ЖЁЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

(перенаправлено с «ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ»)

ЖЁЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ (vesica fellea, PNA, JNA, BNA) — полый орган пищеварительной системы, в к-ром происходит накопление желчи, повышение ее концентрации и из к-рого периодически осуществляется поступление желчи в общий желчный проток и двенадцатиперстную кишку. Кроме того, Ж. п. регулирует и поддерживает на постоянном уровне давление желчи в желчных путях.

Сравнительная анатомия

Ж. п. появляется у низших позвоночных (круглоротых рыб), у которых впервые отмечается разделение печени на две доли и образование печеночных протоков. У хрящевых рыб Ж. п. располагается внутри левой доли печени. У вышестоящих позвоночных, начиная с костистых рыб, Ж. п. по мере увеличения массы паренхимы печени смещается кнаружи к воротам печени. У некоторых рыб, птиц и млекопитающих (крупных копытных) Ж. п. редуцируется и исчезает, что компенсируется расширением печеночного протока. Изредка (у некоторых хищных, напр, у льва) Ж. п. может быть двойным или разделенным на две полости.

Эмбриология

Рис. 1. Схематическое изображение вариантов направления шейки желчного пузыря (указана стрелками): 1 — шейка пузыря направлена вверх и влево; 2 — шейка пузыря направлена вверх и вправо.

У эмбриона человека закладка Ж. п. происходит на 4-й нед. развития в виде выроста эпителиальных тяжей, идущих в передненижнем направлении от закладки печени. К концу 4-й нед. развития эти тяжи сливаются и образуют небольшой мешочек — первичный желчный пузырь (primordium vesicae felleae). Позже в связи с усиленным ростом эпителиальных клеток происходит уменьшение, а затем и полное закрытие полости первичного Ж. п. На 5-й нед. развития первичный Ж. п. окружен со всех сторон слоем мезенхимы, из к-рой формируются его мышечная и соединительнотканная оболочки, и тканью печени. С середины 6-й нед. развития в первичном Ж. п. образуются множественные полости (стадия вакуолизации), в дальнейшем соединяющиеся в единую полость (рис. 1). В последующем первичный Ж. п. перемещается к висцеральной поверхности печени и на 7-й нед. развития залегает на этой поверхности в глубокой борозде. Нарушения процессов развития Ж. п. обусловливают различные аномалии его строения: формирование двух Ж. п., недоразвитие и нарушение формы и положения Ж. п., развитие двухкамерного Ж. п. и т. п.

Анатомия

Рис. 1. Желчный пузырь и его положение на висцеральной поверхности печени: 1 — дно желчного пузыря; 2 — пузырный проток; 3 — собственная печеночная артерия; 4 —воротная вена; 5 — желудочно-печеночная связка; 6 — левая доля печени; 7 —хвостатая доля печени; 8 — нижняя полая вена; 9 — хвостатый отросток; 10 — шейка желчного пузыря; 11 — правая доля печени; 12 — тело желчного пузыря.
Рис. 2. Схематическое изображение вариантов расположения желчного пузыря (печень и желчный пузырь даны в разрезе): 1 — обычное положение в ямке желчного пузыря; 2 — внутрипеченочное расположение; 3 — внепеченочное расположение с образованием брыжейки (указана стрелкой).
Рис. 3. Схематическое изображение связок желчного пузыря: 1 — двенадцатиперстная кишка; 2 — пузырно-ободочная связка; 3 — поперечная ободочная кишка; 4 — пузырно-дуоденальная связка; 5 — брыжейка желчного пузыря.

Ж. п. располагается на висцеральной поверхности печени между квадратной и правой ее долями в ямке Ж. п. (fossa vesicae felleae). Обычно он имеет грушевидную, реже коническую форму (цветн. рис. 1). При патол, состояниях форма Ж. п. может измениться (форма песочных часов, рыболовного крючка и т. п.). Длина Ж. п. колеблется в пределах 5—14 см, в среднем составляя 6— 10 см, ширина достигает 2,5—4 см, емкость 30—70 мл. Стенка Ж. п. легко растяжима, он может вмещать до 200 мл жидкости. Как размеры, так и емкость Ж. п. значительно изменяются при патол, процессах. Анатомически в Ж. п. различают: дно (fundus) — наиболее широкую его часть, обращенную кпереди, достигающую переднего края печени и иногда выступающую за него; тело (corpus vesicae felleae) — среднюю его часть, расположенную между дном и шейкой; и шейку (collum) — суженную часть Ж. п., располагающуюся в задней части печеночной ямки и переходящую в пузырный проток. Иногда шейка образует дивертикулоподобное выпячивание («карман» Гартмана), редко бывают два выпячивания. Переход тела Ж. п. в шейку происходит под острым или под тупым углом. Обычно (87%) шейка пузыря направлена вверх и влево, причем начальная часть пузырного протока идет кпереди, кзади или вверх. Реже (13%) шейка Ж. п. направлена вверх и вправо (рис. 1). Выделяют две стенки Ж. и.: верхнюю, прилежащую к нижней поверхности печени и отделенную от нее слоем неоформленной рыхлой соединительной ткани, и нижнюю, свободную, обращенную в брюшную полость и прилежащую к пилорическому отделу желудка, верхней части двенадцатиперстной кишки и поперечной ободочной кишке. Дно Ж. п. прилежит к поперечной ободочной кишке, а в случаях выстояния за нижний край печени — к передней брюшной стенке. Указанные синтопические отношения определяют возможность возникновения соустий Ж. п. с этими органами при образовании пролежней в нем от давления камнем. Ж. п. фиксирован к печени висцеральной брюшиной, переходящей с нее на Ж. п., а также посредством мелких кровеносных сосудов, соединяющих сосуды Ж. п. и печени. В редких случаях Ж. п. находится внутри печени. Также редко Ж. п. полностью лежит вне печени, покрыт со всех сторон брюшиной и имеет «брыжейку» (рис. 2). В этом случае при подвижном Ж. п., покрытом висцеральной брюшиной со всех сторон, могут быть брюшинные связки: пузырно-ободочная (lig. cysticocolicum), идущая от Ж. п. к поперечной ободочной кишке, и пузырнодуоденальная (lig. cysticoduodenale), соединяющая шейку пузыря и верхнюю часть двенадцатиперстной кишки (рис. 3). Глубина залегания Ж. п. индивидуальна, что имеет значение при оперативных вмешательствах на нем.

Для новорожденных и детей характерно глубокое расположение Ж. п. У пожилых людей Ж. п. лежит более поверхностно. Иногда Ж. п. бывает дистопированным в разные места: между листками печеночнодуоденальной связки (ротированный пузырь), серповидной связки, на висцеральную поверхность левой доли печени. Проецируется Ж. п. обычно на переднюю брюшную стенку в месте пересечения правой парастернальной линии с линией, соединяющей концы X ребер. По отношению к позвоночнику Ж. п. проецируется обычно на уровне L1—L2, реже, при высоком положении печени, на уровне Th11, а при низком — на уровне L4. В зависимости от характера телосложения положение Ж. п. может меняться от горизонтального до вертикального.

Иннервация Ж. п. осуществляется из печеночного нервного сплетения (plexus hepaticus), образованного ветвями чревного сплетения, переднего блуждающего ствола, диафрагмальных нервов и желудочного нервного сплетения. Печеночное нервное сплетение посылает ветви к пузырю по ходу желчно-пузырной артерии и пузырного протока. Чувствительная иннервация Ж. п. осуществляется нервными волокнами, идущими от V—XII грудных и I —II поясничных сегментов спинного мозга. Возможно присутствие чувствительных нервных волокон, идущих из нижнего узла блуждающего нерва. Симпатические нервные волокна, иннервирующие Ж. п., происходят из боковых рогов VII—XI грудных сегментов спинного мозга, парасимпатические — из блуждающего нерва. Подходящие к Ж. п. нервы формируют в его стенке три нервных сплетения: подслизистое (plexus submucosus), межмышечное (plexus intermuscularis) и подсерозное (plexus subserosus). При хрон, длительных воспалительных процессах Ж. п. происходят глубокие дегенеративные изменения его интрамурального нервного аппарата, что обусловливает значительные нарушения моторики Ж. п.

Рис. 2. Кровоснабжение желчного пузыря: 1 — желчный пузырь; 2— правая доля печени; 3 —квадратная доля печени; 4 — левая ветвь собственной печеночной артерии; 5 — правая ветвь собственной печеночной артерии; 6 — треугольник Кало (Calot); 7 — собственная печеночная артерия; 8 — правая желудочная артерия; 9 —общая печеночная артерия; 10 — желудочно-двенадцатиперстная артерия; 11 — общий желчный проток; 12 — общий печеночный проток; 13 — пузырный проток; 14 —пузырная артерия; 15 — артерии желчного пузыря.

Кровоснабжение Ж. п. происходит из желчно-пузырной артерии (a. cystica), к-рая обычно (85% наблюдений) отходит от правой ветви собственной печеночной артерии справа от общего печеночного протока (61%) или слева от него (24%); в последнем случае она пересекает общий печеночный проток чаще (22%) спереди, реже (2%) сзади. Иногда желчно-пузырная артерия берет начало от общей печеночной артерии (10%), от левой ветви собственной печеночной артерии (1%), от места деления собственной печеночной артерии на ветви (1%), от желудочнодуоденальной артерии (3%). Как правило, желчно-пузырная артерия проходит одиночным стволом, редко двумя стволами. Она идет к левой или, реже, к передней поверхности шейки Ж. п., составляя при этом верхнюю сторону треугольника Кало, образованного пузырным и общим печеночным протоками и пузырной артерией (цветн. рис. 2). Указанные особенности расположения артерии и ее отношение к протокам требуют повышенного внимания со стороны хирурга при операциях на желчных путях и Ж. п. На уровне шейки Ж. п. желчно-пузырная артерия разделяется на две ветви; одна из них идет по верхней (печеночной) поверхности Ж. п., другая, обычно более крупная, — по нижней, покрытой брюшиной. От каждой из этих ветвей отходит от 4 до 8 пар боковых ветвей, широко анастомозирующих между собой. Вены Ж. п. (vv. cysticae), как правило, множественные (3—4), формируются из интрамуральных венозных сплетений и располагаются по сторонам Ж. п.; они впадают через паренхиму печени во внутрипеченочные ветви воротной вены, а иногда и внепеченочно в правую или (редко) в левую ветви этой вены.

Лимфоотток. В Ж. п. имеется три сети лимф, капилляров: в слизистой оболочке под эпителием, в мышечной и серозной оболочках. Формирующиеся из них лимф, сосуды идут к подсерозному лимф, сплетению, к-рое широко анастомозирует с лимф, сосудами печени. Отток лимфы совершается в печеночные лимф, узлы (nodi lymphatici hepatici), расположенные у шейки Ж. п. в воротах печени, вдоль общего желчного протока, а также в лимф, русло печени. См. также Желчные протоки, Печень.

Гистология

Рис. 3. Микропрепарат стенки желчного пузыря: 1 — складки слизистой оболочки; 2 — эпителий; 3 — микроворсинки, образующие всасывающую каемку; 4 — собственный слой слизистой оболочки; 5 — подслизистый слой; 6 — мышечная оболочка; 7 — фиброзная оболочка; 8 — серозная оболочка

Стенка Ж. п. состоит из трех оболочек: слизистой (tunica mucosa), мышечной (tunica muscularis) и соединительнотканной (tunica fibrosa); нижняя стенка Ж. п. покрыта серозной оболочкой (tunica serosa). Толщина стенки Ж. п. составляет 1,5— 2 мм. Слизистая оболочка Ж. п. имеет многочисленные складки. Одна из них, идущая спирально в области шейки, называется клапаном Гейстера и совместно с пучками гладко-мышечных волокон образует так наз. сфинктер Люткенса. Множественные выпячивания слизистой оболочки между мышечными пучками называются криптами или синусами Рокитанского — Ашоффа. Между пучками мышечных волокон и в соединительнотканной оболочке Ж. п. залегают трубчатые аберрантные каналы, не сообщающиеся с полостью Ж. п., концы которых колбообразно расширены и иногда разветвлены: ходы Лушки. Крипты и аберрантные каналы являются местами задержки инфекции, вследствие чего возможно образование абсцессов внутри стенки Ж. п., а также образование внутристеночных камней. Слизистая оболочка Ж. п. покрыта высокими призматическими эпителиальными клетками, на апикальной поверхности которых имеется множество микроворсинок (длиной ок. 1 мкм), обладающих способностью всасывания (цветн. рис. 3). Выделяют три вида эпителиальных клеток слизистой оболочки Ж. п. Большую часть составляют призматические клетки. В небольшом количестве встречаются клетки, характеризующиеся более темной окраской ядер и цитоплазмы. Третий вид клеток — «карандашные клетки» — появляется только при воспалении Ж. п. Клетки имеют ядро, снабженное одним или несколькими ядрышками, и различные органеллы [митохондрии, пластинчатый комплекс (комплекс Гольджи)], эндоплазматическую сеть и цитоплазматические включения. Электронно-микроскопические и гистохим, исследования показывают, что эпителиальные клетки слизистой оболочки Ж. п. обладают секреторной функцией. В супрануклеарной зоне клеток имеется два типа гранул: светлые секреторные, синтезируемые пластинчатым комплексом и зернистой эндоплазматической сетью и содержащие нейтральный муцин, и темные — лизосомы, богатые гидролитическими ферментами. Полагают, что содержимое секреторных гранул высвобождается из клеток с помощью обратного пиноцитоза. Под эпителием расположен собственный слой слизистой оболочки (подэпителиальный слой), образованный сетью эластических волокон с включением клеточных элементов. В области шейки Ж. п. в этом слое залегают трубчатые или альвеолярно-трубчатые железы, выделяющие слизь. Под слизистой оболочкой имеется подслизистая основа (tela submucosa) из рыхлой неоформленной соединительной ткани. Мышечная оболочка Ж. п. слагается из пучков гладкомышечных и эластических волокон, ориентированных в различных направлениях. В области шейки Ж. п. пучки мышечных волокон залегают преимущественно циркулярно, участвуя в образовании сфинктера Люткенса. Соединительнотканная оболочка представлена плотной волокнистой тканью, состоящей из пучков эластичных и коллагеновых волокон. На нижней стенке Ж. п. между соединительнотканной оболочкой и брюшинным покровом имеется подсерозная основа (tela subserosa).

Физиология

Изучение физиологии Ж. п. связано с развитием методов исследования желчных путей. Для изучения секреции желчи (см. Желчеобразование) и поступления ее в Ж. п. накладывают фистулу Ж. п. Приоритет в выяснении механизма выхода желчи в кишечник принадлежит ученикам. И. П. Павлова Г. Г. Брюно (1898) и H. Н. Клодницкому (1902). Накладывая постоянную фистулу общего желчного протока, они установили, что выбрасывание желчи в кишку связано с поступлением пищевой массы в жел.-киш. тракт и отчасти с голодной перистальтикой кишечника. Для сочетанного наблюдения за желчеотделением и выходом желчи в кишку (см. Желчевыделение) Г. В. Фольборт (1917) предложил одновременно создавать фистулы Ж. п. и желчного протока. Эти классические приемы были усовершенствованы и модифицированы многими авторами (С. М. Горшкова, И. Т. Курцин, 1967). Ряд данных о функциях Ж. п. был получен с помощью дуоденального зондирования и изучения электрической активности мускулатуры Ж. п.

Важную роль в изучении физиологии Ж. п. сыграл рентгенол, метод, развитый в эксперименте П. К. Климовым и в клинике Л. Д. Линденбратеном, а также радиоизотопное исследование.

Перемещение желчи в Ж. п. и в желчных путях происходит под действием секреторного давления печени, к-рое доходит до 300 мм вод. ст. Без достаточного давления в желчных путях наполнения Ж. п. не происходит. Но передвижение желчи зависит и от других факторов — тонуса желчных протоков, тонуса и моторики Ж. п. и состояния запирательного механизма его шейки и пузырного протока, концентрационной способности Ж. п. и функции сфинктера Одди.

Рис. 4. Серия холецистограмм мужчины 20 лет после приема 60 мл яичного желтка: 1 — до приема желтка; 2—4 — латентный период (снимки сделаны через 5, 10 и 15 минут после приема желтка); 5—11 — первичная реакция и период опорожнения; 12—16 — период наполнения (снимок 5 произведен через 30 минут после приема желтка, последующие снимки выполнены с интервалом в 15 минут).

Согласно общепринятой классификации существуют три типа движений Ж. п.: 1) ритмические сокращения, возникающие 3—6 раз в 1 мин. в голодном состоянии человека или животного; 2) перистальтические волны разной силы и продолжительности; на них всегда наслаиваются ритмические сокращения; 3) тонические сокращения, обусловливающие длительное, сильное повышение внутрипузырного давления. Рентгенокинематографические наблюдения показали, что после приема пищи начинаются сокращения Ж. п. в области дна и тела при одновременном расширении шейки. Затем наступает сокращение всего пузыря, давление в нем повышается до 200—300 мм вод. ст., и порция желчи выбрасывается в общий желчный проток. Деятельность Ж. п. здорового человека строго адаптирована к разным условиям работы пищеварительной системы. Ввиду периодичности в приеме пищи работа Ж. п. отличается цикличностью. Каждый цикл двигательной активности Ж. п. можно условно разделить на четыре периода: 1) латентный; 2) первичной реакции; 3) опорожнения; 4) наполнения (рис. 4). Во время опорожнения и наполнения чередуются периоды сокращения и расслабления Ж. п. Только в первом периоде сокращения продолжительны и сильны, а расслабления кратковременны, а в периоде наполнения — наоборот. Запирательный механизм шейки Ж. п. и пузырного протока все время функционирует.

Он то открывает доступ печеночной желчи в Ж. п. или пузырной желчи в общий желчный проток, то прекращает его. Смена направления тока желчи в пузырном протоке совершается каждые 1 — 2 мин. Продолжительность латентного периода от приема пищи до двигательной реакции Ж. п. зависит от состава и объема пищи. После приема 300 мл молока он равен 2,3±0,7 мин., 60 мл желтка — 4,8±1,5 мин., 50 г масла — 8,1±1,5 мин. Первичная (начальная) реакция вызвана рефлекторными влияниями из полости рта, пищевода и желудка и выражается в изменении формы и небольшом увеличении Ж. п.

В период опорожнения Ж. п. уменьшается в размерах и его содержимое выводится в желчные протоки. Выбрасывание желчи в двенадцатиперстную кишку совпадает со временем прохождения перистальтической волны через привратниковую часть желудка. Длительность периода сокращения Ж. п. зависит от количества жира в пище. При наличии большого количества жира сокращение Ж. п. продолжается до выхода в двенадцатиперстную кишку последних порций желудочного содержимого. При малом количестве жира в пище сокращения Ж. п. длятся недолго и заканчиваются еще до полного опорожнения желудка.

Рис. 5. Кимограммы желчного пузыря человека после приема: 1 — трех яичных желтков; 2 — 100 г жареного мяса; 3 — 250 г хлеба.

Опорожнение Ж. п. у мужчин идет быстрее, чем у женщин, а у людей старше 50 лет быстрее, чем у молодых. У пожилых и старых людей отмечается удлинение латентного периода. После окончания периода опорожнения в Ж. п. всегда остается нек-рое количество желчи (остаточная желчь). Ее объем определяется продолжительностью и интенсивностью закончившегося периода опорожнения, т. е. в конечном счете характером и объемом принятой пищи. Каждому виду пищи у человека соответствуют определенные сроки латентного периода, количество и темп выделения желчи из Ж. п. (табл. 1 и рис. 5).

Таблица 1. ОПОРОЖНЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПОСЛЕ ПРИЕМА НЕКОТОРЫХ ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ (по Л. Д. Линденбратену)

Вид продукта

Вес (объем) продукта

Продолжительность периода опорожнения

(мин.)

Часть выделившейся желчи (от исходного количества ее в желчном пузыре)

Желтки

100 г

58,2± 11,7

0,8

Масло сливочное

25 г

86,74±27, 45

0,53

Молоко коровье

200 мл

56,0± 16 ,1

0,51

Мясо говяжье

100 г

91,14 + 25,44

0,52

Хлеб ржаной

200 г

152,4±30,69

0,6


Период опорожнения Ж. п. сменяется периодом его наполнения. У человека в течение дня наблюдается смена периодов опорожнения и наполнения Ж. п., связанная с приемами пищи. В ночные часы желчь накапливается в Ж. п., и он становится «магазином желчи» для пищеварения (И. П. Павлов). Роль Ж. п. как поставщика желчи особенно важна в утренние часы. В течение дня, если интервалы между приемами пищи не превышают 4—5 час., Ж. п. имеет небольшие размеры и содержит мало концентрированной желчи.

Механизм действия различных фармакол. препаратов и гормонов на Ж. п. сложен и не до конца изучен.

Введение ацетилхолина, прозерина, тироксина усиливает действие пищи, ускоряя сокращение Ж. п. Аминазин, серотонин, адреналин задерживают сократительную деятельность Ж. п. Атропин обладает расслабляющим действием на Ж. п. Введение морфина прекращает начавшееся сокращение Ж. п. Многоатомные спирты (сорбит, ксилит, маннит, глицерин) обладают отчетливым холецистокинетическим влиянием. В период пищеварения и вне его в Ж. п. происходит постоянное перемещение порций желчи, к-рое обусловлено гл. обр. концентрационной способностью Ж. п. Желчь, поступающая из печени при вертикальном положении человека, вначале скапливается в области шейки Ж. п., а затем распространяется вдоль его стенок и постепенно смешивается с концентрированной пузырной желчью.

Рис. 6. Кимограммы желчного пузыря собаки, характеризующие: 1 — самопроизвольные сокращения желчного пузыря; 2 — рефлекторные изменения его тонуса при прохождении пищи по пищеводу и желудку.
Рис. 7. Кимограмма желчного пузыря собаки, характеризующая стимулирующее влияние холецистокинина на моторику желчного пузыря (момент введения холецистокинина обозначен стрелкой).

Регуляция функций Ж. п. осуществляется нейрогуморальным путем. При естественном приеме пищи нервные центры мозга «запускают» секрецию желчи и моторику Ж. п., которые затем все более усиливаются рефлекторными влияниями со стороны рецепторных полей ротовой полости, желудка и верхнего отдела кишечника. Акт еды, прохождение пищи по пищеводу и желудку вызывают рефлекторные изменения тонуса Ж. п. (рис. 6), При поступлении пищевой массы в пилорическую часть желудка, двенадцатиперстную и тощую кишку к сложнорефлекторному механизму регуляции подключается мощный регулятор функции Ж. п. в виде специфических гормонов, выделяемых слизистой оболочкой двенадцатиперстной и тощей кишок. В 1928 г. Айви и Олдбергом (А. С. Ivy, E. Oldberg) был открыт холецистокинин (см.)— гормон, вырабатывающийся в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, проксимальных отделах тощей кишки и вызывающий сокращение Ж. п. Его образование связано с поступлением пищи в двенадцатиперстную кишку (особенно сильными стимуляторами образования холецистокинина являются соляная к-та, желтки, белки, многоатомные спирты, овощные соки). После короткого латентного периода холецистокинин вызывает сильное тоническое сокращение Ж. п. (рис. 7).

Кароли (J. Caroli) и его сотр. в 1960 г. обнаружили антигормон, тормозящий действие холецистокинина. По-видимому, из холецистокинина образуется и урохолецистокинин, найденный в моче людей Сватошем (А. Svatos, 1959) и усиливающий моторику Ж. и. Полагают также, что в регуляции желчеобразования и желчевыделения определенную роль играют секретин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, адреналин. Гормоны действуют на секреторные элементы печени и мускулатуру Ж. п. и сфинктеров не прямо, а через вегетативную иннервацию.

Во всех слоях стенки Ж. п. ив области сфинктеров протоков находятся нервные клетки, которые обеспечивают функцию Ж. п. даже при перерезке подходящих к нему нервов. Эфферентные импульсы идут преимущественно через блуждающие нервы, а тормозящие — по симпатическим путям. Взаимодействие центров головного мозга и обоих отделов В. н. с. находится в зависимости от интероцептивной сигнализации и обеспечивает оптимальное функционирование Ж. п.

См. также Желчь.

Методы исследования

При обследовании лиц с заболеваниями Ж. п. большое значение имеет характер жалоб больного и подробный анамнез. Тщательное изучение так наз. структуры болевых ощущений позволяет не только дифференцировать поражение Ж. п. от заболеваний других органов, но и нередко выявить характер страдания (желчнокаменная болезнь, паразитарный холецистит, дискинезия желчного пузыря и др.).

Существенную роль в диагностике заболеваний Ж. п. играют методы лабораторного, инструментального и рентгенорадиол. исследования. Дуоденальное зондирование (см.) позволяет выявить тонус и моторно-эвакуаторную функцию Ж. п., характер имеющейся микрофлоры или паразитарной инвазии, степень изменения хим. состава и физ. свойств желчи, в нек-рой мере дает возможность судить о наличии воспалительного процесса. Зондирование используется в различных модификациях: по классической методике, многомоментное непрерывное, хроматографическое, с двойным зондом и др.

Рентгенологическое исследование основывается на выявлении морфол, и функц, изменений в самом Ж. п. и окружающих его органах с помощью ряда методов: рентгенографии (см.) и рентгеноскопии (см.) без применения контрастных веществ и с применением их — холецистографии (см.), холеграфии (см.), холангиографии (см.); исследования жел.-киш. тракта; целиако- и гепатографии. Выбор рентгенол, методов и последовательность их применения определяют с учетом анамнеза, клин, картины болезни и предполагаемого диагноза.

Рис. 8. Холецистограмма в норме — дана для сравнения (тень желчного пузыря указана стрелкой).
Рис. 9. Серия холецистограмм после желчегонного завтрака при множественных врожденных перетяжках желчного пузыря: форма желчного пузыря в процессе его сокращения не меняется (перетяжки указаны стрелками).

Рентгенол, исследование дает возможность дооперационного распознавания многочисленных вариантов и пороков развития Ж. п. — его удвоения, необычного положения, перегибов и перетяжек (рис. 8 и 9). Четко видны на рентгенограммах металлические инородные тела, проникшие в Ж. п. Неконтрастные инородные тела могут быть найдены при холецистографии в связи с тем, что они обусловливают дефекты наполнения в тени пузыря.

При камнях Ж. п., если они содержат известь, рентгенол, исследование (обычное и контрастное) позволяет определить их количество (одиночные и множественные), форму (кольцевидные, многоугольные и др.), расположение. Камни, не задерживающие лучи Рентгена, могут быть обнаружены только после введения контрастных средств (холевид, билигност, билиграфин и др.). Другие рентгенол, методы, напр, томография, чрескожная холангиография и др., также имеют большое значение в диагностике камней Ж. п. (см. Желчнокаменная болезнь).

При обследовании больных холециститом имеется возможность различить вид его — калькулезный и бескаменный и дать оценку концентрационной и двигательной способности Ж. п., в частности выделить группу больных с так наз. отключенными Ж. п. (блокада желчного пузыря). При остром холецистите наблюдается слабая тень увеличенного Ж. п. и парез двенадцатиперстной кишки. При холеграфии тень Ж. п. в случае блокады его не появляется, и это можно использовать для дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. Целиакография (см.) позволяет обнаружить расширение пузырной артерии и ее ветвей и утолщение стенок пузыря.

При хрон, холецистите Ж. п. нередко дает тень на обычных снимках. Косвенным признаком поражения пузыря является наличие в нем желчных камней. Но ведущую роль в рентгенодиагностике хрон, холециститов играет искусственное контрастирование Ж. п. При холеграфии и холецистографии обнаруживают следующие основные рентгеноморфол. и функц, симптомы: камни в Ж. п. и желчных протоках, деформацию, увеличение или уменьшение размеров Ж. п., ограничение смещаемости или изменение нормального его положения (из-за спаек), расширение желчных протоков, отсутствие тени Ж. п., нарушение процесса наполнения и концентрационной способности пузыря, расстройство его двигательной функции.

Отсутствие тени Ж. п. при холеграфии, как правило, наблюдается при непроходимости пузырного протока, вызванной камнем, рубцами, отеком слизистой оболочки. Что касается концентрационной функции Ж. п., то в начальной стадии холецистита наблюдается ее усиление, а в дальнейшем ослабление, что определяется по интенсивности тени Ж. и. при холеграфии. В выраженных случаях холецистита при холеграфии не определяются слоистость и пристеночные краевые полоски йодированной желчи. В период обострения холецистита у ряда больных наблюдается заметное увеличение продолжительности периода опорожнения Ж. п. с ослаблением темпа и силы его сокращений и увеличение в 1,5—2 раза количества остаточной желчи.

Рис. 1. Водянка желчного пузыря
Рис. 10. Рентгенограмма при водянке желчного пузыря: резкое увеличение и опущение тени пузыря на фоне газа в кишечнике (указана стрелками).

У больных с водянкой Ж. п. нередко удается увидеть увеличенный пузырь уже при просвечивании или на рентгенограммах (рис. 10). После приема сорбита тень Ж. п. не уменьшается, а при холеграфии контрастное вещество в пузырь не поступает. Диагноз водянки Ж. п. облегчается, если в проекции пузырного протока вырисовывается тень желчного камня. При увеличенном Ж. п. видны вдавления на стенках двенадцатиперстной и поперечной ободочной кишок.

Существование внутреннего желчного свища сопровождается появлением ряда рентгенол, признаков, среди которых основными являются: наличие газа в Ж. п. и протоках; выявление крупного желчного камня в желудке или кишке; переход контрастной массы из жел.-киш. тракта в желчные протоки или Ж. п.

При очаговой и диффузной форме холестероза при холецистографии отмечается лишь повышение интенсивности тени Ж. п. и его ускоренное опорожнение. При полипозной форме определяются небольшие и четко очерченные дефекты наполнения в тени Ж. п. Они располагаются пристеночно (иногда можно выявить ножку «полипа») и, в отличие от камней, не перемещаются в пузыре. У больных аденомиоматозом на холецистограммах параллельно контуру тени Ж. п. намечается сплошная или прерывистая теневая полоска — рентгеновское отображение заполненных йодированной желчью синусов Рокитанского — Ашоффа. Сегментарная форма аденомиоматоза, кроме того, приводит к широкой циркулярной перетяжке Ж. п. Одиночная аденомиома в типичном случае обусловливает округлый дефект наполнения на дне пузыря со скоплением контрастного вещества в центре дефекта. Гиалинокальциноз Ж. п. распознается без труда, т. к. обызвествленный пузырь отчетливо вырисовывается на рентгенограммах.

Рак Ж. п. в начальной стадии может быть обнаружен по симптому дефекта наполнения в тени пузыря при холецистографии. В более поздней стадии Ж. п. при холецистографии и холеграфии не выявляется. При целиакографии или гепатикографии можно обнаружить дополнительные, так наз. опухолевые сосуды, исходящие из пузырной артерии. Иногда определяется расширение пузырной артерии или ампутация одной из ее ветвей. В запущенной стадии при контрастировании жел.-киш. тракта отмечают симптомы смещения, сдавления или прорастания опухолью стенки двенадцатиперстной кишки и печеночной кривизны толстой кишки.

Рис. 11. Серия холецистограмм больного с гипокинетической дискинезией желчных путей после приема желчегонного завтрака: в верхнем ряду — до лечения, отмечается затруднение и замедление перехода желчи из пузыря в протоки; в нижнем ряду— после лечения, отмечается нормальное опорожнение желчного пузыря (снимки произведены соответственно в одинаковые сроки после равноценного желчегонного завтрака).

Рентгенол, исследование имеет значение и в выявлении дисфункций Ж. п. Дисхолии выражаются расстройством его концентрационной функции. При этом на холеграммах определяют отсутствие двухслойности или трехслойности желчи, отсутствие пристеночных полосок йодированной желчи, изменение сроков контрастирования Ж. п. (см. Холецистография). Дискинезии проявляются в изменении нормального наполнения и опорожнения Ж. п.: то в усиленной его моторике — Гиперкинетическая форма (рис. 11), то в ослабленной — гипокинетическая форма, то в несоответствии между напряжением

Ж. п. и затрудненным и замедленным переходом йодированной желчи в протоки (гипертоническая форма).

После операций на Ж. п. рентгенол. исследование может оказаться полезным прежде всего для диагностики ранних послеоперационных осложнений. В случае развития наружного желчного свища прибегают к фистулохолангиографии, что позволяет определить направление и источник свища и состояние желчных протоков. Не менее важно рентгенол, исследование для оценки результатов хирургического вмешательства, в т. ч. для определения морфологии и функции Ж. п. после холецистотомии, для изучения состояния билиодигестивного анастомоза, для диагностики патол, изменений в желчных путях или соседних органах при так наз. постхолецистэктомическом синдроме (см.). В последнем случае необходимо произвести холеграфию (см.), чтобы исключить оставленные в желчных протоках камни, установить калибр желчных протоков, определить размеры культи пузырного протока, исследовать функцию сфинктера общего желчного протока.

В детском возрасте рентгенол, исследования Ж. п. должны производиться только по строгим показаниям. Дозы контрастных препаратов для холецистографии и холеграфии снижают в соответствии с возрастом и весом ребенка.

Желчные камни встречаются у детей весьма редко, поэтому объектом рентгенодиагностики являются гл. обр. аномалии развития Ж. п. и хрон, холециститы. Нередко при холецистографии у детей обнаруживаются одиночные и множественные перегибы и перетяжки Ж. п. Значительно реже определяются дивертикулы или аномалии положения Ж. п. Он может находиться на нижней поверхности левой доли печени, в поперечной борозде печени, на месте круглой связки или даже в паренхиме печени (внутрипеченочный Ж. п.). С помощью холецистографии и холеграфии удается до операции распознавать случаи удвоения Ж. п. Могут встретиться два Ж. п. с самостоятельными пузырными протоками или же пузырь, имеющий две полости, разделенные продольной перегородкой, но соединяющиеся в общий пузырный проток. При всех пороках развития Ж. п. важно оценить функцию этого органа, чтобы определить клин, значение аномалии.

У детей младшего возраста при хрон, холециститах тень Ж. п. на холеграммах может вообще отсутствовать из-за недостаточности сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. У более взрослых детей отмечается нарушение концентрационной способности Ж. п. Между тяжестью холецистита и степенью расстройства концентрационной функции имеется прямая зависимость. При дискинезиях Ж. п. его концентрационная способность сохраняется, но нарушается двигательная функция. Обычно наблюдается замедленное опорожнение Ж. п. и увеличение объема остаточной желчи. У детей в возрасте 1 — 5 лет сокращение Ж. п. происходит вдвое медленнее, чем у старших детей.

Радиоизотопное исследование позволяет определить размеры, положение и форму Ж. п. методом сканирования, дает возможность судить о нарушении его функции. Оно оправдано при воспалительных заболеваниях Ж. п., камнеобразовании, опухолях, дискинезиях и некоторых других заболеваниях. В ряде случаев, когда к применению рентгеноконтрастных методов исследования имеются противопоказания (напр., выраженная желтуха), радиоизотопные методы исследования приобретают особую ценность.

Радиоизотопное исследование Ж. п. может быть осуществлено методами радиохолецистографии, сканирования (см.) и динамической сцинтиграфии (см.). Радиоизотопная холецистография (радиохолецистография) — изучение функции Ж. п., заключающееся в многократном наружном измерении интенсивности излучения над ним после введения в организм радиоактивного препарата, который улавливается из крови печенью, выделяется с желчью и накапливается в Ж. п. Исследование можно выполнять с помощью меченных 131I билитраста, билигноста, бенгальского розового. Бенгальский розовый активностью 0,3 мккюри на 1 кг веса тела вводят натощак внутривенно. Один датчик устанавливают над сердцем, второй — над правой долей печени, третий — над Ж. п., четвертый — на 3 см левее пупка (над кишечником). В норме кривая радиоактивности Ж. п. характеризуется коротким пиком на 1-й мин. (сосудистый пик), длительным нарастанием активности в Ж. п. до максимума через 199+12 мин. (причем она пересекает кривую активности печени, поднимаясь над ней) и последующим медленным снижением. Для изучения моторики Ж. п. дают желчегонный завтрак и повторно регистрируют интенсивность излучения над Ж. п. и кишечником.

При непроходимости пузырного протока отмечается отсутствие радиоактивного препарата в Ж. п. У больных хрон, холециститом и желчнокаменной болезнью накопление радиоактивного соединения в Ж. п. замедлено и не достигает нормального уровня. Кривая радиоактивности Ж. п. не пересекается с кривой радиоактивности печени. Опорожнение Ж. п. после желчегонного завтрака также замедлено. Все указанные признаки хорошо коррелируются с данными рентгенол. исследования — холецистографии (см.) и холеграфии (см.).

Рис. 12. Серия сканограмм желчного пузыря через 2 (1 и 2), 3 (3 и 4), 4 (5 и 6) часа после введения радиоактивного препарата (норма): 1, 3, 5 — сканограммы в прямой проекции; 2,4, 6 — в правой боковой проекции; желчный пузырь (окружен пунктирной линией) расположен у края печени (обозначен сплошной линией), интенсивно накапливает радиоактивный препарат К 4-му часу концентрация препарата в желчном пузыре снижается.

Для сканирования меченый билитраст, билигност или бенгальский розовый вводят натощак внутривенно. Необходимым условием для контурирования Ж. п. является проходимость пузырного протока и достаточное накопление радиоактивного препарата в Ж. п. Обычно через 60— 120 мин. после инъекции препарата на сканограммах имеется четкое изображение Ж. п. (рис. 12). На основании анализа этого изображения можно судить о топографии, форме и величине Ж. п. и в известной степени о количестве накопившегося в нем радиоактивного препарата. Более полное представление о динамике накопления и выведения радиоактивных препаратов из Ж. п. можно получить, производя в разные сроки счет радиоактивности всего тела до и после экранирования области Ж. п. (холецистометрию). Динамическая сцинтиграфия с помощью быстродействующих сканеров или гамма-камер позволяет получить серию изображений, характеризующих весь процесс поступления и выведения радиоактивного соединения из Ж. п.

Рис. 13. Серия сканограмм желчного пузыря через 2 (1 и 2), 3 (3 и 4), 4 (5 и 6) часа после введения радиоактивного препарата при хроническом холецистите: 13,5 сканограммы в прямой проекции; 2, 4, в — в правой боковой проекции- желчный пузырь (обозначен пунктирной линией) расположен у края печени (обозначен сплошной линией), накапливает радиоактивный препарат меньше, чем в норме. В боковой проекции размеры пузыря несколько больше, чем в норме, видна неравномерность штриховки из-за наличия в нем камней. К 4-му часу концентрация препарата в желчном пузыре снижается.

При непроходимости пузырного протока изображение Ж. п. отсутствует. То же самое наблюдается при многочисленных камнях, заполняющих весь Ж.п. При достаточном накоплении радиоактивного препарата в Ж. п. камни обусловливают неравномерность или округлые дефекты штриховки на сканограммах в области Ж. п. При хрон, холецистите нарастание радиоактивности замедлено и не достигает нормальных величин (рис. 13). Резко снижено накопление радиоактивного препарата в Ж. п. у больных с паренхиматозной желтухой.

Ультразвуковая диагностика заболеваний Ж. п. получает все большее распространение. Выявляемое на эхограммах изображение Ж. п. позволяет определить размеры органа, его смещение, деформацию, уменьшение или увеличение полости Ж. п., изучить моторную функцию при применении пищевых или медикаментозных раздражителей. Эхография с помощью ультразвуковых волн хорошо выявляет состояние и функцию Ж. п. даже в тех случаях, когда он рентгенологически не выявляется. При помощи ультразвукового обследования (см. Ультразвуковая диагностика) удается четко диагностировать желчные камни, расширение Ж. п. при механической желтухе на почве рака холедохопанкреатической зоны или обтурации общего желчного протока камнем, уменьшение полости Ж. п. при паренхиматозной желтухе, изменение формы, консистенции и плотности при раке его.

Лапароскопия (см. Перитонеоскопия), помимо возможности визуального исследования и оценки состояния Ж. п., позволяет производить одновременно чреспеченочную или чреспузырную холангиографию (см.), а также прицельную биопсию. Кроме того, при лапароскопии можно обнаружить метастазы опухоли и избежать необоснованной операции.

Тепловидение, электро дерматометрия. Тепловизорный метод, основанный на регистрации теплового излучения над областью правого подреберья, и метод электродерматометрии (см. Гальванопальпация), позволяющий объективно регистрировать выраженность зон Захарьина — Геда по степени увеличения электропроводимости кожи, также имеют значение в диагностике заболеваний Ж. п.

Все существующие методы исследования Ж. п. целесообразно применять далеко не во всех случаях его заболевания. В зависимости от характера поражения Ж. п. показаны те или иные, наиболее информативные в данном конкретном случае, методы обследования. Так, для выявления дискинезий Ж. п. и желчных путей наибольшее значение имеют многомоментное и хроматическое дуоденальное зондирование, рентгенохолецистография и рентгенотелевизионная кинематография, радиохолецистография. Для диагностики холециститов, помимо рентгенол., показано бактериол, исследование желчи, иммунол, обследование (кожные пробы с микробными антигенами, определение антител к микробам, к ткани Ж. п.), сканирование Ж. п., термография и электродерматометрия. Рентгенол, обследование в различных модификациях может быть полезным для выявления пери-холецистита, поражения желчных протоков и дифференциации с дискинезией, желчнокаменной болезнью и опухолевыми поражениями. Для диагностики желчнокаменной болезни преимущественное значение имеют исследование хим. состава желчи, холецистография и холеграфия, лапароскопия и лапароскопическая холецистохолангиография, фибродуоденопанкреатохолангиография, сканирование и эхография. Для выявления опухолей Ж. п. ведущее значение имеют лапароскопия, лапароскопическая и внутривенная холецистография, а также сканирование и эхография. Паразитарный характер заболевания выявляется преимущественно при микроскопическом исследовании дуоденального содержимого и кала.

Патологическая анатомия

Дистрофические изменения стенок Ж. п. наблюдаются редко. В эпителии его слизистой оболочки отмечаются отложения нейтральных липидов и холестерина. При кардиоваскулярной форме амилоидоза описаны отложения амилоида во внутристеночных сосудах Ж. п. При расстройствах пигментного и жирового обмена в стенках Ж. п. наблюдаются отложения железа и холестерина. Изредка в результате воспалительных процессов возникает петрификация стенок Ж. п. вследствие отложений извести. На этом фоне в стенке Ж. п. возможно образование костной ткани.

Рис. 14. Микропрепарат стенки желчного пузыря при холестерозе: полиповидное выбухание слизистой на двух тонких ножках (1), строма полипа (2) заполнена липидами; окраска гематоксилин-эозином; Х 36.

Холестероз (син.: крапчатый, или земляничный, Ж. п., чешуйчатый Ж. п., медовый Ж. п., липоидный холецистит, холестеатоз, холестериновый полипоз) — своеобразная форма липоидоза слизистой оболочки Ж. п. По обобщенным данным, он наблюдается в 10—12% случаев на секции и в 16—32% случаев на операции. Макроскопические изменения Ж. п. при холестерозе довольно характерны: пузырь несколько больше нормального, растянут, напряжен, стенка его тонкая, желчь дегтеобразная. Наиболее выраженные изменения при холестерозе наблюдаются на слизистой оболочке желчного пузыря. На коричневато-зеленоватом фоне слизистой оболочки отмечаются идущие в продольном направлении тонкие, желтоватые полоски, переплетающиеся между собой и образующие мелко- или крупнопетлистую сетчатую структуру. В местах пересечения линий сетки можно обнаружить мелкие или более крупные полипы на тонкой ножке (рис. 14) ярко-желтого цвета (см. Холестероз).

Первичные изолированные расстройства кровообращения в стенках Ж. п. наблюдаются редко. Описан ишемический некроз Ж. п. у человека при тромбозе печеночной артерии. Чаще всего наблюдается ишемический некроз слизистой оболочки и подлежащих мышечных слоев вследствие давления камнем. Образующийся вследствие пролежня дефект, как правило, бывает поверхностным, но иногда развивается перфорация стенки Ж. п. с развитием разлитого желчного перитонита или возникает соустье между Ж. п. и прилежащим полым органом (желудок, двенадцатиперстная кишка, реже поперечная ободочная кишка).

Обширный некроз стенок Ж. п. наблюдается при его гангрене, возникающей вследствие вторичных расстройств кровообращения при остром холецистите (см. Холецистит). Некроз стенок Ж. и. может развиться при забрасывании в его просвет секрета поджелудочной железы. Активированные панкреатические протеазы и гидролазы вызывают диффузный или локальный аутолиз стенок Ж. п.

Изъязвления, некроз и перфорация стенок Ж. п. наблюдаются изредка при узелковом периартериите и фибриноидном некрозе сосудов, при злокачественной форме гипертонической болезни. При асфиксии и при острой и хрон, сердечной недостаточности иногда развивается отек стенок Ж. п. В этом случае стенки Ж. п. резко утолщены, порой как бы стекловидны. Гистологически при этом находят резкий отек преимущественно субсерозной основы, состоящей из рыхлой фиброзно-жировой ткани*

Наиболее часто в Ж. п. наблюдаются острые и хрон, воспалительные заболевания (см. Холецистит). Острые воспалительные изменения в стенке Ж. п. могут иметь различный характер от катаральных до деструктивных форм. Хрон, воспалительные процессы представлены вяло текущим воспалением в стенке Ж. п. Причиной воспалительных заболеваний Ж. п. являются застой желчи, восходящая (по желчным протокам из двенадцатиперстной кишки) и нисходящая (из внутрипеченочных желчных путей), а также гематогенная и лимфогенная инфекция. Воспалительные заболевания Ж. п., как правило, сопровождаются образованием в нем камней. Исходом острого воспалительного процесса в Ж. п. может быть образование водянки его, к-рая развивается при обтурации шейки пузыря или пузырного протока камнем. Ж. п. увеличен в размерах, стенка его растянута, складки слизистой оболочки отсутствуют, в стенке Ж. п. имеются разрастания соединительной ткани с очагами мелкоклеточной инфильтрации. В Ж. п. содержится слизеподобная жидкость, вырабатываемая железами слизистой оболочки. При инфицировании содержимого пузыря может развиться хрон, эмпиема Ж. п.

Туберкулез Ж. п. наблюдается чрезвычайно редко. При общем милиарном туберкулезе в стенках пузыря и протоков встречаются бугорки или очажки милиарного некроза. Еще реже встречаются крупноузловатые формы туберкулеза Ж. п., как правило сочетающиеся с таким же поражением печени.

При врожденном сифилисе описаны гуммы в стенках Ж. п., сопровождающиеся изъязвлением и фиброзом стенок со стенозированием и облитерацией пузырного протока.

Поражения Ж. п. в форме катарального холецистита с бактериохолией наблюдаются при многих острых инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, паратиф, холера, сальмонеллезы), поскольку желчь является благоприятной средой для развития многих бактерий. При брюшном тифе в стенках Ж. п. и протоков находят брюшнотифозные гранулемы, построенные из крупных светлых «тифозных» клеток. При холере пузырь часто растянут мутноватой или светлой водянистой желчью, в к-рой нередко находят холерные вибрионы. В других случаях содержимое густое, черного цвета. Слизистая оболочка пузыря полнокровна, иногда с кровоизлияниями. Поражения Ж. п. при интестинальной (токсической) форме сальмонеллеза характеризуются полнокровием капилляров, диапедезными кровоизлияниями, микронекрозами. При септической (септикопиемической) и брюшнотифозной формах сальмонеллеза в Ж. п. наблюдается реактивная гиперплазия ретикулоэндотелия и очаги гнойного воспаления. Инфильтраты состоят из полиморфно-ядерных лейкоцитов, лимфоцитов и плазматических клеток.

Из гельминтов наибольшее значение имеют аскариды, которые могут заползать в общий желчный проток и внутрипеченочные протоки. Вследствие этого может развиться острый панкреатит, гнойный холангит, холецистит, желтуха, абсцесс и билиарный цирроз печени. Из трематод в Ж. п. паразитируют различные типы двуусток и описторхисы.

При заражении церкариями двуусток (Distomata) в Ж. п. нередко содержатся сотни паразитов и их яиц. Заболевание может протекать бессимптомно с очень небольшими изменениями стенок Ж. п. В других случаях заболевание приобретает форму хрон, холецистита и холангита с наибольшими поражениями внутрипеченочных желчных протоков. Отмечается фиброз стенок Ж. п., разрастание окружающей соединительной ткани с инфильтрацией ее круглоклеточными элементами. При описторхозе, кроме признаков хрон, холецистита и холангита, наблюдается пролиферация эпителия желчных протоков, гл. обр. внутрипеченочных.

Из простейших животных паразитов (Protozoa) в Ж. п. чаще всего поселяются лямблии (Lamblia intestina lis), проникающие из двенадцатиперстной кишки. Лямблиоз желчных путей может сопровождаться катаральным холециститом и холангитом, но чаще наблюдается латентный паразитизм.

Патология

Симптоматология

Для заболеваний Ж. п. характерна локализация боли в правом подреберье, реже в эпигастральной области, с иррадиацией в правую лопатку, ключицу, плечевой сустав, нередко в левое подреберье, в область сердца и за грудину, что иногда симулирует клинику инфаркта миокарда. Боль возникает или усиливается после приема жирных или жареных блюд, яиц, холодных или газированных напитков, вина, пива, острых закусок, при физ. нагрузке, ношении тяжестей, особенно в правой руке, тряске, охлаждении, под влиянием нервно-психического напряжения. При желчнокаменной болезни боль нередко возникает в ночное время, беспричинно. Постоянные упорные боли могут наблюдаться при опухолевом поражении Ж. п. Повышение температуры и озноб, сопутствующие болевому приступу, обычно свидетельствуют о развитии холецистита, а развитие симптомов перитонита, несомненно, подтверждает наличие деструктивных процессов в Ж. п. Появление во время приступа боли или вскоре после него желтухи с большей вероятностью говорит о наличии желчных камней. Ощущение резкой слабости в период болевого приступа, побледнение, холодный пот, онемение конечностей, боли в сердце, головные боли, т. е. выраженная клиника вегетативного криза, свидетельствуют о повышенной нервно-сосудистой лабильности и нередко наблюдаются при дискинезии Ж. п. При заболеваниях Ж. п. часто наблюдаются диспептические явления: тошнота, отрыжка, горечь во рту, снижение аппетита и т. п.

Осмотр больных направлен на выявление нарушения питания (при ожирении чаще встречаются желчные камни, при истощении следует думать об опухолевом процессе), желтухи, выпячиваний в брюшной стенке (увеличение Ж. п., грыжа), участия живота в акте дыхания. Поверхностная пальпация позволяет выявить повышение резистентности или болезненность брюшной стенки в правом подреберье. Хрон, воспалительное заболевание Ж. п. закономерно сопровождается появлением зон кожной гиперестезии Захарьина — Геда в правом подреберье, под правой лопаткой, в тяжелых случаях — с левой стороны. При глубокой пальпации нормальный Ж. п. не прощупывается. Определяемый при пальпации, а иногда и видимый на глаз Ж. п. (положительный симптом Курвуазье) свидетельствует об имеющихся органических изменениях, препятствующих оттоку желчи (наличие камня в пузырном или в общем желчном протоках, стеноз или рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки, отек или, чаще, рак головки поджелудочной железы). Плотное образование в правом подреберье подозрительно на опухоль Ж. п. Характерным симптомом при воспалительном поражении Ж. п. является его болезненность при пальпации, особенно при вдохе, — симптом Кера. Часто наблюдается также болезненность при поколачивании в правой подреберной области (признак Лепене). Нередко болезненность при пальпации области Ж. п. выявляется больше в сидячем положении больного (симптом Мерфи). Иногда наблюдается болезненность при поколачивании по правой реберной дуге больного (симптом Грекова — Ортнера), при надавливании на диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа (симптом Мюсси). Описано большое количество и других свойственных холециститу болевых точек, встречающихся реже.

Пороки развития

Рис. 15. Схематическое изображение некоторых видов пороков развития желчного пузыря: 1 — отсутствие желчного пузыря; 2 — шнуровидная атрезия желчного пузыря; 3 — мембранозная атрезия желчного пузыря (дано в разрезе; белой стрелкой указана перемычка в пузыре); 4 — гипоплазия желчного пузыря (дано в разрезе); 5 — удвоение желчного пузыря (два желчных пузыря с общим пузырным протоком); 6 — удвоение желчного пузыря (два желчных пузыря с отдельными пузырными протоками); 7 — неполное удвоение желчного пузыря (двухкамерный желчный пузырь; дано в разрезе); 8 — желчный пузырь с дивертикулом; 9 — дистопия желчного пузыря (желчный пузырь на рисунках указан черными стрелками).

К порокам развития Ж. п. (рис. 15) относят врожденные изменения его величины, формы и положения, приводящие к резко выраженным нарушениям функции. Они составляют б—8% всех аномалий у человека.

Аплазия (агенезия) — полное отсутствие Ж. п. — обусловлена отсутствием зачатка пузыря или его гибелью в эмбриональном периоде. Частота этого порока, по данным вскрытий, 1 : 7500.

Гипоплазия — резкое уменьшение размеров Ж. п. При этом чрезвычайно редком пороке Ж. п. имеет вид небольшого расширения начального отдела пузырного протока; при гистол, исследовании в нем обнаруживают сложные трубчатые железы, что подтверждает диагноз.

Атрезия — отсутствие полости Ж. п. — возникает при нарушении эмбриогенеза желчных путей на стадии вакуолизации. Ж. п. при этом виде порока развития имеет вид фиброзного тяжа. Изолированная атрезия Ж. п. встречается чрезвычайно редко, обычно ему сопутствует атрезия желчных протоков.

Удвоение желчного пузыря происходит вследствие образования двух клеточных закладок органа из одной общей. Один из двух Ж. п. располагается в типичном месте, другой может быть смещен в борозду круглой связки, в паренхиму печени, в стенку желудка и др. Пузырные протоки при удвоении Ж. п. сливаются в один или идут раздельно. Неполное удвоение Ж. п. проявляется образованием продольной перегородки в его просвете.

Дивертикулы (описаны единичные наблюдения) возникают вследствие перетяжки Ж. п. эмбриональными тяжами или при наличии в нем дефектов мышечного слоя.

Аномалии расположения (дистопии) Ж. п. встречаются чаще и обнаруживаются в 3% всех вскрытий. При дистопии Ж. п. может располагаться в области левой доли, круглой связки и задней поверхности печени. Ряд авторов относит к аномалиям внутрипеченочную локализацию Ж. п. и блуждающий Ж. п., имеющий брыжейку.

Пороки развития Ж. п. могут протекать без клин, проявлений или осложняться холециститом, желчнокаменной болезнью, заворотом пузыря с соответствующей симптоматикой. Диагностика пороков развития возможна при применении рентгенол, и радиоизотопных методов исследования, лапароскопии. При наличии клин, проявлений требуется оперативное лечение.

Повреждения

Изолированные повреждения Ж. п. встречаются редко, т. к. он глубоко залегает, защищен реберной дугой и печенью. Повреждения Ж. п., как и повреждения других полых органов живота, делятся на закрытые и открытые. Открытые повреждения — ножевые и огнестрельные ранения, закрытые — разрывы и отрывы Ж. п.

Механизм закрытой травмы может быть различным: прямой удар в правое подреберье тупым предметом, падение, резкое сдавление этой области или верхней половины живота. В этих случаях происходит внезапное сильное сдавление Ж. п.; находящаяся в нем желчь не может быстро выйти через пузырный проток, гидравлическое давление в нем резко повышается, и стенка разрывается. Наличие воспалительных изменений (острый холецистит, желчнокаменная болезнь) способствует повреждению Ж. п. Патологоанатомические изменения при закрытой травме Ж. п. — щелевидный разрыв его стенки, локализующийся обычно в области дна или шейки. Описаны отрывы пузыря от печени.

После стихания острых болей, возникающих в момент удара (шок наблюдается редко), больные чувствуют себя нередко удовлетворительно. В дальнейшем, обычно спустя несколько часов, боли вновь появляются или усиливаются, локализуясь сначала в правом подреберье, где может отмечаться ограниченное напряжение мышц передней брюшной стенки и щажение области правого подреберья при дыхании. Иногда наблюдается выбухание в этой зоне. При пальпации в первые часы после травмы живот мягкий, но болезнен в правом подреберье, положительны симптомы Ортнера и Щеткина — Блюмберга. Позже при перкуссии выявляется притупление в правой половине живота. В дальнейшем развивается характерная картина разлитого перитонита (см.).

При вскрытии брюшной полости выделяется значительное количество желчи (до 2—2,5 л). Часто перитонит у этих больных развивается вяло, и иногда происходит отграничение (осумкование) воспалительного процесса, в связи с чем показания к оперативному вмешательству определяются поздно. Часто закрытые повреждения Ж. п. маскируются симптомами повреждения других органов: печени, кишки, желудка. Дооперационная диагностика закрытого повреждения Ж. п. трудна. Обычно операция предпринимается по поводу предполагаемого разрыва кишки, повреждения печени и т. п., и окончательный диагноз устанавливается лишь во время операции.

В связи с тем что характерные симптомы закрытых изолированных повреждений Ж. п. отсутствуют, что препятствует раннему выявлению их и своевременному устранению опасных осложнений, следует шире применять лапароцентез с использованием «шарящего» катетера и лапароскопию (см. Перитонеоскопии).

Диагностика изолированных ножевых или огнестрельных (открытых) повреждений Ж. п. трудна, однако локализация раны, истечение желчи из нее иногда облегчают диагноз.

Объем оперативного вмешательства при изолированных повреждениях Ж. п. зависит от характера и степени этих повреждений, а также от изменений стенок органа, имевшихся до травмы. При небольшом разрыве, маленькой линейной ране и отсутствии признаков патол, изменений стенки пузыря можно ограничиться ушиванием раны. Швы следует накладывать в два ряда: первый — непрерывный через все слои, второй узловой, серозно-мышечный; рекомендуется использовать синтетическую нить на атравматической игле.

При значительных размерах раны Ж. п., наличии патол, изменений его стенки, при полных отрывах Ж. п. от поверхности печени следует выполнить типичную холецистэктомию (см.). При неполных отрывах Ж. п. от печени в отдельных случаях он может быть подшит к области ложа. Брюшную полость во всех случаях необходимо тщательно осушить и дренировать.

Заболевания

Отмечается увеличение количества больных с патологией Ж. п., особенно в детском и пожилом возрасте. Этому способствуют длительная малоактивная инфекция в организме, нарушения режима питания с относительным уменьшением потребления молочных и растительных продуктов в пищевом рационе, психогенные и неврогенные факторы, предрасполагающие к застою желчи, увеличение аллергогенных и токсических воздействий. Субъективные и объективные симптомы поражения Ж. п. в значительной мере варьируют в зависимости от характера и тяжести патол, процесса, фазы заболевания. Среди заболеваний Ж. п. целесообразно выделять: функциональные — дискинезии, обменные— холестероз, воспалительные — холецистит, паразитарные и опухолевые заболевания, а также заболевания, вызываемые сочетанием множества нарушений, т. е. имеющих полиэтиологический характер,— желчнокаменная болезнь. В клин, практике часто наблюдается сочетание функц, и органических нарушений. Так, дискинезии чаще встречаются не в чистом виде, а в комбинации с холециститом, желчнокаменной болезнью или лямблиозом. У больных с паразитарной инвазией и желчнокаменной болезнью нередко наблюдаются вторичные воспалительные изменения в Ж. п. Тем не менее с практической точки зрения и для проведения дифференцированного лечения выделение упомянутых выше форм весьма удобно.

Функциональные нарушения

Дискинезия — функц, нарушение моторно-эвакуаторной функции Ж. п. Часто она сочетается с дискинезией желчных протоков (см. Желчные протоки) и с нарушением тонуса сфинктера печеночноподжелудочной ампулы. Различают первичные и вторичные дискинезии Ж. п. К первичным дискинезиям относятся заболевания, в основе которых лежат функц, нарушения желчевыделительной системы на почве расстройства нейрогуморальных регуляторных механизмов. Вторичные дискинезии возникают рефлекторно при различных заболеваниях органов брюшной полости. Дискинезия Ж. п. нередко является следствием и одним из местных клин, проявлений общего невроза, диэнцефального вегетативного криза, перенесенного вирусного гепатита и других инфекций и интоксикаций. Для клин, картины дискинезии Ж. п. характерно появление болей в правом подреберье ноющего, колющего или схваткообразного характера с типичной иррадиацией в правую лопатку, плечо, ключицу или без иррадиации. Тяжелые болевые приступы дают иногда основание предполагать наличие у больных холецистита и могут послужить поводом для ошибочной холецистэктомии. Различают гипотоническую, гипокинетическую, гипертоническую и гиперкинетическую формы дискинезии Ж. п. Чаще ограничиваются дифференциацией дискинезий на две группы — с понижением тонуса и моторики Ж. п. и их повышением. При гипотонии и гипокинезии Ж. п. боли чаще носят тупой характер и бывают длительными; при гипертонии и гиперкинезии его превалируют кратковременные схваткообразные боли. Характерной чертой дискинезий Ж. п. является связь болей с волнениями и нервно-психической нагрузкой.

При осмотре больных вне периода обострения обычно отмечается незначительная болезненность в области Ж. п. и в подложечной области. Болевые точки и зоны кожной гиперестезии, свойственные воспалению Ж. п., выражены нерезко или даже отсутствуют. В дуоденальном содержимом отсутствуют воспалительные элементы или их немного, пузырный рефлекс часто лабильный. Диагностика дискинезии Ж. п. основывается на характерной клин, картине, результатах дуоденального зондирования, холецистохолангиографии, радиоизотопного и ультразвукового исследований. Отсутствие признаков органического заболевания (конкрементов, стеноза печеночно-поджелудочной ампулы, перивисцерита и др.) при наличии нарушения моторно-эвакуаторной функции пузыря позволяет с большой вероятностью предполагать дискинезию Ж. п. К функц, нарушениям Ж. п. следует отнести и развитие застойного Ж. п. Обычно в возникновении застойного Ж. п. имеют значение чисто функциональные моменты — дискинезии, нарушение моторной функции двенадцатиперстной кишки — дуоденостаз. Развитию застойного Ж. п. способствуют и механические факторы, затрудняющие отток желчи, — аномалия развития желчных протоков, наличие спаечного процесса и т. д.

Клинически застойный Ж. п. проявляется тупыми, постоянными ноющими болями в правом подреберье, усиливающимися при тряске, быстрой ходьбе, ношении тяжести в правой руке.

Обменные заболевания: холестероз — сравнительно часто встречающееся поражение Ж. п., заключающееся в отложении эфиров холестерина в слизистой оболочке его, чему способствует застой желчи в пузыре. Чаще встречается у тучных женщин 35—65 лет с выраженными нарушениями жирового обмена, с повышенным содержанием холестерина в крови. Клин, проявления холестероза при наличии камней в Ж. п. обычно ничем не отличаются от симптомов калькулезного холецистита. Диагностика бескаменного холестероза трудна, обычно больные отмечают постоянные тупые боли в правом подреберье, иногда сменяющиеся острыми, колющими болями, чаще возникающими при наклоне корпуса вперед. При дуоденальном зондировании в порции В желчи иногда обнаруживаются кристаллы холестерина. Лечение холестероза Ж. п. при выраженных клин, проявлениях оперативное — холецистэктомия.

Воспалительные заболевания

Наиболее часто в Ж. п. наблюдаются острые и хрон, воспалительные процессы (см. Холецистит), чаще всего вызываемые условно патогенной микрофлорой (кишечной палочкой, стафилококком, стрептококком и др.). Имеет значение также и вирусная инфекция. Инфекция может попасть в Ж. п. по общему желчному и пузырному протокам из жел.-киш. тракта (восходящая инфекция) или из внутрипеченочных желчных ходов (нисходящая инфекция), а также лимфогенным и гематогенным путем. Развитию воспалительного процесса в Ж. п. способствует застой в нем желчи. Воспалительные заболевания Ж. п. часто сопровождаются образованием в нем камней.

Острые воспалительные изменения в стенке Ж. п. могут иметь различный характер — от катаральных до деструктивных форм. Хрон, воспалительные изменения представлены вяло текущим воспалением в стенке Ж. п. Исходом воспалительного процесса в Ж. п. может быть развитие водянки его. Водянка Ж. п. может не вызывать явных клин, симптомов и обычно не осложняется перфорацией, но наличие постоянного очага инфекции диктует необходимость холецистэктомии у больных с водянкой Ж. п.

Хрон, воспалительные заболевания Ж. п. часто сопровождаются вовлечением в патол, процесс других органов пищеварения (печени, желудка, поджелудочной железы, кишечника), нарушениями функции женских половых органов, нервными и сердечно-сосудистыми нарушениями.

Паразитарные заболевания. Инвазия паразитов в Ж. п., особенно в детском возрасте, часто приводит к его функц, и воспалительным заболеваниям. Кроме лямблиоза (см.), описторхоза (см.) и фасциолеза (см.), встречается поражение Ж. п. в результате внедрения кишечной угрицы (стронгилоидоз), аскарид, китайской двуустки (клонорхоз) и других паразитов. Симптоматология малоспецифична — боль в правом подреберье, диспептические расстройства, дисфункция кишечника, иногда лихорадка, озноб, похудание, кожный зуд, эозинофилия крови. Диагноз устанавливается при нахождении паразитов в дуоденальном содержимом или кале. Воспалительные и паразитарные заболевания Ж. и. приводят к многообразным осложнениям— холангиту (см,), холангиолиту, гепатиту (см.), панкреатиту (см.), холецистопанкреатиту, билиарному циррозу печени (см.). Паразитарные заболевания Ж. п. обычно лечат консервативно, но наличие одновременно в Ж. и. воспалительного процесса иногда заставляет прибегать к оперативному лечению.

К заболеваниям Ж. п., имеющим сложную этиологию, относится желчнокаменная болезнь, к-рая характеризуется образованием конкрементов в Ж. п. В ряде случаев наличие конкрементов в Ж. п. не дает никаких клин, проявлений и выявляется как находка при хирургических вмешательствах по другому поводу или на вскрытиях. Но чаще образование конкрементов в Ж. п. сочетается с выраженными воспалительными изменениями в нем — развитием калькулезного холецистита (см. Желчнокаменная болезнь). Лечение функц, нарушений Ж. п. заключается в устранении причин, их вызывающих, однако безуспешность консервативного лечения при выраженных клин, проявлениях дискинезии Ж. п. иногда вызывает необходимость удаления последнего. Застойный Ж. п. при наличии механических препятствий к оттоку желчи также может явиться показанием к оперативному лечению. Желчнокаменная болезнь, особенно в сочетании с воспалительными заболеваниями Ж. п., как правило, подлежит оперативному лечению.

Опухоли

Рис. 3. Вскрытые желчные пузыри — множественные папилломы.

Доброкачественные опухоли— папилломы (цветн. рис. 3), аденомы, аденомиомы, фиброаденомы, цистоаденомы, миомы, миксомы и др. — встречаются редко. Так, в клинике Мейо (США) на 17 000 холецистэктомий они составили 8,5%. Среди них чаще наблюдаются папилломы, которые бывают множественными, иногда встречается диффузный папилломатоз Ж. п. Опухоли обычно располагаются в области дна и могут сочетаться с конкрементами. Клинически доброкачественные опухоли Ж. п. ничем себя не проявляют либо наблюдаются жалобы, характерные для хрон, холецистита. При холецистографии мелкие опухоли Ж. п. обычно не выявляются, более крупные часто принимают за конкремент. Поэтому доброкачественные опухоли Ж. п. диагностируются в большинстве случаев во время операции или являются случайной находкой на секции.

Лечение доброкачественных опухолей Ж. п. оперативное, в большинстве случаев производят типичную холецистэктомию (см.), т. к. не всегда возможно исключить малигнизацию опухоли. При сочетании опухоли Ж. п. с конкрементами или хрон, холециститом необходимо удаление Ж. п.

Злокачественные опухоли— рак и саркома. Саркомы встречаются очень редко в виде миосарком, миксохондросарком, меланосарком, лимфосарком и ангиосарком. Гистологически они относятся к веретенообразно-клеточным и полиморфно-клеточным формам с гигантскими клетками.

Первичный рак Ж. п. составляет от 2 до 8% всех злокачественных опухолей человека и занимает пятое место среди злокачественных опухолей жел.-киш. тракта. Обычно раком Ж. п. поражаются лица старше 40 лет, у молодых и детей описаны лишь отдельные наблюдения. По данным большинства авторов, женщины болеют раком Ж. п. в 4—5 раз чаще, чем мужчины, что объясняется нередким сочетанием его с желчнокаменной болезнью, более свойственной женщинам. Частота сочетания первичного рака Ж. п. с желчными камнями и длительно протекающим калькулезным холециститом колеблется от 62 до 94%. Карно (P. Carnot) ввел даже новый термин «калькулоканцер». Тем не менее прямой зависимости между этими двумя заболеваниями не установлено.

Рис. 2. Вскрытые желчные пузыри — диффузно-инфильтрирующая форма рака

Рак Ж. п. локализуется чаще в области его дна, шейки и поверхности, обращенной к печени и др. (цветн. рис. 2). По гистол, строению чаще встречаются адено-карцинома, затем скирр, слизистый, солидный, плоскоклеточный и низкодифференцированный рак. Опухоль имеет высокую степень злокачественности, рано метастазирует, обычно по лимф, путям. Прежде всего поражается печень и лимф, узлы ворот печени, что приводит к развитию обтурационной желтухи; сдавление воротной вены сопровождается асцитом.

В начальной стадии рак Ж. п. протекает бессимптомно. Если он развивается на фоне желчнокаменной болезни, то клин, проявления последней обычно маскируют признаки рака. Такие симптомы, как интенсивные постоянные боли и пальпируемая бугристая опухоль в правом подреберье, желтуха, потеря веса, нарастающая слабость, анемия, асцит, позволяют лишь заподозрить рак Ж. п., но в большинстве случаев являются проявлениями уже далеко зашедшего поражения при прорастании или сдавлении опухолью или ее метастазами расположенных рядом органов и тканей (печени, внепеченочных желчных протоков, желудка, двенадцатиперстной, тонкой или толстой кишки и пр.).

Приступообразные боли, значительное повышение температуры, ознобы, проливные поты не характерны для рака Ж. п., но могут иметь место при присоединении вторичной инфекции и развитии холангита (см.) или при сочетании рака с острым холециститом. В связи с этим выделяют следующие клин, формы первичного рака Ж. п.: желтушную, «опухолевую», диспептическую, септическую и немую.

Гипохромная анемия, небольшой лейкоцитоз, ускоренная РОЭ, билирубинемия, ахлоргидрия не яв ляются характерными признаками для первичного рака Ж. п. и развиваются обычно в поздней стадии заболевания.

При дуоденальном зондировании пузырный рефлекс обычно отсутствует, в редких случаях получения порции В в ней имеется большое количество лейкоцитов и слизи, а в мазках, окрашенных по Романовскому — Гимзе, могут быть обнаружены раковые клетки. В связи с длительным бессимптомным течением рака Ж. п. диагностика, особенно ранняя, представляет большие трудности. Отсутствие характерных клин, проявлений и недостаточные опорные данные при проведении лабораторных, рентгенол, и инструментальных методов исследования усугубляют эти трудности. Рентгенол, исследование жел.-киш. тракта позволяет выявить смещение или сдавление, а также деформацию близлежащих органов, что обычно не дает конкретных указаний на поражение раковой опухолью именно Ж. п. При холецистографии (см.) в отдельных случаях может определяться дефект наполнения с неровными контурами или деформация Ж. п.; при значительном поражении стенки и пузырного протока тень Ж. п. не контрастируется, что наблюдается и при калькулезном холецистите. Диагностические возможности выделительной холеграфии (см.) в большинстве случаев низкие, а при наличии желтухи она не показана. Сканирование и ультразвуковая эхолокация Ж. п. ввиду отсутствия специфических признаков злокачественного процесса не могут считаться достоверными.

Прорастание или метастазирование рака Ж. п. в печень удается выявить с помощью гепатосканирования, ультразвуковой диагностики (см.), а также целиакографии (см.) и селективной ангиографии (см. Гепатография). Важное диагностическое значение имеет перитонеоскопия (см.).

Лечение только оперативное. Во время операции диагноз рака обычно не представляет трудностей, за исключением случаев распространенного экстравезикального поражения, когда сложно установить первичную локализацию опухоли, а также при раках Ж. п., неразличимых макроскопически во время операции и выявляемых неожиданно для оперировавших хирургов при патоморфол, исследовании удаленного пузыря. В связи с этим целесообразно производить срочное гистол, исследование Ж. п. после холецистэктомии у всех лиц пожилого и старческого возраста. Радикальные операции удается выполнить лишь в ранней стадии заболевания, диагностируемой редко. Операбельность при раке Ж. п. составляет ок. 30%.


При локализации ракового процесса в области дна или шейки Ж. п. вмешательство может быть ограничено холецистэктомией, при поражении стенки, прилежащей к печени, необходима резекция участка печени.

При прорастании опухоли Ж. п. в печень или при наличии солитарного метастаза производят сегментарную резекцию печени либо гемигепатэктомию; при вовлечении в бластоматозный процесс внепеченочных желчных протоков или окружающих органов — их резекцию. Однако целесообразность столь радикальных операций многими хирургами оспаривается. В случае множественных метастазов в печень или в окружающие, а тем более отдаленные органы вмешательство следует заканчивать пробным чревосечением. При хрон, эмпиемах Ж. п., осложнивших рак его, производят холецистостомию (см.), при обтурационной желтухе на почве метастазов в ворота печени — реканализацию желчных протоков или транспеченочное наружное дренирование долевых или сегментарных печеночных протоков (см. Желчные протоки, операции).

Прогноз рака Ж. п. в большинстве случаев даже после радикальных операций плохой. Помимо высокой непосредственной летальности (35,5%), пятилетняя выживаемость, по сводным данным, не превышает 1 %.

Улучшение результатов оперативного лечения следует ожидать при выполнении операций в более ранние сроки, что связано с разработкой более совершенных методов диагностирования рака Ж. п. Большое значение в данной проблеме имеют своевременные оперативные вмешательства при хрон. калькулезных холециститах.

Клинико-диагностическая характеристика основных пороков развития, повреждений и заболеваний Ж. п. приведена в таблице 2.

Операции

Оперативные вмешательства на Ж. п. обычно производятся по поводу его воспалительных заболеваний, повреждений и опухолей, но наиболее часто при остром и хрон, холецистите.

Операции на Ж. п. при воспалительных заболеваниях в зависимости от сроков их выполнения подразделяют на экстренные — в первые часы после поступления, срочные — в первые 24—72 часа, ранние — 7—14-е сутки после поступления и операции, выполняемые в периоде ремиссии через несколько месяцев после острого приступа. В первом случае операцию предпринимают по жизненным показаниям, когда промедление может привести к тяжелым осложнениям или летальному исходу. Если состояние больных не требует экстренной операции, то им начинают проводить лечение, направленное на стихание воспалительного процесса и восстановление оттока желчи (антибиотики, спазмолитики и др.). В случае, если консервативное лечение по истечении 2—3 сут. оказывается неэффективным или наступает ухудшение, больных необходимо оперировать. При быстром стихании воспалительных явлений после общего и специального клин. обследования, предоперационной подготовки больных оперируют спустя 2—3 нед., не выписывая из стационара. Такая тактика применима гл. обр. при неосложненных холециститах. Оперативное вмешательство в более ранние сроки может сопровождаться большими техническими трудностями в связи с наличием значительных воспалительных изменений (перихолецистит, воспалительная инфильтрация шейки пузыря и печеночно-дуоденальной связки).

У пожилых больных часто наблюдаются деструктивные формы воспаления Ж. п., причем клин, картина заболевания обычно не соответствует тяжелым деструктивным изменениям в стенке Ж. п., поэтому у этой категории больных надо расширять показания для оперативного вмешательства.

Предоперационная подготовка заключается в проведении мероприятий, улучшающих легочную вентиляцию (дыхательная гимнастика, отхаркивающие средства, банки, горчичники), сердечную деятельность (препараты дигиталиса, стрихнин), нормализующих деятельность ц. и. с. (седативные средства), а также в лечении сопутствующих заболеваний. При явлениях печеночной недостаточности целесообразно назначение диеты, богатой белками, коррекция гипопротеинемии (переливание плазмы, введение белковых препаратов, смеси аминокислот, парентеральное введение глюкозы, назначение витаминов — С, В2 и В12). Для профилактики холемических кровотечений, нередко развивающихся при обтурационной желтухе, необходимо внутримышечное или внутривенное введение викасола; в отдельных случаях для улучшения процессов свертывания крови показано переливание крови. Необходима также коррекция водно-электролитного баланса, особенно при наличии желтухи. Длительность предоперационной подготовки колеблется от 1 — 2 час. (при необходимости экстренного оперативного вмешательства) до нескольких суток (при отсутствии экстренных или срочных показаний к операции), но не должна занимать более 7—10 дней, особенно при наличии обтурационной желтухи или холангита, т. к. операция, устраняя причину заболевания и его осложнения, сама по себе является в этих случаях лучшим средством ликвидации интоксикации и способствует выведению больного из тяжелого состояния.

Обезболивание при операциях на Ж. п. должно обеспечить хирургу свободу манипуляций в области ворот печени, печеночнодуоденальной связки, в панкреатодуоденальной зоне, поэтому оптимальным является эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием и применением миорелаксантов. Нарушения функции печени и желтуха должны рассматриваться в анестезиологической практике как источники повышенного риска. В этих условиях необходимо заботиться и о предотвращении развития печеночно-почечной недостаточности. При выборе препаратов для премедикации и анестетиков для вводного и основного наркоза необходимо исходить из сложности, травматичности и длительности операции. В случаях глубокого поражения печени целесообразно применение закиси азота, особенно в сочетании с нейролептаналгезией. В обычной клин, практике для вводного наркоза можно рекомендовать 0,5—1% р-р барбитурата короткого действия (гексенал, тиопентал), а для основного — закись азота на фоне небольших доз эфира.

Техника опeрации. Оперативное вмешательство производится в положении больного на спине с валиком на уровне XII грудного позвонка, что облегчает доступ к шейке пузыря. Наиболее часто применяются косые разрезы в правом подреберье, иногда прямые (по средней линии, транс- или параректальные) разрезы, к к-рым при необходимости добавляют разрез под углом (см. Лапаротомия). Выбор разреза зависит от конституциональных особенностей больного и предполагаемых изменений в брюшной полости. Наиболее часто производится операция удаления Ж. п. — холецистэктомия (см.). Иногда Ж. п. используют для создания билиодигестивного анастомоза для восстановления нормального оттока желчи при наличии неустранимых препятствий в общем желчном протоке или в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Чаще всего накладывают анастомоз между Ж. п. и двенадцатиперстной кишкой (см. Холецистодуоденостомия) , Ж. п. и тонкой кишкой (холецистоэнтеростомия), реже между Ж. п. и желудком — холецистогастроанастомоз (см. Холецистогастростомия).

Холецистостомию производят редко, обычно при деструктивных изменениях Ж. п. у пожилых больных, находящихся в тяжелом состоянии, когда холецистэктомия технически невыполнима или опасна для жизни. Наложение наружного свища освобождает желчный пузырь от инфицированной желчи и конкрементов, устраняет интоксикацию. В последующем свищ может самостоятельно закрыться; если этого не происходит, спустя 1,5—2 мес. можно предпринять повторное вмешательство для ликвидации основной патологии и устранения желчного свища. Рекомендуемое нек-рыми хирургами удаление одиночного камня из неизмененного Ж. п. (так наз. идеальная холецистотомия) выполнять не следует, т. к. условия, способствующие повторному образованию конкрементов, при этом вмешательстве не ликвидируются, а неизбежно развивающаяся в последующем рубцовая деформация Ж. п. еще более ухудшает его функцию.

Послеоперационное течение зависит от общего состояния больного до операции, от длительности, сложности и характера произведенного оперативного вмешательства. Особого внимания после операции заслуживают тучные больные пожилого и старческого возраста с присущими последнему нарушениями сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Мероприятия, которые необходимо проводить с первых же часов после операции, должны быть направлены на обеспечение нормальной функции внешнего дыхания и предупреждение легочных осложнений, поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы, коррекцию водно-электролитного баланса, устранение болевых и рефлекторных факторов, связанных с операционной травмой, борьбу с интоксикацией. С этой целью больным придают в постели полусидячее положение, проводят дыхательную и лечебную гимнастику, назначают ранние движения и вставание. При возникновении легочных осложнений (бронхиты, пневмонии) — сульфаниламиды, антибиотики, отхаркивающие средства, банки, ингаляции. При печеночно-почечной недостаточности (см. Гепато-ренальный синдром) назначают внутривенное введение 40% р-ра глюкозы, витаминов группы В, К, С, внутривенно вводят 4% гидрокарбонат натрия, 1% глутаминовую к-ту, сирепар, полиглюкин, назначают обильное содовое питье (боржом), липокаин, метионин. При тяжелых формах печеночно-почечной недостаточности хороший эффект оказывает катетеризация грудного протока (см.) на шее в течение 4—5 сут. Особое внимание в послеоперационном периоде следует уделять профилактике холемических кровотечений, профилактике и лечению пареза кишечника.

К ранним послеоперационным осложнениям у больных, оперированных по поводу заболеваний Ж. п., относятся кровотечения из ложа пузыря или пузырной артерии, сопровождающиеся наружным кровотечением или формированием подпеченочных гематом, а также желчеистечение из ложа Ж. п., пузырного или внепеченочных желчных протоков с образованием подпеченочного абсцесса или развитием разлитого желчного перитонита. К поздним послеоперационным осложнениям относятся гематомы и нагноение послеоперационной раны, лигатурные свищи, наружные желчные свищи (см.), послеоперационные грыжи.


Таблица 2. Клинико-диагностическая характеристика основных пороков развития, повреждений и заболеваний желчного пузыря

Название порока развития, повреждения и заболевания*

Основные клинические проявления

Методы исследования

Морфологические и гистологические изменения

дуоденальное

зондирование

исследование

крови

рентгенологическое

исследование

прочие методы исследования

Пороки развития

Аномалии расположения

Клин, проявления обычно отсутствуют. При пузыре, имеющем «брыжейку», периодически отмечаются тянущие боли в правом подреберье; иногда может произойти заворот пузыря

Без изменений

При холеграфии тень желчного пузыря вырисовывается слева от средней линии. При поперечном расположении желчный пузырь расположен под печенью горизонтально и в него впадают правый и левый (или общий) печеночные протоки, а из него выходит общий желчный проток. При внутрипеченочном расположении тень желчного пузыря контурируется внутри печени. На томограммах определяется дефект в тени печени

При сканировании, эхолокации, лапароскопии выявляется расположение желчного пузыря в нетипичном месте. В случае внутрипеченочного расположения желчного пузыря на сканограммах определяется дефект в тени печени

Отсутствуют

Аплазия

(агенезия)

Клин, проявления отсутствуют

Отсутствие желчи порции В

Без изменений

При холеграфии тень желчного пузыря и пузырного протока отсутствует с сохранением обычного калибра печеночных и общего желчного протоков. На томограммах тень желчного пузыря отсутствует. Отсутствие тени пузырной артерии на ангиограммах

При радиохолецистографии и динамической сцинтиграфии накопление желчи в желчном пузыре не определяется. Эхолокация желчный пузырь не выявляет, при лапароскопии желчный пузырь не обнаруживается

Желчный пузырь отсутствует

Атрезия

Клин, проявления отсутствуют (если нет сопутствующей атрезии желчных протоков)

Отсутствие желчи порции В

Без изменений

При холеграфии желчный пузырь не контрастируется

При радиохолецистографии и динамической сцинтиграфии не определяется накопление желчи в желчном пузыре. При сканировании и эхолокации желчный пузырь не контурируется; лапароскопия: желчный пузырь определяется в виде фиброзного тяжа

Желчный пузырь представлен фиброзным тяжом. Слизистая оболочка отсутствует

Гипоплазия

Клин, проявления, как правило, отсутствуют

Значительное уменьшение количества желчи в порции В

Без изменений

При холеграфии отсутствие или резкое уменьшение размеров тени нормально функционирующего желчного пузыря

При радиохолецистографии и динамической сцинтиграфии отмечается уменьшение накопления желчи в желчном пузыре. Сканирование и эхолокация отмечают значительное уменьшение контуров желчного пузыря, а иногда и отсутствие их. При лапароскопии виден очень маленький желчный пузырь, иногда в виде небольшого расширения на конце пузырного протока

Желчный пузырь представляет собой колбообразное вздутие на конце пузырного протока. Гистологически стенка пузыря имеет обычное строение, иногда отмечается недоразвитие отдельных ее слоев

Дивертикулез

Клин, проявления обычно отсутствуют

Без изменений

Холеграфия выявляет дополнительные тени с ровными контурами, соединяющиеся перешейком с полостью желчного пузыря

Сканирование и эхолокация могут выявлять изменения очертаний контуров пузыря в области расположения дивертикулов; при лапароскопии могут быть обнаружены дивертикулы

Дивертикулы стенки желчного пузыря различной величины. Стенка пузыря склерозирована, слизистая оболочка и мышечные слои атрофичны

Удвоение желчного пузыря

Отсутствуют

Без изменений

Холеграфия выявляет тени двух желчных пузырей с самостоятельными пузырными протоками или с пузырными протоками, сливающимися вместе. Разделенный желчный пузырь контурируется в виде двух теней, соединяющихся в одну

Сканирование и эхолокация определяют контуры двух желчных пузырей. При лапароскопии видны оба желчных пузыря

Наличие двух желчных пузырей с самостоятельными или сливающимися пузырными протоками. Может быть неполное удвоение — образование продольной перегородки в просвете желчного пузыря. Гистологически перегородка представлена фиброзной тканью или правильно сформированными стенками

Повреждения

Закрытая травма

В момент травмы возникают острые боли в месте повреждения. После кратковременного стихания боли вновь резко усиливаются в связи с развитием желчного перитонита, протекающего с выраженным напряжением брюшной стенки в правом подреберье и правой половине живота, появлением симптомов Щеткина — Блюмберга и Ортнера; отставание правой половины живота при дыхании. При отрыве желчного пузыря может наступить острое внутрибрюшинное кровотечение

Не показано

При кровотечении— снижение гематокрита и гемоглобина; по мере нарастания перитонита — увеличение лейкоцитоза со сдвигом влево, ускорение РОЭ

Обзорная рентгеноскопия и рентгенография могут обнаружить наличие жидкости (кровь, желчь) в правой половине брюшной полости и между петлями кишок. На ангиограмме — перерыв пузырной артерии, смещение желудочно-двенадцатиперстной артерии гематомой, экстравазация контрастного вещества из пузырной артерии

В результате истечения желчи через рану желчного пузыря в брюшную полость радиохолецистография отмечает быстрое исчезновение радиоактивности над желчным пузырем, а динамическая сцинтиграфия — быстрое опорожнение желчного пузыря. При лапароскопии может быть обнаружен разрыв пузыря или отрыв его от печени

Чаще всего происходит щелевидный разрыв стенки желчного пузыря в области дна или шейки. Обширные кровоизлияния в стенке пузыря и пропитывание ее желчью

Ранения

Аналогичны наблюдающимся при закрытых повреждениях. Из раны в области правого подреберья может вытекать желчь. При одновременном ранении печени — клин, картина острого внутрибрюшинного кровотечения

Не показано

Те же, что и при закрытых повреждениях

Не показано

Радиоизотопные исследования не показаны . Пробный лапароцентез обнаруживает в брюшной полости кровь и желчь. При лапароскопии можно обнаружить ранение желчного пузыря

При огнестрельном повреждении в стенке желчного пузыря, помимо раны, отмечаются значительные кровоизлияния, участки некроза. При нек-рой давности ранения возникает лейкоцитарная реакция в краях раны желчного пузыря

Функциональные нарушения

Дискинезии

гипертонически-

гиперкинетическая

форма

Боли схваткообразного характера в правом подреберье и в подложечной области с иррадиацией в правую половину грудной клетки, под правую лопатку, в правую ключицу. Боли длятся несколько часов, иногда сопровождаются картиной вегетативного криза; снимаются применением тепла и спазмолитических средств. Во время приступа наблюдается болезненность при пальпации и напряжение брюшной стенки в правом подреберье. Вне приступа пальпация живота безболезненна

Пузырный рефлекс лабильный, иногда самопроизвольный, до введения раздражителя эвакуация желчи из желчного пузыря ускорена. Количество желчи порции В уменьшено

Без изменений

Интенсивная тень желчного пузыря сферической или овальной формы. Размеры пузыря уменьшены. Опорожнение ускорено. Гипертонический стаз в двенадцатиперстной кишке

По данным сканирования, пузырь чаще высоко расположен, округлой формы. При радиохолецистографии и динамической сцинтиграфии выявляют ускорение наполнения и опорожнения пузыря, укорочение латентного периода пузырного рефлекса. Эхолокация определяет изменение формы и размеров пузыря и нарушение опорожнения его при приеме жирной пищи и желчегонных средств. Термография: интенсивность излучения не изменена

Желчный пузырь сферической или овальной формы, размеры его уменьшены. Гистологически отмечается неравномерная гипертрофия мышечных слоев, слизистая оболочка обычного строения

Дискинезии

гипотонически-гипокинетическая

форма

Боли в правом подреберье с иррадиацией в подложечную область и в область пупка, ноющего характера, сопровождающиеся чувством распирания, возникающие обычно при заболеваниях других органов (желудка, кишечника) или в связи с волнениями, нервным напряжением. Период обострения длится несколько дней, иногда возникают кратковременные острые боли. Боли стихают после приема пищи, желчегонных средств и после дуоденального зондирования. При пальпации отмечается умеренная болезненность в области желчного пузыря, иногда чувствительность по ходу кишечника

Пузырный рефлекс ослаблен, непостоянный, осуществляется при применении сильного раздражителя. Количество желчи порции В увеличено, окраска ее темно-желтая, застойная. Удельный вес и вязкость повышены. Опорожнение желчного пузыря удлинено во времени, иногда с перерывами

Без изменений

При холеграфии отмечается увеличение размеров желчного пузыря, часто опущение его; форма желчного пузыря удлиненная и расширяющаяся книзу, меняется при перемене положения тела. Опорожнение пузыря замедлено; иногда отмечаются вдавления на стенках пузыря от соседних органов. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта часто выявляет гипотонию желудка, двенадцатиперстной кишки, висцероптоз

На сканограммах желчного пузыря отмечается иногда его опущение, увеличение размеров. Радиохолецистография и динамическая сцинтиграфия выявляют удлинение латентного периода и замедление опорожнения пузыря, уменьшение скорости выведения желчи, увеличение количества остаточной желчи. Эхолокация: изменения такие же, как и при гипертонической форме

Желчный пузырь удлинен, расширен книзу, его размеры увеличены. Стенки пузыря истончены, слизистая оболочка атрофична

Заболевания

Водянка желчного пузыря (цветн. рис. 1)

Жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, отрыжку. При пальпации отмечается увеличенный желчный пузырь в виде слегка подвижного эластического безболезненного образования

Отсутствие желчи порции В

Без изменений

На обзорных снимках иногда видна тень увеличенного желчного пузыря, может определяться конкремент в области проекции шейки пузыря. При холеграфии тень желчного пузыря не усиливается и не исчезает после приема желтков. На стенках двенадцатиперстной кишки и поперечной ободочной кишки определяются вдавления от увеличенного желчного пузыря. Ангиография отмечает удлинение и выпрямление пузырной артерии

Радиохолецистография и динамическая сцинтиграфия выявляют отсутствие накопления желчи в желчном пузыре. При сканировании контуры желчного пузыря не выявляются; эхолокация отмечает резкое увеличение размеров желчного пузыря. При лапароскопии виден увеличенный растянутый желчный пузырь с истонченной стенкой

Желчный пузырь больших размеров, резко напряжен, стенка его истончена. Складки слизистой оболочки отсутствуют. Серозный покров гладкий, спаек нет. Хорошо развита сосудистая сеть стенки пузыря. При наличии в прошлом воспалительных процессов стенка желчного пузыря может быть утолщена за счет разрастания соединительной ткани с очагами мелкоклеточной инфильтрации. В полости пузыря содержится слизеподобная опалесцирующая жидкость. В области шейки обычно располагается вколоченный конкремент

Желчно-каменная болезнь

Во время приступа болей — напряжение и болезненность живота, ограничение подвижности брюшной стенки. Иногда приступы сопровождаются желтухой. Вне приступа — живот мягкий, могут отсутствовать все болевые точки и зоны кожной гиперестезии. При наличии водянки пузыря может прощупываться увеличенный, напряженный желчный пузырь

Часто отсутствие пузырного рефлекса и желчи порции В, снижение концентрационной функции пузыря, липидного комплекса желчи, желчных кислот и холатохолестеринового коэффициента. Иногда определяются в большом количестве кристаллы холестерина и билирубина та кальция

Во время приступа могут быть лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение РОЭ, гипергликемия, увеличение амилазы, билирубинемия. Вне приступа кровь не изменена

При наличии смешанных или известковых камней видны тени конкрементов на обзорной рентгенограмме, при холецистографии или рентгенотомографии холестериновые и пигментные камни дают просветления или дефекты наполнения. На рентгенограммах при газосодержащих камнях — просветления звездчатой формы. Частое отсутствие тени желчного пузыря при пероральной и внутривенной холеграфии. Иногда конкременты выявляются лишь при рентгенотелевизион

Отсутствие накопления препарата в желчном пузыре при сканировании свидетельствует о нефункционирующем, отключенном желчном пузыре. Иногда видны округлые дефекты наполнения на холецистосканограммах. Радиохолецистография отмечает снижение концентрационной функции пузыря, изменения наполнения и опорожнения его. На эхо-граммах обычно хорошо определяются очертания крупных и мелких желчных камней. При . термографии при обостре-

У молодых субъектов при чистых холестериновых камнях пузырь иногда не изменен, в стенке его местами небольшие очаги мелкоклеточной инфильтрации. Чаще в стенке пузыря отмечаются воспалительные изменения, интенсивность и характер которых зависят от наличия или отсутствия обострения. Стенки пузыря утолщены, под покрывающей его брюшиной — отложения жира, очаги деструкции слизистой оболочки и мышечного слоя, прослойки склерозированной соединительной ткани.

ной кинематографии или электрорентгенографии

нии заболевания интенсивность инфракрасного излучения может увеличиться. Лапароскопия может выявить изменение стенки и формы желчного пузыря

Иногда значительные рубцовые изменения. Обнаруживаются одиночные или множественные камни различной формы, величины и химического состава

Заворот

Внезапные сильнейшие боли в правом подреберье и всей правой половине живота вплоть до развития шока. Резкое напряжение брюшной стенки. Иногда прощупывается желчный пузырь в виде плотноэластического образования

Не показано

Лейкоцитоз,

нейтрофилез,

ускоренная

РОЭ

На обзорной рентгенограмме иногда могут определяться слабая тень желчного пузыря и тени конкрементов

Радиоизотопное исследование не показано. При термографии резкое увеличение интенсивности излучения в правом подреберье. Лапароскопия выявляет выраженные изменения в стенке пузыря

Резкое утолщение стенок пузыря, пропитывание их кровыо. Венозный стаз. Деструктивные изменения в стенке желчного пузыря

Паразитарные заболевания (лямб-

лиоз, эхинококкоз,

аскаридоз и др.)

Разнообразны: от периодически наступающих неопределенной локализации болевых ощущений вплоть до клиники острого холецистита

Моторная функция желчного пузыря может быть замедлена, ускорена или не изменена. В желчи нередко находят слизь, лейкоциты, цилиндрический эпителий, круглые эпителиальные клетки (гл. обр. за счет сопутствующего дуоденита и гастрита). Характерно обнаружение цист или вегетативных форм лямблий, яиц кошачьей или китайской двуустки, аскарид, кишечной угрицы или других паразитов

Эозинофилия, небольшой лейкоцитоз, повышение РОЭ

Нарушение тонуса и опорожнения желчного пузыря. Иногда моторно-эвакуаторная функция нормальна. Может быть деформация пузыря, изредка явления перихолецистита

Радиоизотопные методы исследования обычно изменений не выявляют. При радиохолецистографии и динамической сцинтиграфии иногда отмечается нарушение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря. При эхинококке желчного пузыря на сканограмме может определяться изменение контуров пузыря

При заползании в пузырь аскарид чаще наблюдается острый холецистит, сопровождающийся закупоркой пузырного протока; для лямблиоза характерен хрон. холецистит. В стенке пузыря обнаруживаются диффузные и очаговые лимфоидные инфильтраты, глубокие ходы Лушки, при обострении — некротически-язвенные изменения слизистой. При эхинококкозе— значительная деформация стенки пузыря. В зависимости от величины и количества эхинококковых кист пузырь может быть увеличен в размерах, стенки его склерозированы, отмечаются диффузные или очаговые лимфоидные инфильтраты

Перихолецистит

Часто боли в правом подреберье при перемене положения тела. При пальпации живота болезненность в правом подреберье. В период обострения воспалительного процесса — клин, картина острого холецистита

Изменения те же, что и при хрон, холецистите

В период обострения изменения в периферической крови такие же, как при остром холецистите

Xолецистография выявляет изменение нормального положения желчного пузыря; отсутствие его смещения при перемене положения тела; деформацию тени желчного пузыря, замедление его опорожнения. Рентгенол, исследование жел.-киш. тракта: ограничение смещаемости желудка, двенадцатиперстной и поперечной ободочной кишок

На сканограммах определяется изменение положения и контуров желчного пузыря; эхолокация иногда отмечает уменьшение его размеров. Термография: при обострении воспалительного процесса усиление интенсивности излучения. Лапароскопия: обширные сращения в области желчного пузыря

Желчный пузырь сморщен, имеются обширные сращения его с окружающими органами. Отмечаются деструктивные изменения слизистой оболочки желчного пузыря, иногда с гиперпластическими папилломатозными образованиями; могут быть изъязвления слизистой оболочки, множественные кровоизлияния в ней

Холестероз

Постоянные тупые боли в правом подреберье, иногда острые боли колющего характера, связанные с переменой положения тела; у большинства больных клин, картина сходна с клиникой хрон, холецистита

Желчь порции В очень концентрированна, темная и густая, но прозрачная; иногда в ней имеются кристаллы холестерина

Иногда отмечается гиперхолестеринемия

Нарушение сократительной способности желчного пузыря, тень его появляется медленно, имеет пятнистый виц; при полипозной форме иногда можно определить небольшие дефекты наполнения, располагающиеся пристеночно и не перемещающиеся в просвете пузыря

Радиоизотопные исследования отмечают нарушение сократительной способности пузыря

В области дна и тела желчного пузыря имеется множество желтоватых полосок, образующих сетчатую структуру на слизистой оболочке; много светло-желтых возвышений небольших размеров, иногда похожих на полипы; при микроскопическом исследовании под эпителием обнаруживается большое количество округлых или полигональных клеток, содержащих много липидов

Холециститострый

Появление острых интенсивных болей в правом подреберье, подложечной или в правой подвздошной области с иррадиацией по всему животу, в правую ключицу и лопатку, в правую половину грудной клетки, иногда в область сердца. Боли обычно возникают после нарушения диеты, физического напряжения, иногда беспричинно, сопровождаются тошнотой, часто повторная рвота. При осмотре — ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании. При пальпации значительная болезненность, иногда напряжение стенки живота, особенно в правом подреберье. Болезненность точки желчного пузыря при поколачивании по правой реберной дуге. Выражены симптомы Ортнера, раздражения брюшины. Язык сухой, обложенный. Учащение пульса, сердцебиение, повышение температуры тела. Появление желтухи свидетельствует о закупорке конкрементом общего желчного протока или о развитии восходящего холангита

Противопоказано

Лейкоцитоз и нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение РОЭ, иногда гипергликемия, повышение содержания амилазы; при желтухе — билирубинемия

Иногда на обзорной рентгенограмме видна тень желчного пузыря и желчных камней. Может быть ослабление подвижности правой половины диафрагмы. Двенадцатиперстная кишка иногда раздута. При холеграфии тень желчного пузыря не выявляется

Радиоизотопные методы исследования противопоказаны. На эхограммах иногда видны желчные камни, увеличение полости желчного пузыря. Термография: резко увеличивается интенсивность излучения в правом подреберье, над областью печени, иногда в эпигастральной и левой подреберной областях. При лапароскопии отмечаются резкие изменения стенки желчного пузыря, вплоть до его гангрены

Резкое утолщение стенки желчного пузыря в связи с набуханием субсерозного и фиброзного слоев. В отечной слизистой оболочке большое количество нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов. Большие скопления лейкоцитов в фиброзной оболочке, особенно в области крипт. При деструктивных формах — явления некроза стенки пузыря. Иногда эмпиема желчного пузыря

Xолециститхронический

Боли в правом подреберье, иногда принимающие характер колики. Боли возникают периодически, могут исчезать на продолжительный срок, чаще появляются после погрешностей в диете. При наличии конкрементов в общем желчном протоке может отмечаться субиктеричность склер, темная моча. Иногда на первый план выступают симптомы расстройств жел.-киш. тракта: боли в эпигастрии, по ходу толстого кишечника, изжога, иногда поносы. Часто общие нарушения: расстройства питания, вегетативные расстройства, снижение трудоспособности

Нарушение латентного периода и темпа опорожнения желчного пузыря; мутная с хлопьями желчь. При микроскопии иногда находят увеличенное количество лейкоцитов, слизи, цилиндрического эпителия желчных путей, особенно в желчи порции В. Снижена концентрационная функция пузыря. В желчи порции В положительная реакция на С-реактивный протеин; увеличено количество трансаминаз и других ферментов. Посев желчи иногда выявляет рост кишечной палочки

В период обострения лейкоцитоз, ускорение РОЭ, иногда нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Вне периода обострения перифeрическая кровь не изменена

На обзорных рентгенограммах иногда определяется тень уплотненного желчного пузыря. Ослабление тени желчного пузыря при холецистографии, нередко выявляются деформация пузыря, нарушение его наполнения, опорожнения, тонуса и концентрационной способности; явления перихолецистита. Иногда рентгенол, картина остается нормальной. При наличии камней определяются их контуры в виде дефектов наполнения или теней на обзорном снимке и при контрастном исследовании. При рентгеноскопии жел.-киш. тракта выявляется гиперкинезия желудка с его ранним опорожнением (синдром Баркли), бульбостаз

На сканограммах иногда выявляется изменение размеров, положения, формы, тонуса и опорожнения пузыря. Радиохолецистография определяет степень нарушения концентрационной функции пузыря, характер его наполнения и опорожнения. При термографии интенсивность излучения увеличивается в период обострения, особенно в области правого подреберья. Лапароскопия уточняет состояние желчного пузыря и печени, степень деформации и склерозирования пузыря

Фиброз и сморщивание желчного пузыря, иногда появление очагов обызвествления. Гистологически склероз и атрофия слизистой оболочки, глубокие ходы Лушки, иногда очаговая гиперплазия слизистой оболочки с образованием папилломатозных разрастаний. При обострении воспалительного процесса отмечается изъязвление слизистой оболочки, очаговые кровоизлияния в ней и инфильтрация стенки полиморфноядерными лейкоцитами и лимфоидными клетками

Опухоли

Доброкачественные опухоли (аденома, липома, миома, фиброма и др.)

Отсутствуют, иногда симптомы хронического холецистита

Без изменений, иногда изменения, характерные для хронического холецистита

Без изменений

При холецистографии отмечаются дефекты наполнения, не смещающиеся при перемене положения тела и пальпации

На сканограммах отмечаются дефекты наполнения внутри контуров желчного пузыря; при эхолокации могут отмечаться очаги повышенной плотности

Морфологически опухоли имеют строение, соответствующее их гистогенезу

Рак

Не имеет специфических симптомов. В начале заболевания клиника сходна с хрон, холециститом, затем присоединяются прогрессирующее похудание, нарастающая слабость, желтуха. В правом подреберье прощупывается плотная бугристая опухоль, печень часто увеличена, с узлами метастазов (поздние симптомы). В запущенных случаях асцит

Отсутствует пузырный рефлекс. Во всех порциях желчи в большом количестве слущенные эпителиальные клетки, лейкоциты, слизь, клеточный детрит, нередко свежие эритроциты. Окраска мазков пузырной желчи по Романовскому — Гимзе может выявить раковые клетки. Хим. состав желчи обычно не изменен

Ускорeние РОЭ, анемия, тромбоцитоз, лейкоцитоз, гипербилирубинемия

Тень желчного пузыря при холецистографии чаще не выявляется. Иногда в контрастированном пузыре определяется дефект наполнения с неровными контурами. Более четкие данные получаются при электрорентгeнографии, рентгенотомографии и рентгенотелевизионной кинематографии. При ангиографии — расширение пузырной артерии, сужение и ампутация ее ветвей, отмечаются новообразованные сосуды — «опухолевые сосуды»

Сканирование выявляет дефекты наполнения в желчном пузыре, его деформацию. Часто препарат не накапливается в пузыре. Эхолокация-очаги повышенной плотности. Тепловизорное исследование — увеличение яркости излучения в области правого подреберья. При лапароскопии иногда удается установить точный диагноз

Опухоль обычно прорастает всю стенку желчного пузыря, а также прилежащие участки печени и гепатодуоденальную связку. В подавляющем большинстве случаев — адено-карцинома, реже плоскоклеточный рак и аденоакантома



Библиография:

Анатомия, эмбриология — Верещагина Л. Н. Индивидуальные анатомические различия желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков у новорожденных, Вестн, хир., т. 94, № 6, с. 53, 1965, библиогр.; Г р и-горьев Н. Г. О природе нервного аппарата желчного пузыря, Арх. анат., гистол, и эмбриол., т. 54, в. 5, с. 50, 1968, библиогр.; Филимонов Г. П., Савченко А. П. и Пономарь E. Е. Рентгеновская анатомия артерий желчного пузыря (по данным прижизненной ангиографии), там же, т. 68, в. 3, с. 60, 1975, библиогр.; Хирургическая анатомия живота, под ред. А. Н. Максименкова, с. 297, Л., 1972; Chapman G. В. а. о. The fine structure of mucosal epithelial cells of a pathological human gall bladder, Anat. Rec., v. 154, p. 579, 1966; Luciano L., Reale E. u. WolpersC. Die Fein-struktur der Gallenblase und der Gallen-gange, Histochemistry, Bd 38, S. 57, 1974.

Физиология — Горшкова G. М. и Курцин И. Т. Механизмы желче-выделения, Л., 1967, библиогр.; К л и-м о в П. К. Механизмы регуляции функций желчевыделительной системы, Л., 1969, библиогр.; Физиология и патология желчеобразования и желчевыделе-ния, под ред. И. Т. Курнина, Л., 1965, библиогр.; С а г о 1 i J., P 1 e s s i e г J. a. Plessier B. L’hormone inhibitrice de la cholecystokinine, son role en patho-genese biliaire et pancreatique, Arch. Mal. Appar. dig., t. 49, p. 1585, 1960; I v y A. G. a. OldbergE. Hormone mechanism for gall-bladder contraction and evacuation, Amer. J. Physiol., v. 86, p. 599, 1928; Svatos A. Cholecystoki-nin activity of urine, Science, v. 129, p. 567, 1959, bibliogr.

Радиоизотопное исследование и рентгенодиагностика заболеваний — Галкин В. А., Линденбратен Л. Д. и Л о г и н о в А. С. Распознавание и лечение холецистита, М., 1972, библиогр.; Гальперин Э. И. и Островская И. М. Контрастное исследование в хирургии желчных путей, М., 1964, библиогр.; Зубовский Г. А., Рязанская Г. В. и Немеш В. В. Радиоизотопная гепатохолецистография, Мед. радиол., т. 19, № 6, с. 53, 1974, библиогр.; Линденбратен Л. Д. Рентгенологическая и радиоизотопная дифференциальная диагностика желтух, Сов. мед., № 8, с. 34, 1972, библиогр.; Петрова И. С. и Поляк Е. 3. Рентгено-радиологические исследования желчевыводящих протоков, Киев, 1972, библиогр.; Р аб к ин И. X. и др. Рентгенофункциональное изучение желчного пузыря и желчевыводящих путей, Клин, мед., т. 48, № И, с. 95, 1970, библиогр.; С лавнов В. Н. Радиоизотопная диагностика заболеваний желчного пузыря, Мед. радиол., т. 15, № 4, с. 20, 1970, библиогр.; Спесивцева В. Г. и др. Применение радиоактивных изотопов для скеннирования желчного пузыря, Сов. мед., № 10, с. 26, 1969; J и-t г a s J. A. Hyperplastic cholecystoses, Amer. J. Roentgenol., v. 83, p. 795, 1960; Rosch J., G rollman J. H. a. S t e с k e 1 R. J. Arteriography in the diagnosis of gallbladder disease, Radiology, v. 92, p. 1485, 1969; W i s e R. E. Intravenous cholangiography, Springfield, 1962, bibliogr.

Патология — Баиpов Г. А., Пугачев A. Г. и Ш а п к и н a А. П. Хирургия печени и желчных протоков у детей, Л., 1970; В и л я в и н Г. Д. и Панченко К. П. Рак желчного пузыря, Хирургия, № 2, с. 97, 1975, библиогр.; Виноградов В. В., Зима П. И. и Кочиашвили В. И. Непроходимость желчных путей, М., 1977, библиогр.; Глоуцал Л. Заболевания желчного пузыря и желчных путей, пер. с чешек., Прага, 1967; Ищенко И. Н. Операции на желчных путях и печени, Киев, 1966, библиогр.; К о-ренев H. Н., Шуманов а Т. И. и Устименко E. М. Подкожные и проникающие травмы желчного пузыря, Хирургия, № 3, с. 49, 1974, библиогр.; Литтманн И. Брюшная хирургия, пер. с нем., Будапешт, 1970; Милонов О. Б. и М о в ч у н А. А. Хирургические аспекты лечения хронического гепатита, Хирургия, № 9, с. 67, 1974; Многотомное руководство по внутренним болезням, под ред. E. М. Тареева, т. 5, М., 1965, библиогр.; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 8, М., 1962; H о г а л-л ер А. М. Заболевания желчного пузыря и желчных путей, М., 1969, библиогр.; Пермяков Н. К. и Подольски й А. Е. Холестероз желчного пузыря, М., 1969; Петров Б. А. и Гальперин Э. И. Хирургия внепеченочных желчных протоков, М., 1971, библиогр.; РаренкоА.С. Закрытые изолированные повреждения желчного пузыря, Вестн, хир., т. 111, № 11, с. 92, 1973, библиогр.; Розанов Б. С. и П е-н и н В. А. Холестероз желчного пузыря, М., 1973; Ситенко В. М. и Не-ч а й А. И. Постхолецистэктомический синдром и повторные операции на желчных путях, Л., 1972, библиогр.; Смирно в Е. В. Ошибки, опасности и осложнения при операциях на желчных путях, Л., 1976, библиогр.; Федоров С. П. Желчные камни и хирургия желчных путей, М.—Л., 1934; Цхакая З. А., Виноградов В. В. и М а м а м т а в р и ш в и л и Д. Г. Хирургия холедохолитиаза, Тбилиси, 1976, библиогр.; Шалимов А. А. и д р . Хирургия печени и желчных протоков, с. 221, Киев, 1975, библиогр.; A d s о n М. A. Carcinoma of the gallbladder, Surg. Clin. N. Amer., v. 53, p. 1203, 1973; Bothra R. Torsion of the gallbladder in the aged, Brit. J. Surg., v. 60, p. 359, 1973; Gastroenterology, ed. by H. L. Bockus, v. 1—4, Philadelphia, 1974—1976; HenningsenB.u.Jung-h a n n s K. Aplasie der Gallenblase, Chir. Prax., S. .45, 1974, Bibliogr.; Meyer-Burg J. u. a. Die Kranke Gallenblase, Lpz., 1974; Sherlock S. Diseases of the liver and biliary system, Oxford, 1975.




Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: