического протеза клапана соединительнотканными элементами.

И. т. пищевода с острыми краями (мясные, птичьи, рыбьи кости, иглы, осколки стекла и др.) при внедрении или неудачных попытках их удаления приводят к возникновению раны слизистой оболочки пищевода или даже повреждению всех слоев его стенки. Эти раны чаще обнаруживаются в верхнем отделе пищевода, обычно имеют продольное расположение, края их приподняты и пропитаны кровью. В стенке раны из-за бактериального загрязнения быстро развивается гнойное воспаление. Гистологически в ближайшие часы обнаруживается отек и кровоизлияния в стенке раневого канала и инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами, распространяющаяся на разную глубину. Твердые И. т. без острых краев могут привести к образованию пролежней слизистой оболочки с развитием в ряде случаев гнойного эзофагита (см.).

Среди И. т. желудка наиболее часты зубные протезы, ложки, вилки, иголки и другие предметы с острыми краями. Длительное пребывание И. т. в желудке приводит к воспалению слизистой оболочки, изъязвлению и пролежню стенки, вплоть до перфорации ее. Под действием желудочного сока острые контуры И. т. желудка могут сглаживаться.

Рис. 4. Безоар желудка (повторяет контур желудка).

И. т., не перевариваемые желудочным соком при длительном нахождении в желудке, иногда образуют желудочные камни (рис. 4), или безоары (см.). Продолжительное пребывание безоаров и увеличение их размеров приводит к гипертрофии стенок и расширению просвета желудка. Безоар может быть причиной образования пролежня, язвы желудка (см. Язвенная болезнь) и пилоростеноза (см.). К редким осложнениям безоаров относят кровотечения и перфорации стенок желудка.

Среди И. т. кишечника чаще встречаются предметы, проглоченные больными, желчные камни, кишечные паразиты. И. т. небольших размеров может длительно располагаться в просвете кишки и застревать только в местах физиол, сужений. Внедрение М. т. в стенку кишки приводит к воспалению в ней, после стихания к-рого в различных слоях кишки иногда сохраняются инкапсулированные И. т. Инородные тела острой формы и небольших размеров могут проникнуть в стенку кишки без заметного повреждения слизистой оболочки и быть причиной «воспалительной» опухоли кишки, постепенно суживающей ее просвет. Сдавление стенки кишки обтурирующим И. т. приводит к изъязвлению ее слизистой оболочки. И. т. больших размеров могут вызвать обтурационную непроходимость (см. Hепроходимость кишечкика).

И. т. брюшной полости чаще всего бывают марлевые салфетки или хирургические инструменты, оставленные при оперативном вмешательстве. Вокруг марлевых тампонов с первых дней их пребывания развивается воспаление, рано сменяющееся продуктивной реакцией с формированием специфических гранулем с наличием «гигантских клеток инородных тел» и быстро развивающимися спайками. Металлические инструменты обрастают тонкой фиброзной капсулой, ограничивающей их перемещение. Вокруг резиновых дренажей спаек образуется меньше.

И. т. мочевого пузыря, имеющие острые края, могут внедряться в стенку пузыря и быть причиной перфорации ее с образованием мочевого затека (см.). Долго находящиеся в пузыре И. т. приводят к образованию пролежней с последующим возникновением дивертикулов стенки пузыря. Попадание в мочевой пузырь И. т. способствует развитию цистита (см.). И. т., длительно находящиеся в полости мочевого пузыря, обычно инкрустируются мочекислыми солями.

И. т. влагалища вызывают развитие гнойного вагинита (см. Кольпит), принимающего часто хрон, течение. И. т. крупных размеров плотной консистенции может приводить к пролежню задней стенки влагалища с последующим развитием флегмоны таза.

И. т. матки приводит к развитию эндометрита и миометрита (см. Метроэндометрит). Организация плодных оболочек, оставшихся в матке, может быть причиной образования плацентарных полипов (см. Плацентарный полип).

Клиника и диагностика И. т. представлена в главах, посвященных отдельным органам.

Рентгенодиагностика

Цель рентгенол, исследования при подозрении на наличие И. т. — обнаружение И. т., определение их количества, размеров, формы, характера, анатомо-топографического положения, изучение состояния органов и тканей в месте внедрении И. т. и в соседних областях, а также выявление возможных осложнении, связанных с внедрением И. т. в организм. Возможности рентгенодиагностики находятся в прямой зависимости от величины и хим. состава И. т. Металлические И. т. обусловливают легко различимые тени на рентгенограмме. Малоконтрастные И. т. выявляются при тщательно проведенном специальном рентгенол, обследовании по особой методике и высоком качестве снимков.

При рентгенодиагностике И. т. используют рентгеноскопию, рентгенографию и электрорентгенографию (см.), а по показаниям и некоторые специальные виды рентгенол, исследования, такие как томография (см.), рентгенокимография (см.), рентгенокинематография (см.), рентгенополиграфия (см. Полиграфия), стереорентгенография (см.), фистулография (см.) и др.

Рентгенол, способы определения локализации И. т. делят на три основные группы: 1) геометрические способы; 2) анатомо-топографические способы; 3) рентгенохирургические способы, применяемые при операциях удаления И. т.

Геометрические способы сводятся к определению глубины залегания И. т. от поверхности определенного участка кожи или от заданного анатомического ориентира. Наибольшее распространение получили следующие из них.

Метод вращения осуществляется при просвечивании и заключается в том, что при поворотах за экраном исследуемой области (напр., головы, конечности) определяют положение, при к-ром тень И. т. находится на наименьшем расстоянии от поверхности кожи. Это расстояние от тени И. г. до метки на коже соответствует глубине залегания И. т. Метод показан при неглубоком расположении И. т.

Метод четырех точек заключается в накладывании на кожу при просвечивании четырех металлических меток, расположенных так, чтобы каждая пара меток находилась в одной плоскости с И. т., а по отношению к другой паре — под прямым углом. Контуры исследуемого объекта и проекцию меток на нем переносят на бумагу. Соединив на рисунке противоположные пары точек прямыми линиями, определяют проекцию И. т., находящегося на пересечении этих двух прямых.

Метод параллельного сдвига экрана и трубки позволяет вычислить глубину залегания И. т. на основании вычисления параллактического смещения тени И. т. при движении рентгеновской трубки в плоскости, параллельной экрану или пленке (см. Рентгенография).

Метод двойных снимков основан на двойном экспонировании одной пленки, причем второй снимок производят после смещения трубки параллельно плоскости кассеты на определенное расстояние при неподвижном объекте исследования. При этом на пленке получается двойное изображение И. т. Глубина его залегания определяется формулой, вытекающей из подобия треугольников, образуемых величиной сдвига трубки, смещением тени И. т. на снимке, глубиной его залегания и расстоянием между фокусом рентгеновской трубки и пленкой. Способ двойных снимков имеет многочисленные модификации. Для облегчения расчетов были предложены специальные инструменты, таблицы, приборы (см. Фрейдина линейка).

Анатомо-топографические способы устанавливают взаимоотношение между И. т. и определенными анатомическими образованиями или органами. С этой целью применяют Полипозиционное исследование (см.) и рентгенографию в сочетании с томографией. При этом учитывают возможные перемещения И. т., вызванные сокращением мышц, работой сердца, дыхательными движениями ребер, диафрагмы и смещения И. т. в связи с переменой положения тела пациента или под влиянием пальпации. По показаниям применяют специальные методы исследования — рентгенокимографию, рентгенокинематографию, рентгенополиграфию, ангиокардиографию.

Рентгенохирургические способы, используемые при оперативном удалении И. т., основаны на определении анатомо-топографического положения его с помощью соответствующей рентгеновской аппаратуры, благодаря к-рой хирург имеет возможность удалять И. т. под контролем просвечивания. Применение рентгеновских аппаратов с электронно-оптическими усилителями и телевизионными экранами значительно расширило возможности применения этих способов.

Рентгенологическое исследование конечностей. Задачей исследования является как определение глубины залегания И. т., так и анатомо-топографическая локализация его в мягких тканях, костях или суставах. По рентгенограммам, выполненным в двух взаимно перпендикулярных проекциях, ориентировочно устанавливают местоположение И. т., иногда применяя дополнительные снимки в оптимальных проекциях, в частности тангенциальные.

При сгибаниях и разгибаниях, ротации, приведении или отведении конечности И. т., как правило, смещается одновременно с сокращением или расслаблением соответствующей группы мышц. При внутрикостной локализации тень И. т. при многоосевом просвечивании или на серии снимков не выводится за контуры кости. В отдельных случаях, представляющих трудности для определения внутрикостной локализации И. т., прибегают к томографии. О внутрикостной локализации И. т. свидетельствует симптом «ореола» — зона разрежения или, наоборот, уплотнения костной структуры вокруг И. т.

При внутрисуставном расположении И. т. его тень не удается вывести за контуры сустава. Для определения внутрисуставной локализации И. т. важное значение имеет томография в сочетании с пневмоартрографией (см. Артрография). Убедительным признаком внутрисуставного расположения И. т. является перемещение его в полости сустава при перемене положения конечности.

При локализации И. т. в непосредственной близости от сосудов заметны его пульсаторные смещения синхронно с пульсацией сосуда, степень которых тем больше, чем ближе И. т. к сосуду и чем крупнее сосуд. Ангиография (см.) позволяет более точно определить взаимное расположение сосудов и И. т.

При нагноительных процессах, связанных с внедрением инфицированных И. т. и осложнившихся образованием свищей, для уточнения диагноза применяют фистулографию.

При рентгенодиагностике И. т. всегда необходимо использовать наиболее эффективный для данного случая метод с тем, чтобы наряду с локализацией И. т. установить возможные сопутствующие повреждения, что особенно важно при огнестрельных ранениях таких сложных в топографическом отношении областей, как голова, грудь, живот, таз.

При тяжелом состоянии пострадавшего следует применять щадящие приемы, избегая излишних движений больного, используя соответствующие перемещения рентгеновского аппарата и Полипозиционное исследование.

Рентгенологическое исследование детей. Особенно щадящей должна быть методика исследования детей, поскольку они в рентгеновском кабинете часто ведут себя беспокойно, а кроме того, отличаются повышенной чувствительностью к рентгеновскому излучению. Успешному исследованию детей старшего возраста помогает спокойное и ласковое обращение, а для детей младшего возраста применяют специальные фиксирующие устройства и приспособления. Снижение дозы облучения детей достигается применением жесткого излучения с короткой выдержкой при снимках и тщательной защитой тела ребенка, особенно половых желез, от неиспользуемого и вторичного излучения с помощью специальных выкроек из просвинцованной резины. Применение электронно-оптического усилителя (см. Рентгеновские аппараты) и рентгенотелевидения (см. Телевидение в медицине) резко снижает дозу облучения детей, особенно при рентгенохирургических операциях удаления И. т.

Удаление инородных тел

Извлечение И. т. из мягких тканей как можно быстрее после их внедрения показано во всех случаях, когда оно относительно легко выполнимо и не сопряжено с нанесением значительной дополнительной травмы. Чем вероятнее опасность развития в последующем осложнений (инфицирование, расположение вблизи крупного сосуда и т. д.), связанных с И. т., тем настоятельнее показания к их удалению, к-рое желательно производить при хирургической обработке раны (см. Раны, ранения). Вторичные И. т., а также И. т., содержащие ядовитые и радиоактивные вещества, подлежат срочному удалению.

В менее срочном порядке следует извлекать И. т., поддерживающие воспалительный процесс, а также вызывающие боль, нарушение функции и приводящие к развитию других осложнений. Из костной ткани необходимо удалять все И. т., находящиеся в определяемой на рентгенограмме костной полости, а также поддерживающие остеомиелитический процесс. Металлические фиксаторы извлекают после наступления консолидации перелома. Из полости сустава в отдаленном периоде удаляют И. т., вызывающие нарушение функции сустава. Точную локализацию рентгеноконтрастных И. т. устанавливают рентгенологически, это облегчает последующее извлечение. Особенно благоприятные условия для удаления рентгеноконтрастных И. т. создает использование передвижного рентгеновского аппарата с электронно-оптическим преобразователем (ЭОП) и телевизионным экраном. Большие возможности для точного определения местоположения И. т. и облегчения удаления их дает использование эхолокации. При удалении железосодержащих И. т. можно использовать также специальные приборы (см. Магниты медицинские, Электронный металлофон).

Обнаружить плотное И. т. при операции нередко удается, «нащупав» его инъекционной иглой, но ходу к-рой затем производят разрез.

Иглу из подкожной клетчатки или из ткани молочной железы иногда удается удалить без разреза. Для этого необходимо, захватывая ткани в складку то в одном, то в другом направлении, нащупать сразу оба конца иглы и посредством нажатия извлечь ее наружу. Для удаления рыболовного крючка, вонзившегося в ткани глубже бородки, следует извлечь его острие наружу и обломить кусачками тот или иной конец крючка. После этого крючок беспрепятственно вынимают. При наличии гнойного свища, особенно лигатурного, И. т. иногда может быть удалено через свищевой ход с помощью кровоостанавливающего зажима с тонкими браншами. Если это не удается сделать, то производят разрез по свищевому ходу, предварительно интенсивно прокрашенному посредством введения в него под давлением красящего вещества (напр., р-ра метиленового синего). Поверхностно расположенные занозы удаляют острой иглой или делают над занозой небольшую насечку тонким остроконечным скальпелем.

Перед удалением И. т. необходимо вводить противостолбнячную сыворотку. Лечение послеоперационной раны осуществляют по общим хирургическим правилам.

Принципиального различия в хирургической тактике при удалении И. т. из мягких тканей у детей и у взрослых не существует. Однако хирургическая техника у детей должна быть особенно щадящей, а рентгеновское облучение — минимальным. Операции удаления И. т. должны проводиться в совокупности с мероприятиями, направленными на предупреждение развития инфекционного процесса (антибактериальная терапия и т. п.). Прогноз после операции удаления И. т., как правило, благоприятный, но в значительной степени зависит от местонахождения И. т. и связанной с этим тяжести оперативного вмешательства.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА

И. т. проникают в головной или спинной мозг при огнестрельных ранениях, транспортных, бытовых или производственных травмах. В период Великой Отечественной войны слепые проникающие ранения черепа составляли 52,5% всех ранений черепа (И. С. Бабчин, 1949). Экстра- и субдуральная локализация И. т. в позвоночном канале составляла 8,3% оперированных раненых (Д. Г. Гольдберг, И. Я. Раздольский, 1952). По материалам НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского (1962—1973), И. т. головного мозга наблюдались у 0,2% пострадавших с черепно-мозговой травмой, а при повреждениях позвоночника — у 3% пострадавших. Внедрение И. т. сопровождается нарушением целости мягких тканей, костей, разрушением оболочек мозга и мозгового вещества; возникает угроза формирования оболочечных или внутримозговых гематом, развития ликвореи (см.), инфекционных осложнений (абсцесса мозга, менингита, менингоэнцефалита или менингомиелита, остеомиелита) и т. д. Иногда И. т. головного мозга являются причиной эпилепсии. В ряде случаев И. т. может находиться в полости черепа или спинномозговом канале, не повреждая мозга.

Рис. 5. Рентгенограммы черепа раненого с инородным телом: 1 — инородное тело (металлический осколок) в лобно-базальном отделе мозга; 2 — после транспортировки в течение двух часов инородное тело повернулось и сместилось кзади.

Инородные тела головного мозга могут располагаться в мозговом веществе полностью или частично, иногда выступая одним концом в рану. Оно может повредить венозный синус, располагаться вблизи от него, в желудочках, проникать в другие глубокие отделы мозга. Ход раневого канала может иметь различное направление в зависимости от изменений движения И. т. в момент ранения (см. Черепно-мозговая травма). При пулевых или осколочных ранениях И. т. иногда совершает сложный путь: от входного отверстия оно проходит до противоположной стороны черепа и рикошетом вновь возвращается обратно, что может привести к неправильному заключению о тангенциальном характере ранения. Крупные И. т. иногда могут мигрировать (рис. 5). Клин, проявления зависят от локализации И. т. в головном мозге, степени разрушения вещества мозга и степени выраженности инфекционных осложнений.

Диагностика И. т. головного мозга основывается на данных анамнеза, клин., рентгенол, и эхоэнцефалографического исследований. Анамнестические сведения позволяют установить характер И. т., направление, иногда и глубину его внедрения. Неврол. исследование дает возможность оценить степень тяжести повреждения мозга, уточнить область его ранения. Однако при повреждении «немых» зон очаговые симптомы могут отсутствовать, и топический диагноз можно установить только с помощью дополнительных методов исследования. Решающую роль в диагностике И. т. играет рентгенол, исследование, позволяющее уточнить число, локализацию, величину и природу И. т. и характер сопутствующих костных повреждений. Необходимо иметь рентгенограммы минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Если по таким рентгенограммам не удается установить расположение И. т., то прибегают к многоосевому рентгенол, исследованию, тангенциальным снимкам или к томографии. И. т., обладающие небольшой контрастностью (дерево, некоторые сорта стекла, пластмассы), иногда можно выявить только на прицельных тангенциальных снимках. По специальным показаниям для уточнения отношения И. т. к мозговым структурам производят компьютерные томограммы, ангиографию мозга или пневмоэнцефалографию.

Для диагностики внутричерепных кровоизлияний, нередко сопутствующих И. т., используется эхоэнцефалография (см.). Она позволяет определить не только локализацию И. т., но и расстояние от костей свода черепа до И. т.

И. т. головного мозга подлежат удалению вскоре после травмы в тех случаях, когда они сравнительно легко доступны и имеется простой тип раневого канала (В. Н. Шамов, 1953). Абсолютным показанием для экстренного хирургического вмешательства, независимо от локализации И. т., является формирование оболочечной или внутримозговой гематомы (противопоказанием может быть только крайняя тяжесть состояния больного).

Крупные И. т., располагающиеся близко от костей свода черепа, но вдали от входного отверстия, удаляют через дополнительное трепанационное отверстие в проекции И. т. Небольшие по величине металлические И. т., извлечение которых связано с большими техническими трудностями и опасностью повреждения жизненно или функционально важных зон мозга, удалять нецелесообразно. В подобных случаях ограничиваются иссечением входного отверстия и частичной обработкой раневого канала.

И. т., выступающие одним краем над мягкими тканями головы, другим своим концом могут проникать в венозный синус, поэтому извлечение И. т. за выступающую часть вслепую недопустимо во избежание кровотечения. Необходимо произвести резекцию кости вокруг И. т., вскрыть твердую мозговую оболочку, извлечь И. т. и убедиться в отсутствии кровотечения и осколков в ране. Удаление И. т., находящихся в веществе мозга, производится во время обработки раны мозга. Из раневого канала с помощью отсоса и постоянного промывания (физиол, р-ром, перекисью водорода) отмывают детрит и костные отломки, раневой канал разводят шпателями и осторожно, без резкой тракции удаляют И. т. пинцетом. Использование светящихся инструментов, так же как и кратковременное повышение внутричерепного давления путем сдавления яремных вен, способствует более полному удалению содержимого раневого канала. Тщательная обработка раневого канала позволяет воздержаться от его дренирования. При невозможности радикальной обработки оставляют дренаж на 1—2 сут. После удаления И. т. в ранние после ранения сроки твердую мозговую оболочку не зашивают, краниопластику не производят. После оперативного вмешательства проводят лечение, направленное на уменьшение отека мозга (см. Отек и набухание головного мозга), поддержание сердечнососудистой деятельности, профилактику инфекционных осложнений, для чего используют массивные дозы антибиотиков.

Рис. 6. Прицельные рентгенограммы (в разных проекциях) верхнешейного отдела позвоночника больного с инородным телом— свинцовым стеклом (указано стрелкой), проникающим в спинномозговой канал.

Инородные тела спинного мозга могут вызывать параличи, расстройства чувствительности и нарушение функций тазовых органов. Тщательное неврол, исследование позволяет определить уровень повреждения. Трудности возникают в диагностике небольших И. т., особенно когда нет грубых повреждений спинного мозга. Применение многоосевого просвечивания и Многоосевой рентгенографии, использование ориентиров, математических расчетов обычно позволяют уточнить характер и локализацию И. т. (рис. 6). Уточнению диагноза может способствовать ликворологическое исследование (см. Ликвородинамические пробы, Цереброспинальная жидкость), а у больных в удовлетворительном состоянии — миелография (см.).

Удаление И. т. из спинного мозга представляет значительные трудности и требует высокой хирургической техники, особенно при частичном повреждении спинного мозга, т. к. имеется большая опасность его дополнительного разрушения. В послеоперационном периоде назначают дегидратационную (см. Дегидратационная терапия) и противовоспалительную терапию, леч. гимнастику, массаж.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ГЛАЗА

И. т. могут внедряться в различные отделы глаза. В зависимости от места внедрения различают И. т. конъюнктивы, роговицы и И. т., расположенные внутри глазного яблока.

Инородные тела конъюнктивы

При попадании И. т. на конъюнктиву они прилипают к ней или внедряются в ее ткань. Обычно это бывают мелкие частицы земли, песчинки, частицы угля, камня, металла. Попадание И. т. на конъюнктиву вызывает выраженное раздражение глаза, проявляющееся светобоязнью, блефароспазмом (см.), болью, ощущением постороннего тела в глазу. При исследовании определяется И. т., лежащее на конъюнктиве или внедрившееся в ее ткань. Чаще всего И. т. располагается под верхним веком, поэтому необходимо вывернуть верхнее веко (пальцами, можно с помощью стеклянной палочки) и тщательно осмотреть конъюнктиву верхнего века и переходной складки.

Поверхностно расположенные И. т. конъюнктивы удаляют ватным тампоном, смоченным дезинфицирующим р-ром (2% борная к-та, р-р риванола 1:1000 и др.). При внедрении И. т. в ткань конъюнктивы необходимо закапать в конъюнктивальный мешок 0,5% р-р дикаина и удалить И. т. специальной иглой или желобоватым долотцом. Затем закапывают в конъюнктивальный мешок дезинфицирующий р-р (30% р-р сульфацила натрия, 0,25% р-р синтомицина, р-р фурацилина 1:5000) или закладывают за веки 10% мазь сульфацила натрия. В течение 3 дней рекомендуется продолжать закапывать какие-либо из указанных дезинфицирующих капель.

Инородные тела роговицы

Инородные тела роговицы обычно располагаются на ее поверхности или внедряются в ткань на разную глубину. Глубоко в ткань роговицы внедряются обычно частицы металла. Находящиеся в тканях роговицы И. т. нарушают целость эпителия, создавая условия для развития инфекции (см. Кератит). Уже после нескольких часов пребывания И. т. в ткани роговицы вокруг него появляется тонкий ободок инфильтрата. Сосуды глаза реагируют на И. т. перикорнеальной инъекцией. Отмечается светобоязнь, слезотечение, блефароспазмы, боли в глазу, ощущение «песчинки в глазу». При осмотре отмечается конъюнктивальная или смешанная инъекция глаза, наличие одного или нескольких И. т. на поверхности или в толще роговицы. И. т., располагающиеся в глубоких слоях роговицы, могут проникать одним концом в переднюю камеру.

Диагноз обычно не вызывает трудностей; И. т. хорошо заметно в виде блестящей или темной точки. Для определения характера и глубины залегания надо пользоваться, кроме фокального освещения при помощи лупы, методом биомикроскопии (см. Биомикроскопия глаза).

И. т. роговицы удаляют после предварительного закапывания в конъюнктивальный мешок 0,5% р-ра дикаина. И. т., лежащее на поверхности роговицы, извлекают с помощью ватного тампона, смоченного в 2% р-ре борной к-ты. И. т., внедрившиеся в роговицу, удаляют специальным копьем или желобоватым долотцом.

Извлечение И. т. из глубоких слоев роговицы производят с большой осторожностью из-за угрозы прободения роговицы или проталкивания осколка в переднюю камеру.

Особые трудности представляет удаление осколка из задних слоев роговицы, если он частично выступает в переднюю камеру. В таких случаях успешное извлечение И. т. возможно только в условиях стационара, иногда после предварительного вскрытия передней камеры и введения под осколок шпателя, удерживающего И. т. в ране роговицы. После удаления И. т. накладывают монокулярную стерильную повязку на один день. В течение последующих 3—5 дней больной должен закапывать в конъюнктивальный мешок дезинфицирующие капли (0,25% р-р синтомицина, р-р риванола 1:5000, 30% р-р сульфацила натрия).

Внутриглазные инородные тела

Представляют наибольшую опасность для глаза. Они встречаются в 5—15% всех ранений глаз. При проникающих ранениях глаза внутриглазные И. т. обнаруживаются у 45% пострадавших. Во время Великой Отечественной войны внутриглазные И. т. при боевых травмах глаза составляли 31%. Относительно небольшая часть И. т. задерживается в передней половине глаза (передней камере, радужке, цилиарном теле, задней камере и хрусталике). Значительная часть И. т. достигает заднего отдела глаза (стекловидного тела, собственно сосудистой оболочки, сетчатки). При боевых травмах во время Великой Отечественной войны преобладали малые и мельчайшие осколки (79% по Б.Л. Поляку), не приводящие к значительному разрушению внутриглазных тканей. Такие магнитные И. т. при своевременном удалении не уменьшают возможности сохранения зрения в раненом глазу.

Присутствие И. т. внутри глаза характеризуется прежде всего наличием проникающего входного отверстия различных размеров и характера в роговице (чаще) или склере.

Иногда входное отверстие в склере не выявляется. Это бывает в тех случаях, когда осколок, пройдя через верхнее или нижнее веко, внедряется в глазное яблоко через склеру за пределами видимой при обследовании части глазного яблока. При проникновении в полость глаза больших осколков рана роговицы или склеры имеет значительные размеры, возможно исчезновение передней камеры или массивное кровоизлияние в нее (см. Глаз, повреждения). При внедрении И. т. через радужку выявляется отверстие в ней (травматическая колобома). При внедрении И. т. через зрачок, как правило, имеется травма хрусталика.

При повреждении хрусталика И. т. развивается травматическая катаракта (см.). Повреждения хрусталика могут быть различного характера: от частичного его помутнения до массивного, иногда с выпадением хрусталиковых масс в переднюю камеру. Может наблюдаться развитие задней чашеобразной или розеточной катаракты.

Кровоизлияние в стекловидное тело различной интенсивности чаще бывает при травме реснитчатого тела или сосудистой оболочки. При внедрении инородного тела больших размеров клинически определяется зияние раны роговицы или склеры с выпадением в рану оболочек глаза— радужки, цилиарного тела, собственно сосудистой оболочки, а также стекловидного тела, хрусталика и сетчатки.

Наличие И. т. в глазу всегда вызывает ответную реакцию со стороны тканей глаза. А. Л. Пригожина выделила два вида реакции на И. т. При внедрении крупных медных, латунных, а также растительного происхождения И. т. возникает экссудативно-альтеративная реакция с образованием абсцесса вокруг них. При наличии мелких медных и латунных И. т. в глазу не возникает бурных экссудативных реакций, а высвободившиеся соли меди постепенно откладываются в тканях — развивается халькоз глаза (см.). Такие изменения наблюдаются во всех оболочках глаза. При длительном пребывании в глазу химически инертных или мало активных И. т. (стекло, алюминий, уголь, частицы камня) вокруг них возникает продуктивная реакция гистиоцитарного характера, завершающаяся образованием капсулы. И. т., содержащие железо, приводят к возникновению сидероза (см. Сидероз глаза). При этом под передней капсулой хрусталика появляются коричневые отложения, радужка становится желто-коричневого цвета, развивается дистрофия сетчатки, изменения в ней напоминают пигментную тапеторетинальную абиотрофию (см. Tапеторетинальные дистрофии). Капсула вокруг И. т. не предохраняет, а лишь замедляет развитие отложения в глазу солей металла. В результате дистрофических процессов в сетчатке снижается зрение.

Для выявления И. т. в глазу важным является разработка системы диагностических мероприятий, преследующих следующие цели: своевременное диагностирование И. т. в глазу, установление характера И. т. (магнитных и немагнитных его свойств), точной его локализации до операции (при необходимости дополнительно определяют локализацию И. т. в процессе оперативного вмешательства).

Для выявления И. т. прежде всего необходимо тщательное клин, обследование больного с помощью фокального освещения, биомикроскопии, офтальмоскопии и других специальных методов исследования.

Установить наличие И. т. в глазу помогают следующие признаки: 1) наличие проникающей раны в фиброзной оболочке глаза (роговица, лимб, склера); 2) обнаружение хода раневого канала в роговице, радужке и хрусталике; 3) несоответствие между величиной раны и остротой зрения, значительное понижение зрения при небольшом ранении глаза; 4) наличие пузырьков воздуха в стекловидном теле в течение первых суток после ранения; 5) глубокая передняя камера и гипотония глаза; 6) развитие ирита или иридоциклита.

Фокальное и биомикроскопическое исследования позволяют выявить наличие И. т. в роговице, передней камере, хрусталике, стекловидном теле. Однако обычная био-микроскопия не всегда позволяет обнаружить осколок в углу передней камеры. В этом отношении большое значение имеет метод гониоскопии (см.). Для диагностики И. т. может быть использован метод исследования с помощью инфракрасной щелевой лампы, который дает возможность видеть И. т. в инфракрасных лучах.

Рентгенодиагностика

Из всех рентгенол, методов определения И. т. в глазу наиболее достоверным и надежным является метод рентгенографии. Ее следует применять во всех случаях проникающих травм глаза или при подозрении на проникающую травму. Причем отсутствие тени на рентгенограммах не указывает на отсутствие И. т. в глазу.

Для определения И. т. глаза необходимо производить обзорные снимки глазниц в двух (а иногда и трех) взаимно перпендикулярных проекциях: передней (носоподбородочной), боковой и аксиальной. При этом производят прицельные снимки исследуемой глазницы с узкой диафрагмой в 25 мм. Для определения И. т. глаза применяют также рентгенографию с прямым увеличением изображения, что позволяет выявлять мелкие металлические и слабоконтрастные (фарфор, алюминий, стекло) И. т., которые на обычных рентгенограммах видны редко. Если мелкие или слабоконтрастные И. т. располагаются в переднем отделе глаза, то они могут быть обнаружены с помощью так наз. методики бесскелетной рентгенографии. В случаях множественных осколочных ранений производят рентгенографию каждой глазницы в отдельности в передней проекции независимо от наличия или отсутствия клин, данных, указывающих на повреждение другого глаза.

Помимо установления наличия И. т. в глазнице, необходимо установить отношение И. т. к глазу, определить их форму, размеры, физ. характеристику и точное местонахождение. Существует большое количество рентгенол. методов определения местоположения И. т. глаза, которые можно разделить на следующие группы: 1) физиологические; 2) контактные; 3) неконтактные.

I. Физиологические методы. 1. Метод Келера—Головина и его модификации. На одну пленку производят снимки глаза в двух различных его положениях (напр., при взгляде кверху и книзу). При нахождении И. т. в глазу (или его оболочках) на рентгенограмме видны две его тени, если же И. т. расположено вне глазного яблока, то видна лишь одна его тень. Этот метод очень прост, но он не всегда позволяет решить вопрос о вне- или внутриглазном расположении И. т. в связи с тем, что при расположении последнего в фасции глазного яблока (теноновой капсуле), глазодвигательных мышцах на рентгенограмме будут видны две его тени, что должно указывать на внутриглазное расположение И. т. В действительности оно будет находиться вне глаза. 2. Метод Гольцкнехта в различных модификациях. Основа этих методик заключается в выполнении серийных рентгенограмм при определенных смещениях глазного яблока, по к-рым определяют центр вращения глазного яблока и отстояние теней от центра вращения глаза. Расчеты местоположения И. т. по этому методу сложны.

Кроме того, авторы многих работ доказали, что в глазу нет единого центра вращения, а имеются центры вращения глазного яблока для каждой плоскости. Поэтому полученные с помощью этого метода данные являются недостаточно точными.

II. Контактные методы, сущность которых заключается в том, что на исследуемый глаз накладывают опознавательные метки (индикаторы).

Рис. 7. Рентгенограммы глазницы (1 — задняя проекция, 2 — боковая проекция, 3 — аксиальная проекция): виден индикатор — протез Балтина с четырьмя индикационными точками; инородное тело указано стрелками.

1. Метод Балтина—Комберга. После наложения на глаз специального протеза (индикатора Балтина) производят рентгенографию в задней, боковой и аксиальной проекциях (рис. 7). С помощью измерительных шаблонов Балтина осуществляют расчет местоположения И. т. (см. Балтина—Комберга метод). Применение протеза-индикатора противопоказано в случаях обширных ранений глаза и выпадении через рану его внутренних оболочек. Недостаток метода заключается в том, что все расчеты производятся по схематическому глазу, переднезадний размер к-рого равен 24 мм (тогда как размеры глазного яблока в норме варьируют от 22 до 31 мм). Поэтому при расположении И. т. в так наз. пограничной зоне (у оболочки глаза) трудно решить вопрос о внутри- или внеглазной локализации его.

Рис. 8. Стереограммы глазницы (стереопара): виден индикатор с четырьмя индикационными точками; инородное тело указано стрелками.
Рис. 9. Бесскелетные снимки переднего отдела глазного яблока по Фогту (1 — боковая проекция, 2 — аксиальная проекция): точка индикатора указана черной стрелкой, инородное тело — белой стрелкой.

2. Метод Абалихина — Пивоварова. Делают две рентгенограммы: одну в аксиальной проекции, а вторую — в боковой, используя протез-индикатор, как в методике Балтина — Комберга. Расчеты производят с помощью схем-измерителей. Недостатки метода такие же, как у метода Балтина — Комберга. 3. Стереорентгенограмметрический метод Вайнштейна — Урмахера основан на принципах современной стерео-фотограмметрии, обеспечивающей высокую точность пространственных измерений. Положение и размер И. т. в глазу вычисляют по измеренным рентгенограмметрическим координатам изображения индикационной точки (наложенного на глаз про-теза-индикатора Балтина). Эти изображения получают путем одновременной рентгенографии глазниц (рис. 8) на одну пленку двумя рентгеновскими трубками (или одной рентгеновской трубкой с двух точек). Глубину залегания И. т. определяют по специальной таблице, предварительно замерив на стереопаре расстояние между тенями индикационной точки и тенями И. т. Меридиан залегания И. т. и его отстояние от анатомической оси определяют с помощью схемы-измерителя. Данный метод удобен при исследовании больных с множественными И. т. обеих (или одной) глазниц и лицевого скелета, когда установление локализации И. т. другими методиками невозможно. 4. Бесскелетная рентгенография по Фогту. Рентгенол. исследования переднего отдела глазного яблока осуществляют с помощью пленок размерами 30x60 мм, один конец которых выкроен в виде лопатки. Пленки заворачивают сначала в черную, а затем в вощеную бумагу. После подведения их между исследуемым глазом и соответствующей стенкой глазницы производят рентгенографию. На снимке получается изображение переднего отдела глаза без костных наложений. На таких рентгенограммах получают изображение мельчайших и малоконтрастных И. т. Для определения местоположения И. т. по бесскелетным снимкам производят рентгенографию в двух взаимно перпендикулярных проекциях (боковой и аксиальной). При этом перед рентгенографией накладывают на лимб (место перехода роговицы в склеру) индикационную точку (рис. 9). С помощью схем-измерителей осуществляют расчеты местоположения И. т.

Рис. 10. Прицельные рентгенограммы глазницы, выполненные по неконтактному методу: 1 — задняя проекция (виден индикатор с четырьмя индикационными точками; инородное тело указано стрелкой); 2 — боковая проекция (виден индикатор — вертикальная линия в центре; инородное тело указано стрелкой).

III. Неконтактные методы. 1. Рентгеноанатомический метод Майковой — Строгановой заключается в реконструкции сагиттальной оси глаза и плоскости лимба на обычных обзорных снимках глазниц, где глазное яблоко проецируется на соответствующие костные пункты глазницы и контуры мягких тканей. Накладывая на эти ориентиры измерительные схемы, определяют локализацию И. т. Пользуясь этим методом, можно получить иногда ошибочные данные из-за неправильной укладки головы больного и проекционного искажения, имеющего место при рентгенографии. 2. Неконтактный метод Вайнштейна. В специальном тубусе вмонтированы фиксатор взора, фотографирующее устройство и индикаторы. Во время рентгенографии обеспечивается совпадение зрительной оси глаза и центрального луча. Фотографическое устройство позволяет зафиксировать положение глазного яблока во время выполнения снимка и срабатывает синхронно с включением высокого напряжения рентгеновского аппарата. На рентгенограммах получается изображение индикаторов, инородного тела (рис. 10). Расчеты локализации И. т. производят с помощью шаблонов.

Применение этого метода показано в случаях обширных проникающих ранений глаза, особенно при выпадении через рану внутренних его оболочек, а также у детей младшего возраста.

Ультразвуковая диагностика. Ценным методом диагностики И. т. в глазу является ультразвуковая локация. В основном используется метод одномерной эхографии (отечественный аппарат «Эхо-офтальмограф»), при к-ром регистрирующиеся на экране осциллографа эхосигналы могут быть засняты на фото- или кинопленку. По виду и характеру эхограммы можно определить различные патол, изменения в глазу, в т. ч. и наличие в нем И. т.

Диагностическая электролокация. Для определения И. т. в глазу можно использовать метод электролокации, основанный на изменении индуктивности катушки контура генератора при попадании в ее поле металлического предмета. Появление звуковых или световых сигналов аппарата свидетельствует о наличии в глазу металлического И. т. С целью определения магнитных свойств осколка нередко применяют так наз. магнитную пробу на смещение осколка, к-рую производят при биомикроскопическом осмотре как при локализации И. т. в переднем отделе глаза, так и в стекловидном теле и на глазном дне при офтальмоскопическом осмотре.

Пробу производят с помощью ручного электрического магнита средней мощности. Приближают магнит к роговице, включают и выключают ток; при правильно и осторожно сделанной пробе магнитное И. т. слегка поворачивается в сторону магнита. Более щадящей является проба Гейликмана: голову больного помещают в соленоид большого электромагнита. При включении и выключении тока И. т., имеющее магнитные свойства, начинает колебаться.

Удаление

При удалении И. т. из передней камеры глаза могут быть использованы два основных метода: дугообразный разрез роговицы катарактальным ножом по способу Гааба и наружный подход через область угла передней камеры по Гайе. Чаще используют способ Гайе.

Перед операцией для максимального сужения зрачка больным закапывают 4% р-р пилокарпина. У взрослых больных операцию производят под местной анестезией, у детей — под наркозом.

Соответственно локализации И. т., отступя от лимба на 5—6 мм, производят разрез конъюнктивы, к-рая отсепаровывается до лимба. Наносят разрез склеры, отступя на 2 мм от лимба, и склера в виде козырька на 1/3 толщины ее отсепаровывается до лимба. Затем накладывают 2—3 провизорных склеро-склеральных шва. После наложения швов между ними производят вскрытие передней камеры и разрез немного расширяют роговичными ножницами. Разрез делают несколько большим, чем величина И. т., с учетом возможности удаления И. т. пинцетом. Под роговично-склеральный лоскут подносят магнит, и И. т. удаляют. Если И. т. не удается удалить магнитом, его извлекают пинцетом, иногда с иссечением прикорневой части радужки. После извлечения И. т. завязывают склеро-склеральные швы, накладывают непрерывный шов на конъюнктиву.

При наличии магнитного И. т. в задней камере можно сделать попытку магнитом перевести его через зрачок в переднюю камеру. Однако если И. т. имеет неправильную форму с заостренными углами, такие манипуляции могут вызвать травму капсулы хрусталика с последующим развитием катаракты. В связи с этим при прозрачном хрусталике лучше сделать в месте локализации И. т. иридэктомию (см.), а затем уже выводить его из глаза магнитом через образованную колобому радужки.

Удаление И. т. из прозрачного хрусталика — очень сложная задача, т. к. неправильная методика извлечения осколка влечет за собой быстрое развитие травматической катаракты.

При наличии магнитного И. т. в прозрачном хрусталике рекомендуется магнитом через раневой канал хрусталика выводить И. т. в переднюю камеру, а затем после вскрытия передней камеры удалить его из глаза. Если И. т. под действием магнитной тяги не прорезает переднюю капсулу хрусталика, следует сделать в капсуле очень маленький надрез ножом Грефе или специальным копьем конструкции Морозова.

Удаление И. т. из реснитчатого тела и стекловидного тела, как правило, производится диасклерально (см. Диасклеральные операции). Сущность диасклерального метода заключается в том, что И. т., расположенные в цилиарном теле и заднем отделе глаза, извлекаются через разрез в склере, сделанный в соответствии с данными рентгенол, обследования, т. е. наиболее близко к месту залегания И. т. До удаления И. т. накладывают склеральные швы, не затягивая их. К ране подводят наконечник магнита и после удаления И. т. склеральный шов завязывают.

Больным, к-рым ранее уже была предпринята одна или несколько безуспешных попыток извлечь И. т. или когда И. т. инкапсулировано, рекомендуется производить Г- или П-образный разрез склеры с предварительным наложением склеральных швов. Если И. т. не удается извлечь магнитом, его следует удалять, как и амагнитное, пинцетом или криоаппликатором (см. Криохирургия, аппараты).

Удаление И. т. из оболочек заднего отдела глаза (20—22 мм от плоскости лимба) представляет большие трудности. В таких случаях следует попытаться перевести его магнитом на область зубчатой линии сетчатки и извлечь диасклерально. Если И. т. перевести на зубчатую линию не удается, его удаляют диасклерально по месту локализации с предварительным пересечением для удобства операции одной или двух прямых мышц, с подшиванием их на прежнее место после удаления И. т.

Значительные трудности представляет удаление из глаза амагнитных И. т. Из передней камеры их извлекают по описанной выше методике Гайе специальными пинцетами или захватывающими устройствами. Удаление амагнитного И. т. из хрусталика производится уже при значительном помутнении хрусталика, поэтому его извлекают вместе с хрусталиком.

При диасклеральной операции удаления амагнитных осколков из цилиарного тела используют Г- или П-образный разрез склеры до сосудистой оболочки с предварительным наложением на рану склеры двух или более шелковых швов. После расслаивания цилиарного тела шпателем И. т. извлекают пинцетом.

При удалении амагнитного И. т. из стекловидного тела в месте проекции И. т. на склеру делают Г-образный или П-образный разрез склеры, на который предварительно накладывают шелковые швы, не завязывая их. В зоне разреза производят диатермокоагуляцию склеры с целью профилактики послеоперационной отслойки сетчатки. Затем собственно сосудистую оболочку осторожно расслаивают шпателем и специальным пинцетом или захватывающим устройством удаляют И. т. После этого завязывают склеральные швы и накладывают непрерывный шов на конъюнктиву.

Для извлечения немагнитных внутриглазных И. т. часто применяют электронно-оптический преобразователь, с помощью к-рого можно получить во время операции достаточно контрастное увеличенное изображение И. т. и под контролем зрения извлечь его, минимально травмируя глаз.

При всяком проникающем ранении глаза, а особенно сопровождающемся внедрением в его полость И. т., необходимо провести профилактические мероприятия для предохранения от развития инфекции в глазу, что может привести к иридоциклиту (см.), панофтальмиту (см.), эндофтальмиту (см.). Для этого под конъюнктиву в течение 4—5 дней вводят антибиотики в сочетании с внутримышечным их введением.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА УХА

И. т. уха могут быть органического (горох, фасоль, косточки плодов) и неорганического происхождения (металлические шарики, мелкие детали игрушек). Они чаще обнаруживаются у детей, которые сами вкладывают их при играх. Встречаются и живые И. т. — мухи, комары, мелкие жуки.

И. т. чаще задерживаются в начальном отделе слухового прохода, но могут попадать в костную его часть. Большие И. т., полностью закупоривая просвет наружного слухового прохода, снижают слух, причиняют боль, вызывают рефлекторный кашель, напоминающий астматический, тошноту, рвоту. Особенно неприятные, мучительные ощущения вызывают живые И. т. Иногда И. т. могут длительное время находиться в наружном слуховом проходе бессимптомно, но чаще вызывают наружный или средний отит. Нередко их обнаруживают при профилактическом осмотре, отоскопии (см.). Диагноз облегчается при производстве рентгенограмм в типичных проекциях по Майеру, Шюллеру и Стенверсу (см. Среднее ухо, Рентгеноанатомия). Дифференцировать И. т. уха необходимо с опухолями и экзостозами наружного слухового прохода.

Неразбухающие И. т. удаляют путем промывания уха из шприца емкостью 100—150 мл струей воды с добавлением дезинфицирующих р-ров: фурацилина, слабых р-ров перманганата калия (см. Промывание уха). При разбухающих И. т. (горох, фасоль) для уменьшения их размеров предварительно закапывают в ухо 70% спирт, а затем вымывают водой или удаляют крючком. Кусочки бумаги, грифель хим. карандаша извлекают крючком. Живые И. т. умерщвляют, закапывая стерильное масло (вазелиновое, подсолнечное, камфорное), а затем вымывают их. Не следует удалять И. т. округлой формы из наружного слухового прохода пинцетом, т. к. возможно проталкивание его дальше. При невозможности извлечь И. т. из наружного слухового прохода прибегают к хирургическому вмешательству. Под местной анестезией 0,5% р-ром новокаина или под наркозом делают разрез параллельно прикреплению ушной раковины, отсепаровывают мягкие ткани вместе с наружным слуховым проходом, последний разрезают и И. т. извлекают. При неумелых попытках удалить И. т. из наружного слухового прохода оно может попасть в барабанную полость. В таких случаях у большинства больных возникает острое воспаление среднего уха. Наблюдаются и более тяжелые осложнения: лабиринтит (см.), менингит (см. Менингит, отогенный, риногенный). Удалять И. т. из барабанной полости надо в стационаре под наркозом, крючком. После удаления И. т. в наружный слуховой проход вводят стерильную турунду. Необходимо наблюдение и назначение противовоспалительной терапии. Закапывать капли в ухо не рекомендуется.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА НОСА

Рис. 11. Рентгенограммы черепа детей с инородными телами носовой полости (боковая проекция): 1 — открытая английская булавка; 2 — монета (указана стрелкой).
Рис. 12. Рентгенограммы черепа детей с инородными телами (указаны стрелками) носовой полости (носоподбородочная проекция): 1 — кнопка; 2 — вишневая косточка, вызвавшая воспаление левой лобной верхнечелюстной и решетчатой пазух (пазухи затемнены).

И. т. носовой полости встречаются преимущественно у детей. Они весьма разнообразны по характеру, форме, величине (семена растений, кусочки овощей, бумаги, пуговицы, шарики, булавки, винтики и др.). Чаще они локализуются в нижнем носовом ходе. В большинстве случаев дети сами вкладывают И. т. в ное либо себе, либо своим товарищам во время игры. Редко И. т. попадает в полость носа при рвоте через хоаны. И. т. в носу вызывают рефлекторное чиханье, слезотечение, затрудненное носовое дыхание. При длительном нахождении И. т. в носу появляются гнойные, сукровичные выделения, часто с гнилостным запахом, обычно определяющиеся в одной половине носа, но при попадании И. т. в обе половины носа выделения бывают двусторонними. Иногда И. т. покрываются известковыми, фосфорнокислыми солями и образуют ринолиты (см.). Диагностика И. т. полости носа иногда представляет большие трудности. Необходимо применять переднюю и заднюю риноскопию (см.). Рентгеноконтрастные И. т. полости носа и его придаточных полостей определяют путем рентгеноскопии и рентгенографии в лобно-носовой, носоподбородочной и боковой проекциях (рис. 11 и 12). Мелкие малоконтрастные И. т. мягких тканей и хрящей носа выявляются на контактных безэкранных снимках. Иногда для обнаружения мало-контрастных И. т. придаточных полостей носа, кроме обычных рентгенограмм, применяют томографию и контрастирование околоносовых полостей (см. Гайморография). Дифференцировать И. т. полости носа необходимо с опухолями, дифтерией, заболеванием придаточных пазух носа (см.). Длительно находящиеся в носовой полости И. т. удаляют с помощью крючков, щипцов под местной анестезией (2—3% р-ром кокаина) или под наркозом с предварительным закапыванием в ное сосудосуживающих средств (2—3% р-ра эфедрина и др.)- При попытке удалить И. т. из полости носа пинцетом можно продвинуть его глубже, и оно при дыхании может попасть в гортань, трахею и бронхи. Наиболее частое осложнение при И. т. полости носа — заболевание околоносовых пазух. Поэтому после удаления И. т. необходим врачебный и рентгенол, контроль.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ГЛОТКИ И ПИЩЕВОДА

И. т. глотки и пищевода встречаются нередко. Чаще это кости, особенно рыбные.

Инородные тела глотки

Рис. 13. Рентгенограмма шеи с инородным телом в области гортаноглотки (боковая проекция): осколок кости указан стрелкой.

В глотке И. т. наиболее часто застревают в миндалинах, реже в слизистой оболочке задней стенки глотки, в носовой и гортанной части глотки (рис. 13). Больные жалуются на боль при глотании, слюнотечение, гнусавость, затруднение глотания, а иногда и дыхания. При длительном нахождении И. т. в глотке в окружающих тканях развивается воспалительный процесс, который затрудняет диагностику и лечение. И. т. глотки обнаруживаются при осмотре глотки, носовой части глотки (задняя риноскопия), гортаноглотки (непрямая или прямая ларингоскопия) .

И. т. глотки удаляют под местной анестезией (смазывание слизистой оболочки глотки 2—3% р-ром кокаина), иногда под наркозом. Для извлечения И. т. используют щипцы Гартманна или пинцеты (см. Оториноларингологический инструментарий). При удалении И. т. из гортаноглотки применяют специальные щипцы. После удаления И. т., длительно находившихся в глотке, необходимо врачебное наблюдение, назначение противовоспалительной терапии.

Инородные тела пищевода

В пищеводе застревают И. т. самого различного характера (кости, пуговицы, зубные протезы и т. п,). У лиц пожилого возраста иногда наблюдается обтурация пищевода кусками плохо прожеванного мяса. Нередко в пищеводе последовательно застревают несколько кусочков мяса, которые вследствие усиленной перистальтики вскоре как бы утрамбовываются и собираются в один большой ком. Множественные И. т. могут оказаться следствием попыток протолкнуть имеющиеся И. т. путем проглатывания кусков мяса или корок хлеба.

Рис. 14. Рентгенограмма больного с инородным телом (монетой) в грудной части пищевода.
Рис. 15. Резецированный участок рубцово-измененного пищевода с инородным телом — вишневой косточкой (указана стрелкой).

Наиболее часто острые И. т. (преимущественно кости) застревают в шейной части пищевода и значительно реже в грудной соответственно местам физиол, сужений пищевода. Крупные тупые И. т., напр, монеты, чаще застревают в грудной части (рис. 14); там же происходит обтурация пищевода плохо прожеванной плотной пищей. Если И. т. имеют большую длину, один конец их может находиться в пищеводе, а второй упираться в стенку желудка в области большой кривизны. Часто И. т. пищевода наблюдаются у лиц, страдающих частичным его сужением после перенесенного ожога пищевода. Изредка И. т. может находиться в пищеводе весьма долго и вызвать рубцовые изменения его (рис. 15), что является причиной операции. Относительно долго И. т., не вызывающие полной дисфагии, могут находиться в пищеводе у маленьких детей.

Признаки наличия И. т. бывают первичными (вызванными самим И. т.) и вторичными (вызванными осложнениями). При гладком И. т. больные первоначально отмечают ощущение застревания проглоченного предмета в пищеводе, давление и стеснение в груди. Последующие глотки не приносят облегчения, вскоре присоединяется боль в груди, связанная с развитием эзофагоспазма. Появляется дисфагия (см.), выраженность к-рой зависит от степени перекрытия просвета пищевода И. т. Плоские предметы (монета, пуговица) могут не вызывать дисфагии. При полной обтурации пищевода возникает срыгивание (так наз. пищеводная рвота) жидкостью и пищей, скапливающимися над местом обтурации. Срыгивание приносит временное облегчение. При длительной обтурации развивается прогрессирующее обезвоживание организма. При острых И. т. основным симптомом является боль, обостряющаяся при глотании. Боль чаще всего локализуется в области шеи и верхней части грудной клетки, иррадиирует в межлопаточное пространство и не всегда строго соответствует уровню расположения И. т. Аналогичные симптомы возникают и могут сохраняться в течение 1 — 2 дней также при нанесении царапины в пищеводе острым И. т., самостоятельно опустившимся в желудок, чем и объясняется то обстоятельство, что у ряда пациентов, обращающихся с жалобами на застревание в пищеводе И. т., обнаружить последнее не удается. Наиболее опасны И. т. пищевода у детей. Маленькие дети становятся очень беспокойными. Старшие дети обычно локализуют боль в области, соответствующей нахождению И. т.

Одним из симптомов, указывающих на наличие И. т. в пищеводе у детей первых месяцев и лет жизни, может быть расстройство дыхания. Это объясняется тем, что И. т., застрявшее в пищеводе на уровне первого физиол, сужения, сдавливает гортань, вызывая ее отек, который затрудняет дыхание, вследствие чего дети иногда закидывают головку назад.

Среди вторичных симптомов Киллиан (G. Killian) выделил и описал триаду, характерную для повреждения шейного отдела пищевода: 1) прогрессирующее нарастание самостоятельной боли и болезненности при пальпации шеи; 2) появление воспалительного инфильтрата на шее; 3) повышение температуры тела.

И. т. пищевода могут приводить к развитию тяжелых осложнений: перфорации пищевода острым И. т. с развитием гнойного медиастинита; пролежня стенки пищевода, который может развиться в течение нескольких дней с развитием медиастинита, плеврита, перикардита или узуры крупного сосуда со смертельным кровотечением; полной непроходимости пищевода вследствие его обтурации.

При перфорации или пролежне грудной части пищевода болезненность и воспалительный инфильтрат на шее отсутствуют. В этих случаях большое диагностическое значение имеет появление подкожной эмфиземы на шее, к-рая проявляется крепитацией при пальпации; она видна на рентгенограмме, а при осмотре обнаруживается как своеобразная припухлость без воспалительной реакции. Одновременно начинают развиваться симптомы медиастинита (см.) с нарастающей интоксикацией.

Диагностика И. т. пищевода основывается на данных анамнеза или на оценке перечисленных выше клин, симптомов. Завершающим этапом диагностики является эзофагоскопия (см.), рентгенол, исследования.

Рентгенодиагностика инородных тел пищевода и глотки

Контрастные И. т. глотки и пищевода легко обнаружить при просвечивании и на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях. Крупные И. т. обычно задерживаются в пищеводе на уровне его физиол, сужений, при этом, в отличие от И. т. гортани и трахеи, характерно фронтальное расположение плоских И. т. (монет, пуговиц и т. п.). Для диагностики слабоконтрастных И. т. грудного отдела пищевода пользуются методом Ивановой-Подобед: во время просвечивания исследуемому предлагают проглотить одну чайную ложку бариевой взвеси консистенции густой сметаны, а затем запить ее несколькими глотками воды. При этом барий оседает на И. т. и длительно не смывается водой, образуя стойкое контрастное пятно, соответствующее локализации И. т.

Г. М. Земцов предложил для диагностики И. т. глотки и верхнего отдела пищевода использовать бесконтрастную телерентгенографию шеи в боковой проекции в момент задержки дыхания. При этом получается снимок с четкой рентгеноанатомической структурой глотки, гортани и мягких тканей шеи, на к-ром могут быть видны тени мелких рыбных косточек и других малоконтрастных И. т. в гортани, глотке и шейной части пищевода.

В некоторых случаях показано применение метода Уилсона: пострадавший проглатывает ватный комок, пропитанный бариевой взвесью, что дает возможность определить локализацию И. т. пищевода (остановка ватного комка).

Кроме выявления И. т. и установления его локализации, рентгенол, исследование помогает диагностировать различные осложнения, вызванные как пребыванием И. т. в пищеводе, так и хирургическими вмешательствами по поводу И. т. При обтурации пищевода И. т. контрастное вещество задерживается над ним, определяя уровень и степень непроходимости пищевода.

При развитии эзофагита может наблюдаться появление полоски газа в просвете пищевода выше И. т. вследствие воспалительной инфильтрации стенки, а также недостаточно полное смывание бариевой взвеси со складок пищевода из-за воспалительного отека слизистой оболочки. Нередко можно видеть расширение и уплотнение тени окологлоточной или околопищеводной клетчатки шеи, а в отдельных случаях обнаружить в ней пузырьки газа и горизонтальный уровень жидкости (при наличии абсцесса).

Прямым симптомом разрыва стенки пищевода или глотки является затекание контрастного вещества за их контуры. Контрастное исследование позволяет установить разрыв стенки пищевода, его место и размеры. При травме грудного отдела пищевода можно видеть расширение и уплотнение тени средостения или эмфизему его.

Удаление инородных тел пищевода

Опасность развития грозных осложнений требует экстренного удаления И. т. пищевода, к-рое осуществляют с помощью трубчатого эзофагоскопа или фиброэзофагоскопа (см. Бронхоэзофагоскоп). Фиброэзофагоскоп удобен для диагностики И. т. пищевода, но с его помощью можно извлечь лишь мелкие И. т. Удаляет И. т. пищевода хирург, оториноларинголог или врач-эндоскопист в леч. учреждении, имеющем хирургическое отделение, в к-ром может быть произведена экстренная операция (в т. ч. и трансплевральная), необходимая в случае перфорации пищевода. Недопустимы манипуляции вслепую корнцангом, монетоловкой и другими подобными инструментами, Т. К. при ЭТОМ возможны серьезные осложнения. Удалять И. т. из пищевода можно под местным обезболиванием, однако при неудавшейся попытке такого извлечения необходимо, временно прекратив манипуляцию, переходить на наркоз с введением миорелаксантов и интубацией трахеи (см. Интубация). Полное расслабление скелетной мускулатуры, а также поперечнополосатых мышц глотки и верхней трети пищевода облегчает манипуляции по извлечению И. т. и сводит до минимума опасность перфорации. При достаточно крупных И. т., при обтурации пищевода плохо прожеванной пищей, а также у детей, легко возбудимых пациентов и у психически больных эзофагоскопию необходимо производить под наркозом, не прибегая к местной анестезии.

Рис. 16. Схематическое изображение некоторых приемов извлечения инородных тел пищевода: а — извлечение булавки, внедряющейся в слизистую оболочку пищевода: 1—3 — последовательное направление движения тубуса эзофагоскопа (указано стрелками); 4 — захват острого конца булавки щипцами после того, как он показался в просвете тубуса; б — извлечение раскрытой английской булавки; в — извлечение раскрытой английской булавки методом проведения ее в желудок и поворота; стрелками показано направление движения тубуса эзофагоскопа, щипцов и булавки.

Относительно небольшие И. т. (напр., булавки) удаляют под контролем зрения через тубус эзофагоскопа, прибегая и к повороту И. т. в различных направлениях (рис. 16, а и б). К эзофагоскопу типа Брюнингса прилагается набор цапок (щипцов), которые охватывают И. т. окончатыми створками, захватывают их плотными браншами или острыми зубцами, а также зацепляют трубчатые И. т. изнутри. Крупные И. т. удаляют цапками, одновременно удаляется и тубус эзофагоскопа. В ряде случаев при невозможности удалить И. т. в оральном направлении его (под контролем зрения!) цапками осторожно низводят в желудок (рис. 16, в). Однако проталкивание в желудок обтурирующих пищевод комков непрожеванной пищи недопустимо, т. к. нередко пищевод дистальнее обтурации оказывается патологически измененным (опухоль, рубцовое сужение).

После извлечения И. т. и прекращения действия местной анестезии или наркоза больным по показаниям производят контрольную контрастную рентгенографию пищевода с целью выявления признаков возможной перфорации.

При обнаружении свежего разрыва пищевода производят экстренную операцию (см. Пищевод, операции).

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ГОРТАНИ, ТРАХЕИ И БРОНХОВ

В гортань, трахею и бронхи И. т. чаще всего попадают из полости рта, значительно реже И. т. попадают в дыхательные пути в результате ранения. Наиболее часто И. т. гортани, трахеи и бронхов наблюдаются у детей до 5 лет, имеющих привычку держать во рту различные предметы (монеты, мелкие игрушки, горошины и т. п.). Часто в дыхательные пути попадают рыбные кости, косточки плодов.

Механизм попадания И. т. в дыхательные пути постоянен: неожиданный глубокий вдох (при испуге, смехе, плаче) во время нахождения постороннего предмета во рту.

Болезни, сопровождающиеся приступами кашля (коклюш, бронхиальная астма), способствуют попаданию И. т. в дыхательные пути.

И. т. может попасть в дыхательные пути во время опьянения, в результате ослабления кашлевого рефлекса.

Наличие клапанного механизма трахеобронхиального дерева, заключающегося в том, что при вдохе бронхи расширяются, а при выдохе суживаются, мешает выкашливанию И. т. Вследствие отрицательного давления в легких при вдохе они попадают в мелкие бронхи.

Инородные тела гортани всегда вызывают приступообразный рефлекторный кашель. При фиксации

И. т. между голосовыми складками часто наблюдается охриплость вплоть до афонии. Длительно находящиеся в гортани И. т. приводят к реактивному воспалению окружающих тканей, к-рое создает препятствие для дыхания. У больных могут появиться симптомы дыхательной недостаточности: раздувание крыльев носа, втягивание межреберных промежутков, над- и подключичных ямок при вдохе, цианоз кожи и видимых слизистых оболочек. Крупное И. т. гортани может привести к асфиксии (см.).

Диагноз ставят на основании анамнеза, клин, симптомов, осмотра гортани при прямой или обратной ларингоскопии (см.); при перкуссии легких определяется тимпанит, при аускультации — ослабленное дыхание.

При рентгенол. исследовании крупные металлические И. т. (монеты, значки, пуговицы и др.) часто обнаруживаются в гортани на уровне голосовой щели. На боковых рентгенограммах шеи И. т. хорошо видны в передних отделах на фоне воздуха в просвете гортани. На прямом снимке круглые плоские металлические И. т. (монеты, пуговицы) располагаются продольно в сагиттальной плоскости соответственно положению голосовой щели, в отличие от И. т. пищевода, которые, как правило, на этом уровне располагаются во фронтальной плоскости.

И. т. гортани необходимо дифференцировать с дифтерией гортани, субхордальным ларингитом, спазмофилией, астматическим бронхитом, коклюшем, опухолью, внутренними кистами гортани, туберкулезом, сифилисом гортани и др. Лечение зависит от общего состояния больного, степени стеноза гортани (см. Ларингостеноз). При компенсированном или субкомпенсированном стенозе гортани И. т. удаляют в специализированном отделении. При декомпенсированной стадии стеноза гортани или асфиксии предварительно приходится прибегать к срочной трахеотомии (см.), а затем извлекать И. т. Удаляют И. т. гортани с помощью прямой ларингоскопии под местной анестезией у взрослых и под кратковременным наркозом у очень беспокойных детей. И. т. захватывают щипцами, мягкими вращательными движениями высвобождают из окружающих тканей и извлекают. Иногда вследствие смещения И. т. во время его удаления может наступить внезапная асфиксия, поэтому врач должен быть готов к срочной трахеотомии. Если И. т. не распознано, то в дальнейшем может развиться отек мягких тканей, перихондрит хрящей гортани с последующим стенозом гортани.

Инородные тела трахеи чаще всего наблюдаются у детей (43% в возрасте от 2 до 4 лет, по И. И. Щербатову, 1970). Мелкие И. т. (семена арбуза, подсолнуха и т. п.) легко проскальзывают с током воздуха через голосовую щель. Крупные И. т. с неровной поверхностью или острыми краями фиксируются в трахее, но чаще И. т. «баллотируют» в трахее. Общее состояние больных, у которых И. т. фиксировано в трахее, тяжелое. Резко выражено нарушение дыхания. Под влиянием раздражения чувствительных рецепторов слизистой оболочки трахеи И. т. возникает приступ рефлекторного кашля с выделением мокроты, иногда с примесью крови, часто кашель сопровождается рвотой. В некоторых случаях, когда И. т. не полностью закрывает просвет трахеи, во время вдоха можно услышать свист, аналогичный тому, который наблюдается у больных бронхиальной астмой (см.).

Диагноз И. т. трахеи ставят на основании анамнеза, клин, данных и рентгенол, исследования. Дифференцировать И. т. дыхательных путей необходимо с коклюшем, астматическим бронхитом, бронхиальной астмой, бронхитом, опухолями. Удалять фиксированные И. т. трахеи удобнее всего с помощью бронхоскопа, при удалении баллотирующих И. т. необходима прямая ларингоскопия.

Инородные тела бронхов обычно аспирируются детьми. Наиболее часто аспирированные И. т. локализуются в правом главном бронхе (62—70,2%), реже в левом (29 — 38%), что связано с анатомо-физиол, особенностями строения трахеобронхиального дерева: правый главный бронх шире и является как бы продолжением трахеи. Клин, симптомы И. т. бронхов разнообразны и зависят от величины и формы И. т., локализации, длительности их нахождения там. Выкашливание И. т. из бронхов наблюдается редко. Крупные И. т. задерживаются в основных бронхах, мелкие проникают в долевые и сегментарные бронхи.

Если И. т. полностью закрывает просвет главного бронха, сразу выключается из дыхания одно легкое, что приводит к развитию выраженной дыхательной недостаточности (см.). При осмотре больного отмечается отставание экскурсии половины грудной клетки, при перкуссии — притупление легочного звука, при аускультации — ослабление дыхания вплоть до его отсутствия. Иногда И. т. могут одновременно попасть и в правый, и в левый главный бронх. Состояние больных при этом очень тяжелое. Резко выражены клин, симптомы острой дыхательной недостаточности. При попадании мелких И. т. в долевые бронхи у большинства больных сохраняется удовлетворительное состояние, дыхание свободное, сухой, редкий, но постоянный, иногда приступообразный кашель. Перкуторно определяется укорочение легочного звука над участком легкого, соответствующим бронху, в к-ром находится И. т. Аускультативно там же прослушивается ослабленное дыхание, иногда сухие хрипы. Большую опасность представляют множественные И. т. бронхов: кусочки орехов, морковь, крупа и др. Фиксируясь в мелких бронхах, они быстро вызывают развитие пневмонии, для к-рой характерно то, что она развивается без предшествующих воспалительных изменений со стороны верхних дыхательных путей. Пневмония имеет рецидивирующий характер, плохо поддается лечению общепринятыми методами. Рецидивирует пневмония всегда в том же легком, где находится И. т. Пневмония часто осложняется долевым или сегментарным ателектазом.

При попадании И. т. в дыхательные пути у маленьких детей, как правило, отсутствуют анамнестические данные, т. к. аспирация И. т. часто проходит незамеченной. Иногда у больных отмечается слегка затрудненное дыхание. Частые заболевания бронхопульмональной системы у детей (трахеобронхиты, бронхопневмонии, коклюш и др.) иногда приводят к тому, что врач не подозревает о возможности аспирации И. т. Наиболее ярким симптомом является рвота, порой многократная, что заставляет предположить «проглатывание» И. т., а не его аспирацию. Наблюдается быстрое развитие воспалительного процесса в бронхах и легких. С момента аспирации И. т. до возникновения осложнений, особенно при аспирации органических И. т., проходит небольшой срок — от нескольких часов до 1 — 2 дней.

Рентгенодиагностика

Рис. 17. Рентгенограмма грудной клетки больного с инородным телом (швейная игла — указана стрелкой) в правом основном бронхе (боковая проекция); для определения его локализации сделано контрастное исследование пищевода.
Рис. 18. Рентгенограмма грудной клетки ребенка 4 лет с инородным телом (дамская заколка) в прав эм бронхе (прямая проекция).
Рис. 19. Рентгенограмма грудной клетки ребенка 8 лет с инородным телом (инъекционная игла) в левом бронхе (прямая проекция).
Рис. 20. Рентгенограмма грудной клетки ребенка 8 лет с инородным телом (гильза — указана стрелкой) в правом нижнедолевом бронхе (прямая проекция).

Обнаружение и локализация контрастных И. т. бронхов осуществляются с помощью многоосевого просвечивания и снимков в прямой и боковых проекциях (рис. 17—20). Зная рентгеноанатомию сегментов легких и бронхиального дерева, нетрудно установить сегмент, в к-ром находится И. т. Рентгенодиагностика неконтрастных И. т. бронхов основана на выявлении морфол, и функциональных изменений в легких, которые зависят от степени закупорки просвета бронха И. т.

При частичной закупорке бронха, когда диаметр И. т. меньше диаметра просвета бронха, вентиляция соответствующего участка (доли, сегмента) легкого понижена. При рентгенол. исследовании отмечается смещение тени средостения во время глубокого вдоха в сторону поражения бронха (см. Гольцкнехта-Якобсона симптом), отставание дыхательных движений диафрагмы, а также понижение прозрачности легочного поля на стороне поражения.

Рис. 21. Рентгенограмма грудной клетки ребенка 1 года 3 месяцев с вентильной закупоркой правого главного бронха. Видна картина эмфиземы легкого на стороне поражения: смещение срединной тени в здоровую сторону, уплощение правого купола диафрагмы.

При вентильной закупорке бронха рентгенол, исследование выявляет одностороннюю эмфизему (рис. 21), расширение межреберных промежутков, уплощение купола диафрагмы, ограничение ее подвижности на стороне закупорки бронха. Срединная тень смещается в противоположную здоровую сторону, что особенно заметно при резком выдохе. Эмфизема при вентильной закупорке бронха характерна тем, что легкое остается расширенным как при вдохе, так и выдохе.

При полной закупорке бронха определяется гомогенное затемнение сегмента или доли легкого. При крупных И. т., фиксированных в устье главного бронха, может возникнуть тотальный ателектаз всего легкого.

При подозрении на И. т. бронха, если данные просвечивания и рентгенографии недостаточно убедительны, следует применять томографию (см.) и бронхографию (см.), т. к. они позволяют обнаружить тень И. т., проследить ширину просвета и проходимость бронха.

Удаление

Удаление И. т. бронхов — обычно срочное мероприятие. Для этой цели применяют верхнюю бронхоскопию (см.). При наличии дыхательного бронхоскопа удаление И. т. проводят под наркозом. Можно также извлекать И. т. из бронхов при искусственной вентиляции легких инжекционным методом, когда при даче воздушно-наркотической смеси не нужна герметизация бронхоскопа. Металлические И. т. менее травматично удалять при бронхоскопии с помощью постоянного магнита или электромагнита (см. Магниты медицинские). Контрастные И. т. сложной формы можно удалять под контролем рентгеновского экрана. И. т., которые не представляется возможным удалить при верхней бронхоскопии, иногда можно удалить при нижней бронхоскопии.

Обнаружить и удалить И. т. представляет значительные трудности, т. к. над ними часто имеется отечный воспалительный валик слизистой оболочки. Бронхоскопию нередко приходится повторять. Перед бронхоскопией для снятия кашлевого рефлекса слизистую оболочку гортани анестезируют 2—3% р-ром кокаина или ксилокаина. В дальнейшем, в зависимости от ситуации, могут быть использованы и Миорелаксанты.

При удалении И. т. из дыхательных путей могут возникнуть следующие осложнения: связанные с недостаточной подготовкой инструментария и больных (аспирация рвотных масс, остановка сердца и дыхания); с неправильным подбором и неисправностью инструментария (оставление в дыхательных путях наконечников, комочков ваты); связанные с извлечением острых И. т. (перфорация бронха, эмфизема подкожная и средостения, кровотечения). Количество осложнений при удалении И. т. резко уменьшилось с применением поднаркозной бронхоскопии.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА глотки и верхних дыхательных путей, первая помощь и реанимация

(Из дополнительных материалов)

И. т. глотки и верхних дыхательных путей часто приводят к асфиксии (см.), быстрому развитию терминального состояния (см.) и даже к смерти, если пострадавшему немедленно не оказана помощь. В связи с этим мероприятия, направленные на скорейшее удаление И. т. верхних дыхательных путей, можно отнести к реанимационным (см. Реанимация), несмотря на то, что к ним прибегают еще при удовлетворительной сердечной деятельности и сохраненном сознании у пострадавшего. Полностью просвет дыхательных путей закрывают крупные И. т., но не исключена возможность асфиксии и при попадании в них мелких И. т., небольшого количества воды или пищевых масс вследствие рефлекторного ларинго- или бронхоспазма.

Наиболее частой причиной попадания И. т. в верхние дыхательные пути является их аспирация из ротовой полости. В норме этому препятствуют два защитных механизма: рефлекторное закрытие надгортанником входа в голосовую щель при глотании пищи и кашель (см.), возникающий также рефлекторно, если первый механизм оказывается недостаточным. Аспирация И. т. может произойти, если человек, разговаривая во время еды, при наличии пищи во рту, особенно твердой и мелко нарезанной (напр., кусочков мяса), делает быстрый форсированный вдох для продолжения разговора. При этом защитное движение надгортанника запаздывает. Еще более вероятна аспирация И. т. из-за угнетения глоточного рефлекса при поражениях ц. н. с., передозировке снотворных средств и транквилизаторов, отравлениях и коматозных состояниях, утоплении и др.

В ряде случаев рефлекторно возникающий кашель приводит к эвакуации И. т. из верхних дыхательных путей. Чтобы он был эффективным, пострадавший должен предварительно глубоко вдохнуть и начать выдох при закрытой голосовой щели; давление в дыхательных путях при этом резко повышается и в момент открытия голосовой щели струя воздуха, идущая из легких, выталкивает И. т. Если И. т. располагается в области голосовой щели или подсвязочного пространства, предварительный глубокий вдох невозможен. В таких случаях кашлевые толчки производят за счет воздуха, оставшегося в легких после легкого нефорсированного вдоха. Пострадавший при этом не должен разговаривать, звать на помощь, пытаться сделать глубокий вдох.

Рис. 1. Приемы самопомощи при аспирации инородного тела: а — толчкообразное надавливание обеими руками на верхнюю часть живота; б — быстрый наклон туловища вперед с упором верхней частью живота на спинку стула.

В качестве мер самопомощи применяют также следующие приемы. Пострадавший обеими руками отрывистыми толчками надавливает на эпигастральную область (рис. 1, а). При другом приеме пострадавший быстро наклоняется вперед, упирается животом в спинку стула (рис. 1, б) и перевешивается через нее. Повышенное давление, создающееся в брюшной полости при выполнении обоих приемов, передается через диафрагму на грудную полость, что способствует выталкиванию И. т. из верхних дыхательных путей.

Рис. 2. Приемы первой помощи пострадавшему, находящемуся в сознании (a, б) и без сознания (в, г) при аспирации инородного тела: а, в — нанесение отрывистых ударов проксимальной частью ладони по межлопаточной области пострадавшего; б, г — толчкообразное надавливание обеими руками на верхнюю часть живота пострадавшего в направлении спереди назад и снизу вверх.

Если самопомощь по каким-либо причинам невозможна или не дает желаемого эффекта, пострадавшему должна быть оказана помощь другим лицом путем последовательного проведения двух приемов. Оказывающий помощь подходит к пострадавшему сзади и проксимальной частью ладони наносит 3—4 отрывистых удара по позвоночнику на уровне верхнего края лопаток (рис. 2, а). Если это не приводит к выталкиванию И. т., оказывающий помощь, продолжая стоять сзади пострадавшего, охватывает его обеими руками, помещает кулак одной руки на эпигастральную область пострадавшего, ладонью второй руки прикрывает кулак и 3—4 раза прижимает пострадавшего к себе, производя отрывистые толчки в направлении спереди назад и снизу вверх (рис. 2, б).

Если пострадавший потерял сознание и дыхательные движения у него отсутствуют, оказывающий помощь начинает искусственное дыхание изо рта в рот (см. Искусственное дыхание). Если при этом грудная клетка не расширяется, следует предположить, что остановка дыхания вызвана И. т. Для оказания помощи становятся на коленях сбоку от пострадавшего, лежащего на спине, поворачивают его на бок, лицом к себе; взяв за руку пострадавшего и удерживая его одной рукой в таком положении, проксимальной частью ладони второй руки наносят 3—4 отрывистых удара по его спине между лопатками (рис. 2, в). Вновь поворачивают пострадавшего на спину, ладонь одной руки кладут на его эпигастральную область, а ладонь другой — на тыльную поверхность первой; обеими руками 3—4 раза резко надавливают на эпигастральную область по направлению спереди назад и снизу вверх (рис. 2, г). Затем пострадавшему открывают рот и пальцем извлекают выпавшее из дыхательных путей И. т. После этого продолжают проводить искусственное дыхание и другие реанимационные мероприятия.

При бессознательном состоянии пострадавшего и невозможности удалить И. т. описанными выше способами в условиях мед. учреждения следует произвести прямую ларингоскопию (см.). Клинок ларингоскопа вводят в полость рта, как для интубации трахеи, и каким-либо инструментом (напр., зажимом Кохера) извлекают И. т., после чего продолжают необходимые реанимационные мероприятия. Если это не удается, необходимо срочно произвести операцию — коникотомию (см. Ларинготомия).

В. Н. Семенов.


ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ И ДИАФРАГМЫ

Инородные тела легких. В легкие И. т. чаще всего попадают в результате огнестрельных ранений. Встречаются случаи чрескожного введения в легкое швейной иглы истеричными личностями. В легочной ткани могут оказываться также аспирированные И. т., вызвавшие пролежень бронха. Чаще это наблюдается у детей.

Рис. 22. Резецированная доля легкого с инородным телом (инкапсулированная пуля — указана стрелкой) в полости сформированного абсцесса через 18 лет после ранения.

В момент проникновения И. т. в легкое обычно наблюдается кашель с выделением кровянистой пенистой мокроты. Длительно находящиеся в легочной ткани И. т. часто приводят к развитию воспалительного процесса, вплоть до образования абсцесса (рис. 22), а иногда и гангрены легкого. Если вокруг И. т., находящегося в легком, не развивается нагноительного процесса, то оно может в течение длительного времени (годы) не вызывать никаких субъективных и объективных расстройств, но в результате действия факторов, приводящих к снижению защитных сил организма (простуда, инфекционные заболевания и т. п.), возможно развитие воспалительного процесса в легких даже после длительного бессимптомного нахождения в них И. т.

Инородные тела плевральной полости наблюдаются редко. Чаще всего это тампоны, куски дренажных трубок, обрывающиеся при извлечении дренажа, установленного при той или иной внутригрудной операции. В связи с этим для дренирования плевральной полости ни в коем случае нельзя использовать резиновые трубки, многократно подвергавшиеся стерилизации и потерявшие прочность. Иногда И. т. могут попасть в плевральную полость при прорыве абсцесса легкого, образовавшегося вокруг И. т.

В плевральной полости могут оказываться также иглы, введенные чрескожно. При этом конец иглы при дыхательных движениях ранит легкое, к-рое спадается из-за развивающегося пневмоторакса, а игла в силу тяжести падает в образовавшуюся свободную полость. Пневмоторакс в последующем рассасывается, и игла при этом оказывается в плевральной полости, иногда на значительном расстоянии от места вкола.

Инородные тела средостения и диафрагмы — обычно результат огнестрельных ранений. Если при ранении области средостения не произошло повреждения жизненно важных органов, то иногда И. т. может долгое время не вызывать никаких расстройств, однако при развитии воспалительного процесса к нему присоединяется медиастинит (см.).

Рис. 23. Рентгенограмма грудной клетки больных с инородными телами левого желудочка сердца (передняя проекция): 1 — металлический осколок указан стрелкой; 2 — две швейные иглы.

Инородные тела перикарда и сердца встречаются редко и наблюдаются обычно у взрослых. Несколько чаще наблюдаются И. т. мышцы сердца и чрезвычайно редко — И. т. его полостей и перикарда. В военное время преобладают И. т. огнестрельного происхождения, в мирный период это иглы (рис. 23), которые вводят в проекции сердца с целью самоубийства люди с истерическими реакциями и психическими заболеваниями. Иногда происходит случайное внедрение иглы, воткнутой в платье. В виде редчайшей казуистики описаны наблюдения попадания игл в мышцу сердца через стенку пищевода.

Известны случаи заноса иглы в правое сердце по венам из отдаленных участков тела. В полостях правого сердца могут оказываться также обрывки венозных и сердечных катетеров, бранши дилататоров, сломавшихся при операции. И. т. полостей сердца могут мигрировать, приводя к эмболии сосудов большого и малого круга кровообращения. Однако длинные иглы, фиксируясь одним концом, могут длительно находиться в полости сердца. Своеобразными И. т. сердца являются искусственные клапаны сердца, тефлоновые заплаты, электроды, вшиваемые хирургами при операциях на сердце.

Специфической клин, картины И. т. сердца не вызывают. В остром периоде больные могут жаловаться на боли в сердце. В дальнейшем может наблюдаться длительное бессимптомное нахождение И. т. как в мышце, так и в полости сердца.

Рентгенодиагностика инородных тел органов грудной полости

Посредством рентгенол, исследования в первую очередь следует установить, где находится И. т.: в плевральной полости, легком, в диафрагме, сердце или мягких тканях грудной стенки. Если при поворотах больного за экраном тень И. т. удается вывести за пределы наружных контуров ребер или сместить его при ощупывании, значит оно располагается в мягких тканях грудной стенки. Определенные диагностические трудности возникают при расположении И. т. в межреберьях, паравертебральных областях и в области верхушек легких. В этих случаях рекомендуется исследовать пострадавшего во время наклонов вперед или назад. Так, при локализации И. т. в мышцах спины тень его во время наклона больного вперед смещается кверху, т. е. в сторону, противоположную направлению смещения задней части прилежащего ребра. При наклоне больного назад тень И. т. смещается книзу, в то время как задний отдел ребра поднимается кверху. Если И. т. расположено интраторакально, то при наклоне оно смещается кверху, двигаясь противоположно движению задних концов ребер. Уточнить положение И. т. при подобной локализации помогают снимки со смещением рентгеновской трубки и стереорентгенография (см.). И. т., расположенное в легком, при многоосевом просвечивании не выводится за внутренние контуры скелета грудной клетки, а при резком глубоком дыхании или кашле оно движется в одном направлении с диафрагмой. При этом важно установить локализацию И. т. в определенной доле или сегменте легкого.

Рис. 24. Рентгенограмма грудной клетки больного после слепого проникающего пулевого ранения грудной полости: инородное тело (пуля) находится у корня левого легкого.

Рентгенол, исследование позволяет обнаружить изменения в легких и плевре как вблизи И. т., так и по ходу раневого канала (инфильтрация, кровоизлияния в ткань легкого, развитие абсцесса, фиброзных изменений в легких, плеврита, ателектаза и т. д.). И. т., проецирующиеся у внутреннего края ребер, могут располагаться в плевре, паракостальной гематоме, не проникая в ткань легкого. В этих случаях дифференцировать внутриплевральную и внутрилегочную локализацию И. т. помогают наблюдения за движениями И. т. во время вдоха и выдоха, снимки грудной клетки, произведенные на вдохе и выдохе, а при необходимости диагностический пневмоторакс (см. Пневмоторакс искусственный). При наличии воздуха в плевральной полости достоверным признаком внутриплевральной локализации И. т. является его перемещение при изменении положения тела исследуемого. Если И. т. локализуется в поверхностных слоях легкого, то при наложении искусственного пневмоторакса оно смещается вместе с легким в сторону корня. При более глубоком расположении И. т. в легком важно установить соотношение его с элементами корня легкого, бронхами и крупными сосудами. Этому способствуют снимки грудной клетки в прямой (рис. 24) и боковой проекциях, томография, а иногда и ангиопульмонография (см.).

И. т. средостения при рентгеноскопии и на прямых рентгенограммах грудной клетки проецируются на грудину или позвоночник и из-за наложения их теней, а также тени сердца и крупных сосудов иногда трудно различимы. При исследовании в боковой проекции И. т. переднего средостения располагаются непосредственно за грудиной в ретростернальном пространстве и нередко граничат с тенью сердца или трахеи. При дыхании И. т., расположенные в верхней части переднего средостения, практически не смещаются. И. т., расположенные в клетчатке нижнего отдела переднего средостения, как правило, при глубоком вдохе смещаются кверху (одновременно с ребрами), а при надавливании на мечевидный отросток — кзади. При локализации И. т. в верхних отделах заднего средостения, вблизи пищевода, иногда можно наблюдать смещение И. т. во время глотательных движений. Контрастное исследование пищевода, а также томография уточняют топический диагноз.

Рентгенодиагностика И. т. диафрагмы, особенно расположенных в проекции тени печени или вблизи позвоночника, требует применения более жесткого излучения. Для уточнения взаимоотношения И. т. и диафрагмы применяют боковые и тангенциальные снимки, а также томографию. И. т., расположенные в диафрагме, совершают при дыхании движения, одинаковые по направлению и амплитуде с движениями соответствующих участков диафрагмы. Смещение И. т. диафрагмы при дыхании можно определить по снимку, произведенному на одну пленку с двойной экспозицией (на вдохе и выдохе). Рентгенокимография (см.) и рентгенокинематография (см.) позволяют установить как направление движений И. т. и диафрагмы, так и их амплитуду, что особенно важно при исследовании диафрагмы, фиксированной спайками, и тех ее участков, где смещения в норме выражены слабо (напр., в сухожильном центре, переднем скате и др.)- При расположении И. т. в диафрагме зубцы на кимограмме отражают однонаправленные и синхронные движения диафрагмы и И. т. В некоторых случаях для определения соотношения И. т. и диафрагмы прибегают к наложению искусственного пневмоторакса или пневмоперитонеума (см.). Пневмоторакс эффективен в случае наддиафрагмальной локализации И. т., пневмоперитонеум же позволяет не только определить поддиафрагмальную локализацию И. т., но и установить возможное ранение диафрагмы.

Металлические И. т. в сердце или перикарде определяют путем полипозиционного исследования. При внутрисердечной локализации тень И. т. не удается вывести за контуры сердечной тени. Иногда трудно определить, находится ли И. т. в перикарде или в наружных слоях миокарда. В этом случае помогает рентгенокимография. При расположении И. т. в полости перикарда и наличии в ней воздуха или жидкости можно наблюдать смещение его при перемене положения больного. И. т., расположенное в миокарде, смещается синхронно с пульсацией сердца. И. т., находящееся в полостях сердца, совершает беспорядочные вихревые движения, вызванные смещением его током крови. Зная рентгеноанатомическую проекцию полостей сердца, можно определить локализацию И. т. Уточнению локализации И. т., расположенных в межжелудочковой или межпредсердной перегородках, а также в клапанах или сосочковых мышцах сердца, может способствовать ангиокардиография (см.). Перемещение И. т. из одной полости сердца в другую и из полостей сердца в крупные сосуды наблюдается крайне редко и может быть установлено только при динамическом рентгенол, исследовании.

Признаками околососудистого или внутрисосудистого положения И. т. являются его пульсаторные смещения, синхронные с пульсацией сосудов, а также возможное перемещение И. т. с током крови в случае его расположения в просвете сосуда. При установлении внутрисосудистого расположения PI. т. необходимо сделать ангиографию для уточнения характера повреждения сосуда.

Удаление инородных тел органов грудной полости

В ближайшие сроки после ранения оперативному удалению подлежат все крупные И. т. легких. В ранние сроки операция технически легче выполнима и, как правило, заключается в удалении только И. т. В отдаленные сроки, безусловно, показано извлечение И. т., пребывание которых в легких сопровождается развитием осложнений (абсцессы, повторные пневмонии и т. п.). При абсолютно бессимптомном длительном пребывании И. т. в легких показаний к их удалению нет, если при ангиографии не выявляется изменений в сосудах в области их расположения.

При операции в поздние сроки после ранения, при наличии воспалительного процесса вокруг И. т. приходится прибегать к сегментарной резекции легкого (см. Сегментэктомия легкого), а иногда и к лобэктомии (см. Лобэктомия, легкого).

Показанием к удалению И. т. плевральной полости служит опасность развития нагноения или имеющееся нагноение, поддерживаемое И. т. Дренажную трубку обычно удается извлечь из очень небольшого разреза, точно спроецировав ее предварительно на грудную стенку с помощью многоосевого рентгенол, исследования.

Показания и противопоказания к удалению И. т. сердца рассматриваются в каждом случае индивидуально. Даже при длительном бессимптомном нахождении в мышце сердца железосодержащего И. т. происходит коррозия металла и пропитывание окружающих тканей окислами железа. Это вызывает дистрофию миокарда и может привести к развитию нагноения. Нахождение части или всей иглы в полости сердца вызывает опасность повреждения сосочковых мышц, клапанов сердца и проводящей системы. Нахождение части иглы в околосердечных тканях из-за сердечных сокращений может вызвать обширное разрушение миокарда с кровотечением в полость перикарда и тампонадой сердца (см.).

Операцию следует производить под контролем рентгенотелевидения (см. Телевидение в медицине). Иглу из полости или стенки сердца иногда удается удалить без рассечения его стенки методом выкалывания (как из подкожной клетчатки).

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

И. т. жел.-киш. тракта встречаются весьма часто у людей разного возраста, но особенно у детей. Большинство И. т. беспрепятственно проходит по пищеварительному тракту и выводится естественным путем. Застревают на том или ином уровне гл. обр. И. т., имеющие достаточно большие размеры или острые края и шипы. Застреванию И. т. могут способствовать патол. изменения различных отделов пищеварительного тракта (рубцовое или опухолевое сужение, сегментарный спазм, воспалительный инфильтрат, сдавление извне).

Чаще всего И. т. попадают в жел.-киш. тракт с пищей. Иногда наблюдается умышленное проглатывание И.т. истеричными личностями, психически больными, а иногда и с целью членовредительства. Во время войны И. т. попадают в брюшную полость и жел.-киш. тракт в результате ранений.

Часто проглатывают те или иные предметы маленькие дети. Нередки случаи, когда в жел.-киш. тракт детей попадает ртуть от мед. термометра. Ребенок случайно откусывает кончик градусника и проглатывает ртуть вместе с мелкими осколками стекла. Опасности эти случаи не представляют, т. к. металлическая ртуть в жел.-киш. тракте не всасывается и выводится из организма вместе со стеклянной крошкой.

В желудок И. т. проникают, пройдя по пищеводу, и лишь изредка через гастростому (см. Гастростомия) или во время операции (напр., марлевые салфетки, забытые в культе желудка при резекции). Множественные крупные И. т. желудка характерны для лиц с психическими заболеваниями, которые проглатывают в ряде случаев десятки и даже сотни разнообразных предметов (гвозди, крючки от сеток больничных коек, ложки, градусники и т. п.). Относительно мелкие И. т., даже имеющие острые края, как правило, свободно эвакуируются в кишечник, но тяжелые металлические предметы (дробь) иногда инкапсулируются в стенке желудка. Острые предметы изредка внедряются в слизистую оболочку; при этом может возникнуть сквозной прокол стенки желудка (длинной иглой, булавкой, деревянной занозой) с развитием перитонита (см.). Крупные И. т. при длительном нахождении в желудке могут вызывать пролежень стенки, приводящий к кровотечению или прободению. Аналогичные изменения, а также нарушение эвакуации пищи из желудка могут вызывать безоары.

В двенадцатиперстной кишке из-за ее фиксированных изгибов нередко останавливаются иглы и другие длинные предметы, которые могут перфорировать кишечную стенку.

В тонкой кишке тупые И. т. задерживаются редко, однако известны случаи развития обтурационной кишечной непроходимости вследствие стойкого спазма кишки в зоне расположения крупного И. т. (крупная фруктовая косточка, желчные камни, клубок аскарид и т. п.).

Острые И. т. могут вызвать перфорацию любого отдела кишечника. Иногда перфорировавшая кишечную стенку игла инкапсулируется без развития нагноения, однако чаще прокол кишечной стенки острым PI. т. приводит к перитониту или развитию ограниченного гнойника. При проколе острым И. т. брыжеечного края кишки образуется абсцедирующий инфильтрат, который при обследовании и даже при операции может быть принят за злокачественную опухоль.

В толстой кишке продвигающиеся сверху И. т. задерживаются редко, но иногда наблюдается перфорация стенки кишки (особенно слепой и сигмовидной) проглоченным острым И. т. В редких случаях даже крупное И. т., выйдя при образовании пролежня толстой кишки за ее пределы, может инкапсулироваться в забрюшинном пространстве без образования гнойника.

В прямой кишке могут задерживаться крупные кости или конгломераты их, склеенные в единый ком плотными каловыми массами, каловые камни. Кроме того, И. т. могут попасть в прямую кишку через задний проход при мед. процедурах (напр., обломившийся наконечник клизмы), при ректальной мастурбации, а также в результате преступных действий. В последних двух случаях в прямую кишку иногда вводят весьма крупные предметы (длинные деревянные и металлические стержни, флаконы, бутылки и т. п.).

И. т. желчных протоков обычно являются конкременты (см. Желчные камни), которые, проходя в двенадцатиперстную кишку, перемещаются по кишечнику. Крупные конкременты иногда могут вызвать обтурационную непроходимость.

К И. т. желчных протоков относятся и дренажи, вводимые в них при операциях (см. Дренирование, Желчнокаменная болезнь, Желчные протоки).

В свободную брюшную полость И. т. могут проникнуть путем перфорации органов пищеварения, влагалища, матки, мочевого пузыря или при ранениях живота, приводя к развитию перитонита. При оперативных вмешательствах, проводимых с использованием миорелаксантов под интубационным наркозом, оставление в брюшной полости марлевых салфеток, шариков и инструментов наблюдается лишь в виде казуистики. Оставленные в брюшной полости даже стерильные марлевые салфетки часто приводят к развитию перитонита или ограниченного абсцесса, но иногда они инкапсулируются и не вызывают расстройств на протяжении многих лет. Марлевые тампоны и дренажные трубки, умышленно оставляемые на определенный срок в брюшной полости, также являются И. т., однако один конец подобного И. т. всегда выводят наружу, что позволяет по показаниям легко удалить его.

Рентгенодиагностика

Если при полипозиционном исследовании удается вывести И. т. на близкое расстояние от поверхности кожи или к поверхностным мышечным слоям брюшной стенки, то это свидетельствует о внебрюшинном расположении И. т., особенно если удается захватить И. т. рукой в кожную складку или сместить его при пальпации. Для уточнения локализации И. т. при глубоком его расположении применяется функциональная методика, предложенная В. Я. Фридкиным: если И. т. локализуется в брюшной полости, то при положении больного на спине оно при дыхании совершает движения, однонаправленные с органами брюшной полости. И. т.,. расположенные в брюшной стенке, движутся при дыхании в противоположном направлении. И. т. почек смещаются по внутрибрюшинному типу. И. т. забрюшинного пространства при дыхании неподвижны.

Особые трудности возникают при определении локализации И. т., расположенных в пограничных с диафрагмой областях живота. В этих случаях для топической диагностики следует пользоваться теми же способами, что и при определении локализации И. т. диафрагмы (тангенциальные снимки, продольная и поперечная томография, пневмоперитонеум).

При рентгенол. исследовании брюшной полости по поводу И. т. необходимо помнить о возможности парадоксальных смещений И. т. в случае паралича диафрагмы, о смещении И. т. внутри гематом, а также о перемещении их как в свободной брюшной полости, так и в просвете жел.-киш. тракта. Обзорная рентгенография живота, контрастное и послойное исследование отдельных органов, фистулография помогают установить не только локализацию И. т. при ранениях живота, но и выяснить, какие именно повреждения нанесло И. т. органам брюшной полости, забрюшинного пространства и стенкам живота. При многопроекционном просвечивании и рентгенографии живота, учитывая анатомические ориентиры (газовый пузырь желудка, край печени, поясничные позвонки, подвздошные кости и т. д.), устанавливают анатомотопографическое положение И. т. по отношению к тому или иному отделу жел.-киш. тракта. Исследование желудка с помощью водорастворимого контрастного вещества или пневмогастрография помогают установить локализацию И. т. в верхних отделах жел.-киш. тракта. Повторные исследования позволяют проследить за продвижением его или своевременно определить его задержку и уровень остановки, а иногда даже и антиперистальтические перемещения.

Для диагностики И. т. толстой кишки следует контрастировать ее не барием, а воздухом, т. к. бариевая взвесь перекрывает тень И. т. и затрудняет последующее наблюдение.

Перфорацию И. т. стенки желудка или кишки рентгенологически устанавливают на основании появления свободного газа в брюшной полости, а также расположения И. т. вне просвета желудка или кишки и симптома затекания контрастного вещества за пределы контура желудка или кишки.

При длительной задержке И. т. в пищеварительном тракте эффективна с леч. целью дача густой бариевой взвеси, к-рая обволакивает его и нередко способствует продвижению.

Удаление

Показания к удалению И. т. из желудка и кишечника возникают при опасности развития осложнений (перфорации, пролежня, обтурации). Так, удалению подлежат все крупные И. т., которые не могут выйти самостоятельно. Боли в животе, симптомы обтурации, кровотечения или малейших признаков раздражения брюшины диктуют необходимость экстренного вмешательства .

При проглатывании игл, булавок больного необходимо госпитализировать для клин, наблюдения и рентгенол, контроля за пассажем их по пищеварительному тракту. В подавляющем большинстве случаев иглы по прошествии нескольких дней выходят самостоятельно естественным путем. Из желудка и двенадцатиперстной кишки иглу иногда удается удалить гастродуоденофиброскопом, из толстой кишки — колонофиброскопом (см. Гастроскопия, Дуоденоскопия, Колоноскопия). Из прямой и дистального отдела сигмовидной кишки иглу удаляют через трубчатый ректороманоскоп (см. Ректороманоскопия). Крупные И. т. из прямой кишки удаляют через задний проход с помощью ректальных зеркал. Наилучшие условия для удаления создает наркоз с миорелаксацией. Извлечение крупных И. т. из желудка, тонкой и толстой кишок производят посредством лапаротомии с гастротомией (см.) или энтеротомией (см.).

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

Инородные тела мочевого пузыря

В мочевой пузырь И. т. могут попасть через мочеиспускательный канал, сквозь стенку мочевого пузыря при ранении его, через эпицистостомическое отверстие или по мочеточнику.

Рис. 25. Инородные тела, извлеченные из мочевого пузыря.

Наиболее частым является уретральный путь попадания И. т. в мочевой пузырь, чаще наблюдается у женщин. Такие И. т. вводят в уретру либо с целью мастурбации (головные шпильки, карандаши, стеариновые свечи и пр., которые случайно проскальзывают в мочевой пузырь), либо ошибочно при попытке произвести аборт — резиновые катетеры и др. (рис. 25). И. т. могут оказаться в мочевом пузыре в результате мед. эндовезикальных манипуляций (обломившиеся части резинового катетера или эластичного бужа, лампочки от цистоскопов и пр.).

Через стенку мочевого пузыря в его полость И. т. попадают при огнестрельных ранениях пузырной стенки (пули, осколки снарядов или мин, дробь, осколки тазовых костей, обрывки одежды), при операциях (марлевые шарики, тампоны, дренажи), а также в результате миграции И. т. из брюшной полости, малого таза в мочевой пузырь через пролежень его стенки или из паравезикального абсцесса, вскрывшегося в просвет пузыря.

Через эпицистостомическое отверстие И. т. (кусочки резиновой трубки, головки от пеццеровских катетеров) попадают в мочевой пузырь чаще при смене надлобковых дренажей.

По мочеточнику в мочевой пузырь могут поступать мочевые камни, реже лигатурные нити, пули и др.

В мочевом пузыре И. т. могут свободно перемещаться или фиксируются к пузырной стенке.

Присутствие И. т. в мочевом пузыре может вызвать вначале травматические, а позже и воспалительные изменения в слизистой оболочке, степень которых во многом зависит от величины, формы и состава И. т.

Большинство И. т. в мочевом пузыре подвергается инкрустации солями, образуя конкременты (цветн, табл., ст. ООО, рис. 00). Тканевые, костные и деревянные И. т. быстро покрываются солями, металлические и стеклянные — медленнее, вовсе не покрываются солями И. т., имеющие восковую поверхность.

Клиническая картина И. т. мочевого пузыря разнообразна. Ведущими являются дизурические симптомы в виде учащения и болезненности мочеиспускания, которые нередко сопровождаются терминальной гематурией (см.). Небольшие И. т. с гладкой поверхностью могут не вызывать симптомов, тогда как остроконечные И. т. чаще проявляются резко выраженными симптомами: болями в мочевом пузыре, усиливающимися при мочеиспускании, движении, иррадиирующими в головку полового члена или промежность и утихающими в покое, гематурией. Иногда отмечается симптом прерывистой струи мочи. Позже, с присоединением инфекции, появляется пиурия (см. Лейкоцитурия). Остроконечные, продолговатой формы И. т. при сокращении пузырной стенки могут перфорировать ее с последующим развитием мочевой инфильтрации или перитонита, в зависимости от места прободения мочевого пузыря. При перфорации стенки соседнего полого органа (кишки, влагалища) И. т. в редких случаях может выйти наружу. Крайне редко подобная перфорация может привести к образованию пузырно-кишечного (см. Кишечные свищи) или пузырно-влагалищного мочевого свища (см. Мочеполовые свищи).

Диагноз И. т. мочевого пузыря основывается на данных анамнеза, цистоскопического и рентгенол, исследовании. В случаях, когда больные скрывают или не знают о наличии у них И. т. мочевого пузыря, их приводят к врачу выраженные симптомы цистита или камня мочевого пузыря. Цистоскопия (см.), произведенная в ранние сроки, часто оказывается достаточной для постановки диагноза. Лишь с редких случаях, когда из-за воспалительных изменений в слизистой оболочке емкость мочевого пузыря резко уменьшена или И. т. покрыто фибринозно-гнойными пленками, диагноз при цистоскопии установить трудно.

И. т., расположенные в мочевом пузыре и контрастные но отношению к рентгеновским лучам, без труда определяются на обзорных снимках в прямой проекции. В тех случаях, когда И. т. становится ядром камня, на снимке его хорошо видно в центре камня. Для выявления малоконтрастных И. т. ив сомнительных случаях рекомендуется производить пневмоцистографию (см. Цистография). При этом на фоне газа отчетливо видны даже небольшие И. т. На цистограммах И. т. образуют дефекты наполнения.

Небольшие И. т. мочевого пузыря могут самопроизвольно выйти при мочеиспускании. Во всех остальных случаях И. т. мочевого пузыря подлежат удалению эндовезикальным способом, к-рому, если он возможен, следует отдать предпочтение, или оперативным путем. В случаях, когда небольшое И. т. стало ядром образовавшегося в мочевом пузыре камня, следует вначале прибегнуть к эндовезикальному камнедроблению (см.), а затем с помощью специального цистоскопа извлечь И. т. У женщин благодаря анатомическим особенностям уретры эндовезикальный способ удаления И. т. мочевого пузыря чаще более успешен, чем у мужчин.

Во всех случаях, когда эндовезикальное удаление И. т. из-за его размеров и формы чревато опасностью повреждения уретры или вообще невозможно, следует произвести надлобковое сечение мочевого пузыря (см. Цистотомия). Если при операции отмечены явно выраженные воспалительные изменения в мочевом пузыре, то лучше оставить в нем надлобковый дренаж на 2—3 нед. В остальных случаях стенку мочевого пузыря после удаления И. т. следует зашивать наглухо с оставлением постоянного катетера на 5— 7 дней.

Инородные тела мочеиспускательного канала

В мочеиспускательный канал И. т. могут быть введены с целью озорства или мастурбации (шпильки, перья, соломинки, горошины и пр.) или вследствие мед. манипуляций (ватные тампончики, куски катетеров и др.). Крайне редко И. т. проникают в уретру путем перфорации ее стенки. Наиболее частым симптомом И. т. мочеиспускательного канала является боль, усиливающаяся или появляющаяся при мочеиспускании или эрекции. Боль может и отсутствовать, если И. т. имеет небольшие размеры и гладкую поверхность. Затруднение мочеиспускания при прерывистой струе мочи в первое время отмечается лишь в том случае, если И. т. значительно уменьшает просвет уретры. Чаще этот симптом появляется через несколько дней в связи с развитием отека слизистой оболочки уретры. Уретроррагия чаще незначительная. Позднее в связи с развитием сопутствующего воспалительного процесса из уретры появляются гнойные выделения. В результате распространения воспалительного процесса может образоваться парауретральный абсцесс с исходом в мочевой свищ.

Рис. 26. Рентгенограмма таза: инородное тело уретры (часть резинового катетера) указано стрелкой.

Распознавание И. т. мочеиспускательного канала должно основываться на анамнезе, пальпаторном исследовании, уретрографии (см.) и уретроскопии (см.). И. т. мочеиспускательного канала могут быть выявлены на обзорных снимках (рис. 26) и при уретрографии. При полной обструкции уретры контрастное вещество доходит только до места закупорки. При частичной закупорке определяется значительное сужение просвета уретры в области И. т.

Небольшие с гладкой поверхностью И. т. уретры отходят самопроизвольно при мочеиспускании. В большинстве же случаев И. т. уретры удается извлечь с помощью уретральных щипцов, даже не прибегая к уретроскопическому контролю. Необходимость в наружной уретротомии в целях удаления И. т. мочеиспускательного канала возникает крайне редко.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ВЛАГАЛИЩА И МАТКИ

И. т. влагалища и матки могут быть различные предметы: иголки, проволока, спицы, обломки инструментов, деревянные или пластмассовые палочки и т. д., марлевые или ватные тампоны, резиновые кольца, металлические колпачки, введенные с леч. или контрацептивной целью.

Инородные тела влагалища встречаются довольно редко — при травме наружных половых органов, мастурбации, психопатии, криминальном прерывании беременности. Насильственное введение И. т. во влагалище представляет собой казуистическую редкость.

Изредка И. т. (монеты, обломки игрушек, соски) обнаруживают во влагалище девочек дошкольного возраста.

Длительное пребывание И. т. во влагалище приводит к вульвовагиниту (см.), пролежням с возможным образованием прямокишечновлагалищных свищей. Крупные предметы, сдавливая уретру, могут вызывать задержку мочи, острые — повреждают стенки влагалища, своды. Возможно проникающее ранение стенок влагалища с повреждением органов малого таза, брюшной полости, мочевого пузыря или прямой кишки с соответствующими клин, проявлениями.

Травма стенок влагалища, как правило, сопровождается значительным кровотечением и требует неотложной хирургической помощи. Диагноз И. т. влагалища устанавливается обычно без труда при осмотре, кольпоскопии (см.).

Лечение — извлечение И. т. с последующей обработкой влагалища. Перед удалением И. т. рекомендуется ввести во влагалище вазелиновое или растительное масло, что облегчает извлечение и уменьшает возможность травмы. При подозрении на проникающее ранение или значительную травму влагалища И. т. необходимо извлекать в условиях операционной. Объем хирургического вмешательства решается на операционном столе. У девочек при упорных, не поддающихся консервативному лечению вульвовагинитах необходимо исключить наличие И. т. влагалища.

Инородные тела матки. Введение И. т. в полость матки чаще всего обусловлено контрацептивной целью. В начале 60-х гг. 20 в. введение внутриматочных контрацептивных средств получило широкое распространение. Применяют рентгеноконтрастные полиэтиленовые или нейлоновые спирали, петли, зонтики, металлические кольца и их модификации. Введение их здоровым женщинам в клин, условиях, как правило, не вызывает осложнений. Реже всевозможные И. т. вводят в полость матки для прерывания беременности. Введенные в нестерильных условиях, они могут вызвать тяжелые септические осложнения или привести к перфорации матки, повреждению сосудов или соседних органов — мочевого пузыря, сальника, петель кишечника или прямой кишки.

При отсутствии инфекции И. т. небольших размеров, прорастая элементами соединительной ткани, может инкапсулироваться и инкрустироваться солями, оставаясь в полости матки долгое время без клин, проявлений или сопровождаясь длительными и обильными менструациями. Инфицирование И. т. приводит к воспалительному процессу слизистой оболочки и мышечного слоя матки, что сопровождается повышением температуры тела, болями внизу живота, иногда схваткообразного характера, межменструальными кровянистыми или гноевидными выделениями. При нарушении беременности ранних сроков с неполным отторжением плодного яйца или при прерывании беременности более поздних сроков остатки плодного яйца или элементы костного скелета плода могут организоваться, прорастая соединительной тканью с последующим отложением солей. Организовавшийся плацентарный полип или остаток костного скелета может находиться в полости матки длительное время, являясь, по-существу, И. т. с теми же клин, проявлениями.

Для диагностики И. т. матки рекомендуется метрография (см. Метросальпингография).

Лечение зависит от общего состояния больного, давности процесса и характера осложнений.

И. т. должно быть извлечено в условиях операционной. При отсутствии перфорации матки и клин, проявлений септического процесса рекомендуется удалить И. т. или остатки плодного яйца, для чего расширяют шеечный канал, абортцангом удаляют И. т., а затем кюреткой производят ревизию полости матки. В последующем проводят противовоспалительную терапию.

Установленная перфорация матки И. т., перитонит, септицемия или септикопиемия являются показанием для срочного хирургического вмешательства — чревосечения, полного удаления матки с ревизией органов брюшной полости.



Библиография:

Патологическая анатомия И.т. — Воропаев М. М. и д р. Осколочные и пулевые ранешш легких многолетней давности, М., 1974, библиогр.; Д а-в ы д о в с к и й И. В. Общая патология человека, М., 1969; Лебедев Л. В., П л о т к и н Л. Л. и С м и р н о в А. Д. Протезы кровеносных сосудов, Л., 1975, библиогр.; М а з ченкоН. С. О тактике при остроконечных инородных телах желудочно-кишечного тракта, Вестн, хир., т. 118, № 3, с. 55, 1977; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 1, с. 585, М., 1963, т. 3, с. 474, М., I960, т. 7, с. 288, 563, М., 1964; Пермяков Н. К. и Давыдовская Н. И. Проблемы реанимационной патологии, Арх. патол., т. 36, № 11, с. 3, 1974, библиогр.

Рентгенодиагностика И. т. — Абрамов ш. И. Рентгенодиагностика огнестрельных повреждений, Л., 1959, библиогр.; Бакланова В. Ф. и Владык и на М, И. Руководство по рентгенодиагностике болезней органов дыхания у детей, с. 177, Л., 1978; Зед-генидзе Г. А. и Линденбратен Л. Д. Неотложная рентгенодиагностика, Л., 1957, библиогр.; Кевеш Е. Л. Рентгенологическое исследование при слепых огнестрельных ранениях грудной клетки, М., 1948, библиогр.; Кишковский А. Н., Тютин Л. А. и С а в e л л о В.Е. Применение электрорентгенографии для диагностики инородных тел, Воен.-мед. журн., № 6, с. 27, 1975; Рентгенодиагностика заболеваний органов грудной полости, под ред. С. А. Покровского и др., с. 5, Киев, 1968; Цимбал О. Л. Рентгенологическое исследование новорожденных, Л., 1968; Я X н и ч И. М. Рентгенологическая диагностика инородных тел, М., 1963, библиогр.

И. т. головного и спинного мозга — Иргeр И. М. Нейрохирургия, М., 1971; Лебедев В. В. и др. Огнестрельные раны головы мирного времени, Воен.-мед. журн., № 1, с. 24, 1971; Лебедев В. В. и др. Рентгенодиагностика травматических повреждений черепа и головного мозга, М., 1973, библиогр.; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг., т. 4—5, М., 1949, 1953; Хирургия центральной нервной системы, под ред. В. М. Угрю-мова, ч. 1, с. 674, Л., 1969.

И. т. глаза — Вайнштейн E.G. Основы рентгенодиагностики в офтальмологии, М., 1967, библиогр.; В о лк о в В. В., Г о р б а н ь А. И. и Д ж а-л и а ш в и л и О. А. Клиническое исследование глаза с помощью приборов, Л., 1971; Гундорова Р. А. и Петропавловская Г. А. Проникающие ранения и контузии глаза, М., 1975, библиогр.; Дамбите Г. Р. Металлоз глаза и его лечение, М., 1971, библиогр.; Д ж а л и а ш в и л и О. А. и Ч у т-к о М. Б. Неотложная офтальмологическая помощь, Л., 1973, библиогр.; Л еб e X о в П. И. Прободные ранения глаз, JI., 1974, библиогр.; Левкоева Э. Ф. Раневой процесс в глазу, М., 1951, библиогр.; Многотомное руководство по глазным болезням, под ред. В. Н. Архангельского, т. 3, кн. 2, М., 1962; Поляк Б. Л. Повреждения органа зрения, Л., 1972, библиогр.; Руководство по глазной хирургии, под ред. М. Л. Краснова, М., 1976; С о m b e г g W. Ein neues Verfahren zur Rontgenlokalisation mit Augap-fel, v. Graefes Arch. Ophthal., Bd 118, S. 175, 1927; System of ophthalmology, ed. by S. Duke-Elder, у. 14, pt 1—2, L., 1972.

И. т. уха, носовой полости, глотки, гортани, трахеи и бронхов — Вопросы оториноларингологии детского возраста, под ред. И. И. Щербатова, в. 3, с. 43 и др., М., 1965; К о з и ц к а я К. Н. Инородные тела дыхательных путей, Киев, 1969, библиогр.; Лепнев II. Г. Клиника инородных тел гортани, трахеи и бронхов, Л., 1956, библиогр.; Л у к о м с к и й Г.И. и Березов Ю. Е. Эндоскопическая техника в хирургии, М., 1967; Мосто-вой С. И., Макуха А. Л. и Л у ц e н-к о В. А. Метод удаления раскрытых булавок и им подобных инородных тел из трахеи, бронхов и пищевода, Журн, ушн., ное. и горл, бол., № 1, с. 119, 1970; Раду г и н К. Б., Невский Б.Н.и Шапиро Л.М. Инородные тела гортаноглотки и пищевода, М., 1973, библиогр.; Смирнов Г. А. и Ромм С. 8. Неотложная помощь при заболеваниях и повреждениях уха, горла и носа, Л., 1974, библиогр.; T р у т н e в В. К. Трахеобронхоскопия, М., 1952, библиогр.; он же, Трахеотомия, М., 1954, библиогр.; У ндриц В.Ф. Острые стенозы гортани, М., 1950, библиогр.; Ф л и г и н с к и х Н. А. и др. Инородные тела дыхательных путей у детей, Журн, ушн., ное. и горл, бол., № 6, с. 71, 1976; Хирургические болезни глотки. гортани, трахеи, бронхов и пищевода, под ред. В. Г. Ермолаева, М., 1954; Щербатов И. И. и Чистякова В. Р. Инородные тела дыхательных путей в детском возрасте, М., 1970, библиогр.; А 1-N a a m a n J. D., А 1-А n i М. S. а. А 1-А n i H. R. Non-vegetable foreign bodies in the bronchopulmonary tract in children J. Laryng., v. 89, p. 289, 1975; D i m i t-r i u A. V.,FiricaD. a. GiobanuM. Gorpii strani traheobron^iu (consideratu in legatura cu 1030 de cazuri), Rozhl. Chir., v. 53, p. 239, 1974; Moussavi H. a. Abbas s-Z a d e h S. Removal of bronchial foreign body, J. Laryng., v. 88, p. 95, 1974; Operative surgery, ed. by J. Ballantyne, v. 1—2, L., 1976; R e h life k L. Unusual complications caused by a foreign body in the tracheobronchial tree, Laryngoscope (St Louis), v. 85, p. 1767 1975, bibliogr.; Zavala D. C. a. R h o-d e s M. L. Foreign body removal, a new role for the fiberoptic bronchoscope, Ann. Otol. (St Louis), v. 84, p. 650, 1975.

И. т. сердца, легких и плевральной полости — Виноградова О. И. и Ф и д-р у с Е. И. Острые инородные тела сердца и перикарда, Хирургия, № 10, с. 74, 1964, библиогр.; Воропаев М. М. и др. Отдаленные последствия слепых огнестрельных ранений легких, М., 1965, библиогр.; В о р о х о б о в Л. А. и Орловский С. ,П. Оперативное лечение при инородных телах легких у детей, Хирургия, № 7, с. 57, 1965, библиогр.; Земсков H. H., G e н ч e н к о И. П. и Чичетка А. А. Инородные тела бронхов и легочной паренхимы, Грудн. хир., № 6, с. 102, 1973; Иваницкая М. А., Петросян Ю. С. и X о-м у т о в а М. Г. Рентгенокинематография в диагностике заболеваний сердца, М., 1971, библиогр.; P а б к и н И. X. и А к-пербеков А. А. Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений диафрагмы, М., 1973, библиогр.; Helmer F. u. Уе с s e i Y. Jatrogener Fremdkorper im rechten Herzen infolge Spiralenabrisses beirn Anlegen eines oberen Hohlvenenka-theters im Rahmen der Intensivpflege, Z. prakt. Anasth. Wiederbeleb., Bd 8, S. 173, 1973.

И. т. желудочно-кишечного тракта — Бегак Э. Д. Инородные тела в пищеводе у детей, Труды Ленингр, педиат, мед. ин-та, т. 63, с. 18, 1974, библиогр.; Г у л о р д а в а Ul. А. и К о ф к и н A.С. Инородные тела желудочно-кишечного тракта, Таллин, 1969, библиогр.; К a fini и н Н. Н.,.Абак у мов М. М. и П о-година А. Н. Экстренная эзофагоскопия при инородных телах и повреждениях пищевода, Хирургия, № 11, с. 132, 1976, библиогр.; К у р и л и н И. А. Инородные тела пищевода, Киев, 1977; М з-х о в с к и й В. 3. иСемененьеП. В. Показания к оперативному удалению инородных тел ж елу д очн о - ки ш с чн о г о тракта, Хирургия, № 6, с. 78, 1975, библиогр.; П а раща к П. В. и д р. К диагностике безоаров желудка, Вестн, хир., т. 116, № 6, с. ill, 1976; П e р м я к о в В. Н. и Леман В. П. Об извлечении инородных тел из желудка с помощью гастро-фиброскопа, Клин, хир., № 5, с. 71, 1976; Розанов Б. С. Инородные тела и травмы пищевода и связанные с ними осложнения, М., 1961, библиогр.; T о-р о п о в Ю. Д. Непроходимость кишечника, вызванная инородными телами, оставленными в брюшной полости, Клин, хир., № 9, с. 53, 1974, библиогр.; Ф e л ь д-м а н А. И. Болезни пищевода, М., 1949, библиогр.; X а с и л e в а А. Ф., Г р а-в и ц к и й В. С. и С м о л ь ш и н а О.В. Исследование больных с металлическими инородными телами желудочно-кишечного трактд, Хирургия, . № 10» с. .40, 1972; 4cf)'a н ю к Г. М. Инородное тело брюшной по JI ости, там же, № 9, с. 117, 1972‘; Ш e х т м а н Б. III. Консервативное лечение больных с инородными телами желудочно-кишечного тракта, там же, № 6, с. 74, 1975, библиогр.; S a b e t i H. a. H а с h e m i a n D. 'J. Pronostic 'actuel des corps etrangers des voies a6riennes et digestives? Ann. Otolaryng. (Paris), t. 92, p. 315, 1975.

И. т. мочевого пузыря и мочеиспускательного канала — Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг., т. 13, с. 59 и др.. М., 1955; Руководство по клинической урологии, под ред. А. Я. Пытеля, с. 85, 597, М., 1970, библиогр.; Фрумкин А. П. Цистоскопический атлас, М., 1954.

И. т. влагалиищ и матки — Пeтров-Маслаков М. А. и д р. Современные противозачаточные средства, Л., 1973; С e л e я н e в а Н. Д. Неотложная помощь в гинекологии, с. 79, 95 и др., М., 1976; A p e 1 о R., Ramos R. а. Thomas М. The LEM device in an immediate postpartum contraception program, Fertil. and Steril., v. 27, p. 517, 1976; Ludwig Hv Das Intrauterininpessar zur Kontrazeption, Geburtsh. u. Frauen-heilk., Bd 36, S. 97, 1976, Bibliogr.; Mead P. B., Beech am J. B. a. Maeck J. V. Incidence of infections associated with the intrauterine contraceptive device in on isolated community, Amer. J. Obstet. Gynec., v. 125, p. 79, 1976; R o the K. Methoden der Empfangnis-verhiitung, Jena, 1973.




Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: