ИМПОТЕНЦИЯ

ИМПОТЕНЦИЯ (лат. impotentia слабость, бессилие) — состояние, при к-ром мужчина не может выполнить половой акт или обеспечить достижение сексуального удовлетворения у обоих партнеров. Термин «импотенция» в современной сексологической литературе выходит из употребления. Это обусловлено как неопределенностью термина, к-рым на ранних этапах становления сексопатологии обозначили* широкий круг расстройств (от бесплодия до различных форм сексуальных дисгармоний), так и использованием его в различном понимании (как симптом, синдром и даже нозол, форма). В отечественной сексопатологии термин «импотенция» обычно употребляется в синдромологическом смысле.

За исключением относительно редких случаев, в которых И. развивается при воздействии одного патогенного фактора (напр., вследствие повреждения тазовых органов), анализ причин И. позволяет говорить о ее полиэтиологичности, поскольку отдельные соматобиологические, личностные и микросоциальные влияния сами по себе, как правило, не могут нарушить нормальное течение сексуальных отправлений и быть, т. о., первопричиной И.

Классификация

Из различных классификаций И. наибольшее распространение в отечественной сексопатологии получила патогенетическая классификация Всесоюзного научно-методического центра по проблемам сексопатологии. Эта классификация (1956), основанная на физиол, концепции о стадиях и составляющих копулятивного цикла и на теории функциональных систем П. К. Анохина, включает как основные формы сексуальных расстройств, так и сопутствующие им синдромы; она отражает комплексный характер расстройств потенции, которые в большинстве случаев сочетают в себе поражения урогенитального аппарата, эндокринной системы, элементарных иннервационных механизмов и высших регуляторных механизмов головного мозга. Изолированные поражения одной из указанных сфер наблюдаются относительно редко (27,3%), в то время как на сочетанные (полисиндромные) поражения приходится 72,7% всех расстройств потенции. Клинико-статистический анализ св. 1000 случаев И., проведенный Всесоюзным научно-методическим центром по проблемам сексопатологии, выявляет следующее распределение основных видов расстройств по ведущим синдромам: 0 группа (псевдо-импотенция) — 12,9%; I группа (нарушения нейрогуморальной составляющей копулятивного цикла) — 27,9%; II группа (нарушения психической составляющей) — 36,9%; III группа (нарушения эрекционной составляющей) — 1%; IV группа (нарушения эякуляторной составляющей) — 21,3%. Каждая из этих групп включает конкретные клин, формы.

В основе псевдоимпотенции лежит ошибочная оценка пациентом своих сексуальных возможностей, не выходящих, однако, за пределы возрастной и конституциональной норм. Она может возникать в связи с предъявлением к себе чрезмерных требований (напр., у пожилых мужчин, жалующихся на утрату способности к проведению ежесуточных многократных половых актов) либо предположением у себя воображаемых изъянов (напр., у молодых людей, которые не предпринимают попыток к половой близости, считая, что у них недоразвиты половые органы, хотя при объективном обследовании это не подтверждается). В ряде случаев псевдоимпотенция обусловлена неадекватной реакцией личности на физиол, колебания сексуальных проявлений. Напр., физиол, укорочение продолжительности фрикций после вынужденного полового воздержания в связи с длительной командировкой порождает мысль об «истощении половых центров» и заставляет пациента искать врачебной помощи. Нередко причинами псевдоимпотенции могут быть неправильное поведение партнеров (несоблюдение элементарных психогигиенических норм «техники» коитуса, напр, при недостаточности предварительных ласк) или сексуальные дефекты женщины (наличие первичной аноргазмии и др.). Одним из вариантов псевдоимпотенции следует считать отсутствие оргазма у женщины с пробудившейся сексуальностью, обусловленное тем, что к моменту наступления у мужчины эякуляции (с последующей детумесценцией, т. е. утратой эрекции) нервно-сексуальное возбуждение у женщины еще не достигает того критического уровня, при к-ром происходит суммация раздражений, необходимая для возникновения оргазма. В основе подобной дисгармонии обычно лежит недопонимание мужчиной психосексуальных особенностей женщины, недооценка им подготовительной и заключительной фаз коитуса, важности для женщины «музыки слов», качественной стороны интимного сближения.

В группе нарушений нейрогуморальной составляющей копулятивного цикла следует различать плюригландулярные поражения, на которые приходится 12,7% всех -сексуальных расстройств (в т. ч. на нарушение темпа пубертатного развития— 2%, на инволюционные формы — 8,5%, на прочие формы — 2,2%), и специфические синдромы, составляющие 15,2% сексуальных расстройств (в т. ч. на диэнцефальную И. и другие поражения глубоких структур мозга — 8,5% и формы с преимущественным поражением отдельных эндокринных желез — 6,7 %).

Поражения психической составляющей копулятивного цикла представляют самую частую форму И. Они подразделяются на синдромы с преобладанием эндогенных (врожденных, конституциональных) факторов, наблюдаемые при психопатии, эндогенных психозах, олигофрении, а также у лиц с акцентуацией отдельных характерол. свойств, и синдромы с преобладанием экзогенных (реактивных, ситуационных) факторов. В этой группе синдромов можно выделить варианты с первичным, непосредственным поражением сексуальной сферы, представленные случаями «невроза ожидания неудачи», превращения естественных сексуальных раздражителей в условный тормоз, нарушения психосексуальной ориентации вследствие ошибочного определения паспортного пола и т. п., и варианты с вторичным вовлечением сексуальной сферы в картину невроза (напр., неврастении), соматогенных астенических и депрессивных состояний, экзогенных психозов. При психогенных формах с первичным вовлечением сексуальной сферы психическая травма, глубоко ранящая самолюбие и затрагивающая особо чувствительные стороны личности, предшествует развитию расстройств и является основным этиол, фактором, который определяет всю клин, картину. В рамках «общего» невроза сексуальные нарушения, в частности расстройства эякуляции, обусловлены факторами, не связанными непосредственно с сексуальной сферой (недосыпание, переутомление, конфликты ка работе и др.), и им обычно предшествуют общеневротические симптомы (раздражительность, утомляемость, трудность сосредоточения, головные боли, расстройства сна и т. д.).

К синдромам поражения эрекционной составляющей копулятивного цикла (ок. 1%) относятся клин, варианты И., которые характеризуются спинальной локализацией патол, очага (миелит, рассеянный склероз, опухоли, травмы спинного мозга и др.), нек-рыми экстраспинальными поражениями (каудит, плексит, неврит, опухоли и др.) либо обусловлены заболеваниями и повреждениями полового члена.

Нарушения эякуляторной составляющей копулятивного цикла (21,3%) охватывают синдромы, обусловленные первичным урол, заболеванием, вторичной патогенетической дезинтеграцией (изменением отношений между нервными центрами, сохраняющимся после ликвидации урол, заболевания) и первичной патогенетической дезинтеграцией, в основе к-рой лежит поражение высших кортикальных центров регуляции функции мочевого пузыря и половых функций (синдром пара-центральных долек). Синдром парацентральных долек (см. Парацентральных долек синдром), т. о., входит в группу кортикальных расстройств эякуляции, удельный вес которых, принимая во внимание аналогичные расстройства при психогенных, реактивных состояниях (в первую очередь невротических), является самым высоким по сравнению с поражением других уровней.

Классификация И., предложенная И. М. По рудоминским (1957), носит анатомо-феноменологический характер. Она включает следующие формы П.: кортикальную (34,7%), спинальную (54,2%), нейрорецепторную (3,5%), эндокринную (2,3%), прочие (субкортикальная, врожденная — 2,2%) и формы с неизвестной этиологией (3,1%). В соответствии с этой классификацией в происхождении И. меньшую роль играют поражения урогенитального аппарата, а также нарушения нейроэндокринного обеспечения половых функций и значительно преобладают первичные поражения спинномозговых половых центров.

Клинические проявления

Из проявлений половой активности у мужчины, расстройство которых может обусловить развитие И., чаще всего страдают эрекция (см.), эякуляция (см.) и половое влечение (см.). По статистике московского НИИ психиатрии М3 РСФСР, из 600 больных, обследованных в отделении сексопатологии, на расстройства эрекции жаловались 453, эякуляции — 313 и на патол, изменение полового влечения— 175 чел. В качестве наиболее раннего симптома И. чаще всего выступают расстройства эякуляции; их можно подразделять на количественные, качественные и атонические.

Количественные изменения проявляются следующими расстройствами: 1) относительное ускорение эякуляции (ejaculatio praecox relativa — E PR) — наступление семяизвержения до появления оргазма у женщины, при этом от момента введения полового члена во влагалище до эякуляции проходит не менее минуты и мужчина производит 20—25 фрикций; 2) абсолютное ускорение эякуляции (ejaculatio praecox absoluta — ЕРА) — копулятивный цикл составляет менее 20 фрикций; 3) ejaculatio ante portas (EAP) — наступление семяизвержения в обстановке полового акта, но до введения полового члена во влагалище; 4) задержка эякуляции (ejaculatio tarda — ET) — половой акт носит затяжной, подчас изнурительный характер; крайняя степень ее — функциональный асперматизм (см.), когда эякуляция вообще не наступает.

Качественные изменения эякуляции выражаются в дневных поллюциях (см.), т. е. семяизвержениях, возникающих при обычном состоянии сознания и вне обстановки полового акта. Они подразделяются на адекватные и неадекватные. Под адекватными дневными поллюциями (pollutio diurna adaequata — PDA) понимаются эякуляции, вызываемые действием сексуальных раздражителей в несоответствующей обстановке (другими словами, эти эякуляции адекватны раздражителю, но не времени и месту). Наиболее часто такие поллюции наступают вследствие интенсивных ласк, реже — под влиянием воздействий, не несущих сексуальной окраски для женщины, но воспринимаемых в сексуальном плане мужчиной (напр., наступление эякуляции в парикмахерской под влиянием прикосновения рук мастера-женщины к лицу, а также получаемых при этом зрительных и обонятельных ощущений). В других случаях для появления эякуляции достаточно простого рукопожатия, звука голоса или одного лишь вида женщины, вызывающей эротическое возбуждение. При неадекватных дневных поллюциях (pollutio diurna inadaequata — PDI) эякуляции наблюдаются при воздействиях, не носящих сексуально-эротического характера, напр, при транспортных вибрациях (характерно, что эякуляции при этом наступают только в тех случаях, когда пациент является пассажиром, а не водителем). Однако, как правило, раздражители, провоцирующие неадекватные дневные поллюции, носят психический характер; обычно это эмоции, как положительные (напр., смех во время исполнения мужчиной-актером комического номера), так и (чаще) отрицательные: гнев, страх, отчаяние при виде удаляющегося поезда, на который пациент опоздал, стыд от сознания того, что окружающие являются свидетелями его несостоятельности в каком-либо отношении. При атонических формах (сперматорея и простаторея) эякуляции как таковой нет, и вместо энергичного извержения семенной жидкости происходит пассивное истечение ее, гл. обр. при натуживании во время дефекации.

В динамике развития И. расстройства эякуляции, чаще всего возникающие как наиболее ранние проявления сексуального расстройства, при отсутствии своевременной помощи осложняются присоединением других симптомов, что дает возможность характеризовать каждое расстройство эякуляции не только по интенсивности, но и по экстенсивности. В таблице представлены данные о процентном распределении расстройств эякуляции по их интенсивности и экстенсивности, полученные на основе обследования 330 пациентов. Клин, проявления расстройств эрекции и полового влечения — см. в соответствующих статьях.

Диагностика отдельных форм половых расстройств осуществляется при помощи соответствующих критериев, которые условно можно подразделить на общие (используемые гл. обр. для установления самого факта нарушения определенной составляющей копулятивного цикла) и специфические (позволяющие идентифицировать конкретные сексол. синдромы).

Лечение

В лечении И. необходимо учитывать всю структуру заболевания и воздействовать не только на ведущий синдром, но и на сопутствующие, без чего обычно невозможно добиться нормализации половых функций. Лечение И. должно быть патогенетическим, построенным на учете специфики синдромов, механизмов их взаимодействия и динамики развития. В соответствии с динамикой проявлений И. лечение обычно складывается из нескольких этапов. Напр., в случае псевдоимпотенции, сочетающейся с первичной аноргазмией у женщины, леч. тактика требует устранения аноргазмии на первом этапе и корригирующей психотерапии на втором. Дисгармония, обусловленная гл. обр. недостаточностью предварительных ласк и лежащая в основе одного из вариантов псевдоимпотенции, устраняется посредством соответствующего инструктажа. При истинном ускорении эякуляции, возникающем после периодов вынужденного воздержания, также следует предполагать наличие псевдоимпотенции, обусловленной несоответствием длительных интервалов между сношениями и высокой индивидуальной потребностью обследуемого. Достаточно высокий уровень половой активности обычно нормализует длительность сношения, что подтверждает правильность диагностики в подобных случаях. Если же повышение половой активности не устраняет истинного ускорения эякуляции, то очевидно, что возникшее расстройство выходит за рамки псевдоимпотенции. Наличие в анамнезе таких факторов, как сексуальные фрустрации (половое возбуждение, к-рое не заканчивается семяизвержением), петтинг— одна из суррогатных форм полового удовлетворения (см. Половая жизнь), coitus interruptus и др., дает основание даже при отсутствии объективных данных, получаемых при ректальном или лабораторном исследовании, предполагать наличие урогенитального расстройства (напр., так наз. застойного простатита). В этих случаях необходимо урол, лечение, основной элемент к-рого — массаж предстательной железы. Своевременность и достаточная продолжительность лечения обычно позволяют предупредить переход указанной формы И. (обусловленной урол, страданием) в более тяжелую ее форму, связанную с так наз. вторичной патогенетической дезинтеграцией.

Сексуальная абстиненция, порождающая мнимое ускорение эякуляции, может утратить свой обратимый характер, если периоды абстиненции затягиваются. В подобных случаях с установлением регулярных половых сношений полная нормализация сексуальных функций может и не наступить, т. к. длительная абстиненция способствует развитию так наз. застойного и хрон, простатита (см.). На этой стадии необходимо урол, лечение, к-рое, однако, наряду с нормализацией ритма половой активности также иногда не дает эффекта. В таких случаях можно предполагать, что благодаря обширным нервным связям предстательной железы и предстательного сплетения с сегментарными нервными механизмами раздражения, вызываемые в простате и соседних органах самыми незначительными механическими повреждениями, воспалительными или сосудистыми (напр., застойными) изменениями, могут оказывать влияние на церебральные центры, принимающие участие в регуляции половых функций. Рассматриваемая патол, импульсация со стороны ирритативных очагов в простате при определенной интенсивности и длительности может стойко фиксироваться, что влияет на пороги возбудимости эрекции и эякуляции. Подобная фиксация симптомов, вызванная на первых этапах патол, изменениями в самих половых органах, а затем приводящая к стойким «отпечаткам» этих первично-соматогенных ирритаций в ц. н. с., обозначается как синдром вторичной патогенетической дезинтеграции. После его формирования ликвидация очага на периферии уже не приводит к исчезновению патол, симптоматики. Для ликвидации этих вторичных, чисто нервных изменений требуются хлорэтиловые блокады. Этот метод лечения является патогенетическим и по отношению к первичной патогенетической дезинтеграции (синдром парацентральных долек).

Основной леч. метод при сексуальных расстройствах, обусловленных преимущественно поражением психической составляющей копулятивного цикла,— психотерапия (см.), а вспомогательный — медикаментозное лечение. Запаздывание с применением хлорэтиловых блокад, напр, при синдроме парацентральных долек, может способствовать появлению у пациента чисто психогенных расстройств, чаще в форме невроза ожидания, обусловленного систематической психосексуальной травматизацией со стороны женщины. В этом случае лечение проводят по трем этапам: на первом — санация предстательной железы посредством местных урол, манипуляций, применения антибактериальных средств и при необходимости — препаратов, изменяющих местную реактивность, а также физиотерапевтических мероприятий (ректальная диатермия или грязелечение и др.); на втором — хлорэтиловые блокады; на третьем— психотерапия (в т. ч. гипнотерапия и аутогенный тренинг).

Оперативные методы лечения могут быть рекомендованы в случаях И., обусловленных отсутствием эрекции вследствие травмы или заболевания полового члена (см.) с деформацией и искривлением его, в связи с приапизмом (см.) и т. п. Попытки лечения указанных вариантов И. путем резекции тыльной вены полового члена, симпатэктомии, смазывания сосудов семенного канатика 5% р-ром фенола, поясничной ганглиэктомии, имплантации в ткань яичка сальника, использования мышц и т. п. оказались малоэффективными.

Схематическое изображение операции подкожной имплантации синтетических протезов в половой член: а — синтетический протез (слева — его поперечное сечение); б и в — вшивание протеза, г — поперечное сечение полового члена (после операции): 1 — кожа, 2 — фасция, 3 — протез, 4 — белочная оболочка, 5 — пещеристое тело, 6 — мочеиспускательный канал, 7 — артерии и вены спинки полового члена.

В 1936 г. Н. А. Богораз осуществил имплантацию в половой член опорного протеза из «аутокости», впоследствии замененной «аутохрящом». Однако в дальнейшем были выявлены существенные недостатки хрящевых протезов — их деформация, искривление, фрагментация, а в некоторых случаях рассасывание. В связи с этим для опорных протезов начали использовать инертные синтетические материалы [Г. И. Гольдин, А. М. Дыхно, А. Д. Тохиян, Хеллер, Леффлер, Моралес (Е. Heller, R. A. Loeffler, P. A. Morales) и др.]. Первоначально эти протезы помещали в толщу пещеристых тел или между ними. Однако вследствие того, что при выполнении подобных операций нередко возникали обильные кровотечения, а в дальнейшем происходило образование гематом и постепенное замещение пещеристых тел рубцовой тканью, было предложено помещать одиночные [Пирмен (R. О. Paerman), 1972] или парные (В. В. Красулин, В. П. Тараканов, 1974) протезы сбоку от пещеристых тел, под собственной фасцией полового члена (рис.). Такая операция малотравматична, ее выполняют под общим обезболиванием. Двумя поперечными разрезами по боковой поверхности полового члена на уровне венечной борозды рассекают ткани до белочной оболочки. Ножницами или зондом Кохера, скользя по белочной оболочке, делают тоннели до основания и под головку полового члена. В тоннели вводят перфорированные желобоватые полиэтиленовые протезы, фиксируя их к белочной оболочке под головкой 2—3 капроновыми швами. Длина протеза должна соответствовать расстоянию от лобка до головки полового члена — 12—15 см, толщина 2,5—3 мм. Для уменьшения отека крайней плоти половой член бинтуют циркулярно на 2—3 сут. Швы снимают на 5—6-е сут. Осложнения в послеоперационном периоде (гл. обр. нагноение и образование гнойного свища), требующие удаления протеза, обычно связаны с погрешностями в технике операции и нарушением правил асептики.

Половую жизнь разрешают через 1,5—2 мес. К этому времени вокруг протеза формируется плотная соединительнотканная капсула, прорастающая в перфорационные отверстия протеза и т. о. прочно его фиксирующая. Отдаленные результаты показывают, что, как правило, больные, перенесшие операцию, могут регулярно совершать половой акт. Многие из них женились; некоторые имеют детей.

Судебно-медицинское значение

При рассмотрении в суде некоторых уголовных и гражданских дел может возникать необходимость в суд.-мед. экспертизе способности мужчин к половому сношению. В уголовных делах этот вопрос решается при обвинении в половых преступлениях (изнасилование, мужеложество, половые сношения с недостигшими половой зрелости, развратные действия), а также при определении степени телесных повреждений (половых органов, уретры, костей таза, позвоночника, центральной и периферической нервной системы), могущих повлечь за собой И. В гражданских делах установление факта расстройства потенции может быть необходимым при рассмотрении алиментных исков, установлении отцовства и др.

Установление расстройства потенции проводится в соответствии с положениями «Правил судебно-медицинской экспертизы половых состояний мужчин» (1968). При этом, кроме суд.-мед. эксперта, необходимо участие сексопатолога, а в некоторых случаях — уролога. В связи с многообразием этиол, факторов нарушения половой функции, а также возможной аггравацией и симуляцией установление И. бывает затруднительным и в некоторых случаях должно проводиться в условиях стационара. Суд.-мед. эксперт обязан изучить материалы судебно-следственных органов, назначивших экспертизу. Учитывая особую важность анамнестических данных, их следует собирать тщательно, т. к. они могут быть искаженными. При обследовании необходимо отметить состояние эндокринной системы, психическое состояние обследуемого, наличие спинальных поражений, состояние полового члена, яичек, предстательной железы. Заключение о нарушении половой функции должно быть тщательно аргументированным и содержать указания на причины и формы И. Если при освидетельствовании не установлено наличия И., это также должно найти отражение в заключении эксперта.

СООТНОШЕНИЕ РАССТРОЙСТВ ЭЯКУЛЯЦИИ ПО ИНТЕНСИВНОСТИ И ЭКСТЕНСИВНОСТИ ПРОЯВЛЕНИЙ (в %) (по данным Всесоюзного методического центра по проблемам сексопатологии)

Интенсивность проявлений

Относительное ускорение эякуляции

Абсолютное ускорение эякуляции

Ejaculatio ante portas

Задержка эякуляции

Адекватные дневные поллюции

Неадекватные дневные поллюции

Атонические формы (сперматорея и простаторея)

Всего

Экстенсивность проявлений

Изолированные расстройства эякуляции

13,0

8,5

5,5

0,6

1,9

0,9

0,3

30, 7

Сочетание расстройств эякуляции с ослаблением эрекций

11,8

16,3

12,1

1,2

3,0

2,4

3,3

50,1

Сочетание расстройств эякуляции с ослаблением эрекций и снижением полового влечения или притуплением оргазма

2,1

4,8

3,6

3,3

1,9

1,9

1,6

19,2

Всего

26 , 9

29 , 6

21,2

5,1

6,8

5,2

5,2

100, 0



Библиография: Актуальные вопросы сексопатологии, под ред. Д. Д. Федотова, М., 1968; Б л ю м и н И. Г. Судебно-медицинская экспертиза половых состояний мужчин, М., 1967, библиогр.; Корик Г. Г. Половые расстройства у мужчин, Л., 1973, библиогр.; Красулин В. В. и Тараканов В. П. Подкожное шинирование полового члена двумя боковыми полиэтиленовыми протезами как метод лечения импотенции, Урол, и нефрол., № 4, с. 42, 1974, библиогр.; Общая сексопатология, под ред. Г. С. Васильченко, М., 1977, библиогр.; Проблемы современной сексопатологии, под ред. А. А. Портнова, М., 1972; Руководство по клинической урологии, под ред. А. Я. Пытеля, с. 531, М., 1970, библиогр.; Русаков В. И. Хирургическое лечение стриктур уретры и некоторых форм импотенции, Элиста, 1970, библиогр.; Якобзон Л. Я. Половое бессилие, Пг., 1918; Hastings D. W. Impotence and frigidity, L., 1963; H y-n i e J. Lekarska sexuolOgia, Osveta, 1970, bibliogr.; Masters W. H. a. Johnson Y. E. Human sexual inadequacy, Boston, 1970; M с С a г у J. L. Human sexuality, N.Y.,1973; Schoff ling K. Storungen der Keimdriisenfunktion bei mannlichen Zuckerkranken, Stuttgart, 1960, Bibliogr.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: