ЖЕЛТУХА

ЖЕЛТУХА (icterus) — симптом окрашивания в желтый цвет слизистых оболочек, склер и кожи. Ж. является симптомом целого ряда заболеваний и, как правило, связана с гипербилирубинемией (см.).

Будучи внешним проявлением болезненного состояния человека, Ж. привлекала внимание врачей с древнейших времен. Описание ее имеется в книге Гиппократа «О внутренних страданиях». К концу 19 и началу 20 вв. сложились многочисленные теории, пытающиеся объяснить патогенетическую сущность Ж. при поражениях печени [Либермейстер (К. Liebermeister), 1864; Пик (F. Pick), 1894; О. Минковский, 1904; Эппингер (H. Eppinger) и др.]. Все эти механистические теории сводили сущность Ж. к изменениям направления тока желчи в пораженной печени. В 1949 г. А. Л. Мясников объяснил развитие Ж. при диффузных поражениях печени преимущественно функциональным расстройством печеночной паренхимы — гепатоцитов.

По проблеме Ж. накоплен большой теоретический и практический материал на базе достижений клин, биохимии, электронной микроскопии. мед. кибернетики благодаря всестороннему развитию клин, дисциплин. Большой вклад в изучение патогенеза Ж. внесли А. А. Вишневский, 3. А. Бондарь, X. X. Мансуров, И. Д. Мансурова, А. Л. Мясников., А. Д. Очкип. Е. В. Смирнов, E. М. Тареев, С. П. Федоров, А. Ф. Блюгер, Альбот (G. Albot), Ариас (I. Arias), Павел (I. Pavel), Шерлок (S. Sherlock) и др.

Классификация и патогенез

В основе существующих классификаций Ж. лежат различные принципы: патофизиологический, анатомический, патоморфологический, биохимический, клинический. Шерлок (1968) делит Ж. на следующие виды: 1) гемолитическая (при повышенной билирубиновой нагрузке на печень); 2) связанная с нарушением транспорта билирубина (через синусоидальную мембрану гепатоцита); 3) связанная с нарушением конъюгации билирубина внутри гепатоцита; 4) связанная с нарушением экскреции конъюгированного билирубина (внутрипеченочный, внепеченочный, подпеченочный холестаз). Согласно классификации Павела и Кымпяну (I. Pavel, J. Campeanu, 1970), Ж. может быть связана: 1) с механическим препятствием току желчи; 2) с функциональным препятствием току желчи; 3) с дисфункцией печеночной клетки — а) нарушение билиарной секреции, б) нарушение водной ретрорезорбции на уровне пространств Диссе, в) гепатоцеллюлярные повреждения; 4) с пигментной гиперпродукцией — а) врожденный гипергемолиз, б) приобретенный гипергемолиз; в) гиперреактивность ретикулоэндотелиальной системы; 5) с повышенным порогом фильтрации желчных пигментов; 6) с ферментопатиями; 7) смешанные Ж.

А. Ф. Блюгер (1968) предложил следующую классификацию Ж.: 1) надпеченочная; 2) печеночная; 3) подпеченочная. По 3. А. Бондарь (1970) Ж. делится на: 1) гемолитическую (надпеченочную); 2) гепатоцеллюлярную (печеночную); 3) механическую (подпеченочную).

Все перечисленные классификации характеризуют проблему с разных сторон. Однако традиционное деление Ж. по патогенетическому принципу на гемолитическую, обтурационную (механическую) и печеночную (паренхиматозную) остается основным, хотя представление о каждом виде Ж. углубилось и расширилось. Понятие об этих трех видах Ж. условно и должно рассматриваться как понятие о синдромах, наблюдаемых при многих заболеваниях с различной этиологией и клиникой.

Понимание патогенеза Ж. связано с представлением о пути обмена билирубина в организме, который выглядит следующим образом. Распад эритроцитов и превращение гема в билирубиново-альбуминовый комплекс — так наз. свободный билирубин (см.), дающий с диазореактивом Эрлиха непрямую реакцию Ван-ден-Берга (см. Ван-ден-Берга реакция), происходит преимущественно в ретикулоэндотелиальной системе. Кроме того, образование билирубина происходит непосредственно в костном мозге в процессе неэффективного кроветворения и в тканях, богатых гемсодержащими ферментами — так наз. шунтовой билирубин, составляющий 5—20% от общего билирубина. Следующим этапом обмена билирубина является проникновение билирубиново-альбуминового комплекса через синусоидальную мембрану гепатоцитов. Внутри печеночных клеток билирубин соединяется с одним или двумя остатками глюкуроновой к-ты при участии фермента глюкуронилтрансферазы, образуя водорастворимые моно- и диглюкурониды билирубина. Затем билирубин-глюкуронидный комплекс проникает через билиарную мембрану гепатоцита и в составе желчи выводится по внутрипеченочной и внепеченочной желчевыделительной системе (см. Желчевыделение) в полость двенадцатиперстной кишки. Нарушения в каждом из указанных звеньев, а тем более комбинированные нарушения могут привести к возникновению Ж. Число заболеваний, сопровождающихся Ж., велико, и логично группировать их в соответствии с нарушениями в том или ином звене обмена билирубина. Так, при нарушениях образования свободного билирубина в ретикулоэндотелиальной системе возникает Ж., наблюдающаяся при гемолитической анемии (см.), а при наличии неэффективного гемопоэза развивается Ж., сопровождающая дизэритропоэтическую анемию (см.), отличающуюся от гемолитических состояний нормальным сроком жизни эритроцитов. Нарушение проникновения билирубиново-альбуминового комплекса через синусоидальную мембрану гепатоцита, транспорта его через печеночную клетку и процесса образования глюкуронидов билирубина ведет к развитию Ж. новорожденных (см. Гемолитическая болезнь новорожденных) и некоторых наследственных пигментных гепатозов (см.). Некоторые лекарственные гепатозы (напр., аминазиновый), рецидивирующий доброкачественный холестаз беременных сопровождаются Ж., являющейся следствием нарушения транспорта билирубин-глюкуронид-ного комплекса через билиарную мембрану гепатоцитов. Нарушение продвижения желчи по внутрипеченочной желчевыводящей системе лежит в основе Ж. при холестатических поражениях печени (Холестатические гепатиты) — вирусный гепатит (см. Гепатит вирусный), лекарственный и патоиммунный гепатит (см.). Комбинация нарушений в перечисленных звеньях является причиной Ж. при острых гепатитах и гепатозах, острой токсической дистрофии печени (см.), хрон, активном гепатите, так наз. застойной печени при сердечной недостаточности (см.), а также при метаболических ретикулезах печени: гемохроматозе (см.). Гоше болезни (см.) и т. д. Ж., вызванная нарушением продвижения желчи по внепеченочным желчным путям, этиологически многообразна и обусловлена заболеваниями, приводящими к обтурации желчных путей с возникновением вторичного билиарного цирроза печени (см.). К ним относятся желчнокаменная болезнь (см.), холецистит (см.), холангит (см.), панкреатит (см.), стриктуры, доброкачественные и злокачественные опухоли, а также любые другие причины механического сдавления в области внепеченочных желчных протоков (см.).

Диагностическое и клиническое значение

Различная степень желтушного окрашивания зависит гл. обр. от степени накопления билирубина в крови. Различают латентную, или начальную, форму Ж., когда желтушная окраска кожи и слизистых оболочек отсутствует, но имеется незначительное (до 2 мг%) повышение содержания билирубина в сыворотке крови; Ж. явную, при к-рой имеется повышение концентрации билирубина в крови, желтушное прокрашивание кожи и слизистых оболочек, но билирубин еще не обнаруживается в моче; резко выраженную Ж., при к-рой имеется интенсивная желтушная окраска кожи и слизистых оболочек, значительная гипербилирубинемия (см.), в моче обнаруживается билирубин (см. Билирубинурия) и (или) другие желчные пигменты.

Распределение билирубина в тканях происходит неравномерно. Раньше всею окрашиваются склеры, нижняя поверхность языка, небо, затем кожные складки на лице, кожа вокруг носа и рта, ладони и подошвы. В легких случаях желтушное окрашивание ограничивается только окраской склер (subicterus). Окрашиваются почти все ткани организма: раньше всего серозные оболочки, затем соединительная и фиброзная ткань, позднее эпителиальная, далее костная ткань; хрящи не окрашиваются. Секреты организма (пот, слюна, слезы, молоко) даже при интенсивной Ж. содержат мало билирубина. Исключение составляет моча. Билирубин обнаруживается в транссудате и экссудате серозных полостей. В цереброспинальную жидкость билирубин не проникает.

Интенсивность видимой Ж. может быть различной: люди с развитой мускулатурой и слабо выраженной подкожной клетчаткой выглядят обычно более желтушными, т. к. билирубин у них захватывается тканями в меньшей степени, содержание его в крови выше и он интенсивнее откладывается в коже. Полные люди менее желтушны, т. к. у них значительная масса билирубина поглощается жировой клетчаткой. При анемии Ж. кажется менее выраженной. В зависимости от оттенка окраски кожи клинически различают следующие виды Ж.: с красноватым оттенком кожи (rubin icterus), с лимонно-желтым или соломенным оттенком (flavin icterus), с зеленоватым оттенком (verdin icterus) и с темно-серо-зеленоватым оттенком, переходящим в черный цвет (icterus melas). Ж. хорошо обнаруживается днем при естественном свете и трудно выявляется вечером при искусственном освещении.

Ж., обусловленную прокрашиванием тканей билирубином, легко отличить от желтой окраски кожи, возникающей при длительном приеме акрихина, пикриновой к-ты, каротина; в последнем случае склеры не прокрашиваются, моча светлая, кал окрашен, количество билирубина в крови нормальное, а реакция на билирубин в моче отрицательная.

Ж., обусловленная препятствием оттоку желчи в кишечник, а также в случаях заболевания самой печени, нередко сопровождается зудом. На коже таких больных могут быть обнаружены расчесы и синяки на почве кровоизлияний. Нередко Ж. сопровождается нарушением холестеринового обмена, проявляющимся отложением холестерина в коже в виде желтовато-белых пятен в области век (ксантелазмы) или в других областях тела (ксантомы).

В некоторых случаях (при циррозах печени) Ж. сопровождается появлением на коже лица, туловища и других частей тела очаговых телеангиэктазий — так наз. звездочек; развитие которых связывают с нарушением метаболизма эстрогенов в печени. У этих же больных можно наблюдать утолщение конечных фаланг пальцев рук и ног в виде барабанных палочек.

Описанные симптомы в многообразных сочетаниях встречаются при заболеваниях различной этиологии, сопровождающихся Ж.

Гемолитическая желтуха (надпеченочная, плейохолическая) встречается при врожденных и приобретенных гемолитических анемиях, является симптомом некоторых заболеваний (болезнь Аддисона — Бирмера, сепсис, лучевая болезнь, малярия, затяжной септический эндокардит, некоторые формы цирроза печени, злокачественные опухоли и др.), а также при интоксикациях ядами или веществами, способными вызвать гемолиз (см.),— мышьяковистым водородом, тринитрофенолом, фосфором, сульфаниламидными препаратами при переливаниях несовместимой крови и др.

В основе гемолитической Ж. лежит внепеченочная гиперпродукция билирубина (усиленный распад эритроцитов) в сочетании с пониженной экскреторной функцией печени.

Рис. 3. Лицо больного гемолитической желтухой. Под рисунками указаны цвет мочи (1), кала (2), сыворотки крови (3) и содержимого двенадцатиперстной кишки (4).

Окраска кожи при гемолитической Ж. (цветн. рис. 3) лимонно-желтого оттенка, не достигает большой интенсивности, не сопровождается кожным зудом. Печень может быть не увеличена, селезенка чаще увеличена. При этой форме Ж. в ряде случаев образуются пигментные камни, развивается хрон. калькулезный холецистит (см.). Холемических явлений и дистрофии печени не наблюдается. Ж. появляется или усиливается в связи с гемолитическим кризом, охлаждением, нервным или физ. напряжением, инфекцией, приемом некоторых лекарств и т. д. В крови количество свободного билирубина повышается до 3—6 мг%. В моче билирубин отсутствует, уробилин (см.) содержится в избытке, в кале много стеркобилина (см.). Гемолитическая Ж., как правило, сочетается с анемией регенераторного характера. В ряде случаев имеет место понижение осмотической резистентности эритроцитов, или положительная проба Кумбса (см. Кумбса реакция). Функциональные печеночные пробы изменены незначительно.

Обтурационная желтуха (механическая, подпеченочпая, застойная, регургитационная). В основе ее лежит механическое препятствие оттоку желчи, поступившей из печени в систему желчных путей: непроходимость общего желчного протока в связи с его стриктурой, сдавлением или закупоркой. Сдавление может быть вызвано опухолью головки поджелудочной железы, желчного пузыря, а также увеличенными лимф, узлами ворот печени. Резкое увеличение правой почки, аневризма брюшной аорты, печеночной артерии, рубцовые тяжи, обусловленные перигастритом, перихолециститом, сифилисом, также могут вызвать сдавление общего желчного протока.

Закупорка общего желчного протока вызывается чаще всего камнем, что сопровождается воспалительным набуханием слизистой оболочки и присоединяющимся спазмом гладкой мускулатуры. Реже, чем камни, общий желчный проток закрывают глисты, эхинококковые пузыри, инородные тела и др.

Механизм возникновения обтурационной Ж. состоит в нарушении экскреции связанного билирубина в двенадцатиперстную кишку. Препятствие току желчи ведет к повышению давления в лежащих выше желчных путях. Желчный пигмент при этом диффундирует через стенки расширенных желчных капилляров, они нередко разрываются. Гепатоциты наполняются желчью, она поступает в лимф, щели и кровь.

Рис. 1. Лицо больной обтурационной желтухой (рак головки поджелудочной железы).

Обтурационная желтуха характеризуется постепенным нарастанием желтушности кожных покровов, в редких случаях — перемежающимся ее течением (клапанный камень, рост и распад опухоли). С усилением Ж. кожные покровы приобретают зеленоватую или серо-зеленую окраску (цветн. рис. 1), появляется кожный зуд, иногда присоединяется геморрагический диатез. При закупорке общего желчного протока камнем Ж. предшествуют коликообразные боли. При раке головки поджелудочной железы периоду Ж. сопутствуют ноющие боли в спине и подложечной области. Иногда наблюдается повышение температуры. Увеличение печени обусловлено прежде всего застоем в ней желчи. При данной форме Ж. в крови накапливаются все составные части желчи — билирубин, холестерин, желчные к-ты. В сыворотке крови количество билирубина достигает '15—20 мг%. Моча приобретает цвет пива с ярко-желтой пеной из-за появления в ней билирубина. При полном закрытии общего желчного протока уробилин в моче не обнаруживается. Кал обесцвечивается, имеет глинистый бело-серый цвет, содержит большое количество жирных к-т и мыл, стеркобилин не обнаруживается. В крови наблюдается повышение количества холестерина, накапливаются желчные к-ты и возрастает активность щелочной фосфатазы. Выраженное нарушение функциональных печеночных проб, как правило, вначале отсутствует.

Печеночная желтуха (паренхиматозная). Происхождение этого вида Ж. связано с инфекционным (вирусный гепатит) и токсическим поражением печени (отравления хим. веществами, непереносимость лекарств и т. д.). Печеночная Ж. наблюдается также при циррозах печени, некоторых паразитарных заболеваниях, острых и хрон, инфекциях и др. К печеночным Ж. относят также некоторые особые формы поражения печени, напр, холангиолитические (Холестатические) гепатиты.

Разнообразные расстройства образования и выделения билирубина обусловлены возникновением сообщений между желчными путями, кровеносными и лимф, сосудами, повреждением стенки мелких желчных ходов и образованием тромбов, создающих внутрипеченочные препятствия прохождению желчи, чему способствует также воспалительный отек перипортальных пространств.

Рис. 2. Лицо больной печеночной желтухой.

При печеночной Ж. (цветн. рис. 2) желтушность лимонного или красноватого оттенка; в сыворотке крови повышается содержание связанного билирубина до 20 мг% и выше. В моче появляется билирубин и желчные к-ты еще до видимой Ж., а затем их количество нарастает. Полное обесцвечивание кала наблюдается редко. С самого начала заболевания, помимо пигментной, нарушаются и другие функции печени.

Наиболее типичным клин, проявлением печеночной Ж. является Ж. при болезни Боткина (см. Гепатит вирусный).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз при Ж. любой гепатобилиарной патологии представляет значительные трудности и складывается из следующих основных этапов: 1) установление симптома Ж. с исключением псевдожелтухи; 2) определение патогенетического варианта Ж. (гемолитическая, печеночная, подпеченочная) на основе совокупности данных клин, и лабораторно-инструментального обследования больного; 3) установление нозол, диагноза с его обоснованием и решением вопроса о консервативном или хирургическом лечении. Практически важно дифференцировать основные патогенетические варианты Ж. Важнейшие дифференциально-диагностические признаки приведены в таблице 1.

Лечение

С расширением знаний патогенеза различных типов Ж. стало возможным во многих случаях проводить их этиол, терапию, дополняющую леч. мероприятия, направленные на ликвидацию заболевания, симптомом к-рого является Ж.

Больных с Ж. следует возможно быстрее госпитализировать с целью окончательного выяснения диагноза, создания соответствующего режима и проведения лечения. Назначают постельный режим и, как правило, дробное диетическое питание с ограничением жиров и достаточным количеством углеводов и витаминов. Учитывая склонность к кровотечениям, больным назначают витамин К, викасол, аскорбиновую к-ту, витамины группы В, внутривенное введение хлорида кальция. При тяжелых формах Ж. рекомендуется внутривенное введение глюкозы, иногда в сочетании с подкожными инъекциями инсулина. Полезно обильное питье, особенно минеральных вод (боржом, ессентуки № 4, № 17 и др.). Широко применяют желчегонные средства (холосас, дехолин и др.), а при наличии инфекции в желчных путях — антибиотики. В некоторых случаях производят дуоденальное зондирование (см.), что способствует отделению желчи и дренированию желчных путей. С целью облегчения зуда (чаще при механической Ж.) назначают теплые ванны с добавлением уксуса, соды, карболовой к-ты, обтирания слабым р-ром карболовой к-ты, камфорным спиртом; внутрь — препараты брома, атропин, пилокарпин.

Желтуха у детей

У детей Ж. бывает чаще, чем у взрослых, отмечается часто у новорожденных.

В связи с особенностями билирубинового обмена у детей, особенностями развития заболеваний, сопровождающихся Ж., последние делят на четыре типа: 1) конъюгационная; 2) гемолитическая; 3) печеночная; 4) механическая.

Конъюгационная желтуха обусловлена нарушением процессов связывания билирубина. При этой форме отмечается недостаточная активность фермента глюкуронилтрансферазы, с помощью к-рой осуществляется превращение непрямого (свободного) билирубина в прямой, в результате чего в крови ребенка происходит накопление непрямого билирубина при отсутствии усиленного гемолиза. Эта Ж. характеризуется отсутствием увеличения печени и селезенки, нормальным содержанием в крови эритроцитов, гемоглобина, ретикулоцитов. К этой форме относятся: физиол. Ж., желтуха недоношенных, транзиторная негемолитическая гипербилирубинемия новорожденных, врожденная негемолитическая гипербилирубинемия новорожденных с ядерной Ж. (прокрашивание ядер головного мозга), конституциональная печеночная дисфункция юношеская и взрослых (синдром Жильбера-Мейленграхта).

Физиологическая желтуха (физиол, гипербилирубинемия) развивается у большинства младенцев не ранее 36 час. жизни, чаще на 3-й день, сначала выявляется на лице, затем на туловище, конечностях, конъюнктиве и слизистых оболочках. На 4—6-й день количество билирубина в крови достигает 8—14 мг%, после чего содержание его начинает постепенно снижаться. Желтушность теряет интенсивность и исчезает в конце первой — начале второй недели. Общее состояние ребенка при физиол. Ж. не нарушается, лечения не требуется. Лишь при выраженной Ж. рекомендуется внутривенное вливание 5—10% р-ра глюкозы, в редких случаях — плазмы.

Желтуха у недоношенных детей встречается чаще, чем у доношенных, выражена более резко и держится длительно. Уровень билирубина в крови достигает максимума на 5—6-й день. Длительность желтухи до 4—5 нед. Имеются сведения, что при концентрации в крови билирубина 9,5— 12 мг% возможно поражение мозга, хотя при концентрации, превышающей 15 мг%, его может не быть. Это зависит от характера распределения свободного билирубина в организме и от его активности при проникновении через сосудистую стенку. Выраженность гипербилирубинемии у недоношенных не зависит от веса при рождении, но находится в прямой зависимости от степени зрелости плода и наличия патологии у матери во время беременности. Токсичность билирубина зависит от билирубинсвязывающей способности крови (чем она ниже, тем при более низкой концентрации билирубина она проявляется), к-рая определяется уровнем белка плазмы крови у недоношенных новорожденных. Резко выраженная Ж. у недоношенных требует активного лечения с применением фенобарбитала (0,005 г на 1 кг веса в сутки), светолечения (лампы дневного света), а при скорости накопления непрямого билирубина более чем 0,05 мг% в час и низкой билирубинсвязывающей способности плазмы показано обменное переливание крови.

Транзиторная негемолитичeская гипербилирубинемия новорожденных является следствием того, что сыворотка крови матерей таких детей обладает ингибиторным действием на систему глюкуронилтрансферазы в связи с высоким содержанием эстрогенов. В тяжелых случаях транзиторная негемолитическая гипербилирубинемия может начаться в 1 — 2-е сут. после рождения, что вызывает подозрение на гемолитическую болезнь новорожденных. Лечение: материнское молоко заменяют донорским, внутривенно вливают 5—10% р-р глюкозы; 5% р-р глюкозы с аскорбиновой к-той назначается также энтерально. При резко выраженной гипербилирубинемии, сопровождающейся накоплением непрямого билирубина более чем 0,3 мг% за час, показано заменное переливание крови для предупреждения развития церебральных осложнений (билирубиновой энцефалопатии).

Врожденная негемолитическая гипeрбилирубинeмия с ядерной желтухой (синдром Криглера—Найяра) впервые описана в 1952 г. Криглером и Найяром (J. F. Crigler, V. A. Najjar) под названием врожденной семейной негемолитической Ж. (см. Гепатозы). При этой наследственной, сравнительно редкой энзимопатий имеется дефицит фермента глюкуронилтрансферазы. Ж. появляется в 1 — 3-и сут. жизни в связи с повышением содержания в крови непрямого билирубина до 12— 45 мг%; повышенный уровень его сохраняется всю жизнь. Повышенного гемолиза эритроцитов нет. Желчь лишена конъюгированного (прямого) билирубина, функциональные пробы печени нормальны. При биопсии печени изменений не выявляется. У родителей таких больных Ж. не наблюдалась, однако при обследовании у них отмечена сниженная способность к конъюгации глюкуронидов (см.) по сравнению с контролем. В связи с интенсивным накоплением непрямого билирубина у большинства детей развивается ядерная Ж. Они часто погибают в грудном возрасте; в некоторых случаях неврол, нарушения развиваются в 3—5-летнем возрасте.

Конституциональная печеночная дисфункция юношеская и взрослых (синдром Жильбера — Мейленграхта) впервые описана Жильбером (N.A.Gilbert) в 1901 г. под названием «холемия простая семейная». Причиной Ж., по мнению одних авторов, является нарушение захвата билирубина печеночной клеткой; по мнению других — нарушением конъюгации непрямого билирубина с глюкуроновой кислотой, что обусловлено наследственной неполноценностью глюкуронилтрансферазной системы.

Наследуется заболевание по аутосомно-доминантному типу.

Клинически заболевание характеризуется Ж., меняющейся по интенсивности, временами полностью исчезающей. Ж. связана с накоплением в крови непрямого билирубина, уровень к-рого в крови колеблется от 5 до 8 мг%.

Начало появления желтухи значительно варьирует, начиная от периода новорожденности и до 10-летнего возраста. Ж. сопровождается нарушениями со стороны жел.-киш. тракта: тошнотой, болезненностью в правой верхней половине живота, чувством полноты в желудке. Появление и усиление Ж. у детей старшего возраста нередко отмечается после физ. перегрузки, эмоционального напряжения, приема некоторых лекарств (преднизолона, тетрациклина, сульфаниламидов), при присоединении интеркуррентных заболеваний — ангины, острой респираторной инфекции и др. Признаков усиленного гемолиза при синдроме Жильбера—Мейленграхта не отмечено.

Размеры печени и селезенки в пределах нормы. Окраска кала и мочи нормальная.

Лечение: в фазе усиления Ж. назначают щадящую диету с ограничением жиров. Рекомендуется уменьшение физ. нагрузки.

Прогноз заболевания благоприятный.

Гемолитическая желтуха связана с усиленным гемолизом эритроцитов, наступающим под влиянием антител матери при изоиммунизации, при дефиците или врожденной недостаточной активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов, а также при нарушении структуры эритроцита или структуры гемоглобина. Отмечается накопление в крови свободного билирубина, нормохромная анемия гиперрегенератор-ного характера, увеличение печени и селезенки. К этому типу Ж. относятся: Ж. при гемолитической болезни новорожденных, связанная с несовместимостью крови матери и плода; Ж. при дефиците ферментных систем эритроцита; гемоглобинозы. Лечение проводится с учетом этиол, фактора, вызвавшего усиление гемолиза, и направлено на предупреждение резкого накопления непрямого билирубина, который при высокой концентрации может вызвать поражение ц. н. с. с последующем отставанием ребенка в физ. и психическом развитии.

Печеночная желтуха, обусловленная поражением паренхимы печени. Причиной поражения являются различные заболевания, вызываемые бактериями, вирусами, простейшими и др. В случаях Ж., связанной с гепатитом новорожденных, в крови может повышаться как непрямой, так и прямой билирубин. Если при этом уровень общего билирубина превышает 3—5 мг%, то независимо от этиол, фактора, явившегося причиной гепатита, устанавливается приблизительно постоянное соотношение между обеими формами билирубина, причем уровень непрямого билирубина иногда может даже несколько преобладать. Поражение паренхимы печени особенно неблагоприятно для новорожденных в связи с лабильностью обмена билирубина. Печеночная Ж. характеризуется накоплением в крови непрямого и прямого билирубина, окрашиванием кожи и слизистых оболочек в желтый цвет с зеленоватым оттенком, увеличением печени. При нарастании в крови уровня прямого билирубина стул становится слабоокрашенным, светлым, моча интенсивно окрашивает пеленки в желтый цвет. В крови отмечается повышение активности ферментов — альдолазы, трансаминазы, урокиназы. На 1 — 2-й нед. жизни выявляется геморрагический синдром. Поражение печени у новорожденных, сопровождающееся Ж., наблюдается при вирусном гепатите новорожденных (см. Гепатит, фетальный), гнойно-септических заболеваниях, токсоплазмозе, листериозе, сифилисе. Изредка Ж. появляется в связи с генетически обусловленным дефектом энзимных систем печени, ответственных за обмен углеводов (гликогеновая болезнь, галактоземия). Кроме того, поражение печени с развитием Ж. у новорожденных может наблюдаться при нарушении деятельности желез внутренней секреции (напр., при врожденном гипотиреозе), а также у детей, родившихся от матерей, страдающих сахарным диабетом. У новорожденных отмечаются значительные метаболические нарушения, сопровождающиеся отеком, гипогликемией, ацидозом; уровень билирубина достигает 10—20 мг%. Лечение гепатогенной Ж. складывается из мероприятий по ликвидации основной причины, вызвавшей заболевание, и применения комплексной терапии, направленной на восстановление нарушенных функций печени.

Механическая желтуха обусловлена механической задержкой желчи. Характеризуется увеличением печени и селезенки, накоплением в крови прямого билирубина, наличием обесцвеченного стула, интенсивно окрашенной в желтый цвет мочи. Развивается при атрезии желчных путей, кольцевидной поджелудочной железе, синдроме сгущения желчи при гемолитической болезни новорожденных. Во всех этих случаях лечение направлено на устранение причины, вызвавшей Ж.: при врожденной атрезии желчных путей показано оперативное лечение в первые 1,5 мес. жизни; при синдроме сгущения желчи назначают массаж области желчного пузыря, 15% р-р сульфата магния энтерально по 1 чайн. л. 3 раза в день, гормональные препараты (преднизолон), улучшающие желчевыделительную функцию печени.

Дифференциальная диагностика различных видов Ж. у детей периода новорожденности и грудного возраста представлена в табл. 2.


Таблица 1. Дифференциально-диагностическая характеристика различных видов желтухи у взрослых

Показатели

Виды желтухи

подпеченочная

(механическая)

печеночная

(гепатоцеллюлярная)

надпеченочная (гемолитическая)

Клинические симптомы

Боли в области печени

Резко выражены

Могут быть

Возникают при калькулезе желчного пузыря

Кожный зуд

Резко выражен

Может быть

Отсутствует

Лихорадка

Резко выражена

Умеренно выражена, иногда отсутствует

Возникает при гемолитических кризах

Оттенок желтухи

Зеленоватый

Красноватый

Лимонно-желтый

Сосудистые «звездочки» и пальмарная эритема

Отсутствуют

Могут быть

Отсутствуют

Размер печени

Резко увеличена

Умеренно увеличена

Незначительно

увеличена

Размер селезенки

Не увеличена

Умеренно увеличена или не увеличена

При хрон, течении значительно увеличена

Лабораторные исследования

Анемия

Умеренно выражена, развивается при длительном течении

Наблюдается редко, умеренно выражена (вторичный гемолиз)

Выражена в разной степени

Ретикулоцитоз периферической крови

Отсутствует

Отсутствует

Значительный

Цвет кала

Светлый

Нормальный или светлый

Нормальный или темный

Активность сывороточных аминофераз

Повышена, но редко более 200 ед.

Повышена резко, как правило, более 200 ед.

Нормальная или несколько повышена

Активность сывороточной сорбитдегидрогеназы

Нормальная

Повышена

Нормальная

Активность щелочной фосфатазы лейкоцитов

Повышена

Снижена

Нормальная

Активность сывороточной щелочной фосфатазы

Резко повышена

Умеренно повышена, при холестатической форме повышена резко

Нормальная

Билирубинурия

Резкая

Может иметь место или отсутствовать

Отсутствует

Качественная реакция на билирубин в сыворотке крови по Ван-ден-Бергу

Прямая быстрая

Прямая — быстрая или замедленная

Непрямая или прямая, но замедленная

Протромбиновый

индекс

Снижен, восстанавливается после применения викасола

Может быть снижен и не восстанавливается после применения викасола

Нормальный

Реакция на сывороточный австралийский антиген

Отрицательная

Положительная при вирусном гепатите

Отрицательная'

Содержание гаптоглобина в сыворотке крови

Как правило, повышенное

Как правило, пониженное

Нормальное, но снижено при кризах

Тимоловая проба

Отрицательная

Отрицательная, иногда положительная

Отрицательная

Содержание холестерина в крови

Повышенное

Нормальное, пониженное, повышенное

Нормальное

Инструментальные исследования

Пероральная холецистография и инфузионная холангиография

При гипербилирубинемии более 2 мг % не имеет смысла — отсутствие контрастирования желчных путей

Может иногда выявлять желчнокаменную болезнь

Пункционная биопсия печени

Противопоказана

Выявляет морфологические признаки гепатита

Выявляет вторичный гемосидероз печени

Ультразвуковое сканирование

Нередко может выявить причину обтурации

Исключает опухоли и наличие камней

Без особенностей

Чрескожная транспеченочная, лапароскопическая или эндоскопическая холангиография

Имеет решающее диагностическое значение: выявляет локализацию и характер препятствия в желчных путях

Позволяет дифференцировать локализацию холестаза

Не имеет диагностического значения, часто противопоказана

Таблица 2. Дифференциально-диагностическая характеристика различных видов желтухи у новорожденных и грудных детей

* Различные виды желтухи приведены в порядке частоты развития.

Этиология, основные клинические проявления и лабораторные показатели

Конъюгационная желтуха

Гемолитическая желтуха

Механическая желтуха

Печеночная желтуха

физиологи

ческая

желтуха

(физиоло

гическая

гипербили

рубинемия)

желтуха

недоно

шенных

транзи

торная

негемоли

тическая

гиперби

лируби

немия

(типа

Люцея)

врожденная негемолитическая гипербилирубинемия с ядерной желтухой (Криглера—Найяра синдром)

конституциональная печеночная дисфункция (Жильбера — Мейленграхта синдром)

гемолити

ческая

болезнь

желтуха при дефиците ферментных систем эритроцитов (фавизм и др.)

гемоглобинозы (талассемия, серповидно-клеточная анемия и др.)

наследственный микросфероцитов (анемия Минковского — Шоффара)

атрезия

желчных

путей

синдром сгущения желчи при гемолитической болезни

фетальный или неонатальный гепатит, вызванный вирусом типаВ

желтуха

при

цитомегалии

желтуха

при

сепсисе

желтуха

при

токсоплазмозе

дисметаболическая желтуха (при гликогенной болезни, галактоземии и др.)

желтуха

при

листериозе

желтуха

при

сифилисе

Этиологические факторы

Причины нарушения билирубинового обмена

Незрелость глюкуронилтрансферазной системы

Снижение активности глюкуронил-трансферазы

Наслед

ственный

дефект

глюкуро-

нилтранс-

феразы

Недостаточная активность глюкуронилтрансферазы или нарушение захвата клетками печени непрямого билирубина

Повышенное разрушение эритроцитов под влиянием реакции антиген—антитело

Повышенное разрушение эритроцитов в связи с дефицитом ферментов

Повышенный гемолиз эритроцитов

Нарушение экскреции желчи

Повреждение гепатоцита

Повреждение гепатоцита

Повреждение гепатоцита, токсико-инфекционный гемолиз

Повреждение гепатоцита

Дефицит галактотрансферазы и др., накопление в печени различных метаболитов

j

Повреждение гепатоцита

Инфекционное поражение печени

Семейный характер

Нет

Нет

Имеется

Имеется

Имеется

Имеется

Имеется

Имеется

Имеется

Нет

Имеется

Имеется

Нет

Нет

Не всегда

Имеется

Нет

Имеется

Недоношенность

Нет

Имеется

Нет

Нет

Нет

Может

иметься

Нет

Нет

Нет

Нет

Имеется

Может

иметься

Очень часто

Может наблюдаться

Может наблюдаться

Нет

Наблю

дается

Наблю

дается

К л и н и ч e с к и e п р о я в л e н и я

Начало желтухи

2—3-и сут.

2—3-и сут.

1 — 3-и сут.

1 — 3-и сут.

Может развиться на 2 — 3-и сут. или после интеркуррентных заболеваний в раннем детском и юношеском возрасте

В первые 48 час.

1—2-е сут.

1—2-е сут.

1-2-е

сут.

1 —3-й день

В первые 48 час.

С рождения или в течение первых 2 нед.

С рождения или в первую неделю

Со 2—3-и нед.

С рождения или в первые недели

2—3-и сут.

2 —3-й день после рождения

3—6-е сут.

Период максимальной интенсивности желтухи

4—6-е сут.

5 —8-е сут.

6 —7-е сут.

5 -8-е сут.

4 —5-е сут.

3 —6-е сут.

4—6-е сут.

4—6-е сут.

3—6-е сут.

Постоянно

нарастает

8—14-е сут.

7—14-е сут.

5—7-е сут.

5—7-е сут. после начала

5—7-е сут.

5 —10-е сут.

5—7-е сут.

4—5-е сут.

Длительность желтухи

1—2 нед.

3 — 5 нед.

1,5-3

мес.

В течение всей жизни

3 — 5 нед.

1,5 — 6 нед. (в зависимости от тяжести и лечения)

3—4 нед.

3 — 5 нед.

3—6 нед.

В течение всей жизни

3—8 нед.

3—8 нед.

3—8 нед.

1—2нед. |

i

2—4 нед.

До 1,5 — 3 мес. в зависимости от лечения

3 — 4 нед.

3—4 нед.

Окраска кожи

Ярко-жел-

тая

Ярко-

желтая

Ярко-

желтая

Ярко-

желтая

Желтая

Ярко-жел

тая

Желтая

Желтая

Желтая

Желто-

зеленая

Желто-

зеленая

Желто-

зеленая

Серо-желтая

Серо-желтая

Желто-

зеленая

Желто-

зеленая

Серо-желтая

Серо-желтая

Общее состояние

Не нарушено

Несколько изменено

Несколько изменено

Очень

тяжелое

Немного

изменено

Тяжелое, быстро ухудшающееся

Нарушено

Наруше

но

Наруше

но

Прогрессивно ухудшается

Нарушено

Нарушено

Тяжелое

Тяжелое

Тяжелое

Нарушено

Очень тяжелое

Нарушено

Температура тела

Нормаль

ная

Нор

мальная

Нор

мальная

Повышается при развитии ядерной желтухи

Нормаль

ная

Повышается при развитии ядерной желтухи

Нормальная

Нор

мальная

Нор

мальная

Нормальная

Нормальная

Может повышаться

Повышена

Повышена

(септическая)

Может повышаться

Нормальная

Повышена

Может повышаться

Кожные проявления (кровоизлияния, сыпь)

Нет

Могут

наблю

даться

Нет

Нет

Нет

Наблю

даются

Нет

Могут

наблю

даться

Могут

наблю

даться

В более поздний период (5 — 7 мес.)

Могут наблюдаться

Наблюдаются на 1—2-й нед.

Наблюдаются часто

Наблюдаются часто

Нет

Нет

Петехиальная сыпь

Характерна папулезная, пустулезная и розеолезная сыпь

Размер печени

Не увеличена

Не увеличена

Не увеличена

Не увеличена

Не увеличена

Увеличена

Немного

увеличена

Немного

увеличена

Немного

увеличена

Значительно

увеличена

Увеличена

Увеличена

Увеличена

Увеличена

Увеличена

Увеличена

Увеличена

Увеличена

Размер селезенки

Не увеличена

Не увеличена

Не увеличена

Не увеличена

Не увеличена

Увеличена

Немного

увеличена

Увели

чена

Увели

чена

| Увеличена

Увеличена

Увеличена

Увеличена

Увеличена

Увеличена

Увеличена

Увеличена

Увеличена

Поражение центральной нервной системы

Нет

Возможна ядерная желтуха

Возможна ядерная желтуха

Ядерная

желтуха

Нет

Ядерная

желтуха

Нет

Нет

Возможна ядерная желтуха

Нет

Нет

Нет

Менингоэн

цефалит

Менингит

Менингоэнцефалит с кальцификатами, гидроцефалия

Нет

Менингит

Нет

Поражение легких

Нет

Нет

Нет

Нет

Нет

Нет

Нет

Нет

Нет

Нет

Нет

Нет

Интерсти

циальная

пневмония

Интерсти

циальная

пневмония

Может быть пневмония

Нет

Пневмония

Может быть пневмония

Лабораторные показатели

Анемия

Нет

Нет

Нет

Нет

Нет

Нарастающая анемия в связи с гемолизом

Выражена

Выра

жена

Выра

жена

Нет

Выражена

Нет

Выражена

Выражена

Изредка

бывает

Нет

Выражена

Выражена

Эритронормобластоз,

ретикулоцитоз

Нет

Нет

Нет

Нет

Нет

Резко

выражены

Выражены

Выра

жены

Выра

жены

Нет

Резко

выражены

Нет

Нерезко

выражены

Нерезко

выражены

Нерезко

выражены

! Нет 1

Нерезко

выражены

Нерезко

выражены

Лейкоциты крови

Без особенностей

Без особенностей

Без особенностей

Без особенностей

Без особенностей

Небольшой

лейкоцитоз

Без особенностей

Без особенностей

Без особенностей

Склонность к лейкопении

Небольшой

лейкоцитоз

Без особенностей

Лейкоцитоз

Лейкоцитоз со сдвигом влево

Без особенностей

Без особенностей

Лейкоцитоз со сдвигом влево

Без особенностей

Билирубин пуповинной крови (по методу Ван-ден-Берга или Ендрашика)

Менее 3 мг% (свободный — преобладает, связанный — отсутствует или следы)

Менее 3 мг% (свободный)

Менее 3 мг% (свободный)

Менее 3 мг%(свободный)

Больше 3 мг%(свободный — резко повышен, связанный — повышен)

Может быть больше 3 мг% (свободный — резко повышен, связанный — немного повышен)

Менее 3 мг%(свободный —в небольшом количестве, связанный — значительно повышен)

Больше 3 мг%(свободный — повышен, связанный — значительно повышен)

Менее 3 мг% (свободный — немного повышен, связанный — резко повышен)

Менее 3 мг%(свободный — немного повышен, связанный — повышен)

Менее 3 мг% (свободный — в норме, связанный — повышен)

Менее 3 мг%(свободный — немного повышен, связанный - повышен)

Менее 3 мг%(свободный — немного повышен, связанный — значительно повышен)

Билирубин венозной крови (общий)

8—16 мг%(свободный — преобладает, связанный — отсутствует или следы)

12-18 мг% (свободный — преобладает, связанный — отсутствует или следы)

16-25

мг%

(свобод

ный)

Выше20 мг%(свободный)

12 мг%(свободный)

При отсутствии лечения — выше 20мг%(свободный — резко повышен, связанный — повышен)

12 — 18 мг%(свободный — резко повышен, связанный — немного повышен)

10-18 мг%,резко выше (свободный — резко повышен, связанный — немного повышен)

30 — 40 мг%(свободный — в небольшом количестве, связанный — значительно повышен)

16-30 мг%(свободный — повышен, связанный — значительно повышен)

Может достигать20 мг%(свободный — немного повышен, связанный — резко повышен)

Достигает 18-20 мг%(свободный — немного повышен, связанный — резко повышен)

Может быть выше 20 мг%(свободный — немного повышен, связанный — повышен)

10 — 18 мг%(свободный — в норме, связанный — повышен)

8 — 16 мг%(свободный — в норме, связанный — повышен)

10—18 мг%(свободный --немного повышен, связанный — повышен)

8—10 мг%(свободный — немного повышен, связанный — значительно повышен)

Бромсульфофталеиновая проба

Отрица

тельная

Отрица

тельная

Отрица

тельная

Отрица

тельная

Отрицатель

ная

В тяжелых случаях положительная

Отрицатель

ная

Отрица

тельная

Отрица

тельная

Резко положительная

Положитель

ная

Положи

тельная

Положи

тельная

Положи

тельная

Слабо положительная

Положи

тельная

Положи

тельная

Слабо положительная

Общий белок крови

Норма

Снижен

Норма

Норма

Норма

Снижен

Норма

Норма

Немного

снижен

Снижен

Снижен

Несколько

повышен

Снижен

Снижен

Не изменен

Не изменен

Не изменен

Немного

снижен

Белковые фракции

Без особенностей

Без особенностей

Без особенностей

Без особенностей

Без особенностей

Снижен уровень гамма- и альфа-2-глобулина

Гипоальбу

минемия

Гипоаль

бумине

мия

Гипоаль

бумине

мия

Снижена фракция альфа-2-глобулина

Снижена фракция гамма- и альфа-2-глобулина

Снижена фракция альфа- 2 -глобулина

Нет данных

Снижена фракция альфа-2-глобулина

Гипоальбу

минемия

Гипоальбу

минемия

Гипоальбу

минемия

Гипоальбу

минемия

Осадочные пробы (тимоловая, кадмиевая, Вельтманна, Таката — Ара)

Не характерны

Не характерны

Не характерны

Не характерны

Не характерны

Не характерны

Не характерны

Не характерны

Не характерны

Положительные в поздний период

Не характерны

Положи

тельные

Положи

тельные

Положи

тельные

Положительные при остром и подостром течении

Положи

тельные

Положи

тельные

Положи

тельные

Альдолаза

Норма

Норма

Норма

Норма

Норма

Повышена при тяжелом течении

Норма

Норма

Норма

Повышается в поздний период

Немного повышена

Повышена

Повышена

Немного

повышена

Немного

повышена

Норма

Повышена

Изменения не характерцы

Трансаминаза

Норма

Норма

Норма

Повышение не характерно

Норма

Повышена при тяжелом течении

Норма

Норма

Норма

Повышается в поздний период

Немного

повышена

Повышена

Повышена

Немного

повышена

Немного

повышена

Норма

Повышена

Изменения не характерны

Щелочная фосфата за

Норма

Норма

Норма

Норма

Норма

Норма

Норма

Норма

Норма

Норма

Норма

Норма

Норма

Норма

Норма

Норма

Норма

Норма

Холестерин крови

Норма

Норма

Норма

Норма

Норма

Норма

Норма

Норма

Норма

Повышен

Повышен

Иногда повышен

При присоединении механического компонента — повышен

Норма

Норма

Норма

Норма

Немного

повышен

Цвет мочи

Светло-

желтый

Светло-

желтый

Светло-

желтый

Светло-

желтый

Светло-

желтый

Светло-

желтый

Светло-

желтый

Светло-

желтый

Светло-

желтый

Темно

желтый

Темно

желтый

Темно-

желтый

Насыщенно

желтый

Насыщенно

желтый

Насыщенно

желтый

Насыщенно

желтый

Насыщенно

желтый

Светло-

желтый

Желчные пигменты в моче

Нет

Нет

Нет

Нет

Нет

Имеются

Нет

Нет

Нет

Повышены

Повышены

Имеются

Имеются

Могут быть

Могут быть

Нет

Могут быть

Повышены

Уробилиноген

Отсутствует или следы

Отсутствует или следы

Отсутствует или следы

Следы

Следы

Повышен

Повышен

Повы

шен

Повы

шен

Значительно

повышен

Значительно

повышен

Повышен

Повышен

Повышен

Повышен

Повышен

Повышен

Следы

Цвет кала

Желтый

Желтый

Желтый

Желтый

Желтый

Желтый

Желтый

Желтый

Желтый

Светлый

Периодически обесцвечивается

Светлый

Желтый

Желтый

Желтый

Желтый

Желтый

Желтый

Микроскопия биопсированной ткани печени

Без особенностей

Без особенностей

Без особенностей

Без особенностей

Без особенностей

Очаги экстрамедуллярного кроветворения, гемосидерин

Гемоси

дерин

Очаги экстрамедуллярного кроветворения, гемосидерин

Билиарные тромбы и цирроз

Билиарные тромбы, гемосидерин

Гигантские

клетки

Цитомегалические клетки

Интерстициальный гепатит

Интерстициальный гепатит

В поздний период заболевания — цирротические изменения

Центролобулярный некроз и гранулемы с клеточной пролиферацией

Экстрамедуллярные очаги кроветворения, интерстициальный гепатит

Специальные диагностические показатели

1. Несовместимость крови матери и ребенка по резус-фактору и групповым антигенам системы AB0. 2. Резус-антитела в крови матери. 3. Положительная проба Кумбса

Дефицит в эритроцитах глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы или редуктазы, глютатиона, или АТФ-азы, или пируваткиназы, или 2,3-дифосфоглицеромутазы

Серповидность эритроцитов, наличие талассемии у родителей

1. Микросфероцитов.

2. Снижение резистентности эритроцитов

1

Атрезия желчных путей по данным внутривенной холецистографии, лапароскопии

1. Несовместимость крови матери и ребенка по резус-фактору и групповым антигенам системы AB0. 2. Резус-антитела в крови матери. 3. Положительная проба Кумбса

Цитомегалические клетки в моче и слюне

Стафилококк в крови

1. Положительная реакция связывания комплемента. 2. Хориоретинит.

3. Кальцификаты в мозге

Галактоза в моче, увеличение галактозо-1 -фосфата в эритроцитах при галактоземии

Возбудитель моноцитогенной листерии в крови, цереброспинальной жидкости, кожных гранулемах

Положительная реакция Вассермана



Библиография Блюгер А. Ф. и Крупникова Э. 3. Наследственные пигментные геиатозы, Л., 1975, библиогр.; Бондарь 3. А. Клиническая гепатологии, с. 19, М., 1970, библиогр.; Дунаевский О. А. Дифференциальная диагностика желтух, Л., 1977; Мадьяр И. Заболевания печени и желчных путей, пер. с венгер., т. 1, с. 16, Будапешт, 1962; Мясников А. Л. Болезни печени, М., 1949; Основы гепатологии, под ред. А. Ф. Блюгера, Рига, 1975; Таболин В. А. Билиру-биновый обмен и желтухи новорожденных, М., 1967; Тур А. Ф. Физиология и патология детей периода новорожденности, с. 18, 257, М., 1947; D u s о 1 М. а. S с h i f f E. R. Clinical approach to jaundice, Postgrad. Med., v. 57, p. 118, 1975; Jaundice, ed. by C. A. Goresky а. М. M. Fisher, N. Y., 1975; K n i 1 1-Jones R. P. a.o. Use of sequential bayesian model in diagnosis of jaundice by computer, Brit. med. J., v. 1, p. 530, 1973; Pavel I. et GampeanuS. Physiopathologie des icteres, Bucarest, 1970; Sherlock S h. Diseases of the liver and biliary system, Oxford, 1975.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: