ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ

ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ (лат. inhalare дышать, вдыхать; греч, narcosis онемение, оцепенение) — вид наркоза, при к-ром наркотическое вещество в газо- или парообразном состоянии поступает в организм через легкие. Для И. н. применяют закись азота, эфир, циклопропан, фторотан, метоксифлуран (пентран) и др. И. н. возможен при самостоятельном дыхании больного.

При проведении искусственной вентиляции легких, когда анестетик вдувается в легкие с помощью дыхательного мешка или респиратора, наркоз называется инсуффляционным.

Впервые ингаляционный эфирный наркоз был применен в 1842 г. Кларком (W. Clark) при удалении зуба у пациента. В том же году Лонг (G. W. Long) удалил опухоль шеи под эфирным наркозом. Однако слава открывателя эфирного наркоза досталась У. Мортону, который произвел экстракцию зуба под эфирным наркозом лишь в 1846 г. Наркоз закисью азота впервые был проведен в 1844г.Колтоном (G. Colton). Первые операции под эфирным И. н. в России были осуществлены Ф. И. Иноземцевым и Н. И. Пироговым в 1847 г. Заслуга Н. И. Пирогова заключается в том, что он не только внедрил метод общей анестезии в хирургию, но и произвел систематические исследования разных путей введения эфира в организм, а также осуществил массовое применение эфирного наркоза в военно-полевых условиях.

И. н. показан широкому контингенту больных при разнообразных вмешательствах на органах брюшной и грудной полостей, операциях на конечностях и т. д. Однако при определении показаний к И. н. необходимо учитывать ряд факторов: травматичность и длительность хирургического вмешательства, общее состояние больного и характер сопутствующих заболеваний, технические возможности и опыт анестезиолога. В условиях современного комбинированного наркоза применение ингаляционных анестетиков возможно даже у крайне тяжелых больных, однако в конкретном случае необходимо строго учитывать фармакол, свойства ингаляционных анестетиков.

Абсолютных противопоказаний к И. н. нет, однако он может быть нежелателен при ожоге дыхательных путей, относительно противопоказан при деформации носа и рта, затруднен при деформациях шейного отдела позвоночника, рубцовых изменениях шеи после травм или ожогов и т. д.

Наркотическое вещество при ингаляционном или инсуффляционном наркозе поступает в кровь через альвеолокапиллярную мембрану. Скорость развития общего обезболивания зависит от механизмов поглощения и распределения анестетиков в организме. Интенсивность поглощения наркотического вещества определяется концентрацией анестетика в альвеолярном воздухе и диффузионными свойствами альвеолярно-капиллярной мембраны, коэффициентом растворимости анестетика в крови, объемом кровотока через легочные капилляры и альвеолярно-венозным градиентом парциальных давлений анестетика .


Чем больше концентрация анестетика в альвеолярном воздухе, тем энергичнее происходит его поглощение. Чем выше коэффициент растворимости анестетика в крови, тем длительнее происходит введение в наркоз (индукция) и выход из него.

Очень низким коэффициентом кровь/газ (отношение концентраций анестетика в крови и газе при одинаковом парциальном давлении его в этих средах) характеризуются газообразные общие анестетики (закись азота, циклопропан). В связи с этим газовый наркоз наступает быстро и так же быстро прекращается после отключения анестетика. Летучие наркотические вещества характеризуются высокими коэффициентами кровь/газ: метоксифлуран — 13,0, диэтиловый эфир — 12,1, хлороформ — 10,3, фторотан — 2,3. В сложном процессе распределения анестетиков в организме большую роль играет также минутный объем вентиляции легких, величина легочного кровотока; с их увеличением возрастает скорость насыщения крови наркотическим веществом. Дальнейшее продвижение и распределение анестетика в организме определяют объем циркулирующей крови, скорость кровотока и коэффициент ткань/кровь.

Для сравнительной оценки ингаляционных анестетиков применяют понятие «минимальная альвеолярная концентрация» (МАК), т. е. та его концентрация, при к-рой в половине случаев отсутствует болевая реакция на кожный разрез. Значения МАК для различных анестетиков весьма разнятся и определяются их хим.-фармакол, свойствами.

Классификация методов ингаляционного наркоза

Рис. 1. Проведение ингаляционного наркоза открытым способом: больной производит вдох из атмосферы через многослойную марлевую салфетку (или маску Эсмарха), которая смачивается ингаляционным анестетиком из флакона (вдох и выдох в атмосферу производится при сохранении самостоятельного дыхания).
Рис. 2. Схематическое изображение полуоткрытого способа ингаляционного наркоза (больной совершает вдох из наркозного аппарата, выдох в атмосферу): 1 — вдох, сообщение с атмосферным воздухом перекрыто специальным клапаном; 2— выдох в атмосферу, клапан открыт; стрелкой указан клапан.

По способу подачи газонаркотической смеси больному различают следующие виды И. н.: масочный, назофарингеальный и эндотрахеальный.

При масочном И. н. на лицо больного накладывают резиновую или пластмассовую маску, к-рая соединяет дыхательные пути больного с наркозным аппаратом или атмосферой (см. Маска для наркоза).

При назофарингеальном И. н. две трубки соответствующего диаметра вводят через ное таким образом, чтобы внутренние концы трубок располагались у входа в трахею, а наружные — соединялись с наркозным аппаратом.

Эндотрахеальный (интратрахеальный) И. н. осуществляют после интубации трахеи, предварительно вызывая наркоз каким-либо другим способом (чаще внутривенным), или после местной анестезии гортани (см. Интубация). Интубационную трубку соединяют с наркозным аппаратом с помощью специальных переходников.

И. н. может быть проведен по открытому, полуоткрытому способу (нереверсивный контур), закрытому и полузакрытому способу (реверсивный контур). Последний контур предполагает возможность дыхания по циркуляторной и маятниковой схемам.

При проведении И. н. открытым способом (рис. 1) наркотическое вещество при вдохе больного поступает вместе с атмосферным воздухом, выдох больной производит в атмосферу (наркоз маской Эсмарха).

Полуоткрытым (рис. 2) называется способ, при к-ром во время вдоха газонаркотическая смесь поступает из наркозного аппарата в легкие больного, а выдох производится в атмосферу.

Рис. 3. Схема движения газонаркотической смеси при закрытом способе ингаляционного наркоза (больной совершает вдох и выдох в наркозный аппарат): 1 — баллон с кислородом; 2 — дозиметр для газов; 3 — испаритель; 4 — резиновый мешок-резервуар; 5—поглотитель углекислого газа; 6 — клапан вдоха; 7— клапан выдоха; 8 — соединительная трубка для введения газонаркотической смеси больному.
Рис. 4. Схема движения газонаркотической смеси при полузакрытом способе ингаляционного наркоза (больной совершает вдох из наркозного аппарата, выдох в наркозный аппарат и частично в атмосферу): 1 — баллон с кислородом; 2 — дозиметр для газов; 3 — испаритель; 4 — резиновый мешок-резервуар; 5 — поглотитель углекислого газа; 6 — клапан вдоха; 7 — клапан частичного сброса (выдоха) в атмосферу; 8 — клапан выдоха; 9 — соединительная трубка для введения газонаркотической смеси больному.
Рис. 5. Набор для проведения ингаляционного наркоза по маятниковой схеме: 1 — шланг для ввода газонаркотической смеси в систему, соединенный с тройником; 2 — адсорберы различной емкости; 3 — интубационная трубка (по показаниям вместо нее может быть использована маска — 4); 5 — дыхательный мешок-резервуар. Справа вверху показана система во время проведения наркоза.

Закрытым (рис. 3) называется способ, при к-ром выдох больного осуществляется только через наркозный аппарат. Этот способ предполагает обязательное использование поглотителя углекислого газа, в противном случае возникает гиперкапния (см.).

При полузакрытом способе (рис. 4) часть газов при выдохе возвращается в наркозный аппарат, избыток сбрасывается в атмосферу. При И. н. по маятниковой схеме часть газов поступает к больному из баллонов, другая — из мешка наркозного аппарата, как бы совершая маятникообразное движение, по пути очищаясь в адсорбере от углекислого газа; набор для проведения И. н. по маятниковой схеме — рис. 5.

Методика и техника

Масочный наркоз

Введение в наркоз масочным способом должно производиться медленно, плавно, чтобы больной постепенно адаптировался к запаху общего анестетика даже в случаях, когда препарат не имеет резкого или неприятного запаха (закись азота, циклопропан). До проведения наркоза удаляют естественную часть азота из крови больного и замещают его кислородом путем ингаляции кислорода в течение 10 — 15 мин. (денитрогенация). В течение наркоза необходимо постоянное наблюдение за сохранением проходимости дыхательных путей. Обычно это достигается введением в рот специального воздуховода или поддерживанием нижней челюсти.

Масочный наркоз может быть проведен по любому способу дыхания, однако открытый способ практически не применяется. Как правило, масочный наркоз с сохранением спонтанного дыхания проводят по полузакрытому способу. При этом часто для вводного наркоза (см.) используют быстродействующие препараты барбитурового ряда (см. Барбитураты)), пропанидид (см.) и средства для нейролептаналгезии (см.).

Боязнь наркоза, специфический запах общих анестетиков, длительность индукции — вот те недостатки, которые ограничивают применение масочного метода введения в наркоз у взрослых. Масочный вводный наркоз циклопропаном с последующим переходом к поддержанию наркоза любым другим препаратом часто бывает методом выбора для детей раннего возраста. Внутривенное введение препаратов для индукции у детей возможно, если дети после премедикации спокойны и это дает возможность произвести венопункцию без риска возникновения тахикардии и гипертензии. Иногда наркоз детям проводят в палате кетамином внутримышечно .

И. н. маской Эсмарха с дозированием наркотического вещества капельным способом применяется крайне редко. Говоря о масочном наркозе, имеют в виду наркоз с помощью наркозного аппарата и точно калиброванного испарителя, а маска является лишь соединительным элементом между больным и наркозным аппаратом.

И. н. масочным способом может быть проведен любым летучим или газообразным наркотическим веществом. Для этого пациент должен вдыхать газонаркотическую смесь из аппарата для наркоза. Наркозная маска, плотно прилегая к лицу больного, изолирует его дыхательную систему от атмосферы. Наркотическое вещество подается больному в смеси с кислородом в строго дозированных соотношениях. Дозиметры для газовых наркотических средств (закись азота, циклопропан) расположены вне системы циркуляции и позволяют определять точную пропорцию наркотического газа и кислорода. Однако в любом случае необходимо учитывать возможную рециркуляцию выдыхаемых газов и подавать во вдыхаемой смеси не менее 30—40% кислорода. Особенно важно учитывать это при наркозе закисью азота (см.); циклопропан вызывает общую анестезию при содержании его в газонаркотической смеси от 20 до 30 об.%. При проведении масочного наркоза с использованием летучих общих анестетиков (эфир, фторотан, пентран и т. д.) эта проблема не имеет столь большого значения, как при наркозе закисью азота, т. к. общая анестезия достигается концентрациями, никогда не превышающими 20 об.% для эфира, 3—4 об.% Для фторотана и 1,5 об. % для метоксифлурана.

При использовании масочного наркоза с сохраненным спонтанным дыханием и тонусом поперечнополосатой мускулатуры для поддержания необходимого уровня наркоза требуется большее количество общего анестетика, т. к. поверхностный наркоз не предотвращает ответной реакции организма на хирургическую травму и не обеспечивает расслабления мускулатуры.

Масочный наркоз этиловым эфиром (см.) сопровождается чувством удушья, возбуждением и поэтому применяется редко. Для вводного наркоза внутривенно вводят барбитураты, пропанидид (эпонтол) или фентанил с пропанидидом, а затем с помощью маски насыщают больного эфиром и поддерживают наркоз этим препаратом. При невозможности проведения внутривенного вводного наркоза иным препаратом и необходимости проведения наркоза эфиром его начинают подавать в нарастающей концентрации так, чтобы не вызвать кашля, ларинго- и бронхиолоспазма. Обычно введение в наркоз эфиром занимает 10—20 мин.; при этом часто наблюдается стадия возбуждения, после чего наступает хирургическая стадия наркоза. Если эфирный наркоз проводят маской Эсмарха (см. Маска для наркоза), то дозирование осуществляют капельным способом. В начале наркоза необходимо число капель довести до 20—30 в 1 мин., при поддержании наркоза — снижают до 10—15 в 1 мин. При проведении наркоза аппаратом эфир подают через испаритель, расположенный в круге циркуляции. Для введения в наркоз применяют до 20 об. % эфира, для поддержания наркоза — 5—10 об. %. Обладая рядом отрицательных свойств, эфир остается наиболее безопасным препаратом для И. п.

Масочный наркоз фторотаном (см.) применяется только через специальные испарители «Фторотек», расположенные вне круга циркуляции. Для достижения наркоза но полузакрытому способу достаточно 2—4 об. % фторотана, для поддержания— 0,5—2 об. %. Фторотановый наркоз сопровождается снижением АД, урежением числа сердечных сокращений.

Масочный наркоз азеотропной смесью обладает рядом преимуществ перед наркозом фторотаном. Азеотропная смесь представляет собой жидкость, состоящую из двух объемных частей фторотана и одной объемной части эфира. При наркозе азеотропной смесью ваготропные реакции, характерные для фторотана, нивелируются эфиром, а отрицательные свойства эфирного наркоза устраняются фторотаном. Общая анестезия азеотропной смесью протекает более благоприятно, чем наркоз фторотаном или эфиром. Техника наркоза не отличается от техники наркоза фторотаном: испаритель расположен вне круга циркуляции, для вводного наркоза требуется до 4 об. % азеотропной смеси на выходе из испарителя, а для поддержания наркоза применяют 1,5—2,5 об. %.

Масочный наркоз хлороформом (см.) не получил широкого распространения из-за токсического действия препарата на печень и сердце, хотя доказано, что это проявляется чаще всего при сопутствующей гипоксии. Осложнения встречаются сравнительно редко при точной дозировке хлороформа в большом потоке кислорода. Испаритель располагают вне круга циркуляции. Для введения в наркоз используют до 2—4 об. % хлороформа, для поддержания — 0,75—1 об. %.

Масочный наркоз трихлорэтиленом (см.) применяют в основном для получения эффекта аналгезии в связи с его слабым наркотическим действием. Препарат следует использовать только по полуоткрытому способу, т. к. в присутствии натронной извести адсорбера трихлорэтилен образует токсичный дихлорацетилен (фосген). Вводный наркоз возможен только в сочетании с барбитуратами или закисью азота, при этом максимальная концентрация трихлорэтилена в газонаркотической смеси 1,5 об. %. Испаритель расположен вне круга циркуляции. Для поддержания аналгезии достаточна концентрация 0,5 об. %.

Метоксифлуран (см.) так же, как и трихлорэтилен, обладает хорошим анальгетическим, но слабым наркотическим действием, поэтому вводный масочный наркоз этим препаратом затруднен. Введение в наркоз может быть вызвано при ингаляции 1,5 об. % метоксифлурана в течение 5—7 мин. Поддержание наркоза обеспечивается концентрациями препарата на выходе из испарителя в пределах 0,5—0,7 об. %. Наркоз метоксифлураном на стадии аналгезии (при ингаляции 0,3— 0,5 об.% препарата) применяют при операциях под местной анестезией и в амбулаторной практике. Испаритель располагают вне круга циркуляции. При проведении аутоаналгезии пациент вдыхает анестетик из специального малогабаритного испарителя, подающегося от 0,25 до 0,8 об.% метоксифлурана в смеси с воздухом.

Масочный наркоз циклопропаном (см.) применяется для кратковременных манипуляций у ослабленных больных и детей, а также для вводного наркоза. Для индукции применяют 20—40 об.% циклопропана в смеси с кислородом. Потеря сознания наступает через 1 — 2 мин. Для поддержания общей анестезии требуется от 10 до 15 об. % анестетика. Большее распространение получило поддержание общей анестезии смесью Шейна—Ашмана, состоящей из 11,7% циклопропана, 29,4% закиси азота и 58,9% кислорода. При этом в 1 мин. расходуется 1 л закиси азота, 2 л кислорода и 0,4 л циклопропана (поэтому другое название смеси «1 — 2—4»). В некоторых случаях количество циклопропана может быть уменьшено до 0.2 л в 1 мин. («1 — 2—2»).

Масочный наркоз закисью азота применяется чаще в стоматологии и акушерстве лишь для аналгезии.

Назофарингеальный наркоз

Назофарингеальный наркоз отличается от масочного тем, что вдох происходит как из наркозного аппарата через вставленные через ное катетеры, так и через рот. Выдох практически полностью осуществляется в атмосферу через рот, т. к. путь газотока направлен в сторону меньшего сопротивления, а сопротивление выдоху в атмосферу всегда меньше выдоху в наркозный аппарат. Т. о., проведение наркоза назофарингеальным способом осуществляется по полуоткрытому способу с примесью атмосферного воздуха во вдыхаемой газонаркотической смеси.

Эндотрахеальный наркоз

Эндотрахеальный наркоз проводят с помощью интубационной трубки, введенной в трахею.

Условия для интубации трахеи наступают через 60—120 сек. после введения дитилина (см. Миорелаксанты). Действие релаксанта замедлено во всех случаях заболеваний, когда удлинено время кровообращения. Наиболее отчетливо это проявляется у больных с митральным стенозом. При использовании тубокурарина (см.) релаксация наступает не раньше чем через 4—6 мин.

Вводный наркоз проводят препаратами барбитурового ряда или другими средствами для индукции. Насыщение больного эфиром осуществляют при 8—10 об. %, а поддержание наркоза — при 4—6 об. % на фоне расслабления мышц и постоянной искусственной вентиляции легких.

Эндотрахеальный наркоз фторотаном проводят в сочетании с миорелаксацией и искусственной вентиляцией легких. Для насыщения больного (после внутривенного вводного наркоза) требуется не более 2 — 3 об. % фторотана на выходе из испарителя. Для поддержания общей анестезии применяют 0,5—2 об. % (стадия наркоза не глубже III1). Испаритель всегда расположен вне круга циркуляции.

Эндотрахеальный наркоз азеотропной смесью более управляем, а следовательно, и более безопасен, чем наркоз фторотаном. Техника его проведения ничем не отличается от техники фторотанового наркоза, за исключением того, что требуются несколько большие концентрации на выходе из испарителя для насыщения и поддержания общего обезболивания.

Эндотрахеальный наркоз хлороформом не нашел широкого применения в связи с токсичностью препарата. Токсическое действие хлороформа на организм уменьшается при точной дозировке, расположении испарителя вне круга циркуляции и при большом потоке кислорода.

Эндотрахеальный наркоз трихлорэтиленом практически не применяется, т. к. его использование связано с необходимостью добавлять более мощные анестетики. Крайне невыгоден полуоткрытый способ дыхания, который обязателен при наркозе с трихлорэтиленом.

Эндотрахеальный наркоз метоксифлураном распространен в практике благодаря способности препарата стабилизировать гемодинамику и не влиять на ритм сердечной деятельности. Насыщение проводят при концентрации 1 —1,5 об. %. Испаритель расположен вне круга циркуляции. Для поддержания применяют 0,3—0,5 об. % метоксифлурана на фоне релаксации. Возможно сочетание препарата с закисью азота (до 70%) с фторотаном. При индукции обычно применяют внутривенные анестетики, поскольку насыщение метоксифлураном происходит медленно (до 15 мин.). Выход из наркоза также затянут, что заставляет отключать анестетик за 15— 20 мин. до конца оперативного вмешательства. Препарат вызывает длительную послеоперационную аналгезию.

Эндотрахеальный наркоз циклопропаном широко не применяется из-за возможности сердечных осложнений и взрывоопасности. Циклопропан может быть использован в смеси Шейна — Ашмана.

Эндотрахеальный наркоз закисью азота в чистом виде не применяется из-за отсутствия наркотического действия безопасных концентраций.

Особенности техники ингаляционного наркоза у детей

Из-за слабости дыхательной мускулатуры дети труднее преодолевают сопротивление дыханию, создаваемое во время общей анестезии наркозным аппаратом как в фазе вдоха, так и в фазе выдоха. Поэтому у детей чаще используют такие способы циркуляции газов,

которые вызывают минимальное сопротивление дыханию. При масочном наркозе применяют полуоткрытый способ за счет применения клапана на адаптере наркозного аппарата. При эндотрахеальном наркозе с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) полуоткрытый способ обеспечивается автоматическим нереверсивным клапаном. Принцип его работы основан на том, что во время вдувания газов в легкие клапан отделяет систему аппарат — больной от атмосферы. Во время выдоха клапан отделяет систему больной — атмосфера от наркозного аппарата. По этой причине вдох происходит из аппарата, а выдох — в атмосферу.

Рис. 6. Применение Т-образной трубки при проведении эндотрахеального наркоза по системе Эйра: а — вдох, кислородно-наркотическая смесь (направление движения указано стрелкой) от аппарата через патрубок (1) поступает к больному с помощью патрубка (2), соединенного с эндотрахеальной трубкой (3), при этом через патрубок (4) подсасывается воздух, разбавляя кислородно-наркотическую смесь; б — выдох, выдыхаемый воздух свободно через патрубок (4) уходит в атмосферу (указано стрелкой).

При проведении общей анестезии у детей до 3 лет, и в особенности до 1 года, используют бесклапанные системы вентиляции. К ним относятся системы Эйра и Риса. Проведение наркоза по системе Эйра возможно как масочным методом, так и эндотрахеальным. При ИВЛ основное место в системе Эйра занимает Т-образная трубка, соединенная одним концом с маской (или эндотрахеальной трубкой), другим — с наркозным аппаратом (источником газа), третий конец трубки открыт в атмосферу (рис. 6). При И. н. вдох осуществляется из аппарата при условии, что в открытый конец трубки подсасывается определенное количество воздуха. Оно зависит от диаметра Т-образной трубки и величины потока газа из наркозного аппарата, но обычно не превышает 20—30%. Выдох происходит в атмосферу через открытый конец трубки.

Система Риса является модификацией системы Эйра и применяется при проведении ИВЛ. На свободный конец Т-образной трубки надевают дыхательный мешок емкостью не менее 400 см3. Дно мешка соединяется с атмосферой при помощи резиновой трубки диам. 0,8—1,0 см. При вдохе эта трубка пережимается, при выдохе — открывается.

Преимущество описанных систем вентиляции у детей заключается в минимальном сопротивлении дыханию. Недостаток их связан с большими потерями влаги и тепла детьми, поэтому системы с реверсией газов у детей особенно показаны при длительной общей анестезии или ИВЛ. Чаще применяют маятниковую схему, модификацией к-рой является система Маджилла — Мейплесона, исключающая применение адсорбера. Для этого используют минутный объем вентиляции, в 2 раза превышающий расчетный (необходимый для данного больного) минутный объем.

Осложнения ингаляционного наркоза и их профилактика

Следует различать осложнения, связанные с методом наркоза, и осложнения, обусловленные свойствами используемого анестетика. Наиболее частые осложнения масочного наркоза — рвота и регургитация с аспирацией желудочного содержимого — возникают при неадекватной анестезии, гипоксии и гиперкапнии во время наркоза. Рвота и регургитация являются возможными осложнениями при проведении экстренной общей анестезии у больных с «полным» желудком. Для предупреждения этих осложнений необходимо эвакуировать содержимое желудка перед наркозом, блокировать вход в желудок специальными зондами-обтураторами. Западение нижней челюсти устраняется поддерживанием ее или введением воздуховода через рот или ное. Ранее часто встречавшиеся осложнения И. н. в виде нарушения дыхания, остановки сердца, двигательного возбуждения, бронхиолоспазма наблюдаются редко благодаря усовершенствованию техники общей анестезии.

При проведении вводного наркоза (особенно препаратами барбитурового ряда) в периоде индукции и интубации возможна остановка сердца (ваго-вагальный рефлекс), постинтубационная гипертензия, тахикардия или резкая гипотония. Миорелаксанты деполяризующего типа действия часто обусловливают мышечные боли в послеоперационном периоде, а во время наркоза могут вызывать резкую брадикардию вплоть до асистолии.

Одной из мер профилактики осложнений, связанных с вводным наркозом, служит применение новых методик вводного наркоза с ограничением использования барбитуратов (применение фентанила, пропанидида, кетамина и т. д.). Для предупреждения остановки сердца во время интубации трахеи важно избегать гипоксии, блокировать вагальные рефлексы (атропинизация), использовать местную анестезию слизистой оболочки гортани, трахеи и выполнять интубацию атравматично. Постинтубационная гипертензия и тахикардия являются следствием недостаточно глубокого наркоза. Осложнения, связанные с применением деполяризующих релаксантов, устраняются предварительным введением 5 мг тубокурарина, медленным введением деполяризующих миорелаксантов с предварительной атропинизацией.

При современном И. н. специфические осложнения, связанные с использованием того или иного препарата, возникают редко, т. к. наркоз проводят несколькими препаратами и в концентрациях, обеспечивающих первый уровень хирургической стадии (III1). Осложнения, связанные с фармакол, характеристиками препаратов, чаще возникают при проведении мононаркоза (т. е. наркоза одним препаратом). Напр., фторотан угнетает функцию миокарда, токсичен для печени, метоксифлуран — токсичен для почек и т. д.

Аппараты для ингаляционного наркоза

Схематично аппараты для И. н. представляют собой газопроводящую систему с измерительными, дозирующими и клапанными устройствами, в которой протекают гидравлические и физ.-хим. процессы. Часть газопроводящей системы аппарата, предназначенная для соединения с дыхательными путями пациента, называется дыхательным контуром. Другая часть газопроводящей системы для передачи дыхательной смеси от ее источников в дыхательный контур именуется линией подачи дыхательной смеси. Движение газовой смеси в линии подачи дыхательной смеси может быть непрерывным или прерывистым в зависимости от конструктивных особенностей аппарата. В связи с этим существует два вида аппаратов для И. н.: аппараты непрерывного потока и аппараты прерывистого потока. В аппаратах первого вида (напр., «Полинаркон») свежая дыхательная смесь движется по линии подачи и поступает в дыхательный контур непрерывно. В аппаратах второго вида (напр., НАПП-2, «Автонаркон-С1») этот процесс происходит периодически, по мере потребления газа пациентом.

Существуют два основных типа дыхательных контуров аппаратов для И. н.: реверсивный и нереверсивный. В реверсивном дыхательном контуре выдыхаемая смесь возвращается для повторного вдыхания; в нереверсивном — смесь не возвращается для повторного вдыхания.

Аппараты для И. н. могут быть классифицированы как аппараты открытого контура (напр., «Наркон»), полуоткрытого контура (напр., «Наркон-2», НАПП-2) или полузакрытого (закрытого) контура (напр., «Полинаркон»). Однако такая классификация условна; можно говорить лишь о преимущественном предназначении того или иного аппарата для работы по определенному контуру, поскольку большинство выпускаемых аппаратов дает возможность вести наркоз более чем по одному дыхательному контуру.

Основные узлы аппаратов

Баллоны служат емкостью для сжатых или сжиженных газов — кислорода (цвет баллона голубой, емкость 1, 2, 10, 40 л, давление газа 150 ати), закиси азота (цвет баллона серый, емкость 10 л, давление газа 50 ати), циклопропана (цвет баллона оранжевый, емкость 2 л, давление газа 6 ати), редукторы предназначены для снижения высокого давления и поддержания постоянного заданного давления газа (3—4 ати) на выходе из редуктора. Дозиметры газообразных анестетиков бывают двух видов — ротаметрические и дюзные. Первые являются разновидностью поплавковых дозиметров, в которых по высоте подъема поплавка в ротаметрической трубке определяется объемный расход газа в л/мин. Дюзные дозиметры формируют газовую смесь с заранее заданной концентрацией ее компонентов и независимо от характера газового потока при помощи специально калиброванных отверстий (дюз). Дозиметры жидких анестетиков (испарители) предназначены для превращения анестетиков из жидкого состояния в парообразное и дозирования получаемых паров. По устройству различают проточные испарители, в которых поток газа обогащается парами анестетика при соприкосновении с его поверхностью; барботажные испарители, в которых газ обогащается парами анестетика, проходя через него; капельные испарители, в которых газ обогащается парами анестетика при введении его капель в поток газа. Любой из вышеуказанных типов может быть устроен как стабилизированный испаритель, т. е. обеспечивающий постоянство установленной концентрации паров анестетиков независимо от внешних факторов — температуры окружающей среды и анестетика, расхода газа через испаритель, противодавления (в установленных пределах), напр. испаритель «Анестезист-1».

Рис. 7 и 8. Схема движения газов при различном расположении испарителя для наркотических средств (рис. 7 — испаритель в круге циркуляции газов; рис. 8 — испаритель вне круга): 1 — баллон с кислородом; 2 — дозиметр для газов; 3 — резиновый мешок-резервуар; 4 — испаритель для наркотических средств; 5 — поглотитель углекислого газа; 6 — клапан вдоха; 7 — клапан выдоха; 8 — соединительная трубка, идущая к больному; стрелками указано направление движения потока газов.

В аппаратах для И. н. с реверсивным дыхательным контуром испарители могут располагаться как внутри дыхательного контура, так и вне его (в линии подачи дыхательного газа). Расположение испарителя при прочих равных условиях существенно влияет на вдыхаемую концентрацию паров анестетика. Если испаритель расположен в круге циркуляции (рис. 7), то через него преходит выдыхаемый больным воздух и, обогащаясь парами анестетика, вновь поступает в легкие. При такой системе невозможна точная дозировка, т. к. через испаритель, кроме выдыхаемого газа, поступает газ, идущий через редукторы. Если же испаритель расположен вне круга циркуляции (рис. 8), то через него не проходит газ (или смесь газов), выдыхаемый больным. При такой системе возможна точная дозировка паров анестетика.

При проведении И. н. используются испарители с точной дозировкой паров анестетиков. Из зарубежных испарителей наибольшее распространение получили созданные в Англии испаритель для флюотана (фторотана) — «Флюотек» и для метоксифлурана — «Пентек». Наиболее совершенным является советский испаритель «Анестезист-1», позволяющий применять почти все наиболее распространенные летучие анестетики — фторотан, метоксифлуран, эфир, хлороформ, трихлорэтилен.

Адсорбер предназначен для поглощения выдыхаемого углекислого газа в реверсивном дыхательном контуре. Он представляет собой емкость, заполненную хим. поглотителем углекислоты. В зависимости от характера прохождения газа через поглотитель различают адсорберы прямоточные и с возвратно-поступательным движением газа. Существует несколько видов клапанных устройств. Направляющие клапаны создают одностороннее направление газового потока, предохранительные — сбрасывают избыток давления газа, выдыхательные — удаляют в атмосферу весь или часть выдыхаемого газа, нереверсивный клапан разделяет потоки вдыхаемого и выдыхаемого газа как при ИВЛ, так и при спонтанном дыхании. Дыхательный мешок (мех) — эластичный газосборник, позволяющий создавать прерывистый поток в дыхательном контуре. Дыхательный шланг — гибкий газопровод, по к-рому дыхательный газ поступает к пациенту и обратно. Дыхательная маска (см. Маска для наркоза) — устройство для соединения дыхательных шлангов со ртом и носом пациента. Присоединительные элементы (тройники, адаптеры, коннекторы и т. п.) предназначены для соединения дыхательных шлангов с дыхательной маской или интубационной трубкой.

Рис. 9. Универсальный аппарат для ингаляционного наркоза «Полинаркон-2»: 1 — дозиметр газообразных анестетиков; 2 — дыхательная приставка; 3 — адсорбер для поглощения выдыхаемого углекислого газа; 4 — дыхательные шланги.

Основные модели аппаратов. Универсальный аппарат — «Полинаркон-2» (рис. 9) обеспечивает ведение наркоза по полуоткрытому, полузакрытому и закрытому способу любыми газообразными или жидкими анестетиками. В аппарате использован универсальный стабилизированный испаритель «Анестезист-1». Пределы получаемых концентраций паров (об. %): эфира — 1 — 20, фторотана — 0,4—5, хлороформа — 0,3—5, трихлорэтилена — 0,15—2, метоксифлурана — 0,3—2. Дозируемый расход газов (л/мин): кислорода — 0,2—2 и 2—10, закиси азота — 1 — 10. Конструкция блочная, основные узлы соединены между собой и с корпусом аппарата посредством легкоразъемных соединений. Благодаря этому дыхательный контур может быть легко разобран для очистки и дезинфекции. Для ИВЛ имеется дыхательная приставка — аппарат ИВЛ РД-4.

Рис. 10. Переносный аппарат для ингаляционного наркоза «Наркон-2»: 1 — дозиметр газообразных анестетиков; 2 — испаритель с жидким анестетиком; 3 — дыхательный шланг; 4 — дыхательная маска.

Аппарат для И. н. переносный — «Наркон-2» (рис. 10) — малогабаритный аппарат, предназначенный как для стационарных, так и для полевых условий. Обеспечивает ведение наркоза в основном по открытому и полуоткрытому способам, а при включении прямоточного адсорбера — также и по маятниковой схеме. Основа аппарата — универсальный испаритель низкого сопротивления — «Анестезист-2» обеспечивает дозирование паров эфира (до 20 об. %), фторотана (до 5 об.%), хлороформа (до 4 об. %), трихлорэтилена (до 1,5 об. %), метоксифлурана (до 2 об. %). Дозируемый расход газов (л/мин): кислорода — 10, закиси азота — 1 —10.

Для проведения ИВЛ включают аппарат АДР-2 или «Пневмат-1».

Рис. 11. Аппарат для ингаляционного наркоза прерывистого потока НАПП-2: 1 — испарители с жидким анестетиком; 2 — дыхательная маска; 3 — дыхательные шланги.

Аппараты прерывистого потока НАПП-2 (рис. 11) и «Автонаркон-С1» предназначены для проведения (в т. ч. и самим пациентом) обезболивания закисью азота, трихлорэтиленом, фторотаном по полуоткрытому способу. Они применяются при родовспоможении, стоматол, и челюстно-лицевых хирургических вмешательствах, для послеоперационного и леч. наркоза и позволяют также проводить ингаляционные процедуры кислородом или его смесью с воздухом. Аппараты имеют дюзные дозиметры, обеспечивающие следующие концентрации: 75% N2O + 25% O2; 65% N2O + 35% O2; 50% N2O + 50% O2; 40% воздуха + + 60% O2. Проточный испаритель обеспечивает концентрацию паров фторотана до 3—4 об. %, трихлорэтилена — до 1,5 об. %.

Аппарат АН-8 для скорой помощи предназначен для кратковременного обезболивания закисью азота с кислородом и ИВЛ по полуоткрытому способу при оказании скорой помощи. Малогабаритен, вес с двумя баллонами — 12 кг.

Рис. 12. Аппарат для аналгезии АП-1 «Трингал» (внизу — в разобранном виде): 1 — пробка, закрывающая дно испарителя, через которую осуществляется вдох из атмосферы; 2 — шнур для удержания испарителя на запястье; 3 — мундштук для вдыхания ингаляционного анестетика; 4 — клапан выдоха; 5 — корпус испарителя, содержащий фитиль (6), пропитанный анестетиком.

Аппарат для аналгезии АП-1 («Трингал» — рис. 12) представляет собой наркозный ингалятор. Предназначен для аутоаналгезии парами трихлорэтилена или метоксифлурана в смеси с воздухом. Наибольшая концентрация паров указанных анестетиков, поддерживаемая в течение 60 мин. при вентиляции 8 л/мин и температуре 18—22°, составляет для трихлорэтилена 1 ± 0,3 об.%, для метоксифлурана 0,8 ± 0,3 об. % . Вес аппарата — 30 кг. Применяется для обезболивания во время кратковременных операций, а также в полевых условиях и при транспортировке больных и пострадавших.

Методы дезинфекции аппаратов и их отдельных узлов. Обеззараживание аппарата начинается с тщательной механической очистки теплой проточной водой с мылом сразу после пользования аппаратом.

Присоединительные элементы (тройники, коннекторы, адаптеры и т. п.), выполненные из металла или термостойких пластмасс, после мытья подвергают дезинфекции кипячением при t° 100° в течение 45 мин. Элементы из резины или нетермостойких пластмасс дезинфицируют погружением в 3% р-р перекиси водорода или 10% р-р формальдегида в течение 1 часа с последующим прополаскиванием стерильной дист, водой.

Способ обеззараживания интубационных трубок, лицевых масок, воздуховодов, загубников, дыхательных шлангов и мешков заключается в следующем: после тщательного мытья с мылом под проточной водой их помещают в таз с р-ром из расчета на 1 л воды (t° 40°) 30 мл 30% пергидроля, 1 стол. л. порошка «Новость». В таком р-ре изделия механически обрабатываются в течение 20 мин. После прополаскивания их погружают в 3% р-р перекиси водорода или 10% р-р формальдегида на 1 час. Затем прополаскивают стерильной дист, водой или р-ром хлорида натрия, высушивают на стерильной простыне и укладывают в стерильные биксы.

При дезинфекции всего аппарата после мытья его резиновых деталей и присоединительных элементов к тройнику, идущему к пациенту, присоединяют емкость с 10% р-ром формальдегида, к-рую ставят на нагревательный прибор. Р-р доводят до кипения, и пары формальдегида непрерывно поступают в аппарат. Перемешивание и равномерное распределение паров внутри аппарата производят либо вручную с помощью дыхательного мешка, либо с помощью подключенного аппарата ИВЛ. Экспозиция обеззараживания 60 мин. При инфицировании бактериями туберкулеза экспозиция увеличивается до 90 мин. Нейтрализацию паров формальдегида производят, подключая к аппарату тем же способом емкость с 10% р-ром аммиака на 30 мин. Затем аппарат продувают воздухом или кислородом (10—15 л/мин) в течение 30 мин.

Резиновые детали и присоединительные элементы должны обязательно подвергаться дезинфекции после каждого наркоза. Для остальных частей аппарата допустима дезинфекция один раз в неделю при отсутствии особых показаний к более частому ее проведению.

См. также Искусственное дыхание (искусственная вентиляция легких), Наркоз, Наркотические средства.



Библиография: Бунятян А. А. и др. Анестезиология и реаниматология, М., 1377; Дамир Е. А. и др. Клиническая оценка наркозных аппаратов «Полинаркон-2» и «Наркон-2», Нов. мед. техники, в. 2, с. 23, 1974; Маневич А. 3. и Альтшуллер Р. А. Фторотановый (флюотановый) наркоз, М., 1966, библиогр.; Руководство по анестезиологии, под ред. Т. М. Дарбиняна, М., 1973; Руководство по клинической реаниматологии, под ред. Т. М. Дарбиняна, М., 1974; Юревич В. М. и Перельмутр А. С. Наркоз и наркозные аппараты, М., 1973, библиогр.; Anaesthesiology, Proc. 5-th World congr. anaesthesiol., N. Y., 1973; Richardson R. G. Surgery, old and new frontiers, N. Y., 1968, bibliogr.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: