ЖЕЛУДОК

ЖЕЛУДОК (ventriculus, gaster; PNA, JNA, BNA) — орган пищеварительной системы, расположенный между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Благодаря наличию в нем мышечной и слизистой оболочек, замыкающих устройств и специальных желез Ж. обеспечивает накопление пищи, первоначальное ее переваривание и частичное всасывание.

Содержание

СРАВНИТЕЛЬНАЯ АНАТОМИЯ И ЭМБРИОЛОГИЯ

Расширение участка пищеварительного тракта наблюдается у многих беспозвоночных (членистоногих, моллюсков). Однако оно является лишь емкостью для накопления пищи и не участвует в ее переваривании. Ж. с присущими ему функциями появляется только у позвоночных. У низших рыб (круглоротых, двоякодышащих) он не обособлен от пищеварительной трубки. У более высокоорганизованных животных Ж. представлен в виде расширенного вытянутого органа мешотчатой формы. Входное и выходное отверстия его расположены спереди. Выстилка Ж. состоит из однослойного цилиндрического эпителия, имеются трубчатые железы. У костистых рыб и амфибий железы дифференцированы на фундальные и пилорические. Ж. рептилий сохраняет мешковидную форму; его мышечная оболочка развита значительно, особенно в средней части. У птиц в Ж. выделяют 2 отдела: небольшой железистый — головной, соответствующий кардиальной части, и большой мускульный, соответствующий пилорической. В головном отделе Ж. имеются отверстия пищевода и тонкой кишки. Складки слизистой оболочки крупные, имеют переднезаднюю ориентацию. Они очень твердые, покрыты роговидным веществом, выделяемым пилорическими железами. В Ж. млекопитающих происходит отдаление входа от выхода и перемещение пилорической части кзади. Железы дифференцируются на кардиальные, собственно желудочные и пилорические. Форма Ж. усложняется за счет образования мешковидных выпячиваний стенки. Особенно сложен Ж. жвачных, у которых он состоит из 4 отделов: рубца, сетки, книжки и сычуга. Ж. соответствует только сычуг, остальные обособились от Ж. и по строению приближаются к пищеводу.

Рис. 1. Схематическое изображение развития желудка (по Пэттену): а — положение желудка на 4-й неделе развития; б, в и г — последующие стадии развития желудка до 4-х месяцев; 1 — пищевод; 2 — желудок; 3 — двенадцатиперстная кишка; 4 — дорсальная брыжейка; 5 — зачаток селезенки; 6 — большой сальник.

Ж. человека развивается из заднего отдела передней кишки. У эмбриона 4-й нед. развития Ж. представляет собой веретенообразное расширение передней кишки (рис. 1, а), расположенное позади зачатка сердца. Его продольная ось совпадает с продольной осью тела. Формирующаяся из спланхнической мезодермы серозная оболочка покрывает Ж. и образует две его брыжейки — mesogastria dorsale et ventrale. У 6-недельного зародыша в Ж. можно различить большую кривизну, обращенную кзади, и малую, направленную кпереди; поверхности Ж. обращены вправо и влево. В последующие стадии — до 4-х мес. (рис. 1,6, виг) происходят повороты Ж. вокруг сагиттальной и продольной осей. При повороте вокруг сагиттальной оси Ж. переходит из вертикального положения в косое. При этом кардиальная часть Ж. перемещается влево, а пилорическая — вправо. Поворот вокруг продольной оси приводит к тому, что левая поверхность Ж. становится передней, а правая — задней. Большая кривизна Ж. переходит влево и книзу, малая — вправо и вверх. Ж. в целом перемещается книзу. К концу 8-й нед. завершается закладка структур, составляющих стенку Ж. В последующем происходит рост и дальнейшая дифференцировка тканей Ж. Эпителий развивается из энтодермы кишечной трубки; сначала он много-рядный, затем становится однослойным цилиндрическим. Желудочные ямочки образуются на 7-й нед. развития в виде углублений эпителия. На 6-й нед. развития из мезенхимы формируется циркулярный слой мускулатуры, на 7-й — мышечный слой слизистой оболочки, на 12-й — наружный продольный, на 13—14-й— внутренний косой. На 10-й нед. начинают формироваться железы Ж. в виде углублений эпителиального слоя, от которых затем растут вглубь мешочки тел желез. С особенностями эмбриогенеза Ж. связано образование некоторых его пороков развития. Так, если поворот желудка и кишечной трубки произойдет в обратном направлении (справа налево), то образуется обратное положение внутренностей (situs viscerum inversus), к-рое может быть полдым — всех внутренностей или частичным — только брюшных (см. Транспозиция, органов). Известны случаи отсутствия, удвоения Ж., его дивертикулы, обусловленные нарушениями в формировании первичной кишечной трубки на ранних стадиях эмбриогенеза. Нарушение процесса нижнего каудального смещения Ж. может привести к тому, что весь Ж. или его часть оказывается после формирования диафрагмы заключенной в грудной полости в заднем средостении (грудной желудок). Наблюдаются атрезии и стенозы первичной кишечной трубки в месте перехода Ж. в двенадцатиперстную кишку, а также образование мембран, закрывающих вход в Ж.

АНАТОМИЯ

Рис. A.1. Слизистая оболочка задней стенки желудка.
Рис. 2. Схема желудка и названия его частей, принятые в анатомии: 1 — кардиальная часть; 2 — дно желудка; 3 — тело желудка; 4 — привратниковая пещера; 5 — канал привратника; 6 — привратниковая (пилорическая) часть.

Желудок расположен между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Его входное отверстие называется кардиальным (ostium cardiacum), а выходное — привратниковым (ostium pyloricum). Различают переднюю (paries ant.) и заднюю (paries post.) стенки, которые переходят друг в друга. Верхний край Ж. более короткий и вогнутый — малая кривизна (curvatura minor), нижний выпуклый и более длинный — большая кривизна (curvatura major). Передняя стенка всегда более выпукла, чем задняя. Ж. делится на 4 части (рис. 2): кардиальную (pars cardiaca), примыкающую к входу; привратниковую, или пилорическую (pars pylorica), прилежащую к выходу; тело желудка (corpus ventriculi) — среднюю часть, лежащую между указанными выше частями, и дно желудка (fundus ventriculi), расположенное кверху и влево от кардиальной. Привратниковая часть подразделяется на привратниковую пещеру (antrum pyloricum) и на канал привратника (canalis pyloricus). Привратник (pylorus) с внешней поверхности имеет заметный перехват, к-рому изнутри соответствует сфинктер привратника (m. sphincter pylori). Кардиальная часть, дно и тело Ж. обозначают как пищеварительный мешок (saccus digestorius), а пещера и канал пилорической части — эвакуаторный канал (canalis egestorius). Форма Ж. непостоянна и меняется в зависимости от количества содержимого, функционального состояния, положения тела, режима питания и от состояния окружающих органов. Условно выделяют две крайние формы Ж.— рога и крючка. Размеры Ж. находятся в зависимости от его формы, степени наполнения и от индивидуальных особенностей. Длина Ж. при средней степени наполнения составляет 14—30 см (чаще 20—25 см), ширина 10—16 см (чаще 12—14 см). Длина малой кривизны колеблется от 10,5 до 24,5 см (чаще 18—19 см), длина большой кривизны — от 32 до 64 см (чаще 45—56 см). После мобилизации Ж. размеры его увеличиваются на 8— 12 см. Толщина стенки Ж. колеблется в зависимости от степени сокращения его мышечной оболочки и составляет 2—5 мм. Емкость Ж. в среднем 1,5—2,5 л; у мужчин она несколько больше, чем у женщин. Длина его у новорожденных 5 см, ширина 3 см, у 12-месячного — длина 8—9 см, ширина 6—7 см. К 8 годам длина Ж. увеличивается до 14— 18 см, ширина — до 8—10 см. Емкость Ж. новорожденного 7—10 мл, к концу 1-го мес. она достигает 90—150 мл, к 1 году — 440—525 мл, к 8 годам — 930—1020 мл.

Рис. 3. Схематическое изображение некоторых вариантов перехода пищевода в желудок с образованием угла впадения (угол Гиса) различной величины: а — угол Гиса острый — кардиальная вырезка (указана стрелкой) глубокая; б — угол Гиса прямой — кардиальная вырезка (указана стрелкой) выражена слабо; в — угол Гиса тупой — вырезка отсутствует.
Рис. 4. Микропрепарат стенки канала привратника (поперечный разрез): 1 — продольный слой мышечной оболочки: 2 — циркулярный мышечный слой; 3 — косые мышечные волокна; 4 — слизистая оболочка; 5 — подслизистая основа: 6 — просвет привратника; 7 — просвет желудка.
Рис. 5. Схематическое изображение поверхностных связок желудка: 1 — диафрагмально-пищеводная связка; 2 — желудочно-диафрагмальная связка; 3 — желудок; 4 — желудочно-селезеночная связка; 5 — селезенка; 6 — поперечная ободочная кишка; 7 — желудочно-ободочная связка; 8 — печеночно-пилорическая связка; 9 — печень; 10 — печеночно-желудочная связка.
Рис. 6. Схематическое изображение желудочно-поджелудочных связок: 1 — желудок; 2 — желудочно-селезеночная связка; 3 — селезенка; 4 — желудочно-поджелудочная связка; 5 — привратниковоподжелудочная связка; 6 — поджелудочная железа.

Кардиальная часть Ж. простирается по малой кривизне на 3—4 см от места впадения пищевода в Ж., по большой кривизне от пищевода до кардиальной вырезки (incisura cardiaca). Со стороны слизистой оболочки граница кардиальной части определяется по зубчатой линии перехода пищеводного многослойного плоского эпителия в желудочный однорядный цилиндрический. Рельеф складок, несмотря на их изменения, имеет более или менее характерные особенности (цветн. рис. A.1). Преобладают продольные складки. Однако в верхнем и нижнем отделах имеются косые и поперечные. Слизистая оболочка в кардиальной части имеет поперечные складки, которые отличаются от продольных пищеводных. Пищевод впадает в Ж. под углом, вследствие чего и образуется кардиальная вырезка (рис. 3), величина угла к-рой (угол Гиса) в 81% случаев до 90°, в 19% — от 90 до 180°. Соответственно вершине кардиальной вырезки со стороны слизистой оболочки расположена кардиальная складка (plica cardiaca), образующая затворное устройство — клапан Губарева. При сокращении Ж. происходит закрытие кардиального отверстия этой складкой. Вопрос о наличии кардиального сфинктера остается дискуссионным. В специальной литературе введено понятие «пищеводно-желудочный переход», включающее брюшную часть пищевода (см.), диафрагму (см.) в зоне ее пищеводного отверстия и кардиальную часть желудка. Лерхе (W. Lerche, 1950), Бернс и Писко-Дубинский (С. К. Byrnes, Z. A. Pisko-Dubinski, 1953) указывают на утолщение циркулярных мышц в брюшной части пищевода, обозначая его как преджелудочный сфинктер. Дно Ж. — самый верхний отдел Ж., находящийся левее и выше пищеводно-желудочного перехода; высота его 2—7 см. Слизистая оболочка здесь имеет крупные, извилистые, косые складки. Тело Ж. занимает его большую часть до угловой вырезки (incisura angularis), где малая кривизна образует угол (angulus ventriculi). Вдоль малой кривизны желудочные складки имеют продольное направление, образуя так наз. желудочную дорожку. В области тела складки проходят через большую кривизну с передней поверхности на заднюю. Пилорическая часть располагается дорсальнее угловой вырезки. Канал привратника, примыкающий к луковице двенадцатиперстной кишки, цилиндрической формы, имеет длину до 5—6 см. При отграничении его от пещеры в момент релаксации он принимает шарообразную форму. Слизистая оболочка канала, в отличие от остальных отделов Ж., плотно соединена с мышечной (рис. 4). На границе с двенадцатиперстной кишкой (см.) находится отверстие привратника, окруженное сфинктером. Размеры сфинктера до 2 см в ширину и до 1 см в толщину. На свободном крае мышечного кольца привратника слизистая оболочка образует валикообразную складку, или двустворчатую заслонку (иногда бывает 3—4 створки), выступающую в просвет луковицы двенадцатиперстной кишки. Заслонка закрывается при наполнении луковицы, предупреждая регургитации) содержимого.

Связки Ж. (рис. 5 и 6) образуются из его дорсальной и вентральной брыжеек (по два листка брюшины) и в местах перехода висцерального листка брюшины (см.) в париетальный (по одному листку). К связкам, формирующимся из брыжеек, принадлежат: печеночно-желудочная (lig. hepatogastricum), к-рая располагается между малой кривизной Ж. и воротами печени и вместе с печеночно-дуоденальной связкой составляет малый сальник (omentum minus); желудочно-ободочная (lig. gastrocolicum), расположенная между большой кривизной Ж. и поперечной ободочной кишкой и являющаяся верхней частью большого сальника (omentum majus); желудочно-селезеночная (lig. gastrolienale), простирающаяся между большой кривизной Ж. и селезенкой от ее нижнего до верхнего полюса и являющаяся продолжением желудочно-ободочной связки влево. К связкам, которые состоят из одного листка, относятся: желудочно-диафрагмальная (lig. gastrophrenicum), образующаяся при переходе париетальной брюшины с диафрагмы на переднюю поверхность кардиальной части и дна Ж.; желудочно-поджелудочная (lig. gastropancreaticum), возникающая в результате перехода брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю поверхность Ж. у малой кривизны.

Рис. 7. Схематическое изображение вариантов синтопических полей желудка: а и в — вид спереди; б и г — вид сзади; 1 — печеночная поверхность; 2 — диафрагмальная поверхность; 3 — свободная поверхность; 4 — селезеночная поверхность; 5 — почечная поверхность; 6 — надпочечная поверхность; 7 — панкреатическая поверхность; 8 — ободочная поверхность.
Рис. 8. Схематическое изображение горизонтального распила туловища на уровне I поясничного позвонка (по Пирогову): 1 — аорта; 2 — двенадцатиперстно-тощий изгиб; 3 — почка; 4 — левый (селезеночный) изгиб ободочной кишки; 5 — нижний участок желудочно-селезеночной связки; 6 — поперечная ободочная кишка; 7 — желудок; 8 — сальниковая сумка; 9 — брыжейка поперечной ободочной кишки; 10 — головка поджелудочной железы; 11 — поперечная ободочная кишка; 12 — правый (печеночный) изгиб поперечной ободочной кишки; 13 — правая доля печени; 14 — нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; 15 — нижняя полая вена; 16 — тело I поясничного позвонка.

Топография. Ж. расположен в верхнем отделе брюшной полости. Его малая кривизна ориентирована кверху и вправо, а большая книзу и влево. Проецируется Ж. на эпигастральную и частично пупочную области передней брюшной стенки. Большая часть Ж. (ок. трех четвертей) находится слева, а меньшая (четверть) — справа от средней линии. Продольная ось проходит сверху, слева и сзади вниз, вправо и кпереди. Соответственно степени наклона продольной оси Ж. различают его вертикальное, косое и горизонтальное положения. Первое положение характерно для людей с долихоморфным телосложением, второе— с мезоморфным и третье — с брахиморфным. Синтопия Ж. изменяется в зависимости от степени его наполнения. Поэтому принято рассматривать соотношение Ж. и органов в состоянии умеренного его наполнения (рис. 7). Спереди от Ж. находится преджелудочная сумка (bursa pregastrica), сзади — сальниковая (bursa omentalis). Передняя стенка Ж. соприкасается (слева направо) с диафрагмой, передней брюшной стенкой и нижней поверхностью печени. Задняя стенка Ж. прилежит к аорте, поджелудочной железе, селезенке, верхнему полюсу левой почки и левому надпочечнику и частично к диафрагме и поперечной ободочной кишке (рис. 8).

Рис. 9. Рентгенограмма препарата желудка с наполненными контрастным веществом артериями.
Рис. 10. Схема расположения лимфатических узлов (точки черного цвета) желудка (по Огневу и Фрауги): 1 — кардиальные; 2 — панкреато-селезеночные; 3 — левые желудочно-сальниковые; 4 — правые желудочно-сальниковые; 5 — привратниковые; 6 — печеночные; 7 — чревные; 8 — левые желудочные; 9 — правые желудочные; пунктиром обозначены артерии и лимфатические узлы, расположенные за желудком.
Рис. A.2. Желудок, вид спереди: 1 и 29 — лимфатические сосуды и узлы; 2 и 31 — левая и правая желудочно-сальниковые вены; 3 и 30 — левая и правая желудочно-сальниковые артерии; 4 — большой сальник; 25 и 26 — правая и левая желудочные вены; 5 —брюшная аорта; 7 — селезеночная вена: 8 — правая доля печени; 9 — общий желчный проток; 10 и 25 -селезеночная артерия; 11—желудочно-дуоденальная артерия; 12 — правая желудочная артерия; 13 — воротная вена; 14 — кровеносные сосуды желчного пузыря; 15 — пузырный проток; 16 — общий печеночный проток; 17—собственная печеночная артерия; 18 — нижняя полая вена; 19 — общая печеночная артерия; 20 — правая нижняя диафрагмальная артерия; 21 — чревный ствол; 22 — левая желудочная артерия; 23 и 24 — передний и задний блуждающие стволы; 27 — поджелудочная железа; 28 — селезенка.

Кровоснабжение. Артерии Ж. берут начало от чревного ствола и его ветвей (цветн. рис. A.2). По малой кривизне идут 2 артерии: слева из чревного ствола левая желудочная (a. gastrica sin.) и справа из собственно печеночной артерии правая желудочная (a. gastrica dext.). Обе артерии анастомозируют на малой кривизне своими конечными отделами и отдают на переднюю и заднюю поверхности Ж. множественные ветви. На большой кривизне имеются: правая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica dext.) из желудочно-дуоденальной артерии (a. gastroduodenalis), левая желудочно-сальниковая (a. gastroepiploica sin.) из селезеночной артерии (a. lienalis) и короткие желудочные артерии (аа. gastricae breves) также из селезеночной артерии. Эти артерии анастомозируют между собой, образуя на большой кривизне артериальное кольцо, от к-рого идут ветви к передней и задней поверхности Ж. (рис. 9).

Вены Ж. формируются из внутриорганных сетей и проходят рядом с артериями (левая и правая желудочная вены — на малой, левая и правая желудочно-сальниковые и короткие желудочные вены — на большой кривизне). Впадают они в ветви, являющиеся притоками воротной вены (v. portae).

Лимфоотток. Лимф, капилляры и сосуды, находящиеся в стенке Ж., образуют лимф, сосуды, идущие вдоль кровеносных сосудов в регионарные лимф. узлы. Отток лимфы происходит от отдельных частей Ж. в разных направлениях (рис. 10): от большей части малой кривизны и прилежащих к ней отделов, от правой половины дна Ж.— к левым желудочным лимф, узлам (nodi lymphatici gastrici sin.), расположенным по ходу одноименных сосудов на малой кривизне; от левой части дна и левой половины большой кривизны с прилежащими к ней участками тела — к панкреатоселезеночным лимф, узлам (nodi lymphatici pancreaticolienales), которые лежат в воротах селезенки и на верхней поверхности поджелудочной железы. От правой половины большой кривизны и прилежащих участков тела отток лимфы происходит в правые желудочно-сальниковые лимф, узлы (nodi lymphatici gastrici dext.) и в привратниковые лимф, узлы (nodi lymphatici pylorici). Наконец, от небольшого участка левой части малой кривизны отток лимфы идет в печеночные (nodi lymphatici hepatici) и в привратниковые лимф, узлы. Из указанных регионарных узлов первого порядка лимфа идет в чревные лимф, узлы (nodi lymphatici celiaci).

Иннервация осуществляется интрамуральными нервными сплетениями: подслизистым, межмышечным и подсерозным, которые образуются скоплениями парасимпатических нервных клеток, ветвями блуждающего и симпатического нервов (цветн. рис. A.2). При этом симпатические и парасимпатические волокна подходят к Ж. в составе периартериальных нервных сплетений (plexus gastrici, plexus hepaticus, plexus lienalis). Чувствительная иннервация Ж. происходит за счет спинномозговых нервов (Th5 — L3, преимущественно Th5— Th11), образующих в его стенках разнообразные рецепторы.

Рис. 11. Рентгенограммы желудка здорового человека в прямой проекции: а — желудок в форме крючка; б — в форме рога.
Рис. 12. Рентгенограмма желудка здорового человека в боковой проекции.

Рентгеноанатомия. Ж. здорового человека, заполненный контрастной взвесью (массой), расположен преимущественно вертикально. Форма его зависит от конституции, пола, возраста, мышечного тонуса, положения тела исследуемого и др. При исследовании в прямой проекции различают две наиболее часто встречающиеся формы — крючка и рога (рис. 11). У людей брахиморфного телосложения Ж. чаще имеет форму рога, у лиц долихоморфного телосложения — удлиненного крючка. В течение жизни форма Ж. у одного и того же человека может меняться. В боковой проекции (рис. 12) изображение Ж. имеет вид цилиндрической тени, располагающейся ближе к передней стенке живота. Ось его проходит наклонно сзади сверху вперед и вниз. При этом свод Ж. запрокинут и расположен ближе к позвоночнику. В горизонтальном положении Ж. занимает косопоперечное положение, большая кривизна его приподнимается. Различают активное (при пищеварительных движениях, вдохе и выдохе) и пассивное (при перемене положения, пальпации и др.) смещение Ж. В норме нижняя граница Ж. у мужчин находится на 2—3 см, а у женщин — на 3—4 см выше гребня подвздошной кости.

Рис. 13. Схема желудка и названия его частей, принятые в рентгенологии: 1 — свод; 2 — кардиальный отдел; 3 — тело; 4 — синус; 5 — антральный отдел; 6 — привратник; 7 — малая кривизна; 8 — большая кривизна.

Для описания точной локализации патол, изменений существует несколько рентгенол. номенклатур частей Ж., однако эти номенклатуры широкого распространения не получили и в повседневной практике пользуются сводными терминами из разных номенклатур: свод желудка, кардиальная часть (супра- и субкардиальная), тело желудка, его передняя и задняя стенки, синус, антральный и препилорический отделы, большая и малая кривизны, угловая вырезка, привратник, пилорический канал (рис. 13).

Рисунок рельефа слизистой оболочки Ж. зависит от направления, формы и размеров складок и борозд между ними. У здорового человека различают три основных вида рельефа слизистой оболочки: магистральный — с преобладанием продольных складок, преимущественно параллельных малой кривизне; ячеисто-трабекулярный — с преобладанием коротких, извилистых, косо и даже поперечно направленных складок, беспорядочно анастомозирующих между собой; промежуточный. Подобное деление схематично, т. к. рентгенол. картина нормального рельефа Ж. разнообразна и изменчива. Однако у малой кривизны и в антральном отделе преобладают продольные складки, благодаря чему контуры этих отделов в норме линейные, четкие, ровные. Контуры большой кривизны Ж.— неровные, зубчатые (фестончатые), что обусловлено переходом складок с задней стенки на переднюю. В области свода Ж. рельеф слизистой оболочки имеет сложный рисунок, обусловленный поперечными и продольными складками. Вид рельефа слизистой оболочки во многом зависит и от индивидуальных особенностей организма, состояния нервной системы, тонуса Ж. и других причин.

ГИСТОЛОГИЯ

Рис. Б.1. Объемная схема микроскопического строения стенки желудка: 1 — слизистая оболочка; 2 — лимфатический фолликул; 3— желудочные ямочки; 4 — желудочные (собственные) железы; 5 — мышечная пластинка слизистой оболочки; 6 — подслизистая основа; 7— косые волокна мышечной оболочки. Рис. Б.2 — Б.4. Микропрепараты стенки желудка (рис. 2 — кардиальной части, рис. 3 — дна, рис. 4 — привратниковой части): I—слизистая оболочка, II — подслизистая основа, III — мышечная оболочка; 1 — мышечные волокна слизистой оболочки; 2 и 4 — собственные железы желудка; 3 — слизистые железы; 5 — привратниковые железы. Рис. Б.5. Собственные железы желудка (большое увеличение): 1 — главные гландулоциты; 2 — париетальные гландулоциты.

Стенка Ж. состоит из слизистой, мышечной и серозной оболочек и подслизистой основы (цветн. рис. Б.1 — Б.5). Слизистая оболочка (tunica mucosa) самая внутренняя; она состоит из однослойного цилиндрического эпителия, собственного слоя, представленного рыхлой неоформленной соединительной тканью, и мышечной пластинки. Клетки эпителия вырабатывают мукоидный секрет, который покрывает слизистую оболочку. Поверхность слизистой оболочки неровная из-за наличия складок, желудочных полей и желудочных ямочек. Складки Ж. (plicae gastricae) образуются в результате сокращения мышечной пластинки и наличия рыхлой подслизистой основы.

Желудочные поля (areae gastricae) — выступающие участки слизистой оболочки полигональной формы, ограниченные бороздками. Поверхность желудочных полей испещрена равномерно расположенными мелкими ворсинчатыми складками (plicae villosae), между к-рыми находятся желудочные ямочки (foveolae gastricae), где открываются протоки желудочных желез. Глубина ямочек составляет 1/2—1/4 часть толщины слизистой оболочки. Общее их количество достигает 3 млн.

Собственный слой слизистой оболочки Ж. состоит из рыхлой волокнистой неоформленной ткани и скоплений клеточных (фибробластов, лейкоцитов) и лимфоидных элементов, вплоть до образования лимф, фолликулов (folliculi lymphatici gastrici). В собственном слое слизистой оболочки имеются трубчатые желудочные железы (собственные желудочные, кардиальные и пилорические) различного строения.

Собственно желудочные железы (gll. gastricae propriae) расположены в дне, теле Ж. и в привратниковой пещере. Длина их ок. 0,65 мм, а диам. 30—50 мкм. Образуются они 3 видами клеток: главными и париетальными гландулоцитами и мукоцитами. Главные гландулоциты вырабатывают профермент пепсина — пепсиноген и хемозин. Мукоциты выделяют мукоидный секрет, а париетальные гландулоциты (обкладочные клетки) — соляную к-ту. Железы привратника (gll. pyloricae), более разветвленные, чем собственно желудочные, выделяют муцин, фермент дипептидазу и гастрин. Кардиальные трубчатые железы (gll. cardiacae) располагаются в брюшной части пищевода и в кардии Ж. Они продуцируют мукоид и дипептидазу.

Рис. 14. Схематическое изображение слоев мышечной оболочки желудка: а — наружный и средний; б — наружный, средний и внутренний; 1 — продольные волокна наружного слоя; 2 — кольцевые волокна среднего слоя; 3 — косые волокна внутреннего слоя.

Мышечная оболочка (tunica muscularis) образована 3 слоями гладких мышц: наружным — продольным, средним — круговым и внутренним — косым (рис. 14). Продольный слой (stratum longitudinale) является как бы продолжением продольной мускулатуры пищевода и располагается преимущественно на малой и большой кривизнах и прилежащих к ним отделах передней и задней поверхности Ж. Круговой слой мышц (stratum circulare) наиболее развит в кардиальной и привратниковой частях. Косые волокна (fibrae obliquae) хорошо выражены в кардиальной части и в области дна.

Серозная оболочка (tunica serosa) образует наружный покров Ж., состоит из рыхлой соединительнотканной основы и плоского эпителия — мезотелия (см.).

ФИЗИОЛОГИЯ

Основными функциями Ж. являются: хим. и физ. обработка пищи, поступившей из ротовой полости; депонирование химуса (см.) и его постепенная эвакуация в кишечник. Он также принимает участие в межуточном обмене веществ, экскретируя продукты метаболизма, в т. ч. продукты белкового обмена, которые после их гидролиза абсорбируются и затем утилизируются организмом. Большую роль играет Ж. в гемопоэзе (см. Касла факторы), в водно-солевом обмене и поддержании постоянства pH крови.

Собственно пищеварительная деятельность Ж. обеспечивается желудочным соком (см.), секретируемым железами Ж., под действием к-рого происходит гидролиз белков, набухание, денатурирование ряда веществ и клеточных структур пищи (см. Пищеварение).

Поверхностный эпителий и клетки шейки желез выделяют секрет, основными неорганическими компонентами к-рого являются: Na+ — 150-160; K+ — 10—20; Ca++ — 3-4; Cl- — 125; HCO3- — 45 (в ммолях на 1 л); pH его — 7,67. Состав секрета может меняться при стимуляции желудочных желез. Основной органический компонент секрета этих клеток — желудочная слизь. Как было впервые показано И. П. Павловым, эта слизь имеет слабощелочную реакцию, секретируется в виде геля и защищает слизистую оболочку от механического и хим. воздействия. Секреция слизи стимулируется механическим и хим. раздражением слизистой оболочки Ж., блуждающего и чревного нервов, а также в результате удаления слизи с поверхности слизистой оболочки.

Секреция слизи минимальна натощак и усиливается при раздражении блуждающих нервов. Клетки шеек желез секретируют мукопротеин и растворимую слизь.

Главные гландулоциты желудочных желез синтезируют 8 фракций пепсиногенов, которые делят на две иммунологически гетерогенные группы. Пепсиногены первой группы локализуются в фундальной части Ж., пепсиногены второй — в антральной части Ж. и проксимальной части двенадцатиперстной кишки. При активации этих пепсиногенов образуется несколько протеаз, активных в кислой среде. Желудочный сок человека обладает протеолитической активностью в широком диапазоне pH с двумя выраженными оптимумами: при pH 1,5—2,0 и 3,2—3,5. При pH 1,5—2,0 протеолиз осуществляется пепсинами (см.), при pH 3,2—3,5 — гастриксином, который по своей специфичности близок к пепсину, но отличается от него аминокислотным составом, меньшим молекулярным весом, формой молекулы, электрофоретической подвижностью, терморезистентностью и рядом др. свойств. Гастриксин активнее, чем пепсин, гидролизует гемоглобин, но уступает ему в скорости гидролиза яичного белка; отмечены различия в пептидазном действии этих ферментов и действии на ряд синтетических субстратов. Соотношение содержания в желудочном соке пепсина и гастриксина колеблется от 1 : 1,5 до 1 : 6 в зависимости от кислотности желудочного сока и хода секреции. Эти соотношения меняются в динамике нормального пищеварительного процесса и при патологии. Пепсин и гастриксин обеспечивают ок. 95% протеолитической активности желудочного сока человека. Эти ферменты обладают протеазным, пептидазным, транспептидазным и эстеразным действием. Желудочные железы ребенка первых месяцев жизни выделяют секрет с относительно низкой протеолитической активностью, увеличивающейся с возрастом.

Желудочный сок человека обладает также небольшой липолитической активностью. Не исключено, что липаза желудочного сока принимает нек-рое участие в гидролизе жиров не только у грудных детей, но и у взрослых, т. к. она имеет оптимум действия при pH ок. 5 и резистентна к низким значениям pH и пепсину. Амилолитическая активность желудочного сока мала. Амилаза инактивируется в кислой среде. Происхождение желудочной липазы и амилазы окончательно не установлено; нек-рая их часть поступает в состав секрета из крови.

У грудного ребенка ферментативная активность желудочного секрета низкая, поэтому существенное значение в гидролизе питательных веществ молока имеют его гидролитические ферменты, посредством которых и может осуществляться аутолитическое пищеварение.

Натощак главные клетки секретируют небольшое количество пепсиногена, в активную фазу секреторной деятельности Ж. продукция пепсиногена соответственно увеличивается.

Главные гландулоциты желудочных желез в наибольшей мере стимулируются блуждающими нервами (через посредство ацетилхолина). Рефлекторная стимуляция желудочного ферментовыделения опосредована также гастрином (см.). Холинергическая стимуляция повышает реактивность главных клеток к гастрину; в своем действии на ферментовыделение они являются Синергистами. Симпатическая нервная система обладает способностью стимулировать главные гландулоциты, возбуждая альфа-адренорецепторы. Гистамин (см.) стимулирует ферментовыделение, но в значительно меньшей мере, чем гастрин и тем более холинергические нервные механизмы. Секретин (см.), угнетая стимулированное гастрином выделение соляной к-ты железами Ж., увеличивает их ферментовыделение; подобное действие оказывают и холецистокинин (см.) и панкреозимин (см. Поджелудочная железа, физиология).

Нек-рое количество пепсиногенов, синтезированных главными гландулоцитами желудочных желез, выделяется в кровь и лимфу, откуда они выводятся почками в виде уропепсиногена (см. Уропепсин) и другими путями, помимо почек. Несмотря на то что в крови содержатся пепсиногены двух групп, с мочой выделяются только пепсиногены первой группы.

Пепсиногены второй группы появляются в моче только при протеинурии. Соотношения количества экзосекретируемых и инкретируемых пепсиногена и уропепсиногена широко варьируют, но экзосекреция и инкреция зимогена зависит от общего количества функционирующих главных гландулоцитов желудочных желез. Стимуляция их не оказывает существенного влияния на содержание пепсиногена в крови и выделение уропепсиногена.

Париетальные гландулоциты (обкладочные клетки) желудочных желез секретируют соляную к-ту, к-рая участвует в активации пепсиногена и создании оптимального pH для действия желудочных ферментов на пищевые белки и денатурирует их. Кроме того, соляная к-та во многом определяет образование гормонов, участвующих в регуляции деятельности органов пищеварения.

Кислотность желудочного секрета варьирует в широких пределах. Это зависит от изменения числа одновременно функционирующих париетальных гландулоцитов. Если признать популярную точку зрения, что париетальные гландулоциты синтезируют к-ту постоянной концентрации (160 мэкв/л), то изменение кислотности секрета можно объяснить нейтрализацией соляной к-ты щелочным компонентом секрета и обменом ионов секрета с интерстициальной жидкостью. И в том, и в другом случае кислотность секрета будет в большей мере определяться мобильным общим количеством выделившейся железами Ж. соляной к-ты. Не исключено и то, что в зависимости от силы возбуждения каждый гландулоцит секретирует различное количество к-ты.

Кислотность желудочного секрета ребенка первых месяцев жизни низкая (в первые недели жизни общая кислотность 3,6—10 титр. ед.), к концу года она увеличивается (12—21 титр, ед., pH 5,8—3,8), достигая в возрасте 7—12 лет показателей, характерных для взрослых.

Стимуляция париетальных гландулоцитов в физиол, условиях осуществляется через холинергические нервные волокна гастрином и гистамином, а торможение через адренергические нервные волокна секретином и системой холецистокинин-панкреозимин. Гастрин и гистамин при их длительном действии увеличивают число париетальных гландулоцитов гиперплазированных желудочных желез.

Антагонистическое действие гастрина и холецистокинин-панкреозимина на париетальные гландулоциты объясняется общностью строения их молекул и конкуренцией во взаимодействии с рецепторной субстанцией этих клеток. Малое количество холецистокинин-панкреозимина (и гастрина) может незначительно стимулировать кислотовыделение; в большом количестве он взаимодействует с рецепторной субстанцией париетальных гландулоцитов, блокируя стимуляцию и тормозя секрецию соляной к-ты. Увеличенное высвобождение гастрина антральной частью Ж. при наличии в циркулирующей крови холецистокинин-панкреозимина усиливает деятельность париетальных гландулоцитов.

Секреторная деятельность желудочных желез регулируется рефлекторными и гуморальными механизмами, изучение которых было успешно начато в лаборатории И. П. Павлова в хрон, опытах на животных. Им было сформулировано учение о фазах желудочной секреции при приеме различных видов пищи. Отечественные и зарубежные научные школы придерживаются различной классификации фаз. По механизму стимуляции желудочных желез следует различать сложнорефлекторную и нейрогуморальную фазы, однако без резких различий между ними, т. к. рефлекторная стимуляция желудочных желез осуществляется и через гуморальное звено (гастрин, гистамин), а нервные механизмы изменяют реактивность желудочных желез по отношению к гуморальным агентам.

Начальная секреция вызывается условнорефлекторно («запальная» секреция — по И. П. Павлову). Она реализуется через посредство корковых и подкорковых центров головного мозга с экстерорецепторов. Основным проводником центральных влияний на железы Ж. является блуждающий нерв (см.), который через ацетилхолин, гастрин и, возможно, гистамин стимулирует секрецию сока высокой переваривающей силы и кислотности. Эта секреция повышается, достигая своего максимума за счет раздражения рецепторов ротовой полости. Ее эфферентный механизм примерно тот же. В последующий период в стимуляции секреции существенное значение имеет раздражение механо- и хеморецепторов Ж. При этом железы Ж. возбуждаются путем интерорецепторного условного и безусловного рефлексов. Замыкание рефлекторных дуг безусловных рефлексов происходит на уровне ц. н. с., экстра- и интрамуральных ганглиев. Описанные механизмы составляют сложнорефлекторную фазу секреции, начальная часть к-рой обеспечивает пусковое влияние на железы Ж., при этом секреция их в нек-рой мере соответствует количеству и качеству принятой пищи, но в большей мере зависит от возбудимости пищевого центра (см.).

На сложнорефлекторную фазу вскоре наслаивается Hейрогуморальная фаза (включение гастрина), к-рая имеет большое значение в последующие часы, причем в ней ведущую роль играет гастрин.

Гастрин (пилорин, пилорогастрин, гастрогастрин и др.) — гормон, имеющийся в двух видах (гастрин I и гастрин II) в клетках слизистой оболочки антрального отдела. Оба вида гормона имеют равноценную активность и образуются в равных пропорциях, но гастрин II сульфатирован. Носителем физиол, активности гастрина является С-терминальный тетрапептид (он же входит в состав пентагастрина — синтетического аналога гастрина).

Гормон высвобождается как под влиянием центральных воздействий (через блуждающий нерв), так и в результате раздражения механорецепторов и хеморецепторов антрального отдела Ж. продуктами гидролиза, экстрактивными веществами мяса, разбавленным этанолом, кофеином. Полагают, что жиры и углеводы выступают лишь в роли механических раздражителей, высвобождающих гастрин. Парасимпатические влияния и действие гастрина являются Синергистами; холинергические влияния сенсибилизируют железы к действию гастрина, гистамина и продуктов гидролиза белков, всосавшихся в кровь. При действии на слизистую оболочку антральной части Ж. кислых р-ров происходит ингибирование высвобождения гастрина, пропорциональное кислотности антрального содержимого (р-ры с pH 1 угнетают высвобождение гастрина практически полностью). Этот механизм имеет большое значение в саморегуляции кислотности желудочного содержимого, особенно в конце желудочного пищеварения, когда из Ж. эвакуируется большая часть содержимого и его кислотность повышается. Ощелачивание желудочного содержимого за счет этого же механизма усиливает высвобождение гастрина.

Рефлексы с механо- и хеморецепторов Ж. с включением в механизмы стимуляции желез Ж. гастрина обеспечивают так наз. желудочную фазу секреции. Не исключено, что в реализации этой фазы принимает участие и гистамин, образующийся в слизистой оболочке Ж.

После перехода желудочного химуса в двенадцатиперстную кишку в ней образуется ряд гормонов, имеющих большое значение не только в регуляции деятельности желчевыделительной системы, поджелудочной железы и тонкой кишки, но и желез Ж. Стимуляция их с начального отдела кишечника осуществляется продуктами гидролиза питательных веществ, всосавшимися в кровь и лимфу. Эти вещества, по-видимому, возбуждают железы Ж. непосредственно, а также через посредство гистамина. Они же, способствуя высвобождению холецистокинин-панкреозимина и секретина, в нек-рой мере усиливают деятельность главных гландулоцитов желудочных желез. Не исключено существование гормона энтерогастрина (см.). Секрецию, регулируемую двенадцатиперстной и тонкой кишкой, обозначают как «кишечную» фазу.

Химус двенадцатиперстной кишки угнетает секреторную деятельность в основном париетальных гландулоцитов желудочных желез. Этот эффект зависит от кислотности химуса, наличия в его составе питательных веществ и продуктов их гидролиза (особенно жира), от осмотического давления дуоденального содержимого. Выключение транзита желудочного химуса через двенадцатиперстную кишку увеличивает секреторную реакцию желез Ж. на многие стимуляторы. Основными ингибиторами солянокислой секреции Ж. являются секретин и холецистокинин-панкреозимин.

Слизь Ж. содержит гастрон, количество его возрастает у лиц с гистаминорезистентной ахлоргидрией. Гастрон, как секретин и холецистокинин, ингибирует секрецию соляной к-ты, стимулированную гастрином. Его происхождение и физиол, значение неизвестны. Ингибитор секреции желудочных желез, стимулированных холинергическими механизмами, был выделен из мочи и получил название «урогастрон». Большинством гастроэнтерологов признается факт существования еще одного ингибитора секреции желудочных желез — энтерогастрона (см.). Торможение секреции желез Ж. вызывают также простагландины группы А и серотонин. Нервные и гуморальные механизмы стимуляции и икгибирования желудочных желез можно назвать корригирующими, т. к. они обеспечивают наиболее полное соответствие желудочной секреции количеству и качеству принятой пищи, создают благоприятные условия для достижения эффективного гидролиза питательных веществ в самом Ж. и тонкой кишке. Секреторная деятельность желудочных желез в существенной мере зависит от функционального состояния эндокринных желез.

Моторная деятельность Ж. обеспечивает депонирование пищи, смешивание ее с желудочным соком и перемещение — порционную эвакуацию в двенадцатиперстную кишку. Резервуарная функция совмещена с гидролитической и осуществляется в основном телом и дном Ж., эвакуаторная — его антральной частью.

Натощак Ж. слабо сокращается; величина внутриполостного давления в нем близка к внутрибрюшному; периодически она повышается («голодные сокращения»).

Рис. 15. Кимограмма, иллюстрирующая влияние глотания (момент глотания указан стрелкой) на моторику пищевода (1), пищеводно-желудочного перехода (2), дна (3) и пилорической части (4) желудка.

Сразу после приема пищи Ж. расслабляется и его сокращения, напоминающие пульсацию, чрезвычайно слабы (рецептивная пищевая релаксация). Спустя нек-рое время (в зависимости от вида пищи) сокращения усиливаются, имея меньшую силу в кардиальной и наибольшую— в антральной части Ж. (рис. 15).

Сокращения мышц Ж. начинаются на большой кривизне в непосредственной близости от пищевода, где локализуется кардиальный водитель ритма. Предполагается наличие второго водителя ритма, расположенного в препилорической части Ж.

Рис. 16. Кимограмма желудка здорового человека при баллонной гастрографии — три типа волн сокращений: I и II типы — простые однофазные волны, имеющие перистальтический характер и поддерживающие тонус желудка; III тип — волны пропульсивного характера, возникающие на фоне повышенного исходного внутрижелудочного давления.

При баллонной гастрографии имеется три типа волн сокращений Ж. (рис. 16). I тип — простые однофазные волны низкой амплитуды (от 1 — 2 до 5—10 мм рт. ст.) с длительностью каждой волны 5—20 сек. Волны II типа также простые, но более длительные (12—60 сек.); амплитуда их достигает 8—40 мм рт. ст. Они, как и волны I типа, имеют перистальтический характер. Эти два типа волн отражают сокращения Ж., поддерживающие давление в его полости и способствующие смешиванию пищи с желудочным соком. Волны III типа носят пропульсивный характер и возникают на фоне повышенного базального давления.

При регистрации внутрижелудочного давления открытыми катетерами выделяют волны двух типов: фазовые (тип А) и тонические (тип В). Первые, кратковременные, имеют перистальтический характер с частотой ок. 3 в 1 мин.; вторые, более длительные (до 30 сек.), имеют пропульсивный характер и могут происходить с частотой до 6—7 в 1 мин. Волны типа А делятся на два вида: I — с амплитудой 1 —15 мм рт. ст., II — 15—30 мм рт. ст. Тонические волны могут сочетаться и не сочетаться с фазовыми. Они наиболее выражены в антральной части Ж.

В Ж. после приема пищи возникают три основных вида движений: перистальтические волны, систолические сокращения пилорической части и уменьшение размера полости дна и тела Ж. Частота перистальтических волн ок. 3 в 1 мин., она изменяется под влиянием нервных и гуморальных факторов. Волна распространяется со скоростью ок. 1 см/сек, быстрее по большой, чем по малой, кривизне и длится ок. 1,5 сек., охватывая примерно 1—2 см желудочной стенки. В пилорической части Ж. скорость волны увеличивается до 3—4 см/сек. В течение первого часа перистальтические волны слабы, особенно в области тела Ж. В дальнейшем они усиливаются, приобретая большую величину и скорость в антральной части Ж., проталкивая впереди себя часть химуса по направлению к выходу из Ж. Это сокращение обозначается как систолическое сокращение канала привратника. Давление внутри Ж. при этом повышается до 10—25 мм рт. ст., открывается сфинктер привратника, и небольшая часть химуса переходит в двенадцатиперстную кишку. Большая часть химуса, не перешедшая в двенадцатиперстную кишку, отбрасывается в проксимальный отдел пилорической части Ж. Происходит дополнительное перемешивание пищи и соков.

В пилорическую часть Ж. пищевой комок перемещается в основном из зоны, непосредственно прилегающей к слизистой оболочке тела Ж. ив наибольшей мере подвергнутый действию желудочного сока; в процессе этого смещения пищевой комок заменяется содержимым из более глубоких слоев.

Эвакуация желудочного содержимого в кишечник зависит от ряда факторов: объема желудочного содержимого, градиента давления между антральным отделом Ж. и двенадцатиперстной кишкой, состояния привратника, консистенции желудочного химуса и размера пищевых комков в нем, осмотического давления химуса, его температуры и pH. Большую роль в регуляции скорости эвакуации имеют физ. и хим. свойства дуоденального содержимого. Время пребывания смешанной пищи в Ж. взрослого человека длится до 6 час.

У детей в первые месяцы жизни содержимое Ж. при естественном вскармливании эвакуируется за 2— 3 часа, при искусственном — за 3—4 часа.

Регуляция моторики Ж. осуществляется нервными и гуморальными механизмами. Раздражение блуждающего нерва повышает двигательную активность Ж.: увеличивает ритм и силу сокращений, скорость распространения перистальтической волны, ускоряет эвакуацию желудочного содержимого. Этот нерв участвует и в обеспечении рефлекторного понижения тонуса Ж. при поступлении в него пищи (компонент рефлекса глотания) и торможения моторики Ж. при введении жира в двенадцатиперстную кишку. Раздражение симпатических нервов уменьшает ритм и силу сокращений и скорость распространения перистальтической волны, угнетает моторику, стимулированную парасимпатическими нервами. Аналогичные эффекты вызывает адреналин.

Рефлекторная регуляция моторики Ж. происходит при раздражении рецепторов ротовой полости, пищевода, желудка, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишок (в т. ч. илеоцекального угла и прямой кишки).

Ведущее значение в регуляции дифференцированной эвакуаторной деятельности Ж. имеет энтерогастральный рефлекс, планомерное изучение к-рого было начато в лаборатории И. П. Павлова. Раздражение механо- и хеморецепторов двенадцатиперстной и тощей кишок угнетает моторику Ж. и эвакуацию его содержимого. Из хим. агентов наиболее выраженное торможение моторики Ж. вызывают кислые (pH ниже 5,5) и гипертонические р-ры (10% этанол, глюкоза, жиры). Скорость эвакуации зависит от эффективности гидролиза питательных веществ в Ж. и тонкой кишке.

В регуляции моторики Ж. существенное значение имеют гастроинтестинальные гормоны. Так, гастрин увеличивает частоту и силу сокращений Ж., скорость перистальтической волны, повышает тонус кардиального сфинктера. Секретин и холецистокинин-панкреозимин угнетают желудочную моторику (особенно стимулированную гастрином) и снижают скорость эвакуации содержимого Ж., участвуя в реализации энтерогастрального рефлекса. Не исключено, что в торможении желудочной моторики и эвакуации под влиянием жира, кроме секретина и холецистокинин-панкреозимина, образующихся под влиянием продуктов гидролиза жира, принимают участие и другие гормоны двенадцатиперстной кишки и антидиуретический гормон. Серотонин тормозит сокращения Ж.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Тщательное изучение жалоб и анамнеза больного имеют большое значение в диагностике заболеваний Ж. Основные симптомы поражения Ж., такие как боль в эпигастральной области с различными зонами иррадиации, рвота пищей, кровью или кислым желудочным соком, отрыжка и изжога, в зависимости от их сочетания, времени появления, гл. обр. по отношению к ритму и характеру питания, нередко позволяют правильно предположить характер поражения Ж.

Физикальное исследование Ж. входит в план общего обследования органов брюшной полости (см. Живот) и проводится по методам и принципам, разработанным В. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско.

Осмотр. В нормальных условиях контуры Ж. не видны. Однако у истощенных субъектов и при вялой брюшной стенке можно видеть контуры наполненного Ж. и слабые перистальтические сокращения. Иногда при спланхноптозе (см.) и тонкой брюшной стенке видны очертания всего Ж. (его перистальтика). При сужениях или спазме в области привратника или двенадцатиперстной кишки можно видеть выпячивание брюшной стенки соответственно положению Ж. и смещение его при дыхании. В случаях большой степени сужения выходного отдела Ж., когда Ж. наполнен, видна усиленная перистальтика и антиперистальтика.

Перкуссия для определения положения Ж., его величины и формы не имеет большого значения. Резкое увеличение площади тимпанита над Ж. наблюдается при его расширении, а уменьшение — при сморщивании или уменьшении полости.

Расширение зоны тимпанита за правый край правой прямой мышцы живота, а иногда и появление в этой области шума плеска является ранним признаком расширения Ж.

Шум плеска, наблюдающийся при сотрясении брюшной стенки над Ж., имеет диагностическое значение только в тех случаях, когда он вызывается натощак или через продолжительное время после приема пищи. В патол, условиях он появляется при значительной гиперсекреции либо при задержке эвакуации из Ж.

Пальпация. Поверхностная пальпация позволяет выявить ограниченное напряжение брюшной стенки, к-рое возникает обычно при местных воспалительных процессах в Ж., распространяющихся на брюшину (напр., язвенные поражения с перифокальным воспалением, 'пенетрацией, перигастрит). При язвенной болезни Ж. и двенадцатиперстной кишки иногда выявляется зона кожной гиперестезии; она может иметь место и при заболеваниях ц. н. с., позвоночника и т. п.

При глубокой скользящей методической пальпации можно прощупать большую кривизну Ж.; при большом спланхноптозе, при мягких стенках живота — малую кривизну и часть тела Ж.

Болевые точки на брюшной стенке могут соответствовать проекции пораженного отдела Ж. Так, при язвах малой кривизны болевая точка определяется по левой окологрудинной линии, при язвах антрального отдела — по срединной линии выше пупка, а при пилородуоденальных язвах — по правой окологрудинной линии между пупком и правым подреберьем.

Рентгенологическое исследование

При заболеваниях и повреждениях Ж. оно является важным, а иногда и основным методом объективной информации, необходимой для своевременного установления правильного диагноза, точной локализации и протяженности патол, изменений, выяснения характера и степени нарушения функции органа. Кроме того, оно применяется для определения эффективности проводимых леч. мероприятий, а также при профилактических массовых обследованиях с целью выявления скрыто протекающих заболеваний Ж.

При нормальной функции кишечника специальной подготовки к исследованию не требуется. Только при резком метеоризме и наклонности к запорам нужна очистительная клизма накануне утром за 1— 1,5 часа до исследования. При наличии в желудке большого количества слизи и остатков пищи необходимо за 1—2 часа до исследования промыть его теплым 2—3% р-ром соды.

При исследовании Ж. в качестве контрастного вещества обычно применяют водную взвесь сульфата бария и лишь в редких случаях водные р-ры некоторых органических соединений йода. Иногда используют кислород, углекислый газ, закись азота, воздух — вещества, которые поглощают рентгеновское излучение слабее, чем окружающие ткани. Водную взвесь химически чистого сульфата бария обычно готовят из расчета 100 г бария на 80 мл воды. Готовая к использованию мелкодисперсная бариевая взвесь высокой концентрации выпускается в виде оригинальных препаратов: миксобар, баротраст, оратраст, унибарит, баросперс и др. По особым показаниям (желудочные кровотечения, подозрение на перфорацию язвы или разрыв стенки Ж. и т. п.) вместо взвеси бария применяют водорастворимые контрастные вещества: гастрографин, кардиотраст, трийодтраст и т. п.

Рентгенол, исследование Ж. проводят натощак и начинают с обзорной рентгеноскопии (рентгенографии) органов грудной и брюшной полостей в условиях естественной контрастности. Только после этого больному дают контрастную взвесь. После первого глотка бария (малое наполнение) изучают рельеф слизистой оболочки Ж., начиная с тела (при нормальном и повышенном тонусе) или антрального (при гипотонии) отдела.

По указанию врача больной принимает последующие порции бариевой взвеси. Затем переходят к исследованию органа при большом (тугом) наполнении в различных проекциях при вертикальном и горизонтальном положении больного, а по показаниям — и в положении Тренделенбурга (см. Тренделенбурга положение). Изучают форму, величину и положение, тонус, перистальтику, характер контуров, эластичность стенок, функцию привратника, сроки первоначальной и последующей эвакуации, активную и пассивную смещаемость и болевые точки. В ходе исследования применяют обзорную и прицельную рентгенографию. При этом большую ценность представляют серийные прицельные снимки или фоторентгенограммы, выполняемые под контролем обычного или телевизионного просвечивания.

Рентгенологически исследуют тонус, обусловленный сокращением мышечных волокон Ж. Тонус Ж. тесно связан с его формой. Гипертоничный Ж. имеет форму рога, гипотоничный — длинного крючка. Стенки пустого, не содержащего пищи и жидкости Ж. в норме соприкасаются, и только верхний отдел его заполнен газом (желудочный газовый пузырь). По мере заполнения стенки Ж. раздвигаются, плотно охватывая контрастную массу независимо от ее количества.

Перистальтика Ж. обусловлена ритмичными сокращениями циркулярных мышц, образующими перетяжки (волны) по большой и малой кривизне. Сокращения начинаются в верхней части тела и постепенно, опускаясь, проходят по стенкам всего органа. Наиболее глубокие волны обычно наблюдаются в антральном отделе. Различают ритм перистальтики (чередование волн) и длительность отдельной перистальтической волны. Ритм перистальтики в среднем равен 20 сек. Длительность перистальтической волны (от кардии до привратника) тоже 20 сек. Различают глубокую (сегментирующую), средней глубины, поверхностную, оживленную (с укороченным ритмом) и вялую (с удлиненным ритмом) перистальтику. Опорожнение нормального Ж. от стандартной порции бариевой взвеси (1 стакан) происходит в среднем в течение 1,5—2 час. Для изучения перистальтики иногда применяют полиграфию (см.), рентгенокимографию (см.) Ж. Для получения более отчетливого изображения складок слизистой оболочки любого отдела Ж. прибегают к двойному их контрастированию — бариевой взвесью и газом (пневморельеф). Применяя специально приготовленную мелкодисперсную взвесь сульфата бария и серийную прицельную рентгенографию, получают изображение не только складок слизистой оболочки, но и желудочных полей.

Для оценки функционального состояния органа в зоне поражения (эластичность стенок, сократительная способность и др.) в процессе рентгенол. исследования используют при необходимости (слабая перистальтика, длительные спазмы) фармакол, препараты, оказывающие влияние на тонус или перистальтику Ж. (2—3 мл 0,1% р-ра метацина, аэрон под язык, 0,25—0,5 мл 1% р-ра морфина, 1 мл 0,05% р-ра прозерина и др.). Спазмолитическое действие метацина, аэрона, а также усиление перистальтики Ж. под влиянием морфина или прозерина наступают обычно через 15—20 мин. При неясной рентгенол, картине в области свода Ж. его раздувают (двойное контрастирование) воздухом, введенным через зонд, или больному дают внутрь газовыделяющую шипучую смесь (2—3 г лимонной, уксусной или виннокаменной к-ты и 4—5 г питьевой соды в 50 мл воды).

Для диагностики объемных патол, процессов, особенно верхнего отдела Ж., а также с целью выявления сращений его с соседними органами большое значение имеет исследование в условиях пневмоперитонеума (см.) с одновременным раздуванием Ж. газом (см. Париетография). Париетографию нередко сочетают с приемом внутрь взвеси бария (тройное контрастирование). Для распознавания патол, изменений препилорического и пилорического отделов Ж. рекомендуется исследовать пациента на правом и левом боку при горизонтальном ходе лучей, а также в положении на животе (см. Полипозиционное исследование). В комплексе диагностических исследований Ж., особенно его кардиального отдела и привратника, перспективной является рентгенокинематография (см.), выполняемая под контролем рентгенотелевизионного просвечивания. Для выяснения точной локализации, степени распространенности и характера патол, процесса в Ж. оправдано применение томографии (см.), ангиографии (см.) и других специальных методик. Полученные результаты подвергают клинико-рентгенол. анализу.

Гастроскопия. Метод получил широкое распространение и существенно дополняет, а нередко является решающим в диагностике благодаря созданию гибких фиброскопов и возможности биопсии (см. Гастроскопия).

См. статью ЖЕЛУДОК (эндоскопия) рис. 1-24.

Биопсия слизистой оболочки Ж. (гастробиопсия) с последующим гистол. изучением препарата остается одним из наиболее достоверных методов дооперационной диагностики злокачественных новообразований Ж., гастритов, атрофии слизистой оболочки Ж.

Цитологическое исследование. Микроскопическое изучение клеток слизистой оболочки Ж. имеет небольшое применение в клинике. Использование этого метода ограничивается в основном задачами диагностики злокачественных новообразований Ж. Материал для цитологического исследования (см.) получают при промывании Ж. физиол, или другим индифферентным р-ром, иногда в комбинации с механическим воздействием на слизистую оболочку Ж. или при гастроскопии; последний способ наиболее надежный. Из механических приспособлений, которые иногда используют для абразивного отделения эпителия слизистой оболочки Ж., наиболее пригодным оказался баллончик Папаниколау, обтянутый нитяной сеткой. Для цитол, исследования промывные воды центрифугируют и из осадка приготовляют несколько препаратов, которые исследуют с использованием фазово-контрастной, люминесцентной и световой микроскопии.

Методы исследования секреторной функции

Для оценки работы железистого аппарата Ж. исследуют его секреторную функцию как для целей диагностики, так и для выбора метода лечения. Обычно оцениваются величины кислотности, протеолитической активности и интенсивности сокоотделения. По специальным показаниям производится определение ряда органических и неорганических компонентов желудочного сока — желудочных протеаз, мукоидных субстанций, электролитов, хлоридов. В зависимости от задачи исследования, наличия противопоказаний выбирают тот или иной метод изучения секреции Ж. (фракционное зондирование, внутрижелудочная pH-метрия, радиотелеметрия, беззондовое определение кислотности желудочного сока или ферментов) и раздражитель желудочной секреции (см. Завтрак пробный).

Применение тонкого зонда для фракционного зондирования желудка (см.) остается основным методом исследования его секреторной функции. По возможности полное удаление содержимого Ж. следует производить каждые 15 мин. при отрицательном давлении (40—50 мм рт. ст.). Исследуется «базальная секреция», т. е. без применения стимуляторов, и секреция, полученная в ответ на введение раздражителей.

При изучении «базальной секреции» в полученных порциях определяют концентрацию и количество соляной к-ты, пепсина и общее количество секрета. В среднем в норме объем полученного в течение часа секрета составляет у мужчин 79,4 ± 2,3 мл/час, а у женщин 65,2 ± 2,8 мл/час; общее количество к-ты у мужчин 2,82 ± 0,24 мэкв/час, у женщин 1,95 ± 0,21 мэкв/час. Этот метод исследования имеет большое диагностическое значение, особенно в случаях высокого уровня «базальной секреции».

Исследование стимулированной секреции показано для оценки компенсаторных возможностей железистого аппарата Ж. По способу введения все стимуляторы секреции делят на энтеральные и парентеральные (пентагастрин, инсулин и др.). Наиболее широкое распространение в клин, практике имеет гистаминовая проба (см.). Любой из стимуляторов секреции может быть использован достаточно успешно, если при этом применен стандартизированный способ извлечения желудочного содержимого.

В пробах, полученных после введения раздражителя, также определяют концентрацию и количество соляной к-ты, пепсина и общее количество секрета.

Рис. 17. Схема устройства датчика двухканального pH-зонда: 1 — фильтровальная бумага, пропитанная раствором хлористого калия; 2 — полистирол; 3 — сурьма; 4 — кристаллы хлористого калия; 5 — каломель; в — ртуть; 7 — платина; 8 — место припайки; 9 — провод и изоляция; 10 — резина.
Рис. 18. Некоторые виды рН-грамм желудка: а — в норме — натощак слабокислое содержимое желудка в антральном (1) и фундальном (2) отделах; после введения гистамина (момент введения указан стрелкой) — максимальное кислотовыделение в фундальной части (pH 1,0—1,3) и частичное ощелачивание кислого содержимого в антральной части желудка; б — при гиперацидном состоянии — максимальная кислотность в антральной и фундальной частях желудка натощак и после введения гистамина (pH 0,9—1,3); в — при анацидном состоянии — отсутствие кислоты натощак и после введения гистамина в антральной и фундальной частях желудка (pH не достигает 6,0).

При проведении внутрижелудочной рН-метрии целесообразно использовать не менее двух рН-датчиков (рис. 17), один из которых располагают в теле, а другой в антральном отделе Ж. (Е. Ю. Линар, 1968). Положение датчиков контролируется рентгенологически. Датчик, расположенный в теле Ж., регистрирует интенсивность кислотовыделения собственными желудочными железами, другой датчик отражает суммарный эффект кислотовыделения Ж. и ощелачивающую способность пилорических желез.

Продолжительность исследования— 1,5—3 час. и зависит от задачи исследования. Определяется как «базальная кислотность», так и кислотность, полученная на введение стимуляторов.

У здоровых людей показатели «базальной кислотности» колеблются от 3,0 до 6,0 pH. После введения стимуляторов pH снижается до 1,3— 1,7 (рис. 18).

Значения pH, полученные данным методом, как правило, ниже, чем при фракционном зондировании в аспирированном желудочном содержимом (А. С. Белоусов, 1969). Это несоответствие возникает в результате пристеночного расположения pH-датчиков, т. е. в месте образования соляной к-ты, до ее смешения с другими компонентами желудочного содержимого.

Метод определения внутрижелудочного pH, отличающийся высокой чувствительностью, расширяет возможности Клинико-физиол, наблюдения за секреторным процессом, позволяет изучать концентрацию к-ты в различных зонах Ж.

Радиотелеметрический метод также позволяет изучать не только внутрижелудочный pH, но и давление и температуру. Миниатюрная радиокапсула, внутри к-рой размещается один из микродатчиков: pH, давления или температуры, полупроводниковый генератор и источник питания, вводится в Ж. Сигналы радиокапсулы принимаются специальной антенной и подаются на приемно-анализирующее устройство. Самопишущее приспособление записывает сигналы на движущуюся ленту. Метод позволяет также получить данные о моторике жел.-киш. тракта и пассаже пищи (см. Эндорадиозондирование). Исследование кислотопродукции беззондовыми методами показано при массовом обследовании для выявления лиц с анацидным состоянием.

В клин, практике для определения количества соляной к-ты широкое распространение получила ионообменная смола, обогащенная солянокислым хинином (диагнекс) [Сегал (H. L. Segal) с соавт., 1950], гастро-тест, ацидотест. При введении диагнекса в Ж. от него под воздействием соляной к-ты отщепляется хинин.

По количеству хинина, выделенного с мочой в течение определенного времени, судят о количестве соляной к-ты. В состав гастротеста входят кофеин-бензоат натрия и красящее вещество — 3-фенилазо-2,6-диаминопиридин. Пациент принимает препарат натощак. Азопиридиновый краситель, растворяющийся в желудочном содержимом, выделяется с мочой, окрашивая ее в красный цвет. О количестве к-ты судят по интенсивности окрашивания мочи. Аналогично проводится исследование с препаратом ацидотест, в к-ром использован краситель 2,4-диамино-4-этоксиазобен-зол.

Ферментообразующая функция Ж. определяется по изменению количества пепсина или показателей общей протеолитической активности. Наиболее широкое распространение получили метод Туголукова (см. Уропепсин) и метод Пятницкого (см. Пепсин).

В большинстве клин, лабораторий не определяют количество пепсина, т. к. изменение этого показателя зависит от других кислых протеаз желудочного сока, и, кроме того, количество пепсина не имеет решающего значения в диагностике заболеваний Ж.

Рис. 19. Электрофореграммы (ЭФГ) желудочного сока и соответствующие им схемы: I — в норме; II — при атрофическом гастрите; III — при раке желудка; P — фракция, соответствующая пепсину; М1 — М4 — фракции, соответствующие мукополисахаридам; X, У, Z — фракции, соответствующие недиализирующимся полипептидам, содержащим органические основания. На схемах ЭФГ буквенные обозначения соответствуют электрофоретическим полоскам. При атрофическом гастрите ЭФГ состоит лишь из центральных полос со слабо выраженным пиком Р; при раке желудка характерно наличие массивной альбуминовой полосы А.

Ультрацентрифугирование, хроматография и электрофорез на бумаге (рис. 19) или крахмала желудочного содержимого позволяют изучить другие белковые высокомолекулярные соединения желудочного сока: «внутренний фактор», связующие вещества витамина B12, ингибиторы секреции, мукопротеиды, протеолитические энзимы и т. п. Наибольшее распространение имеют электрофорез (см.) и распределительная хроматография (см.).

Когда введение зонда в Ж. затруднено или противопоказано, ориентировочные показатели кислотности желудочного сока и его протеолитической активности могут быть получены путем определения пепсиногена в моче или в плазме крови.

Для определения циркулирующего гастрина и других гормонов пищеварительного тракта применяются радиоиммунол. методы исследования. Полученные показатели имеют большое значение для диагностики ульцерогенных эндокринных опухолей, дуоденальных язв, атрофии слизистой оболочки Ж. и карциноида Ж. Концентрация гастрина в сыворотке крови голодного здорового человека составляет в среднем 80—90 пг/мл (колебания от 10 до 180 пг/мл). У больных с ульцерогенными опухолями (гастриномой, не бета-клеточной аденомой поджелудочной железы) сыворотка крови содержит от 800 до 2000 пг/мл гастрина. Концентрация гастрина значительно повышается у больных с пернициозной анемией, достигая 500— 1500 пг/мл.

Методы изучения моторной функции

Для изучения моторной функции Ж., кроме рентгенол, метода, существуют методы регистрации движений Ж. с помощью специального баллона. Баллонная кимография позволяет изучить периодическую двигательную активность Ж. Моторную функцию Ж. можно изучить и с помощью электрогастрографии (см.), данные к-рой позволяют по показателям биоэлектрической активности Ж. следить за динамикой функционального состояния его и эффективностью медикаментозного лечения.

Существует много методов регистрации двигательной функции Ж., но ни один из них не может обеспечить информацию о всех параметрах моторики Ж. Совершенствование методик привело к созданию сначала многобаллонной регистрации моторной деятельности Ж., созданию открытой измерительно-записывающей системы без баллонов (зонд-манометр) — метода «открытого катетера» и, наконец, сочетанной записи с помощью открытого катетера и баллонной регистрации. Последний метод дает наибольшую информацию и позволяет получить представление о градиенте давления, а баллонографическая регистрация характеризует моторную активность в определенном отделе Ж.

Радиоизотопные методы

Изучение эвакуаторной функции Ж. возможно проводить радиоизотопным методом, с помощью хромата натрия, меченного по хрому (200 мккюри с 51Cr), растворенного в 5 мл физиол, р-ра.

Преимущество метода заключается в том, что он позволяет оценить эвакуацию твердой пищи в физиол, условиях. Однако его применение ограничено необходимостью введения большой дозы изотопа. Не рекомендуется исследовать этим методом женщин в детородном возрасте. Кроме того, часть радиации поглощается, не доходя до поверхности, глубокими слоями пищи, и сканограмма дает двухмерное представление о трехмерном органе.

Для исследования всасывательной функции Ж. наиболее широкое распространение получил радиоактивный йод. Активность определяется над областью лучевой артерии и над щитовидной железой, накапливающей 131I. Появление импульсов соответствует времени всасывания радиоактивного йода.

Для исследования секреторной функции Ж. больной принимает внутрь трехвалентный радиоактивный хром на ионообменной катионитной смоле. Кислая среда Ж. разрушает ионообменную смолу и освобождает радиоактивный хром. Чем выше кислотность желудочного сока, тем больше разрушается смолы и больше выделяется хрома. Поэтому выделенный с мочой радиоактивный хром косвенно отражает кислотность желудочного содержимого.

Для определения экскреторной функции Ж. применяется 131I. Последний вводится per os и регистрируется в желудочном соке, составляя 20—30% от введенной дозы. Далее больному натощак после блокады щитовидной железы внутривенно вводят 131I в количестве 4—5 мккюри. С помощью тонкого зонда в течение 1,5—2 час. через каждые 15—20 мин. берут пробы, в которых определяют содержание йода в процентах от введенного количества. Другой метод определения экскреторной активности — радиометрия проб слизистой оболочки, взятых из различных отделов Ж. с помощью гастробиопсии.

По данным радиоизотопного исследования, величина экскреции 131I одинакова во всех отделах Ж., интенсивность же экскреции зависит от состояния слизистой оболочки и особенностей желудочной секреции: при нормальной и гиперацидной секреции она повышена, при гипацидной — понижена.

Радиоизотопные методы являются дополнительным диагностическим мероприятием у больных раком Ж., основанным гл. обр. на более интенсивном накоплении препарата 32P в клетках опухоли.

Регистрация излучений и анализ интенсивности накопления радиофосфора в тканях, на основании чего судят о наличии злокачественных опухолей, осуществляются разными способами: контактной радиометрией с помощью газоразрядных счетчиков, измерением радиоактивности промывных вод Ж. и авторадиографией (гастрорадиографией) слизистой оболочки желудка (см. Бета-диагностика).

Более перспективным, чем методы бета-диагностики, для распознавания опухолей Ж. является сканирование (см.). Метод основан на внутривенном введении 1—2 мккюри 99МTc пертехнетата и регистрации на сканограмме дефекта наполнения.

С этой же целью используются радиоактивный 131I или 198Au в смеси с сернокислым барием.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Дистрофии

Гиалиноз (см.) наблюдается во всех оболочках Ж., но чаще в стенках кровеносных сосудов подслизистой основы, возникает при различных заболеваниях: гипертонической болезни, хрон, нефрите, туберкулезе, опухолях, после рентгеновского облучения, применения цитостатиков. Внутриклеточный гиалиноз в виде фуксинофильных телец Русселя нередко бывает при хрон, гастрите, раке Ж. При выраженном гиалинозе стенка Ж. становится ригидной.

Рис. 20. Микропрепарат слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите: амилоидные тельца в ворсинах слизистой оболочки (указаны стрелками); ШИК-реакция; х 400.
Рис. 21. Микропрепарат слизистой оболочки желудка при остром гастрите: жировая дистрофия париетальных гландулоцитов (указаны стрелками); полутонкий срез, заливка в эпон, фиксация осмием, окраска толуидиновым синим; х 140.

Амилоидоз Ж. встречается как при общем амилоидозе (см.), так и изолированно. Диффузный амилоидоз ведет к расширению Ж. В пилорической и кардиальной частях Ж. амилоид откладывается чаще, чем в фундальной. Выявляют его в сосудах подслизистой основы, реже в мышечной и серозной оболочках, а также в строме слизистой оболочки и лимф, фолликулах. В просвете желез при задержке секрета и в строме слизистой оболочки при хрон, гастрите и общем амилоидозе встречаются так наз. амилоидные тельца (рис. 20).

Небольшие включения липидов наблюдаются в норме в париетальных гландулоцитах и в поверхностном эпителии. При острых гастритах, инфекциях, отравлениях, напр, свинцом, фосфором, мышьяком, окисью углерода, после хлороформного наркоза отмечается резко выраженное увеличение содержания липидов в эпителии (рис. 21). Электронно-микроскопическое исследование выявило в цитоплазме наряду с липидными каплями большое число миелиновых фигур. Жировая дистрофия эпителия желез Ж. является обратимой; после устранения причин, вызвавших ее, клетка освобождается от липидов. Наряду с мелкими внутриклеточными включениями в слизистой оболочке и подслизистой основе Ж. у пожилых людей находят и более крупные отложения жира (так наз. липоидные островки). Дистрофическое обызвествление бывает во всех отделах Ж. при опухолях, в участках гибели паразитов, при амилоидозе, отравлении сулемой.

При диффузном поражении раком изредка наблюдается почти сплошное обызвествление Ж. («фарфоровый желудок»). Известковые метастазы располагаются только в зоне фундальных желез. Известь откладывается по ходу базальной мембраны желез и в стенках кровеносных сосудов.

Некрозы могут возникать как в слизистой оболочке, ведя к образованию эрозий и язв, так и поражать более глубокие отделы. Обширные некрозы образуются при отравлениях к-тами и щелочами. Минеральные к-ты, а также сулема и фенол вызывают коагуляционный некроз. Слизистая оболочка при этом становится сухой, матовой, подвижность складок утрачивается. Под воздействием щелочей образуется колликвационный некроз; стенка Ж. при этом набухает, размягчается. Возможны перфорация Ж. и развитие перитонита. В дне хронических язв на границе с грануляционной тканью некроз имеет вид фибриноидного.

Нарушения кровообращения

Венозная гиперемия возникает при общих (правожелудочковая недостаточность) и местных (в портальной системе) расстройствах кровообращения. Все оболочки Ж., и особенно слизистая, выглядят цианотичными, складки набухшие, покрыты слоем слизи, много мелких кровоизлияний. Гистологически наряду с резким расширением сосудов встречаются пристеночные тромбы. При длительной венозной гиперемии наступает отек подслизистой основы, а затем склероз и гиперплазия и мышечной пластинки.

Артериальная гиперемия может быть вазомоторной, воспалительной, термической, токсической, коллатеральной и вакатной.

Очаговая ишемия Ж. считается характерной для шока; она может явиться причиной возникновения эрозий и острых язв.

Воспаление обычно развивается в слизистой оболочке Ж. и может быть острым или хроническим (см. Гастрит); реже, как, напр., при флегмонозном гастрите, поражаются все слои стенки Ж. При остром воспалении наблюдается сочетание процессов альтерации (дистрофия и некробиоз эпителия и собственной пластинки), экссудации (серозной, фибринозной, гнойной) и пролиферации (обычно в ямочном эпителии). Хрон, воспаление всегда сопровождается дисрегенераторными изменениями в железистом эпителии, которые определяют морфол, картину хрон, гастритов.

Рис. 22. Слизистая оболочка желудка при первичном туберкулезе желудка: стрелкой указана крупная пенетрирующая язва, окруженная многочисленными поверхностными изъязвлениями.
Рис. 23. Микропрепарат стенки пилорического отдела желудка при болезни Крона: крупная гранулема в подслизистом слое (указана стрелкой) и скопление лимфоидных клеток вокруг нее.

Туберкулез встречается редко, причем первичный описан лишь в единичных случаях. Инфицирование Ж. возможно из его просвета, лимфо- и гематогенным путем. Различают милиарный, ограниченный, опухолевидный туберкулез Ж., узловые и язвенные формы. При милиарном туберкулезе мелкие эпителиоидно-клеточные бугорки располагаются в слизистой оболочке и подслизистой основе. Узловые формы (как правило, множественные казеозные узелки) локализуются в толще стенки Ж., язвы — обычно в пилорической части и могут быть одиночными и множественными (рис. 22), круглой и овальной формы. В краях язв видны туберкулезные гранулемы с крупноклеточной инфильтрацией. Выявляются эпителиоидные бугорки с гигантскими клетками Пирогова— Лангханса. Дном язв является подслизистая основа, а собственно мышечный слой поражается редко.

При опухолевидном туберкулезе в подслизистой основе разрастается специфическая грануляционная ткань, стенка Ж. утолщается.

Сифилис — очень редкая патология Ж. При врожденном сифилисе могут развиться солитарные или множественные гуммы. Микроскопически находят «сифилитический эндартериит».

Для приобретенного сифилиса характерна гуммозная инфильтрация пилорического отдела с вторичным изъязвлением. В краях язв слизистая оболочка полиповидно утолщена. После заживления язв образуется рубцовое сморщивание Ж.

При гипертрофическом сифилитическом склерозе выраженное продуктивное воспаление подслизистой основы быстро приводит к склерозу с пропитыванием гемосидерином. Ж. уменьшается в объеме, становится воронкообразным или принимает вид толстостенной трубки.

Саркоидоз бывает изолированным, однако Ж. может поражаться и при генерализованном саркоидозе. Макроскопически различают две формы: солитарные или множественные эрозии и язвы, в краях и на дне которых выявляется характерная для саркоидоза грануляционная ткань; диффузное поражение Ж. наподобие linitis plastica. Гистологически обнаруживают милиарные эпителиоидноклеточные гранулемы с центральным фибриноидным некрозом, отложениями гиалина, перифокальным фиброзом и гиалинозом.

При болезни Крона обычно поражается пилорический отдел Ж. Слизистая оболочка при этом приобретает вид булыжной мостовой. Микроскопически в слизистой оболочке и подслизистом слое туберкулоидные гранулемы без казеоза, отмечается скопление лимфоидных клеток вокруг них (рис. 23). Аналогичные изменения наблюдаются в лимф, узлах малой кривизны.

Актиномикоз характеризуется опухолеподобным разрастанием в стенке Ж., грануляционной ткани, окружающей многочисленные абсцессы, в просвете которых содержатся типичные друзы актиномицетов.

Молочница поражает слизистую оболочку Ж. истощенных больных, при болезнях крови, на фоне лечения цитостатическими препаратами. Грибок растет на поверхности слизистой оболочки, но может проникать и в более глубокие слои. Плесневой микоз вызывает аналогичные повреждения, часто ведет к некрозу слизистой оболочки и изъязвлениям.

Компенсаторно-приспособительныe процессы развиваются в Ж. при поражении его и других органов пищеварения. При недостаточности сфинктера привратника происходит рефлюкс дуоденального содержимого в Ж. В слизистой оболочке пилорической части поверхностный и ямочный эпителий замещается кишечным. Этим достигается адаптация структуры слизистой оболочки к изменившемуся характеру содержимого. В ответ на стеноз привратника мышечная оболочка Ж. гипертрофируется, благодаря чему на определенное время (период компенсации) сохраняется эвакуаторная функция.

После обширных резекций тонкой кишки отмечается гиперплазия париетальных гландулоцитов, что является одной из причин компенсации нарушенного у таких больных пищеварения. Ж. способен частично компенсировать утраченную функцию поджелудочной железы. Д. Ф. Благовидов и Д. С. Саркисов (1976) показали, что в ответ на перевязку протоков железы возрастает переваривающая способность желудочного сока. Морфол, субстратом для этого служит гиперплазия главных гландулоцитов Ж. и увеличение содержания в них РНК.

Посмертные изменения в Ж. наступают быстро, что затрудняет оценку макро- и микроскопических (в особенности) изменений. Поверхностный эпителий плохо окрашивается уже через 1 — 2 часа после смерти, затем он десквамируется. Через 3—4 часа отмечается деструкция желез и десквамация железистого эпителия. Особенно быстро повреждаются главные и париетальные гландулоциты. За счет развития распределительного лейкоцитоза наступает значительная инфильтрация слизистой оболочки у лиц, погибших от поражений головного мозга (особенно у детей). Часто наступает гастромаляция, и желудочное содержимое проникает в брюшную полость. В отличие от прижизненных перфораций в краях очага маляции, воспалительная реакция отсутствует.

ПАТОЛОГИЯ

Из многочисленных нозол, форм наиболее распространены хрон. гастрит (см.), язвенная болезнь (см.), рак, а также различные функциональные расстройства.

Пороки развития

Пилоростеноз встречается чаще всех других пороков развития Ж. В результате гипертрофии и гиперплазии циркулярной мышечной оболочки привратник резко утолщен и уплотнен. В мышечной оболочке имеется большое количество соединительнотканных волокнистых структур, ход и расположение мышечных структур нарушены. Обычно проявляется на 2—4-й нед. жизни. У больных наблюдается упорная рвота желудочным содержимым, потеря в весе, нарастающий эксикоз, запоры, олигурия. При осмотре области живота выявляется характерная перистальтика Ж. типа «песочных часов». Можно пальпировать утолщенный привратник. В сомнительных случаях прибегают к рентгенол, исследованию Ж. с контрастным веществом. При этом выявляют стеноз привратника и задержку эвакуации.

Лечение оперативное — внеслизистая пилоромиотомия (см. Пилоростеноз).

Препилорическая атрезия и стеноз встречаются редко. По Г. А. Баирову, Н. С. Манкиной (1972), имеется три основных варианта атрезии: мембранозная, шнуровидная, сегментарная аплазия слизистой оболочки. При всех видах поражение захватывает только слизистую оболочку и подслизистую основу; мышечная и серозная оболочки при этом сохраняют свою непрерывность. Клин, картина зависит от степени сужения. При полной атрезии с первых дней жизни наблюдается рвота желудочным содержимым без примеси желчи и быстрое развитие эксикоза. Мекониальный стул после рождения может иметь место, т. к. сужение расположено проксимальнее большого сосочка двенадцатиперстной кишки. При осмотре в эпигастральной области обнаруживают вздутие, уменьшающееся после рвоты. При рентгенол, исследовании выявляется уровень жидкости и большой газовый пузырь в Ж. В кишечнике воздух отсутствует на всем протяжении.

При препилорическом стенозе клин, проявления зависят от диаметра отверстия. Срыгивания, а затем и рвота отмечаются с первых недель жизни. Рвотные массы не содержат желчи. При рентгенол, исследовании с контрастным веществом устанавливают сужение привратника и задержку эвакуации. Больных чаще оперируют по поводу пилоростеноза, и только отсутствие гипертрофии привратника заставляет заподозрить препилорический стеноз. При мембранозных формах атрезии производится гастротомия, иссечение мембраны и ушивание краев раны в поперечном направлении; при шнуровидных и сегментарных формах — анастомоз конец в конец между слепыми сегментами. Некоторые хирурги предпочитают гастроэнтеростомию (см.) в связи с возможным нарушением проходимости из-за отека в области привратника. Для профилактики этого осложнения в ближайшем послеоперационном периоде показана интубация двенадцатиперстной кишки через гастростому или трансназально.

Удвоение желудка — крайне редкий порок развития. Добавочные полости могут иметь форму кисты, дивертикула, трубки. Они могут быть изолированными или сообщаться с основным Ж., двенадцатиперстной кишкой. В исключительно редких случаях добавочные образования не связаны со стенкой Ж. и располагаются в отдалении от него, напр, в средостении.

Клин, картина зависит от размеров образования, активности слизистой оболочки и степени сообщения с Ж. При неосложненном течении периодически возникают срыгивания, рвота, боли или неприятные ощущения в эпигастральной области, т. е. симптомы, обусловленные частичным давлением на соседние органы. При осложненном течении изъязвление в добавочной полости приводит к кровавой рвоте, мелене, а иногда и к перфорации с развитием перитонита.

В диагностике поражения основное значение имеет рентгенол, исследование с контрастным веществом. Если добавочная полость сообщается с Ж., наблюдается дополнительный уровень жидкости, располагающийся выше или ниже газового пузыря Ж. чаще по большой кривизне. Если полость не сообщается с Ж., можно обнаружить деформацию контуров Ш. на соответствующем участке.

Лечение только хирургическое; предпочтительно радикальное удаление дополнительного образования, но если это технически невозможно, накладывают широкий анастомоз между образованием и Ж. Наименее целесообразна марсупиализация (см.).

Дивертикул желудка может протекать бессимптомно и чаще диагностируется при рентгенол, или гастроскопическом исследовании. Клин, проявления при его воспалении (дивертикулите) напоминают симптоматику пептической язвы Ж. При дивертикулите обычно проводится консервативное лечение. Оперативное вмешательство показано только при осложнениях дивертикула — перфорации, кровотечении и др. (см. Дивертикул).

Артериовенозные шунты. При этом пороке изменения локализуются в подслизистой основе Ж. Порок может наблюдаться изолированно и в сочетании с телеангиэктазиями на коже и слизистых оболочках. Главный клин, признак — массивное жел.-киш. кровотечение. Обычное рентгенол, и эндоскопическое исследования не позволяют установить истинную природу заболевания, что может привести к неэффективности операций. Только при селективной ангиографии ветвей чревной артерии можно обнаружить патол. сообщение артерий и вен Ж. Единственно радикальное лечение-резекция Ж. вместе с его пораженным участком.

Пороки развития пищевода, диафрагмы и пищеводного отверстия диафрагмы могут обусловливать изменение формы и положения желудка. При этом Ж. полностью или частично перемещается в грудную полость, средостение. При нарушении развития пищеводного отверстия диафрагмы (см.) в сочетании с задержкой опускания Ж. формируются пороки развития типа параэзофагеальной грыжи, «грудного желудка» или врожденного короткого пищевода (см.). Симптоматика при этом обусловлена отсутствием замыкательной функции кардиального жома и желудочно-пищеводным рефлюксом (см.). В диагностике решающее значение имеет рентгенол. исследование с контрастным веществом и эзофагогастроскопия. Необходимость в консервативном и оперативном лечении их возникает при развивающихся функциональных и органических осложнениях.

Инородные тела

Инородные тела могут попасть в Ж. или через рот или через его стенку в результате ее повреждения. Большинство инородных тел, заглатываемых через рот случайно или сознательно, постепенно выходит естественным путем, не причиняя болезненных ощущений. У психически больных они иногда на долгое время могут оставаться в Ж. и даже скапливаться там в большом количестве. В результате пребывания в Ж. крупных и особенно остроконечных инородных тел в его стенке может развиться воспалительно-некротический процесс; появляются боли, а при перфорации стенки Ж.— перитонит (см.). Диагностика основывается на данных гастроскопии (см.) и рентгенол, исследования желудка. Лечение: при невозможности удалить инородное тело из Ж. при помощи гастроскопа показаны лапаротомия, гастротомия (см.).

При попадании инородных тел в полость Ж. через его стенку, чаще при огнестрельных ранениях живота, на первый план Выступают явления развивающегося перитонита. При этом требуется срочное хирургическое вмешательство, в процессе к-рого выявляются и удаляются инородные тела.

Возможно попадание в Ж. через его стенку желчных камней: при перфорациях желудочных язв, пенетрирующих в дно желчного пузыря, содержащего камни, а также в результате пролежня, вызванного камнем, с последующей перфорацией в Ж. стенки желчного пузыря. Этому обычно предшествует усиление болей в эпигастральной области и правом подреберье, по-видимому, связанных с рецидивирующим хрон, холециститом или с обострениями язвенной болезни. Конкременты, попадающие при этом в просвет Ж., обычно быстро покидают его полость, оставляя внутренний желудочнопузырный свищ. Эти свищи при отсутствии значительного заброса пищевых масс и желудочного содержимого в желчный пузырь могут быть случайной находкой (см. Желчные свищи).

Безоары — инородные тела, образующиеся в самом Ж. и связанные с систематическим заглатыванием волос, большого количества растительной клетчатки (в основном плодов, напр, хурмы и др.) и смолистых веществ (см. Безоар). В зависимости от клин, симптоматики, величины этих инородных тел леч. тактика различна — используется и консервативное лечение, и оперативное вмешательство. С усовершенствованием гастроскопии стали использовать метод разрушения безоара внутри Ж. с последующим отмыванием его кусков. См. такжe Инородные тела, желудочно-кишечного тракта.

Ожоги

Ожоги чаще возникают в результате проглатывания р-ров щелочей и к-т. При этом больше всего страдают привратник и антральный отдел Ж. Распространенность и глубина поражения стенки Ж. находятся в прямой зависимости от количества и концентрации р-ра, а также от состояния Ж. При попадании р-ра щелочи или к-ты н полость Ж., содержащую значительное количество пищевых масс и жидкости, происходит снижение концентрации его. В пустом Ж. действие того же р-ра будет значительно сильнее.

Клиническая картина ожогов Ж. как в ранних стадиях, так и в последующем зависит от степени распространения воспалительно-некротических изменений в стенке Ж. При этом имеют место сопутствующие явления со стороны полости рта, глотки и пищевода в виде выраженных гиперемии, отечности слизистой оболочки, слюнотечения, дисфагии с чувством жжения за грудиной. Могут быть жалобы на боли и жжение в эпигастральной области и верхнем отделе живота, сопровождающиеся напряжением мышц брюшной стенки и болезненностью при ее пальпации, тошнотой и рвотой слизистой жидкостью цвета кофейной гущи и с примесью крови. При поверхностных ожогах эти явления под влиянием консервативных леч. мероприятий постепенно стихают и могут полностью исчезнуть, а при более обширных и глубоких ожогах они прогрессируют. В поздние сроки в связи с рубцеванием, сморщиванием и деформацией пилорической части развивается стеноз Ж. с быстро прогрессирующим истощением и обезвоживанием больных. При проглатывании к-т высокой концентрации, а также при длительной задержке их в Ж. развивается распространенный некроз желудочной стенки, перфорация ее и молниеносный перитонит.

Диагноз ставится на основании анамнеза, клин, проявлений, результатов рентгенол, исследования и гастроскопии.

Лечение. Экстренная помощь заключается в быстром выведении и нейтрализации едкого вещества. Для этого через зонд в Ж. вводят до 1 л 1 — 2% р-ра соды при отравлениях к-тами, или р-ры органических к-т (виннокаменной, лимонной) такой же концентрации при отравлениях щелочами. В последующем рекомендуются систематические приемы столовыми ложками растительного масла; в дальнейшем при стихании острых явлений, при прогрессирующих нарушениях моторной функции Ж. и развитии стенозирования с упорными рвотами, истощением и обезвоживанием организма показано хирургическое лечение — гастроэнтеростомия (см.), или резекция Ж. При выраженном воспалительно-некротическом процессе в стенке Ж. на фоне прогрессирующего истощения и обезвоживания, несмотря на обильные внутривенные вливания, показана временная еюностомия (см. Энтеростомия) для искусственного кормления больного.

Повреждения

Повреждения Ж. бывают закрытые и открытые.

Закрытые повреждения возникают вследствие удара в живот тяжелым предметом, ушиба при падении с высоты, сдавления между двумя массивными предметами, при обвалах, под действием взрывной волны. В Великую Отечественную войну 1941 — 1945 гг. подкожные разрывы Ж. составили 4% среди всех закрытых повреждений органов брюшной полости. В 40% случаев разрывы Ж. возникали от непосредственного удара в живот, а в 60%— при падении с высоты. Характер повреждений Ж. зависит от направления и силы удара, а также состояния самого органа (наполнение Ж. жидкостью или газами). По данным А. А. Бочарова (1967), при ударе в живот чаще разрывается передняя стенка Ж. ближе к привратнику и малой кривизне, а при сдавлении тела, когда Ж. придавливается к позвоночнику, происходит разрыв передней и задней стенок. Различают разрывы стенки (линейные, лоскутные), ушибы и надрывы с возможным образованием гематом и последующим некрозом стенки, отрывы Ж. от двенадцатиперстной кишки и связочного аппарата. Поступление при травме в брюшную полость пищевых масс и желудочного содержимого сразу в большом количестве является причиной молниеносно развивающегося перитонита (см.), появления резких болей в верхнем отделе живота, быстро распространяющихся по всему животу и сочетающихся с выраженным защитным напряжением мышц передней брюшной стенки, исчезновением печеночной тупости.

На основании анамнеза и клин, проявлений, возникших после травмы, диагноз не вызывает затруднений. Лечение — срочное оперативное вмешательство.

Рис. 24. Желудок человека, погибшего от сквозного пулевого ранения живота: два раневых отверстия на большой кривизне с массивным пролабированием слизистой оболочки.
Рис. 25. Желудок человека, погибшего от осколочного ранения живота: множественные перфорации передней стенки желудка осколком.

Открытые повреждения возникают в результате ранения, чаще огнестрельного. Во время Великой Отечественной войны 1941— 1945 гг. они составили 13,2% от всех оперированных раненых в живот. Изолированные ранения Ж. наблюдались лишь в 39,1%, сочетанные — в 60,9% случаев. Подавляющее большинство огнестрельных ранений Ж. были осколочными и пулевыми, по характеру чаще всего касательными, с образованием больших ран, преимущественно на уровне тела Ж., ближе к большой кривизне (рис. 24 и 25). Ранения Ж. холодным оружием встречаются крайне редко, как правило, они бывают изолированными.

Клин, картина зависит от характера травмы и состояния органа. Характерны ранние симптомы раздражения брюшины, шок, перитонит. Эти ранения служат показанием к срочной лапаротомии, при к-рой окончательно устанавливается ранение Ж., его локализация и характер. Дефект в стенке Ж. зашивают двухрядным швом в поперечном направлении, а при ушибленных, рваных краях раны и кровоизлияниях в окружности их ушивают после предварительного иссечения. При операции необходимо осмотреть заднюю стенку Ж. через сальниковую сумку после рассечения желудочно-толстокишечной связки, особенно в области дна и субкардиального отдела. При гематомах в области связок Ж. серозную оболочку рассекают, удаляют гематому и при отсутствии повреждений стенки Ж., после гемостаза восстанавливают целостность связок. При неполных разрывах стенки Ж. и внутристеночных гематомах перитонизируют этот участок отдельными серозно-мышечными швами для предотвращения разрыва стенки в последующем. Резекция Ж. или наложение жел.-киш. соустья показаны в случаях отрыва Ж. от двенадцатиперстной кишки. Для профилактики пареза Ж. и кишечника в послеоперационном периоде целесообразна «открытая» длительная новокаиновая блокада чревного сплетения через дренаж, введенный в ходе операции в круглую связку печени, и активная аспирация содержимого из Ж. в течение первых 2—3 дней.

Результаты операций при повреждениях Ж. находятся в прямой зависимости от сроков их выполнения. Так, при вмешательствах, выполненных в первые 4—6 час. после ранения, летальность минимальная, а при операциях, выполненных через сутки и более, она резко возрастает.

Этапное лечение боевых повреждений желудка. На поле боя (в очагах массового поражения) первая помощь заключается в наложении на рану асептической повязки, введении обезболивающих средств из шприц-тюбика и быстрой эвакуации в ПМП (в условиях ГО в ОПМ).

На ПМП исправляют повязку, вводят противостолбнячную сыворотку и анатоксин, анальгетики, антибиотики. В условиях ГО отряд первой медицинской помощи (см.), кроме перечисленных мероприятий, проводит противошоковую терапию и оперативное вмешательство по жизненным показаниям, а затем пораженных эвакуируют в больничную базу (см.).

Квалифицированная хирургическая помощь выполняется в МСБ (ОМО). Всем пострадавшим с повреждением Ж. показано срочное оперативное вмешательство с последующей госпитализацией на 7—10 дней, после чего их необходимо эвакуировать в специализированные госпитали для раненых в грудь, живот, таз госпитальной базы (см.).

Специализированная медицинская помощь, осуществляемая в этих госпиталях, а также в соответствующих профилированных больницах ГО, заключается в проведении восстановительных операций. Гнойные осложнения лечатся по общепринятой в хирургии методике.

Заболевания

Функциональные расстройства

Функциональные расстройства — нарушение двигательной и секреторной функции Ж. с симптомокомплексом желудочной диспепсии и болевого синдрома без морфол, изменений со стороны слизистой оболочки.

Классификация. Единой и общепризнанной классификации функциональных расстройств Ж. нет. В специальных руководствах по гастроэнтерологии их разделяют по происхождению на первичные и вторичные (при хрон, холецистите, хрон, аппендиците, хрон, колите, хрон, гепатите, глистных инвазиях, хрон, аднексите, инфекционных болезнях, экзо- и эндогенных интоксикациях и др.); по типу нарушения — на гиперстенические, нормостенические, гипостенические, астенические; по форме — на болевые, диспептические, смешанные.

Этиология. Ведущими этиол, факторами, приводящими к функциональным расстройствам, являются: нарушения в питании, заболевания внутренних органов и физиол. систем, различные профвредности и нервно-эмоциональные перенапряжения.

К нарушениям в питании относятся: еда всухомятку, употребление слишком горячей или слишком холодной пищи, нерегулярный прием пищи и особенно — чередование длительных «голодных» промежутков с приемом чрезмерного количества трудноперевариваемой пищи (бараний и свиной жир, копчености, грибы и т. п.), недостаточное измельчение ее при быстрой еде или вследствие отсутствия и болезни зубов. Функциональное расстройство Ж. может возникать и при быстром изменении привычного режима питания и качества пищи. Период адаптации желудочных желез к новым условиям питания составляет 2—3 мес.

Наиболее часто функциональные расстройства Ж. наблюдаются при заболеваниях других органов и физиол. систем организма. Напр., у больных дизентерией, хрон, энтероколитом, хрон, аппендицитом вначале возникает усиление, а затем длительное торможение секреторной и двигательной функции Ж. У больных хрон, холециститом через 3—4 мес. после начала заболевания секреторная деятельность Ж., как правило, снижается вплоть до анацидного состояния, возникает и снижение тонуса мускулатуры Ж. В остром периоде вирусного гепатита одинаково часто можно наблюдать как повышение, так и понижение кислотности.

Нередко функциональные расстройства Ж. наблюдаются при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Рвота, кардиоспазм (см.), парез Ж. при инфаркте миокарда и гипертонических кризах отягощают течение основного заболевания и часто бывают первыми проявлениями грозных осложнений.

У больных ревматизмом, гипертонической болезнью даже без признаков декомпенсации по мере прогрессирования патол, процесса наблюдается отчетливое снижение секреции, кислото- и пепсинообразующих функций.

Функциональные расстройства Ж. встречаются при туберкулезе, нагноительных заболеваниях легких, хрон, пневмонии и плевритах. Как правило, они сопровождаются гипотонией и гипосекрецией желудочного сока па фоне общей интоксикации и гипоксии.

У больных с хрон, нефритом и уремией нарушения функции Ж., проявляющиеся тошнотой, рвотой, изжогой, болью в подложечной области, развиваются довольно рано.

Причиной развития функциональных расстройств Ж. могут быть и заболевания эндокринных органов. При гиперфункции гипофиза, коры надпочечников и щитовидной железы наблюдается повышение тонуса Ж. и кислотности желудочного сока. При гипофизарной кахексии, гипотиреозе, аддисоновой болезни эти функции снижаются. Климакс и гипогликемия приводят к повышению кислотности желудочного сока, а при беременности и гипер-гликемии кислотообразующая функция Ж. снижается. Редкой причиной развития гиперхлоргидрии является аденома поджелудочной железы (синдром Золлингера — Эллисона).

При анемии любой этиологии наблюдается закономерное угнетение кислотообразующей функции Ж. и снижение его тонуса.

Функциональное расстройство Ж, по преимуществу с секреторной недостаточностью может возникать и в результате тяжелой мышечной работы у лиц, работающих в условиях высокой температуры окружающей среды, шума, вибрации, повышенного барометрического давления, воздействия на организм малых доз ионизирующих излучений, СВЧ-поля, а также у раненых и обожженных, при непереносимости некоторых лекарств (ацетилсалициловая к-та, фенацетин, адонизид и др.).

Двигательные и секреторные расстройства Ж. развиваются и при функциональных, и органических заболеваниях ц. н. с. Так, у больных с воспалительными заболеваниями, опухолями мозга, а также при травмах черепа часто наблюдается желудочный симптомокомплекс. При вегетоневрозах, истерии, психопатии жалобы на диспептические расстройства и боль в эпигастральной области иногда доминируют в клин, проявлении основного заболевания. Дискомфорт со стороны Ж. и спазматические боли в животе нередко являются ведущими симптомами при болезни Меньера, морской и воздушной болезнях.

Патогенез. При нарушениях в питании ведущим звеном являются изменения периодической деятельности Ж., срыв адаптационно-компенсаторных механизмов, избыточное выделение гастрина при раздражении баро- и хеморецепторов пилорического отдела Ж. плохо измельченной пищей, алкоголем и экстрактивными веществами.

При заболеваниях других органов и физиол, систем организма патогенез функционального расстройства Ж. обусловлен висцеро-висцеральными рефлексами, нарушением гормональной регуляции, в т. ч. увеличением или уменьшением продукции гастроинтестинальных гормонов (гастрина, гастрона, бульбогастрона, секретина , холецистокинин-панкреозимина, энтерогастрона, урогастрона), а также глюкагона, инсулина, соматостатина, кальцитонина и простагландинов E и А.

Развитие функционального расстройства Ж. при нервно-эмоциональных перенапряжениях, стойких отрицательных эмоциях и при органических заболеваниях головного мозга реализуется или непосредственно через вегетативные центры, или через гормоны гипоталамуса, гипофиза, коркового вещества надпочечников, щитовидной железы и др.

В возникновении двигательных расстройств Ж. большое значение имеет нарушение координированной деятельности сфинктеров: анатомических — в области брюшной части пищевода, в пилорической части и функциональных — в области кардиальной части Ж., а также ослабление перистолы — «обжимающих» сокращений Ж., способствующих перемешиванию пищи и этим обеспечивающих контактное пищеварение .

Клиническая картина. Чаще всего больные жалуются на боль в подложечной области. Локализация боли не всегда строго определенная, она может быть в подложечной области, под мечевидным отростком, в правом подреберье, слева от пупка и т. п. Появление ее не имеет строгой зависимости от приема пищи. Боль может быть ноющей, давящей, спазматической, кратковременной или продолжительной. Боли в подложечной области, возникающие в результате рефлекторных влияний с желчного пузыря, кишечника или других внутренних органов, сопровождаются ощущением тяжести, давления и распирания. Они бывают постоянными и лишь изредка острыми, схваткообразными.

Между интенсивностью боли в эпигастральной области и характером желудочной секреции нет строгого параллелизма. То, что у больных с повышенной секрецией и кислотностью желудочного сока боли чаще бывают более сильными и длительными, а при пониженной кислотности — тупыми и непостоянными, возможно объясняется не столько состоянием секреции, сколько состоянием моторики, т. к. повышение секреции и кислотности сопровождается сегментирующей перистальтикой, спастическими сокращениями привратника.

Частым симптомом функционального расстройства желудка является изжога (см.), к-рая возникает при антиперистальтическом сокращении Ж. и забрасывании иногда кислого содержимого в нижний отдел пищевода. Возникающее при этом ощущение жжения свидетельствует о повышении кислотности желудочного содержимого не только вследствие избыточной продукции соляной к-ты, но и нередко за счет органических к-т у больных с пониженной секреторной функцией Ж.

Отрыжка (см.) воздухом, кислым, горьким возникает во время более сильных сокращений Ж. при открытом кардиальном сфинктере, в результате чего часть желудочного содержимого попадает в ротовую полость. Особенно громкая отрыжка характерна для аэрофагии (проглатывании воздуха во время еды) у лиц с неврастеническими реакциями. Отрыжка тухлым, как правило, является следствием попадания в полость рта сероводорода, образующегося при гниении продуктов неполного распада белков вследствие длительной задержки эвакуации при пилоростенозе (см.) или атонии Ж., гастроптозе (см.), а также вследствие расстройства иннервации, похудания и интоксикации.

Тошнота (см.) обычно сопровождается ощущением тянущей боли и давления в эпигастральной области, неприятным вкусом во рту, слюнотечением, общей слабостью, головокружением. Она является важным признаком раздражения блуждающего нерва при различных заболеваниях внутренних органов, и в т. ч. двигательных и секреторных расстройств Ж.

Рвота чаще является проявлением рефлекторных влияний при заболеваниях других внутренних органов и физиол, систем организма. Рвота, обусловленная раздражением интерорецепторов слизистой оболочки Ж. хим. веществами, а также пищей, у больных с органическими заболеваниями Ж. (язва, рак, хрон, гастрит), особенно при длительной задержке эвакуации, редко бывает повторной и, как правило, облегчает боль.

В 1882 г. Рейхманном (N. Reichmann) был описан своеобразный синдром гиперсекреции желудочного сока («генуинная секреция желудочного сока», пароксизмальная секреция желудочного сока, «гиперсекреторный невроз желудка»), проявляющийся повторной рвотой большим количеством кислого содержимого в сочетании с резкой болью в Ж. Чаще приступы возникают утром натощак и ночью, нередко сопровождаются развитием гипохлоремической уремии. По мнению автора, данный симптомокомплекс является следствием привычного секреторного невроза. Сходная клин, картина может наблюдаться и при гастросуккорее (gastrosuccorhoeea) — «секреторном неврозе». Данный синдром проявляется постоянной усиленной секрецией кислого желудочного сока, изжогой, ночной болью в эпигастральной области, рвотой большим количеством жидкого содержимого. Как правило, это состояние является характерным для язвенной болезни с локализацией язвы в пилорическом отделе Ж. или в луковице двенадцатиперстной кишки.

Рефлекторная рвота при заболеваниях других органов не прекращается после опорожнения Ж., может возникать повторно, не облегчая состояния больного. Аналогичный характер имеет условнорефлекторная рвота, наступающая в результате непосредственного раздражения рвотного центра.

Большое значение для диагностики имеет исследование рвотных масс (см. Рвота).

Диагноз. Большое значение для выяснения истинной причины двигательных и секреторных расстройств, проявляющихся у больных с диспептическими жалобами и болью в эпигастральной области, имеет тщательно собранный анамнез и особенно указания на предшествующие нарушения в питании, нервно-эмоциональные и физ. перенапряжения, профвредности, злоупотребление специями, алкоголем, курением, на перенесенные заболевания и оперативные вмешательства по преимуществу на органах брюшной полости.

При оценке каждого симптома учитывают изменения в течении заболевания в зависимости от предшествующего лечения, смены условий питания, труда и быта. В тех случаях, когда функциональное расстройство Ж. является первичным, возникновение сопутствующих заболеваний со стороны жел.-киш. тракта (холецистита, гепатита, колита, панкреатита и т. п.) часто сопровождается изменением болевых ощущений и характера диспептических расстройств.

При осмотре больных обращают внимание на признаки нарушений со стороны в. н. с.— потливость, дрожание сомкнутых век и пальцев вытянутых рук, белый или красный разлитой и стойкий дермографизм, повышение сухожильных и быстрое истощение брюшных рефлексов. При пальпации передней брюшной стенки болезненность, в отличие от других заболеваний Ж. (язва, гастрит, рак), не имеет строго очерченной локализации, может определяться в подложечной области, в правом подреберье, по ходу поперечной ободочной кишки и в области пупка.

Расположение Ж. и его нижней границы определяют путем перкуссии или аускультофрикции, дав б-ному выпить 1 — 2 стакана воды. Более надежным признаком понижения тонуса и задержки эвакуации является воспроизведение шума плеска, который у здоровых определяется только после еды. В положении стоя у больных с гастроптозом боль возникает при отдавливании живота книзу и стихает при отдавливании его кверху и кзади.

Показатели кислотности желудочного сока не всегда играют ведущую роль в постановке диагноза, т. к. даже у здоровых лиц наблюдается как повышение, так и понижение секреции.

Нередко состояние желудочной секреции можно объяснить характером пищи: в некоторых семьях, больше употребляющих мясные продукты, она чаще бывает повышенной, у лиц, длительное время употребляющих преимущественно молочнорастительную пищу,— пониженной или нормальной. У жителей С. кислотность желудочного сока выше, чем у людей того же возраста, проживающих на Ю. В средней полосе СССР зимой гиперсекреция обнаруживается чаще, чем летом. На показатели желудочной секреции оказывает влияние и состояние нервноэндокринной регуляции организма: у женщин количество свободной соляной к-ты на 20—30% меньше, чем у мужчин. После 30 лет наблюдается постепенное снижение секреторной деятельности, а к 50 годам она уменьшается более чем на 50%.

При этих расстройствах Ж. большое значение имеет функциональное состояние париетальных гландулоцитов. О их функции можно судить по кривой кислотообразования в ответ на введение теофилина, который блокирует тормозное влияние фосфодиэстеразы и тем самым увеличивает продукцию цАМФ. Недостаточно выраженная реакция на гистамин и значительное повышение секреции на гистамин + теофилин являются свидетельством того, что в данном случае страдает не сама система кислотопродуцирования, а имеет место преобладание активности метаболических систем ингибирования, а именно повышенная активность фосфодиэстеразы, возможно генетически обусловленная.

На снижение кислотности желудочного сока влияет и нарушение ионной проницаемости слизистой оболочки Ж., к-рая характеризуется величиной, обратной диффузии водородных ионов. Интактная слизистая оболочка, в т. ч. и у больных функциональным расстройством Ж., представляет собой защитный барьер, который непроницаем для ионов, секретируемых в полости Ж. В условиях патологии слизистая оболочка становится проницаемой для H+. Проницаемость слизистой оболочки Ж. резко возрастает при введении в него салицилатов, желчных к-т, спирта. Наряду с этим наибольшая проницаемость наблюдается у больных с хрон, гастритом, а наименьшая — при функциональном расстройстве Ж. Стимуляторы желудочной секреции повышают одновременно ионную и сосудистую проницаемость слизистой оболочки Ж., тогда как ингибиторы секреции увеличивают ее.

При изучении двигательной функции Ж. методом электрогастрографии на электрогастрограмме при повышенном тонусе Ж. наблюдаются высокие, беспорядочные волны, при гипо- и атонии они низкие. Большое значение в дифференциальной диагностике хрон, гастрита и функционального расстройства Ж. имеют рентгенол, методы. Частыми признаками двигательных расстройств являются спастические сокращения Ж. или атония, гастроптоз, усиленная или ослабленная перистальтика, регургитация желудочного содержимого в пищевод (см. Рефлюкс), в т. ч. и при недостаточности кардиального сфинктера. Частым признаком двигательных расстройств Ж. является дисфункция привратника: пилороспазм (см.), атония.

При гастроскопии функциональные расстройства Ж. проявляются в виде утолщения нормальных складок с неизмененной слизистой оболочкой, быстрого срыгивания вводимого воздуха, рвотных движений и болезненных ощущений в Ж. при инсуффляции даже незначительного количества воздуха, гастроспазма — резкого тонического сокращения мускулатуры Ж. в результате раздражения блуждающего нерва, что проявляется схваткообразной болью под мечевидным отростком, срыгиванием желудочного содержимого или чаще рвотой, признаками сосудистой недостаточности (бледность, холодный пот, гипотония и брадикардия).

При интрагастральной тонометрии с помощью катетера, вводимого через канал фиброскопа, можно регистрировать понижение тонуса Ж. и увеличение его полости. При эндоскопии не удается отметить ритмичных (каждые 2—3 мин.) сокращений привратника, отверстие зияет, часто отмечается рефлюкс дуоденального содержимого в Ж. Секреторные расстройства с гиперсекрецией при гастроскопии проявляются быстрым заполнением «слизистого озерка» желудочным соком и слизью.

Значительный прогресс в дифференциальной диагностике функционального расстройства от органических заболеваний Ж. достигнут благодаря внедрению гистохим, исследований биопсионного материала слизистой оболочки. Морфол, критерием функционального расстройства являются признаки различной активности ее элементов: гипер- или гипосекреция нейтральных мукополисахаридов покровно-ямочным эпителием, пилорическими железами, различное содержание гранул пепсина в главных гландулоцитах; белково-липидного комплекса в обкладочных клетках, а также РНК, ДНК и внутриклеточных ферментов. При гиперсекреторном варианте клетки фундальных желез и мукоидные клетки покровного эпителия увеличены в размерах, плотно прилегают друг к другу, создавая ложную многоядерность; при гипосекреторном варианте — имеют противоположный характер.

Лечение состоит в устранении причин заболевания, исключении алкоголя и курения, рациональном питании и нормализации функционального состояния ц. н. с. и эндокринной системы.

При функциональном расстройстве Ж. гипер- и нормостенического типов назначается диета № 1, витамины B6, B2 и C, седативные средства (элениум, триоксазин, микстура Бехтерева). Купирование болевого синдрома достигается анестезином, новокаином, атропином или экстрактом белладонны. Атропин блокирует работу желудочной Na+-, K+-АТФазы и поступление кальция в париетальные гландулоциты, что сопровождается снижением в них уровня калия и кальция. Это ведет в свою очередь к нарушению работы ряда ферментных систем и последующему прекращению секреции соляной к-ты. Из других антихолинергических средств предпочтительнее метацин или гексоний. При выраженных двигательных расстройствах они могут потенцировать действие атропина, обеспечивая и аналгезирующий эффект.

При дискинезии кардиального и пилорического сфинктеров Ж. эффективны реглан и регулакс. Больным с повышенной секреторной функцией Ж. следует назначать антациды (викалин, алмагель, карбонат кальция, окись магния, бикарбонат натрия, фосфолюгель и др.). Их ощелачивающий эффект при приеме за 30 мин. до еды можно повысить подкожной инъекцией 0,5 мл 0,1% р-ра атропина, который замедляет эвакуацию из Ж. и удлиняет время антацидного действия. Наиболее эффективны антациды при приеме спустя 1 — 1,5 часа после еды (в разгар гуморальной фазы секреции). Из физиотерапевтических процедур рекомендуются электрофорез с дикаином или новокаином на зону гиперестезии передней брюшной стенки, диатермия, озокерит, грязевые аппликации, соляно-хвойные ванны, гальванический воротник по Щербаку.

При функциональном расстройстве гипо- и астенического типов в период обострения назначается диета № 1 на 1 — 2 нед., а затем диета № 2, комплекс витаминов B1, B2, P, PP, B12 с фолиевой к-той или гексавит, пангексавит. Седативные средства назначаются в зависимости от особенностей вегетативных сдвигов, аналгезирующие средства и спазмолитики — по показаниям. Для стимуляции секреции и тонуса Ж. рекомендуются кофеин, папаверин или эуфиллин, которые усиливают образование цАМФ, а также препараты калия и кальция (панангин, хлорид калия, глюконат и аспарагинат кальция), кислородный коктейль. При выраженной атонии можно применять небольшие дозы прозерина. Заместительная терапия: 2% р-р разведенной соляной к-ты 15 капель и 1 г пепсина на 1 стакан воды, натуральный желудочный сок, бетацид, пепсидол, ацидолпепсин, сальпепсин и т. п. При астенизации показано назначение биогенных стимуляторов (фибс, алоэ, сыворотка Филатова), внутривенное введение витаминов с 5% р-ром глюкозы и 4—6 ЕД инсулина, белковых гидро-лизатов, анаболических гормонов.

В связи с тем что при секреторной недостаточности Ж. часто наблюдаются нарушения функции кишечника, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, показано применение панкреатических ферментов, а также желчегонных (аллохол, фламин и т. п.). Хороший эффект оказывают физиотерапевтические процедуры: ванны, циркулярный душ, диадинамические токи Бернара. При атонии Ж., гастроптозе проводится леч. гимнастика с упражнениями для укрепления брюшной стенки, по показаниям — ношение бандажа.

Санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Боржоми, Пятигорск, Железноводск, Феодосия, Дарасун, Шмаковка и т. п.) показано в зависимости от типа функционального расстройства.

Профилактика: регулярное питание, исключение алкогольных напитков и специй; регулярная санация зубов и полости рта; лечение заболеваний других органов пищеварения; диетическое питание в течение 2 мес. после перенесенных дизентерии, вирусного гепатита, пищевой токсикоинфекции, нефрита, глистопротозойной инвазии, операций на органах брюшной полости и др. Для профилактики рецидивов весной и осенью в течение 1 мес. при гиперстеническом типе функционального расстройства Ж. рекомендуются диета 1а, анестезин с папаверином и экстрактом белладонны, викалин и препараты кальция и калия.

Прогноз. При своевременной диагностике и эффективном лечении наступает полное выздоровление. При длительном (более 1 — 2 лет) течении функционального расстройства Ж. гипер- и нормостенического типов может произойти структурная перестройка слизистой оболочки Ж., т. е. сформироваться хрон, гастрит, по преимуществу антральный, с повышенной секреторной функцией. При длительном течении функционального расстройства Ж. гипо- и астенического типов может развиваться хрон., чаще всего диффузный гастрит с секреторной недостаточностью.

Варианты функциональных расстройств. Одним из вариантов снижения продукции слизи является амиксорея. Как свидетельствуют исследования Л. Я. Завриева, проведенные в лаборатории И. П. Павлова, отделение желудочной слизи происходит при механическом раздражении слизистой оболочки Ж. и при раздражении блуждающего нерва, поэтому амиксорея может наблюдаться не только при гастрите, но и в результате снижения ваготропных влияний.

В зависимости от особенностей секреторной и двигательной функции Ж. клин, картина функционального расстройства его может быть различной. Так, при повышенной кислотообразующей функции и моторике Ж. характерны частые изжоги, отрыжки кислым, иногда рвота, выраженный болевой синдром без четкой локализации и вегетативные расстройства. При гастрографии регистрируются признаки повышения тонуса гладкой мускулатуры Ж. (частые, высокие волны). При рентгеноскопии определяется усиленная перистальтика Ж., спазм привратника и задержка эвакуации. Гастроскопическое исследование позволяет регистрировать обильную секрецию по быстрому заполнению «слизистого озерка», повышение тонуса Ж. по частому срыгивания) вводимого воздуха и периодическим спастическим сокращениям Ж.

При пониженной кислотности и при анацидном состоянии преобладают жалобы на понижение аппетита, отрыжку воздухом, на ощущение горечи во рту, срыгивание пищи, тошноту и иногда рвоту с примесью слизи и желчи. Боль, чаще давящая и тупая, локализуется в подложечной области. Возникает она сразу после еды или не связана с приемом пищи. Характерно постоянное ощущение тяжести и полноты в эпигастральной области. Стул неустойчивый с наклонностью к поносам. Язык густо обложен желтовато-белым налетом с отпечатками зубов по краям. Могут определяться признаки гиповитаминоза С, В2 и А. Довольно часто выявляются признаки опущения Ж., урчание при пальпации в области слепой кишки и по всему животу. После стимуляции гистамином кислотность желудочного сока может стать нормальной или даже повышенной. Пепсинообразующая функция Ж. обычно не страдает. При гастрографии регистрируются низкие волны с большими интервалами. О понижении тонуса Ж. свидетельствуют и рентгенол, данные: вялая перистальтика, опущение Ж., зияние привратника и быстрая эвакуация. В отдельных случаях при выраженном снижении тонуса эвакуация из Ж. становится замедленной. При гастроскопии цвет слизистой оболочки нормальный. Довольно часто в Ж. обнаруживается большое количество густой слизи. Гистол, картина слизистой оболочки без патол, изменений.

Отдельные формы функциональных расстройств. К ним относятся кардиоспазм (см.), пилороспазм (см.), тетания, острое расширение желудка, аэрофагия (см.), привычная рвота.

Тетания возникает при гиперкальциемии различной этиологии и проявляется судорожным сокращением мускулатуры Ж., повторной рвотой, резкой болью под мечевидным отростком, признаками гастрокардиального синдрома.

Аэрофагия чаще встречается у женщин с истероидным характером психики и лишь иногда — у мужчин. Заглатывание воздуха происходит во время разговора или при быстрой еде. Клин, проявления характеризуются чувством переполнения в эпигастральной области, громкой, слышной на расстоянии отрыжкой воздуха.

Острое расширение Ж. чаще всего возникает в послеоперационном периоде в результате паралича нервно-мышечного аппарата рефлекторного или токсического генеза.

Привычная рвота чаще всего является признаком нервно-рефлекторных и условнорефлекторных расстройств двигательной функции Ж. на вид, вкус, запах определенной пищи при неврастении и у лиц, склонных к истероидным реакциям.

См. также Ахилия желудка, Ахлоргидрия, Гиперхлоргидрия, Гипохлоргидрия.

Воспалительные заболевания

Воспалительные заболевания острые и хронические — см. Гастрит.

Специфические воспалительные заболевания
Рис. 26. Рентгенограмма желудка при диффузно-инфильтративной форме сифилиса: антральный отдел (1) сужен, привратник (2) зияет.

Сифилис желудка является одним из проявлений висцерального сифилиса. Может встречаться при всех формах сифилиса. На первых стадиях чаще всего наблюдаются функциональные расстройства со стороны Ж. и гастриты; при сифилисе III — IV стадий— сифилитические язвы, «опухоли» и диффузные гуммозные инфильтрации. Иногда возможны сифилитический стеноз привратника, дву-, многополостной Ж., деформация Ж. со спайками с соседними органами или сморщивание Ж. с фиброзной гиперплазией. При гуммозной инфильтрации пилорического отдела наблюдаются изъязвления. Слизистая оболочка краев язв полиповидно утолщается. После заживления язв образуется рубцовое сморщивание Ж. Он уменьшается в объеме, становится воронкообразным (рис. 26), или принимает вид толстостенной трубки.

Больные сифилисом при функциональных расстройствах со стороны Ж. жалуются на боли в эпигастральной области, не связанные с приемом пищи, тошноту, рвоту и другие диспептические расстройства. При третичном сифилисе, протекающем с признаками спинной сухотки, часто ночью возникают табетические кризы. Они проявляются приступообразными опоясывающими болями в верхней половине живота, не связанными с приемом пищи, рвотой, гиперсекрецией и слюнотечением. При рентгенол, и эндоскопическом исследованиях никаких морфол. изменений в Ж. не выявляется.

Гастрит может возникнуть как на ранних, так и поздних стадиях сифилиса. Клинически он проявляется непостоянным чувством тяжести и полноты в эпигастральной области, тошнотой и иногда рвотой. В отличие от гастрита другой этиологии, диета не облегчает состояния. Секреторная и двигательная функции Ж. снижены. Большое количество слизи и нейтрофильных лейкоцитов в желудочном содержимом является характерным признаком сифилитического поражения органа. При рентгенол, исследовании сифилис Ж. может быть диагностирован на основании следующих симптомов: циркулярное симметричное сужение антрального отдела или тела Ж. с четкими и ровными контурами, зияние привратника, отсутствие перистальтики в области поражения, потеря эластичности стенок Ж., четкое отграничение от соседних участков.

При диффузно-инфильтративной форме, когда стенки утолщены, склерозированы, Ж. принимает вид узкой трубки (микрогастрия), потерявшей эластичность, с зиянием ригидного привратника и быстрой эвакуацией бариевой взвеси. При ограниченном поражении области средней трети тела его форма напоминает гантели или песочные часы с широким перешейком. Контуры измененных участков обычно гладкие и ровные. Эта картина хрон, воспалительного пластического поражения Ж. — linitis plastica — по рентгенол, признакам неотличима от скирра. В пользу сифилиса свидетельствует молодой возраст, длительное течение и сравнительно хорошее общее состояние, отсутствие пальпируемой опухоли в области поражения и положительные серол, реакции.

При эндоскопическом исследовании — признаки хрон. гастрита, но, в отличие от гастрита другой этиологии, слизистая оболочка имеет серо-аспидный или бурый цвет в результате пропитывания гемосидерином. На слизистой оболочке выявляются множественные эрозии, геморрагии и участки изъязвления. В тяжелых случаях наблюдается диффузная атрофия слизистой оболочки — так наз. цирроз Ж. При сифилитической язве Ж., в отличие от язвенной болезни, болевой синдром более выражен, особенно ночью. Часто язва сопровождается желудочными кровотечениями, снижением секреции, вплоть до ахилии. Как правило, леч. противоязвенные мероприятия малоэффективны. Свежая сифилитическая язва, образовавшаяся из гуммы, отличается от язвы при язвенной болезни Ж. большим проникновением в подслизистую основу, изъеденностью и утолщением краев, грязно-желтым желеобразным дном. Кроме того, по периферии язвы можно увидеть гуммы, отграничивающие ее от нормальной слизистой оболочки. Эти язвы, как правило, бывают множественными. При длительном течении заболевания края язвы становятся грубо уплотненными, склерозированными, дно очищается. На этой стадии их трудно отличить от каллезной пептической язвы. В отдельных случаях в соскобе с язвы можно выявить бледную спирохету. Сифилитические опухоли Ж. (гуммы) могут быть одиночными и множественными. Чаще они располагаются в пилорическом отделе и по малой кривизне. Величина их может быть от просяного зерна до голубиного яйца. Гуммозная инфильтрация вначале появляется в подслизистой основе, а затем распространяется на слизистую, мышечную и серозную оболочки. При сдавлении желез и их выводных протоков происходит атрофия железистой ткани с развитием фиброза. Гуммы подвергаются изъязвлению, некрозу и рубцеванию с образованием звездчатых рубцов на слизистой и серозной оболочках. В последнем случае образуются спайки с печенью, селезенкой, поперечной ободочной кишкой и поджелудочной железой. В клин, картине опухолей преобладают диспептические расстройства и постоянные боли в эпигастральной области. При пальпации в области антрального отдела Ж. можно определить уплотнение либо опухолевидное образование. При рентгенол, исследовании чаще всего выявляется дефект наполнения, ограничение подвижности Ж. и недостаточность или стеноз привратника. Диффузная гуммозная инфильтрация с гиперплазией захватывает все слои Ж., и поэтому при организации и замещении соединительной тканью наблюдается сморщивание и рубцовая деформация его, стеноз привратника. Резкое сморщивание Ж. с уменьшением его полости вплоть до формы ригидной трубки. Данное состояние необходимо дифференцировать с рубцовой деформацией Ж. после флегмонозного гастрита, отравления едкими щелочами и к-тами, скирром и с туберкулезом Ж.

Диагностика сифилиса Ж. значительно облегчается в связи с широким применением гастроскопии с прицельной биопсией наряду с общеклин. данными и серол. данными исследования крови. Гистол, критерием гуммы является наличие трех зон: некроза, соединительной ткани и грануляции с лим-фоидно-плазматической инфильтрацией. Чрезвычайно важным дифференциально-диагностическим тестом остается эффективность лечения — отсутствие улучшения при назначении диеты и медикаментозных средств, применяемых при функциональном расстройстве Ж., гастрите, язве, и сравнительно быстрое исчезновение жалоб и рубцевание язвы, уменьшение размеров опухоли при проведении специфической терапии. Лечение сифилиса Ж. симптоматическое и специфическое (см. Сифилис, лечение). Прогноз зависит от стадии заболевания и правильно избранной леч. тактики.

Туберкулез — редкая и трудно диагностируемая форма поражения Ж. К 1972 г. в отечественной и зарубежной литературе было описано 623 случая, в т. ч. 85 — сочетанного поражения Ж. туберкулезом и раком.

Поражение Ж. происходит или гематогенным путем, или в результате попадания в него туберкулезной палочки с мокротой. Имеется четыре формы туберкулеза Ж.: язвенная, гипертрофическая, или опухолевидная, фиброзно-склеротическая и смешанная (язвенно-гипертрофическая). Туберкулезный процесс может распространяться на брюшину и по лимф, путям в близлежащие лимф. узлы.

В ранних стадиях заболевания больных беспокоит тупая боль, чувство тяжести в эпигастральной области, отрыжка воздухом, тошнота, снижение аппетита. В последующем может присоединиться клиника пилоростеноза (см.). Кислотность желудочного сока, как правило, снижена. В нем много лейкоцитов (гл. обр. лимфоцитов). При рентгенол, исследовании определяются ригидность стенки Ж., симптомы ниши или дефекта наполнения. Гастроскопия позволяет выявить или отграниченный участок инфильтрации баг-рово-красного цвета с мелкими белесоватыми бугорками, или язвы с подрытыми изъеденными краями с неровными контурами, дно которых покрыто грязно-желтым налетом.

Диагностика облегчается при наличии других признаков туберкулеза, особенно поражения легких. В случаях изолированного туберкулеза Ж. его необходимо дифференцировать с сифилисом, язвенной болезнью, раком. Наиболее точный диагноз может быть поставлен только после проведения гастроскопии с гастробиопсией.

Лечение туберкулеза специфическое и симптоматическое (см. Туберкулез). Показания к хирургическому лечению — выраженный стеноз привратника, неэффективность специфической терапии при наличии крупных язв, а также осложнения (кровотечения, перфорация, пенетрация и желудочные свищи). Прогноз зависит от ранней диагностики и эффективности противотуберкулезной терапии.

Паразитарные заболевания

Паразиты, как правило, в Ж. не находятся. Однако иногда наблюдаются случаи миграции в Ж. из кишечника аскарид (Ascaris lumbricoides). Аскариды могут привести к закупорке привратника. У детей их нередко обнаруживают и в рвотных массах. При аскаридозе (см.) наблюдается раздражительность, снижение аппетита, тошнота, повышенная саливация, отрыжка, изредка бывает рвота, боли в подложечной области и животе, снижение секреторной функции Ж., неустойчивый стул, анемия, эозинофилия. Диагноз уточняется после выявления в кале яиц аскарид.

При трихостронгилоидозе (см.) довольно часто в клин, проявлении болезни доминирует желудочный симптомокомплекс. Tрихостронгилиды внедряются в слизистую оболочку двенадцатиперстной и тощей кишок, вызывая рефлекторное нарушение двигательной и секреторной функции Ж. Заболевание проявляется болью в эпигастральной области, рвотой, тошнотой и отрыжкой. Диагноз ставится после выявления яиц паразита в кале и в дуоденальном содержимом.

Личинки трихинеллы (Trichinella spiralis) с лимфой и кровью могут попасть в стенку Ж. Клин, картина характеризуется схваткообразными болями в подложечной области, рвотой, тошнотой. Заболевание протекает с интоксикацией, аллергическими проявлениями, мышечными болями, лихорадкой, отеками век, эозинофилией и т. п. Диагностика поражения облегчается реакциями кольцепреципитации и связывания комплемента, кожно-аллергической пробой и серол, реакцией с флюоресцирующими антителами (см. Трихинеллез).

В Ж. могут попасть яйца вооруженного цепня (Taenia solium). Здесь они вскрываются, проникают через стенку Ж. и начинают миграцию в сосудистом русле. Личинка печеночной двуустки (Fasciola hepatica) может проникнуть через стенку Ж. в брюшную полость, а затем внедряется в печень или может попасть в печень из стенки Ж. по системе воротной вены. Личинки анкилостомы двенадцатиперстной (Ancylostoma duodenale), как и личинки аскариды, при миграции через печень, сердце, легкие, трахею могут при заглатывании попадать в желудок.

Нередко в Ж. встречается кишечная трематода фасциолопсис (Fas-ciolopsis buski). Своими присосками она фиксируется на слизистой оболочке и травмирует ее. Помимо общих признаков интоксикации, аллергических реакций, астенизации, анемии, отечного синдрома, фасциолопсидоз (см.) проявляется болью в животе, диспептическими расстройствами, метеоризмом и диареей.

Лечение паразитарных заболеваний Ж. заключается в проведении специфической терапии в зависимости от вида паразита.

Прогноз при своевременной диагностике и правильном лечении благоприятный.

Прочие заболевания

Заворот желудка — редко встречающееся заболевание. Предрасполагающими условиями являются чрезмерная подвижность и смещаемость Ж., перерастяжение и переполнение его полости при выраженном гастроптозе. Чаще всего наблюдаются завороты по поперечной оси органа — «мезентерико-аксиальные», реже вокруг продольной оси —«органоаксиальные». Фиксированными пунктами остаются брюшная часть пищевода и двенадцатиперстная кишка, где заворот может происходить на 360 °. Заворот тела Ж. редко превышает 180°.

Клин, картина характеризуется появлением сильных болей в эпигастральной области. Боли иррадиируют в спину и нижние отделы грудной клетки и сопровождаются при проглатывании воды и пищи позывами к рвоте и срыгиваниями. В дальнейшем появляется вздутие верхнего отдела живота, его асимметрия, а также выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. При перкуссии выявляется тимпанит и высокое стояние левого купола диафрагмы. Общее состояние больных быстро ухудшается в связи с быстро нарастающими гемодинамическими нарушениями, обезвоживанием и интоксикацией.

Диагноз не вызывает особых затруднений. Попытки введения желудочного зонда или гастроскопа обычно бывают безрезультатны из-за непроходимости пищеводно-желудочного перехода. Срочное рентгенол, исследование способствует уточнению диагноза: задержка контрастного вещества в пищеводе, над диафрагмой, антиперистальтика пищевода, высокое стояние левого купола диафрагмы, раздутый газом Ж., часто с уровнем жидкости.

Лечение оперативное: разворот Ж. по оси в направлении, обратном образовавшемуся завороту, и опорожнение от содержимого его полости через зонд. В течение первых двух-трех суток послеоперационного периода показаны активная декомпрессия Ж. путем постоянной аспирации через зонд и парентеральное введение жидкости, белковых препаратов, электролитов и витаминов. Результаты операции, как правило, благоприятные. Операция в более поздние сроки при более тяжелом общем состоянии больного и при наличии участков некроза желудочной стенки заключается в обширной резекции Ж. или гастрэктомии (см.). Эти операции сопровождаются высокой послеоперационной смертностью в результате перитонита, бывшего до операции или связанного с несостоятельностью швов анастомоза, обусловленной неполноценностью кровообращения в оставляемой части стенки Ж. или пищевода.

Острое расширение желудка является следствием паралича нервно-мышечного аппарата стенки Ж. в результате угнетения блуждающих нервов. Секреторная деятельность при этом сохраняется и может оставаться достаточно высокой, что ведет к быстрому переполнению Ж. и резкому увеличению его объема.

Клин, картина расширения Ж. характеризуется ощущением тяжести и тупых болей в подложечной области и в левом подреберье, вздутием живота, шумом плеска при сотрясении брюшной стенки (без видимой и сколько-нибудь ощутимой перистальтики), упорными и изнурительными рвотами, всегда возобновляющимися при попытках проглотить воду. У больного быстро нарастает общая слабость, черты лица заостряются, пульс учащается, наполнение его падает. При введении желудочного зонда по нему в большом количестве выводится слизистая жидкость, часто с примесью желчи (возможна примесь крови), и наступает временное облегчение. При рентгенол, исследовании выявляется большой растянутый Ж. с горизонтальным уровнем жидкости и газа в нем. Подобная картина может развиваться как осложнение на 2-е—3-и сутки после операций, производимых на органах брюшной полости в результате рефлекторного угнетения блуждающих нервов в виде вторичной атонии Ж. с последующим острым расширением его.

Лечение преимущественно консервативное: опорожнение и промывание Ж. через зонд с последующим постоянным активным отсасыванием содержимого Ж. в течение 2—3 сут. с помощью тонкого зонда, проведенного через ное; медикаментозное воздействие на гладкую мускулатуру жел.-киш. тракта (питуитрин, эзерин, прозерин, убретид), обильное парентеральное введение жидкости в виде полиионных р-ров. Для профилактики вторичных послеоперационных атоний и парезов Ж. необходимы тщательная предоперационная подготовка, полноценное обезболивание и щадящее, атравматичное оперирование. В отдельных, упорно не поддающихся консервативному лечению случаях показана декомпрессивная микрогастротомия для осуществления постоянной аспирации желудочного содержимого.

Хроническое расширение желудка. В основе его, в противоположность острому расширению, лежит не атония желудочной стенки в результате нарушения иннервации, а механический фактор — стенозирование привратника чаще на почве рубцово-язвенного или опухолевого процесса в зоне привратника.

Клин, картина при этом развивается медленно с постепенным нарастанием моторных нарушений и сопутствующих болезненных явлений, с периодическими обострениями, связанными с нарушениями пищевого режима, и ремиссиями. Желудочная перистальтика у этих больных может быть сохранена и даже усилена. Лечение оперативное.

Флегмона желудка (флегмонозный гастрит)— гнойное воспаление стенки Ж., распространяющееся по подслизистой основе и переходящее на другие слои желудочной стенки, возможно в результате травмы слизистой оболочки Ж. при заглатывании с пищей инородных тел, при зондировании и других инструментальных исследованиях, при язвах Ж. или изъязвлениях распадающихся опухолей, реже при тяжелых септических состояниях и инфекционных заболеваниях у ослабленных больных. Развитию флегмоны способствует наличие ахилии, снижающей бактерицидные свойства желудочного сока. Флегмоны бывают диффузные и ограниченные.

Для флегмоны характерны острые боли в эпигастральной области, повышение температуры, гиперлейкоцитоз, рвота, болезненность и напряжение живота, явления раздражения брюшины. Иногда рвотные массы содержат кровянисто-гнойное содержимое. Флегмоны необходимо дифференцировать с острым холециститом, панкреатитом и прободной язвой. Чаще диагноз устанавливают только при лапаротомии. Для уточнения диагноза большое значение имеет гастроскопия.

При отсутствии прогрессирующего перитонита показано консервативное лечение: голод, массивные дозы антибиотиков внутримышечно и per os, парентеральное введение полиионных р-ров, белковых препаратов, плазмы. При безуспешности консервативной терапии и нарастании перитонеальных явлений показана лапаротомия. В случаях ограниченных форм флегмонозного процесса производят резекцию Ж. в пределах здоровых тканей. При диффузных формах приходится ограничиваться инфильтрацией р-ром антибиотиков стенок Ж. и его связок, вливанием антибиотиков в брюшную полость и ее дренированием для последующего систематического введения в нее антибиотиков.

Прогноз в тяжелых случаях флегмоны Ж., особенно с развитием перитонита, чаще неблагоприятный.

Опухоли

Опухоли Ж. делятся на доброкачественные и злокачественные. Как те, так и другие в свою очередь подразделяются на эпителиальные и неэпителиальные. Их природу окончательно устанавливают на основании рентгенол., эндоскопического и морфол, методов исследования (цветн. рис. В.1 — В.32).

Рис. В.1—16. Опухоли желудка (в каждом горизонтальном ряду слева направо рентгенограмма, эндоскопическая картина, микропрепарат и макропрепарат одной и той же опухоли указаны стрелками). Рис. 1—4 — фиброзный полип, строма полипа (рис. 3) состоит из плотной соединительной ткани. Рис. 5 — 8 — аденоматозный полип, в строме полипа (рис. 7) выражены железистые разрастания. Рис. 9 — 12 — диффузный полипоз, на рисунке 11 видны множественные фиброзные полипы слизистой. Рис. 13 — 16 — лептомиома желудка, ткань опухоли (рис. 15) состоит из беспорядочно переплетенных пучков гладкомышечных клеток.
Рис. В.17—32. Опухоли желудка (в каждом горизонтальном ряду слева направо рентгенограмма, эндоскопическая картина, микропрепарат и макропрепарат одной и той же опухоли — указаны стрелками). Рис. 17 — 20 —липома, на рисунке 19 выражены различной величины жировые клетки. Рис. 21—24 — ретикулосаркома, на рисунке 23 выражено разрастание типичных гиперхромных ретикулярных клеток. Рис. 25 — 28 — лептомиосаркома, на рисунке 27 выражены пучки низкодифференцированных гладкомышечных клеток. Рис. 29 — 32 — изъязвленная лимфома, ткань подслизистого слоя (рис. 31) диффузно инфильтрирована полиморфными лимфоидными элементами, слизистая изъязвлена.

Доброкачественные эпителиальные опухоли — полип и полипоз. Всякую опухоль на ножке, исходящую из слизистой оболочки и расположенную в просвете Ж., обозначают как полип. Их делят на две большие группы: 1) полипы, возникшие в результате воспалительнорегенераторных изменений слизистой оболочки Ж., и 2) полипы опухолевой природы — фиброаденомы или аденомы. Провести четкую границу между этими двумя видами полипов трудно. Встречаются единичные и множественные полипы. Они составляют 5—10% всех опухолей Ж. и чаще встречаются у мужчин в возрасте от 40 до 60 лет. Часто наблюдается их малигнизация.

Чаще всего полипы располагаются в пилорической части, реже в теле и проксимальном отделе. Внешний вид полипов весьма разнообразен: от едва возвышающихся округлых бородавок, сосочков, папиллом, иногда грибовидных образований на тонкой ножке до разрастаний, напоминающих цветную капусту. Поверхность полипов может быть изъязвлена и кровоточить. Микроскопически полип состоит из соединительнотканной основы и гипертрофированной или атрофированной слизистой оболочки с разрастанием желез и покровного эпителия. Иногда имеется атипизм строения. В зависимости от содержания в полипе желез, кровеносных сосудов, грануляционной ткани различают железистые, ангиоматозные и грануляционные полипы (см. Полип, полипоз).

Клинически полипы часто не проявляются и обнаруживаются случайно при рентгенол, обследовании или гастроскопии. Боли в эпигастральной области, которые наблюдаются при полипах, часто бывают обусловлены явлениями гастрита. Вначале появление болей связано с приемом пищи, затем они приобретают независимый характер. Часто больные жалуются на горький вкус во рту, тошноту, отрыжку. Аппетит при этом не страдает. Только в тех случаях, когда полип закрывает выход из Ж., у больного появляется рвота. Иногда полипы, имеющие длинную ножку, могут выпадать в двенадцатиперстную кишку и ущемляться в привратнике. При этом больных беспокоят резкие схваткообразные боли в эпигастральной области с иррадиацией по всему животу. При изъязвлении полипа наблюдаются желудочные кровотечения. Больные могут жаловаться на слабость. Для них характерна бледность кожных покровов. В анализах кала обнаруживается кровь. Иногда кровь наблюдается и в рвотных массах. Развивается вторичная гипохромная анемия. При малигнизации полипа появляются признаки, характерные для рака Ж.

Рис. 27. Рентгенограмма желудка при множественном полипозе: дефекты наполнения (два указаны стрелками) имеют правильную округлую форму, четкие, слегка волнистые контуры; складки слизистой оболочки огибают опухоль, не обрываясь.

Решающее значение в выявлении полипов Ж. играют рентгенол, и эндоскопические методы исследования. При рентгенол, исследовании, как правило, выявляется дефект наполнения округлой или овальной формы, различной величины на фоне неизмененной или гастритически измененной слизистой оболочки (рис. 27). Перистальтика во всех отделах Ж., в том числе и в месте расположения полипа, сохранена. При полипозе обнаруживаются множественные дефекты наполнения. Рентгенол, исследование позволяет определить смещаемость полипа по отношению к слизистой оболочке. По форме дефекта наполнения можно судить и о характере полипа. Так, для папиллом характерны дефекты наполнения с полициклическими контурами, нередко с ячеистым рисунком. Аденомы дают, как правило, большие по размерам дефекты наполнения с ровными или полициклическими контурами. В случае изъязвления полипа в дефекте определяется депо бария. Ограничение подвижности полипа, укорочение и утолщение его ножки, инфильтрация в области основания, а также изъязвление всегда подозрительны в смысле злокачественного превращения.

Гастроскопия позволяет выяснить распространенность процесса, состояние окружающей слизистой оболочки и, наконец, выполнить биопсию для морфол, уточнения характера опухоли. При гастроскопии в поле зрения виден полип различной величины и формы на ножке или широком основании. Иногда определяются множественные опухоли, расположенные в одном или нескольких отделах Ж. Появление изъязвления в области основания или верхушки полипа, сопровождающееся кровотечением, укорочение ножки, возникновение инфильтрата у основания, ограничение подвижности и уплотнение полипа при инструментальной пальпации подозрительны на злокачественное превращение. Правильный диагноз может быть установлен только после изучения биопсийного материала или цитол, исследования отпечатков, взятых с подозрительных участков полипа.

Одиночные полипы диаметром до 1—1,5 см, протекающие бессимптомно и локализующиеся в пилорической части, не увеличивающиеся при динамическом, рентгенол, и эндоскопическом наблюдении, могут не удаляться, особенно у больных с высокой степенью операционного риска. Больные данной группы находятся под наблюдением врача с контролем не реже одного раза в полгода. Отдельные полипы Ж. на ножке могут быть удалены через гастроскоп с помощью электрокоагуляционной петли. Одиночные крупные полипы на широком основании, локализующиеся в теле, а особенно в кардиальной части Ж., часто малигнизируются и поэтому подлежат раннему удалению хирургическим путем. Операцией выбора является резекция Ж. При операциях меньшего объема остается неудаленной значительная часть измененной слизистой оболочки Ж., что может привести к рецидиву полипа или развитию рака из полипа в оставшейся части Ж. При наличии полипоза показана субтотальная резекция Ж. В отдельных случаях — у больных с повышенной степенью риска операции — возможно иссечение слизистой оболочки вместе с одиночным полипом через гастротомию (см.) со срочным гистол, исследованием иссеченной слизистой оболочки и полипа.

Прогноз при полипах, как правило, благоприятный.

Доброкачественные неэпителиальные опухоли (лейомиомы, липомы, фибромы, гемангиомы, лимфангиомы, невриномы, нейрофибромы, плазмоцитомы, гломусные опухоли) встречаются редко и составляют от 0,5 до 3,6% по отношению ко всем опухолям Ж. Они развиваются из элементов стенки Ж. и располагаются гл. обр. в подслизистой основе, в мышечной оболочке или под серозной оболочкой.

Чаще всего встречаются миомы, реже липомы, невриномы, фибромы и сосудистые опухоли. Опухоли растут эндогастрально или экзогастрально. Иногда наблюдается и смешанный рост. Большинство опухолей располагается на задней стенке, в средней и нижней ее трети, реже на передней. Они подвижны, имеют округлую форму, гладкую поверхность, четкие границы и могут достигать больших размеров. Смещаемость их может быть обусловлена также наличием ножки. По данным ряда авторов, в 1,4—10% случаев доброкачественные опухоли малигнизируются.

Рис. 28. Изъязвленная лейомиома желудка (в центре рисунка).
Рис. 29. Рентгенограмма желудка при лейомиоме кардиального отдела: опухоль (1) частично покрыта контрастным веществом и дает на фоне раздутого газом свода желудка (2) округлую, несколько бугристую тень.

Клин, картина зависит в основном от локализации опухоли, отношения ее к привратнику или кардиальной части Ж., характера роста и изъязвления поверхности. Чаще всего больные жалуются на постоянные или кратковременные боли, возникающие как натощак, так и после приема пищи. Иногда боли усиливаются при перемене положения тела. Кровотечения, скрытые или интенсивные, наблюдаются при изъязвлении опухоли (рис. 28) и иногда являются единственным ее симптомом. При осложненном течении опухолевого процесса наблюдаются выраженные клин, проявления: обильное кровотечение в просвет Ж., кишечника при эндогастральном росте опухоли, развитие воспалительных явлений в брюшной полости при некрозе экзогастральных опухолей, хрон, или острая непроходимость при ущемлении опухоли в привратнике.

В диагностике решающее значение имеют рентгенол, и эндоскопические методы исследования. Лейомиомы, невриномы, фибромы, липомы, ангиомы при рентгенол, исследовании проявляются в виде дефекта наполнения в одном из отделов Ж. (рис. 29). Складки слизистой оболочки раздвинуты, растянуты, т. к. опухоль располагается под слизистой оболочкой. Перистальтика в большинстве случаев сохранена. Т. к. слизистая оболочка над опухолью нередко изъязвлена, то в центре дефекта обнаруживается поверхностная ниша. При глубоких изъязвлениях можно видеть кратер или полость внутри опухолевого узла. При экзогастральном росте опухоли наряду с эндогастральными изменениями выявляется опухолевидное образование, расположенное вне Ж., по связанное с его стенкой. При изъязвлении экзогастральной опухоли можно видеть, как контрастная взвесь, заполняя полость распада, проникает в толщу опухоли, расположенной вне Ж. Такие опухоли должны исследоваться в условиях пневмоперитонеума. Гастроскопия с биопсией и цитол, исследованием опухолевой ткани позволяют до операции установить характер опухоли .

Лечение хирургическое: при эндогастральных опухолях методом выбора является резекция Ж. Так наз. экономные операции ведут к рецидивам; при небольших опухолях и опухолях на ножке, растущих экзогастрально, показана клиновидная резекция Ж., иссечение опухоли с частью стенки.

Злокачественные эпителиальные опухоли. Рак желудка

Статистика и эпидемиология

Рак Ж. по частоте заболеваемости и смертности занимает первое место среди всех злокачественных новообразований. По данным статистического учета (1960—1961), заболеваемость раком Ж. в СССР среди мужчин составляет 35,4% всех злокачественных новообразований, среди женщин — 25,8% .

Заболеваемость раком Ж. в различных республиках СССР неодинакова (табл. 1). По данным ВОЗ за 1956 г., в заболеваемости раком Ж. в отдельных странах также отмечаются определенные количественные различия (табл. 2).

Таблица 1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РАКОМ ЖЕЛУДКА НАСЕЛЕНИЯ СССР И СОЮЗНЫХ РЕСПУБЛИК В ОТДЕЛЬНЫЕ ГОДЫ (по Г. Ф. Церковному, 1975)

Республики

Число больных, учтенных онкологическими учреждениями с впервые установленным диагнозом рака желудка (на 100 тыс. жителей)

1962

1967

1972

РСФСР

49,7

5 5,8

52,1

Украинская ССР

34,5

35 , 5

35,8

Белорусская ССР

56,5

49,3

43,7

Узбекская ССР

15,1

15,9

13,1

Казахская ССР

27,9

31,7

30,1

Грузинская ССР

19,8

15,8

14,0

Азербайджанская ССР

16,5

24,1

20,2

Литовская ССР

49,2

49,3

44,3

Молдавская ССР

18,6

16,8

17,4

Латвийская ССР

48,4

51,0

43,6

Киргизская ССР

23,8

26,1

26,6

Таджикская ССР

8,1

11,2

15,0

Армянская ССР

21,0

24,3

18,3

Туркменская ССР

13,4

23,2

22,8

Эстонская ССР

62,4

57,3

49,6

В целом по СССР

41,6

44,9

41,9

Таблица 2. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РАКОМ ЖЕЛУДКА МУЖЧИН И ЖЕНЩИН В ОТДЕЛЬНЫХ СТРАНАХ (по данным ВОЗ, 1956)

Страна

Заболеваемость (на 100 тыс. жителей)

мужчин

женщин

Австралия

42,0

3 4, 0

Англия

40,0

34,2

ГДР

54,6

46,3

Голландия

53,0

42 J

Италия

57,4

50,2

Канада

39 ,9

28,2

США

31 , 5

22,6

Япония

70,0

66,0

Высокая заболеваемость раком Ж. человека, по-видимому, связана с особенностями его быта и режима питания. Большое значение имеет характер пищи, способ ее приготовления и температура. Определенную роль в этом отношении играют вредные привычки: курение табака и употребление алкоголя.

Каудри (E. Cowdry) в 1958 г. распределил все страны по частоте заболеваемости раком Ж. на 4 группы: 1) страны с наиболее высокой заболеваемостью (Япония, Финляндия, Исландия); 2) страны с высокой заболеваемостью (Коста-Рика, Швейцария, Дания); 3) страны с низкой заболеваемостью (Парагвай, Таиланд, США); 4) страны с самой низкой заболеваемостью (Индонезия, Нигерия).

Полностью объяснить разницу в заболеваемости раком Ж. только особенностями образа жизни и питания пока невозможно. А. В. Чаклин считает, что если в отношении рака пищевода можно говорить о наличии краевой патологии, то в отношении рака Ж. этого пока сказать нельзя.

Этиология

Причина возникновения рака Ж. не выяснена. Имеется много работ, посвященных экспериментальному воспроизведению рака Ж. у различных животных. Впервые в 1913 г. И. Фибигеру у крыс удалось получить рак Ж. при кормлении их пищей с недостаточным содержанием витамина А.

Все исследования, направленные на воспроизводство рака Ж. в эксперименте, можно разделить на 3 группы: введение канцерогенов в полость Ж. с пищей или в специальных растворителях; инъецирование канцерогенов в толщу стенки Ж.; парентеральное введение канцерогенных веществ с расчетом действия их на Ж.

В качестве канцерогенных веществ используют бензпирен, 9-10-диметил-1,2-бензантрацен (ДМБА), метилхолантрен, перегретые жиры растительного происхождения, холестерин, NN-2,7-флюоренил-бис-ацетамид и др. В большинстве экспериментов удавалось получить только плоскоклеточные опухоли пищеводно-желудочного перехода. Поэтому утвердилось мнение, что железистый эпителий Ж. обладает большей резистентностью к действию канцерогена, чем плоский эпителий брюшной части пищевода. Чрезвычайно важным является факт, что развитие экспериментального рака Ж. происходит на фоне гастрита или полипоза.

Патогенез

Патогенез до конца не выяснен. Основная масса раков не возникает внезапно на здоровой, неизмененной почве. Злокачественному росту предшествует ряд изменений, которые в большей или меньшей степени могут быть названы предраковыми. К предраковым заболеваниям Ж. относят хрон, гастрит, полипоз, язву Ж., а также пернициозную анемию, к-рая обычно сопровождается хрон, атрофическим гастритом. К предраковым состояниям относят и атрофический гастрит, развивающийся в оставшейся части Ж. после его резекции. Каждое из перечисленных состояний может существовать длительное время, но не всегда переходит в рак, т. е. эти состояния являются факультативными предраками, несмотря на то что полипоз и хрон, гастрит относятся к необратимым процессам.

Патологическая анатомия

Морфол, изменения при раке Ж. весьма разнообразны и зависят от локализации, темпа роста и метастазирования опухоли. Наиболее часто (60—70%) рак Ж. наблюдается в антральном отделе; реже (10—15%) на малой кривизне, в кардиальном отделе (8—10%), на передней и задней стенках (2—5%), большой кривизне (1%), дне Ж. (1%). Тотальное поражение Ж. раком встречается только в 3—5%. Вид опухоли зависит от давности заболевания, степени вторичных некробиотических изменений и гистол, структуры. Все опухоли по внешнему виду целесообразно делить на четыре основные морфологические формы.

1. Грибовидный (полипозный) ограниченный рак с выраженным эндогастральным ростом, размером от горошины до огромного узла. Встречается в 6—10% всех случаев, чаще в области малой кривизны и кардиального отдела Ж.

2. Блюдцеобразный изъязвляющийся рак с четкими границами и валикообразно приподнятыми краями. Встречается в 15—20% случаев, чаще всего в области большой кривизны, дна, на передней и задней стенках.

3. Язвенно-инфильтративный рак наблюдается в 53,8% всех случаев, преимущественно в препилорическом отделе и области малой кривизны. Морфологически и особенно при рентгенол, исследовании опухоль может симулировать обычную хрон. язву.

4. Диффузный рак сопровождается фиброзным утолщением стенки всего Ж. или преимущественно пилорической части. Встречается в 5— 10% случаев. Локализуется чаще в выходном отделе Ж. на значительном участке, распространяясь вдоль стенки или циркулярно; нередко поражает весь Ж., превращая его в узкую трубку. В прежние годы этот вид рака неверно носил название «linitis plastica», как следствие рубцового процесса на почве хрон, воспаления стенок Ж.

Две последние формы имеют наиболее злокачественное течение, чаще дают метастазы и менее благоприятны в прогностическом отношении.

По микроскопической картине все формы рака Ж. можно разделить на две основные группы: недифференцированные и дифференцированные. К недифференцированным относятся диффузные полиморфно-клеточные раки, не образующие определенных гистол, структур. Их разновидность — мелко- или крупноклеточный рак. Дифференцированные раки более разнообразны и включают следующие формы: железистый рак (аденокарцинома); солидный (альвеолярный) рак; фиброзный рак (скирр); смешанные формы; редкие формы — плоскоклеточный рак и др. (см. Рак).

Н. А. К раевский подчеркивает, что при заключении о морфол, структуре опухоли Ж. необходимо обследовать многие ее участки, т. к. в одной и той же опухоли можно найти аденокарциному наряду с участками недифференцированного или солидного рака.

Исходя из эпителия слизистой оболочки, опухоль постепенно захватывает все слои Ж. Распространение идет довольно равномерно по всем направлениям, но больше по направлению к кардиальной части (особенности тока лимфы). Распространяясь вначале по внутренним лимф, сосудам, раковые клетки в дальнейшем переходят в наружные, расположенные под серозной оболочкой Ж. При этом на серозной оболочке видны беловатые тяжи или четкообразные цепочки (раковый лимфангит). Возможно образование отдельных раковых эмболов, которые называют внутристеночными пылевыми метастазами.

Местное распространение раковой опухоли происходит по типу ползущей инфильтрации гл. обр. в подслизистом слое. В связи с этим макроскопическая и микроскопическая границы опухоли почти никогда не совпадают. При экзофитно растущей опухоли раковые клетки определяются на расстоянии 2—3 см от макроскопически определяемой границы опухоли, при инфильтративной и смешанной — на 5—7 см и более, преимущественно в проксимальную сторону.

Особо важное значение имеет переход рака Ж. на двенадцатиперстную кишку и пищевод. Так наз. барьер в области двенадцатиперстной кишки и привратника, препятствующий переходу опухоли в дистальном направлении, является временным. В случаях, когда рост опухоли идет в дистальном направлении, субсерозные и подслизистые лимф, сосуды забиты раковыми клетками. Переход рака Ж. на двенадцатиперстную кишку идет наиболее часто по типу ракового лимфангита, реже по типу продолжающегося роста или «пылевых» метастазов в стенку кишки. Переход рака кардиального отдела на пищевод идет прямым путем, причем пищевод может быть вовлечен в процесс на расстоянии от 2 до 7 см от краев пальпируемой опухоли.

Эти особенности всегда должны учитываться при операциях прежде всего в плане предупреждения рецидивов рака Ж. Одним из способов, позволяющих визуально контролировать истинные границы опухоли Ж., помимо срочного гистол, исследования ткани по линии операционного разреза, является метод трансиллюминации (см.) стенки желудка, предложенный М. С. Сигалом (1963).

Переход опухоли на соседние органы происходит в результате прорастания раком всей стенки Ж. Сопутствующий или предшествовавший воспалительный процесс ведет к укорочению и деформации связочного аппарата Ж., а следовательно, к сближению соседних органов.

Клиническая картина.

В клин, течении рака Ж. выделяют 4 стадии (классификация рака Ж., утвержденная Министерством здравоохранения СССР в 1956 г.): I— опухоль небольшая, четко отграниченная, локализованная в толще слизистой оболочки и подслизистой основе Ж., регионарных метастазов нет; II — опухоль врастает только в мышечные слои Ж. и не спаяна с соседними органами. Ж. сохраняет подвижность, в ближайших регионарных лимф, узлах одиночные подвижные метастазы; III — значительных размеров опухоль, выходящая за пределы стенки Ж., прорастающая в соседние органы. Подвижность Ж. резко ограничена. Такая же опухоль или меньших размеров с множественными регионарными метастазами; IV — опухоль любых размеров и любого характера при наличии отдаленных метастазов.

Для рака кардиальной части Ж. принята несколько видоизмененная классификация 4 стадий: I — не большая опухоль кардиальной части Ж. без перехода на брюшную часть пищевода и без регионарных метастазов; II— опухоль кардиальной части Ж. с переходом на брюшную часть пищевода, но без прорастания в соседние органы; III — опухоль, выходящая за пределы кардиальной части Ж. и брюшной части пищевода и спаявшаяся с окружающими органами и тканями, метастазы в регионарных лимф, узлах или стенке пищевода на его протяжении; IV — распространенная опухоль с отдаленными метастазами.

ВОЗ использует классификацию TNM, предложенную Международным противораковым союзом. По этой классификации весь Ж. разделяется на 3 анатомических отдела: проксимальный (верхняя треть), тело Ж. (средняя часть), антральный (дистальная треть). Опухоль следует относить к отделу, в к-ром располагается большая ее часть.

Классификация не предполагает стадийности, она использует TNM со следующими значениями. Первичная опухоль — Т: Т1— опухоль независимо от ее размера захватывает слизистую оболочку или слизистую оболочку и подслизистую основу вместе; Т2 — опухоль с глубокой инвазией и занимает не более половины одного анатомического отдела; Т3 — опухоль с глубокой инвазией и занимает более половины, но не более одного анатомического отдела; Т4— опухоль занимает более одного анатомического отдела или распространяется на соседние органы.

Регионарные лимф. узлы — N (иод этим термином подразумеваются все лимф, узлы, расположенные под диафрагмой. Символ N проставляется только после гистол, исследования удаленного препарата): Nx— метастазов нет; Nx-a — вовлечены только перигастральные лимф, узлы; Nx-b —вовлечены лимф, узлы по ходу левой желудочной артерии, чревной артерии, общей печеночной, селезеночной артерии, по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки, т. е. те узлы, которые могут быть удалены оперативно; Nx-c — вовлечены лимф, узлы по ходу аорты, брыжеечных и подвздошных артерий, которые невозможно оперативно удалить.

Отдаленные метастазы — М: Монет отдаленных метастазов; М1— есть отдаленные метастазы.

Гистол, критерии — P (характер распространения опухолевого процесса, определяемого при исследовании удаленного препарата): Р1— рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку; Р2— рак, инфильтрирующий подслизистую основу, но не проникающий в мышечный слой; Р3 — рак, инфильтрирующий мышечную оболочку стенки Ж., но не прорастающий серозную оболочку; Р4 — рак, прорастающий серозную оболочку или выходящий за пределы органа.

Классификация TNM базируется не только на клин., рентгенол, и эндоскопических данных, но и на результатах патоморфол. исследования удаленного препарата. Естественно, что она более объективна, чем классификации по стадиям.

Клин, картина рака Ж. в ранней стадии отличается большим разнообразием. Это объясняется прежде всего тем, что у большинства больных в анамнезе имеются длительно существующие хрон, заболевания Ж. В зависимости от предшествующего состояния Ж. принято различать три клин, типа заболевания: рак, развившийся без предшествующих симптомов заболевания Ж., на фоне язвенной болезни Ж. и на фоне хрон, гастрита и полипоза.

В ранней стадии рак Ж. не имеет типичных признаков. А. И. Савицкий рекомендует противопоставлять «малую» клинику общеизвестной клинике рака Ж., характерной для его развитой стадии и столь ярко описанной во многих руководствах. Он подчеркивает, что в клин, картине развивающегося рака необходимо искать не отдельные подозрительные симптомы, а определенный симптомокомплекс, обусловленный не грубыми анатомическими изменениями пораженного органа, а скорее всего нарушениями обменного порядка — «синдром малых признаков». Синдром малых признаков при раке Ж. встречается более чем в 80% случаев и заключается в следующем: изменение общего самочувствия больного, выражающееся в появлении беспричинной слабости, снижении трудоспособности, быстрой утомляемости; немотивированно стойкое снижение аппетита вплоть до отвращения к пище; явления «желудочного дискомфорта» (потеря физиол, чувства удовлетворения от принятой пищи, ощущение переполнения Ж., распирание его газами, чувство тяжести, иногда болезненность в подложечной области, изредка тошнота, рвота); беспричинное прогрессирующее похудание больного, сопровождающееся бледностью покровов и другими явлениями анемизации; психическая депрессия (потеря радости жизни, интереса к труду и окружающему, апатия, отчужденность). Описанный симптомокомплекс может выявиться либо на фоне полного здоровья, либо на фоне предшествовавшего длительного заболевания Ж.: гастрита, полипоза, язвенной болезни. В последнем случае выделить в клин, картине черты, характеризующие начало нового заболевания, значительно труднее как для больного, так и для врача.

Необходимо отметить, что существует так наз. бессимптомный рак Ж.— рак, который проявляется только в далеко зашедшей стадии заболевания. Такие «немые» формы рака встречаются лишь в 2—3% случаев.

Выделяют и поздние симптомы. При локализации рака в антральном отделе Ж. наблюдается нарушение проходимости привратника той или иной степени. Вначале это проявляется чувством полноты, иногда отрыжкой, изредка рвотой съеденной пищей или желчью. С ростом опухоли в результате сужения пилорической части Ж. возникает стойкая задержка эвакуации. Ж. расширяется, появляется усиленная перистальтика. После завтрака у больного обычно возникает чувство тяжести в эпигастральной области, к-рое усиливается после обеда. К концу дня, как правило, наблюдается рвота пищей, съеденной в течение дня и накануне. Рвота повторяется каждый день. Больной резко худеет. Кожа у него становится сухой, теряет эластичность. При резком сужении привратника пища не поступает в двенадцатиперстную кишку. Ж. растягивается. Больных беспокоят постоянные рвота и отрыжка. Рвотные массы имеют зловонный запах. При пальпации и поколачивании в подложечной области выслушивается шум плеска.

Рак кардиальной части длительное время течет бессимптомно. Однако по мере сужения входа в Ж. и перехода процесса на пищевод появляются специфические симптомы. Больные жалуются на затруднение прохождения пищи. Вначале задержка исчезает при покашливании или приеме воды, в дальнейшем она становится постоянной. Сужение может привести к полной непроходимости даже жидкой пищи. Кроме того, больных беспокоят боли в грудной полости, усиленное слюнотечение, срыгивание пищей и икота. Боли связаны с расширением пищевода над опухолью. Срыгивание и икота возникают в результате рефлекторного сокращения диафрагмы (раздражение ветвей диафрагмального нерва). Больные быстро худеют.

Рак тела Ж. (передняя и задняя стенки, большая кривизна), в отличие от рака кардиальной и пилорической частей, относится к так наз. немым формам и сравнительно долго протекает без симптомов со стороны Ж. Здесь на первое место выступают общая слабость, снижение аппетита, психическая депрессия, похудание, анемизации. Нарушение проходимости Ж. и болевой синдром появляются при распространении процесса на пилорическую или кардиальную части и на смежные органы.

Так же длительно бессимптомно может протекать рак дна Ж. Первые жалобы — стенокардические боли— появляются при переходе процесса на диафрагму и плевру. Однократные или повторные желудочные кровотечения («кровавая рвота») особенно характерны для рака малой кривизны Ж., где проходят крупные ветви левой желудочной артерии.

Клин, проявления рака зависят не только от его локализации, но и от формы роста. Так, экзофитные опухоли проявляются в основном утомляемостью, снижением веса и аппетита, анемизацией; местные симптомы выражены мало. Характерно субфебрильное повышение температуры за счет распада и инфильтрирования опухолевых узлов. Язвенно-инфильтративные формы, локализующиеся чаще в пилорической части и по малой кривизне, наоборот, проявляются в первую очередь болями в эпигастральной области, «желудочным дискомфортом», рвотой или дисфагией. При эндофитных формах опухолей потеря аппетита выражена слабо. Это, по-видимому, связано с зиянием привратника, что обеспечивает быструю эвакуацию пищевых масс.

Клин, течение рака Ж. зависит в основном от скорости распространения процесса по стенке Ж., времени перехода опухоли на соседние органы и характера метастазирования.

Симптомы, связанные с переходом процесса на соседние органы, относятся к поздним проявлениям болезни.

При распространении опухоли на тело и хвост поджелудочной железы, корень брыжейки поперечной ободочной или тонкой кишки, малый сальник появляются резкие боли, иррадиирующие в спину, подреберное и межлопаточное пространство. Вовлечение в процесс париетальной брюшины сопровождается резкой болезненностью и защитным напряжением мышц. Прорастание опухолью поперечной ободочной кишки может привести к картине толстокишечной непроходимости или образованию желудочно-ободочного свища, что проявляется каловой рвотой. Распространение раковой опухоли на ворота печени или головку поджелудочной железы ведет к сдавлению желчных путей и появлению механической желтухи. Наконец, при сдавлении воротной вены или переходе процесса на брюшину к клин, картине присоединяется асцит.

Метастазы при раке Ж. встречаются очень часто. Данные аутопсии показали, что только у 15% умерших не обнаруживают регионарных или отдаленных метастазов; у 45—55% больных, подвергшихся оперативному лечению, встречаются метастазы в регионарные лимф. узлы. Распространение рака по лимф, путям происходит по четырем магистралям в соответствии с путями оттока лимфы из различных отделов Ж.: в ретропилорический бассейн (по ходу a. gastroepiploica), по направлению к воротам печени (по ходу a. gastrica ' dext. и a. hepatica), в малый сальник (по ходу a. gastrica sin.) и по большому сальнику в сторону ворот селезенки.

Метастазы рака в эти четыре основных лимфатических коллектора А. В. Мельников в свою очередь разделил на 4 этапа в соответствии с глубиной расположения лимф, узлов. Распространение метастазов за пределы первых 2 этапов делает операцию бесперспективной. С другой стороны, всякая резекция Ж. при раке может считаться достаточно радикальной лишь при обязательном удалении первых 2 этапов каждого из перечисленных бассейнов. Однако не все увеличенные узлы оказываются пораженными метастазами, что весьма важно для определения операбельности и прогноза. Для решения этого вопроса первостепенное значение имеет срочное гистол, исследование лимф. узла. Отдаленные метастазы при раке Ж. чаще возникают лимфогенным или гематогенным путями, реже путем имплантации. Метастазы в отдаленных лимф, узлах могут распространяться как по току лимфы, так и в ретроградном направлении. По току лимфы чаще других поражаются забрюшинные (парааортальные) и медиастинальные лимф. узлы. Типичным для рака Ж. является поражение лимф, узлов в левой надключичной области (метастаз Вирхова).

В далеко зашедшей стадии заболевания можно обнаружить метастазы рака в подмышечных, паховых и других отдаленных лимф, узлах. Ретроградный ток лимфы возникает в случае блокады и закупорки отводящих лимф, путей метастазами рака. Классическим примером таких метастазов при раке Ж. являются метастазы в яичники (метастазы Крукенберга), в пупок и метастаз Вирхова. Имплантационные метастазы возникают при контактном переносе опухолевых клеток или при свободном их перемещении по брюшной полости. В этих случаях возникают множественные имплантационные метастазы по брюшине в виде мелкобугристых высыпаний — карциноматоз брюшины. Чаще всего эти свободные опухолевые клетки оседают на поверхности большого сальника или опускаются в малый таз, где образуют метастатические узлы в прямо-кишечно-пузырной (у мужчин) или прямокишечно-влагалищной (у женщин) складках (метастаз Шнитцлера).

Метастазирование рака Ж. во внутренние органы и ткани идет гл. обр. по кровеносной системе (система воротной вены). Однако не исключается отдаленное метастазирование и лимфогематогенным путем, т. к., помимо прямого впадения грудного протока в венозное русло, существует тесная связь между венозной системой и главным лимф, коллектором в области поясничных позвонков. Из паренхиматозных органов наиболее часто метастазами поражается печень (ок. 30%), затем поджелудочная железа, легкие, кости, кожа, подкожная клетчатка.

Диагноз

Тщательное изучение анамнеза (наличие в анамнезе язвенной болезни Ж., полипоза, хронического ахилического гастрита и анемии типа пернициозной) позволяет заподозрить рак Ж. Особенно большое значение имеют изменения болевых ощущений и появление новых симптомов. Т. к. на ранних стадиях заболевания только у половины больных преобладают желудочные симптомы, то заслуживают внимания ранние и маловыраженные проявления синдрома «малых признаков». Внешний вид больного при далеко зашедшей стадии заболевания достаточно характерен: резкое истощение, землистый цвет лица, легкая желтушность склер, тусклость взгляда, сухость кожи и снижение тургора, связанное с потерей белков и электролитов. При выраженной одутловатости, пастозности в сочетании с бледностью кожных покровов следует думать о систематической кровопотере. При осмотре области живота в ряде случаев при истощении удается заметить смещение опухоли при дыхательных движениях или перемене положения больного. Иногда вздутие в эпигастральной области сопровождается видимой на глаз усиленной перистальтикой Ж., что свидетельствует о стенозе привратника. Резкое увеличение живота обычно связано с наличием асцитической жидкости. Пальпация живота должна проводиться при положении больного на спине, правом и левом боку и стоя. Исследование больного на спине с последующим поворотом на правый и левый бок позволяет в ряде случаев выявить опухоль тела Ж., скрывающуюся за левой реберной дугой, а также опухоли привратника, соскальзывающие по боковой поверхности позвоночника кзади; можно определить размеры опухоли, поверхность и консистенцию, смещаемость по отношению к другим органам брюшной полости.

Инфильтративные формы рака любой локализации, а также опухоли, расположенные на задней стенке Ж. или высоко в подреберье, часто не определяются при пальпации.

Пальпацию нельзя считать законченной, если не обследованы места, где чаще всего встречаются отдаленные метастазы,— левая надключичная ямка, клетчатка малого таза, яичники, область пупка.

Перкуссия позволяет определить границы органов, в частности печени, к-рая бывает резко увеличенной и бугристой при метастатическом поражении. Физикальное обследование больного раком Ж. обязательно должно заканчиваться ректальным (у мужчин) или вагинальным и ректальным (у женщин) исследованием.

В диагностике рака Ж. большое значение имеют лабораторные методы. При исследовании секреции и кислотности желудочного содержимого следует отдать предпочтение фракционному методу. Различают два типа желудочной секреции при раке: первый — классический, при к-ром выявляется ахлоргидрия или гипохлоргидрия при относительно высоком титре общей кислотности (85—90%); при втором соляная к-та может присутствовать в нормальном (5—10% больных) или повышенном количестве (1 — 2% больных), диссоциации между свободной соляной к-той и общей кислотностью нет. Первый тип секреции характерен для рака, появившегося на фоне хрон, атрофического гастрита, второй — для «язвенного» рака.

Высокий титр общей кислотности при ахилии обусловлен органическими к-тами, которые появляются в результате бродильных процессов при нарушении эвакуации. Присутствие молочной к-ты в желудочном содержимом свидетельствует не о раке Ж., а о наличии стеноза привратника, этиология к-рого может быть и не опухолевая.

Исследование желудочного сока на наличие крови не имеет большой ценности, т. к. при взятии желудочного содержимого даже тонким зондом не исключается возможность травматизации слизистой оболочки пищевода и Ж.

Микроскопическое исследование полученного натощак желудочного содержимого дает возможность судить о степени задержки пищи. В случаях стеноза определяются мышечные волокна, жир, растительные клетки, палочки молочнокислого брожения.

Сарцины при стенозе на почве рака встречаются значительно реже, чем при стенозе любого другого происхождения. Кусочки опухоли могут встречаться в осадке при самопроизвольном отторжении или отрыве их зондом при больших экзофитных распадающихся опухолях. В большинстве своем эти кусочки находятся в стадии некроза и непригодны для гистол, исследования.

Вопрос о применении тетрациклиновой флюоресценции в диагностике рака Ж. остается открытым. В основе этого теста лежит способность тетрациклина накапливаться в опухолевых клетках и возможность обнаружения его по характерной желтой флюоресценции в ультрафиолетовом свете осадка промывных вод. Результаты применения этого теста весьма противоречивы. Так, оказалось, что воспалительная реакция слизистой оболочки Ж. в значительной степени отражается на результатах исследования. Примесь крови, некротических масс, бедность клеточного состава способствуют ложноотрицательным ответам. Вместе с тем имеется закономерность, согласно к-рой опухолевые поражения проксимальных отделов Ж. по сравнению с дистально расположенными опухолями обладают большей тенденцией к накоплению антибиотика. При изучении ферментов гликолиза опухолевой клетки найдено, что одним из ферментов, определяющим высокий гликолиз опухолей, является гексокиназа. Гексокиназный тест является положительным у 82,3% больных раком Ж., что позволяет считать его целесообразным для диагностики.

Почти все раковые опухоли Ж. при распаде дают кровотечения в просвет жел.-киш. тракта. Поэтому у 90% подобных больных реакция на скрытую кровь в кале (при неоднократных тщательных исследованиях и диете, исключающей железосодержащие продукты) оказывается положительной. Следует помнить, что реакция Грегерсена (см. Бензидиновая проба) может быть, с одной стороны, положительной не только при раке, а с другой — отрицательной при эндофитно растущих опухолях. Повторные отрицательные реакции становятся еще более ценными, но не позволяют отвергнуть диагноз рака Ж.

Определение скрытых жел.-киш. кровотечений с помощью радиоактивного хрома 51Cr по методу Оуэна (1954) позволяет выявить не только кровь в кале, но и ее суточную потерю (см. Желудочно-кишечное кровотечение). Этот метод более чувствителен, чем реакция Грегерсена.

Изменения со стороны крови при раке Ж. не являются специфичными; они связаны с распадом и кровотечением из опухоли, ее инфицированием и действием продуктов распада. Наблюдается умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево, а также ускоренная РОЭ. Анемия, укорочение жизни эритроцитов и угнетение эритропоэза являются важными показателями для диагноза рака Ж.

Немаловажную роль в развитии анемии играет ахилия, снижение всасывания витамина В12, гипопротеинемия, а также интоксикация в связи с всасыванием продуктов распада опухоли. Анемия при раке может сопровождаться тромбоцитозом, что несвойственно другим видам анемий (пернициозной, эссенциальной). Биохим, исследования часто обнаруживают диспротеинемии) за счет снижения альбуминов и повышения альфа1-, альфа2- и гамма-глобулинов.

Цитол, диагностика промывных вод из Ж. имеет известное диагностическое значение. Специальный метод окраски клеточных элементов и комплексов в осадке промывных вод (метод Папаниколау) в сочетании с применением особых абразивных зондов-баллонов и скарификаторов, подготовкой слизистой оболочки разрыхляющими веществами типа хемо-трипсина позволил повысить процент положительных находок при раке Ж. до 75—80.

Рентгенологическая диагностика является ведущим методом в раннем и своевременном выявлении рака Ж.

Рис. 30. Прицельная рентгенограмма желудка (с компрессией) при экзофитной форме рака: 1 — утолщение и обрыв складок слизистой оболочки; 2— неправильной формы дефекты наполнения, занимающие весь антральный отдел.
Рис. 31. Рентгенограммы желудка при эндофитной форме рака с тотальным (1) и ограниченным (2 и 3) распространением опухолевого процесса: на снимке 1 выражена деформация и протяженное сужение желудка; на снимках 2 и 3 - сужение и неровность контуров препилорического отдела, зияние привратника (указано стрелкой).

Основными рентгенол, признаками злокачественной опухоли Ж. являются дефект наполнения, деформация и сужение просвета органа, ригидность стенок и отсутствие перистальтики в зоне поражения, изменение строения рельефа слизистой оболочки, а также нарушение проходимости. В каждом конкретном случае рентгенол, картина зависит от морфол, строения опухоли, ее локализации, формы и размеров, характера роста и стадии развития, а также от вызванных опухолью нарушений функции Ж. Так, при экзофитном раке (рис. 30) ведущим рентгенол. симптомом является дефект наполнения неправильно округлой формы с волнистыми или неровными очертаниями, а при эндофитном (инфильтративном)— деформация и сужение просвета пораженного отдела Ж., обусловленные инфильтрацией и утолщением его стенки опухолевой тканью (рис. 31). Смешанные формы имеют признаки тех или других видов опухолей. Пораженный злокачественной опухолью участок Ж. имеет неровные, выпрямленные контуры, ригиден, не перистальтирует и стойко сохраняет свою форму как при дозированной компрессии (пальпации), так и при более тугом наполнении органа взвесью бария. На границе между пораженным и внешне здоровым участками Ж. нередко виден уступ, свидетельствующий об отсутствии эластичности пораженной стенки. Для выявления этих нарушений нередко в процессе рентгенол. исследования прибегают к фармакол, стимуляторам тонуса и перистальтики. Рельеф слизистой оболочки Ж. на месте поражения теряет нормальную складчатость. При этом складки могут быть выпрямлены, утолщены и ригидны; они могут быть сглажены, или совсем не прослеживаться, или замещаться опухолью, создающей картину кругловатых просветлений с бесформенными скоплениями бария между ними (так наз. злокачественный рельеф). На границе зоны поражения, выше и ниже ее обычно отчетливо видно место разрушения складок (симптом обрыва). При эндофитном росте опухоли складки слизистой оболочки неподвижны, сглажены или совсем не прослеживаются. Контрастное вещество распределяется на поверхности опухоли неравномерно.

Рис. 32. Рентгенограммы желудка при инфильтративно-язвенной форме рака: депо бария (ниша) имеет неправильную форму и неровные бухтообразные очертания; инфильтративный вал (1) вокруг ниши (2) массивен, асимметричен. Эти симптомы лучше видны при дозированной компрессии (снимки справа).

Карциномы Ж. часто изъязвляются. В связи с этим по рентгенол, картине различают блюдцеобразную, или чашевидную, первично-язвенную и инфильтративно-язвенную формы опухоли. Выявляемые при этом раковые ниши расположены в зоне инфильтрации и имеют ряд особенностей: продольный размер такой ниши больше ее поперечника и глубины, изъязвление располагается ближе к дистальному краю опухоли параллельно длинной оси органа, форма ниши неправильная с неровными бухтообразными очертаниями. Глубина ниши в различных участках неодинакова вследствие неравномерно бугристой поверхности дна язвы. Инфильтративный вал вокруг раковой ниши широкий, асимметричен (несколько вытянут в продольном направлении), имеет слегка приподнятые неровные, иногда нечеткие («размытые») края и при дозированной компрессии отделяет депо бария (нишу) от тени Ж. (рис. 32). Сравнительно редко раковая ниша располагается в центре дефекта наполнения, при этом форма ее может приближаться к округлой. Такая картина иногда ошибочно расценивается как обычная (пептическая) язва, наблюдается, как правило, при блюдцеобразных и первично-язвенных раках на ранних стадиях развития опухолевого процесса. Более плотные края язвы и неровность ее контуров, а также отсутствие положительной динамики рентгенол. картины в процессе ее активного консервативного лечения свидетельствуют о злокачественной природе язвы. Сомнения разрешаются с помощью гастробиопсии.

Ряд специфических черт рентгенол. картины связан с локализацией ракового поражения. Так, для рака пилорического отдела Ж., стенозирующего привратник, характерны симптом удлинения привратника, неровность контуров и сужение (иногда зияние) пилорического канала, симптом подрытости основания луковицы и др. При раке кардиального отдела и свода Ж. выявляют патол, тень на фоне газового пузыря, феномен обтекания и разбрызгивания бариевой взвеси, деформацию и утолщение свода, неравномерное сужение и ригидность кардии, удлинение абдоминального отрезка пищевода и др.

Значительные дифференциальнодиагностические трудности возникают при распознавании раковых опухолей, развивающихся субмукозно и характеризующихся сравнительно рано появляющимися изъязвлениями слизистой оболочки, а также небольших плоских стелющихся карцином, когда опухоль захватывает преимущественно слизистую оболочку. В таких случаях на серии прицельных снимков рельефа внутренней поверхности Ж., сделанных под контролем просвечивания (рентгенотелевидения), иногда удается выявить небольшую плоскую, слегка погруженную язву или эрозию, а также грибовидные или полипоподобные возвышения либо ограниченное слегка возвышающееся утолщение (площадка, бляшка) на слизистой оболочке размером 1—2 см, имеющее неровные, выпрямленные контуры. При этом на париетограммах (томограммах) можно обнаружить местное утолщение стенки Ж., соответствующее опухолевому инфильтрату.

Гастроскопия (см.) с помощью фиброгастроскопа, снабженного фотоаппаратом и приспособлением для прицельной гастробиопсии, позволяет не только на глаз определить характер опухолевого поражения, его локализацию, форму роста, распространенность, но и получить для цитол. исследования отпечатки с поверхности опухоли и промывные воды. Направленная гастробиопсия представляет дополнительную часть гастроскопического исследования, позволяющая установить характер опухоли, малигнизацию язвы Ж. или полипа, а также изучить гистологически окружающую патол, процесс слизистую оболочку Ж.

В клин, условиях гастроскопия не должна конкурировать или заменять рентгенол, исследования. Особые показания для проведения гастроскопии возникают, когда рентгенолог не находит рака Ж., а клиника говорит о его наличии или при рентгенол. подозрении на рак Ж.

Дополнительным методом исследования больных раком Ж. является радиоизотопная диагностика. Она применяется в случае нечеткости клин, или рентгенол, данных и в известной степени может помочь дифференциальной диагностике между злокачественными и доброкачественными новообразованиями Ж., особенно при подозрении на малигнизацию полипов и каллезных язв. В ряде случаев метод радиоиндикации помогает определить протяженность опухоли, особенно при диффузном ее распространении. О наличии злокачественной опухоли судят на основании регистрации излучений и анализа интенсивности накопления радиофосфора в тканях, который осуществляется различными методами.

1. Контактный метод радиоизотопной диагностики опухоли информативен только в тех случаях, когда опухоль располагается поверхностно, т. к. радиоактивный фосфор, используемый в этих исследованиях, имеет максимальный пробег в тканях до 8 мм-. Исследование больных проводят натощак; препарат вводится из расчета 0,5—1 мккюри на 1 кг веса. Измеряют радиоактивность опухоли через 24 и 48 час. с помощью радиометра «Комета», имеющего гибкий зонд, на конце к-рого укреплен миниатюрный газоразрядный счетчик. При злокачественных опухолях Ж. степень накопления радиоактивного фосфора колеблется от 150 до 170%, при полипах и язве Ж. от 90 до 150% , при малигнизации полипов и язв процент накопления превышает критерий злокачественности, принятый за 120%. Достоверность этого метода колеблется от 70 до 90%, однако из-за сложности контактный метод не получил практического применения.

2. Метод радиоизотопной диагностики опухолей с помощью измерения количества радиофосфора в промывных водах также не нашел широкого применения в клинике в связи с большой разницей получаемых числовых значений. Для проведения этого исследования больному вводят подкожно радиоактивный фосфор в количестве 5—10 мккюри. У больных раком Ж. относительное количество радиоактивного препарата в промывных водах колеблется от 3 до 19% от вводимого количества индикатора, причем радиоактивность может быть обнаружена и при повторных промываниях на протяжении 2—3 сут. При неоперабельных формах рака количество радиоактивного препарата в промывных водах значительно падает или вообще не определяется.

3. Авторадиографический метод основан на регистрации характера распределения радиоактивности в слизистой оболочке Ж. Для этого в полость Ж. вводится специальный баллон, покрытый светочувствительной эмульсией для авторадиографии (см.). Перед исследованием больному подкожно вводится радиоактивный фосфор в количестве 1 — 1,5 мккюри на 1 кг веса. Экспонирование баллона, покрытого фотоэмульсией, производят через 24 и 48, а иногда через 72 часа после введения препарата. После введения в Ж. баллон раздувают. При этом фотоэмульсионная пленка баллона касается стенок Ж. Участок баллона, прилегающий к пораженной опухолью слизистой оболочке, засвечивается в значительно большей степени, чем другие его отделы. После экспонирования баллон извлекается и подвергается фотообработке. Диагностическими признаками рака Ж. является появление участка интенсивного почернения фотоэмульсии. По интенсивности и форме почернения можно судить о характере новообразования и о распространенности патол, процесса. Авторадиографический метод диагностики особенно эффективен при диффузных формах рака, когда опухоль распространяется под слизистой оболочкой и ее трудно выявить другими методами.

4. С помощью сканирования (см.) определяют форму, положение, размеры Ж., а также наличие объемных патол, образований в нем. Для проведения сканирования Ж. больному вводят внутривенно 99mTc пертехнетат в количестве 1 — 2 мккюри. Сканирование проводят через 4—б час. При наличии опухоли на сканограммах Ж. получают дефект наполнения, соответствующий локализации патол, очага. Используют также радиоактивные препараты 131I или 198Au в количестве 15—20 мккюри, смешивая их с сернокислым барием. После плотного заполнения Ж. производят сканирование. При злокачественных опухолях на сканограммах выявляются дефекты наполнения, соответствующие расположению и форме опухоли Ж. Этот метод выявляет опухоль лишь в поздних стадиях.

Лапароскопия (см. Перитонеоскопии) с помощью лапароскопа позволяет осмотреть, сфотографировать органы брюшной полости и взять материал для гистол, исследования, а также с известной точностью исключить, напр., переход рака на соседние органы, метастазы в печень, обсеменение брюшины и тем самым свести до минимума напрасные диагностические операции.

Электрогастрография (см.) позволяет только при узловой форме рака Ж. любой локализации видеть снижение напряжения биопотенциалов в области опухоли и повышение напряжения в непораженных отделах. Степень снижения напряжения биопотенциалов связана со степенью опухолевой инфильтрации мышечного слоя Ж.

Диагностическая лапаротомия (см.) показана больным с подозрением на рак Ж., который не удается подтвердить или отвергнуть комплексом современных методов диагностики.

Диагностика рака Ж. с помощью ЭВМ позволяет уменьшить удельный вес субъективного фактора в оценке симптомов у больного с подозрением на рак Ж., объективизировать процесс диагностики. В Институте хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР создана специальная диагностическая история болезни, а на ее основе — схема обследования больного с подозрением на рак Ж., стандартизирующая сбор необходимой диагностической информации и позволяющая применить для ее обработки кибернетические методы. У 91% больных получено совпадение машинного и окончательного диагноза. Врачебный предоперационный диагноз совпал с гистол, у этой группы больных в 65% случаев. Метод перспективен в диагностике ранних стадий рака Ж.

Лечение

Несмотря на определенные успехи лучевого и химиотерапевтического методов лечения рака Ж., единственным радикальным способом лечения было и остается своевременное оперативное вмешательство.

Резекция Ж. при раке отличается значительными особенностями, которые заключаются в широкой мобилизации Ж. вместе с сальником, перевязке левой желудочной артерии в желудочно-поджелудочной связке у места отхождения ее от чревной, полном удалении всей малой кривизны и 2/3 малого сальника, пересечении двенадцатиперстной кишки, отступя от привратника вниз на 2— 3 см. Линия пересечения Ж. по малой кривизне должна находиться на 2 см ниже пищевода, а по большой — на уровне нижнего полюса селезенки. При такой операции удается удалить не только пораженную часть органа, но и регионарные лимф, узлы.

При раке Ж. не должны применяться дистальные резекции Ж. типа 2/3 и 3/4 (как при язвенной болезни), т. к. уменьшение удаляемой части Ж., особенно при инфильтративном росте, приводит к частым рецидивам в оставшейся части.

Для улучшения непосредственных и отдаленных результатов должна применяться только субтотальная резекция Ж. (дистальная и проксимальная) и гастрэктомия (см.).

Субтотальная резекция желудка целесообразна при экзофитных (полипообразный, блюдцеобразный) раках Ж., располагающихся в нижней трети его, а также при смешанных формах, при которых верхняя граница опухоли не переходит за угол Ж. Резекцию Ж. меньшего объема (2/3 или 3/4) с соблюдением всех онкол. принципов допустимо выполнять лишь по строгим индивидуальным показаниям: небольшие экзофитные или стенозирующие опухоли в антральном отделе Ж. или привратнике, тяжелое состояние больного.

Гастрэктомия показана при наличии нескольких экзофитных опухолей, инфильтративных опухолях любой локализации, а также опухолях, верхняя граница которых заходит за угол Ж.

Вопрос о типовой операции при раке Ж. решается в пользу субтотальной резекции из-за меньшей летальности после нее и лучших условий для пищеварения. Полное удаление Ж. должно проводиться только в тех случаях, когда субтотальная резекция не предупреждает рецидива опухоли.

Успехи современной хирургии и анестезиологии значительно расширили круг больных, к-рым может быть проведена радикальная операция. Не вызывает сомнений целесообразность комбинированных операций при прорастании рака Ж. в соседние органы (печень, поджелудочную железу, селезенку, поперечную ободочную кишку). Субтотальная резекция, или гастрэктомия в комбинации с резекцией, или удалением одного или нескольких органов является вынужденной операцией, но она помогает у определенного числа больных добиться благоприятных результатов. Комбинированные операции при раке Ж. должны применяться при прорастании рака, а не при метастазировании.

К паллиативным резекциям Ж. при раке следует прибегать по строго ограниченным показаниям.

Целесообразно выполнять резекцию 2/3 Ж. для устранения стеноза и удаления опухоли как источника кровотечения, угрожающего жизни больного. Нецелесообразно выполнять паллиативную гастрэктомию.

При технически неудалимом раке привратника, протекающем с явлениями стеноза, показана обходная гастроэнтеростомия (см.).

При раке кардии или проксимального отдела Ж. показаны паллиативные операции типа эзофагофундоанастомоза, эзофагоеюноанастомоза или гастростомии (см.). При тяжелом общем состоянии больного, тотальном поражении стенки Ж. раковой опухолью накладывают различного рода стомы для питания. В ряде случаев паллиативные операции направлены на устранение тонко- и толстокишечной непроходимости и заключаются в наложении обходных энтероэнтероанастомозов (см.) или наружных каловых свищей.

Хотя паллиативные операции в ряде случаев существенно не удлиняют жизнь больных, но они избавляют их от страдания и тягостных ощущений. Особая ценность паллиативных операций заключается в том, что они позволяют проводить лекарственное лечение неоперабельных опухолей Ж. в более благоприятных условиях. В этом же плане оправданы попытки удаления крупных метастатических узлов.

Исследования, проведенные в онкологическом научном центре АМН СССР Н. Г. Блохиной, показали, что применение фторпроизводных антиметаболитов (5-фторурацил и фторафур), а также различных комбинаций противоопухолевых препаратов может дать непосредственное улучшение при лечении диссеминированных форм рака Ж. Обычно используют 5-фторурацил и фторафур. 5-фторурацил вводится обычно из расчета 15 мг на 1 кг веса больного; разовая доза 750—1000 мг, через день, внутривенно; курсовая доза колеблется от 4000 до 7000 мг. Токсическое влияние препарата связано с его повреждающим действием на слизистую оболочку пищеварительного тракта и гемопоэз. 5-фторурацил следует вводить до появления первых признаков интоксикации: стоматита, энтерита и энтероколита.

В ряде случаев через 10—14 дней отмечается токсическое действие на кроветворную ткань (тромбоцито- и лейкопения).

Фторафур вводится внутривенно. Суточная доза препарата 30 мг на 1 кг веса больного; курсовая 30—50 г. Препарат менее токсичен, чем 5-фторурацил, и хорошо переносится больными. Осложнения и побочные действия наблюдаются реже, чем при 5-фторурациле, и выражены слабее. В момент введения возможно головокружение, что не является причиной прекращения лечения.

Химиотерапия противопоказана при кровотечениях из опухоли, нарушении функций печени, тяжелом общем состоянии больного, связанным с распространенностью опухолевого процесса, кахексией и нарушением водно-солевого, белкового и электролитного баланса.

Положительный противоопухолевый эффект препарата (уменьшение новообразования или его метастазов, улучшение проходимости пищи) удается отметить у 30—50% больных.

Сочетанная химиотерапия (5-фторурацил в комплексе с препаратами из группы алкилирующих соединений, антибиотиками, антиметаболитами пуриновых оснований, антагонистами фолиевой к-ты) оказалась более эффективной, особенно с точки зрения воздействия на метастазы рака Ж. в лимф, узлах.

Лучевая терапия имеет ограниченные возможности. Это обусловлено топографоанатомическим расположением Ж. и его мобильностью, особенностями роста опухоли, трудностью определения степени распространенности процесса. Разработаны новые методы и варианты лучевой терапии с использованием дистанционных гамма-аппаратов (см.), линейных ускорителей и бетатронов (см. Ускорители заряженных частиц). Большая проникающая способность излучения позволяет использовать один или два поля облучения и подводить к опухоли более высокие очаговые дозы с ограниченного объема тканей (разовые 170— 250 рад, суммарные 7000—9000 рад) в течение 5—6 нед.

Для лечения местно распространенных опухолей Ж. используют решетчатые диафрагмы. Дистанционная гамма-терапия при этом проводится с одного статического поля спереди через диафрагму с диаметром отверстия 10 мм, с толщиной решетки 70—100 мм свинца. Использование этого метода позволяет подвести к опухоли очаговые дозы 10 000— 12 000 рад с одного фиксированного поля в течение 4—6 нед. облучения. У 80% больных достигается объективный клин, эффект. Для повышения эффективности лучевой терапии при раке Ж. III—IV стадий ее сочетают с химиотерапией (5-фторурацил). Дистанционная гамма-терапия проводится по обычной методике с двух противолежащих полей в суммарной очаговой дозе 6000—7000 рад при ежедневной очаговой дозе 200 рад. Комплексная терапия позволяет получить объективный клин, эффект примерно у 50% больных. Лучевую терапию используют и в предоперационном периоде. Наибольший клин, опыт накоплен при лечении рака кардиального отдела Ж. Облучают Ж. и ближайшие лимф, узлы с двух противолежащих полей. Ежедневная очаговая доза составляет 400 рад, суммарная 2000 рад в течение недели. Операцию выполняют через 2—3 дня.

При дробно-фракционированном облучении общая доза увеличивается до 3000—4000 рад при ежедневной очаговой дозе 200 рад. Операцию производят через 2 нед. после окончания лучевой терапии. Предоперационное облучение улучшает отдаленные результаты лечения примерно на 10%.

С целью снижения вероятности имплантации диссеминированных опухолевых клеток во время операции в брюшную полость вводят радиоактивное золото. Общая активность препарата составляет 80— 100 мкюри. Величина поглощенной дозы излучения от бета- и гамма-излучения в области большого сальника соответствует 10 000 рад, в области брюшины малого таза 8000 рад. Применение радиоактивного золота в послеоперационном периоде у больных с распространенными опухолями с прорастанием серозного покрова повышает процент стойкого выздоровления до 58%.

Симптоматическое лечение показано как в случаях далеко зашедшего рака Ж., так и в тех случаях, когда общее тяжелое состояние больного не позволяет произвести операцию, лучевую терапию или лекарственное лечение. Чаще всего используют наркотики и чагу (березовый гриб), который, кроме психотерапевтического эффекта, в ряде случаев улучшает аппетит, уменьшает диспептические явления, снижает боли. При асците благоприятный терапевтический эффект может быть получен при парацентезе с одновременным внутрибрюшным введением сарколизина или ТиоТЭФ.

Прогноз при раке Ж. без лечения весьма неблагоприятен. Длительность жизни от момента появления первых симптомов до смерти не превышает 1,5—3 лет; после радикального хирургического вмешательства от 20 до 45% оперированных живут до 5 лет. По прогнозу и течению целесообразно выделить 3 совершенно различные формы рака Ж.: экзофитный, инфильтративный и смешанный рак. По данным Онкологического научного центра АМН СССР, из 1147 радикально оперированных больных больше 5 лет жили при экзофитной форме опухоли 40,2%, при смешанной — 12,5% , при инфильтративной только 3,2%.

Подобное деление чрезвычайно важно для практической медицины, т. к. позволяет выделить формы с относительно благоприятным и плохим прогнозом; формы, которые нужно лечить чисто хирургическим методом, и формы, которые после хирургического вмешательства требуют дополнительных леч. воздействий. Выживаемость больше 5 лет зависит от таких факторов, как возраст больного, локализация и размеры опухоли, стадия процесса, гистол, структура рака и т. д.

Профилактика

Массовые профилактические осмотры населения должны быть направлены на выявление ранних форм рака, так как при этом можно получить наиболее благоприятный исход хирургического лечения. Следовательно, проблема состоит в поисках «маленького рака», когда его развитие не сопровождается клиническими проявлениями. Введенное японским обществом по раннему распознаванию рака понятие «ранний рак желудка» относит к злокачественным новообразования, поражающие слизистую оболочку и подслизистую основу без вовлечения в процесс мышечного слоя и серозной оболочки Ж. По классификации рака Ж., рекомендуемой ВОЗ, такой объем поражения соответствует первой стадии процесса. При планировании мер профилактики рака Ж. онкологи и практические врачи должны уделять внимание предупреждению и лечению предраковых заболеваний Ж.

Наметилась тенденция к проведению ежегодных профилактических осмотров в так наз. группах повышенного риска, т. е. населения, у к-рого существует сравнительно большая опасность возникновения злокачественных опухолей.

Ведется постоянная работа по совершенствованию принципов комплектации групп «повышенного риска», а также улучшению организационно-методических основ массовых профилактических осмотров, с использованием современных достижений эндоскопической и рентгенол. техники.

Рак резецированного желудка и рецидивы рака желудка

Наблюдается пять различных вариантов: 1. Рецидив рака в резецированном Ж. или пищеводно-кишечном анастомозе; встречается у 20—60% больных и чаще всего является следствием недостаточно высокого уровня резекции из-за недоучета особенностей распространения рака по желудочной стенке за пределы видимой опухоли. По времени развития целесообразно выделять ранние (до 5 лет) и поздние рецидивы (свыше 5 лет после резекции Ж.). 2. Экзогастральный рецидив рака Ж.: регионарные метастазы первично удаленного рака Ж. при прогрессивном росте прорастают стенку Ж. и анастомоз, давая клинику, характерную для истинного рецидива рака Ж. Чаще всего эти метастазы локализуются в неудаленной части малого сальника и забрюшинных лимф, узлах. По времени развития соответствуют раннему рецидиву рака Ж. 3. Рецидив рака в культе двенадцатиперстной кишки после резекции Ж. в модификации Бильрот II в результате инвазии раковых клеток из Ж. Сравнительную редкость данных об этих рецидивах можно объяснить трудностью, а порой и невозможностью прижизненной диагностики этого заболевания. 4. Рак Ж. после резекции по поводу язвенной болезни встречается с частотой до 6,4%. В среднем в резецированном Ж. возникает через 15—20 лет после первой резекции (после гастроэнтеростомии опухоль развивается через 20—30 лет). Этиол, факторами являются хрон, ахилический гастрит, механические и хим. раздражения области анастомоза с частым развитием анастомозитов. 5. Рак Ж. после резекции его по поводу полипов наблюдается у 8—10% больных. Этиол, моментами являются множественность полипов, сочетание рака и полипов Ж., рецидивы полипов и развитие рака резецированного Ж.

При раке резецированного Ж. ранние клин, симптомы отсутствуют, т. к. в известной мере замаскированы симптоматикой «оперированного» Ж. Наличие «светлого промежутка», т. е. периода времени полного благополучия в состоянии больного от момента первой операции до появления жалоб, является типичным и всегда наблюдается при раке резецированного Ж. Длительность его может варьировать от нескольких месяцев до десятков лет. В случае развития рецидива рака длительность «светлого промежутка» имеет существенное прогностическое значение — чем длительнее он, тем более вероятен успех повторной операции, и наоборот. Клин, симптомы рака резецированного Ж. не отличаются от симптомов рака неоперированного Ж.: слабость и утомляемость, потеря веса, снижение аппетита, тяжесть и боли в эпигастральной области, а также развитие гипохромной анемии. При ранних рецидивах, в связи с преобладающей локализацией опухоли в области анастомоза, определяющим в клин, течении является стеноз анастомоза, что проявляется рвотой пищей, резким истощением и обезвоживанием больного. При поздних рецидивах рака Ж., а также в случае развития рака после резекции по поводу язвенной болезни или полипоза, наиболее частой локализацией опухоли является кардиальный отдел. Поэтому наиболее характерным, а в ряде случаев и ранним симптомом является дисфагия.

Основным методом диагностики рака резецированного Ж. или рецидива рака в анастомозе с пищеводом является рентгенол, исследование. Использование методики «пневмо-рельефа», двойного контрастирования позволяет выявить признаки рака на той стадии развития процесса, когда возможна повторная радикальная операция. Эндоскопический метод не только дополняет данные рентгенол., но и позволяет получить морфол, подтверждение диагноза. При малейшем подозрении на рак резецированного Ж. больной должен быть направлен в стационар для комплексного обследования. Основным методом лечения рака резецированного Ж. следует считать хирургический — экстирпацию оставшейся части Ж., резекцию пищеводно-кишечного или пищеводно-желудочного анастомозов. Радикальная операбельность опухолей резецированного Ж. составляет ок. 45% по отношению ко всем повторно оперированным или ок. 20% по отношению ко всем заболевшим. Послеоперационная летальность составляет 20—25%. Изучение отдаленных результатов показало, что около трети из оперированных жило от 1,5 до 3 лет. Паллиативные операции выполняются по тем же показаниям, что и при раке неоперированного Ж. С паллиативной целью возможно проведение лекарственной терапии 5-фторурацилом, лучевого или комбинированного лечения (5-фторурацил + лучевая терапия).

Неэпителиальные злокачественные опухоли. Саркома желудка. Первичная саркома Ж. встречается значительно чаще у молодых и составляет ок. 4—5% всех злокачественных опухолей Ж. Соотношение больных женщин и мужчин 1,4 : 1,0. Опухоль чаще всего располагается по большой кривизне Ж., реже на передней и задней стенках и по малой кривизне. Очень редко саркома локализуется в антральном отделе Ж.

Наблюдаются почти все виды сарком (см. Саркома). Однако преобладают ретикулосаркомы (лимфосаркомы). Миосаркомы, фибросаркомы, злокачественные невриномы, полиморфноклеточные саркомы и др. встречаются реже. По характеру роста и распространения в Ж. эти опухоли делятся на: 1) экзогастральные, 2) эндогастральные, 3) интрамуральные (инфильтрирующие), 4) смешанные (эндо-экзогастральные).

Экзогастральные саркомы поражают ограниченный участок Ж. Вырастая из-под серозной оболочки, они растут в брюшную полость, раздвигая, сдавливая и прорастая соседние органы. Обычно эти опухоли имеют округлую, бугристую или дольчатую форму и достигают огромной величины, спускаясь в ряде случаев в полость малого таза. Слизистая оболочка Ж. при этой форме страдает, как правило, мало.

Эндогастральные саркомы исходят из подслизистой основы и растут в просвет Ж. в виде небольших полипов, чаще на широком основании. Больших размеров не достигают. Слизистая оболочка вокруг опухоли изменяется мало. Возможны некробиотические изменения в опухоли в процессе роста саркомы. В клин, картине преобладают симптомы нарушения проходимости пищи и эвакуации содержимого Ж.

Интрамуральная саркома составляет ок. 60% всех форм. Отличается более быстрым инфильтрирующим ростом вдоль желудочной стенки и прорастает Ж. на большом протяжении — от пилорической до кардиальной части. Опухоль может иметь вид бугристых узлов, которые подвергаются распаду с образованием обширных язв.

Смешанные саркомы в просвет Ж. растут как эндогастральные опухоли, а в брюшную полость как экзогастральные, достигая больших размеров. Внутренней своей частью опухоли связаны ножкой различной формы и длины, иногда сравнительно узкой.

Клин, течение сарком Ж. характеризуется большим разнообразием. При экзогастральном росте, когда основная масса опухоли располагается вне Ж., на первое место выступают симптомы, связанные с прорастанием опухолью соседних органов (печени, поджелудочной железы, кишечника). Экзогастральные саркомы могут достигать больших размеров, спускаться в малый таз и симулировать опухоли женских половых органов. Болевой синдром выражен значительно. В подавляющем большинстве случаев опухоль доступна пальпации. Обращает внимание несоответствие общего удовлетворительного состояния больного размерам пальпируемой опухоли. Кровотечения в просвет жел.-киш. тракта редки. Обычно при этих формах опухоли диспептические явления отсутствуют и появляются только в далеко зашедшей стадии заболевания.

Вследствие распада опухоли может возникнуть желудочное кровотечение, требующее иногда экстренного хирургического вмешательства. Лихорадочное состояние больного чаще всего связано с инфицированием распадающейся опухоли*

При больших экзогастральных саркомах на ножке возможен перекрут ее с последующим развитием перитонита, такие больные подвергаются срочной операции с диагнозом «перекрут кисты яичников».

Почти 30% сарком дают ранние метастазы в регионарные лимф, узлы. Экзогастральные и эндогастральные саркомы имеют более благоприятное течение.

Значительные трудности для диагностики представляют эндогастральные, интрамуральные и смешанные формы сарком. По клин., рентгенол, и эндоскопической картине они напоминают рак Ж.: быстро прогрессирующее похудание, нарастающая общая слабость, утомляемость, связанная, по-видимому, с быстрым всасыванием продуктов распада растущей опухоли, боли постоянного характера, рвота, короткий (1 — 6 мес.) анамнез. В отличие от рака, ахлоргидрия наблюдается значительно реже, а анемия встречается у 25% больных.

Решающим в диагностике является рентгенол, исследование. Характер роста саркомы Ж. обусловливает рентгенол, картину изменений.

Эндоскопический (гастроскопический) диагноз при экзогастральной и инфильтрирующей формах сарком базируется лишь на косвенных данных. Учитывая подслизистый рост опухоли, получить морфол, подтверждение диагноза чрезвычайно трудно. При эндогастральной и смешанной форме роста в ряде случаев удается произвести биопсию.

При экзогастральных опухолях, исходящих из передней стенки Ж., правильному диагнозу может помочь лапароскопия.

Основным методом лечения сарком Ж. является хирургический — субтотальная резекция Ж. или гастрэктомия. При экзогастральных и эндогастральных формах сарком ввиду долгого отсутствия метастазов процент радикально оперированных больных доходит до 70 — 80. Хорошие отдаленные результаты получены у 15—20% больных.

Лучевая терапия и лекарственное лечение возможны только при наличии чувствительных к ним опухолей. Это относится гл. обр. к ретикулосаркомам (лимфосаркомам).

Лучевая терапия показана при неоперабельных ретикулосаркомах и как профилактическое лечение после радикальной операции.

В связи с развитием лекарственной терапии злокачественных опухолей возможно сочетание хирургического и химиотерапевтического (сарколизин, циклофосфан, эндоксан и др.) методов лечения. Поэтому после радикальных операций представляется целесообразным проведение профилактических курсов лечения.


Клинико-диагностическая характеристика основных пороков развития, заболеваний и повреждений Ж. представлена в таблице 3 (смотреть).

Операции

Хирургические вмешательства на Ж. прошли трудный путь развития от попыток примитивного механического воздействия на патол, процесс до физиол, обоснованных операций, напр, ваготомия, гастроэнтеростомия, гастрэктомия.

Предоперационная подготовка определяется характером основного патол, процесса, тяжестью его осложнений, наличием сопутствующих заболеваний. Главное внимание уделяется выявлению и коррекции нарушений белка в организме, состоянию водно-электролитного баланса, сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Для обезболивания используют (за редким исключением) интубационный наркоз с мышечными релаксантами.

Из многочисленных доступов, предложенных для операций на Ж., чаще всего применяется верхнесрединная лапаротомия (см.).

Вид оперативных вмешательств на Ж. определяется прежде всего характером заболевания, его осложнениями и состоянием больного. Подавляющее большинство их производится по поводу язвенной болезни и опухолей Ж. При язвенной болезни Ж. все вмешательства можно разделить на две группы: органосохраняющие и операции, при которых удаляется большая или меньшая часть его. Исторически самой ранней является гастроэнтеростомия (см.), причем более распространенным является задний гастроэнтероанастомоз между короткой петлей тощей кишки и задней стенкой Ж. Применяется гл. обр. при стенозирующей язве или неоперабельной опухоли пилородуоденальной области. Однако применение гастроэнтероанастомоза для лечения язвенной болезни нецелесообразно, т. к. в послеоперационном периоде развивается большое число рецидивов болезни. Эта операция не потеряла своего значения у больных, оперируемых по жизненным показаниям с высокой степенью операционного риска. С целью более радикального воздействия на патогенетический механизм образования язвы многие хирурги дополняют это вмешательство ваготомией (см.), к-рая позволяет добиться снижения кислотности, а гастроэнтероанастомоз обеспечивает адекватную эвакуацию из Ж.

Гастродуоденоанастомоз по Жабуле (см. Гастродуоденостомия) применяется при стенозе привратника и начальной части двенадцатиперстной кишки. Принцип его наложения заключается в том, что по большой кривизне препилорического отдела Ж. и по правому краю вертикальной части двенадцатиперстной кишки вскрываются их просветы. Затем задние и передние стенки сшивают двухрядным швом, формируя соустье. Условиями, необходимыми для наложения гастродуоденоанастомоза, являются отсутствие выраженных анатомических изменений в области двенадцатиперстной кишки и возможность мобилизации ее по Кохеру. Ширина анастомоза должна быть не менее 2,5—3 см.

При декомпенсированной стадии стеноза с резкой задержкой эвакуации операцию иногда заканчивают временной декомпрессивной микрогастростомой. Ее накладывают на переднюю стенку Ж., ближе к большой кривизне на уровне угла его, через отверстие в стенке Ж. в его полость проводится резиновый конец двухпросветного катетера с резиновым баллоном. Катетер фиксируется кисетным швом, раздувается баллон, и за счет этого обеспечивается герметичность и удержание катетера в полости желудка. Второй конец катетера выводится через прокол брюшной стенки в левое подреберье и фиксируется к коже. Стенка Ж. вокруг катетера подшивается 3—4 шелковыми швами к брюшине в месте выведения катетера через брюшную стенку. Чаще всего микрогастростома удаляется на 6—8-е сутки (выпускается воздух из баллона, извлекается катетер). Отверстие в брюшной стенке самостоятельно заживает.

В связи с необходимостью подавления повышенной кислотности ряд хирургов, кроме различных дренирующих операций (гастроэнтероанастомоз, гастродуоденоанастомоз, пилоропластика), используют ваготомии). Пилоропластика (см.) при язвенной болезни преследует ту же цель, что и гастроэнтероанастомоз. Предпочтительнее пилоропластика по Финнею, к-рая создает более широкое соустье, улучшает эвакуацию из Ж. и обеспечивает ощелачивание желудочного сока вследствие забрасывания содержимого двенадцатиперстной кишки через зияющий привратник. Как самостоятельная операция при пилоростенозе пилоропластика применима лишь у больных с низким уровнем продукции к-ты. Возможно ее применение у больных с желудочно-кишечным кровотечением (см.), когда язва локализуется на задней стенке препилорической части Ж. и состояние больного тяжелое. После гастродуоденотомии в продольном направлении находят кровоточащую язву, прошивают ее 2—3 шелковыми швами, останавливая т. о. кровотечение. Гастродуоденотомическое отверстие ушивают в поперечном направлении.

Главенствующее положение среди операций на Ж. занимает резекция, имеющая несколько разновидностей: дистальная, проксимальная резекция, резекция 1/3, 1/2, 2/3 желудка, субтотальная резекция и полное удаление — гастрэктомия (см.).

Непрерывность жел.-киш. тракта восстанавливают по одному из способов Бильрота I или II или по одной из их модификаций, среди которых наиболее распространенной является модификация Гофмейстера — Финстерера (см. Бильрота операция). После полного удаления Ж. анастомоз накладывают между пищеводом и тонкой кишкой, реже между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Выбор вида резекции зависит от характера патол, процесса. Дистальная резекция 2/3 желудка производится чаще по поводу язвенной болезни. Субтотальная дистальная резекция Ж. применяется при злокачественных опухолях, локализующихся в пилороантральном его отделе.

При опухоли верхней трети Ж. (с переходом или без перехода на брюшную часть пищевода) производится проксимальная субтотальная резекция с наложением анастомоза между пищеводом и оставшейся частью антрального отдела Ж. Если опухоль локализуется в теле Ж. или тотально поражает его, производится гастрэктомия.

Особое место среди всех вариантов резекции Ж. занимает антрумэктомия —удаление антральной части Ж. Т. к. этот отдел Ж. играет большую роль в регуляции желудочной секреции — нейрогуморальной фазы, то удаление его обеспечивает резкое подавление секреции. Этот фактор является главнейшим в профилактике рецидива язвы и достигается резекцией не менее 2/3 желудка, при к-рой вероятность удаления антрального отдела наибольшая. Однако имеется другая возможность удаления, причем объем резекции может быть значительно сокращен. С этой целью предварительно применяют методику определения истинной границы антрального отдела: на фоне стимуляции секреции гистамином через гастроскоп в полость Ж. вводится красящее вещество — конгорот. Антральный отдел окрашивается в яркий красный цвет. Через этот же гастроскоп специальной иглой в подслизистую основу Ж. по верхней границе окрашенной части вводится р-р китайской туши. Получаемое черное пятно сохраняется на протяжении нескольких недель. Во время операции пятна туши по малой и большой кривизне Ж. хорошо видны через серозный покров, что служит ориентиром для определения уровня отсечения дистальной части Ж. В большинстве случаев при этом удаляется лишь 1/3 или 1/2 Ж., что в значительной мере улучшает функциональные последствия такой операции. Дополнение истинной антрумэктомии селективной ваготомией приводит к надежному леч. эффекту. Поскольку данное вмешательство только входит в широкую практику, оценка отдаленных результатов на большом числе наблюдений позволит наиболее точно сформулировать показания и противопоказания к таким вмешательствам, выявить положительные и отрицательные их стороны.

При трудно удалимых, низко расположенных пилородуоденальных язвах иногда производится так наз. резекция Ж. по Финстереру, заключающаяся в отсечении Ж. выше привратника на 5—6 см, демукозации (см.) слизистой оболочки антрального отдела и ушивании серозно-мышечного слоя двухрядным швом.

Выполнявшаяся ранее операция гастрогастростомии при органическом сужении Ж. потеряла свое значение и практически не применяется.

Рис. 33. Схема операции фундопликации при коротком пищеводе (для создания манжетки пищевод низводят с помощью резиновой держалки, на стенки дна желудка и пищевода накладывают швы): а— лигатуры, проведенные через стенки пищевода и свода желудка, подготовлены к завязыванию (1 —толстый резиновый желудочный зонд; 2 — пищевод; 3 — складка стенки свода желудка; 4 — лигатура; 5 — контуры зонда, проведенного в желудок; 6 — резиновая держалка для мобилизации пищевода); б — швы наложены, операция завершена (для наглядности часть передней стенки желудка удалена).

Фундопликация — впервые описана Ниссеном (R. Nissen) и применяется при врожденном или приобретенном коротком пищеводе и выраженной функциональной недостаточности кардиального отдела, лежащей в основе прогрессирующих рефлюкс-эзофагитов. Операция заключается в создании манжетки из свода Ж., охватывающей брюшную часть пищевода (рис. 33) и восстанавливающей таким путем острый угол Гиса. Операция производится чрезбрюшинным доступом. Возможен и трансплевральный доступ, но он, как более травматичный и трудно переносимый больными, применяется редко и только по особым показаниям — при рецидивных грыжах пищеводного отверстия, при врожденном коротком пищеводе, при сопутствующем воспалительно-спаечном процессе, при тяжелых эзофагитах. Пищевод и свод Ж. мобилизуют и берут на держалку из тонкой мягкой резиновой трубки, к-рая в заключительный момент создания фундопликационной трубки легко удаляется. До создания фундопликационной манжетки грыжевые ворота ушивают шелковыми швами. Швы накладывают на ножки диафрагмы под пищеводом (до выхода его из средостения). После этого пищевод низводится и укладывается в желоб, образуемый дном Ж., в который во избежание сдавления его при формировании манжетки вводится толстый резиновый желудочный зонд. Низведенный кардиальный участок пищевода укрывается создаваемой манжеткой. Операция заканчивается подшиванием верхних краев созданной манжетки вместе со стенкой пищевода двумя швами к краям ушитого пищеводного отверстия диафрагмы.

При очень коротком пищеводе, трудно низводимом в брюшную полость, фундопликационную манжетку можно оставить в средостении, подшив ее отдельными швами к краям отверстия диафрагмы.

После резекции Ж. и гастрэктомии нередко развиваются патол, состояния, обусловленные удалением большей его части или всего органа (см. Постгастрорезекционный синдром).



Библиография:

Анатомия, эмбриология — Амвросьев А. П. Анатомия афферентных систем пищеварительного тракта, с. 81, Минск, 1972, библиогр.; Балашeв В. Н. Лимфатическое русло желудка, Л., 1975, библиогр.; Волкова О. В. и Пекарский М. И. Эмбриогенез и возрастная гистология внутренних органов человека, М., 1976, библиогр.; Кровоснабжение органов пищеварительного тракта человека, под ред. К. И. Кульчицкого и И. И. Бобрика, с. 72, Киев, 1970, библиогр.; К у-т а х Г. И. К гистохимии главных клеток фундальных желез желудка, Арх. анат., гистол, и эмбриол., т. 46, № 4, с. 75, 1964, библиогр.; Мельман Е. П. Функциональная морфология иннервации органов пищеварения, М., 1970, библиогр.; Ревазов В. С. К анатомии отводящих лимфатических сосудов желудка взрослого человека, Арх. анат., гистол, и эмбриол., т. 44, № 3, с. 19, 1963; Хирургическая анатомия живота, под ред. А. Н. Максименкова, с. 143, Л., 1972, библиогр.; Couinaud С. Anatomie del’abdomen, t. 1—2, P., 1963.

Физиология — Бабкин Б. П. Секреторный механизм пищеварительных желез, пер. с англ., Л., 1960, библиогр.; Губарь В. Л. Физиология и экспериментальная патология желудка и двенадцатиперстной кишки, М., 1970, библиогр.; Климов П. К. и Устинов В.Н. Биоэлектрическая активность гладких мышц пищеварительного тракта и ее связь с сократительной деятельностью, Усп. физиол, наук, т. 4, № 4, с. 3, 1973, библиогр.; КоротькоГ. Ф. Выделение ферментов железами желудка, Ташкент, 1971, библиогр.; Курцин И. Т. Механорецепторы желудка и работа пищеварительного аппарата, М.—Л., 1952, библиогр.; о н ж е, Гормоны пищеварительной системы, М., 1962, библиогр.; Матросова Е. М., Курыгин А. А. и Самохвалов В. И. Системные регуляции деятельности желудка, Л., 1974, библиогр.; Мосолов В. В. Протеолитические ферменты, М., 1971, библиогр.; Павлов И. П. Полное собрание сочинений, т. 2, кн. 2, М.—Л., 1951; Разенков И. П. Новые данные по физиологии и патологии пищеварения, М., 1948, библиогр.; Скляров Я. П. Желудочная секреция, М., 1961, библиогр.; Уголев А. М. и др. Исследование пищеварительного аппарата у человека, Л., 1969, библиогр.; Davenport H. W. Physiology of the digestive tract, Chicago, 1971; Gastrointestinal hormones, ed. by L. Demling, Stuttgart, 1972; T e x-t e г Ё. C. a. o. Physiology of the gastrointestinal tract, St Louis, 1968.

Методы исследования — Бeлоyсов А. С. и Ястреб Н. И. Эндорадиозондирование в гастроэнтерологии, Киев, 1972, библиогр.; БережновИ. П. Радиоизотопная диагностика рака желудочно-кишечного тракта, Минск, 1973, библиогр.; Васильев P. X. Комбинированная лапароскопия, Ташкент, 1976, библиогр.; Кичерман А. П. и С алита X. М, Рентгенодиагностика заболеваний антрального отдела желудка, Кишинев, 1976, библиогр.; Л и-н а р Е. Ю. Кислотообразовательная функция желудка в норме и патологии, Рига, 1968, библиогр.; Образцов В.П. К физическому исследованию желудочно-кишечного канала и сердца, Киев, 1915; ПанцыревЮ.М. и др. Внут-рижелудочная рН-метрия в хирургической клинике, М., 1972; Париетография пищевода, желудка и кишечника, под ред. Л. С. Розенштрауха, М., 1973, библиогр.; Портной Л. М. и др. Пневмогастро-графия в дифференциальной рентгенодиагностике опухолей и некоторых неопухолевых заболеваний желудка, Вестн, рентгенол. и радиол., № 5, с. 26, 1972, библиогр.; РабухинаН. А. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с применением фармакологических препаратов, М., 1971, библиогр.; Соколов Ю. Н. и Власов П. В. Рельеф слизистой желудка в норме и патологии, М., 1968, библиогр.; Стражеско Н. Д. Основы физической диагностики заболеваний брюшной полости, Киев, 1951; T а-г ер И. Л. Ошибки и трудности в рентгенодиагностике рака желудка, М.. 1959, библиогр.; Хаспеков Г. Э. Полипо-зиционный метод в рентгенодиагностике, М., 1975, библиогр.; Ц e п e л e в Ю. а! и Горохов Л. И. Эндоскопические приборы для гастроэнтерологии, М. 1976; Шилов П. И. и Казбинцев Л. И. Функциональная диагностика заболеваний желудка, Л., 1963, библиогр.; Connell А. М. Clinical tests of gastric function, Springfield, 1974; Endoskopie und Biopsie in der Gastroen-terologie, Technik und Indikation, hrsg. v. P. Friihmorgen u. M. Classen, B.— N. Y., 1974; Handbuch der medizinischen Badiologie, hrsg. v. O. Olsson u. a., Bd 11, T. 2, B., 1968; Lehrbuch der Rontgen-diagnostik, hrsg. v. H. R. Schinz u. a., Bd 5, Stuttgart, 1965; Me G u i g a n J. E. Immunochemical studies with synthetic human gastrin, Gastroenterology, v. 54, p. 1005, 1968.

Патологическая анатомия — Apуин Л. И. Морфологическое исследование биопсий слизистой оболочки желудка, Арх. патол., т. 31, № 3, с. 11, 1969; Атлас патологической гистологии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, сост. Л. Б. Берлин и др., Л., 1975, библиогр.; Лазовский Ю. М. Функциональная морфология желудка в норме и патологии, М., 1947, библиогр.; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 4, кн. 1, с. 281, М., 1956, библиогр.; Серов В. В. Клиническая морфология и прогноз рака желудка, М., 1970, библиогр.; G i 1 a t Т., R e v а с h М. a. S о h а г Е. Deposition of amyloid in the gastrointestinal tract, Gut, v. 10, p. 98, 1969; Kaufmann E. Lehrbuch der speziellen pathologischen Anatomie, Bd 3, S. 957, B., 1959; Spe-zielle pathologische Anatomie, hrsg. v. W. Doerr u. a., Bd 2, T. 1, B., 1971.

Заболевания — Баиров Г. А. и Манкина H. С. Врожденная препи-лорическая непроходимость желудка, Вестн, хир., т. 109, № 8, с. 82, 1972, библиогр.; Березов Ю. Е. и Варшавский Ю. В. Оперированный желудок, М., 1974, библиогр.; Болезни органов пищеварения, под ред. Ц. Г. Ма-севича и С. М. Рысса, Л., 1975; В и ш-невскийА. А. иШрайберМ. И. Военно-полевая хирургия, М., 1975; Гавриш Н. Ю. О врожденных дивертикулах желудка, Врач, дело, № 12, с. 69, 1974; Гордон О. Л. Клиническое значение нарушений нейро-гу-моральной регуляции при некоторых патологических состояниях желудка, Л., 1948, библиогр.; ЗакурдаевВ.Е. Диагностика и лечение повреждений живота при множественной травме, Л., 1976, библиогр.; Кальченко И. И. и X о х о л я В. П. Химические ожоги желудка, Киев, 1977; Левин Г. Л. Очерки желудочной патологии, М., 1968, библиогр.; Лепорский Н. И. Некоторые вопросы клинической физиологии желудка, Л., 1948, библиогр.; Литтманн И. Брюшная хирургия, пер. с нем., Будапешт, 1970; Лурия Р. А. Сифилис и желудок, М., 1928; он же, Болезни пищевода и желудка, М.—Л., 1941; Маят В. С. и др. Резекция желудка и гастрэктомия, М., 1975; Мельников А. В. Клиника предопухолевых заболеваний желудка, М., 1954, библиогр.; Многотомное руководство по внутренним болезням, под ред. E. М. Тареева, т. 4, М., 1965; Опыт советской медицины в Великой Отечеств венной войне 1941—1945 гг., т. 12, с. 142, М., 1949; Радбиль О. С. Фармакологические основы лечения болезней органов пищеварения, М., 1976, библиогр.; Ситковский Н. Б. и Кукуруза Ю. П. Лечение пилоростеноза у новорожденных и грудных детей, Киев, 1973, библиогр.; Шалимов А. А. и Полупан В. Н. Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке, М., 1975; Шалимов А. А. и Саенко В. Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки, Киев, 1972, библиогр.; Ю д и н С. С. Этюды желудочной хирургии, М., 1965. библиогр.; Bier A., Braun H. u. К ii m-m e 1 1 H. Chirurgische Operationslehre, Bd 4, T. 1—2, Lpz., 1972—1975; Gastroenterology, ed. by H. J. Bockus, v. 1—4, Philadelphia, 1974—1976; M o r-s o n B. C. a. D a w s o n I. M. P. Gastrointestinal pathology, Oxford, 1974.

Опухоли — Антонович B. Б. Клинико-рентгенологическая диагностика доброкачественных опухолей желудка, М., 1970, библиогр.; Бармин B. С. и Пыльцов И. М. Рентгенодиагностика ранних стадий рака желудка, Вопр, онкол., т. 19, № 8, с. 17, 1973, библиогр.; Березов Ю. ^Е. Хирургия рака желудка, М., 1976, библиогр.; ВасиленкоВ.Х. и др. Рак желудка и его ранняя диагностика, М., 1977, библиогр.; Власов П. В. Клинико-рентгенологическая семиотика рака желудка, М., 1974, библиогр.; Клиническая онкология, под ред. H. Н. Блохина и Б. Е. Петерсона, т. 1—2, М., 1971; Козлова А. В. Лучевая терапия злокачественных опухолей, М., 1976, библиогр.; Мельников А. В. Клиника рака желудка, Л., 1960, библиогр.; Миролюбов H. Н. Ангиография желудка при раке его, М., 1967, библиогр.; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 7, М., 1960; Петерсон Б. Е. Рак проксимального отдела желудка, М., 1972; он же, Хирургическое лечение злокачественных опухолей, М., 1976, библиогр.; Печатникова Е. А. Пути лимфогенного метастазирования рака желудка, М., 1967, библиогр.; П о-повьян И. М. и Кошелев В. Н. Полипы желудка, Саратов, 1965, библиогр.; Саенко А. И. Тотальная гастрэктомия при раке желудка, Фрунзе, 1973, библиогр.; Фридман Е. Г. и Клименков А. А. Рак резецированного желудка, М., 1969, библиогр.; Чаклин А. В. Краевые особенности распространения злокачественных опухолей, Л., 1963, библиогр.; Шапошников Ю. Г. Дифференциальная диагностика рака желудка с помощью ЭВМ, М., 1971, библиогр.; К u r u М. Atlas of early carcinoma of the stomach, Tokyo, 1967; McNeer G. a. Pack G. T. Neoplasms of the stomach, Philadelphia — Toronto, 1967; Nordman E.a. Kaup-p i n e n C. The value of megavolt therapy in carcinoma of the stomach, Strahlentherapie, Bd 144, S. 635, 1972; Welch С. E. Polypoid lesions of the gastrointestinal tract, Philadelphia — L., 1964.




Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: